En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 20 años fue transferido a un centro médico universitario en Salt Lake City para ser evaluado por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y fiebre. Dos meses antes de la internación consultó a un hospital de su pueblo por dolor sordo intermitente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Se llevó a cabo una colonoscopía en ese momento, que mostró eritema en parches, edema y ulceraciones desde colon transverso hasta ciego. El íleon terminal aparecía inflamado con ulceraciones lineales. El examen anatomopatológico reveló inflamación crónica inespecífica.
Los síntomas del paciente han estado presentes por dos meses definiendo el caso como diarrea crónica. Las diarreas agudas, más a menudo causadas por agentes infecciosos se resuelven dentro de 4 semanas. De las cuatro categorías mayores de diarrea crónica (osmótica, secretora, motora e inflamatoria), la fiebre y los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos ubican a esta diarrea como inflamatoria. Entre las causas a considerar están la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behçet, y los procesos infecciosos crónicos tales como tuberculosis, histoplasmosis, y amebiasis. Las infecciones virales ulcerativas (tales como la infección por CMV y virus del herpes simplex), serían una consideración importante si el paciente estuviera inmunodeprimido.
En el hospital de su pueblo se le hizo un test para la toxina del Clostridium difficile que fue positiva. En consecuencia se lo trató con metronidazol y posteriormente con vancomicina oral con lo cual no mejoró. Se lo trató entonces intensivamente como una enfermedad de Crohn con mesalamina, corticoides (prednisona 60 mg/día) y dos infusiones de infliximab sin mejoría. Dado el aumento del dolor y la aparición de distensión abdominal, al paciente se le colocó una nutrición parenteral total y fue transferido a un centro universitario para avanzar en estudios diagnósticos y para el manejo del cuadro.
Los factores de riesgo para infección por C. difficile incluyen edad avanzada, hospitalización y exposición a antibióticos. Aun sin el antecedente de uso de antibióticos, el paciente pudo haberse colonizado durante la internación. La mayoría de las infecciones por C. difficile responden a vancomicina o metronidazol, y la falta de respuesta requiere una investigación en busca de un diagnóstico alternativo. Más aún, aunque se ha descripto el respeto por el recto, los hallazgos endoscópicos no son compatibles con el diagnóstico de colitis por C. difficile. Un brote de enfermedad de Crohn es posible; una asociación entre infección por C. difficile y enfermedad inflamatoria intestinal está perfectamente descripto. Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa responden a la prednisona, o al infliximab (un anticuerpo monoclonal quimérico del factor de necrosis tumoral), la ausencia de respuesta no descarta el diagnóstico. El tratamiento con corticosteroides e infliximab por presunción de enfermedad de Crohn sin evidencias histopatológicas convincentes es potencialmente peligroso dado que es bien conocido que las infecciones crónicas pueden mimetizar a la enfermedad de Crohn.
El paciente había nacido en Guatemala y adoptado en el momento del nacimiento. Se había mudado a los Estados Unidos a los 9 años de edad con su familia adoptiva. Dijo no haber viajado recientemente. Tenía diarrea de larga data con varias deposiciones acuosas diarias. Las deposiciones eran de volumen pequeño a moderado, ocasionalmente teñidas con sangre pero no eran grasosas ni malolientes. Había sido sometido a varias endoscopías y se le había diagnosticado colitis inespecífica. Un tratamiento con aminosalicilatos y corticosteroides produjo mínima mejoría. A los 12 años de edad se le diagnosticó malacoplaquia (pápulas y nódulos blandos amarillentos) en un centro médico universitario después de una colonoscopía que reveló histiocitos con cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos y bacilos intracelulares. Una evaluación extensa en ese momento, no mostró evidencias de enfermedad inflamatoria intestinal. Los cultivos para bacterias y muestras de materia fecal en busca de huevos y parásitos fueron negativos. Fue tratado con trimetoprima-sulfametoxazol con mejoramiento moderado pero temporario y rápidamente recurrió la diarrea. En ese momento tuvo un test cutáneo positivo para tuberculina pero una radiografía de tórax normal; posteriormente recibió isoniacida por vía oral por seis meses. El paciente negó consumo de tabaco, alcohol ni drogas ilícitas, y no era sexualmente activo. Había recibido transfusiones de sangre durante la infancia por razones desconocidas.
Los antecedentes de inmigración desde América Central sugieren la posibilidad de esprue tropical, síndrome que ocurre en personas que residen en ciertas zonas tropicales, presumiblemente causado por sobrecrecimiento bacteriano y caracterizado por diarrea crónica y malabsorción. Sin embargo el esprue tropical es raro en Guatemala y los hallazgos anatomopatológicos están limitados al intestino delgado más que al colon. Las condiciones predisponentes de malacoplaquia incluyen infección crónica por bacterias coliformes y procesos granulomatosos tales como sarcoidosis y tuberculosis. La tuberculosis colónica usualmente causa úlceras con nodularidad asociada, hallazgo no observado en este paciente. El diagnóstico es establecido por cultivo o examen histológico los cuales fueron negativos. No obstante, el rédito de los cultivos y la biopsia suele ser bajo, y el diagnóstico de tuberculosis intestinal puede ser un desafío en ausencia de manifestaciones extraintestinales. Los antecedentes de transfusión de sangre durante la infancia aumenta la posibilidad de que haya contraído el virus HIV por esa vía.
El paciente impresionaba como con alteraciones del crecimiento y crónicamente enfermo con disminución de la estatura y disminución de la masa muscular. En el examen físico la altura era de 160 cm y su pero de 46,5 kg. Su temperatura de 39,2°C, su presión arterial de 98/40 mm Hg, su frecuencia cardiaca 94 por minuto y su frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Sus pulmones estaban limpios a la auscultación y su examen cardiaco no mostró anormalidades. El abdomen estaba blando con distensión leve, ruidos intestinales normales y no había órganomegalias. Había dolor difuso a la palpación que era peor en el cuadrante inferior derecho pero sin dolor a la descompresión. Un examen rectal no reveló masas; una pequeña cantidad de materia fecal marrón fue obtenida la cual fue testeada y fue positiva para sangre oculta. Un examen de piel no reveló lesiones y un examen neurológico no mostró anormalidades.
El paciente tiene claramente diarrea crónica y malabsorción de nutrientes como se ve reflejado en el hábito corporal. Un recuento de sangre con medida del tiempo de protrombina y niveles de electrolitos, albúmina, calcio, fosfato, magnesio, hierro, folato, y vitamina B12 deben ser obtenidos en búsqueda de confirmar malabsorción; debe tomarse hemocultivos. Una TC de abdomen debe ser obtenida poniendo interés especial en la región ileocecal buscando signos de inflamación mural u omental, linfadenopatías, ascitis, o abscesos. Fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho y una distribución ileocecal de la inflamación pueden ser pistas que orienten a enfermedad de Crohn aunque pueden también sugerir neoplasia o infección como histoplasmosis, tuberculosis, amebiasis, Mycobacterium avium complex y Yersinia enterocolítica.
El recuento de glóbulos blancos fue de 5500/mm3 con 10 por ciento de formas en banda. El hematocrito de 36 por ciento con un volumen corpuscular medio de 81 µm3, y recuento de plaquetas de 146.000/mm3. Otros valores de laboratorio fueron: sodio 138 meq/l, potasio 4,6 meq/l, bicarbonato 33 meq/l, nitrógeno urico 11 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl; lipasa 20 UI/L. La calcemia era normal. La albúmina sérica era de 2,9 g/dl. El nivel de aspartato aminotransferasa era de 95 U/l (normal 15 a 59); la alanino aminotransferasa era normal. El tiempo de protrombina estaba prolongado a 17,8 seg (RIN 1,4), con un KPTT de 31 segundos. La radiografía de tórax no mostró anormalidades. La TC de abdomen y pelvis mostró un engrosamiento del ciego y del íleon terminal sin signos de fistulización, abscesos o aire libre.
El paciente tiene anemia leve, probablemente resultado de deficiencia de hierro debida ya sea a malabsorción o a pérdida crónica de sangre. Alternativamente una infección en curso o un proceso inflamatorio puede causar anemia de los procesos crónicos. Su tiempo de protrombina prolongado probablemente refleje déficit de vitamina K como resultado de malabsorción de vitaminas liposolubles, en cuyo caso yo esperaría que se corrija con la suplementación parenteral. La enfermedad celíaca se ha asociado a niveles elevados de aminotransferasas los cuales se normalizan cuando se instaura una dieta sin gluten. En América Central se observa una alta prevalencia de amebiasis, típicamente subaguda la cual puede estar asociada en raras ocasiones con una infección crónica no disentérica, dolor abdominal y pérdida de peso que puede durar años. El diagnóstico descansa en la evidencia microscópica de quistes o trofozoítos en materia fecal o en muestras de biopsias endoscópicas, ambas de las cuales fueron negativas en este paciente. La tuberculosis es también un problema mayor de salud en América Central, particularmente la infección por cepas resistentes. La exacerbación de la tuberculosis intestinal mimetiza la enfermedad de Crohn y ha sido reportada después del uso de infliximab que este paciente recibió. Yo sigo preocupado por la posibilidad de infección intestinal no diagnosticada.
El paciente recibió líquidos intravenosos y nutrición parenteral total. Su tratamiento con mesalamina fue continuado y se aumentó la dosis de prednisona a 80 mg/día. El test para HIV fue negativo. Una nueva colonoscopía reveló mucosa de aspecto normal desde el colon distal hasta el colon transverso donde comenzaba un eritema en parches, edema y ulceraciones lineales. Una estrechez fue encontrada en el ángulo hepático del colon que impedía el avance del endoscopio (figura 1). Múltiples muestras de biopsia fueron tomadas incluyendo tejido para cultivos de virus y hongos. Fue obtenida una biopsia de la unión rectosigmoidea a nivel de un nódulo de 4 mm localizado en esa región. El hallazgo endoscópico se interpretó como enfermedad de Crohn y se planeó la cirugía.
Figura 1. Estrechez en el ángulo hepático del colon con edema, eritema y ulceraciones lineales.
Revisando todos los datos y la mala respuesta a la terapia yo soy escéptico respecto del diagnóstico de enfermedad de Crohn. Todavía estoy preocupado por la probabilidad de infección crónica la cual debe ser descartada antes de proceder a la cirugía. La tuberculosis gastrointestinal, la histoplasmosis, amebiasis, y la actinomicosis pueden confundirse con enfermedad de Crohn. La infección por aeromonas, y yersinia, aunque típicamente infecciones autolimitadas pueden durar semanas y deberían considerarse. La materia fecal debe ser nuevamente examinada en busca de quistes y trofozoítos de Entamoeba histolytica. Los cultivos y los cortes histológicos obtenidos de la biopsia endoscópica deben ser cuidadosamente evaluados buscando evidencias de cualquier otro patógeno.
¿Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el día lunes 26 de noviembre de 2013