En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Una mujer de 18 años previamente sana se presentó a su médico de atención primaria con un historial de 2 meses de dolores de cabeza y dolor medioescapular. El dolor medioescapular empeoraba en reposo, particularmente por la noche, y disminuía con el ejercicio. Los síntomas comenzaron después de una colisión de vehículos de motor a baja velocidad y 2 semanas después de haber recibido una vacuna de ARN mensajero contra la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). La frecuencia cardíaca era de 85 latidos por minuto, la presión arterial de 114/65 mm Hg y la temperatura corporal de 36,7 °C. Se observaron aproximadamente 12 úlceras orales en la lengua y la mucosa bucal. Los exámenes musculoesqueléticos y cardiopulmonares fueron normales. Dada la historia de 10 años del paciente de estomatitis herpética intermitente, se prescribió un curso empírico de aciclovir. Se recomendó naproxeno y fisioterapia para el dolor de espalda.
PONENTE
Aunque el dolor de espalda es un hallazgo inespecífico, el dolor nocturno generalmente no se asocia con tensión muscular y puede presagiar una causa más grave. Lo más probable es que las ulceraciones orales en este paciente se deban a una infección por el virus del herpes simple (VHS), pero también pueden ser una manifestación de una variedad de enfermedades, que incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reactiva, enfermedad de Behçet, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, dermatología. (p. ej., enfermedad ampollosa autoinmune) e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La relevancia de la reciente vacunación contra el Covid-19 es incierta, aunque ha habido informes anecdóticos de ulceraciones orales después de la inmunización.
EVOLUCIÓN
El dolor de espalda de la paciente no disminuyó y migró de la parte media de la espalda a la parte inferior de la espalda, y se desarrollaron fiebres recurrentes, lo que motivó la derivación a una clínica de reumatología, donde fue evaluada 2 meses después de la presentación inicial. No informó dolor ocular, cambios en la visión, dolor abdominal, diarrea, hematoquecia o antecedentes de trombosis venosa o arterial. Ella había sido adoptada y no podía proporcionar antecedentes familiares. El examen no reveló sinovitis o erupción. Mientras tanto, se había desarrollado una ulceración vaginal que era similar a sus ulceraciones orales. Se pensó que la espondiloartritis inflamatoria era una consideración diagnóstica importante y se realizaron estudios de laboratorio, con resultados que incluyeron un hemograma completo y un panel metabólico normales, una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 100 mm por hora (valor normal, ≤20), un nivel de proteína C reactiva (PCR) sérica de 102 mg por litro (valor normal, ≤10), prueba de detección de anticuerpos antinucleares negativa y un panel de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativo. Los resultados de las pruebas adicionales durante los siguientes meses incluyeron un nivel de anticuerpos IgG contra el VHS tipo 1 (VHS-1) de 50,30 unidades (valor normal, <0,91), positividad para anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (tTG) y anticuerpos contra la gliadina desamidada, y complemento sérico normal niveles Las pruebas fueron negativas para HLA-B27 y HLA-B51 y para un panel de 15 anticuerpos asociados con miositis. La resonancia magnética nuclear (RMN) no mostró evidencia de sacroilitis. La endoscopia superior, realizada debido al nivel elevado de tTG, mostró, Helicobacter pylori, pero no mostró evidencias de enfermedad celíaca. La infección por H pylori fue tratada, y se administró una dieta libre de gluten por posible sensibilidad al gluten.
PONENTE
Los síntomas persistentes de la paciente y el nivel marcadamente elevado de PCR y VSG sugieren un trastorno inflamatorio sistémico. La ausencia de evidencia de sacroileítis argumenta en contra de la espondiloartritis pero no la descarta. La enfermedad de Behçet, una vasculitis multisistémica idiopática, puede causar ulceraciones orales y genitourinarias, así como síntomas constitucionales. Contrariamente a la fuerte relación entre HLA-B27 y la espondilitis anquilosante, HLA-B51 solo se asocia modestamente con la enfermedad de Behçet, con valores predictivos positivos y negativos bajos. El nivel elevado de anticuerpos HSV-1 IgG indica una infección previa por HSV, pero no informa si las ulceraciones recientes se debieron a esta infección.
EVOLUCIÓN
Seis meses después del inicio de los síntomas y varias semanas antes del seguimiento ambulatorio programado, la paciente se presentó en el servicio de urgencias con un historial de 2 semanas de disnea de esfuerzo progresiva y opresión en el pecho. La temperatura corporal de la paciente era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 107 latidos por minuto, la presión arterial de 98/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 15 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente.
PONENTE
El diagnóstico diferencial de esta presentación aguda es amplio e incluye embolia pulmonar y otras enfermedades pulmonares, anemia y causas cardiovasculares, como enfermedad coronaria, miocarditis, pericarditis y disfunción valvular. Con una historia de 2 semanas, es improbable un evento coronario agudo, como disección o espasmo coronario, aunque es posible que ocurra insuficiencia cardíaca varios días después del evento agudo. La endocarditis puede manifestarse con un curso subagudo prolongado, seguido de un deterioro más rápido cuando sobreviene una disfunción valvular. Sin embargo, las fiebres recurrentes y el dolor de espalda junto con marcadores inflamatorios elevados despiertan preocupación por la enfermedad aórtica inflamatoria. La miocarditis o la pericarditis pueden ocurrir en pacientes con un trastorno inflamatorio sistémico o una infección viral, lo que provoca fiebre y finalmente insuficiencia cardíaca (en el último caso por características fisiológicas constrictivas después de la pericarditis).
EVOLUCIÓN
En el examen físico destacaba un soplo diastólico decreciente grado 4/6 que era más intenso en el borde esternal inferior izquierdo y crepitantes en los campos inferior y medio de ambos pulmones. Un soplo estaba presente en la fosa supraclavicular derecha. Los pulsos eran 2+ en brazos y piernas. La paciente no tenía úlceras orales ni genitales ni exantema. Los exámenes neurológico y musculoesquelético fueron normales. El hemograma completo, el nivel de glucosa y los niveles de electrolitos fueron normales. El nivel de creatinina sérica fue de 1,07 mg por decilitro, en comparación con un nivel inicial de 0,69 mg por decilitro. El nivel de troponina I sérica fue de 0,05 ng por mililitro (valor normal, ≤0,04), el nivel de péptido natriurético tipo B de 2484 pg por mililitro (valor normal, ≤101), el nivel de D-dímero 0,96 μg por mililitro (valor normal, ≤0,59), VSG 19 mm por hora y nivel de PCR 41,9 mg por litro. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia y aumento de las marcas intersticiales, ambos nuevos en comparación con un estudio obtenido 8 meses antes en el momento de la colisión del vehículo de motor ( Figura 1 ).
Figura 1. Radiografías de tórax.
Comparada con una Rx de tórax normal en un estudio 8 meses antes (Panel A), la Rx anteroposterior actual (Panel B), mostró aumento de la trama intersticial y una cardiomegalia nueva aun teniendo en cuenta la diferencia de técnica entre ambas radiografías.
PONENTE
El examen es compatible con insuficiencia aórtica debida a enfermedad de la válvula aórtica o características patológicas en la aorta ascendente. Aunque una anomalía de larga data, como la válvula aórtica bicúspide congénita, es una posible causa subyacente, el tamaño cardíaco normal en la radiografía 8 meses antes sugiere un proceso más agudo.
La endocarditis es la causa más frecuente de insuficiencia aórtica aguda. Sin embargo, el ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax despierta preocupación por un aneurisma o disección aórtica. El agrandamiento de la silueta cardíaca puede reflejar la dilatación del ventrículo izquierdo, pero también se debe considerar el derrame pericárdico que complica la disección aórtica.
EVOLUCIÓN
Una angiografía por tomografía computarizada (TC) reveló edema intersticial y alveolar sin evidencia de tromboembolismo. Se observó que el contorno de la aorta toracoabdominal descendente era irregular con estrechamiento proximal de las arterias mesentérica superior y tronco celíaco ( Figura 2 ). No hubo derrame pericárdico.
Figura 2. Angiografía por TC.
Se ve un contorno aórtico irregular, con estrechamiento asimétrico y concéntrico, así como una estenosis focal del 65% del ostium de la arteria mesentérica superior (flecha).
PONENTE
Los hallazgos de la TC sugieren una aortitis inflamatoria. La arteritis de Takayasu, una vasculitis de grandes vasos que afecta con mayor frecuencia a mujeres menores de 40 años, es más probable. El diagnóstico diferencial de la aortitis también incluye la enfermedad de Behçet, aunque la afectación vascular en la enfermedad de Behçet afecta predominantemente a hombres y rara vez involucra la raíz aórtica o la aorta ascendente. Aunque las ulceraciones genitourinarias son consistentes con la enfermedad de Behçet, la infección por HSV es otra explicación plausible de las ulceraciones en este paciente. La paciente tampoco tiene evidencia de otros hallazgos asociados con la enfermedad de Behçet, como uveítis, manifestaciones neurológicas, trombosis o sinovitis, aunque la ausencia de estas condiciones no descarta este diagnóstico. La aortitis infecciosa, especialmente la aortitis sifilítica, es menos probable, dado que típicamente se manifiesta en adultos mayores como una complicación de la sífilis terciaria, pero debe descartarse. Se deben realizar imágenes de la válvula y la aorta.
EVOLUCIÓN
La ecocardiografía transtorácica, reveló dilatación ventricular izquierda severa y función sistólica reducida (fracción de eyección, 37%). Había una regurgitación aórtica severa dirigida anteriormente de una válvula de tres valvas, con dilatación aneurismática del seno de Valsalva izquierdo que resultaba en una mala coaptación de la cúspide coronaria izquierda. Se calculó una fracción regurgitante del 56% con el uso de la integral velocidad-tiempo Doppler. La ecografía dúplex arterial reveló múltiples estenosis focales de hasta el 50% en la arteria subclavia derecha. La prueba de punción con aguja fue negativa para patergia. La detección de anticuerpos IgG e IgM de Treponema pallidum no fue reactiva.
PONENTE
Aunque no es definitiva, la ausencia de patergia (definida como el desarrollo de una pápula o pústula estéril dentro de 1 o 2 días después de la inserción de la aguja) argumenta aún más en contra de la enfermedad de Behçet. La dilatación del ventrículo izquierdo es un mecanismo compensatorio desadaptativo que mantiene el gasto cardíaco normal a pesar del reflujo diastólico sustancial y sugiere que la regurgitación aórtica no es aguda. Se debe considerar la ecocardiografía transesofágica (ETE) o la TC con control cardíaco con el uso de material de contraste para descartar la disección y caracterizar la raíz aórtica antes de la intervención quirúrgica.
EVOLUCIÓN
La ETE confirmó insuficiencia aórtica grave por aneurisma del seno de Valsalva izquierdo. La resonancia magnética cardíaca no mostró cicatriz miocárdica y confirmó insuficiencia aórtica grave (fracción regurgitante, 53%). La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) revelaron inflamación aórtica activa difusa, incluso en la raíz aórtica ( Figura 3 ).
Figura 3. Hallazgos FDG-PET y CT.
Las imágenes de TC con bajas dosis son co registradas con imágenes de tomografía por emisión de positrones y 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), en la raíz aórtica y en el arco aórtico, indicado por las flechas en el Panel A (vista axial), y Panel B (vista coronal). La captación aórtica de FDG es sugestiva de inflamación.
PONENTE
La arteritis de Takayasu puede afectar a cualquier segmento de la aorta y sus ramas vasculares y, por lo general, produce inflamación de la raíz aórtica, lo que puede conducir a la dilatación del aneurisma o al engrosamiento de la pared. El único tratamiento eficaz para la regurgitación aórtica grave es la restauración de la competencia valvular, que con frecuencia se logra reemplazando la válvula con una prótesis y la aorta enferma con un injerto. Otras opciones, en centros con experiencia, incluyen el reimplante de la válvula aórtica nativa dentro de un injerto aórtico (p. ej., la técnica de David-V) o el reemplazo de la válvula aórtica y los senos con la válvula pulmonar del propio paciente junto con la colocación de un homoinjerto pulmonar (es decir, el procedimiento de Ross). La retención de la válvula aórtica nativa tiene ventajas sobre el reemplazo; las válvulas mecánicas son duraderas pero requieren anticoagulación permanente, y las válvulas bioprotésicas tienen una durabilidad limitada en adultos jóvenes y probablemente requieran una nueva intervención dentro de los 10 años.
La toma de decisiones clínicas es compleja, porque la naturaleza inflamatoria de la aortopatía de la paciente genera preocupación por las complicaciones intraoperatorias relacionadas con la friabilidad del tejido, así como por la posibilidad de una dehiscencia anastomótica posterior. La consulta multidisciplinaria y el inicio de la terapia antiinflamatoria son necesarios antes de la cirugía. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida es preocupante, pero es poco probable que retrasar la intervención por un período corto para permitir la supresión del proceso inflamatorio aumente el riesgo de disfunción sistólica irreversible del ventrículo izquierdo. Aunque no es eficaz para la regurgitación aórtica, la terapia médica dirigida por las guías suele ser eficaz para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Si el estado del paciente es demasiado inestable para aplazar la intervención, la cirugía debe ser recomendada después de una cuidadosa discusión riesgo-beneficio con la paciente y su familia.
EVOLUCIÓN
Debido a la preocupación por las complicaciones perioperatorias, la intervención quirúrgica se retrasó 16 días, tiempo durante el cual se inició terapia inmunosupresora, que incluía metilprednisolona intravenosa en dosis de 500 mg diarios durante 5 días, seguida de prednisona oral en dosis de 55 mg diarios (1 mg por kilogramo de peso corporal por día) y la administración subcutánea semanal simultánea de 15 mg de metotrexato. No se utilizaron inhibidores del factor de necrosis tumoral α dado el grado de insuficiencia cardiaca. Se inició tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca, que incluía sacubitrilo-valsartán (24 mg de sacubitrilo y 26 mg de valsartán dos veces al día) y espironolactona (12,5 mg al día). La paciente prefirió encarecidamente evitar la anticoagulación a largo plazo, por lo que se realizó un reemplazo quirúrgico de la raíz aórtica con conservación de la válvula (técnica de David-V) con reparación concomitante de la válvula aórtica.
El examen patológico de la aorta resecada ( Figura 4 ) mostró una destrucción extensa de la túnica media con engrosamiento de la íntima prominente y fibrosis adventicia pero sin inflamación activa. Después de la operación, solo tuvo insuficiencia aórtica leve; con el tratamiento médico dirigido por las guías para la insuficiencia cardíaca, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó y el volumen del ventrículo izquierdo anormalmente alto disminuyó. Fue dada de alta el día 26 del hospital mientras recibía sacubitrilo-valsartán (24 mg de sacubitrilo y 26 mg de valsartán dos veces al día), espironolactona (25 mg al día) y empagliflozina (10 mg al día), con un plan para aumentar las dosis como un paciente externo.
Figura 4. Fotomicrografías representativas de Patología Quirúrgica.
Análisis histológico de la pieza quirúrgica después de la tinción con coloración de Verhoeff–van Gieson, para resaltar las fibras elásticas, que son un componente mayor de la túnica media (asterisco), mostró segmentos distales normales de la aorta (Panel A), con un fino endotelio (flecha), túnica media intacta, con adventicia sana, y con vasa vasorum (doble cruz). Proximalmente había segmentos de destrucción casi total de la elástica interna, la cual estaba asociada a prominente engrosamiento de la íntima (doble flecha) (Panel B).
PONENTE
La ausencia de inflamación activa en el examen patológico apoya la idea de que la terapia inmunosupresora preoperatoria para la arteritis de Takayasu fue efectiva. La terapia antiinflamatoria puede retirarse o interrumpirse si se produce la remisión, pero es esencial la vigilancia a largo plazo con exámenes seriados del pulso, medición de marcadores inflamatorios e imágenes transversales de la aorta y las ramas de los vasos. La angiografía por resonancia magnética se puede utilizar con este propósito para reducir la exposición a la radiación, y la FDG-PET se reserva para los casos en los que existe preocupación acerca de la inflamación continua o recurrente. Se necesita atención continua por parte de un equipo multidisciplinario, que incluya un reumatólogo, un cardiólogo y un cirujano vascular.
COMENTARIO
La arteritis de Takayasu, que a menudo se manifiesta inicialmente como síntomas inespecíficos y anomalías de laboratorio, presenta un desafío diagnóstico. Después de que se desarrollaron artralgias, fatiga y febrícula, se encontró que nuestra paciente tenía marcadores inflamatorios sustancialmente elevados. A pesar de un estudio extenso, el diagnóstico se hizo solo después de que ella presentó una insuficiencia cardíaca descompensada causada por insuficiencia aórtica severa, lo que llevó a imágenes que mostraron dilatación inflamatoria de la raíz aórtica.
La arteritis de Takayasu es una rara enfermedad inflamatoria crónica de la aorta y sus ramas arteriales de causa aún desconocida que ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y que suele manifestarse antes de los 40 años de edad. 1 Las estimaciones de prevalencia varían ampliamente, de 0,9 casos por millón de personas en los Estados Unidos 2 a 40 casos por millón en Japón. 3 Los primeros estudios de autopsias en Japón indicaron una prevalencia de hasta 1 en 3000, lo que respalda un subdiagnóstico sustancial. 4 La vasculitis por arteritis de Takayasu se caracteriza por autoinmunidad mediada por células con infiltración de linfocitos γδ, células dendríticas y granulocitos, aunque, como en este caso, la inmunosupresión puede ocultar estos hallazgos, dejando solo evidencia de destrucción medial.5 La fisiopatología probablemente implica una interacción entre la genética y el medio ambiente. Las variantes en múltiples loci, en la región HLA y en otros lugares, se han asociado con la arteritis de Takayasu, pero no se ha identificado ninguna variante como causal. 6
Los síntomas constitucionales, que incluyen fatiga, febrícula, sudores nocturnos y pérdida de peso, son manifestaciones tempranas frecuentes de la arteritis de Takayasu y ocurren en hasta el 65% de los pacientes en series de casos. 7,8 Aunque la sinovitis es rara, las artralgias son comunes (en aproximadamente el 40% de los pacientes). 8 Las manifestaciones dermatológicas como el eritema nodoso o una erupción malar fotosensible similar al lupus pueden ser hallazgos tempranos, que ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes. 9A medida que la enfermedad progresa, predominan los síntomas de vasculitis de grandes vasos. Puede ocurrir sensibilidad de la arteria carótida (carotidinia), soplos arteriales, hipertensión, presión arterial discrepante, síntomas gastrointestinales, angina, trastornos visuales y síntomas neurológicos, dependiendo de la distribución de la inflamación arterial y la estenosis resultante. 1 En todas las etapas, pero especialmente en la fase estenótica tardía de la enfermedad, los pulsos distales suelen estar asimétricamente disminuidos o incluso ausentes, lo que lleva al apodo de "enfermedad sin pulso". 10
Se han desarrollado varios criterios de diagnóstico, en gran parte con fines de investigación. 11 Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) de 1990 para la arteritis de Takayasu incluyen la presencia de al menos tres de seis características: una edad de inicio de menos de 40 años, claudicación, disminución del pulso de la arteria braquial, una diferencia de presión arterial de más de 10 mm Hg entre brazos, soplo subclavio o aórtico e imágenes aórticas anormales. Según los informes, esta definición tiene una sensibilidad del 90,5 % y una especificidad del 97,8 % para la arteritis de Takayasu, aunque el criterio de la edad ha sido debatido dado que entre el 13 y el 17,5 % de los pacientes reciben un diagnóstico después de los 40 años. 11
La regurgitación aórtica complica aproximadamente el 25% de los casos de arteritis de Takayasu. La malacoaptación debida a la dilatación de la raíz aórtica es probablemente el mecanismo principal. 1La regurgitación aórtica grave se asocia clásicamente con un soplo diastólico decreciente temprano, que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Otros hallazgos incluyen un pulso saltón con aumento sistólico rápido y colapso diastólico (pulso de golpe de ariete de Watson), balanceo de la cabeza (signo de Musset) y enrojecimiento y palidez repetidos de los lechos ungueales capilares (pulso de Quincke). Independientemente de la causa, si no se trata, la insuficiencia aórtica grave produce dilatación progresiva del ventrículo izquierdo, remodelación, disfunción sistólica, insuficiencia cardíaca y, en última instancia, la muerte; es necesario reparar o reemplazar la válvula para interrumpir esta historia natural. 12
En ausencia de ensayos aleatorizados, el manejo se guía en gran medida por la opinión de expertos. El pilar del tratamiento es la terapia con dosis altas de glucocorticoides, seguida de la adición de agentes ahorradores de glucocorticoides. 13 Las guías del ACR siguen favoreciendo la azatioprina, la leflunomida, el metotrexato, el micofenolato de mofetilo o la ciclofosfamida, sobre la base de datos observacionales. 13 Sin embargo, el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la interleucina-6 que ha demostrado eficacia en la arteritis de células gigantes, también se ha utilizado con eficacia. 14 En pacientes sometidos a cirugía aórtica, el pretratamiento con inmunosupresión se utiliza de forma rutinaria con el objetivo de reducir el riesgo de dehiscencia anastomótica, una complicación catastrófica, 15aunque este enfoque no ha sido estudiado prospectivamente. El momento adecuado de la intervención quirúrgica en relación con la terapia inmunosupresora no está claro y las decisiones se individualizan de acuerdo con la presentación clínica y la estabilidad del paciente.
Este caso destaca los desafíos de diagnóstico y manejo presentados por la arteritis de Takayasu, una vasculitis de grandes vasos poco estudiada y poco reconocida. Especialmente en mujeres jóvenes que presentan síntomas constitucionales y marcadores inflamatorios elevados, es importante un examen físico cuidadoso para detectar manifestaciones vasculares y valvulares de este diagnóstico difícil de alcanzar.
Traducción de:
“The Young and the Breathless”
Jacob J. Mayfield, M.D., Danelle Hidano, M.D., J. Alexander Torres, M.D., Mathilde H. Pioro, M.D., and Catherine M. Otto, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2202710?query=featured_home
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