Una niña de 15 años fue ingresada en este hospital durante el verano debido a una injuria renal aguda.
La paciente había estado bien hasta 8 días antes del ingreso, cuando desarrolló calambres dolorosos en la parte inferior del abdomen y diarrea sanguinolenta. Ocurrieron evacuaciones intestinales aproximadamente cada hora, y la paciente no podía dormir. Ella tomó ibuprofeno pero no tuvo alivio del dolor abdominal.
En el tercer día de la enfermedad, se produjeron dos episodios de emesis con contenido no sanguinolento ni bilioso.
Al día siguiente, la paciente fue atendida por su pediatra de atención primaria a quien le refirió que se sentía fatigada y que la diarrea, los calambres abdominales y los vómitos habían persistido; ella no había tenido fiebre. Los resultados del examen físico fue normal. Se obtuvieron muestras de heces para cultivos de salmonella, shigella, campylobacter, aeromonas, plesiomonas y Escherichia coli O157: H7, y tests de detección de antígenos para rotavirus, giardia y toxina de Clostridium difficile.
Se le recomendó al paciente que dejara de tomar ibuprofeno, que tomara loperamida y acetaminofén según necesidad, y beber una solución de rehidratación oral que contenga electrolitos.
Durante los siguientes 3 días, la diarrea se resolvió, pero la paciente continuó vomitando varias veces al día y los calambres abdominales se localizaron en el epigastrio. Los cultivos de heces y las pruebas de detección de antígenos fueron negativos. Su madre llamó al consultorio del pediatra el séptimo día de la enfermedad, quien prescribió ondansetrón.
A la mañana siguiente, el paciente regresó al consultorio del pediatra por los calambres dolorosos persistentes en el epigastrio. En el examen, impresionaba levemente enfermo y levemente pálida. La temperatura era de 36,5 ° C y el pulso de 98 latidos por minuto. El abdomen era blando, con ruidos intestinales normales y dolor leve, difuso y sin distensión, masas o defensa. El resto del el examen fue normal. Se recomendaron ranitidina y un probiótico. Dos horas después de esta cita, la madre de la paciente llamó a la oficina para informar que la paciente había vuelto a vomitar; le aconsejaron que llevara al paciente a urgencias para una evaluación y tratamiento adicionales.
En el departamento de emergencias, la paciente refirió que el volumen de orina había disminuido. En el examen parecía un poco pálida. La temperatura era 36,9 ° C, el pulso 80 latidos por minuto, la TA de 111/69 mm Hg, la frecuencia respiratoria 22 por minuto y la saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente. El resto del examen no se modificó.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1
Se realizaron estudios de imagen del abdomen.
Una radiografía abdominal fue normal. La ecografía abdominal reveló una gran cantidad de barro biliar, sin engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (Figura 1A). Ambos riñones eran de tamaño normal (longitud del riñón derecho, 11,5 cm; longitud de el riñón izquierdo, 10,6 cm), con leve ecogenicidad del parénquima renal (Fig. 1B y 1C). El tracto urinario no estaba dilatado y la vejiga estaba parcialmente distendida. Una cantidad moderada de ascitis estaba presente en la parte inferior del abdomen, y una pequeña cantidad en la bolsa de Morison (Fig. 1D).
Figura 1. Imágenes de ultrasonido abdominal.
La vesícula contiene gran cantidad de barro biliar en capas sin engrosamiento de su pared (Panel A). Ambos riñones son normales en tamaño con leve ecogenicidad parenquimatosa sin dilatación del tracto urinario (Panels B and C). La vejiga está parcialmente distendida y hay ascitis en pelvis (Panel D, flecha).
Dos litros de solución salina normal fueron administrado por vía intravenosa después de lo cual la paciente no tuvo ninguna producción de orina. Después de consultar con un nefrólogo pediatra, la paciente fue transferida al departamento de emergencias de este hospital.
A su llegada, la paciente calificó su dolor abdominal como 3 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Ella refirió que, durante la semana anterior, su peso había disminuido en 3 kg y luego aumentó en 1 kg. Ella tenía antecedentes de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad, y adherencias en labios menores. Durante los 7 meses previos, había sido atendida por su pediatra en tres ocasiones por disuria intermitente; pruebas de infección del tracto urinario, clamidia, y gonorrea había sido negativa. Los medicamentos incluían citalopram y metilfenidato; ella tenía alergia a la azitromicina, que había causado una erupción. Vivía con sus padres y hermanos en Nueva Inglaterra. Justo antes del inicio de la enfermedad actual, había pasado varios días en Nueva York, donde había comido alimentos comprados de los vendedores ambulantes. Ella no había tenido exposición conocida a personas enfermas, no ERA sexualmente activa, y no fumaba, ni bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuelo materno tenía síndrome antifosfolípido, su abuela paterna tenía hipotiroidismo y su madre había tenido hipertensión gestacional; No había antecedentes familiares conocidos de enfermedades renales o enfermedad inflamatoria intestinal.
En el examen, impresionaba cansada pero por lo demás estaba bien. La temperatura era de 36,9 ° C, el pulso 71 latidos por minuto, la presión arterial 124/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 por minuto, y la saturación de oxígeno 100% respirando aire ambiente. El abdomen era blando, con ruidos intestinales normales y sensibilidad leve de la parte superior sin distensión, masas o hepatoesplenomegalia.
No había edema pretibial o pedio, y el resto del examen no se modificó.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Un electrocardiograma fue normal. Después de la administración intravenosa de 1 litro de solución salina normal , orinó sólo 2 ml de orina.
El análisis de orina mostró orina turbia, de color ámbar, con 2+ sangre, 3+ albúmina, 3+ esterasa leucocitaria, densidad de 1.012, y un pH de 5.0; el examen microscópico del sedimento reveló células de transición, células escamosas, cristales amorfos, mucina, bacterias y grumos de glóbulos blancos, así como de 20 a 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia y más de 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia. Una prueba de embarazo en orina fue negativa. Ecografía de la vejiga, realizada al lado de la cama, reveló que la vejiga estaba vacía. Se administró ondansetrón por vía intravenosa.
La paciente fue ingresado en el hospital y se hizo un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta adolescente previamente sana presentó aparición repentina de dolor abdominal de tipo calambres y diarrea con sangre. Aunque la diarrea se resolvió por sí sola, los calambres abdominales persistieron y aparecieron vómitos. Por el octavo día de enfermedad, se había desarrollado oliguria, y hubo hallazgos consistentes con injuria renal aguda, anemia y trombocitopenia en las prueba de laboratorio. A través de una exploración más profunda de cada una de estas características clínicas clave, estructurar un diagnóstico diferencial y luego intentar llegar a un diagnóstico unificador.
INJURIA RENAL AGUDA
La gravedad de la lesión renal aguda es el aspecto más preocupante de la presentación de esta paciente1.
En general, las causas de la insuficiencia renal aguda se separan en tres categorías: prerrenal, renal intrínseco, y postrenal u obstructiva2,3 En esta paciente, las causas prerrenales y renales intrínsecas justifican una atención más cercana, mientras que las causas obstructivas pueden ser descartadas, ya que no tenía evidencia de hidruréter, hidronefrosis o vejiga dilatada en la ecografía.
CAUSAS PRERRENALES DE INJURIA RENAL AGUDA
En las prácticas pediátricas basadas en la práctica comunitaria, los casos de lesión renal aguda es causada con mayor frecuencia por condiciones prerrenales, en las que la disminución de la perfusión renal conduce a una disminución de la filtración glomerular. En enfermedades prerrenales, la función tubular renal permanece intacta y hay reabsorción ávida de sodio y agua en respuesta a la hipoperfusión; como resultado, se desarrolla oliguria3. La causa prerrenal común de lesión renal aguda es la depleción de volumen, que puede deberse a pérdida de sangre o pérdida excesiva de agua del tracto gastrointestinal, la piel o el tracto urinario. Otras causas prerrenales incluyen insuficiencia cardíaca, distributiva shock y cirrosis.
Como respuesta compensatoria a la hipoperfusión, los riñones generan prostaglandinas vasodilatadoras. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se observó en este paciente, inhiben la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, y por lo tanto, incluso una dosis estándar de AINE puede precipitar una injuria renal aguda en pacientes con hipoperfusión renal.3
Dado que los niveles de electrolitos en la orina no fueron medido en esta paciente, no podemos calcular la fracción excretada de sodio; un valor de menos del 1% sugeriría una causa prerrenal de injuria renal. Sin embargo, la proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina (cada uno expresado en miligramos por decilitro) es a menudo más de 20 en pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda, y aquí fue de 12,5 en esta paciente. Además, resultados de un sedimento de orina es típicamente normal en pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda, y era anormal en esta paciente. Finalmente, los pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda debería tener una mejora en respuesta a la expansión con volumen, que restaura la perfusión renal. La respuesta de la paciente a la expansión de volumen fue mínima. Todos estos factores apuntan lejos de una causa prerrenal primaria de injuria renal aguda.2
CAUSAS RENALES INTRÍNSECAS DE INJURIA RENAL AGUDA
La glomerulonefritis postinfecciosa es una causa intrínseca de lesión renal aguda en niños, y ocurre con mayor frecuencia después de una infección por estreptococo del grupo A; sin embargo, la glomerulonefritis postestreptocócica es más común en niños más jóvenes que en adolescentes, como esta paciente.4 Aunque la diarrea, el dolor abdominal, y los vómitos que estaban presentes en esta paciente pueden haber sido causados por una infección, patógenos que causan infecciones gastrointestinales no están típicamente asociados con glomerulonefritis postinfecciosa. Otras causas de glomerulonefritis rápidamente progresivas como la enfermedad anti-membrana basal glomerular enfermedades por inmunocomplejos o vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, son poco frecuentes en niños pero deben tenerse en cuenta en esta paciente, particularmente porque tenía antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. Sin embargo, un paciente con una de esas enfermedades se esperaría que en el sedimento presente cilindros de glóbulos rojos y glóbulos rojos dismórficos, y esas características estaban ausentes en esta paciente3.
La nefritis intersticial aguda, que es más comúnmente inducida por drogas o causas infecciosas, se asocia a menudo (aunque no universalmente) con la presencia de eosinófilos o cilindros de glóbulos blancos en el sedimento urinario. Sin embargo, la ausencia de estas características y de fiebre, erupción y eosinofilia en esta paciente no descarta nefritis intersticial aguda. Aunque el uso de AINE pueden asociarse con nefritis intersticial aguda, esta paciente solo había tomado AINE durante los primeros 3 días de enfermedad, y no había tenido otra exposición a medicamentos que son conocidos por desencadenar este trastorno.
Otra causa intrínseca de lesión renal aguda es la necrosis tubular aguda, que es una consecuencia de una injuria renal aguda prolongada de causa prerrenal. En la necrosis tubular aguda, la isquemia tubular conduce a la muerte celular y desprendimiento epitelial, que está asociado con la presencia de cilindros o moldes pigmentarios características color marrón fangoso en el sedimento urinario, un hallazgo que no se vio en esta paciente.
Finalmente, las enfermedades vasculares, como el síndrome urémico hemolítico deben considerarse. Tales enfermedades resultan del daño a la microvasculatura en los riñones, y pueden estar asociados con anemia y trombocitopenia, además de una marcada injuria renal aguda.5,6 Todas estas características estaban presentes en esta paciente, y por lo tanto, la enfermedad vascular es una consideración principal en este caso.
ANEMIA
En el departamento de emergencias del otro hospital, las pruebas de laboratorio no revelaron evidencia de anemia, pero el hematocrito disminuyó al 30,9% (rango normal, 36,0 a 46,0) después de la administración de 2 litros de suero fisiológico. La clasificación de anemia según el tamaño de lo GR en microcíticas, normocíticas o macrocíticas suele ser un método de diagnóstico útil. En esta paciente, el volumen corpuscular medio fue de 73,0 fl (rango normal, 78.0 a 102.0), que es consistente con anemia microcítica. La anemia por deficiencia de hierro es la causa más común de anemia microcítica en las adolescentes, y estudios de laboratorio adicionales podrían haber aclarado si una deficiencia de hierro contribuía a la anemia en esta paciente. Sin embargo, otros resultados de laboratorio apuntan hacia una explicación alternativa: el elevado nivel de lactato deshidrogenasa (10 veces más alto que el límite superior del rango normal) y un nivel bajo de haptoglobina indica que existía un proceso hemolítico, a pesar del hecho de que las anemias hemolíticas generalmente se clasifican como normocíticas.7 Aunque esta paciente no tenía un porcentaje inusualmente alto de reticulocitos en sangre, un hallazgo generalmente visto en pacientes con anemia hemolítica, es posible que la liberación de eritropoyetina puede haber sido alterada en esta paciente debido a su enfermedad renal.
TROMBOCITOPENIA
Las causas de la trombocitopenia se pueden dividir en las siguientes dos categorías principales, que son definido de acuerdo con el mecanismo por el cual el recuento de plaquetas se reduce: alteraciones de la producción plaquetas y destrucción anormal de plaquetas. En esta paciente, la presencia de plaquetas grandes en un frotis de sangre sugiere que el mecanismo más probable sea la destrucción plaquetaria anormal, porque una médula ósea que funciona normalmente tiende a producir plaquetas grandes e inmaduras en respuesta al desarrollo de trombocitopenia. Las causas de destrucción anormal de plaquetas anormales incluyen procesos inducidos por drogas, secuestro (particularmente debido al hiperesplenismo), procesos inmunomediados y trastornos de consumo. Esta paciente no informó exposición a ningún fármaco que la pondría en riesgo de trombocitopenia, y no tenía evidencia de esplenomegalia en el examen físico o en la ecografía. Además, ella no tenía ningún signos o síntomas de trombocitopenia (p. ej., equimosis, petequias o hemorragias nasales), que están presentes con frecuencia en pacientes con trombocitopenia inmunomediada; su recuento de plaquetas (53.000 por milímetro cúbico) fue mayor que el recuento observado comúnmente en pacientes con trastornos inmunomediados.8 Un proceso de consumo, como coagulación intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombótica trombocitopénica siguen como posibilidades. En estos trastornos, el endotelio vascular estánalterado, y las trombosis ricas en fibrina y plaquetas se forman en la microcirculación, consumiendo las plaquetas en sangre periférica 9
DIARREA SANGUINOLENTA
Las causas de la diarrea con sangre se pueden dividir en tres categorías amplias: causas autoinmunes (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), causas anatómicas (p. ej., un divertículo de Meckel sangrante), y causas infecciosas. En esta paciente, la resolución espontánea de la diarrea con sangre después de varios días, junto con su historia reciente de haber consumido alimentos comprados a vendedores ambulantes, sugiere que lo más probable es que tuviera un proceso infeccioso. Infecciones bacterianas, incluida la salmonela, shigella, yersinia, campylobacter y E. coli productora de toxinas shiga, serían las más comunes en este escenario clínico.10 Aunque un cultivo de materia fecal fue negativo, la sensibilidad de las pruebas de laboratorio para la detección de patógenos entéricos varía según el momento de la recolección de la muestra y el tipo de evaluación de laboratorio que se realiza, y por lo tanto, el cultivo negativo no descarta infección bacteriana en esta paciente. Por ejemplo, la detección de un serogrupo de E. coli productora de toxina Shiga distinta de E. coli O157: H7 requiere un cultivo independiente, prueba de toxinas Shiga o de losgenes que los codifican.
UN DIAGNÓSTICO UNIFICADOR
Creo que la enfermedad de esta paciente involucró una enfermedad renal intrínseca que provocó una injuria renal aguda, anemia hemolítica, trombocitopenia de consumo, y diarrea sanguinolenta infecciosa. La lista de diagnósticos que podrían estar asociados con estos cuatro procesos es relativamente estrecho , la coagulación intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica trombótica, las vasculitis sistémicas, y el síndrome urémico hemolítico, y puede ser estrechada aún más sobre la base de otras características de la presentación clínica de la paciente.
La coagulación intravascular diseminada ocurre en pacientes que tienen enfermedades subyacentes graves, como sepsis, injurias mayores o cáncer; esta paciente no tenía ninguna evidencia de estas condiciones. Además, los pacientes con coagulación intravascular diseminada suelen presentarse con signos de sangrado (por ejemplo, petequias, equimosis o que rezuma de los sitios de punción venosa), los cuales estaban ausentes en este caso. Los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica pueden presentarse con pródromos inespecíficos que incluyen síntomas gastrointestinales, como el pródromo visto en esta paciente, pero la ausencia de púrpura y síntomas neurológicos y la gravedad de la la lesión renal aguda hace que la púrpura trombótico trombocitopénica sea poco probable en este caso. El corto tiempo de evolución de la enfermedad de esta paciente reduce la probabilidad de una vasculitis sistémica; la enfermedad comenzó solo 8 días antes del ingreso, y la paciente había sido previamente sana, sin antecedentes de fiebre, pérdida de peso, dolor en las articulaciones o rash.
El diagnóstico más acorde con la presentación clínica de esta paciente es el síndrome urémico hemolítico, que se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. La mayoría de casos de síndrome urémico hemolítico ocurren después de una infección (clásicamente infección con E. coli productora de toxina Shiga); en raras ocasiones, el síndrome puede ocurrir como complicación de una infección invasiva por Streptococcus pneumoniae.11 Otros casos del síndrome urémico hemolítico son clasificado como atípicos; ellos son principalmente trastornos primarios de la regulación del complemento que pueden ser ya sea esporádicos o familiares.5,6,11
La historia de diarrea sanguinolenta que comenzó varios días después de que la paciente hubiese ingerido alimentos comprado a los vendedores ambulantes podría sugerir un diagnóstico del síndrome hemolítico-urémico debido a E. coli productora de toxina Shiga, pero algunas características de la enfermedad de esta paciente serían inusuales para dicho diagnóstico. Primero, la mayoría de los niños con este diagnóstico son menores de 5 años.6 En segundo lugar, la diarrea sanguinolenta que se asocia con Infección por E. coli productora de toxina Shiga típicamente comienza varios días después del inicio de la diarrea acuosa, pero esta paciente tenía diarrea sanguinolenta ya el primer día de la enfermedad.10 Casos atípicos de síndrome urémico hemolítico también pueden estar precedidos por un evento desencadenante, como la diarrea, 12 y por lo tanto, sería importante testear no sólo para toxina Shiga (o genes que codifican la toxina Shiga) en las heces, sino también testear para mutaciones en los genes del complemento que se han descrito en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico.
Una característica desconcertante de este caso fue la ausencia de esquistocitos en un frotis de sangre en el otro hospital, ya que se esperaría la presencia de esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica microangiopática. Dado lo bien que este diagnóstico explica todos los hallazgos de esta paciente, cabría preguntarse si la lectura del frotis en la otra institución podría haber sido espuria.
ANÁLISIS RETROSPECTIVO
Cuando la paciente llegó al departamento de emergencias, se presentaron varios desafíos clínicos. Primero, tenía hipovolemia debido a una ingesta oral inadecuada en el contexto de pérdida de líquidos debido a diarrea prolongada y vómitos. En segundo lugar, a pesar de la administración de agentes antieméticos, continuó vomitando, posiblemente debido a la uremia en el contexto de disminución rápida de la función renal. En tercer lugar, la paciente tenía injuria renal aguda oligúrica, que se pensó que probablemente se debía a una combinación de causas prerrenales (disminución del volumen y uso de AINE) y enfermedad renal intrínseca, dados los hallazgos sobre análisis de orina y la ecografía. Cuarto, la anemia, trombocitopenia y aminotransferasa sérica elevada tenían que reconciliarse con las características clínicas, que se pensó que eran más probablemente causados por síndrome urémico hemolítico.
El objetivo principal era restaurar la perfusión renal sin precipitar sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. Por lo tanto, monitoreamos de cerca la administración de un bolo intravenoso de solución salina normal. Posteriormente, la paciente produjo una pequeña cantidad de orina.
El nivel de creatinina fue más alto de lo esperado en un paciente con enfermedad puramente prerrenal. Los datos de laboratorio sugerían hemólisis intravascular con injuria renal aguda grave por lo que también se pensó que podía haber tenido una combinación de enfermedad glomerular rápidamente progresiva y un daño tubular agudo sobreimpuesto. Después de la transfusión de plaquetas, se realizó una biopsia de riñón para ayudar en el diagnóstico y pronóstico de la afectación renal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO, PROBABLEMENTE ATÍPICO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Poco después de que la paciente fuera admitida en el hospital, un frotis de sangre periférica reveló 2+ esquistocitos. Un inmunoensayo enzimático de una muestra de heces para las toxinas Shiga 1 y 2 fueron negativos. El examen histopatológico de riñón mostró evidencia de microangiopatía trombótica (Fig. 2A) y necrosis tubular cortical (Fig. 2B).
Figura 2. Biopsia renal.
Una muestra de biopsia renal con tinción de hematoxilina eosina muestra evidencias de microangiopatía trombótica incluyendo glóbulos rojos fragmentados (Panel A, flechas), y depósitos de fibrina (Panel A, cabeza de flecha), así como necrosis tubular (Panel B).
Un ensayo de inmunofluorescencia y microscopía electrónica mostraron depósitos de fibrina mesangial e intracapilar; no se identificaron depósitos de inmunocomplejos.
Aunque la presencia de una microangiopatía trombótica glomerular aguda es compatible con síndrome urémico hemolítico, que fue la principal consideración clínica en esta paciente, el diagnóstico diferencial por los hallazgos histopatológicos también incluyeron la púrpura trombocitopenia trombótica. Para descartar púrpura trombocitopénica trombótica, se realizó un ensayo para la actividad de ADAMTS13 (un desintegrina y metaloproteinasa con una trombospondina motivo tipo 1, miembro 13); el resultado fue 64% (rango normal, igual o mayor de 70). Esta leve reducción en la actividad de ADAMTS13 es incompatible con púrpura trombocitopénica trombótica, que a menudo se asocia con niveles de menos del 10%, mientras que niveles levemente reducidos de actividad de ADAMTS13 puede estar presente en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico13. Otro hallazgo de laboratorio que se ve comúnmente en casos de síndrome urémico hemolítico atípico es baja actividad en la vía alternativa del complemento, según el ensayo AH50, que indica ya sea una deficiencia de la vía alterna o componente terminal del complemento o consumo de complemento. En esta paciente, el resultado del ensayo AH50 fue inferior al 10% (rango normal, mayor de 46), lo cual es compatible con síndrome urémico hemolítico atípico.
Una variedad de mutaciones en los genes de los componentes del complemento se han descrito en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico. Identificar los fundamentos genéticos de la enfermedad de esta paciente, la secuenciación de genes se realizó en un laboratorio de referencia; esta prueba incluyó análisis para todas las variantes patogénicas conocidas en C3, C4BPA, C4BPB, MCP, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE y THBD; la mayoría de estos genes codifican componentes de la vía alternativa del complemento o inhibidores. Las variantes en estos genes son identificados en aproximadamente el 70% de los pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico14. En esta paciente, una mutación heterocigota CFHR3 de significado desconocido (c.839_840delTA) fue identificada. Esta mutación da como resultado la sustitución de lisina por isoleucina en el codón 280 en el exón 6 del gen CFHR3 y, en última instancia, resulta en un stop codón prematuro más corriente abajo.
Esta mutación produce una disminución (pero sin ausencia de) expresión de la proteína CFHR3; no hay datos sobre la actividad funcional de que esta variante haya sido publicada. Aunque esta mutación se ha descrito previamente en un paciente con síndrome urémico hemolítico atípico, ese paciente supuestamente tenía una deficiencia de CFHR3, que probablemente se debió a una deleción heterocigótica de CFHR3 – CFHR1 junto con la mutación.15 Desde una perspectiva de medicina de laboratorio, la causa del síndrome urémico hemolítica de esta paciente permanece indeterminado.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El síndrome urémico hemolítico atípico es un diagnóstico clínico respaldado por resultados de laboratorio, y debe tenerse en cuenta cuando otras causas de microangiopatía trombótica hayan sido descartadas. Entre los pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico, el pronóstico es peor en aquellos que tienen mutaciones de CFH que en aquellos que tienen mutaciones de MCP o en aquellos en quien se desconocen las mutaciones causales.
Especulamos que la mutación que se identificó en esta paciente puede haber interferido con la función de CFH o que podría haber tenido una mutación desconocida adicional.
Tratamiento con eculizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al C5 del complemento C5 y actúa como un inhibidor del complemento terminal, se inició en el primer día de hospital. Dado que la inhibición terminal del complemento se asocia con un riesgo notablemente mayor de enfermedad meningocócica invasiva, se administraron vacunas meningocócicas se administraron antes del inicio de esta terapia. El paciente tenía uremia clínicamente significativa, sobrecarga de líquidos e hipertensión marcada, por lo que se inició la hemodiálisis.
La diuresis aumentó y la función renal mejoró después de la primera semana, y la diálisis se suspendió después de seis sesiones. Sin embargo, los signos de hemólisis en las pruebas de laboratorio tardaron más de 6 semanas en resolverse. Mientras que la paciente estaba recibiendo diálisis, se sometió a un transfusión de sangre.
En ausencia de tratamiento con eculizumab, la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una enfermedad renal terminal, 12 y actualmente (6 meses después de la presentación), recibe infusiones quincenales de eculizumab. El resultado del ensayo AH50 permanece en menos del 10%, pero el nivel de complejo de ataque de la membrana soluble es normal. El nivel de creatinina sérica actual es de 0,6 mg por decilitro (53 μmol por litro), y está normotensa, con resultados normales en el sedimento de orina
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO.
Traducción de:
“A 15-Year-Old Girl with Acute Kidney Injury”
Ann Y. Kao, M.D., M.P.H., Pallavi Sagar, M.D., Jean E. Klig, M.D., Amita Sharma, M.D., and Kristen J. Tomaszewski, M.D.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcpc1802827
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