En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 35 años se presentó en una clínica pulmonar de Veteranos de Guerra (VA) con disnea y tos. Los síntomas del paciente comenzaron 4 años antes de la presentación y habían progresado con el tiempo. Dos años antes de la presentación, había intentado inscribirse en una academia de policía pero no pudo completar el régimen de entrenamiento físico requerido. Informó dificultad para respirar, tos y dolor torácico retroesternal ardiente que se producía con cualquier grado de esfuerzo, pero que era más pronunciado mientras corría. Observó que estos síntomas nunca ocurrían en reposo. Informó que estaba avergonzado por su incapacidad para hacer ejercicio y preguntó por qué ya no podía seguir el ritmo de sus compañeros. Previamente fue evaluado por estos síntomas en otra clínica, donde le dijeron que podría tener asma. Recibió una receta de albuterol inhalado para usar antes del ejercicio, pero sus síntomas continuaron a pesar del tratamiento.
PONENTE
Disnea, tos o sibilancias con evidencia de obstrucción variable del flujo aéreo, deben estar presentes para hacer un diagnóstico de asma. En pacientes con broncoconstricción inducida por el ejercicio, estos síntomas generalmente ocurren después del esfuerzo. La falta de mejoría clínica con albuterol y la lenta progresión de los síntomas del paciente reducen la probabilidad de asma. Aunque la combinación de disnea y tos sugiere un origen respiratorio, se deben considerar otras causas de disnea, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la anemia, la debilidad neuromuscular y el desacondicionamiento físico.
EVOLUCIÓN
El paciente tenía enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinitis crónica, apnea obstructiva del sueño, trastorno de estrés postraumático y obesidad. Había ganado 13 kg (28 lb) desde el inicio de los síntomas 4 años antes. No tenía antecedentes infantiles de asma o alergias estacionales. Cumplía con el tratamiento nocturno con presión positiva continua en las vías respiratorias. Sus medicamentos incluían albuterol inhalado, aerosol nasal de fluticasona y pantoprazol. No tenía alergias medicamentosas conocidas.
PONENTE
La enfermedad por reflujo gastroesofágico, la rinitis y el asma son los tres contribuyentes más comunes a la tos crónica; sin embargo, el tratamiento de estas afecciones en este paciente no ha resultado en el alivio de la tos. Aunque se debe considerar el trastorno de estrés postraumático cuando se evalúa a pacientes que tienen disnea y malestar torácico, la asociación de estos síntomas con el esfuerzo en ausencia de desencadenantes emocionales no respalda una causa psicógena en este paciente. La relación de los síntomas con su aumento de peso debe explorarse más a fondo.
EVOLUCIÓN
No había antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o pulmonar. El paciente había dejado de fumar 3 años antes, tras haber fumado una cajetilla de cigarrillos al día desde los 16 años. Usaba aceite de cannabidiol varias veces al mes, pero no fumaba marihuana. Informó un solo episodio de vapeo 3 años antes. El paciente se encontraba actualmente abstinente de alcohol, aunque tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol. Vivía en Michigan con su esposa y sus dos hijos. Era un veterano del Cuerpo de Marines de EE. UU. Después de salir del ejército, trabajó como conserje y mecánico de automóviles antes de tomar una licencia médica.
PONENTE
Aunque el paciente no tiene antecedentes familiares de enfermedad pulmonar y solo un modesto historial de tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de inicio temprano debido a dédicit de alfa 1- antitripsina debe ser considerada, dada su corta edad. Vapear se ha relacionado con injuria pulmonar aguda, pero sus síntomas precedieron a la exposición al vapeo. El asma exacerbada por el trabajo generalmente empeora cuando una persona está en el trabajo y disminuye durante las vacaciones; la persistencia de los síntomas del paciente meses después de tomar una licencia médica no respalda esta condición. Por el contrario, los productos de limpieza pueden desencadenar asma inducida por irritantes, un tipo de hiperreactividad no alérgica de las vías respiratorias que puede persistir durante meses después de una exposición nociva. El uso de un diario que lleva el paciente para documentar los episodios de disnea y registrar los valores de flujo pico, puede aclarar el patrón de la enfermedad.
EVOLUCIÓN
El paciente parecía estar bien y no tenía disnea observable en reposo. La temperatura era de 36,5°C, el pulso de 82 por minuto, la presión arterial de 132/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 104 kg (230 lb), la altura de 178 cm (70 in) y el índice de masa corporal de 33. Había eritema leve de la mucosa nasal. La tráquea estaba en la línea media y los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones, sin estridor, sibilancias ni estertores. La excursión diafragmática era normal a la percusión. Los ruidos cardíacos eran regulares sin soplos. No había edema periférico. La fuerza muscular era 5/5 en brazos y piernas. El resto del examen era normal.
El recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 7590 por milímetro cúbico, con 62,2 % de neutrófilos, 28,1 % de linfocitos, 6,3 % de monocitos, 0,7 % de basófilos y 2,2 % de eosinófilos (recuento absoluto de eosinófilos, 170 por milímetro cúbico). El hematocrito fue del 47,3% y el recuento de plaquetas de 242.000 por milímetro cúbico. El nivel de IgE fue de 27 UI por mililitro (rango de referencia, 6 a 495). Un electrocardiograma fue normal.
PONENTE
La obesidad puede provocar desacondicionamiento físico y disnea; sin embargo, no explicaría la tos persistente del paciente. No hay indicios de un trastorno neuromuscular o debilidad diafragmática. El resto del examen es normal, aunque un examen físico tiene baja sensibilidad para la detección de enfermedad de las vías respiratorias. Las pruebas de laboratorio no indican evidencia de anemia o un fenotipo alérgico.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de función pulmonar mostraron un esfuerzo adecuado con las curvas de flujo-volumen inspiratorias y espiratorias estrechas, pero sin evidencia de un contorno espiratorio cóncavo que pudiera indicar una obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) fue de 2,63 litros (60% del valor predicho), y la capacidad vital forzada (FVC) fue de 3,31 litros (61% del valor predicho); la relación de FEV 1 a FVC fue de 0,8. Sin mejoría clínicamente significativa en FEV 1o FVC se observó después del uso de un broncodilatador. La capacidad pulmonar total fue de 4,37 litros (63% del valor predicho), con un volumen residual de 1,15 litros (66% del valor predicho) y un volumen de reserva espiratorio de 0,89 litros (47% del valor predicho). La capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono no pudo medirse debido a la tos. Una provocación con metacolina no indujo una disminución del 20 % en el FEV 1 desde el valor inicial. Una radiografía de tórax fue normal.
PONENTE
Aunque se había considerado un diagnóstico de asma, la ausencia de obstrucción reversible del flujo de aire y la ausencia de broncoconstricción después de una provocación con metacolina descartan efectivamente este diagnóstico. En cambio, las pruebas revelan un defecto ventilatorio restrictivo. La restricción se produce en pacientes con enfermedades del parénquima pulmonar y de la pared torácica. La obesidad del paciente puede estar asociada con la restricción de la pared torácica, con una disminución resultante en la capacidad pulmonar total y el volumen de reserva espiratorio. La medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono del pulmón habría sido útil para evaluar la pérdida de la superficie del área de los capilares pulmonares, posiblemente como resultado de una enfermedad pulmonar intersticial u otro proceso pulmonar parenquimatoso; sin embargo, el paciente no pudo completar la necesaria maniobra de contención de la respiración. Dada la incertidumbre diagnóstica, habría que llevar a cabo una TC de tórax de alta resolución pulmonar para evaluar el parénquima pulmonar.
EVOLUCIÓN
Una Tc de alta resolución pulmonar de tórax fue obtenida después de una inspiración máxima y después de una espiración máxima foraza las cuales mostraron un leve atrapamiento aéreo (Figura 1). No había evidencias de enfermedad pulmonar intersticial.
Figura 1. TAC de Tórax.
Las imágenes de TC de alta resolución del tórax obtenidas después de una inspiración completa y después de una espiración forzada mostraron un leve atrapamiento de aire ( Figura 1 ). No hubo evidencia de enfermedad pulmonar intersticial.
PONENTE
El atrapamiento aéreo ocurre cuando el aire no escapa adecuadamente de las unidades alveolares pulmonares después de una espiración forzada. En la TC, este fenómeno tiene el aspecto de un patrón de mosaico con áreas de baja atenuación en las imágenes espiratorias. Cuando el atrapamiento aéreo está presente de forma aislada, sin otros hallazgos parenquimatosos, como bronquiectasias o fibrosis, sugiere una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, como asma, bronquitis crónica o bronquiolitis. El atrapamiento de aire observado en la TC de este paciente, a pesar del volumen residual normal y la relación normal entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total en las pruebas de función pulmonar, puede reflejar la insensibilidad de las pruebas de función pulmonar para detectar anomalías de las vías respiratorias pequeñas. Pruebas fisiológicas adicionales serían útiles para caracterizar mejor las limitaciones de ejercicio del paciente.
EVOLUCIÓN
Se obtuvieron antecedentes adicionales durante una evaluación en el Centro de Estudios de Lesiones y Enfermedades Relacionadas con la Guerra de VA. El paciente había sido enviado dos veces durante la Operación Libertad Iraquí entre 2003 y 2005 (13 años antes de la presentación). Había trabajado en la seguridad de convoyes y como conductor de camiones. Como parte de sus deberes, rutinariamente depositaba papel, cartón, productos electrónicos, suministros médicos usados, llantas y comida desechada en un pozo abierto para quemar en la base militar. Además, el paciente había ayudado a quemar desechos humanos que estaban contenidos en tambores de 50 galones. Los desechos se habían encendido con propelente a reacción-8 (un combustible a base de queroseno) y luego se agitaron hasta que ya no eran visibles. No se había utilizado ningún equipo de protección personal. Recordó que la exposición al humo de la fosa para quemar y de los bidones de desechos humanos provocó tos y producción de flemas. Refirió además, exposición a tormentas de arena y a escapes de motor diesel.
PONENTE
Es importante reconocer el servicio militar como una ocupación y preguntar sobre las exposiciones potenciales exclusivas del personal militar activo y anterior. El paciente estuvo expuesto a varios peligros respiratorios que no eran infrecuentes durante los despliegues en Irak y Afganistán en la era posterior al 11 de septiembre. Estos incluyen tormentas de arena y polvo, humos de pozos de combustión generados por la incineración de basura y desechos humanos, dióxido de azufre emitido por un incendio en una mina de azufre y escape de vehículos motorizados.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y deficiencia de alfa 1 -antitripsina fueron negativas. Las pruebas repetidas de función pulmonar continuaron mostrando un defecto ventilatorio restrictivo. La capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono, que no se había medido previamente debido a la tos del paciente, indicó un deterioro leve en el intercambio de gases (63% del valor predicho). Los resultados de la técnica de oscilación forzada (una medida no invasiva de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio) indicaron una resistencia elevada sin dependencia de la frecuencia (un hallazgo que sugiere una disminución del calibre de las vías respiratorias) y una reactancia reducida (un hallazgo que sugiere una disminución de la distensibilidad o compliance pulmonar).
El paciente realizó una prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo (con el uso de un protocolo de Bruce modificado), pero la prueba se suspendió después de 4 minutos debido a una disnea muy intensa, que el paciente calificó con 9 en una escala de 0 a 10. En el momento de la finalización de la prueba, el consumo máximo de oxígeno fue del 33% del valor predicho y el paciente había ejercido 3,6 equivalentes metabólicos (valor predicho, 8,3). La frecuencia cardiaca pico fue de 123 latidos por minuto (67% del valor predicho), sin cambios en el electrocardiograma. Hubo ventilación ineficiente, evidenciada por una relación ventilación minuto a producción de dióxido de carbono superior a 50 (valor de referencia, <30), así como una reserva ventilatoria reducida, con una relación ventilación minuto a ventilación voluntaria máxima de 0,67 ( valor de referencia, >0,8).1 después del ejercicio y sin disminución marcada de la saturación de oxígeno.
PONENTE
Los hallazgos de ventilación ineficiente y reserva ventilatoria reducida sugieren una limitación respiratoria para el ejercicio. Sin embargo, es probable que el defecto respiratorio no sea causado por asma, dado que el FEV 1 no disminuyó después del ejercicio. El defecto puede estar localizado en el bronquiolo terminal; las anomalías en estas vías respiratorias pequeñas pueden ser difíciles de detectar en las pruebas de rutina. Aunque la técnica de oscilación forzada se usa con mayor frecuencia en niños porque requiere un esfuerzo mínimo, su aplicación en este paciente sugiere además compromiso de las vías respiratorias pequeñas.
La obesidad y la falta de acondicionamiento pueden provocar un defecto ventilatorio restrictivo, una respuesta de frecuencia cardíaca embotada y una tolerancia al ejercicio disminuida. Sin embargo, la evidencia de una enfermedad subyacente de las vías respiratorias pequeñas debe hacer pensar que el defecto de las vías respiratorias pequeñas precipitó la disnea del paciente y el subsiguiente aumento de peso. Se ha informado una variedad de anomalías histopatológicas en muestras de biopsias de pulmón de personal militar desplegado con exposición a sustancias peligrosas y resultados casi normales en pruebas fisiológicas; estas anomalías incluyen neumonitis granulomatosa, inflamación pleural y bronquiolitis constrictiva u otras formas de bronquiolitis crónica. Se debe considerar una biopsia de pulmón en este paciente para establecer un diagnóstico de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas o para identificar otras afecciones potencialmente tratables.
EVOLUCIÓN
El paciente fue sometido a una biopsia pulmonar videotoracoscópica asistida. Se obtuvieron muestras de cada lóbulo del pulmón derecho y se examinaron en el Centro de Patología Conjunta de la Agencia de Salud de Defensa. El análisis histopatológico identificó distorsión y estrechamiento de las vías respiratorias, obliteración segmentaria focal, metaplasia peribronquiolar y engrosamiento subepitelial debido a hipertrofia del músculo liso y depósito de colágeno ( Figura 2 ). Había un depósito mínimo de pigmento adyacente a las estructuras broncovasculares y no había evidencia de enfisema o inflamación pleural. Los hallazgos se clasificaron como bronquiolitis constrictiva.
Figura 2. Muestras de biopsia del pulmón derecho.
Las muestras de biopsia del pulmón derecho muestran características de bronquiolitis constrictiva. En el Panel A, la tinción con hematoxilina eosina muestra obliteración luminal focal y segmentaria (flecha amarilla) e hipertrofia del músculo liso (flechas negras) de las vías respiratorias y la vasculatura adyacente (V). En el Panel B, la tinción tricrómica muestra engrosamiento de la pared de la vía aérea debido a la deposición de colágeno subepitelial (tinción azul; flechas), que indica fibrosis del bronquiolo membranoso
PONENTE
Los hallazgos de la biopsia pulmonar deben interpretarse en el contexto del historial de exposición del paciente y los hallazgos de las pruebas fisiológicas y de imágenes. La bronquiolitis constrictiva, un subtipo de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, puede ocurrir en una variedad de contextos clínicos. Se ha descrito en pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos o que han tenido infecciones respiratorias, en pacientes con enfermedades autoinmunes y en pacientes que han estado expuestos a toxinas inhaladas como el diacetilo, que se utiliza en los aromatizantes alimentarios. En este paciente, la historia de exposición intensa por inhalación durante el servicio militar, los hallazgos de imágenes de atrapamiento de aire y la evidencia histopatológica de lesión de las vías respiratorias pequeñas son consistentes con un diagnóstico de bronquiolitis constrictiva relacionada con el despliegue.
EVOLUCIÓN
Una revisión multidisciplinaria concluyó que el paciente tenía bronquiolitis constrictiva y que la relación temporal de sus exposiciones, el inicio de los síntomas y los resultados de las pruebas proporcionaron una fuerte evidencia de que su condición era atribuible al servicio militar. Se recomendó rehabilitación pulmonar. Recibió una prescripción de budesonida y formoterol inhalados, y se inició un ciclo de azitromicina tres veces por semana. En una visita a la clínica 2 años después, el paciente informó que su tos y disnea habían disminuido.
COMENTARIO
Las cegadoras tormentas de polvo, el humo negro de las fosas abiertas y las columnas de dióxido de azufre son solo algunos de los peligros respiratorios que enfrenta el personal militar en la era posterior al 11 de septiembre. 1-3 El cuidado de los veteranos que regresan requiere el reconocimiento de estas y otras exposiciones ocupacionales, así como un historial médico detallado. En este caso, el historial de despliegue en combinación con hallazgos que no eran consistentes con el asma llevaron a considerar otras causas de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.
Las enfermedades de los bronquiolos terminales, que se definen como pequeñas vías respiratorias que miden menos de 2 mm de diámetro y no tienen cartílago, han representado durante mucho tiempo un desafío diagnóstico. 4,5 Incluso en presencia de anomalías histopatológicas importantes, los resultados de las pruebas de función pulmonar de rutina pueden ser normales o mostrar anomalías inespecíficas. Las tomografías computarizadas de espiración pueden mostrar atrapamiento de aire; sin embargo, este hallazgo radiográfico es subjetivo y puede no estar presente. Por estas razones, los bronquiolos terminales a veces se denominan la "zona silenciosa" de los pulmones. Aunque se están realizando esfuerzos para evaluar la utilidad de las pruebas no invasivas, como la técnica de oscilación forzada, para identificar mejor la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en el personal militar, aún no están completamente estandarizadas ni están ampliamente disponibles. 6En la actualidad, la biopsia pulmonar quirúrgica puede ser necesaria para diagnosticar definitivamente enfermedades de las vías respiratorias pequeñas.
Una serie de casos publicada en la Revista en 2011 7describieron bronquiolitis constrictiva en 38 de 49 soldados que se sometieron a una biopsia de pulmón por intolerancia al ejercicio inexplicable que se había desarrollado después de servir en Irak, Afganistán o ambos. Muchos de los soldados informaron haber estado expuestos a un incendio en una mina de azufre en Irak en 2003, pozos de quema, tormentas de arena o una combinación de estos. De los 38 soldados con bronquiolitis constrictiva comprobada por biopsia, el 34 % tuvo resultados completamente normales en las pruebas de función pulmonar y un 50 % adicional tuvo una disminución aislada en el intercambio de gases. Las imágenes de TC de alta resolución fueron normales en el 68% de los soldados; sólo el 16% tenía evidencia radiográfica de atrapamiento de aire leve. Estudios posteriores han confirmado las características histopatológicas de la bronquiolitis constrictiva en personal militar anteriormente desplegado que tenía disnea inexplicable. Características adicionales de la inflamación pleural granulomatosa y crónica,8-10 Los agentes específicos que causan la bronquiolitis constrictiva en el personal militar siguen siendo inciertos. La enfermedad se ha documentado después de la exposición a otras toxinas respiratorias, como el diacetilo y la mostaza de azufre, y después de la exposición a los humos asociados con el colapso del World Trade Center. 4,11,12
Faltan terapias aprobadas para la bronquiolitis constrictiva y hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento. 1,13 Los glucocorticoides y broncodilatadores inhalados, los glucocorticoides orales, el tratamiento a largo plazo con azitromicina y el ejercicio se han utilizado para tratar la enfermedad sobre la base de pruebas limitadas de eficacia en otras enfermedades de las vías respiratorias pequeñas, como la bronquiolitis posterior al trasplante y la difusa. panbronquiolitis. 4,14
Se han establecido varios programas para mejorar la atención clínica de las personas afectadas y estudiar más a fondo los efectos del despliegue en la salud. El registro de peligros aerotransportados y pozos de quema a cielo abierto de VA, que ha inscrito a más de 298,000 militares activos y retirados desde su creación en 2014, recopila datos sobre exposiciones y síntomas potencialmente peligrosos con el uso de un cuestionario en línea y permite a los participantes solicitar una evaluación clínica. 15 Más recientemente, se crearon el Centro de Excelencia de Peligros Aerotransportados y quemas en Pozos de VA y la Red de Evaluación Cardiopulmonar Posterior al Despliegue para comprender mejor y mejorar la salud respiratoria de los veteranos desplegados.
Este caso subraya la importancia de preguntar sobre las exposiciones de un paciente, incluidas aquellas durante el servicio militar, y buscar una evaluación más completa en los casos en los que las pruebas iniciales no arrojan un diagnóstico que represente adecuadamente el cuadro clínico. Aunque queda mucho por aprender sobre los efectos en la salud de las exposiciones por inhalación durante el servicio militar, una evaluación cuidadosa puede ayudar a responder las preguntas candentes de nuestros pacientes.
Traducción de:
“A Burning Question”
Alexander S. Rabin, M.D., Caroline W. Davis, M.D., Anays M. Sotolongo, M.D., Michael J. Falvo, Ph.D., and John J. Osterholzer, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2119930?query=featured_home
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