Un hombre blanco de 29 años fue evaluado en la clínica de nefrología de este hospital debido a hipertensión, insuficiencia renal y hematuria.
Ocho meses antes de la evaluación actual, en un examen físico realizado para un empleo, le dijeron al paciente que tenía presión arterial alta; no se realizó una evaluación adicional. Un mes antes de la evaluación actual, fue visto por su médico de atención primaria en otra institución para un examen físico de rutina. Según los informes, una revisión de los sistemas fue negativa. La temperatura era 36.3 ° C, la frecuencia cardíaca 67 latidos por minuto, la presión arterial 175/100 mm Hg, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. El examen de la piel reveló una erupción cutánea consistente con rosácea y un pequeño quiste en la espalda; el resto del examen era normal. El nivel sanguíneo de hemoglobina fue 10.7 g por decilitro, hematocrito 31.5%, el nitrógeno ureico de 37 mg por decilitro ( rango normal, 9 a 20 mg por decilitro), creatinina 3.1 mg por decilitro (rango normal, 0.7 a 1.3 mg por decilitro), potasio 4.5 mmol por litro, albúmina 3.7 g por decilitro y glucosa 86 mg por decilitro. Una prueba de detección del virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fue negativa.
Se inició la terapia con amlodipino.
Seis días después, apareció orina oscura. Después de 4 días, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. No refirió disuria, frecuencia urinaria, síntomas urinarios obstructivos, antecedentes de trauma o ejercicio vigoroso. El examen fue notable por una presión arterial de 148/100 mm Hg. El nivel sanguíneo de nitrógeno ureico fue de 46 mg por decilitro, creatinina 3.5 mg por decilitro y potasio 5,7 mmol por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio esencialmente no cambiaron desde 10 días antes. Un análisis de orina fue notable por orina amarilla turbia, con 3+ sangre (valor normal, negativo), proteína 3+ (valor normal, negativo), 0 a 5 eritrocitos por campo de alta potencia (rango normal, menos de 5) y 10 a 20 leucocitos por campo de alta potencia (rango normal, menos de 2). Se obtuvo orina para cultivo. La dosis de amlodipino se incrementó. El paciente fue derivado a la clínica ambulatoria de nefrología de este hospital.
En este hospital, el paciente refirió que él había tenido hematuria intermitente y episódica, y orina espumosa durante los 10 meses anteriores. Él tenía un edema reciente en miembros inferiores que era mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. Desde la última visita con su médico de atención primaria aproximadamente 2 semanas antes, había tenido 2 días de coriza pero no otros síntomas respiratorios. Ahí no hubo anorexia, cambio de peso, prurito, dolor abdominal, dolor torácico o cambio en los hábitos intestinales, disnea, sibilancias, tos, hemoptisis, trastornos visuales o auditivos, dolor de cabeza, síntomas neurológicos u otros síntomas de sangrado.
El historial médico fue notable por rosácea y asma infantil. Los medicamentos incluían amlodipino. No había reacciones adversas conocidas a medicamentos
El paciente tenía una relación monogámica desde hacía mucho tiempo. Trabajaba en mantenimiento pero no había estado expuesto a productos químicos inhalados o ambientales. No había viajado afuera Massachusetts. Bebía tres cervezas por semana. y había fumado marihuana por última vez 10 años antes; nunca había usado tabaco u otras drogas ilícitas. Había antecedentes de hipertensión sistémica en su abuelo paterno y una tía paterna, así como antecedentes de cáncer en múltiples parientes madres, incluida su madre, que había un tenido tumor cerebral, y su abuela materna y una tía materna que había tenido cáncer de mama. No había antecedentes familiares conocidos de enfermedad renal.
La temperatura era de 36.9 ° C, la frecuencia cardíaca 71 latidos por minuto, y la presión arterial 160/102 mm Hg. El peso era de 89 kg, y el índice de masa corporal 27.2. Había 1+ de edema en piernas. El resto del examen fue normal. Los resultados de las pruebas de función hepática, niveles sanguíneos de creatina quinasa y hemoglobina glicosilada, RIN, y eltiempo y concentración de protrombina era normal ; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en las tablas 1 y 2.
Tabla 1
Tabla 2
Las pruebas para antígenos de superficie de hepatitis B y anticuerpos de superficie, anticuerpos contra la hepatitis C, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativos Examen de sedimento de orina reveló cilindros granulares finos, glóbulos rojos dismórficos, y raros cilindros de glóbulos blancos.
En la ecografía renal, los riñones eran de tamaño normal. Había aumento de la ecogenicidad del parénquima renal bilateral y sin evidencia de hidronefrosis (Figura 1).
Figura 1. Imágenes ecográficas renales.
El panel A muestra una imagen ecográfica del paciente riñón derecho, que tiene aumentada la ecogenicidad del parénquima renal (flecha) y sin evidencia de hidronefrosis. El panel B muestra un ejemplo de un riñón con ecogenicidad del parénquima renal para comparación.
Amlodipino se suspendió y se comenzó con labetalol. Se realizaron pruebas de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 29 años con hipertensión diagnosticada recientemente se presentó con hematuria y posteriormente se descubrió que tenía disminución de la función renal y proteinuria.
Había estado sano anteriormente, sin historia familiar de enfermedad renal. Como dato de importancia, refirió haber tenido hematuria episódica y orina espumosa sin otro síntoma sistémico Además del edema en miembros inferiores, los hallazgos en el examen fueron normales.
El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es determinar si la lesión renal se debe a una condición prerrenal, una patología renal intrínseca o una uropatía obstructiva. No hay evidencia para apoyar una lesión prerrenal, y la ausencia de hidronefrosis en la ecografía renal descarta obstrucción. En cambio, las características de la presentación de este paciente sugiere enfermedad renal intrínseca.
LESIÓN RENAL INTRÍNSECA
La lesión renal intrínseca puede deberse a una necrosis tubular, nefritis intersticial, enfermedad vascular, o enfermedad glomerular. Además de mostrar evidencia de proteinuria, el sedimento de orina mostró glóbulos rojos dismórficos (acantocitos) y cilindros de glóbulos blancos, hallazgos consistentes con un síndromenefrítico. La presencia de acantocitos es altamente específico de hematuria glomerular, y los cilindros de glóbulos blancos sugieren lesión glomerular e inflamación.1 En el contexto de la hipertensión, lesión renal en curso y nuevo edema, el sedimento de orina nefrítico sugiere que el paciente tiene una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Existen numerosos tipos de glomerulonefritis. Varias características de la presentación de este paciente pueden proporcionar pistas para el diagnóstico en este caso, incluida su corta edad, la ausencia de síntomas sistémicos y la evidencia de un curso apagado durante los 8 a 10 meses anteriores.
Entre los tipos de glomerulonefritis que se ven comúnmente en una biopsia renal, 2 qué tipos pueden causar enfermedad en un paciente de 29 años?
ENFERMEDAD GLOMERULAR EN ADULTOS JÓVENES
Nefritis lúpica
La nefritis lúpica debe considerarse en un paciente joven con glomerulonefritis, particularmente con una historia de rash cutáneo. ¿Podría la erupción de este paciente, que había sido diagnosticado como rosácea, ser una erupción malar? La ausencia de fatiga, fiebre, pérdida de peso y artralgias y la prueba negativa para anticuerpos antinucleares y anti-ADN bicatenario argumentan fuertemente contra nefritis lúpica. Casos raros de nefritis renal limitada (también conocida como nefritis "lupuslike") han sido reportados3 pero sería poco probable en este caso.
Vasculitis asociada a ANCA
Las vasculitis asociadas a anticuerpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA), ocurren típicamente en pacientes mayores de 50 años, con la incidencia máxima de 65 a 75 años de edad, pero ocasionalmente puede desarrollarse en pacientes más jóvenes.
Dado el historial de asma infantil de este paciente, debemos considerar la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, aunque los pacientes con esta condición son típicamente mayores, tienen eosinofilia periférica y compromiso más significativo de las vías respiratorias. La ausencia de malestar, fiebre, pérdida de peso y artralgias hacen un diagnóstico de vasculitis sistémica poco probable. Dado que se han descrito casos de vasculitis renales limitadas, 2, realizaría una prueba de ANCA en este paciente, aunque esperaría que fuera negativo.
Enfermedad de anti-membrana basal glomerular
La enfermedad de la membrana basal antiglomerular tiene una distribución etaria dividida, con la incidencia máxima ocurriendo en la tercera y el sexta décadas de vida, por lo que la enfermedad debiera ser considerada en este hombre de 29 años con sospecha glomerulonefritis rápidamente progresiva. Además de la lesión renal aguda, lahemorragia pulmonar tiende a estar presente en pacientes jóvenes con esta condición, y no se notó en este paciente. Sería apropiado realizar pruebas serológicas para anticuerpos anti-membrana basal glomerular en este paciente, aunque las características de su presentación serían atípicas de este diagnóstico.
Glomerulonefritis fibrilar
La glomerulonefritis fibrilar es un tipo raro de glomerulonefritis El diagnóstico se basa en la presencia de depósitos fibrilares en la microscopía electrónica, junto con una tinción positiva para un biomarcador (DNAJB9) en la inmunofluorescencia. La mayoría de los pacientes con esta condición son blancos. Sin embargo, la media de edad de inicio es de aproximadamente 53 años, y la afección generalmente se asocia con cáncer, disproteinemia o enfermedad autoinmune4; estas características hacen que este diagnóstico sea poco probable en un joven por lo demás adulto sano.
ENFERMEDAD GLOMERULAR EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS
Síndrome de alport
Además de la corta edad de este paciente, la ausencia de síntomas sistémicos es un hallazgo notable QUE sugiere que tiene enfermedad renal limitada. Cuáles de las causas de lesión glomerular no están asociadas con síntomas sistémicos?
La presencia de hematuria crónica y orina espumosa junto con alteración de la función renal en un paciente joven podría ser consistente con un diagnóstico del síndrome de Alport. Este paciente no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal, hematuria o pérdida de audición, pero aproximadamente el 10% de los casos de síndrome de Alport se consideran espontáneos. 5 La ausencia de hipoacusia neurosensorial, un hallazgo que está presente en aproximadamente 85% de los hombres afectados para cuando tienen 18 años de edad y la disminución aguda de la función renal hacen que un diagnóstico del síndrome de Alport sea improbable.
Glomerulonefritis posinfecciosa
La enfermedad glomerular secundaria a infección por estreptococo o por estafilococos generalmente ocurren típicamente de 1 a 4 semanas después de la infección inicial. En este caso, no hubo descripción de una infección inicial, y la recurrencia de hematuria y orina espumosa durante los 8 a 10 meses anteriores no es consistente con una glomerulonefritis postinfecciosa aguda.
Glomerulonefritis proliferativa con monoclonal
Paraproteínas circulantes pueden generar una injuria glomerular crónica, y en una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Aunque los resultados de la electroforesis de las proteínas séricas de este paciente fueron en niveles normales y las cadenas livianas estaban ligeramente o moderadamente aumentadas, una proporción sustancial de pacientes con glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal no tiene una paraproteína detectable en el suero en el momento de la presentación. Sin embargo, la edad media de los pacientes afectados es aproximadamente 55 años, 7,8, lo que hace que el diagnóstico sea poco probable en este paciente
ENFERMEDAD GLOMERULAR DESPUÉS DE UN CURSO LENTO
Glomerulopatía C3
Finalmente, dos tipos de enfermedad glomerular pueden causar glomerulonefritis rápidamente progresiva en un paciente joven, en ausencia de síntomas sistémicos, después de un curso latente durante un período de 8 a 10 meses. La glomerulopatía C3 es una glomerulonefritis recientemente definida que se caracteriza mediante tinción predominante para C3 en el examen histopatológico y se manifiesta como depósitos electrondensos o una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos. Los pacientes afectados pueden presentarse a una edad temprana; la edad media en la presentación es de 32 años en ausencia de paraproteína.9
Los pacientes pueden tener un curso latente o una glomerulonefritis rápidamente progresiva. La lesión renal es causada por la desregulación (hiperactividad) de la vía alternativa del complemento que se debe a factores adquiridos o heredados. Esfuerzos para tratar la glomerulopatía C3 han tenido resultados mixtos, con enfermedad renal en etapa terminal que se desarrolla después de 10 años en hasta el 70% de los pacientes10,11. Este es un diagnóstico poco frecuente. (1 a 2 casos por 1 millón de habitantes), pero vale la pena mantener en el diagnóstico diferencial en este caso.
Nefropatía por IgA
La nefropatía por IgA es una forma común de enfermedad glomerular en adultos jóvenes y la enfermedad glomerular más común en los países desarrollados. La presentación de este paciente es muy sugerente de la nefropatía por IgA, una glomerulonefritis que generalmente ocurre sin síntomas sistémicos, tiene una incidencia máxima entre la segunda y terceras décadas de la vida, y tiene predominio masculino en poblaciones blancas, ocurriendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres12,13 La nefropatía por IgA se diagnostica en aproximadamente el 25% de las personas en Europa que se someten a biopsia renal y hasta en un 40% de las personas en Asia14; estos datos son consistentes con la asociación del genoma completo estudios que han identificado predisposición alelos en ciertas poblaciones.15 Loci de riesgo genético muestra la importancia de la barrera mucosa epitelial y la respuesta inmune. En personas que tienen predisposición a nefropatía por IgA, las infecciones de la mucosa resultan en secreción de IgA inmunogénica, polimérica y pobremente galactosilada, que conduce a depósitos de inmunocomplejos en el mesangio glomerular, y de ese modo activando el complemento, con posterior lesión renal.16 La mayoría de los pacientes con nefropatía por IgA se presentan con hematuria crónica asintomática y proteinuria, o con hematuria macroscópica en el contexto de una infección de vía respiratoria superior o infección gastrointestinal. Menos del 10% de los pacientes tienen una presentación similar a la visto en este paciente, con una glomerulonefritis rápidamente progresiva sugestiva de enfermedad proliferativa o semilunas. La biopsia renal es necesaria para el diagnóstico de nefropatía por IgA; pruebas serológicas, incluidas las pruebas de complemento y los niveles séricos de IgA, no son diagnósticos, y actualmente no se han identificado biomarcadores para el diagnóstico de nefropatía por IgA.
En resumen, el diagnóstico más probable en este paciente joven y previamente sano es nefropatía por IgA asociado con glomerulonefritis rápidamente progresiva. Aunque rarA, la glomerulopatía C3 debe ser considerada ya que puede imitar la nefropatía por IgA. La biopsia renal, es necesaria para el diagnóstico tanto de la nefropatía por IgA como de la glomerulopatía C3, y es la próxima prueba de diagnóstico que perseguiría en este caso.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
NEFROPATÍA POR IGA O GLOMERULOPATÍA POR C3.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El diagnóstico diferencial para la glomerulonefritis rápidamente progresiva en un hombre de 29 años, por lo demás sano, sin síntomas extrarrenales se pueden dividir en tres categorías: enfermedades por anticuerpos anti-membrana basal glomerular, enfermedad pauciinmune (enfermedad asociada a ANCA), o enfermedad relacionada por inmunocomplejos o mediadas por complemento (p. ej., nefropatía por IgA o glomerulopatía C3). En este caso, el análisis de Western blot para la detección de anticuerpos anti membrana basal glomerular y un ensayo de inmunofluorescencia indirecta para la detección de ANCA fue negativa.
Se realizó biopsia renal (Fig. 2) y el examen. de la muestra de biopsia reveló una glomerulonefritis con semilunas celulares y semi lunas fibrocelulares. Más de la mitad de los glomérulos tenía hipercelularidad mesangial. La hipercelularidad endocapilar mononuclear y esclerosis segmentaria fueron vistos. Fibrosis intersticial y atrofia tubular involucrado aproximadamente el 30% de la corteza renal Los estudios de inmunofluorescencia mostraron intensa (4+) tinción de depósitos granulares de IgA mesangial en los glomérulos. Había tinción menos intensa de inmunorreactantes adicionales, incluido C3 (con tinción focal 3+), un hallazgo inconsistente con un diagnóstico de glomerulopatía C3. El patrón general de tinción de depósitos predominantes de IgA en el mesangio renal es diagnóstico de una glomerulonefritis IgA relacionada. Dado el hallazgo de una glomerulonefritis con semilunas en microscopio óptico, se estableció un diagnóstico de nefropatía por IgA con semilunas.
Figura 2. Muestra de biopsia renal.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra focos de hipercelularidad mesangial glomerular (Panel A, círculos) e hipercelularidad endocapilar (Panel B, círculos), con evidencia de glomeruloesclerosis segmentaria (Panel C, contorno sólido) y glomeruloesclerosis global (Panel C, contorno discontinuo). Se ven semilunas celulares y fibrocelulares son en la tinción con hematoxilina y eosina (Panel D) y tinción periódica de ácido-Schiff (Panel E). En la tinción tricrómica, atrofia tubular y fibrosis intersticial involucran aproximadamente el 30% del área cortical (Panel F). En la inmunofluorescencia la tinción muestra una intensa tinción (4+) de depósitos granulares de IgA mesangial (Panel G).
La fisiopatología de la nefropatía por IgA puede estar vinculado a una actividad inmune mucosa aberrante, formación de IgA anormal, producción de autoanticuerpos, o factores genéticos. De nota, los hallazgos de la microscopía directa hallazgos en la nefropatía por IgA confieren información pronóstica. La clasificación de Oxford de nefropatía por IgA describe cinco variedades histológicas que están asociados con lacevolución clínica: hipercelularidad mesangial (M), hipercelularidad endocapilar (E), glomeruloesclerosis segmentaria (S), atrofia tubular o fibrosis intersticial (T), y semilunas celulares o fibrocelulares (C). Estas variantes forman los elementos del sistema de puntuación MEST-C (Tabla 3). Puntajes más altos (M1, S1, T1, T2 y C2) están asociados con una disminución más rápida en función renal o progresión a etapa terminal de enfermedad renal; puntajes de E1 y C1 están asociados con una disminución más rápida específicamente en pacientes que no reciben terapia inmunosupresora. 18,19 En este caso, la puntuación MEST-C del paciente (Tabla 3) sugiere un alto riesgo de insuficiencia renal.
Tabla 3. Sistema de scoring MEST-C
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
NEFROPATÍA IGA CON FORMACIÓN DE SEMILUNAS.
DISCUSIÓN DE MANEJO
El pronóstico renal del paciente fue se piensa que es pobre sobre la base de varios predictores de progresión de la enfermedad en la nefropatía por IgA: presión arterial elevada, elevado y rápido aumento del nivel de creatinina en sangre, proteinuria de alto grado, y los hallazgos de la biopsia renal.20-22 A nuestro conocimiento, el tratamiento de la glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas en pacientes con nefropatía por IgA no se ha evaluado en forma ensayos aleatorios y estudios observacionales que rara vez se describen pacientes con una elevación en el nivel de creatinina en la presentación y una tasa de disminución de la función renal similar a las observadas en este paciente.20,23 Sin embargo, basado en guías se hicieron recomendaciones de tratamiento, incluyendo control de la presión arterial y terapia antiproteinúrica, así como el inicio de la inmunosupresión. 20 Aunque el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o del receptor de angiotensina, generalmente se recomienda en pacientes con nefropatía por IgA que tienen proteinuria, el uso de estos agentes fue inicialmente diferido en este paciente porque tenía hipercalemia en el contexto de un compromiso glomerular con rápido declive de la tasa de filtración. La presión arterial fue controlada con otros medicamentos Sobre la base de datos disponibles y guías de práctica clínica para glomerulonefritis, el tratamiento recomendado para este paciente fueron pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg por día durante 3 días) seguido por prednisona oral (60 mg por día), como así como ciclofosfamida.20,23,24 El paciente aceptó terapia con glucocorticoides, pero disminuyó la terapia con ciclofosfamida porque el lado potencial efectos, particularmente posibles efectos tóxicos gonadales, eran inaceptables para él. Además, aceptó micofenolato de mofetilo (1000 mg dos veces al día) como agente de tratamiento de segunda línea, a pesar de ser limitado y evidencia variable sobre su efectividad en nefropatía por IgA.25-28 Medicamentos profilácticos, incluyendo sulfametoxazol-trimetoprima, omeprazol y citrato de calcio con vitamina D, también se iniciaron.
En el transcurso de 3 meses, el nivel de creatinina aumentó constantemente a 7.7 mg por decilitro. Durante este tiempo, tuvo complicaciones de enfermedad renal, incluyendo sobrecarga de volumen, hipercalemia y eventualmente síntomas de uremia. Se inició la terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal aproximadamente 4 meses después de su presentación inicial.
Su régimen de inmunosupresión fue descendiéndose. El paciente fue evaluado simultáneamente para trasplante de riñón. Después de 2 meses de diálisis peritoneal, se sometió a un trasplante de riñón de un donante vivo no relacionado.
Seis meses después del trasplante, el paciente volvió al trabajo a tiempo completo. Hasta este punto, casi 2 años después del trasplante, él tiene buena función de aloinjerto renal, sin signos clínicos de recurrencia de la nefropatía por IgA (p. ej hematuria, proteinuria o un aumento del nivel de creatinina). La tasa de recurrencia de la nefropatía por IgA oscila entre 21 y 58%. En algunos pacientes se observan depósitos de IgA en la biopsia pero no parecen causar enfermedad clínicamente significativa. En este paciente, la inmunosupresión de mantenimiento incluye un régimen de micofenolato de sodio, tacrolimus y prednisona. Su curso se ha complicado por hipertensión, rosácea con brotes papulares e infertilidad por la cual está recibiendo tratamiento continuo.
DIAGNOSTICO FINAL
NEFROPATÍA IGA CON FORMACIÓN DE SEMILUNAS.
Traducción de:
Case 13-2020: A 29-Year-Old Man with
High Blood Pressure, Renal Insufficiency, and Hematuria
Andrew L. Lundquist, M.D., Ph.D., Sahir Kalim, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., and Kristen J. Tomaszewski, M.D.
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