Una mujer de 48 años ingresó en este hospital debido a múltiples lesiones pulmonares y hepáticas identificadas durante una evaluación por dolor abdominal.
La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 10 días antes de este ingreso, cuando desarrolló dolor epigástrico ardiente después de comer. Náuseas y vómitos ocurrieron 1 hora más tarde; no hubo diarrea. Después de que el dolor persistiera durante 8 horas, acudió al servicio de urgencias de otro hospital para su evaluación.
En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 136/94 mm Hg, el pulso de 80 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,8. El abdomen estaba blando pero distendido; había dolor leve difuso a la palpación, sin rebote ni defensa. El recuento de glóbulos blancos fue de 12.800 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000) y el nivel de lipasa en sangre 147 U por litro (rango de referencia, 13 a 60); en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. El dolor no se resolvió después del tratamiento con famotidina intravenosa y simeticona oral. Se obtuvieron estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax mostró opacidades nodulares débiles en los pulmones, predominantemente en los lóbulos superiores. La tomografía computarizada (TC) del abdomen, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló múltiples asas de intestino delgado llenas de líquido con edema mesentérico leve asociado y vestigios de ascitis. No había dilatación biliar. Además, había numerosas lesiones hepáticas hipoatenuantes con realce periférico.
La paciente ingresó en otro hospital con un diagnóstico de posible obstrucción del intestino delgado y neumonía. Se inició tratamiento con líquidos intravenosos y ceftriaxona, doxiciclina oral y reposo intestinal. En el segundo día de hospitalización, se obtuvieron estudios de imágenes adicionales del hígado.
La resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen ( Figura 1 ), realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló lesiones hepáticas bilobulares con realce periférico, señal T2 alta y restricción de la difusión.
Figura 1. Estudios de imagen.
Una RMN de abdomen en un corte axial con gadolinio en secuencia T1, mostró lesiones hepáticas en ambos lóbulos con realce periférico (imagen A flechas). Una TC de tórax (Imagen B), muestra quistes irregulares en lóbulos superiores de pulmón, así como nódulos parenquimatosos sólidos a subsólidos.
Se obtuvo sangre para cultivo microbiológico y se inició tratamiento con metronidazol intravenoso. Al tercer día de hospitalización, el dolor abdominal había desaparecido y el paciente comenzó a beber líquidos claros. Al cuarto día de hospitalización se realizó biopsia hepática guiada por ecografía. En espera de los resultados de la biopsia hepática, el paciente retomó su dieta normal, sin recurrencia del dolor abdominal. Se continuó tratamiento con doxiciclina oral y ceftriaxona y metronidazol intravenosos.
En el sexto día de hospital, la TC de tórax ( Figura 1 ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló numerosos quistes irregulares y nódulos cavitados en los pulmones, que eran más pronunciados en los lóbulos superiores, así como como nódulos parenquimatosos sólidos y subsólidos que medían menos de 1,0 cm de diámetro. En la glándula tiroides había múltiples nódulos de hasta 2,8 cm de diámetro en el lóbulo tiroideo inferior izquierdo. Nódulo de 1,7 cm con atenuación de partes blandas en mama derecha.
En el octavo día de hospital, se realizó una broncoscopia. Las vías respiratorias se inspeccionaron a nivel segmentario y no se visualizaron anomalías. Se realizó biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar (BAL) en el lóbulo superior derecho. El examen del líquido BAL reveló 321 glóbulos blancos por microlitro (rango de referencia, 94 a 175). La tinción de Gram y el examen de un frotis de bacilos acidorresistentes del líquido BAL fueron negativos.
En el noveno día de hospitalización, se dispone de los resultados de la biopsia hepática, que muestran una extensa infiltración eosinofílica del parénquima hepático con esteatosis moderada asociada. La tinción de la muestra de biopsia para microorganismos, incluidas micobacterias, fue negativa. Los cultivos de sangre obtenidos el segundo día de hospitalización no mostraron crecimiento. El paciente fue trasladado a este hospital para su posterior atención.
A su llegada, el paciente refirió un dolor de garganta leve que se había desarrollado después de la broncoscopia, pero no tenía dolor abdominal. Había perdido 2 kg de peso antes de la hospitalización, en el contexto de cambios en la dieta. No tenía antecedentes de fiebre, pero informó de varios años de dificultad leve para respirar al caminar que atribuyó al tabaquismo. Su historial quirúrgico incluía colecistectomía y cesárea. Los resultados de una prueba de Papanicolaou realizada 3 meses antes de esta presentación habían sido normales; la paciente no se había realizado mamografía ni colonoscopia. No tomó medicamentos y no tenía alergias conocidas a medicamentos.
La paciente vivía en un área urbana de Nueva Inglaterra. Nació en Portugal y había emigrado a los Estados Unidos 40 años antes. No había viajado recientemente; su último viaje había sido a Portugal 25 años antes de esta admisión. La paciente estaba divorciada, vivía sola y trabajaba en un laboratorio médico. No tenía exposición conocida a productos químicos o polvo; un compañero de trabajo en una oficina anterior había tenido una infección atípica atribuida al moho en el lugar de trabajo. Había fumado un paquete de cigarrillos al día durante los últimos 30 años. Bebía alcohol tres veces por semana y no usaba drogas ilícitas. Su madre había muerto de cáncer de colon a los 43 años de edad.
En el examen, la temperatura era de 36,2°C, la presión arterial de 130/64 mm Hg, el pulso de 65 por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El examen físico fue normal.
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 48 años, que fumaba tabaco pero por lo demás estaba sana, presentó dolor abdominal, náuseas y vómitos, que se resolvieron durante la hospitalización. Los estudios de imagen mostraron lesiones hepáticas, enfermedad del parénquima pulmonar y nódulos mamarios y tiroideos. La biopsia de una lesión hepática reveló un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos. Los nódulos mamarios y tiroideos a menudo se encuentran incidentalmente, y no está claro en este paciente si están relacionados con las lesiones hepáticas y pulmonares. Las lesiones hepáticas múltiples y las lesiones pulmonares quísticas son menos comunes que los nódulos de mama y tiroides y es probable que reflejen un proceso subyacente único. Por tanto, aunque su único síntoma respiratorio era una disnea de esfuerzo crónica leve y no presentaba hipoxemia en reposo, comenzaré considerando el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar quística difusa.
ENFERMEDAD QUÍSTICA DIFUSA DEL PULMÓN
Los quistes pulmonares son lesiones parenquimatosas esféricas con paredes que tienen una interfaz bien definida con el pulmón normal. 1 La patogenia de la formación de quistes pulmonares no se conoce bien, pero puede implicar isquemia, obstrucción de las vías respiratorias con hiperinsuflación distal o remodelación inducida por enzimas que degradan la matriz. 2La tomografía computarizada de alta resolución ilumina la distribución y las características de los quistes y cualquier otra anomalía torácica, lo que puede apuntar hacia un diagnóstico. La revisión colaborativa de la historia clínica y las imágenes por parte del médico tratante y el radiólogo puede ser muy útil. En este caso, los quistes eran innumerables, de forma irregular, de tamaño heterogéneo, de espesor de pared variable y localizados predominantemente en los lóbulos superiores. Había nódulos, algunos de los cuales eran cavitados. No hubo enfisema sustancial, bronquiectasias, panal de abeja, opacificación en vidrio esmerilado, enfermedad pleural o linfadenopatía. La evaluación de la cronicidad del proceso de la enfermedad puede ser útil, pero en este caso no se disponía de estudios de imagen previos. El diagnóstico diferencial de la enfermedad quística pulmonar incluye manifestaciones típicas de enfermedades muy raras y manifestaciones atípicas de enfermedades más comunes. Para acotar aún más el diagnóstico diferencial, también consideraré las lesiones hepáticas concurrentes de este paciente, el tabaquismo, las posibles exposiciones ambientales y los antecedentes familiares.
INFECCIONES
Las infecciones ocasionalmente producen quistes pulmonares. La neumonía por Pneumocystis jirovecii puede causar quistes, a menudo con predominio en el lóbulo superior. No se sabía que este paciente tuviera un alto riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o que tuviera otra afección inmunocomprometida que le conferiría una predisposición a la neumonía por P. jirovecii . Además, la ausencia de síntomas respiratorios sustanciales hace que este diagnóstico sea poco probable.
La infección por coccidioides, un hongo dimórfico que es endémico en el suroeste de los Estados Unidos, puede provocar una enfermedad pulmonar quística. Sin embargo, este paciente no tenía antecedentes conocidos de viajes a esta región.
En un paciente con enfermedad pulmonar y extrapulmonar concomitante, se debe considerar la tuberculosis. Este paciente nació en Portugal en la década de 1970 pero no había viajado fuera de los Estados Unidos recientemente. La incidencia de tuberculosis en Portugal a principios de la década de 1970 era de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes. 3 Si hubiera estado infectada por Mycobacterium tuberculosis en su infancia, la reactivación de la infección latente podría haber ocurrido más tarde. Además, el tabaquismo aumenta el riesgo de tuberculosis. 4 Sin embargo, la tuberculosis rara vez se asocia con la enfermedad quística pulmonar, 5y ninguno de los síntomas típicos de la tuberculosis estaban presentes en este paciente, ni tampoco los granulomas necrotizantes, un hallazgo asociado con la infección por micobacterias, presentes en la muestra de biopsia hepática.
Algunas infecciones parasitarias producen quistes pulmonares y hepáticos. 6 Los quistes hidatídicos, que son causados por el equinococo, a menudo están llenos de líquido. Los quistes pulmonares que son causados por paragonimiasis típicamente se desarrollan dentro de las áreas de consolidación. Este paciente no había viajado a regiones donde estos parásitos son endémicos.
Una infección diseminada por bacterias, hongos o micobacterias no tuberculosas puede causar lesiones pulmonares y hepáticas. Sin embargo, la enfermedad pulmonar quística sería inusual para cualquiera de estas infecciones, a excepción de la infección por coccidioides. Además, los síntomas modestos de este paciente y la ausencia de compromiso inmunológico conocido hacen que estos diagnósticos sean poco probables.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria granulomatosa que puede afectar a casi cualquier órgano. La afectación pulmonar, que está presente en el 90% de los casos, se caracteriza típicamente por linfadenopatía hiliar u opacidades intersticiales, a menudo con predominio en el lóbulo superior. 7 Se han informado quistes pulmonares en pacientes con sarcoidosis, pero son poco comunes y generalmente se encuentran en el contexto de una distorsión arquitectónica severa del pulmón. 8 En este paciente, la ausencia de linfadenopatía, opacidades intersticiales y distorsión de la arquitectura pulmonar hace que el diagnóstico de sarcoidosis sea poco probable.
La neumonitis por hipersensibilidad es una reacción inmunológica a un antígeno orgánico inhalado, que a menudo afecta predominantemente a los lóbulos superiores. Se deben considerar condiciones de hipersensibilidad en este paciente, dado que un compañero de trabajo habría tenido una infección atípica atribuida a moho en el lugar de trabajo. Sin embargo, la exposición del compañero de trabajo no fue en el lugar de trabajo actual del paciente. En pacientes con neumonitis por hipersensibilidad, ocasionalmente se identifican lesiones quísticas, pero generalmente no son numerosas y se asocian con nódulos y opacidades en vidrio deslustrado. 9 En este paciente, la gran cantidad de quistes, la ausencia de opacidades en vidrio esmerilado y fibrosis, y la presencia de lesiones hepáticas no son compatibles con un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad.
DESORDENES GENÉTICOS
El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es una rara enfermedad autosómica dominante que se caracteriza por quistes pulmonares, hamartomas cutáneos y neoplasias renales. Los quistes pulmonares suelen tener paredes delgadas y están ubicados en las bases pulmonares y en las regiones subpleural y paramediastínica, a diferencia de los quistes observados en los estudios de imágenes de este paciente. 10
La deficiencia de alfa 1 -antitripsina es un trastorno hereditario que afecta los pulmones y el hígado. Fumar tabaco puede acelerar la enfermedad pulmonar. Sin embargo, la deficiencia de alfa 1 -antitripsina se caracteriza por enfisema pulmonar en lugar de quistes, y causa hepatitis crónica y cirrosis hepática en lugar de lesiones discretas.
CÁNCER Y ENFERMEDADES HIPERPROLIFERATIVAS
El cáncer es un posible diagnóstico en esta paciente dado su tabaquismo, el antecedente de cáncer de colon temprano en su madre y la presencia de lesiones en múltiples órganos. Los quistes pulmonares pueden deberse a cáncer de pulmón primario, linfoma o metástasis de otro sitio, incluidos adenocarcinomas de los tractos gastrointestinal y genitourinario y sarcomas. 11-14Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente no son consistentes con un diagnóstico de cáncer. Ella no tenía síntomas constitucionales sustanciales. La enfermedad pulmonar era difusa pero con predominio del lóbulo superior con preservación de las bases pulmonares y surcos costofrénicos, y no había linfadenopatía; estas características pulmonares y la ausencia de linfadenopatía serían inusuales para las metástasis. Además, no se identificaron células cancerosas en la muestra de biopsia hepática.
La amiloidosis, un proceso que a veces se asocia con el cáncer, puede afectar múltiples órganos y puede causar enfermedad pulmonar quística en casos raros. 15 Los quistes pulmonares son típicamente subpleurales o peribroncovasculares, a diferencia de los quistes descritos en este paciente. El paciente es más joven que un paciente típico con amiloidosis; el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años. Además, su espécimen de biopsia de hígado no mostró evidencia de amiloide.
Los síndromes hipereosinofílicos se caracterizan por la infiltración eosinofílica de uno o más órganos. La detección de un infiltrado con predominio de eosinófilos en la biopsia hepática sugiere la posibilidad de estos síndromes. La neumonía eosinofílica crónica puede afectar predominantemente las zonas pulmonares superiores, pero la enfermedad pulmonar quística no es típica. Las manifestaciones pulmonares más comunes de los síndromes hipereosinofílicos incluyen opacidades parenquimatosas, derrame pleural y linfadenopatía; ninguno de estos hallazgos se observó en los estudios de TC de este paciente. Además, este paciente no tenía eosinofilia en sangre periférica ni síntomas típicos asociados con los síndromes hipereosinofílicos, como atopia, sibilancias o empeoramiento de la disnea.
Los diagnósticos restantes a considerar son trastornos que, como el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, son raros pero clásicamente causan enfermedad pulmonar quística. La linfangioleiomiomatosis (LAM) es causada por el crecimiento anormal de células de músculo liso, que se infiltran en el intersticio pulmonar y conducen a la formación de quistes. 16 La infiltración también puede ocurrir en los vasos linfáticos, los riñones y el hígado. La forma esporádica de LAM ocurre casi exclusivamente en mujeres. Los quistes redondos que son característicos de LAM son relativamente homogéneos y generalmente se distribuyen uniformemente por los pulmones, a diferencia del patrón observado en este paciente.
La neumonía intersticial linfocítica se caracteriza por la infiltración linfocítica del intersticio pulmonar y los espacios aéreos. A veces se asocia con enfermedades reumáticas o condiciones que causan inmunodeficiencia, como el síndrome de Sjögren o la infección por VIH. Los quistes pulmonares son comunes en pacientes con neumonía intersticial linfocítica, pero típicamente no son numerosos, tienen paredes delgadas y se asocian con opacidades en vidrio esmerilado, a diferencia de los quistes observados en este paciente. 17
La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una afección rara que implica la infiltración tisular de histiocitos y otros leucocitos inflamatorios, incluidos los eosinófilos. La HCL puede afectar un solo sistema o múltiples sistemas, incluidos los huesos, la piel, los pulmones, el hígado, el bazo, la glándula pituitaria o la glándula tiroides. 18,19 Cuando se afecta un solo sistema, lo más común es que sean los pulmones. La HCL pulmonar de un solo sistema casi siempre se relaciona con el tabaquismo. La mayoría de los pacientes con HCL multisistémica con afectación pulmonar también tienen antecedentes de tabaquismo. 18
Independientemente de si la HCL se localiza en los pulmones o afecta múltiples sistemas, las manifestaciones pulmonares incluyen quistes difusos, que por lo general tienen forma irregular y heterogénea, tienen paredes relativamente gruesas y se ubican en los lóbulos superior y medio. A menudo se encuentran nódulos con cavitación; se ha descrito la transformación de nódulos en quistes. 20 Algunos pacientes tienen disnea o tos, pero muchos pacientes son asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y la afección se identifica incidentalmente en las imágenes de tórax. 18,21,22 Cuando la HCL ocurre en adultos, es más probable que el inicio de los síntomas y el diagnóstico ocurran cuando el paciente tiene menos de 50 años. 18,19,22
En esta paciente, los hallazgos de las imágenes pulmonares son consistentes con HCL, y su tabaquismo continuo es un factor de riesgo clave. El infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos en el hígado también es compatible con HCL; de hecho, el granuloma eosinofílico es una forma de HCL. En conjunto, estas características hacen que la HCL sea el diagnóstico más probable en este paciente. Las lesiones mamarias y tiroideas pueden deberse a HCL o no estar relacionadas. Los síntomas abdominales de presentación probablemente se deban a otro proceso, como una gastroenteritis infecciosa.
En el 30 al 50% de los pacientes con HCL pulmonar, el diagnóstico puede confirmarse mediante broncoscopia con biopsia transbronquial y LBA, que sospecho que fue la prueba diagnóstica realizada en este paciente. 2 Si las muestras obtenidas durante la broncoscopia no son diagnósticas, se debe realizar una biopsia pulmonar mediante cirugía toracoscópica asistida por video.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La prueba diagnóstica en este caso fue la biopsia transbronquial realizada en el otro hospital, con resultados pendientes al momento del traslado a este hospital. Revisión de la muestra de biopsia transbronquial ( Figura 2) reveló parénquima pulmonar con focos irregulares de fibrosis y un infiltrado inflamatorio mixto que consistía en eosinófilos, linfocitos e histiocitos, así como células dispersas de tamaño mediano a grande con citoplasma anfófilo variablemente abundante y surcos nucleares prominentes. La tinción inmunohistoquímica mostró que estas células eran positivas para CD1a y langerina (CD207), tenían una positividad parcheada para el marcador histiocítico CD68 y eran negativas para la citoqueratina AE1/AE3. El perfil inmunológico y las características morfológicas fueron compatibles con las células de Langerhans y confirmaron el diagnóstico de sospecha de HCL.
Figura 2. Muestras de biopsia.
En la tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia transbronquial (Panel A), focos parcheados de fibrosis e inflamación (flechas) se encuentran dispersas por todo el parénquima pulmonar, sin una clara relación espacial con la vía aérea (punta de flecha). A mayor aumento (Panel B), las áreas de fibrosis contienen eosinófilos dispersos (punta de flecha), pequeños linfocitos redondos e histiocitos, así como una proliferación de células medianas a grandes con citoplasma anfofílico a ligeramente eosinofílico y surcos nucleares prominentes (flecha). Sobre la tinción inmunohistoquímica (Panel C), estas células son fuertemente positivas para langerina, un hallazgo consistente con las células de Langerhans. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia hepática (Panel D), un foco denso de inflamación mixta, predominantemente eosinofílica (punta de flecha) está presente junto al parénquima hepático residual (flecha), un hallazgo consistente con granuloma eosinófilo. En una revisión adicional (Panel E), las células similares a los monocitos con surcos nucleares prominentes (punta de flecha), que son similares a los observados en la muestra de biopsia transbronquial, están presentes dentro del granuloma eosinofílico. En tinción inmunohistoquímica (Panel F), estas células son positivas para langerina, un hallazgo que confirma su identidad como células de Langerhans.
La revisión posterior de la muestra de biopsia hepática ( Figura 2 ) obtenida en el otro hospital confirmó la presencia de un denso infiltrado inflamatorio eosinofílico dentro del parénquima hepático; el aspecto histológico era compatible con granuloma eosinofílico. Aunque este patrón se asocia clásicamente con infección parasitaria, es importante tener en cuenta la HCL en el diagnóstico diferencial. Una investigación cuidadosa con la ayuda de tinciones inmunohistoquímicas confirmó la presencia de una proliferación anormal de células de Langerhans, un hallazgo compatible con HCL multisistémica.
La HCL es una entidad que abarca un amplio espectro de trastornos clínicos caracterizados por una proliferación anormal de células de Langerhans. 23 Las células de Langerhans son células mieloides presentadoras de antígenos con características de macrófagos y células dendríticas, y se localizan más comúnmente dentro de la piel y otras superficies epiteliales. 24 Un marcador clave de la diferenciación de las células de Langerhans es la presencia de gránulos de Birbeck citoplásmicos en forma de raqueta, que pueden visualizarse con un microscopio electrónico o detectarse mediante tinción inmunohistoquímica para langerina. 25 La medida en que ciertas formas de HCL, como la HCL pulmonar, pueden ser reactivas (es decir, no neoplásicas) por naturaleza es controvertida, pero la evidencia creciente respalda que la mayoría de las formas de HCL son procesos neoplásicos impulsados principalmente por mutaciones en la vía de señalización de la MAP cinasa. 26
Para confirmar un diagnóstico de sospecha de HCL, es necesaria una biopsia de tejido que revele una proliferación anormal de células de Langerhans. 23 Las células de Langerhans asociadas con la HCL a menudo se acompañan de infiltrados inflamatorios reactivos, que característicamente tienen un componente eosinofílico prominente. Aunque estos infiltrados pueden ocultar las células lesionales, las células de Langerhans pueden identificarse fácilmente mediante tinción inmunohistoquímica. En el futuro, el diagnóstico molecular también puede desempeñar un papel. Se han identificado mutaciones BRAF V600E en más del 50 % de los casos de HCL, 27 incluidos casos de HCL pulmonar, 28 y muchos casos sin BRAF demostrable las mutaciones tienen anomalías en otras partes de la vía de la MAP cinasa. 29
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La HCL es más común en niños que en adultos, y el enfoque del tratamiento de pacientes adultos con HCL se extrapola del enfoque en niños. En pacientes con enfermedad monosistémica, el tratamiento local o incluso la observación pueden arrojar un pronóstico excelente. En pacientes con enfermedad multisistémica, en particular pacientes con afectación de órganos de alto riesgo, como la enfermedad del sistema nervioso central que se manifiesta como diabetes insípida, a menudo se administra terapia sistémica. Los regímenes incluyen prednisona y vinblastina, análogos de nucleósidos como cladribina o citarabina. La radioterapia puede ser útil para atacar sitios sintomáticos aislados, como lesiones óseas, que requieren tratamiento más allá de la observación pero que no son susceptibles de resección. Pacientes con BRAFlas mutaciones se pueden tratar con inhibidores de BRAF.
El objetivo del tratamiento en pacientes con HCL no es la eliminación completa de la enfermedad, sino la mitigación de los síntomas y el riesgo. Este paciente era mínimamente sintomático y, por lo tanto, optamos por proceder con observación en lugar de quimioterapia u otro tratamiento. La imagen de tórax de seguimiento mostró un hallazgo incidental de una fractura de costilla en el contexto de una lesión ósea. Había un historial de trauma en ese lugar. No se recomendó la radioterapia porque no tenía síntomas asociados con la fractura. Se recomendó enfáticamente dejar de fumar.
La HCL es más común entre los fumadores actuales o anteriores que entre los no fumadores. Sin embargo, debido a que la enfermedad es rara, los datos que podrían ayudar a determinar si dejar de fumar altera el curso de la enfermedad son limitados. En un estudio que involucró a fumadores que habían recibido un nuevo diagnóstico de HCL pulmonar, hubo menos deterioro en la función pulmonar a los 2 años de seguimiento entre los que habían dejado de fumar que entre los que habían seguido fumando. 30 Incluso sin un nuevo diagnóstico de HCL, dejar de fumar es el paso más importante que esta paciente puede tomar para mejorar su salud. Independientemente del diagnóstico de HCL, dejar de fumar aumentaría su esperanza de vida en 6 años. 31
Dejar de fumar puede ser un desafío. El paciente tendría que superar una dependencia física de la nicotina y también cambiar comportamientos profundamente arraigados. 32 Debido a que fumaba 20 cigarrillos por día (la cantidad típica de cigarrillos en un paquete), más que el promedio entre los fumadores adultos de EE. UU. de 15 cigarrillos por día, probablemente tendría síntomas sustanciales de abstinencia de nicotina asociados con dejar de fumar. 33
La pregunta clave en el tratamiento de esta paciente es si quiere dejar de fumar. Casi el 70% de los fumadores adultos de EE. UU. lo hacen, y el 55% de ellos intentan dejar de fumar cada año. 34 Su nuevo diagnóstico de una enfermedad grave es un evento que repentinamente hace que los riesgos de fumar sean personalmente más destacados y podría aumentar su motivación para dejar de fumar. 32 El consejo de un médico para dejar de fumar, centrado en los beneficios de dejar de fumar en lugar de los daños de continuar fumando, es especialmente poderoso en un momento como este. Sin embargo, el asesoramiento por sí solo es insuficiente, dado que menos de un tercio de los fumadores utilizan un tratamiento para dejar de fumar cuando intentan dejar de fumar. 34El médico también debe ayudar al paciente a crear un plan de tratamiento personalizado que combine tanto la farmacoterapia como el apoyo conductual. Es más probable que esta combinación tenga éxito que cualquiera de los componentes por separado. 35,36
Ofrecer tratamiento para dejar de fumar a todos los fumadores hospitalizados en el momento del ingreso, independientemente del diagnóstico, más un plan específico para mantener el tratamiento después del alta aumenta las tasas de abandono a largo plazo y es una medida de calidad hospitalaria ( Figura 3 ). 37,38En este caso, recomendaría ofrecer terapia de reemplazo de nicotina (parche, pastilla, chicle o inhalador usados individualmente o en combinación) a la paciente mientras está en el hospital para prevenir o minimizar los síntomas de abstinencia de nicotina que resultan de la abstinencia abrupta. abstinencia tabáquica que se inicia al ingreso hospitalario. También recomendaría que comenzara el tratamiento con vareniclina, el medicamento para dejar de fumar más eficaz aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, en el hospital y continuarlo después del alta durante 3 a 6 meses. 35,39Podría continuar usando el parche o la pastilla de nicotina durante varias semanas después del alta para controlar los antojos de nicotina mientras el nivel de vareniclina en el cuerpo aumenta a un nivel terapéutico. Una opción alternativa de primera línea es usar una combinación de productos de reemplazo de nicotina, como un parche de nicotina como producto base más una pastilla o chicle de nicotina de acción corta, según sea necesario para controlar las ansias. 32 Igualmente importante para estos tratamientos es una derivación específica para apoyo conductual después del alta. Este podría ser un programa de tratamiento del tabaquismo que brinde atención ambulatoria o un recurso basado en la comunidad, como una línea telefónica para dejar de fumar o un programa de mensajes de texto, al que se puede acceder desde https://smokefree.gov. se abre en una pestaña nueva. 32
Figura 3. Directrices para la Atención Hospitalaria de Pacientes que Usan Productos de Tabaco.
Este paciente inicialmente rechazó un parche de nicotina pero lo aceptó el segundo día de hospitalización. Rechazó la vareniclina debido a las náuseas con el uso anterior. Los parches de nicotina y los chicles de nicotina se continuaron al alta. En su cita clínica más reciente, 10 meses después del alta, había vuelto a fumar después de un intento exitoso de dejar de fumar. Se unió a un programa de apoyo conductual y aceptó recibir terapia con vareniclina.
DIAGNOSTICO FINAL
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS DE PULMÓN E HÍGADO.
Traducción de:
"A 48-Year-Old Woman with Cystic Lung Disease"
Krishna P. Reddy, M.D., Melissa C. Price, M.D., Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Nancy A. Rigotti, M.D., and Rory K. Crotty, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201247
REFERENCIAS
1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon
H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleisch[1]ner Society: glossary of terms for thoracic
imaging. Radiology 2008;246:697-722.
2. Gupta N, Vassallo R, Wikenheiser[1]Brokamp KA, McCormack FX. Diffuse
cystic lung disease. Am J Respir Crit Care
Med 2015;192:17-29.
3. Antunes ML, Fonseca-Antunes A. The
tuberculosis situation in Portugal: a his[1]torical perspective to 1994. Euro Surveill
1996;1:19-21.
4. Bates MN, Khalakdina A, Pai M,
Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tu[1]berculosis from exposure to tobacco
smoke: a systematic review and meta[1]analysis. Arch Intern Med 2007;167:335-
42.
5. Perim J, Pimenta ES, Marchiori E.
Cystic tuberculosis: a very unusual aspect
of a common disease. Pulmonology 2020;
26:400-3.
6. Kunst H, Mack D, Kon OM, Banerjee
AK, Chiodini P, Grant A. Parasitic infec[1]tions of the lung: a guide for the respira[1]tory physician. Thorax 2011;66:528-36.
7. Nunes H, Uzunhan Y, Gille T, Lam[1]berto C, Valeyre D, Brillet P-Y. Imaging of
sarcoidosis of the airways and lung pa[1]renchyma and correlation with lung func[1]tion. Eur Respir J 2012;40:750-65.
8. Criado E, Sánchez M, Ramírez J, et al.
Pulmonary sarcoidosis: typical and atypi[1]cal manifestations at high-resolution CT
with pathologic correlation. Radiograph[1]ics 2010;30:1567-86.
9. Franquet T, Hansell DM, Senbanjo T,
Remy-Jardin M, Müller NL. Lung cysts in
subacute hypersensitivity pneumonitis.
J Comput Assist Tomogr 2003;27:475-8.
10. Daccord C, Good J-M, Morren M-A,
Bonny O, Hohl D, Lazor R. Birt-Hogg[1]Dubé syndrome. Eur Respir Rev 2020;29:
200042.
11. Rogers C, Kent-Bramer J, Devaraj A,
et al. Rapidly progressive cystic lung dis[1]ease. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:
264.
12. Hoag JB, Sherman M, Fasihuddin Q,
Lund ME. A comprehensive review of
spontaneous pneumothorax complicating
sarcoma. Chest 2010;138:510-8.
13. Sagar D, Adeni A. Unusual cystic lung
metastasis. BMJ Case Rep 2018;2018:
bcr224648.
14. Fielli M, Avila F, Saino A, Seimah D,
Fernández Casares M. Diffuse cystic lung
disease due to pulmonary metastasis of
colorectal carcinoma. Respir Med Case
Rep 2016;17:83-5.
15. Zamora AC, White DB, Sykes A-MG,
et al. Amyloid-associated cystic lung dis[1]ease. Chest 2016;149:1223-33.
16. McCarthy C, Gupta N, Johnson SR, Yu
JJ, McCormack FX. Lymphangioleiomyo[1]matosis: pathogenesis, clinical features,
diagnosis, and management. Lancet Respir
Med 2021;9:1313-27.
17. Panchabhai TS, Farver C, Highland
KB. Lymphocytic interstitial pneumonia.
Clin Chest Med 2016;37:463-74.
18. Hazim AZ, Ruan GJ, Hu M, et al.
Langerhans cell histiocytosis with lung
involvement in isolation and multisystem
disease: staging, natural history, and
comparative survival. Am J Hematol 2021;
96:1604-10.
19. Cao X-X, Duan M-H, Zhao A-L, et al.
Treatment outcomes and prognostic fac[1]tors of patients with adult Langerhans
cell histiocytosis. Am J Hematol 2022;97:
203-8.
20. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Bat[1]testi JP, Valeyre D. Pulmonary Langerhans
cell histiocytosis: evolution of lesions on
CT scans. Radiology 1997;204:497-502.
21. Gupta N, Vassallo R, Wikenheiser[1]Brokamp KA, McCormack FX. Diffuse
cystic lung disease. Am J Respir Crit Care
Med 2015;191:1354-66.
22. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR,
Decker PA, Limper AH. Clinical outcomes
of pulmonary Langerhans’-cell histiocy[1]tosis in adults. N Engl J Med 2002;346:
484-90.
23. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al.
The 2016 revision of the World Health
Organization classification of lymphoid
neoplasms. Blood 2016;127:2375-90.
24. Collin M, Milne P. Langerhans cell
origin and regulation. Curr Opin Hematol
2016;23:28-35.
25. Thépaut M, Valladeau J, Nurisso A,
et al. Structural studies of langerin and
Birbeck granule: a macromolecular orga[1]nization model. Biochemistry 2009;48:
2684-98.
26. Milne P, Bigley V, Bacon CM, et al. He[1]matopoietic origin of Langerhans cell his[1]tiocytosis and Erdheim-Chester disease in
adults. Blood 2017;130:167-75.
27. Badalian-Very G, Vergilio J-A, Degar
BA, et al. Recurrent BRAF mutations in
Langerhans cell histiocytosis. Blood 2010;
116:1919-23.
28. Dimmler A, Geddert H, Werner M,
Faller G. Molecular analysis of BRAF
V600E mutation in multiple nodules of
pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Virchows Arch 2017;470:429-35.
29. Chakraborty R, Hampton OA, Shen X,
et al. Mutually exclusive recurrent somatic
mutations in MAP2K1 and BRAF support
a central role for ERK activation in LCH
pathogenesis. Blood 2014;124:3007-15.
30. Tazi A, de Margerie C, Naccache JM,
et al. The natural history of adult pulmo[1]nary Langerhans cell histiocytosis: a pro[1]spective multicentre study. Orphanet J Rare
Dis 2015;10:30.
31. Jha P, Ramasundarahettige C, Lands[1]man V, et al. 21st-century hazards of
smoking and benefits of cessation in the
United States. N Engl J Med 2013;368:341-
50.
32. Rigotti NA, Kruse GR, Livingstone[1]Banks J, Hartmann-Boyce J. Treatment of
tobacco smoking: a review. JAMA 2022;
327:566-77.
33. Cornelius ME, Wang TW, Jamal A, Lo[1]retan CG, Neff LJ. Tobacco product use
among adults — United States, 2019.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:
1736-42.
34. Babb S, Malarcher A, Schauer G, As[1]man K, Jamal A. Quitting smoking among
adults — United States, 2000-2015.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;65:
1457-64.
35. Office of the Surgeon General. Smok[1]ing cessation: a report of the surgeon gen[1]eral — key findings. Department of
Health and Human Services, 2020
(https://www.hhs.gov/surgeongeneral/
reports-and-publications/tobacco/2020
-cessation-sgr-factsheet-key-findings/
index.html).
36. Krist AH, Davidson KW, Mangione
CM, et al. Interventions for tobacco
smoking cessation in adults, including
pregnant persons: US Preventive Services
Task Force recommendation statement.
JAMA 2021;325:265-79.
37. Rigotti NA, Clair C, Munafò MR,
Stead LF. Interventions for smoking ces[1]sation in hospitalised patients. Cochrane
Database Syst Rev 2012;5:CD001837.
38. Fiore MC, Goplerud E, Schroeder SA.
The Joint Commission’s new tobacco[1]cessation measures — will hospitals do
the right thing? N Engl J Med 2012;366:
1172-4.
39. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R,
et al. Neuropsychiatric safety and efficacy
of varenicline, bupropion, and nicotine
patch in smokers with and without psy[1]chiatric disorders (EAGLES): a double[1]blind, randomised, placebo-controlled
clinical trial. Lancet 2016;387:2507-20.