Una mujer embarazada de 33 años con colitis ulcerosa ingresó en este hospital durante el verano a las 10 semanas de gestación debido a fiebre, náuseas, vómitos, dolor y sensibilidad abdominal y dolor de cabeza.
La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de este ingreso, cuando presentó fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. Durante los siguientes 3 días, los síntomas empeoraron; la paciente no podía comer, beber ni tomar medicamentos. Refirió dolor abdominal y calambres en el lado izquierdo del abdomen que describió como similares a brotes anteriores de colitis ulcerosa; ella también tenía diarrea no sanguinolenta. La paciente llamó a la clínica de obstetricia y se le indicó que buscara una evaluación en el departamento de emergencias de este hospital.
Una revisión de los sistemas se destacó por fatiga, el dolor de cabeza leve, dolor de cuello y fotofobia. La paciente no refirió hematoquecia, dolor pélvico, sangrado vaginal, disuria o dolor articular. La colitis ulcerosa se había diagnosticado 11 años antes; en el momento del diagnóstico, inició el tratamiento con azatioprina, pero lo dejó al cabo de 1 año debido a una fatiga intensa. La paciente había tomado mesalamina y sulfasalazina de forma intermitente para los brotes de la enfermedad, pero por lo general suspendía después de unos meses de tratamiento. Las exacerbaciones de colitis ulcerosa ocurrieron aproximadamente cada año y se asociaron con fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea con sangre.
Nueve meses antes de esta admisión, desarrolló colitis por Clostridium difficile y la paciente fue tratada con éxito con vancomicina oral. Tres semanas antes del ingreso actual, fue ingresada en este hospital por un brote de colitis ulcerosa; se administraron metilprednisolona, hidromorfona y ondansetrón por vía intravenosa y se reinició la mesalamina. La sigmoidoscopia flexible reveló eritema leve y mucosa friable con patrón vascular disminuido en el colon sigmoide.
Una imagen de ultrasonido transvaginal obtenida durante ese ingreso mostró un embarazo único intrauterino viable a las 7 semanas de gestación y trazas de hemorragia subcoriónica.
La paciente fue dada de alta a los 7 días una vez que la mayoría de los síntomas habían remitido, aunque persistieron las náuseas. La paciente había tenido dos embarazos exitosos previos que resultaron en partos por cesárea a término. La paciente informó que había recibido todas las vacunas habituales de la infancia. El cribado serológico prenatal de rutina durante el embarazo actual mostró inmunidad a la varicela pero no a la rubéola. Las pruebas de sífilis, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, gonorrea, clamidia y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. Otros antecedentes incluyeron anemia, dolor de espalda crónico, migrañas, trastorno de estrés postraumático, depresión y ansiedad.
En el momento de la admisión actual, los medicamentos incluían prednisona, mesalamina, omeprazol, ondansetrón, hidromorfona, tramadol, ciclobenzaprina, sumatriptán, gabapentina, lorazepam, sertralina, piridoxina, colecalciferol y vitaminas prenatales. No se conocán alergias a medicamentos. La paciente vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con su pareja masculina, con quien era monógama, y sus dos hijos. Trabajaba como administradora. No comía sushi ni carne cruda, y no consumía leche ni queso sin pasteurizar. No tenía contactos enfermos conocidos ni exposición a animales. No fumaba, no bebía alcohol ni consumía sustancias ilícitas. Su madre tenía enfermedad de las arterias coronarias, su padre enfermedad inflamatoria intestinal y su hermana depresión. Su hermano y sus dos hijos estaban bien.
En el examen, la temperatura era de 38,2 ° C, la presión arterial de 118/61 mm Hg, el pulso de 116 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía cansada e incómoda. El examen abdominal fue notable por una cicatriz quirúrgica curada; había hipersensibilidad difusa que era más dolorosa en los cuadrantes inferiores. El resto del examen era normal. El nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), que era similar al nivel inicial de la paciente. El análisis de orina fue normal. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo microbiológico. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La ecografía Doppler color del abdomen reveló una leve plenitud en el sistema pielocalicial del lado derecho ( Figura 1A ) que probablemente sea un hallazgo fisiológico durante el embarazo. Había trazas de líquido en el cuadrante inferior derecho; sin embargo, no se visualizó el apéndice ( Figura 1B ).
Figura 1. Una imagen de ultrasonido Doppler en color del riñón derecho muestra una leve plenitud del sistema pielocalicial (Panel A) que probablemente sea un hallazgo fisiológico en una mujer embarazada. Una imagen de ecografía Doppler color sagital del cuadrante inferior derecho (Panel B) muestra trazas de líquido; sin embargo, el apéndice no se visualiza. Imagen de resonancia magnética abdominal, realizada sin la administración de intravenosa material de contraste, revela un útero grávido normal. Una imagen sagital de eco de espín rápido (SSFSE) de un solo disparo ponderada en T2 del útero (Panel C) muestra áreas redondeadas de engrosamiento miometrial con baja intensidad de señal (flecha), compatibles con contracciones miometriales focales. Una imagen SSFSE coronal ponderada en T2 de gran ventana del útero (Panel D) muestra una banda delgada de baja intensidad de señal (flechas) que rodea el feto que es compatible con la separación corioamniótica, un hallazgo normal en el primer trimestre. Una imagen SSFSE ponderada en T2 axial del abdomen (Panel E) y una imagen axial del abdomen obtenida con los parámetros de recuperación de la inversión de tau corta (STIR), (Panel F) revelan un apéndice normal (Panel E, puntas de flecha) sin engrosamiento de la pared, dilatación o cambios inflamatorios adyacentes. El recto, que puede ser visto en el Panel C, no muestra engrosamiento de la pared, estratificación mural o proliferación de grasa mesorrectal, aunque la evaluación del intestino es limitada en ausencia de material de contraste oral e intravenoso.
Se administraron líquidos intravenosos, ondansetrón, acetaminofén e hidromorfona; se continuó con mesalamina y se inició una disminución gradual de la dosis de prednisona. La paciente fue ingresada en el hospital para su posterior evaluación y atención.
Al día siguiente, el dolor abdominal persistió y fue más severo en los cuadrantes superior e inferior derecho. El dolor de cabeza había aumentado en severidad; era de calidad pulsante y peor en la región frontal, con irradiación a la región occipital y posterior del cuello. Había fotofobia leve pero sin rigidez en el cuello ni limitación en el rango de movimiento del cuello. Se inició tratamiento empírico con ampicilina-sulbactam intravenoso y profilaxis con vancomicina oral.
En el tercer día de hospitalización, la presión arterial sistólica disminuyó a 70 mm Hg; después de que se administraron líquidos por vía intravenosa, la presión arterial sistólica aumentó a 100 mm Hg. Las imágenes de ultrasonido del útero obtenidas al lado de la cama confirmaron latidos fetales. Se realizó una punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo (LCR) era transparente e incoloro, con un nivel de glucosa de 63 mg por decilitro (3,5 mmol por litro; rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro) y un nivel de proteína de 17 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55). Había 0 células nucleadas por microlitro (rango de referencia, 0 a 5). La tinción de Gram del LCR no reveló neutrófilos y muy pocas células mononucleares; no se identificaron organismos.
Tres días después, una resonancia magnética abdominal ( Figura 1C a 1F), realizada sin la administración de contraste intravenoso, reveló un útero grávido normal. En las imágenes ponderadas en T2, había áreas redondeadas de engrosamiento del miometrio con baja intensidad de señal que coincidían con las contracciones focales del miometrio, así como una banda delgada de baja intensidad de señal que rodeaba al feto que era compatible con separación corioamniótica; Ambos hallazgos se consideraron normales en el primer trimestre. El apéndice era normal, sin engrosamiento de la pared, dilatación ni cambios inflamatorios adyacentes. Aunque la evaluación del intestino fue limitada en ausencia de material de contraste oral e intravenoso, el recto también parecía normal, sin signos evidentes de inflamación activa o crónica.
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer embarazada de 33 años presentó fiebre, náuseas, vómitos y dolor y sensibilidad abdominal a las 10 semanas de gestación. También refirió dolor de cabeza y fotofobia, pero no había meningismo en el examen. La evaluación de los síntomas de esta paciente es un desafío debido a su historial reciente de un brote de colitis ulcerosa 3 semanas antes de esta admisión. Entre sus síntomas, la fiebre tiene el diagnóstico diferencial más amplio; cuando ocurre durante el embarazo, lo más probable es que se deba a una infección. Dado que la infección puede tener serias complicaciones para la madre y el feto, centraré mi diagnóstico diferencial en las posibles causas de fiebre e infección durante el embarazo.
EMBARAZO NORMAL
Primero, es útil considerar algunos aspectos clave del embarazo normal y cómo se relacionan con las condiciones que pueden causar fiebre e infección. A las 10 semanas de gestación, la placenta pesa aproximadamente 50 g la conexión vascular con la circulación materna está bien establecida. 1 Por tanto, en esta paciente se deben considerar los microorganismos con tropismo conocido por el tejido placentario. Aunque los cambios inmunológicos que ocurren durante el embarazo no se comprenden completamente, se cree que se produce un cambio de las respuestas inmunitarias con un desvío de células T auxiliares tipo 1 (Th1) (que promueven la inmunidad mediada por células), hacia las células T auxiliares tipo 2 (Th2) (que promueve la respuesta alérgica y la inmunidad mediada por anticuerpos), lo cual puede aumentar el riesgo de infección con patógenos intracelulares. 2 Una infección durante el embarazo puede pasarse por alto fácilmente, porque muchas características del embarazo normal imitan las de una infección temprana. Estos incluyen reducciones en la resistencia vascular sistémica y la presión arterial, un nivel más bajo de albúmina y leucocitosis leve, y un aumento de la frecuencia respiratoria mediado por progesterona que puede conducir a alcalosis respiratoria con excreción renal compensadora de bicarbonato. Estos mismos cambios fisiológicos también confieren una predisposición al rápido deterioro clínico en mujeres embarazadas con infección grave; por lo tanto, es importante que los médicos tengan un umbral bajo para sospechar y tratar una presunta sepsis en mujeres embarazadas. 3 Sin embargo, la mayoría de estos cambios fisiológicos ocurren al final del tercer trimestre y, aunque es importante considerarlos cuando se atiende a pacientes cercanas al término, es poco probable que afecten a esta paciente, que se presentó durante el primer trimestre del embarazo.
FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO
Además de las causas comunes de fiebre que deben considerarse en asociación con los síntomas de esta paciente, es útil delinear categorías amplias de infecciones para descartar al evaluar la fiebre en una mujer embarazada. Éstas incluyen infecciones que pueden provocar complicaciones graves en el feto o el lactante (infecciones TORCH [descritas a continuación], paludismo, listeriosis e infección aguda por VIH); infecciones que pueden provocar complicaciones graves en la mujer embarazada (malaria, infección por el virus de la hepatitis E, influenza, infección primaria por el virus del herpes simple [HSV], sarampión, infección por el virus de la varicela-zóster [VZV] e infección bacteriana grave); infecciones que conducen a complicaciones a las que las mujeres embarazadas son más susceptibles que otros pacientes (malaria, listeriosis y quizás infección aguda por VIH);Infección por C. difficile en esta paciente, dado su historial de estas condiciones.
La paciente no había viajado fuera de los Estados Unidos en muchos años, por lo que probablemente podamos descartar la malaria y la hepatitis E. Además, tenemos datos radiográficos muy útiles obtenidos durante su enfermedad actual, incluidos los hallazgos de la resonancia magnética abdominal, que se había realizado a evaluar mejor el apéndice, ya que el apéndice no se había visualizado bien en la ecografía. La ausencia de colitis visualizada hace poco probable un brote de colitis ulcerosa o la recurrencia de una infección grave por C. difficile .
INFECCIONES TORCH
El acrónimo TORCH significa toxoplasmosis, "otros" (incluida la sífilis, la infección por el virus del Zika, la infección por parvovirus B19 y la infección por VZV), la rubéola, la infección por citomegalovirus (CMV) y la infección por HSV. La infección por el virus del Zika, la rubéola, la infección por VZV y la toxoplasmosis son raras entre las mujeres embarazadas en los Estados Unidos, con incidencias de menos de 0.2 casos por cada 1000 embarazos. 4-7 Aunque la sífilis y la toxoplasmosis ocasionalmente causan hepatitis durante el embarazo, ninguna de estas infecciones suele causar dolor abdominal y diarrea. La infección primaria por HSV es común durante el embarazo y las mujeres embarazadas tienen riesgo de hepatitis asociada a HSV; sin embargo, la infección por HSV rara vez produce diarrea y es poco probable que ocurra en ausencia de una erupción. 8Entre las infecciones por TORCH, la infección por parvovirus B19 (con una incidencia de 30 a 160 casos por 1000 embarazos) 9,10 y la infección por CMV (con una incidencia de 20 a 240 casos por 1000 embarazos) 11 permanecen como posibles causas de los síntomas de esta paciente.
El parvovirus B19 causa eritema infeccioso, que se asocia con la clásica erupción de "cachetes" en los niños. En los adultos, se asocia con fiebre, coriza y dolor de cabeza. La aplasia pura de glóbulos rojos suele limitarse a pacientes con hemoglobinopatías subyacentes. Aunque la artralgia se observa raramente en pacientes con infección por parvovirus (notificada en <10% de los pacientes adultos afectados), los síntomas gastrointestinales son frecuentes (con náuseas, vómitos o diarrea hasta en el 40% de los pacientes afectados). La infección por parvovirus B19 en el embarazo no se asocia con alteración de la embriogénesis, pero confiere riesgo de anemia fetal y trombocitopenia, insuficiencia cardíaca de gasto elevado (hidropesía fetal) y muerte fetal intrauterina. 12
La infección por CMV es común durante el embarazo. Aunque la seroprevalencia es alta en muchas poblaciones de pacientes de EE. UU., la incidencia de infección primaria entre mujeres embarazadas no inmunes varía del 2,3% en la población general de EE. UU, al 8,5% (en las guarderías) y al 24% (en padres de niños que excretan CMV en orina o saliva). 11En los adultos, incluidas las mujeres embarazadas, la infección por CMV a menudo es asintomática o causa una enfermedad febril leve. La mononucleosis por CMV causa faringitis, mialgia y fatiga, con un curso febril más prolongado y adenopatías menos prominentes que las que suelen observarse con la mononucleosis por virus de Epstein-Barr. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los brotes de colitis sintomática que no responden como se esperaba a la terapia antiinflamatoria a veces se han atribuido a infección por CMV, sobre la base de muestras de biopsia de colon que muestran CMV y cuando hay una respuesta clínica al ganciclovir. 13La ausencia de evidencia de colitis en las imágenes abdominales no respalda esta entidad en este paciente; incluso si la colitis hubiera estado presente, faltan datos para determinar el efecto de la colitis por CMV asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal en el feto. Es importante tener en cuenta la infección por CMV durante el embarazo, porque una infección por CMV confirmada puede conducir a una amplia gama de resultados fetales, que van desde la ausencia de síntomas hasta un síndrome similar a una sepsis grave o un deterioro neurológico a largo plazo. Además, la infección materna por CMV durante el embarazo es la principal causa no genética de pérdida auditiva en todo el mundo. Aunque la terapia neonatal inmediata con ganciclovir puede mejorar los resultados en los lactantes, las opciones de tratamiento prenatal son extremadamente limitadas y el asesoramiento sobre la prevención de la infección por CMV durante el embarazo es fundamental.
INFECCIÓN AGUDA POR VIH
Es importante considerar la infección aguda por VIH cuando existe alguna enfermedad febril aguda. Aunque la diarrea puede estar asociada con el síndrome retroviral agudo, los síntomas más comunes incluyen fiebre, exantema, faringitis y linfadenopatía. 14 Es fundamental descartar la infección aguda en mujeres embarazadas, ya que pueden tener un mayor riesgo de contraer la infección por el VIH que las mujeres no embarazadas, y la infección aguda que ocurre durante el embarazo o la lactancia confiere un alto riesgo de transmisión al feto o infantil.
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2
Este paciente se presentó para recibir atención antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Si se hubiera presentado durante la pandemia de Covid-19, sería importante considerar la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en un paciente con fiebre y síntomas gastrointestinales. Carecemos de datos suficientes para comprender si las mujeres embarazadas son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 que las mujeres no embarazadas, como se ve con la influenza y otras infecciones graves por coronavirus como el síndrome respiratorio de Oriente Medio coronavirus y el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 1. 15Aunque los datos de principios de 2020 sugirieron que los resultados clínicos no fueron más graves durante el embarazo, los informes más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren que las mujeres embarazadas hospitalizadas pueden tener más probabilidades que las mujeres no embarazadas hospitalizadas de ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos y recibir ventilación mecánica. 16,17 Aún se están evaluando los datos sobre los resultados fetales; la literatura incluye solo datos limitados sobre los resultados después de las infecciones por SARS-CoV-2 que ocurren al principio del embarazo y después de una infección leve o asintomática. Los datos existentes no han sugerido teratogenicidad, pero pueden sugerir un mayor riesgo de muerte fetal y parto prematuro, y la verdadera transmisión en el útero es rara. 18Las vacunas de ARN mensajero para Covid-19 no se han asociado con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, generan altos niveles de anticuerpos en la sangre materna y la leche materna y conducen a una transferencia eficaz de anticuerpos transplacentarios a los fetos. 19
INFLUENZA
La influenza sigue siendo una causa importante de muerte y complicaciones entre las mujeres embarazadas, con un mayor riesgo de enfermedad grave más adelante en el embarazo. La vacunación de mujeres que estarán en cualquier etapa del embarazo durante la temporada de influenza brinda protección tanto contra enfermedades maternas graves como contra infecciones en los recién nacidos, que reciben protección pasiva de anticuerpos hasta que puedan vacunarse a los 6 meses de edad. Aunque un síndrome de fiebre, vómitos y diarrea es compatible con la influenza, la presentación de este paciente en el verano hace que la influenza sea poco probable. 20
SARAMPIÓN
Dadas las crecientes tasas de rechazo de la vacuna en los Estados Unidos y en todo el mundo, el sarampión debe estar nuevamente en el diagnóstico diferencial de la fiebre durante el embarazo. El embarazo aumenta el riesgo de enfermedades graves relacionadas con el sarampión, que incluyen neumonía y encefalitis, y la muerte. Aunque el sarampión no está asociado con defectos de nacimiento, su presencia durante el embarazo puede causar aborto espontáneo o muerte fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer. Esta paciente informó haber recibido las vacunas infantiles habituales, pero no recordaba ni proporcionaba documentación específica sobre la vacunación contra el sarampión; su prueba serológica para rubéola fue negativa. Las pruebas serológicas para la rubéola, pero no para el sarampión, son parte de nuestra evaluación prenatal de rutina. Aunque la presencia de IgG contra la rubéola sugeriría la recepción de al menos una dosis de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola para los pacientes nacidos en los Estados Unidos, no se ha validado como marcador sustituto de la inmunidad contra el sarampión. La gastroenteritis puede ocurrir con el sarampión, generalmente durante la fase en la que aparecen tanto la erupción como la fiebre; la ausencia de erupción en este paciente hace que el sarampión sea poco probable.21
INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES
La sepsis es la segunda causa principal de muerte materna en los Estados Unidos. 22 La sepsis periparto también se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y parto prematuro. 3,23 Los sitios más comunes de infección son los riñones (pielonefritis), los pulmones (neumonía) y el útero (corioamnionitis, infección causada por productos retenidos de la concepción y endometritis posparto). La infección por los patógenos bacterianos más comunes depende del sitio y el momento de la enfermedad: la infección por Escherichia coli es más común antes del parto; infecciones por estreptococos del grupo B, E. coli y anaerobios ocurren con mayor frecuencia durante la etapa intraparto; y las infecciones por estos mismos microorganismos más estreptococos del grupo A y estafilococos son más frecuentes durante el período posparto. Aunque cualquiera de estos patógenos puede causar sepsis en mujeres embarazadas, la infección por Listeria monocytogenes es de particular preocupación en esta paciente debido a su fiebre, dolor de cabeza, fotofobia y síntomas gastrointestinales.
LISTERIA MONOCYTOGENES
La presentación de esta paciente tiene varias características clave que son consistentes con infección por listeria. En un huésped inmunocompetente, la ingestión de alimentos contaminados con listeria suele provocar una infección asintomática o una gastroenteritis febril leve. 24 Sin embargo, esta paciente tiene un mayor riesgo de infección invasiva por listeria porque está embarazada, tiene una enfermedad inflamatoria intestinal y toma terapia inmunosupresora. 25 La listeria tiene un mecanismo único de propagación de célula a célula que permite que el organismo traspase la barrera epitelial intestinal y entre al torrente sanguíneo, donde posteriormente puede cruzar la barrera hematoencefálica para causar meningoencefalitis en personas de edad avanzada o inmunodeprimidas o atravesar la barrera placentaria para causar infección fetal en mujeres embarazadas ( Figura 2). 27
Figura 2. Patogenia de la listeriosis en mujeres embarazadas.
Los resultados del embarazo se derivan de 101 infecciones materno-neonatales informadas en el estudio MONALISA (Multicentric Estudio Nacional Observacional sobre Listeriosis y Listeria) y se presentan según el trimestre de embarazo en el momento del diagnóstico. Los investigadores definieron el parto anormal a término como parto con fiebre, meconio líquido o frecuencia cardíaca fetal anormal.26 SNC denota sistema nervioso central y GI gastrointestinal.
La infección por Listeria suele ser leve durante el embarazo. Aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas con listeriosis tienen bacteriemia, pero la afectación del sistema nervioso central (SNC), como la rombencefalitis observada en pacientes inmunodeprimidos, es rara. 26 Aproximadamente dos tercios de las mujeres embarazadas con infección por listeria tienen síntomas; los más comunes son fiebre, enfermedades similares a la influenza, dolor abdominal, dolor de cabeza y vómitos o diarrea. 28 Aunque la infección por listeria en mujeres embarazadas suele ser leve, las infecciones fetales e infantiles pueden ser graves. El riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal es aproximadamente del 20%. Entre los recién nacidos vivos, el parto prematuro es común y aproximadamente dos tercios presentarán síntomas al nacer, como bacteriemia, neumonía, meningitis o erupción maculopapular. Los abscesos o granulomas en la piel, hígado, bazo, pulmones, riñones o cerebro pueden caracterizar el síndrome de granulomatosis infantiseptica, que a menudo conduce a muerte fetal o neonatal. En una minoría de bebés que parecen asintomáticos al nacer, la enfermedad, incluida la bacteriemia o la meningitis, se desarrollará después de 5 días de vida. Aunque el riesgo de infección sintomática por listeria aumenta más adelante en el embarazo, el riesgo de un resultado fetal adverso grave parece ser mayor cuando la infección ocurre al principio del embarazo. 29
La terapia con antibióticos para la infección por listeria difiere levemente para las mujeres embarazadas y las pacientes no embarazadas y depende de la presentación clínica. La gastroenteritis aislada en pacientes no embarazadas menores de 65 años sin inmunodepresión no siempre justifica el uso de antibióticos. Por el contrario, en el embarazo, se recomienda el tratamiento de la gastroenteritis para prevenir la bacteriemia y la infección placentaria. En las pacientes no embarazadas, la bacteriemia a menudo se trata con dos antibióticos para prevenir la siembra del SNC, mientras que en las mujeres embarazadas, dado que la enfermedad del SNC es poco común durante el embarazo, la bacteriemia generalmente se trata con un solo fármaco. Muchos expertos recomiendan que las mujeres embarazadas con infección por listeria retrasen el parto tanto como sea posible para maximizar la duración de la terapia antibiótica prenatal; este enfoque difiere del utilizado para otras formas de corioamnionitis bacteriana, en las que a menudo está indicada la rápida terminación del embarazo. 26,30
El riesgo de infección sintomática por listeria aumenta durante el transcurso del embarazo, lo que hace que dicha infección sea algo poco probable en una paciente a las 10 semanas de gestación. 29 Sin embargo, dado los síntomas gastrointestinales predominantes de esta paciente y la falta de una clara evidencia de otra causa, la infección por listeria es el diagnóstico más probable en este caso.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN POR LISTERIA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se obtuvieron hemocultivos en el momento de la admisión. Después de 24 horas de incubación, se detectó crecimiento microbiano en un frasco de hemocultivo anaeróbico, con crecimiento posterior en cuatro frascos aeróbicos y anaeróbicos adicionales. Una tinción de Gram del caldo de hemocultivo ( Figura 3A ) reveló bacilos grampositivos. Los bacilos, que eran rectos y de tamaño pequeño a mediano y se presentaban solos o en parejas, sugerían especies de listeria, a diferencia de las especies de corynebacterium, que tienden a aparecer como bacilos pleomórficos y en forma de maza, o especies de bacilos, que aparecen como bacilos grandes y en forma de caja. El caldo de hemocultivo se subcultivó en una placa de agar sangre ( Figura 3B); las colonias grisáceas resultantes estaban rodeadas por una zona estrecha de hemólisis. El organismo produce catalasa y es móvil. Una colonia aislada fue identificada como L. monocytogenes por medio de espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz y tiempo de vuelo. La susceptibilidad a ampicilina y penicilina se confirmó con el uso de un panel de microdilución en caldo.
Figura 3. Muestra de hemocultivo.
Una tinción de Gram del caldo de hemocultivo positivo (Panel A) muestra barras de tamaño pequeño a mediano que ocurren individualmente o en parejas. Subcultivo del caldo de sangre de oveja placa de agar (Panel B) muestra una zona estrecha de hemólisis que rodea las colonias.
Debido a que L. monocytogenes se asocia con una mortalidad sustancial en mujeres inmunodeprimidas y embarazadas, muchos países, incluido Estados Unidos, realizan un seguimiento de brotes en tiempo real mediante la secuenciación del genoma completo de los aislados de L. monocytogenes . 31 La secuenciación rutinaria del genoma completo del aislado de esta paciente no reveló vínculos con ningún otro caso, y la fuente de su infección sigue siendo desconocida. El cultivo de heces de rutina para detectar L. monocytogenes tiene poca sensibilidad y poca especificidad y no se realizó en este paciente.
SEGUIMIENTO
Cuando se estableció el diagnóstico de listeriosis, el régimen de antibióticos del paciente se redujo a ampicilina intravenosa; Se continuó con vancomicina profiláctica oral. Durante los siguientes 2 días, continuaron la fiebre, el fuerte dolor de cabeza y el dolor abdominal difuso. Se agregó gentamicina a su régimen de tratamiento. El séptimo día de hospitalización, las imágenes de ultrasonido del útero obtenidas al lado de la cama no mostraron latidos cardíacos fetales. El aborto fallido se diagnosticó a las 11 semanas y 2 días de gestación. Se realizó dilatación y evacuación.
EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA PLACENTA
El examen macroscópico de la placenta no fue notable, sin un olor dulce ni microabscesos notables. El examen microscópico reveló decidua inflamada y necrótica ( Figura 4A ) sin formación de abscesos vellosos o inflamación intervellosa ( Figura 4B ). La tinción de Brown-Hopps reveló posibles bacterias en el margen de la muestra, pero L. monocytogenes no se recuperó con cultivo placentario, posiblemente debido al uso de terapia con antibióticos.
Figura 4. Muestra placentaria.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra áreas de inflamación aguda marcada (flecha) en la decidua materna; el asterisco indica decidua normal. En mayor aumento (Panel B), las vellosidades coriónicas son inmaduras, como se esperaba a las 11 semanas de gestación, sin abscesos o inflamación dentro de las vellosidades (flecha) o entre las vellosidades (asterisco).
Después de que se realizó la dilatación y la evacuación, las fiebres se resolvieron. El día 10 de hospitalización, cuando los síntomas remitieron, la paciente fue dada de alta con planes de apoyo al trabajo social y seguimiento estrecho.
DIAGNOSTICO FINAL
BACTEREMIA POR LISTERIA MONOCYTOGENES QUE RESULTA EN LA PÉRDIDA DEL FETO.
Traducción de
“A 33-Year-Old Pregnant Woman with Fever, Abdominal Pain, and Headache”
Andrea L. Ciaranello, M.D., M.P.H., Kathy M. Tran, M.D., Craig R. Audin, M.D., and Melis N. Anahtar, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107344
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