En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 59 años se internó por fiebre, dolor abdominal y hematuria. Dos años antes, se le había diagnosticado lupus eritematoso sistémico a raíz de haber presentado rash malar, artritis y nefritis. Tres meses antes de la internación ella comenzó con fiebre, sudoración nocturna, y pérdida de 4 a 5 kg de peso. Una semana antes de la internación se le prescribió doxiciclina por presunta bronquitis. La noche antes de la internación presentó tres episodios de hematuria asociado a dolor intenso de tipo calambre en el hemiabdomen inferior no irradiado que empeoraba con la micción.
Hematuria es un signo común y frecuentemente sugiere la presencia de un cuadro de cistitis aguda. Sin embargo, dado que la paciente tiene lupus, puede estar inmunocomprometida. Quisiera saber un poco más acerca del estadio de la enfermedad y el tratamiento de la misma. Quisiera saber cómo se hizo el diagnóstico de bronquitis ya que otros trastornos además de bronquitis pueden ser la causa de síntomas pulmonares.
La paciente había sido tratada inicialmente con 20 mg de prednisona por día y 200 mg de hidroxicloroquina por día por el lupus. Una biopsia renal confirmó la presencia de nefritis lúpica (OMS clase III), y se agregaron pulsos intermitentes de ciclofosfamida el más reciente de los cuales había sido ocho meses antes. Otro episodio de hematuria franca había ocurrido tres meses antes. Se había realizado una cistoscopía que en ese momento había revelado hemorragias submucosas que se presumieron por ciclofosfamida. Los niveles de anti-DNA de doble cadena, C3, y C4 fueron normales lo cual excluyó un brote lúpico. No se realizaron más evaluaciones en ese momento.
Dado que la ciclofosfamida es una toxina vesical bien conocida capaz de producir no sólo hematuria sino también carcinoma me parece bien haber realizado la cistoscopía para descartar esa posibilidad. La paciente tiene claramente lupus severo.
La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, herpes zóster, anemia, y diabetes inducida por corticosteroides. Su medicación consistía en doxiciclina, prednisona, hidroxicloroquina, atenolol, losartan, glipizida y ciclofosfamida en forma intermitente. Estaba casada, tenía cuatro hijos y había emigrado de Filipinas en 1980. No fumaba ni consumía drogas ilícitas. No había antecedentes de enfermedades autoinmunes.
El herpes zóster puede haber estado relacionado con inmunosupresión. La anemia es esperable en esta paciente dado la presencia de insuficiencia renal como de enfermedad inflamatoria crónica. El lupus es visto asociado a deficiencias congénitas de complemento pero este no es el caso en esta paciente. La paciente es originaria de Filipinas por lo que aumenta la sospecha de esquistosomiasis vesical, y el tratamiento con glucocorticoides y ciclofosfamida pueden haber conducido a la diseminación de la infección. En este punto estoy muy interesado en los hallazgos del examen físico y el laboratorio de rutina.
La paciente tenía facies de “luna llena” y obesidad de central; impresionaba en regular estado general. Su temperatura era de 36.6°C y la presión arterial de 90/50 mm Hg, el pulso de 65 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 16 por minuto y una saturación de oxígeno de 100 por ciento respirando aire ambiente. La orofaringe estaba normal, sin úlceras orales. No había ictericia y la presión venosa yugular no estaba elevada. El S1 y S2 se auscultaban normales. Un soplo sistólico eyectivo 1/6 se auscultaba en el borde esternal izquierdo. No había frote ni galope. Los pulmones estaban claros y el abdomen blando sin hepatoesplenomegalia. Había moderado dolor suprapúbico pero no había dolor en la región costovertebral. El examen rectal era normal. No había sangrado vaginal, dolor a la movilización del cuello de útero ni masas anexiales. Las manos y pies de la paciente estaban calientes y secas. Sus pulsos distales eran fuertes e iguales. Tenía una masa no fluctuante en el dorso del pie izquierdo que medía 2 x 2 cm, ligeramente dolorosa a la palpación y levemente hiperpigmentada. El examen neurológico normal.
La hipotensión no puede ser explicada por el simple diagnóstico de cistitis. La hematuria a partir de la vejiga de la paciente puede ser más significativa dela que los hallazgos sugieren. Otra preocupación aquí es que presente insuficiencia adrenal parcial dado su largo uso de corticosteroides y la consiguiente supresión de la corticotrofina. Su presión arterial debe ser estabilizada. La paciente está afebril pero la terapia con prednisona puede enmascarar la fiebre. Un examen pélvico fue apropiado ya que una hematuria puede confundirse con sangrado vaginal. La importancia de la lesión del pie no está clara. Quisiera saber los valores de urea y creatinina así como el hematocrito y el análisis de orina.
La presión arterial aumentó a 110/70 mm Hg después de la hidratación. Su recuento de glóbulos blancos fue de 9400 por mm3 con 95 por ciento de neutrófilos; el hematocrito era de 37,2 por ciento; y su recuento de plaquetas fue de 427.000 por mm3. Los estudios serológicos revelaron los siguientes datos: sodio, 129 mmol por litro; potasio, 6.4 mmol por litro; cloro, 99 mmol por litro; bicarbonato, 19 mmol por litro; nitrógeno ureico 94 mg por dl; creatinina, 3.5 mg por dl; y glucosa, 167 mg por dl. Los estudios de coagulación y los tests de función hepática eran normales excepto por un nivel bajo de albúmina de 2,9 g/dl. Los análisis de orina mostraron una densidad de 1005 y 20 a 50 glóbulos blancos y 50 glóbulos rojos por campo a gran aumento y había vestigios de proteínas. La Rx de tórax reveló con pequeñas calcificaciones en el lóbulo superior derecho compatibles con enfermedad granulomatosa (Figura 1).
Figura 1. Radiografía de tórax focalizada en lóbulo superior derecho.
La flecha indica pequeñas lesiones calcificadas.
La trombocitosis puede reflejar un estado inflamatorio crónico o infección. El bajo nivel de sodio y bicarbonato y el alto nivel de potasio pueden estar indicando acidosis tubular renal tipo 4 pero una insuficiencia de gluco y mineralocorticoides permanece siendo un diagnóstico posible. La hipostenuria puede ser el resultado de la terapia con doxiciclina que causa una relativa resistencia a la hormona antidiurética. Las calcificaciones en la Rx de tórax sugieren una historia pasada de tuberculosis la cual es común en pacientes de Filipinas. Enfocando otra vez en la hematuria, quisiera saber qué posibilidades existen de que la paciente tenga un tumor de vejiga que no se haya visto en la cistoscopía o que tenga una cistitis infecciosa? En una paciente que recibe prednisona y ciclofosfamida puede haber causas más raras de infección. Yo repetiría la cistoscopía e imágenes de abdomen inferior.
Además de hidratación, a la paciente se le suministró dosis de estrés de prednisona para descartar insuficiencia adrenal, y se retiró la medicación antihipertensiva. Los niveles de anti-DNA de doble cadena, C3, y C4 estaban dentro de límites normales. No había cilindros en la orina y los cultivos de sangre y orina fueron negativos para bacterias. La ultrasonografía no mostró obstrucción ni masas renales. Los riñones estaban levemente hiperecoicos y cada uno medía 11 cm. El resto del abdomen era normal. Una TC abdómino-pélvica no mostró anormalidades. Se inició una irrigación continua de la vejiga y la hematuria y el dolor se resolvieron.
El hallazgo de la ultrasonografía y de la TC son sorprendentemente normales. Todavía me preocupa la vejiga. En casos raros el sarcoma de Kaposi puede ocurrir en la vejiga como consecuencia de la inmunosupresión.
Esquistosomiasis sigue siendo un diagnóstico posible. La tuberculosis sigue preocupándome sobre todo teniendo en cuenta que esta paciente es de Filipinas, tiene granulomas en la Rx de tórax y tiene una hematuria estéril asociada a piuria. Por lo tanto trataría de demostrar tuberculosis y evaluaría la respuesta apropiada de la paciente a la administración de glucocorticoides. En este punto llevaría a cabo una biopsia de la lesión del pie ya que podría tener relación con el diagnóstico. Más allá de eso considero que la observación cercana es la mejor opción en este momento.
La creatinina sérica de la paciente volvió a lo normal con hidratación y el nivel de potasio sérico se normalizó. Rápidamente después de la internación sin embargo, comenzó con escalofríos y la temperatura aumentó a 39°C. Una causa infecciosa urinaria fue considerada como más probable a pesar de los cultivos negativos de orina. Se repitieron los cultivos de sangre y orina y se comenzó un tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación. Los resultados de una radiografía de tórax no cambiaron. Los escalofríos y la fiebre persistieron. Vuelta a interrogar, la paciente dijo que la lesión del pie la había notado tres meses antes a raíz de dolor en la deambulación. No recordaba haber tenido prurito ni eritema en ese sitio. Una RMN y una Rx de la lesión (Figura 2), sugirieron fuertemente osteomielitis. La lesión fue incidida con bisturí mostrando un material fibrinoso blanquecino. El examen microscópico del material fue cultivado para bacterias, hongos y bacilos ácido alcohol resistentes.
Figura 2. Radiografía del pie izquierdo mostrando inflamación de partes blandas y alteraciones de la estructura ósea.
Compatible con el diagnóstico de osteomielitis (flecha)
Esta paciente inmunosuprimida tuvo fiebre intermitente a pesar de los antibióticos. La paciente debe ser investigada para la detección de organismos no susceptibles a cefalosporinas. Otra causa posible de lesión en el pie es la gota, proceso metabólico sumamente común en pacientes provenientes de Filipinas debido a su incapacidad para compensar el alto nivel de purinas en una dieta occidental.
Estoy muy interesado en saber si en la lesión hay presentes hongos o bacilos ácido alcohol resistentes. Una biopsia escisional sería de gran valor si con el material obtenido no se arriba al diagnóstico. Todavía me preocupa la posibilidad de tuberculosis o de micobacterias atípicas.
El estado hemodinámico de la paciente siguió estable mientras se descendió la dosis de prednisona a los niveles de prehospitalización. Se retiraron los antibióticos transitoriamente y se llevó a cabo una biopsia ósea de la lesión del pie. La tinción para bacterias, hongos, y bacilos ácido alcohol resistentes llevados a cabo tanto del material líquido como de la posterior biopsia fueron negativos. También fue negativa la reacción cutánea con PPD. La biopsia ósea mostró hueso desvitalizado, tejido de granulación necrótico y un infiltrado histiocítico compatible con osteomielitis crónica. Después de la iniciación de terapia empírica con moxifloxacina y vancomicina de acuerdo a las recomendaciones del infectólogo consultado, la paciente fue dada de alta.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el martes 24/09/2013