Un niño de 14 años ingresó en este hospital debido a fatiga, fiebre, dolor en las articulaciones, calambres abdominales y diarrea.
El paciente había estado bien hasta 2 semanas antes de esta admisión, cuando desarrolló fatiga y fiebre en su último día de campamento de verano. Lo llevaron a la clínica de atención primaria en otro hospital y le dijeron que tenía una infección viral.
Nueve días antes de esta admisión, desarrolló un nuevo dolor de garganta leve y el paciente regresó a la clínica de atención primaria. Se informó que un cultivo de garganta para estreptococo beta-hemolítico del grupo A fue negativo. Se le informó al paciente que padecía una posible sinusitis y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Durante los siguientes 3 días, el dolor de garganta disminuyó, pero la fatiga y la fiebre persistieron.
Seis días antes de este ingreso, desarrolló un nuevo dolor en el hombro derecho y la rodilla izquierda, y el paciente regresó nuevamente a la consulta de atención primaria. Según los informes, el recuento de glóbulos blancos y la tasa de sedimentación de eritrocitos estaban elevados; Se realizó un análisis de sangre para la enfermedad de Lyme.
El día del ingreso, el dolor articular progresó hasta afectar los hombros y las rodillas de ambos lados, y la temperatura aumentó a 39,4°C. El paciente recibió ibuprofeno y fue llevado al servicio de urgencias de este hospital. En la evaluación, el paciente describió dolor intenso en los hombros y las rodillas, que era peor en el hombro derecho y la rodilla izquierda. Calificó el dolor en 7 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. No había notado enrojecimiento, hinchazón o rigidez en las articulaciones. Una revisión de los sistemas fue notable por escalofríos, sudores nocturnos intermitentes, dolor de cabeza, mialgias y mareos cuando se levantaba de una posición sentada. No tuvo pérdida de peso, sarpullido, cambios en la visión ni síntomas respiratorios. Tenía calambres abdominales leves, disminución del apetito y náuseas intermitentes. Durante la semana pasada, hubo algunos episodios de emesis no sanguinolenta y diarrea acuosa. No había habido hematemesis, hematoquecia o melena.
El paciente tenía un trastorno del espectro autista, con un retraso temprano en el desarrollo del habla que se resolvió después de la terapia del habla. Había alcanzado objetivos en las habilidades motoras finas y gruesas y en el crecimiento. Según los informes, había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Otros antecedentes incluyeron asma, rinosinusitis estacional y alergias al maní y las nueces; no había alergias conocidas a medicamentos. Se había sometido a una amigdalectomía en la primera infancia. Los medicamentos incluían amoxicilina-clavulanato, fluticasona inhalada e ibuprofeno y albuterol inhalado según fuera necesario.
En el momento de la admisión, el paciente estaba en sus vacaciones de verano antes de ingresar a la escuela secundaria. A principios de verano, se había ido de vacaciones a una zona costera de Nueva Inglaterra. También había asistido a un campamento en un área rural de Nueva Inglaterra, donde acampó y caminó en áreas boscosas y nadó en agua dulce. Había visto una garrapata en su ropa pero no recordaba ninguna mordedura. Dos semanas antes de este ingreso, el paciente había regresado a su hogar en un área suburbana de Nueva Inglaterra, donde vivía con su madre (que era veterinaria), su padre, su hermana y su perro mascota. Su hermana había tenido recientemente una enfermedad gastrointestinal aguda que se resolvió después de varios días. El paciente no era sexualmente activo y no consumía alcohol, drogas o tabaco. Su madre tenía hipotiroidismo y su tío materno tenía artritis reumatoide;
En el examen, la temperatura era de 36,1 °C, la presión arterial de 128/58 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 107 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 27,2. El paciente parecía estar bien desarrollado y bien nutrido, pero parecía cansado. Las conjuntivas eran normales. Las mucosas estaban secas y había una úlcera aftosa en la mucosa bucal derecha. Los pulmones eran claros a la auscultación. Había dolor a la palpación del abdomen epigástrico y periumbilical. No había eritema, calor, hinchazón o crepitación de las articulaciones grandes y pequeñas. Había sensibilidad a la palpación, así como dolor con el movimiento, del hombro derecho y rodillas; el rango de movimiento en estas articulaciones no disminuyó. El paciente no presentó exantema ni adenopatías.
El recuento de glóbulos blancos fue de 12.950 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 13.000), la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 48 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13), el nivel de proteína C reactiva de 207,6 mg por litro (rango de referencia, 0,0 a 8.0), y el nivel de lipasa 82 U por litro (rango de referencia, 13 a 60). Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Mientras el paciente estaba en el servicio de urgencias, la temperatura aumentó a 39,2°C. Se administraron líquidos por vía intravenosa y se inició tratamiento empírico con doxiciclina. El paciente fue ingresado en el hospital.
Durante los siguientes 2 días, la fiebre desapareció, pero el dolor en las articulaciones, los calambres abdominales y la diarrea empeoraron en severidad. En el tercer día de hospital, la fiebre volvió. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.190 por microlitro, el nivel de proteína C reactiva de 178,3 mg por litro y el nivel de lipasa de 145 U por litro. Una prueba de sangre oculta en heces fue positiva. Una radiografía simple del hombro derecho fue normal.
SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este niño de 14 años que antes estaba sano se presentó con fatiga, fiebre, dolor de garganta, dolor en las articulaciones, calambres abdominales, náuseas, vómitos y diarrea acuosa. Los resultados de los exámenes de laboratorio fueron notables por niveles elevados de marcadores inflamatorios y leucocitosis leve con predominio neutrofílico. Entre sus síntomas, principalmente inespecíficos, destacan dos como la fiebre y el dolor articular. A medida que desarrolle un diagnóstico diferencial, me centraré en las causas infecciosas y no infecciosas de estos síntomas.
CAUSAS INFECCIOSAS
Infección de las articulaciones
Los pacientes con artritis séptica tienen una presentación aguda con fiebre alta y, por lo general, una sola articulación caliente e hinchada, con mayor frecuencia en la parte inferior de la pierna. Aproximadamente el 80% de los casos involucran la rodilla, la cadera o el tobillo. 1 Hasta el 10% de los casos involucran más de una articulación. Cuando hay afectación de múltiples articulaciones, se debe considerar la infección por especies de neisseria o Staphylococcus aureus . Los pacientes con artritis séptica suelen tener un rango de movimiento reducido y pérdida de la función en la articulación afectada, así como dolor extremo con el movimiento activo y pasivo de la articulación, características que no estaban presentes en este paciente.
Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme es una infección transmitida por garrapatas causada por Borrelia burgdorferi . Los síntomas de la enfermedad de Lyme localizada temprana, que se desarrollan unos días después de la picadura de la garrapata, incluyen fatiga, dolores de cabeza, mialgias, artralgias y fiebre. 2 El eritema migrans ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes, por lo que la ausencia de una erupción no descarta la infección. Las artralgias ocurren en el 33% de los pacientes durante las primeras etapas de la enfermedad y pueden ser la única manifestación de la infección. El dolor articular suele ser transitorio y migratorio; generalmente permanece en un sitio durante horas o días. Los síntomas gastrointestinales son poco comunes durante la enfermedad de Lyme localizada temprana, pero pueden ser parte de la enfermedad similar a la influenza inicial asociada con la infección.
Este paciente vivía en un área donde la enfermedad de Lyme es endémica y había estado acampando en el bosque, por lo que se debe considerar esta infección. Sin embargo, había sido tratado con amoxicilina-clavulánico durante 12 días y con doxiciclina durante 3 días; ambos agentes son altamente efectivos contra la enfermedad de Lyme. No se ha observado resistencia a los antibióticos en B. burgdorferi . 3
Artritis reactiva y viral
La artritis reactiva ocurre en respuesta a una infección que se desarrolló días o semanas antes. En los niños, la causa más común es una infección bacteriana entérica debida a salmonella, shigella, yersinia o especies de campylobacter o Escherichia coli . Tal infección causaría diarrea sanguinolenta y dolor abdominal y estaría asociada con una prueba de sangre oculta en heces positiva. Después de una infección entérica, la entesitis es más común que la artritis.
La artritis debida al parvovirus B19 ocurre en menos del 10% de los niños infectados, en comparación con el 60% de los adultos infectados. Los niños con artritis por parvovirus B19 inicialmente tienen síntomas leves de las vías respiratorias superiores, seguidos de fiebre, erupción cutánea y poliartritis. Los niveles de marcadores inflamatorios pueden estar levemente elevados pero son normales en más del 50% de los casos. Las fiebres suelen ser de bajo grado.
Las artralgias de este paciente ocurrieron simultáneamente con síntomas gastrointestinales. Además, presentaba fiebres de alto grado y niveles elevados de marcadores inflamatorios. Por lo tanto, es poco probable un diagnóstico de artritis reactiva o viral.
Enfermedad de Whipple
La enfermedad de Whipple es una infección entérica debida a Tropheryma whipplei . La enfermedad no se asocia con una clara respuesta inflamatoria e inmunológica. Sin embargo, da como resultado síntomas clínicos que son consistentes con la presentación de este paciente, que incluyen artritis, diarrea intermitente y dolor abdominal tipo cólico. Se ha descrito como un imitador de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). 4 La enfermedad de Whipple generalmente afecta a hombres blancos de mediana edad de ascendencia europea y es extremadamente poco común en niños. Sin embargo, se han descrito casos de gastroenteritis aguda causada por infección con T. whipplei en niños muy pequeños en Europa y África. 5Debido a que la enfermedad de Whipple no está asociada con fiebre y es una condición rara, se puede descartar en este paciente.
CAUSAS NO INFECCIOSAS
Artritis idiopática juvenil sistémica
La artritis idiopática juvenil sistémica se caracteriza por fiebre con un pico diario de temperatura (>38,5 °C) y con temperaturas normales o subnormales durante el resto del período de 24 horas. Los pacientes afectados a menudo parecen estar enfermos cuando tienen fiebre y, por lo demás, parecen estar bien. Esta condición también se caracteriza por artritis, que puede afectar cualquier articulación y cualquier número de articulaciones, pero ocurre con mayor frecuencia en la parte inferior de la pierna. 6En el 81% de los pacientes, se desarrolla una erupción evanescente de color rosa salmón, aunque a veces es difícil de ver. La erupción generalmente se desencadena por el calor o la fiebre y desaparece cuando la temperatura corporal es normal. A menudo involucra las axilas y el área alrededor de la cintura, pero puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica suelen tener leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de 20 000 a 30 000 por microlitro y predominio de neutrófilos.
La fiebre de este paciente no se presentaba a diario y no tenía sarpullido. Además, para establecer el diagnóstico de artritis idiopática juvenil sistémica, la fiebre debe estar presente durante al menos 2 semanas y la artritis durante al menos 6 semanas. Por lo tanto, se puede descartar el diagnóstico en este paciente.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La mayoría de los niños con un nuevo diagnóstico de EII presentan diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, tenesmo y retraso del crecimiento. La artritis y las artralgias son manifestaciones extraintestinales frecuentes; ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn con afectación colónica que en pacientes con colitis ulcerosa y, a menudo, se asocian con otras características extraintestinales, como estomatitis aftosa. 7Aproximadamente el 6% de los pacientes pediátricos tienen síntomas extraintestinales en el momento de la presentación inicial. La artritis debida a IBD es autolimitada y no erosiva, y no está asociada con autoanticuerpos específicos o tipos de HLA. La artritis periférica tiende a ser aguda, ocurre temprano en el curso de la enfermedad y afecta pocas articulaciones. A menudo hay evidencia de hinchazón y derrame articular, más comúnmente en la rodilla. El hombro se ve afectado en sólo 4 a 9% de los pacientes.
Las elevaciones en el recuento de glóbulos blancos y los niveles de marcadores inflamatorios reflejan la actividad de la enfermedad intestinal y no la gravedad de la artritis. Aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con EII tienen un recuento normal de glóbulos blancos y niveles normales de marcadores inflamatorios en el momento del diagnóstico. 9 Los niños con IBD a menudo “se caen” de la curva de crecimiento mucho antes de que se haga el diagnóstico. Un signo temprano de falla en el crecimiento es una disminución en la velocidad de crecimiento.
El diagnóstico más probable en este paciente es EII. Sus síntomas gastrointestinales vagos iniciales son atípicos de esta condición; sin embargo, las artralgias y las úlceras aftosas orales son manifestaciones extraintestinales frecuentes. No tenía heces francamente sanguinolentas, lo que podría explicar por qué el nivel de hemoglobina solo disminuyó levemente. El nivel de albúmina disminuido y el nivel de lipasa levemente elevado son consistentes con un diagnóstico de EII, y los niveles elevados de marcadores inflamatorios respaldan el diagnóstico.
Varias características de la presentación de este paciente me hacen dudar. La presentación con artralgias como síntoma dominante y con síntomas digestivos leves es muy inusual, al igual que el hecho de que la articulación más afectada fuera el hombro. Además, no tenía antecedentes de pérdida de peso o retraso del crecimiento; la ausencia de estas características sugiere un inicio reciente y rápido de la enfermedad. A pesar de su presentación algo inusual, creo que la EII es el diagnóstico más probable en este caso. Para establecer este diagnóstico, realizaría una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
La primera prueba diagnóstica fue la enterografía tomográfica computarizada (CTE), realizada después de la administración de material de contraste oral e intravenoso. Las imágenes coronales ( Figura 1 ) mostraron engrosamiento mural y realce que involucraba al menos 20 cm de íleon distal, un hallazgo compatible con ileítis. El signo del peine (vasos rectos dilatados, muy espaciados y realzados) estaba presente, un hallazgo que refleja inflamación intestinal.
Figura 1. Imágenes de enterografía por TC
En los Paneles A y B, las imágenes coronales muestran realce mural y engrosamiento leve (flechas) que involucra aproximadamente 20 cm de íleon distal, extendiéndose hasta el íleon terminal. El panel B también muestra vasos rectos ingurgitados (punta de flecha), conocidos como el signo del peine, hallazgo que refleja hipervascularización del mesenterio.
La ileítis puede estar asociada con una variedad de condiciones. La enfermedad de Crohn suele ser el principal diagnóstico. Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tener ileítis distal, denominada ileítis por retrolavado (backwash ileitis). La ileítis reactiva puede ocurrir cuando existe un proceso inflamatorio adyacente, como la apendicitis. La ileítis infecciosa puede ser causada por una variedad de patógenos bacterianos y virales; la ileítis tuberculosa se puede observar en áreas donde el patógeno es endémico. Las causas más raras incluyen linfoma, isquemia, vasculitis y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. 10
Cuando se sospecha la enfermedad de Crohn, están indicadas las imágenes transversales. La ecografía se realiza en algunos centros, pero el examen depende del operador y requiere mucho tiempo. La CTE y la enterografía por resonancia magnética (MRE) se pueden utilizar en la evaluación de la enfermedad de Crohn. Ambas técnicas implican la ingestión de un gran volumen de material de contraste oral, así como el uso de material de contraste intravenoso. Es apropiado realizar una TC como primer examen transversal o cuando se sospecha un absceso o una perforación. La CTE es rápida y de fácil acceso, y es menos probable que los pacientes jóvenes estén sedados durante la CTE que durante la MRE. En comparación, la MRE se realiza sin el uso de radiación ionizante y proporciona una evaluación más detallada de la actividad de la enfermedad y la motilidad intestinal.
Las características de la enfermedad de Crohn activa en CTE y MRE incluyen engrosamiento y realce mural, con un patrón estriado de realce mural, así como vasos rectos congestionados. Ambas técnicas se pueden utilizar para evaluar la formación de estenosis, fístulas y abscesos y para detectar enfermedades extraintestinales, como sacroilitis o colangitis esclerosante. 11
Después de que el paciente se sometió a CTE, se realizó una endoscopia. En el examen endoscópico, el colon parecía normal, excepto por la presencia de algunas lesiones blancas dispersas con bases rojas, que eran sugestivas de úlceras aftosas ( Figura 2A ). El íleon terminal mostró una inflamación difusa leve que se caracterizó por erosiones, eritema, pérdida de vascularización, moco y ulceración aftosa ( Figura 2B ). Se obtuvieron muestras de biopsia. En el examen perianal, estaban presentes hemorroides ( Figura 2C ).
Figura 2. Imágenes de Endoscopia.
En el Panel A, el colon parece normal, aparte de la presencia de algunas lesiones blancas dispersas con bases rojas (círculo), que son sugestivos de úlceras aftosas. En el Panel B, el íleon terminal muestra inflamación difusa leve que se caracteriza por erosiones, eritema, pérdida de vascularidad, mucosidad y ulceración aftosa. En Panel C, el área perianal muestra una hemorroide prominente.
Muestras de biopsia del íleon y el estómago.
Discusión patológica
El examen histológico de una muestra de biopsia del íleon reveló mucosa intestinal ulcerada con exudado fibrinopurulento y vellosidades entéricas romas ( Figura 3A ). La lámina propia subyacente mostró un infiltrado de neutrófilos dispersos entre las glándulas residuales, un hallazgo consistente con una ileítis activa severa ( Figura 3B ). La lámina propia también mostró un foco con agregados sueltos de histiocitos, hallazgo compatible con inflamación granulomatosa ( Figura 3C ). No se identificaron características definitivas de cronicidad.
El examen histológico de una muestra de biopsia del estómago reveló mucosa antral gástrica con expansión leve de la lámina propia por un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, un hallazgo compatible con gastritis crónica inactiva ( Figura 3D ). No se identificaron organismos. El examen histológico de las muestras de biopsia del esófago, el duodeno y el colon no mostró anomalías en la mucosa escamosa del esófago, la mucosa duodenal y la mucosa del colon, respectivamente.
Figura 3. Biopsias de íleon y estómago
En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de biopsia del íleon muestra mucosa ulcerada con exudado fibrinopurulento y vellosidades entéricas romas (Panel A). A mayor aumento, la lámina propia muestra inflamación neutrofílica (Panel B, flechas), un hallazgo compatible con ileítis gravemente activa. La lámina propia también muestra inflamación granulomatosa focal. (Panel C, flechas). Una muestra de biopsia del estómago muestra mucosa antral gástrica con leve expansión de la lámina propia por un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario (Panel D), un hallazgo consistente con gastritis inactiva crónica leve. Las muestras de biopsia del esófago, el duodeno y el colon no mostraron anomalías. (no mostrada). Los hallazgos generales son consistentes con enfermedad inflamatoria intestinal temprana, con características histológicas sugestivo de enfermedad de Crohn.
En conjunto, la ileítis intensamente activa y la inflamación granulomatosa son consistentes con la EII temprana, con un patrón de afectación y características histológicas sugestivas de enfermedad de Crohn. También se puede observar gastritis inactiva crónica leve en pacientes con esta afección.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (ENFERMEDAD DE CROHN).
DISCUSIÓN DEL MANEJO
En este niño de 14 años con un nuevo diagnóstico de enfermedad de Crohn, consideramos tres objetivos principales de manejo: alivio de los síntomas, curación de la mucosa y mejora de su calidad de vida en general. Idealmente, el régimen de tratamiento elegido abordaría los tres objetivos. La cicatrización de la mucosa es el objetivo principal del tratamiento, porque la correlación de los síntomas clínicos y los valores de laboratorio con la cicatrización puede ser deficiente. Los síntomas clínicos y los valores de laboratorio anormales pueden disminuir antes de que se complete la curación de la mucosa, por lo que no son los marcadores más confiables de la respuesta al tratamiento. 12
TERAPIA NUTRICIONAL
En pacientes con enfermedad de Crohn, la terapia nutricional se utiliza para lograr un crecimiento y un equilibrio metabólico adecuados, controlar los síntomas y tratar la inflamación. Las guías de consenso de la Organización Europea de Enfermedad de Crohn y Colitis y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición 13indican que, en niños con enfermedad de Crohn luminal activa, el tratamiento de primera línea recomendado para inducir la remisión es la terapia dietética con nutrición enteral exclusiva, que aporta al menos el 90% de las calorías en forma líquida. Esta terapia rara vez se usa en los Estados Unidos, aunque es el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad de Crohn luminal recién diagnosticada en Canadá y Europa. La nutrición enteral exclusiva y la terapia con glucocorticoides se asocian con tasas similares de remisión, y la nutrición enteral exclusiva parece ser superior a la terapia con glucocorticoides en cuanto a lograr la cicatrización de la mucosa. 14 Además, la nutrición enteral exclusiva es equivalente a la terapia anti-factor de necrosis tumoral α (TNF-α) en términos de control de los síntomas. 15Para el mantenimiento, una dieta líquida es insostenible, pero dos dietas, la dieta de carbohidratos específicos y la dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn, han demostrado ser efectivas para mantener a los pacientes en remisión. 16-19 Existe alguna evidencia de que estas dietas pueden usarse incluso durante el período de inducción. Ambas dietas requieren un asesoramiento nutricional intensivo, porque los detalles son muy específicos.
MEDICAMENTOS
Cuando la nutrición enteral exclusiva no es una opción, las guías respaldan el uso de glucocorticoides para inducir la remisión en niños con enfermedad de Crohn luminal activa. Aunque los glucocorticoides suelen ser muy potentes para la terapia de inducción, no pueden usarse para la terapia de mantenimiento debido a los efectos secundarios; se utilizan sólo como un puente a la terapia de mantenimiento. Después del tratamiento con glucocorticoides, la terapia de mantenimiento puede incluir inmunomoduladores como mercaptopurina, azatioprina o metotrexato o terapia nutricional a largo plazo como la dieta de carbohidratos específicos. Hay preocupaciones con respecto al desarrollo de un linfoma de células T hepatoesplénico agresivo en niños adolescentes y hombres jóvenes que recibieron mercaptopurina o azatioprina, por lo que rara vez usamos estos dos medicamentos en nuestra institución.
En pacientes con alto riesgo de evolución complicada de la enfermedad, se recomienda la terapia anti-TNF-α tanto para la terapia de inducción como para la de mantenimiento. Los factores que se han asociado con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad de Crohn son una edad temprana al momento de la presentación, la presencia de ulceraciones colónicas profundas en el examen endoscópico, enfermedad extensa del intestino delgado, retraso del crecimiento marcado, presencia de estenosis y enfermedad penetrante al inicio y enfermedad perianal. 20 La terapia anti-TNF-α es muy eficaz para mantener la remisión y lograr la cicatrización de la mucosa. Si el paciente no responde a la terapia anti-TNF-αo si los agentes anti-TNF-αprovocan una reacción de hipersensibilidad o pierden su eficacia, tratamiento con ustekinumab (anticuerpos frente a interleucina-12 e interleucina-23) 21o vedolizumab (anticuerpos contra integrinas) 22 .
CONSIDERACIONES ADICIONALES
Entre los pacientes con EII, la fatiga es una de las preocupaciones más frecuentes. El siguiente algoritmo se puede utilizar para el manejo de la fatiga: evaluar los efectos adversos de los medicamentos; tratar las deficiencias de hierro y vitamina B 12 y corregir la anemia; optimizar la terapia para la inflamación activa; tratar los trastornos del estado de ánimo y del sueño con el uso de intervenciones farmacológicas, conductuales y psicológicas; y fomentar la actividad física. 23
En el manejo de cualquier enfermedad crónica, se debe considerar la salud psicológica y conductual. Entre los niños y adultos jóvenes con EII, el riesgo de un trastorno psiquiátrico es cuatro veces mayor que el riesgo en la población general. 24,25 El equipo que atiende a un niño con EII debe incluir un profesional de salud mental.
SEGUIMIENTO
Aunque los padres de este paciente querían que comenzara la terapia nutricional durante la fase de inducción, el paciente se negó. Por lo tanto, inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa, que se pasó a prednisona oral. El plan era hacer la transición a un agente de ácido acetilsalicílico durante la fase de mantenimiento, pero sus síntomas regresaron cuando se disminuyó la dosis de prednisona y comenzó el tratamiento con mesalamina. El nivel de calprotectina fecal y los niveles de otros marcadores inflamatorios permanecieron elevados.
Aproximadamente 4 meses después del diagnóstico, el paciente accedió a probar la terapia nutricional. Recibió nutrición enteral exclusiva durante 4 días y luego siguió la dieta específica de hidratos de carbono durante 2 semanas, pero no quiso continuar. Se inició tratamiento con el agente anti-TNF-αadalimumab. La velocidad de sedimentación globular, el nivel de proteína C reactiva y el nivel de calprotectina fecal disminuyeron y el paciente pareció tener una buena respuesta. Sin embargo, dentro de los 3 meses, el nivel mínimo del medicamento era bajo y los niveles de anticuerpos eran muy altos.
Por lo tanto, se cambió el tratamiento a infliximab, un agente anti-TNF-α, y se agregó metotrexato para disminuir la inmunogenicidad. El paciente recibió ese régimen durante los próximos 1,5 años. Durante el tratamiento, informó que todavía tenía fatiga y hematoquecia y que no se sentía bien. Sin embargo, la velocidad de sedimentación globular, el nivel de proteína C reactiva y el nivel de calprotectina fecal permanecieron normales.
Un año después del inicio de la terapia con infliximab, el examen colonoscópico mostró cicatrización de la mucosa en el colon y la ERM mostró una disminución de la actividad de la enfermedad en el íleon. Sin embargo, 1,5 años después del inicio de la terapia con infliximab, el paciente tuvo una reacción durante una infusión. Aunque consideramos probar con otro agente anti-TNF-α, el paciente quería cambiar la clase de medicación porque no se sentía mejor. Comenzó el tratamiento con ustekinumab y, en un par de meses, los síntomas empeoraron, el nivel de calprotectina fecal aumentó y se desarrolló un absceso perianal. Luego se cambió el tratamiento al agente anti-TNF-α certolizumab, pero rápidamente se desarrollaron niveles altos de anticuerpos. Ahora está siendo desensibilizado a infliximab, porque el tratamiento con ese agente parecía tener los mejores resultados y los agentes anti-TNF-αparecen ser los más efectivos en el tratamiento de la enfermedad perianal, que ahora tiene. A lo largo de este tiempo, ha estado visitando regularmente a un profesional de la salud mental.
DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (ENFERMEDAD DE CROHN).
Traducción de:
A 14-Year-Old Boy with Fever, Joint Pain, and Abdominal Cramping
Kerstin Zanger, M.D., Ph.D., Katherine Nimkin, M.D., Esther J. Israel, M.D., and Angela R. Shih, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115850?query=featured_home
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