Un hombre de 32 años ingresó a este hospital después de 2 semanas de confusión y dolor de cabeza y 2 días de fiebre.
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 1 mes antes del ingreso, cuando su esposa notó que comenzaba a tener un comportamiento sugestivo de ansiedad. Dos semanas antes del ingreso, su esposa notó que comenzaba a tener confusión; por ejemplo, no podía recordar las edades de sus hijos o identificar correctamente la fecha. En ese momento, desarrolló dolor de cabeza y rigidez en el cuello. Dos días antes del ingreso presentó fiebre. El día de la admisión, el paciente había empeorado la confusión y la somnolencia, y su esposa lo llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
En la presentación, el paciente no pudo proporcionar ningún historial, pero estuvo acompañado por su esposa, quien describió sus síntomas recientes. Su historial médico mostraba una historia de 10 años de enfermedad de Behçet, que inicialmente se había complicado con úlceras orales y genitales y fiebre intermitente. Durante la década siguiente, los brotes de la enfermedad de Behçet se habían asociado con diversas manifestaciones: embolia pulmonar, aneurisma y disección de la arteria ilíaca, trombosis de la vena renal bilateral, eritema nodoso, trombosis venosa profunda, uveítis, trombo en la vena cava inferior complicado con síndrome de vena cava superior que llevó a la trombectomía, e infarto renal. Los brotes de la enfermedad de Behçet generalmente incluían úlceras orales, úlceras genitales, uveítis o fiebre.
El tratamiento anterior para la enfermedad de Behçet incluía azatioprina, ciclosporina y prednisona. Dos años antes de esta presentación, se suspendió el tratamiento con azatioprina y ciclosporina y se inició adalimumab. Los intentos de disminuir la dosis de prednisona dieron como resultado brotes de úlceras genitales y orales. Se aumentó la frecuencia de administración de adalimumab a una vez por semana, pero persistieron las úlceras genitales y orales. Trece meses antes de esta presentación, se suspendió el tratamiento con adalimumab y se inició infliximab. Se desarrollaron artralgias difusas que se atribuyeron a infliximab. Doce meses antes de esta presentación, se suspendió el tratamiento con infliximab y se inició golimumab.
Otros antecedentes médicos incluían un episodio de meningitis con predominio de linfocitos, que se había diagnosticado durante una evaluación de dolor de cabeza, fiebre y dolor de cuello 17 meses antes de esta presentación. Durante el episodio, hubo un retraso de 72 horas en la realización de la punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) porque el paciente había estado tomando apixabán para el tratamiento de la tromboembolia venosa. Mientras esperaba la punción lumbar, se administraron antibióticos de amplio espectro y se resolvió el dolor de cabeza, la fiebre y el dolor de cuello. El análisis del LCR reveló niveles normales de glucosa y proteínas totales, sin glóbulos rojos y un recuento de células nucleadas de 88 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con 97 % de linfocitos y 3 % de monocitos. La prueba de amplificación de ácido nucleico para el ADN del virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 fue negativa, y la tinción de Gram no reveló organismos. Se interrumpió la terapia antimicrobiana y el paciente fue dado de alta a su domicilio.
También había antecedentes de enfermedad por coronavirus 2019, que había sido diagnosticada 16 meses antes de esta presentación. Los medicamentos actuales incluían golimumab, apixaban, prednisona y trimetoprim-sulfametoxazol. No había alergias conocidas. El paciente vivía con su esposa y cuatro hijos. Anteriormente había trabajado en la construcción; había salido de prisión 3 meses antes de esta presentación y actualmente no estaba trabajando. Tenía un historial remoto de fumar tabaco; no bebió alcohol ni usó drogas ilícitas. Su abuela tenía hipertensión.
En el examen en el departamento de emergencias, el paciente estaba somnoliento pero se despertaba en respuesta a los estímulos verbales. Su nivel de alerta fluctuaba, solo podía responder preguntas simples de manera intermitente y no podía proporcionar una historia coherente de su enfermedad. La temperatura era de 39,5°C, la presión arterial de 122/71 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 29,7. Estaba orientado a la persona y al lugar pero no al tiempo. No había rigidez de nuca. Había una inyección leve en el ojo izquierdo, pero no había lesiones orales ni cutáneas. El paciente no pudo participar plenamente en un examen neurológico, pero pudo mover los brazos y las piernas; no se observaron hallazgos neurológicos focales en la observación. El resto del examen era normal.
Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática, función renal y coagulación. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. El análisis de orina reveló trazas de cetonas, pero por lo demás fue normal. El nivel de paracetamol en sangre fue inferior a 5,0 μg por mililitro (rango de referencia, 0,0 a 25,0); el análisis de sangre para etanol fue negativo. La prueba de una muestra de hisopo nasofaríngeo para patógenos virales respiratorios fue positiva para rinovirus o enterovirus humanos. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Se obtuvieron estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax fue normal. La tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló engrosamiento de la mucosa con niveles de líquido en capas en ambos senos maxilares, pero el estudio fue por lo demás normal. La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló vasculatura arterial y venosa normal.
Se inició tratamiento con vancomicina, ceftriaxona, ampicilina y aciclovir. El paciente fue ingresado en el hospital. Se suspendió el tratamiento con apixabán y se administró heparina por vía intravenosa antes de realizar una punción lumbar. La fiebre y el dolor de cabeza disminuyeron, pero el estado mental del paciente no mejoró. Los hemocultivos no mostraron crecimiento. Al cuarto día de hospitalización se realizó una punción lumbar. No se obtuvo la presión de apertura. El análisis del LCR reveló un nivel de proteína total normal, un nivel de glucosa de 40 mg por decilitro ( rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro ), un recuento de glóbulos rojos de 2 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5) y un recuento de células nucleadas de 284 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con 72 % de linfocitos, 13 % de neutrófilos, 11 % de monocitos, y 4% de células sin clasificar. La prueba de amplificación de ácido nucleico para el ADN del virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 fue negativa, y la tinción de Gram no reveló organismos. No se observaron bacilos resistentes a los ácidos en un frotis de micobacterias, y no se observaron hongos en el examen de una preparación húmeda para hongos. Las pruebas del LCR para antígeno criptocócico y ARN de enterovirus fueron negativas.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
La esposa notó que este hombre de 32 años tenía confusión progresiva durante un período de 2 semanas y fue llevado a este hospital después de desarrollar dolor de cabeza, rigidez en el cuello y fiebre. Cabe destacar que el paciente tenía antecedentes de enfermedad de Behçet con complicaciones multisistémicas, que habían remitido con el uso de prednisona y terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF). El cuadro clínico de este paciente (estado de alerta fluctuante, respuestas incoherentes e incapacidad para proporcionar una historia, en ausencia de anomalías neurológicas elementales) puede caracterizarse como encefalopatía confusional aguda. Aunque este trastorno familiar y común se debe con mayor frecuencia a una infección fácilmente identificable u otra causa de encefalopatía metabólica tóxica, puede también ser una enfermedad con riesgo de vida, y es mejor hacer la primera aproximación como una emergencia médica con un examen rápido y test diagnósticos acorde al cuadro.
ENCEFALOPATÍA CONFUSIONAL AGUDA
Los pacientes con encefalopatía confusional aguda generalmente no pueden realizar maniobras de examen, pero la simple observación del paciente puede ofrecer información útil. Por ejemplo, los pacientes con encefalopatía metabólica tóxica suelen tener movimientos oculares y reacciones pupilares conservados. Por el contrario, la presencia de nistagmo, alteración de los movimientos extraoculares o asimetría en el tamaño de las pupilas o en la respuesta a la luz es indicativa de trastornos del tronco encefálico.
Además, los pacientes con encefalopatía metabólica tóxica suelen tener mioclonías multifocales, asterixis y carfología (hurgarse constantemente la ropa). Sin embargo, el desarrollo de episodios de mirar fijamente asociados con relamerse los labios, olfatear, tragar o automatismos más complejos es consistente con un estado epiléptico no convulsivo, una condición que imita la encefalopatía confusional aguda, en la que las fluctuaciones en la capacidad de respuesta se deben a los episodios de mirar fijamente. 1
En pacientes con una encefalopatía autoinmune como la encefalitis asociada con anticuerpos anti -receptor de N -metil - D -aspartato (NMDA) que presentan encefalopatía confusional aguda, la presencia de corea característica o movimientos distónicos puede ser una clave para el diagnóstico. Las convulsiones distónicas faciobraquiales son una característica distintiva que sugiere fuertemente encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor 1 inactivado del glioma rico en leucina (LGI1). 2 En observación, este paciente tenía reacciones pupilares normales y no tenía miradas fijas, automatismos o movimientos distónicos.
Otra condición que puede simular una encefalopatía confusional aguda es la afasia receptiva (también conocida como afasia de Wernicke), que se debe a un infarto en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Los pacientes con un infarto de este tipo no tienen los signos sensitivos o motores focales que suelen observarse en los pacientes con accidente cerebrovascular; el habla suele ser fluida, gramaticalmente correcta y bien articulada, pero se caracteriza por neologismos y parafasias. La presencia de una profunda alteración de la comprensión del habla oral y escrita es la clave del diagnóstico, aunque puede confundirse con una encefalopatía confusional aguda. Este paciente fue capaz de responder preguntas de forma intermitente de manera adecuada y parecía tener una comprensión intacta, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
Las pruebas de laboratorio iniciales no revelaron toxinas, trastornos metabólicos o evidencia de infección extraneural. Por lo tanto, la encefalopatía confusional aguda del paciente, así como la fiebre, el dolor de cabeza y la rigidez de nuca, probablemente se deban a una encefalitis aguda. La encefalitis aguda en este paciente podría deberse a nuevas manifestaciones de la enfermedad de Behçet, complicaciones del tratamiento de la enfermedad de Behçet o un proceso patológico completamente diferente.
ENCEFALITIS AGUDA
Enfermedad de Neuro-Behçet
El paciente había tenido un episodio de meningitis linfocítica aguda 17 meses antes de esta presentación. Durante el episodio no se identificaron causas infecciosas y los síntomas se resolvieron rápidamente. Sospecho que había sido un episodio de meningitis aséptica debido a la enfermedad de Behçet. 3 Los pacientes con meningitis aséptica debido a la enfermedad de Behçet normalmente no están tan enfermos como los pacientes con meningitis bacteriana, y la presencia de úlceras orales o genitales, uveítis o artritis concurrentes puede ser una pista para el diagnóstico. Aunque la meningitis aséptica debida a la enfermedad de Behçet puede ser recurrente, la presentación actual de este paciente con encefalopatía confusional aguda no es consistente con este diagnóstico.
La encefalitis es una complicación infrecuente de la enfermedad de Behçet causada por vasculitis de pequeños vasos con un componente predominante de venulitis. 4 Existe una predilección por la afectación del tronco encefálico y el diencéfalo, y las manifestaciones clínicas características incluyen disartria, disfagia, visión doble, movimientos oculares anormales y alteraciones sensoriales, motoras y de la marcha. Aunque la encefalitis debida a la enfermedad de Behçet sigue siendo un diagnóstico posible en este paciente, la ausencia de las manifestaciones neurológicas esperadas después de semanas de enfermedad hace que se consideren otras causas de encefalitis. 5
Es poco probable que otros tipos de enfermedad de neuro-Behçet, que abarca una amplia gama de complicaciones neurológicas de la enfermedad de Behçet, expliquen la presentación de este paciente. La trombosis del seno venoso intracraneal es una complicación bien documentada de la enfermedad de Behçet, pero los pacientes que tienen esta complicación presentan dolor de cabeza que empeora, deterioro de la visión y papiledema debido a la hipertensión intracraneal. La oclusión o disección de la arteria craneocervical, la arteria carótida interna o una arteria vertebral y el aneurisma intracraneal ocurren raramente en pacientes con la enfermedad de Behçet, pero estas complicaciones no explicarían la fiebre, la rigidez del cuello y el síndrome confusional agudo de este paciente. Además, la angiografía por TC de cabeza y cuello mostró vasculatura normal.
Efectos adversos de la terapia con inhibidores de TNF
Este paciente había estado recibiendo tratamiento con inhibidores del TNF durante 2 años antes de esta presentación. Las complicaciones cerebrales de la terapia con inhibidores de TNF son raras y se caracterizan por lesiones desmielinizantes con los correspondientes cambios focales sensoriales, motores y, con menos frecuencia, cognitivos, que se asemejan a las características de la esclerosis múltiple. 6 Aunque sería necesaria una resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar las lesiones desmielinizantes, la presentación clínica del paciente no sugiere este diagnóstico.
Encefalitis infecciosa
La inmunosupresión prolongada de este paciente por el tratamiento con prednisona e inhibidores del TNF sugiere la posibilidad de una infección oportunista. La inmunosupresión asociada con la terapia con inhibidores del TNF confiere una predisposición a la reactivación de la tuberculosis latente, las infecciones fúngicas invasivas y las infecciones bacterianas, en particular la listeriosis. Este paciente también está en riesgo de reactivación de infecciones virales latentes, incluidas la infección por el virus del herpes simple y la infección por el virus de la varicela-zoster. La encefalitis debida a un virus estacional que es endémico en Nueva Inglaterra, como el virus de la encefalitis equina del este, el virus del Nilo Occidental o el virus Powassan, también es una consideración relevante en este paciente, aunque no tiene un riesgo particularmente elevado. Los pacientes con encefalitis infecciosa a menudo presentan una encefalopatía confusional aguda febril inespecífica; sin embargo, esta presentación inicial es seguida por un rápido deterioro neurológico, que este paciente no tuvo, incluso después de semanas de síntomas. Además, la encefalitis debida a listeria o a un virus estacional se caracteriza típicamente por una disfunción progresiva del tronco encefálico, que este paciente no tenía.
Encefalitis autoinmune
La encefalitis autoinmune se reconoce cada vez más como una condición que imita la encefalitis infecciosa. 7Durante los últimos 15 años, varios síndromes encefalíticos se han asociado con anticuerpos neurales específicos, incluidos anticuerpos contra NMDA, LGI1 y receptores de ácido γ-aminobutírico tipo A (GABAA), así como anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD65) y anticuerpos antineuronales nucleares tipo 1 (ANNA1). Los pacientes con encefalitis autoinmune pueden tener inicialmente solo encefalopatía confusional aguda. Sin embargo, corea, movimientos distónicos, convulsiones, alteraciones específicas de la memoria y síntomas psiquiátricos a menudo se desarrollan en asociación con la encefalitis autoinmune, y ninguna de estas características se observó en este paciente, incluso después de semanas de síntomas. Sería apropiado analizar a este paciente en busca de anticuerpos neurales en el suero y el LCR,
Vasculitis del SNC
Se presume que la vasculitis primaria del sistema nervioso central (SNC) es inmunomediada, y los pacientes afectados pueden presentar dolor de cabeza y encefalopatía confusional aguda. Sin embargo, el curso de la enfermedad suele estar marcado por accidentes cerebrovasculares. Este paciente no tiene un riesgo particularmente elevado de vasculitis primaria del SNC, pero serían necesarias más pruebas diagnósticas con MRI para descartar este diagnóstico.
ESTRECHANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Pueden los resultados del análisis del LCR proporcionar alguna pista sobre el diagnóstico más probable en este caso? Una muestra de LCR que se obtuvo el cuarto día de hospital mostró una respuesta celular principalmente linfocítica. Sin embargo, había una proporción sustancial de neutrófilos y el nivel de glucosa era ligeramente bajo. La intensa pleocitosis del LCR hace que la encefalitis autoinmune sea poco probable. Este perfil del LCR, junto con la presentación clínica, confirma que la encefalitis es la causa de la encefalopatía confusional aguda del paciente. Una respuesta neutrofílica y un nivel bajo de glucosa en el LCR son características típicas de la encefalitis por enfermedad de Behçet, aunque este perfil no se reconoce comúnmente. Sin embargo, estas anomalías del LCR también se pueden observar con infecciones bacterianas tempranas (incluida la listeriosis) y con infecciones micobacterianas, fúngicas y virales, por lo que es necesario realizar una investigación de estas infecciones, especialmente en este contexto de inmunosupresión inducida por el tratamiento. 8 Aunque se consideró que la encefalitis debida a la enfermedad de Behçet era el diagnóstico más probable en este paciente, se continuó con la terapia antimicrobiana de amplio espectro y se realizaron más pruebas diagnósticas con resonancia magnética.
Impresión Clínica
Cuando evaluamos a este paciente, consideramos que la probabilidad de enfermedad de neuro-Behçet era relativamente alta, dado que tenía antecedentes de enfermedad de Behçet grave recidivante, así como un episodio previo sospechoso de meningitis debido a enfermedad de Behçet, y que la dosis de prednisona se había ido reduciendo en los meses anteriores. Los hombres jóvenes tienden a tener un curso más severo y con más recaídas de la enfermedad de Behçet que las mujeres y los hombres mayores y, de hecho, este paciente había tenido muchas de las manifestaciones comunes durante el curso de su enfermedad ( Figura 1 ). 9Sin embargo, la ausencia de otras características de la enfermedad de Behçet en el momento de la presentación actual era muy atípica, dado que sus brotes previos generalmente incluían úlceras orales, úlceras genitales, uveítis o fiebre. Debido a que la infección permaneció en el diagnóstico diferencial en este paciente inmunosuprimido, el costo de perder un diagnóstico alternativo fue alto y, por lo tanto, buscamos más pruebas de diagnóstico.
Figura 1. Manifestaciones previas de la enfermedad de Behçet en este paciente.
Diagnostico clínico presuntivo
Encefalitis por enfermedad de Behçet.
Estudios de Neuroimagen
Las imágenes de recuperación de la inversión atenuadas por líquido de la resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ), obtenidas el quinto día de hospital, mostraron anomalías de la señal hiperintensa en parches en la protuberancia, el mesencéfalo, el tálamo, el núcleo lenticular derecho, la cápsula interna derecha y la derecha. núcleo caudado. No hubo difusión restringida asociada, realce anormal, hemorragia o efecto de masa. No hubo evidencia de infarto arterial agudo o trombosis del seno venoso.
Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.
Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas con líquido muestran hiperintensidad que afecta a la protuberancia central superior (Panel A, flechas), el mesencéfalo (Panel B, flechas), el tálamo inferior (Panel C, flechas), el núcleo lenticular derecho (Paneles C y D, puntas de flecha ), el brazo posterior derecho de la cápsula interna (Panel E, flecha), el tálamo anterior izquierdo (Panel E, punta de flecha) y la cabeza del caudado derecho y el brazo anterior superior de la cápsula interna (Panel F, flecha).
La encefalitis debida a listeria fue motivo de especial preocupación en este paciente inmunodeprimido. 10 Sin embargo, la ausencia de realce de lesiones nodulares discretas o abscesos en la resonancia magnética, además de la ausencia de disfunción cerebelosa y del tronco encefálico, hizo que la listeriosis fuera un diagnóstico poco probable. Los hallazgos de imagen de este paciente fueron característicos de la encefalitis debida a la enfermedad de Behçet y proporcionaron una fuerte evidencia de apoyo para este diagnóstico. Sin embargo, al igual que con la enfermedad de Behçet sistémica, no existe una prueba de laboratorio diagnóstica o un hallazgo de imagen para establecer definitivamente el diagnóstico de encefalitis por enfermedad de Behçet. Hallazgos similares en la resonancia magnética que involucran el tálamo, los ganglios basales y el tronco encefálico también son típicos de la encefalitis debida al virus de la encefalitis equina del este, al virus del Nilo occidental o al virus de Powassan. A pesar de la falta de certeza en el diagnóstico, el siguiente paso fue el tratamiento de la encefalitis por enfermedad de Behçet, seguido de observación para una respuesta rápida y clara al tratamiento, evidenciada por una mejoría tanto clínica como radiológica.
Discusión del manejo
El mismo día que se realizó la resonancia magnética, se desarrollaron tres nuevas úlceras genitales, lo que respalda aún más el diagnóstico de la enfermedad de neuro-Behçet. Se inició tratamiento con metilprednisolona endovenosa y al cuarto día de tratamiento el paciente comenzó a tener una rápida mejoría. Pudo responder a las preguntas apropiadamente y tuvo un aumento sustancial en su nivel de alerta, y las úlceras genitales se resolvieron rápidamente.
Para los pacientes con la enfermedad de Behçet, determinar un régimen inmunosupresor apropiado que ahorra glucocorticoides sigue siendo un desafío, porque los datos prospectivos para guiar las decisiones de tratamiento son más limitados para esta enfermedad que para otras vasculitis más comunes, como la vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). 11 Aunque los ensayos aleatorizados en los que participaron pacientes con enfermedad de Behçet han mostrado un beneficio del tratamiento con colchicina, apremilast y etanercept, estos estudios reclutaron pacientes con enfermedad articular y mucocutánea principalmente, lo que refleja el desafío de realizar ensayos aleatorizados para enfermedades raras con manifestaciones graves. La colchicina, la hidroxicloroquina y el apremilast se usan actualmente para el tratamiento de manifestaciones mucocutáneas y articulares en lugar de enfermedades graves con afectación de órganos diana. 12-14 El tratamiento de la enfermedad de Behçet grave generalmente se ha guiado por series de casos retrospectivos y la opinión de expertos. 9
Las guías publicadas para el tratamiento de la enfermedad de neuro-Behçet recomiendan combinar la terapia con glucocorticoides con un agente inmunosupresor convencional como la azatioprina. Existe un amplio consenso de que la terapia con inhibidores del TNF es una terapia de primera línea alternativa viable en combinación con glucocorticoides para la enfermedad de neuro-Behçet grave o refractaria, mientras que la ciclofosfamida se ha utilizado con frecuencia en el pasado. El micofenolato mofetilo y el metotrexato se consideran alternativas a la azatioprina, aunque los datos publicados sobre su eficacia en pacientes con enfermedad de neuro-Behçet son limitados. 15 Los informes de casos han demostrado el uso exitoso de interferón alfa, inmunoglobulina intravenosa y muchos otros agentes biológicos para el tratamiento de la enfermedad de neuro-Behçet. 15Cabe destacar que la ciclosporina, que ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de las manifestaciones oculares de la enfermedad de Behçet, se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad de neuro-Behçet. 9
En este caso, nuestro enfoque estuvo guiado por el historial de tratamiento del paciente. Su actividad de la enfermedad había sido refractaria a azatioprina y ciclosporina. Había tenido pérdida de respuesta a adalimumab y reacción adversa a infliximab. Había tenido una recaída mientras recibía golimumab, aunque es notable que la mayoría de sus manifestaciones previas de la enfermedad habían permanecido quiescentes. Consideramos el tratamiento con ciclofosfamida y un agente biológico alternativo, pero finalmente optamos por continuar el tratamiento con golimumab y agregar metotrexato, además de continuar con la terapia con glucocorticoides. Pensamos que los posibles efectos tóxicos de la ciclofosfamida y la relativa falta de datos en la literatura sobre otros agentes biológicos para el tratamiento de la enfermedad de neuro-Behçet favorecieron la combinación de la terapia con inhibidores del TNF y metotrexato.16
El paciente fue visto en la clínica de neurología 6 semanas después del alta. La dosis de prednisona había sido disminuida lentamente desde el alta y la enfermedad de neuro-Behçet continuaba en remisión. Tanto el paciente como su esposa informaron una mejora constante en su funcionamiento mental, pero había problemas continuos, que incluían lentitud para pensar, dificultad con la organización, olvidos intermitentes y dificultad para hablar ocasional. En el examen, el estado de ánimo y el afecto estaban ligeramente deprimidos. Recordó dos de tres objetos a los 5 minutos y recordó los tres objetos con indicaciones; el resto del examen neurológico fue normal. El paciente fue remitido para evaluación neuropsicológica y rehabilitación cognitiva.
Tres meses después del alta, la resonancia magnética de la cabeza reveló la resolución de las anomalías de señal previas en los ganglios basales, el tálamo, el mesencéfalo y la protuberancia. No había atrofia regional. 17 Cinco meses después del alta, el paciente informó una mejora adicional en sus capacidades cognitivas y había regresado al trabajo; se adaptaba a las tareas anotando detalles. Tuvo dificultad persistente con la memoria.
Es notable que a lo largo del curso de la enfermedad de este paciente, no tuvo signos de disfunción del tronco encefálico. Esto representa un curioso desajuste entre los resultados de su examen neurológico y las anomalías prominentes en el tronco encefálico y los ganglios basales observados en la resonancia magnética. Es posible que el tratamiento continuo y a largo plazo con prednisona y terapia con inhibidores del TNF, que había controlado eficazmente las manifestaciones sistémicas de la enfermedad de Behçet, atenuara la neuroinflamación y atenuara los síntomas neurológicos.
Diagnostico final
Encefalitis por enfermedad de Behçet.
Traducción de
Case 27-2022: A 32-Year-Old Man with Confusion, Headache, and Fever
Nagagopal Venna, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., and Eli M. Miloslavsky, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201246?query=featured_home
Referencias
1. Chang AK, Shinnar S. Nonconvulsive
status epilepticus. Emerg Med Clin North
Am 2011;29:65-72.
2. Irani SR, Michell AW, Lang B, et al.
Faciobrachial dystonic seizures precede
Lgi1 antibody limbic encephalitis. Ann
Neurol 2011;69:892-900.
3. Sakakibara R, Koide N, Kishi M,
Ogawa E, Shirai K. Aseptic meningitis as
the sole manifestation of Behçet’s dis[1]ease. Neurol Sci 2009;30:405-7.
4. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasçi
B; the Neuro-Behçet Study Group. Clinical
patterns of neurological involvement in
Behçet’s disease: evaluation of 200 pa[1]tients. Brain 1999;122:2171-82.
5. Greer DM, Friday RP, Romero J, Au[1]luck PK. A 30-year-old man with progres[1]sive neurologic deficits. N Engl J Med
2009;360:2341-51.
6. Fromont A, De Seze J, Fleury MC,
Maillefert JF, Moreau T. Inflammatory
demyelinating events following treatment
with anti-tumor necrosis factor. Cytokine
2009;45:55-7.
7. Armangue T, Leypoldt F, Dalmau J.
Autoimmune encephalitis as differential
diagnosis of infectious encephalitis. Curr
Opin Neurol 2014;27:361-8.
8. Pruitt AA. Central nervous system in[1]fections in immunocompromised patients.
Curr Neurol Neurosci Rep 2021;21:37.
9. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al.
2018 update of the EULAR recommenda[1]tions for the management of Behçet’s syn[1]drome. Ann Rheum Dis 2018;77:808-18.
10. Bertrand A, Leclercq D, Martinez[1]Almoyna L, Girard N, Stahl J-P, De[1]Broucker T. MR imaging of adult acute
infectious encephalitis. Med Mal Infect
2017;47:195-205.
11. Wallace ZS, Miloslavsky EM. Manage[1]ment of ANCA associated vasculitis. BMJ
2020;368:m421.
12. Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al.
A double-blind trial of colchicine in Behçet’s
syndrome. Arthritis Rheum 2001;44:2686-
92.
13. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, et al.
Short-term trial of etanercept in Behçet’s
disease: a double blind, placebo con[1]trolled study. J Rheumatol 2005;32:98-
105.
14. Hatemi G, Mahr A, Ishigatsubo Y, et al.
Trial of apremilast for oral ulcers in
Behçet’s syndrome. N Engl J Med 2019;
381:1918-28.
15. Kürtüncü M, Tüzün E, Akman-Demir
G. Behçet’s disease and nervous system
involvement. Curr Treat Options Neurol
2016;18:19.
16. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ,
Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti[1]TNF antibody therapy in rheumatoid ar[1]thritis and the risk of serious infections
and malignancies: systematic review and
meta-analysis of rare harmful effects in
randomized controlled trials. JAMA 2006;
295:2275-85.
17. Gerber S, Biondi A, Dormont D,
Wechsler B, Marsault C. Long-term MR
follow-up of cerebral lesions in neuro[1]Behçet’s disease. Neuroradiology 1996;
38:761-8.