Un hombre de 31 años ingresó en este hospital debido a úlceras perianales y peneanas, dolor rectal y erupción vesiculopustulosa.
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 9 días antes de este ingreso, cuando notó varios “bultos” blancos con picor alrededor del ano que posteriormente evolucionaron a lesiones ulcerativas. Al día siguiente, buscó evaluación en una clínica de atención primaria de otro hospital. Se realizaron pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, gonorrea y clamidia. Se administró inyección de penicilina G benzatina y se inició tratamiento con valaciclovir.
Durante los siguientes 5 días, las úlceras perianales no cedieron y el paciente dejó de tomar valaciclovir. Se desarrolló proctitis dolorosa con sangrado rectal y secreción mucopurulenta maloliente, junto con fiebre, escalofríos, sudoración abundante y nueva hinchazón sensible en la ingle. Tres días antes de este ingreso apareció una nueva úlcera indolora en el pene de aspecto similar a las úlceras perianales. Dos días antes de este ingreso, aparecieron nuevas lesiones vesiculares dispersas en brazos y piernas, y el paciente se presentó a la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital para su evaluación.
Se obtuvo la historia adicional del paciente. Catorce años antes de esta evaluación, desarrolló dolor de garganta y erupción en la parte superior del cuerpo; recibió un diagnóstico de sífilis secundaria y fue tratado con penicilina G benzatínica. También tenía antecedentes de infección oral recurrente por el virus del herpes simple (HSV), por lo que fue tratado intermitentemente con valaciclovir. Tomó emtricitabina y tenofovir por vía oral todos los días para la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP). No se conocen alergias a medicamentos.
El paciente vivía en un área suburbana de Massachusetts con dos compañeros de cuarto y un gato. Dos semanas antes de esta evaluación, había viajado a una zona urbana del sureste de Canadá. Durante este viaje, había tenido relaciones sexuales con parejas masculinas sin el uso de protección de barrera. No hubo ningún otro viaje reciente. El paciente no fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas; rara vez bebía alcohol.
En el examen, la temperatura era de 36,5°C, la presión arterial de 130/86 mm Hg, el pulso de 75 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 23,9. Había seis úlceras perianales dolorosas, de menos de 1 cm de diámetro, con márgenes elevados y firmes. También había una úlcera en el dorso del cuerpo del pene, de 7 mm de diámetro, con bordes elevados. Adenopatías inguinales bilaterales dolorosas estaban presentes. La piel perianal supuraba y había proctitis con dolor severo que impedía el tacto rectal. Además, había aproximadamente 12 lesiones papulovesiculares diseminadas por el pecho, la espalda, los brazos y las piernas. Las lesiones medían 2 mm de diámetro, estaban llenas de líquido claro y tenían eritema circundante ( Figura 1A y B ).
Figura 1. Fotografías de la Erupción.
Los paneles A y B muestran lesiones papulovesiculares dispersas en el tórax que estaban presentes 2 días antes del ingreso. Las lesiones miden 2 mm de diámetro, están llenas de líquido transparente y tienen eritema circundante.
Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Un análisis de sangre para anticuerpos treponémicos fue positivo; una prueba de reagina plasmática rápida (RPR) fue reactiva a una dilución de 1:1. Un análisis de sangre para el VIH no fue reactivo, y las pruebas de orina y muestras rectales para los ácidos nucleicos de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativas. Se realizó una prueba de una muestra obtenida de una úlcera perianal para ácidos nucleicos de HSV y se obtuvo una muestra de sangre para cultivo bacteriano. Se administró inyección de ceftriaxona y se inició tratamiento con valaciclovir y doxiciclina.
Figura 2. Fotografía del examen anoscópico.
Una fotografía obtenida durante la anoscopia, realizada en el día de la admisión, muestra intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones superficiales y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis
Durante los siguientes 2 días, las úlceras no disminuyeron y el dolor rectal empeoró, de modo que el paciente no podía sentarse, dormir o defecar. Aparecieron lesiones cutáneas adicionales. El paciente regresó a la clínica de enfermedades infecciosas para su evaluación. La anoscopia reveló una intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones poco profundas y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis ( Figura 2 ). El paciente fue ingresado en este hospital.
En el examen, el paciente parecía incómodo debido al dolor rectal. Las lesiones cutáneas que se habían vuelto pustulosas con una base eritematosa estaban dispersas en el cuero cabelludo, el tórax, la espalda, las piernas y los brazos, incluida una en la palma de la mano ( Figura 1C ). No había lesiones en la boca. Había múltiples ganglios linfáticos inguinales agrandados y dolorosos, que medían más de 1 cm de diámetro. Las úlceras perianales y del pene eran dolorosas y tenían márgenes amontonados alrededor de una base central seca. El hemograma completo y el conteo diferencial de glóbulos blancos fueron normales. Se obtuvieron hisopos de una úlcera perianal y una lesión cutánea torácica para cultivo bacteriano.
Se inició tratamiento con aciclovir intravenoso y se continuó con doxiciclina; Se administraron ablandadores de heces e hidromorfona. Se realizó un análisis de sangre para el ARN del VIH tipo 1.
Figura 3.
El panel C muestra una lesión en la palma derecha que estaba presente en el momento del ingreso. El panel D muestra una lesión papulovesicular en la sección izquierda del dedo índice, que fue una de las últimas lesiones cutáneas en desarrollarse, aproximadamente 2 semanas después del inicio de los síntomas.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 31 años ingresó al hospital con una enfermedad que comenzó con exantema, con lesiones anogenitales y cutáneas, seguido de adenopatías regionales, síntomas sistémicos y progresión de lesiones cutáneas papulovesiculares y papulopustulosas diseminadas. Sobre la base del momento de su presentación, su enfermedad se describió mejor como subaguda, aunque la progresión diaria de los síntomas fue lo suficientemente rápida como para solicitar el ingreso. En el momento del ingreso, los síntomas habían estado presentes durante más de una semana, por lo que se pudieron descartar muchas infecciones hiperagudas.
El único viaje reciente del paciente había sido a Canadá. Su condición de hombre que tiene sexo con hombres y su historial de sífilis lo colocaban en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), así como otras infecciones que se transmiten a través del contacto cercano. No tenía contactos enfermos conocidos o contactos con síntomas similares, al menos inicialmente. Hubo dos exposiciones antimicrobianas importantes. Tomaba emtricitabina y tenofovir diariamente para la PrEP contra el VIH, lo que reduce drásticamente el riesgo de contraer el VIH. También tomaba valaciclovir oral varias veces al año para los brotes de infección por VHS oral. No se conocía que tuviera alteraciones sistémicas, anatómicas o funcionales que aumentaran su riesgo de infección; específicamente, no tenía ninguna condición ni recibió ningún tratamiento que suprimiera el sistema inmunológico,
Durante las dos visitas ambulatorias del paciente en este hospital, se consideró un diagnóstico diferencial amplio y se realizaron pruebas exhaustivas. Los tratamientos iniciales incluyeron penicilina G benzatina, ceftriaxona y valaciclovir y doxiciclina orales. Cuando sus síntomas continuaron empeorando a pesar de estos tratamientos, fue ingresado en el hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales.
La integración de la presentación clínica con factores epidemiológicos y del huésped, junto con el uso de un análisis bayesiano médicamente modificado, nos llevó a desarrollar un diferencial tripartito diagnóstico, que yo llamo las “tres L”:
Primero, ¿qué es lo más probable ? ¿Qué infección es más probable? Aunque comenzamos por respetar el principio de parsimonia médica, había razones para considerar pluriinfecciones en este paciente.
En segundo lugar, ¿qué es más letal ? ¿Hay alguna infección que pueda dañar rápidamente al paciente y sus contactos si no se detecta y trata a tiempo?
Tercero, ¿qué queda ? Entre los médicos de enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas a menudo se relegan a esta categoría, aunque representan una proporción sustancial de los casos que encontramos. Finalmente, se deben considerar las infecciones poco comunes.
Con estos principios en mente, consideramos los patógenos humanos típicos que podrían estar asociados con la presentación de este paciente.
INFECCIONES VIRALES
Herpes genital
Muchas características de la presentación del paciente podrían explicarse por una infección anogenital por HSV, conocida como herpes genital. El herpes genital puede ser causado por HSV tipo 1 (HSV-1) o HSV tipo 2 (HSV-2), aunque la mayoría de los casos son causados por HSV-2. El período de incubación del herpes genital oscila entre 2 y 14 días, con una media de 4 a 5 días, lo que encajaría con la historia sexual de esta paciente. La gravedad de sus síntomas sería más consistente con el herpes genital debido a una infección primaria por HSV, que tiene un curso clínico variable pero a menudo es relativamente grave, con úlceras dolorosas, linfadenopatía inguinal, fiebre, malestar general y dolor de cabeza. Las lesiones asociadas con la infección primaria por HSV, que pueden ser vesículas, pústulas o úlceras relativamente superficiales, tienen una base eritematosa. Pueden ocurrir enfermedad perianal, proctitis y enfermedad genital concurrentes.
Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente eran atípicas para el herpes genital. Primero, las lesiones perianales no estaban agrupadas y la lesión del pene era solitaria. En segundo lugar, sobre la base de la gravedad de sus síntomas, la infección primaria por HSV sería lo más probable, pero la infección primaria ocurre en pacientes que no tienen antecedentes de infección por HSV. Por el contrario, sobre la base de su historia de infección oral recurrente por HSV, sería más probable una infección no primaria por HSV con un primer episodio de afectación genital, pero la infección no primaria a menudo se asocia con una enfermedad más leve. Finalmente, múltiples lesiones vesiculopustulosas en sitios distantes estaban presentes en el momento de la presentación. Aunque la viremia ocurre en hasta una cuarta parte de los pacientes con herpes genital primario, es poco probable que se desarrollen lesiones cutáneas generalizadas en pacientes inmunocompetentes.
Varicela
¿Podría este paciente tener una infección por el virus de la varicela-zoster (VZV)? La vacunación ha reducido la incidencia de infección primaria por VZV, conocida como varicela o varicela. En pacientes con varicela, las lesiones cutáneas pueden mostrar una progresión de características maculopapulares a características vesiculopustulosas (con la apariencia de “una gota de rocío en un pétalo de rosa”), un cambio observado en algunas de las lesiones cutáneas en este paciente. El VZV generalmente se adquiere por vía respiratoria, pero puede transmitirse a través del contacto con lesiones cutáneas. ¿Podría el contacto cutáneo provocar una enfermedad anogenital seguida de viremia y erupción cutánea generalizada? Ha habido informes raros de varicela que ocurre en una distribución de "erupción del pañal" en niños, pero no pudimos encontrar tales informes en adultos. Reactivación de la infección por VZV, conocida como herpes zóster o culebrilla,
Infección por VIH
Consideramos la posibilidad de que este paciente hubiera adquirido el VIH a pesar del uso de PrEP. La infección primaria por VIH se asocia con exantemas y enantemas, linfadenopatía (que suele ser generalizada) y síntomas sistémicos. El paciente no presentaba las anomalías de laboratorio típicas asociadas con la infección por el VIH, tenía una prueba negativa para antígenos y anticuerpos del VIH y, posteriormente, una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa para el ARN del VIH; estos hallazgos descartaron este diagnóstico.
Molusco contagioso
El virus del molusco contagioso es un poxvirus que causa una infección en la piel conocida como molusco contagioso. Las lesiones cutáneas asociadas suelen ser pápulas de color carne que miden de 2 a 5 mm de diámetro. Pueden ser umbilicados y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. El molusco contagioso de transmisión sexual afecta la ingle, los genitales, la parte inferior del abdomen y la parte superior de los muslos. Las lesiones están ocasionalmente inflamadas. En pacientes con infección por VIH y otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones de molusco contagioso pueden ser extensas y progresar rápidamente. En este paciente, algunas de las primeras lesiones eran consistentes con molusco contagioso, pero no así la afectación palmar y la enfermedad progresiva. Además, el molusco contagioso no explicaría la proctitis, las adenopatías o los síntomas sistémicos.
INFECCIONES BACTERIANAS
Gonorrea
La gonorrea es una ITS causada por N. gonorrhoeae. Es una causa común de uretritis en hombres y cervicitis en mujeres. Aunque la gonorrea genital y extragenital puede ser asintomática, puede ocurrir proctitis, lo que hace que la infección no se distinga de otras ITS. La infección gonocócica diseminada se informa en 1 a 3% de los pacientes con gonorrea. Las series de casos destacan dos formas diferentes de infección gonocócica diseminada: monoartritis u oligoartritis purulenta y un síndrome de dermatitis, tenosinovitis y poliartralgias migratorias, pero el espectro clínico es heterogéneo. Se informan hallazgos cutáneos en 50 a 75% de los pacientes con bacteriemia. Las lesiones cutáneas pueden parecerse a las lesiones vesiculopustulosas observadas en este paciente. Sin embargo, los pacientes con infección gonocócica diseminada no suelen tener signos ni síntomas de una infección gonocócica localizada (p. ej.,
Sífilis
La sífilis es una infección causada por la espiroqueta Treponema pallidum. El período de incubación promedio es de 2 a 3 semanas, aunque los síntomas se han informado solo 3 días después de la exposición. La lesión primaria, o chancro, suele ser una úlcera que mide de 1 a 2 cm de diámetro con un margen indurado. Las lesiones del pene son comunes; también pueden verse lesiones perianales. Los chancros generalmente son indoloros, pero pueden estar asociados con dolor en algunos casos. La presencia de múltiples chancros es infrecuente. La etapa secundaria de la sífilis, conocida como sífilis secundaria, se asocia con síntomas sistémicos y linfadenopatía (que suele ser más generalizada que la linfadenopatía observada en este paciente), así como erupción cutánea y una prueba RPR positiva. La erupción puede ser pustular. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies es una característica común. Sin embargo, la enfermedad perianal dolorosa extensa y la proctitis no se explicarían por la sífilis.
Linfogranuloma venéreo
C. trachomatis es la causa bacteriana más común de infección genital de transmisión sexual en los Estados Unidos. El linfogranuloma venéreo es una enfermedad causada por los serovares L1, L2 y L3 de C. trachomatis. El linfogranuloma venéreo puede provocar proctitis o proctocolitis, y en los Estados Unidos se han informado brotes entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. La lesión primaria es una úlcera genital o anal que se desarrolla de 3 a 12 días después de la exposición y suele ser asintomática. La etapa secundaria del linfogranuloma venéreo se caracteriza por la afectación de los ganglios linfáticos regionales. El signo del surco (que indica afectación tanto de los ganglios inguinales como de los ganglios femorales justo debajo de ellos) y los bubones inguinales (que pueden supurar y drenar) pueden estar presentes, pero no son características universales. La etapa secundaria a menudo se asocia con síntomas sistémicos. No se han descrito úlceras perianales y peneanas persistentes ni lesiones cutáneas diseminadas con esta enfermedad.
Chancroide
El chancroide es una infección causada por la bacteria Haemophilus ducreyi , que es una causa poco común de úlcera genital y linfadenopatía en los Estados Unidos. El chancroide se asocia con el desarrollo de una o más úlceras genitales o perianales profundas y dolorosas y con linfadenopatía inguinal sensible. La proctitis no se ha atribuido a esta infección sola y no se han descrito lesiones cutáneas diseminadas.
Curso Hospitalario
Cuando este paciente ingresó en el hospital, nos beneficiamos enormemente de la transición fluida de la atención entre el médico de la clínica de enfermedades infecciosas para pacientes ambulatorios y nuestro equipo de medicina interna. Consideramos brevemente si la resistencia a los antimicrobianos podría estar desempeñando un papel. La gonorrea resistente a múltiples fármacos es una amenaza creciente en todo el mundo y se ha informado en los Estados Unidos. Sin embargo, todas las pruebas para la gonorrea de múltiples sitios, incluida la sangre, tanto antes como después del tratamiento con ceftriaxona, fueron negativas. También se consideró la infección por VHS resistente a aciclovir. Aunque este paciente tomó valaciclovir de forma intermitente para la infección por VHS oral, no tenía antecedentes de infecciones frecuentes de títulos elevados en el contexto de un estado inmunocomprometido, lo que es predictivo de resistencia al aciclovir. Desafortunadamente, las úlceras perianales dolorosas y la proctitis persistieron, y nuevas lesiones continuaron desarrollándose en una distribución amplia aunque a un ritmo menor que lo que se había observado al principio..
Parecía cada vez más claro que debía haber un diagnóstico alternativo factible de enfermedades infecciosas. Notamos que algunas de las lesiones vesiculopustulosas habían adquirido un aspecto más umbilicado y que algunas estaban formando costras y cicatrizando. También notamos que las úlceras perianales persistentes eran firmes y profundamente ulceradas. Durante la primera semana de hospitalización del paciente, recibimos los resultados de las pruebas de PCR para HSV y VZV realizadas en hisopos de lesiones cutáneas y sangre, todos los cuales fueron negativos. El paciente informó que había estado hablando con dos contactos sexuales en Canadá que tenían enfermedades como la suya. Sus enfermedades también desafiaron el diagnóstico inicial y no se resolvieron con el tratamiento empírico. En este punto, nosotros contactamos a las autoridades de salud pública para preguntarles si ellos habían tenido reportes similares a esta enfermedad y requerimos su comunicación con las autoridades canadienses.
Una mañana muy temprano, me desperté pensando en la posibilidad de un poxvirus. Una búsqueda en PubMed y en Internet en general que incluyó los términos "poxvirus", "brote" e "infección de transmisión sexual" reveló un informe que las autoridades de salud pública del Reino Unido habían publicado el mismo día. Describía cuatro casos similares a éste, en los que se había confirmado el diagnóstico de viruela del simio. Fue en ese momento que me comuniqué con la unidad de control de infecciones de nuestro hospital para informar mi preocupación de que el paciente pudiera tener viruela del simio.
Diagnóstico presuntivo
Infección por el virus de la viruela del simio.
Manejo de control de infecciones
Varias horas antes de que me notificaran la preocupación de que el paciente pudiera tener viruela símica, lo habían colocado en una habitación estándar de una sola cama debido a una nueva exposición al síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2. Equipo de protección personal (PPE), que incluye una bata, guantes, protección para los ojos y un respirador N95, se instituyó para todo el personal de atención médica que ingrese a la habitación. Actualmente se recomienda el mismo EPP cuando se atiende a pacientes con viruela símica sospechada o confirmada en entornos de atención médica.
Dada la preocupación sobre la viruela del simio en este paciente, nos comunicamos con el epidemiólogo del estado de Massachusetts para discutir si se justificaba la prueba del virus de la viruela del simio. En ese momento, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) habían recomendado que los pacientes con viruela del simio sospechada o confirmada fueran colocados en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire, y determinamos que admitir al paciente en este tipo de sala, en la Unidad de Patógenos Especiales de este hospital, fue indicado. 1La Unidad de Patógenos Especiales es una unidad médica general que incluye 10 salas de aislamiento de infecciones en el aire. El personal de esta unidad ha recibido capacitación y participa en actividades de preparación relacionadas con el rol de este hospital como Centro Regional de Tratamiento de Patógenos Emergentes Especiales (RESPTC). Diez RESPTC fueron establecidos en 2015, por el subsecretario de preparación y respuesta del Departamento de Salud y Servicios Humanos, para el manejo de enfermedades infecciosas de alto impacto, como la viruela del mono. Sin embargo, todos los establecimientos de atención médica deben poder identificar de manera efectiva los casos sospechosos de enfermedades infecciosas de alto impacto, implementar un aislamiento adecuado y comprometerse con la prevención y el control de infecciones locales, así como con los socios de salud pública.
En mayo de 2022, la Organización Mundial de la Salud emitió un informe que identificaba casos de viruela símica que se habían diagnosticado en personas que vivían en varios países donde la enfermedad no es endémica. 2La mayoría de los casos habían ocurrido en personas sin antecedentes de viajes a África, y muchos habían ocurrido en hombres que tienen sexo con hombres. Se cree que las personas infectadas con el virus de la viruela del simio son infecciosas desde el inicio de los síntomas. El virus se introduce en las heridas de la piel o las membranas mucosas a través del contacto directo (exposición a fluidos corporales o lesiones de viruela del simio) o contacto indirecto (exposición a fómites, como los que se encuentran en la ropa o la ropa de cama); también puede introducirse a través de gotitas respiratorias grandes después de un contacto cara a cara prolongado. La transmisión doméstica se ha documentado tanto en áreas endémicas como no endémicas, 3,4 mientras que antes del brote actual solo se había descrito un único caso de transmisión nosocomial en áreas no endémicas. 5
Durante el período de incubación, que dura aproximadamente de 7 a 14 días, el virus de la viruela del simio inicialmente se replica en el sitio de inoculación, se disemina a los ganglios linfáticos locales y causa viremia. Después de este período, se desarrolla una enfermedad prodrómica que se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza y linfadenopatía; la presencia de linfadenopatía puede distinguir la viruela del simio de la viruela. No todos los pacientes reportan una enfermedad febril. A partir de entonces, se produce una erupción y las lesiones progresan a través de varias etapas. Dada la presentación clínica de este paciente y su historial social y de viajes, nos preocupaba que tuviera un alto riesgo de contraer viruela del simio, y se tomó la decisión de realizar la prueba del virus de la viruela del simio.
Pruebas de diagnóstico
Las muestras obtenidas con hisopos de las lesiones de la piel y la garganta se enviaron al Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts, que forma parte de la Red de Respuesta de Laboratorios. Las pruebas de PCR en tiempo real detectaron la presencia de ADN de ortopoxvirus no variólico, un hallazgo que descartó específicamente la viruela. 6 Muestras de hisopos clínicos y suero adicionales se enviaron en paralelo a los CDC, donde las pruebas de PCR en tiempo real específicas de la especie confirmaron la presencia del virus de la viruela del simio, clado de África occidental. 6 Después de que se confirmó el clado de África Occidental, el Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts notificó al Programa Federal de Agentes Selectos de los CDC que no se aplicaban las reglamentaciones de agentes seleccionados. Las pruebas serológicas identificaron IgM anti-ortopoxvirus en ausencia de vacunación reciente.
Hay dos clados distintos del virus de la viruela del simio. El clado de la cuenca del Congo (que es endémico en África central) está asociado con tasas de letalidad de hasta el 11 %, y la transmisión de persona a persona está bien documentada. 6 El clado de África occidental está asociado con una enfermedad menos grave (tasas de letalidad de <3 %), 7 y en el pasado se informó una transmisión limitada de persona a persona. 8 Los brotes recientes del clado de África Occidental en Nigeria sugieren que la transmisión entre contactos cercanos puede ser más común de lo que se informó inicialmente. 9 La muerte es más probable que ocurra en niños 10 y pacientes inmunocomprometidos 7; la tasa de letalidad combinada es más baja para el clado de África occidental (3,6 %) que para el clado de la cuenca del Congo (10,6 %). 10
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO DE ÁFRICA OCCIDENTAL.
Seguimiento de contactos e investigación de exposición
Mientras esperábamos la confirmación del diagnóstico, comenzamos el proceso de rastreo de contactos e investigación de exposición para identificar y evaluar posteriormente el riesgo de las personas con exposición confirmada al paciente durante el período en que no estuvo aislado. Este período incluyó sus visitas ambulatorias, un encuentro en el departamento de emergencias y su admisión como paciente hospitalizado. Todo el personal de atención médica con una exposición confirmada de cualquier nivel de riesgo (alto, intermedio o bajo o incierto) fue monitoreado para detectar síntomas. Trabajamos con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts para identificar opciones de profilaxis posterior a la exposición para personas con exposiciones de alto riesgo o con exposiciones específicas de riesgo intermedio.
Consideraciones de salud pública
Una vez que se estableció el diagnóstico de viruela del simio, los epidemiólogos del Departamento de Salud Pública de Massachusetts se coordinaron con el hospital para iniciar la investigación del caso y el rastreo de contactos. Las entrevistas del paciente revelaron un perfil epidemiológico consistente con el observado en otros casos recientes, incluyendo antecedentes de viaje a una región endémica y sin contactos conocidos con la viruela del simio. El rastreo de contactos identificó inicialmente más de 200 posibles contactos entre el personal de atención médica y los contactos personales. La evaluación adicional, realizada con la aplicación de criterios para el nivel de riesgo de exposición, redujo este número. Los contactos con una exposición de cualquier nivel de riesgo deben controlarse para detectar síntomas (fiebre o escalofríos, linfadenopatía y sarpullido) durante 21 días después de la exposición. El monitoreo debe ser supervisado por el departamento de salud pública o la institución de atención médica; Se recomienda una comunicación frecuente entre los contactos y los monitores.11
La vacunación contra la viruela brinda protección contra la viruela del simio; sin embargo, la vacunación contra la viruela de rutina en los Estados Unidos terminó en 1972, después de la erradicación de la enfermedad. Por lo tanto, la profilaxis posterior a la exposición con el uso de la vacuna contra la viruela (vaccinia) (ACAM2000) o la vacuna contra la viruela y la viruela del mono (JYNNEOS) se recomienda después de exposiciones de alto riesgo y también puede considerarse para exposiciones de riesgo intermedio. Dado su perfil de seguridad y facilidad de administración, JYNNEOS, que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la prevención tanto de la viruela como de la viruela símica, 11,12se obtuvo del Acopio Estratégico Nacional y se puso a disposición de los servicios de salud ocupacional del hospital. Dentro de la primera semana después del diagnóstico, a varios contactos se les hizo la prueba de viruela del simio y ninguno dio positivo.
La orientación actual indica que las personas infectadas deben permanecer aisladas hasta que todas las lesiones cutáneas se hayan resuelto y haya crecido una nueva capa de piel. Debido a que este paciente tenía lesiones en la membrana mucosa, se pensó que se requería la reepitelización de las superficies mucosas ulceradas.
La mayoría de los pacientes con viruela del simio tienen una enfermedad leve y autolimitada y se tratan solo con atención de apoyo, pero algunos pacientes tienen una enfermedad grave. Actualmente, no se han aprobado contramedidas médicas para el tratamiento de la viruela del simio. Sin embargo, dos agentes antivirales (tecovirimat y cidofovir) y la inmunoglobulina intravenosa de vaccinia están disponibles en la Reserva Nacional Estratégica como opciones de tratamiento. Hasta la fecha, entre los casos notificados en los Estados Unidos en el brote actual, al menos un paciente ha sido tratado con tecovirimat. 13Estas contramedidas médicas deben considerarse en pacientes con viruela del simio que tienen una enfermedad grave o tienen un alto riesgo de enfermedad grave, incluidos pacientes inmunocomprometidos, niños, pacientes embarazadas o lactantes y aquellos con una o más complicaciones de la enfermedad. De acuerdo con las recomendaciones actuales de los CDC, también se debe considerar el tratamiento en pacientes con viruela símica causada por una implantación accidental en los ojos, la boca u otras áreas. 14
Manejo Hospitalario y Respuesta Institucional
La evaluación de incluso un solo paciente con una enfermedad infecciosa de graves consecuencias, como la viruela del simio, puede ser extremadamente compleja y desafiante para cualquier hospital. Los líderes del hospital deben tener plena confianza en la capacidad de su personal para acceder y usar de manera segura el EPP, siguiendo los procedimientos de control de infecciones apropiados en situaciones potencialmente de alto riesgo. Es posible que se necesite capacitación inmediata de actualización justo a tiempo para el personal. También existe la necesidad de una comunicación y coordinación frecuentes con las autoridades de salud pública de la ciudad, el estado y el gobierno federal, y las comunicaciones internas con la comunidad hospitalaria y externas con el público pueden ser complejas y laboriosas. Además, el hospital debe poder poner a disposición recursos para respaldar el rastreo de contactos y realizar investigaciones de exposición,
Debido a esta complejidad, la atención segura y apropiada de un paciente con una enfermedad infecciosa de alto impacto a menudo requiere la activación del plan de operaciones de emergencia del hospital y el uso del sistema de comando de incidentes del hospital. En nuestro hospital, la respuesta a este caso involucró a más de 30 líderes del hospital que participaron en el sistema de comando de incidentes del hospital, así como a cientos de miembros del personal de primera línea.
Seguimiento
Aproximadamente 2 semanas después del inicio de los síntomas en este paciente, notamos el desarrollo de las últimas lesiones nuevas: pequeñas llagas dentro de la naris izquierda, debajo de un dedo del pie y en el segundo dedo izquierdo ( Figura 3D ). Estimamos que a lo largo de su enfermedad había tenido aproximadamente 25 lesiones cutáneas en diferentes etapas de evolución. Aunque el paciente presentó malestar general y fatiga, no presentó fiebre durante la hospitalización. La linfadenopatía inguinal comenzó a disminuir. Al noveno día de hospitalización todas las lesiones se habían descamado y costrado, con adecuada reepitelización. El paciente ya no se consideró infeccioso y fue dado de alta a su domicilio.
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO DE ÁFRICA OCCIDENTAL.
Traducción de:
“A 31-Year-Old Man with Perianal and Penile Ulcers, Rectal Pain, and Rash”
Nesli Basgoz, M.D., Catherine M. Brown, D.V.M., M.P.H., Sandra C. Smole, Ph.D., H.C.L.D. (A.B.B.), Lawrence C. Madoff, M.D., Paul D. Biddinger, M.D., Joshua J. Baugh, M.D., M.P.P., M.H.C.M., and Erica S. Shenoy, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201244?query=featured_home
References
1. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Infection prevention and control
of monkeypox in healthcare settings. 2022
(https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/
clinicians/infection-control-healthcare
.html).
2. World Health Organization. Multi[1]country monkeypox outbreak in non[1]endemic countries. May 21, 2022 (https://
www.who.int/emergencies/disease
-outbreak-news/item/2022-DON385).
3. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al.
Extended human-to-human transmission
during a monkeypox outbreak in the Dem[1]ocratic Republic of the Congo. Emerg In[1]fect Dis 2016;22:1014-21.
4. Hobson G, Adamson J, Adler H, et al.
Family cluster of three cases of monkey[1]pox imported from Nigeria to the United
Kingdom, May 2021. Euro Surveill 2021;
26:2100745.
5. Zachary KC, Shenoy ES. Monkeypox
transmission following exposure in health[1]care facilities in non-endemic settings:
low risk but limited literature. Infect Con[1]trol Hosp Epidemiol 2022 Jun 9:1-16.
6. Li Y, Zhao H, Wilkins K, Hughes C,
Damon IK. Real-time PCR assays for the
specific detection of monkeypox virus
West African and Congo Basin strain
DNA. J Virol Methods 2010;169:223-7.
7. Adler H, Gould S, Hine P, et al. Clini[1]cal features and management of human
monkeypox: a retrospective observational
study in the UK. Lancet Infect Dis 2022
May 24 (Epub ahead of print).
8. Vaughan A, Aarons E, Astbury J, et al.
Human-to-human transmission of mon[1]keypox virus, United Kingdom, October
2018. Emerg Infect Dis 2020;26:782-5.
9. Besombes C, Gonofio E, Konamna X,
et al. Intrafamily transmission of mon[1]keypox virus, Central African Republic,
2018. Emerg Infect Dis 2019;25:1602-4.
10. Bunge EM, Hoet B, Chen L, et al. The
changing epidemiology of human mon[1]keypox — a potential threat? A systematic
review. PLoS Negl Trop Dis 2022;16(2):
e0010141.
11. Rao AK, Schulte J, Chen T-H, et al.
Monkeypox in a traveler returning from
Nigeria — Dallas, Texas, July 2021. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:509-16.
12. Rao AK, Petersen BW, Whitehill F, et al.
Use of JYNNEOS (smallpox and monkey[1]pox vaccine, live, nonreplicating) for pre[1]exposure vaccination of persons at risk
for occupational exposure to orthopoxvi[1]ruses: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices
— United States, 2022. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2022;71:734-42.
13. Minhaj FS, Ogale YP, Whitehill F, et al.
Monkeypox outbreak — nine states, May
2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2022;71:764-9.
14. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Interim clinical guidance for the
treatment of monkeypox. 2022 (https://
www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/
treatment.html).