Mujer de 86 años con diagnostico de hipertension arterial en tratamiento con hidroclorotiazida 12.5 mg/dia y Aspirina de 80 mg/dia hace 12 meses. Hace 3 meses presenta en ambas piernas unas lesiones dermicas maculares marrón-rojizas que tienden a coalescer y han formado una zona de piel acartonada y rojiza en la parte posteior de la pierna. Se suspendió la aspirina hace 3 meses sin mejoria en las lesiones que continuaron apareciendo. Tiene hemograma y perfil hepatico normal con plaquetas de207 mil/ul y perfil de coagulación normal. Ha sido evaluada por cardiologia, geriatria y hematología sin llegar a un diagnóstico. En los resultados de laboratorio se encontró factor reumatoideo positivo y la biopsia de piel mostró Vasculopatía Livedoide (atrofia blanca).
Lamentablemente la paciente no volvió a consulta perdiéndose en el seguimiento.
Gentileza:
Dr. Martín Vásquez.
Médico. Trujillo Perú.
VASCULOPATÍA LIVEDOIDE
INTRODUCCIÓN
La vasculopatía livedoide es una vasculopatía cutánea trombo-oclusiva, dolorosa y crónica que afecta a la parte distal de las extremidades inferiores y los pies. Las características clínicas características incluyen cambios en la piel livedoide (nódulos eritematosos lineales o angulares), atrofia blanca (placas lisas de color blanco marfil) y ulceración. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia de piel que demuestra anormalidades vasculares características, que incluyen trombosis intraluminal, proliferación endotelial y degeneración hialina subintimal.
La patogenia de la vasculopatía livedoide no está clara. El trastorno puede ocurrir de forma independiente o en asociación con trombofilia adquirida o hereditaria o varias enfermedades sistémicas.
NOMENCLATURA
La literatura sobre la vasculopatía livedoide es muy problemática con respecto a la nomenclatura [ 1 ]. Se ha utilizado una variedad de otros términos para referirse a esta afección, con mayor frecuencia "atrofia blanca" y "vasculitis livedoide (o livedo)". Sin embargo, "atrofia blanca" se usa más apropiadamente como un término descriptivo para las placas lisas de color blanco marfil que se presentan de manera característica en la vasculopatía livedoide, pero que también pueden ocurrir en otros trastornos, en particular la insuficiencia venosa. Debe evitarse el uso de "vasculitis" porque la vasculitis verdadera, como se demuestra por la inflamación destructiva dentro de la pared del vaso sanguíneo, está ausente.
Los términos menos comunes que se han utilizado para referirse a la vasculopatía livedoide en la literatura incluyen vasculopatía hialinizante segmentaria, livedo reticularis con ulceraciones de verano, livedo reticularis con ulceraciones de invierno y úlceras purpúricas dolorosas con patrón reticular en las extremidades inferiores, o painful purpuric ulcers with reticular patterning on the lower extremities (PURPLE).
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
La vasculopatía livedoide ocurre principalmente en adultos jóvenes a de mediana edad y es más común en mujeres que en hombres. La patogenia no se conoce bien, pero se postula que implica un aumento de la coagulación o una alteración de la fibrinólisis que provoca la oclusión de los vasos sanguíneos dérmicos con trombos de fibrina [ 2 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La vasculopatía livedoide ocurre en la parte inferior de la pierna (el sitio más común), el tobillo y/o la parte dorsal del pie [ 3 ]. La presentación suele ser bilateral, pero también puede ocurrir afectación unilateral. Los hallazgos clínicos característicos son cambios livedoides y atrofia blanca. La ulceración es un hallazgo común adicional.
- Cambios livedoides: los cambios livedoides son máculas, pápulas o nódulos profundos, apenas palpables y ligeramente eritematosos que tienen una forma lineal o angular. La apariencia se asemeja a la livedo reticularis parcheada ( imagen 6 ).
Imagen 6. Vasculopatía livedoide.
Parches, patrón incompleto similar a livedo reticularis en los pies y atrofia blanca, telangiectasias y úlceras estrelladas en la parte inferior de la pierna.
- Atrofia blanca: la atrofia blanca aparece como placas atróficas lisas de color blanco marfil rodeadas de hiperpigmentación y telangiectasias ( imagen 7,8,9 ). Las placas a menudo tienen pequeñas cantidades de pigmento punteado. La atrofia blanca puede desarrollarse en sitios de ulceración previa o en ausencia de úlceras previas.
Imagen 7. Atrofia blanca.
Cicatrices atróficas, blancas, estrelladas consistentes con atrofia blanca están presentes en la extremidad inferior en este paciente con vasculitis livedoide.
Imagen 8. Atrofia blanca.
Cicatrices atróficas, blancas, estrelladas consistentes con atrofia blanca están presentes en la extremidad inferior en este paciente con vasculitis livedoide.
Imagen 9. Vasculopatía livedoide.
Áreas de color blanco marfil, similares a placas, hiperpigmentación y ulceración.
- Úlceras : las úlceras superficiales son comunes y generalmente varían de 1 a 5 mm de diámetro ( imagen 10,11). También pueden ocurrir úlceras más grandes y profundas. La eliminación de la escara revelará una úlcera en sacabocados, angular o estrellada.
Imagen 10. Vasculopatía livedoide.
Úlceras estrelladas "en sacabocados" en un paciente con vasculopatía livedoide.
Úlceras superficiales sobre el dorso de los pies con hiperpigmentación posinflamatoria y cicatrización estrellada.
Los cambios livedoides son a menudo la manifestación clínica inicial de la vasculopatía livedoide. Alternativamente, el edema del tobillo o pequeñas pápulas ligeramente elevadas con telangiectasias o púrpura y petequias periféricas pueden preceder a los cambios livedoides. Las úlceras suelen ser persistentes; incluso con tratamiento, la curación puede tardar varios meses.
La mayoría de los pacientes con vasculopatía livedoide experimentan dolor considerable, ardor o picazón en las áreas afectadas.
PATOLOGÍA
Los cambios patológicos característicos ocurren en los vasos sanguíneos de la dermis superior, media y/o inferior. Los vasos sanguíneos muestran engrosamiento y trombosis focal, con proliferación endotelial y degeneración hialina de la capa subintimal [ 4 ]. El material hialino se tiñe positivamente con la técnica de ácido peryódico de Schiff, pero también se visualiza bien con la tinción de hematoxilina eosina ( imagen 12 ).
Imagen 12. Vasculopatía livedoide.
Vasculopatía hialinizante segmentaria. Cambios hialinizados dentro de la capa subintimal de las paredes de los vasos sanguíneos y trombosis vascular en la dermis superficial y profunda.
Las láminas elásticas de los vasos afectados suelen conservarse y la pared vascular rara vez se destruye. La luz de los vasos están ocluidas por la proliferación de células incrustadas en material fibrinoide suelto. La reacción inflamatoria circundante es relativamente leve y consiste principalmente en linfocitos. Puede haber extravasación de glóbulos rojos.
TRASTORNOS ASOCIADOS
La vasculopatía livedoide puede ocurrir con o sin factores de riesgo predisponentes identificables para la trombosis. Los ejemplos de factores de riesgo de trombosis que se han relacionado con la vasculopatía livedoide incluyen anticuerpos antifosfolípidos, paraproteinemias y trastornos genéticos que predisponen a trombosis.
La vasculopatía livedoide también puede ocurrir en el contexto de una enfermedad definida, particularmente una enfermedad reumática sistémica. Las enfermedades más comúnmente diagnosticadas en el contexto de la vasculopatía livedoide son el síndrome antifosfolípido primario, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la enfermedad indiferenciada del tejido conectivo [ 3,5,6 ].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de vasculopatía livedoide se confirma mediante la detección de hallazgos histológicos consistentes en un paciente con hallazgos físicos sugestivos (p. ej., cambios livedoides, atrofia blanca, úlceras) en las extremidades inferiores. Las manifestaciones cutáneas por sí solas son insuficientes para confirmar el diagnóstico, ya que pueden ocurrir hallazgos similares en otros trastornos. Por lo tanto, una biopsia de piel es obligatoria.
Para los pacientes con úlceras, una historia clínica y un examen físico cuidadosos pueden ser útiles para determinar si se deben incluir otros diagnósticos en el diagnóstico diferencial. El enfoque del diagnóstico diferencial de las úlceras en las piernas se revisa por separado.
El tipo de biopsia ideal es una biopsia incisional fusiforme que incluye grasa subcutánea. Como alternativa, se puede realizar una biopsia con sacabocados de 4 a 6 mm [ 2 ]. El sitio óptimo para una biopsia es el borde de una nueva úlcera o una nueva pápula purpúrica. Los hallazgos histológicos en la vasculatura dérmica que respaldan firmemente el diagnóstico de vasculopatía livedoide son [ 2 ]:
- Proliferación endotelial
- Degeneración hialina subintimal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la vasculopatía livedoide incluye una amplia gama de condiciones que pueden causar decoloración de la piel, úlceras cutáneas o nódulos en las extremidades inferiores. Los trastornos más comunes en el diagnóstico diferencial son la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores, la enfermedad vascular periférica y la vasculitis.
●Enfermedad venosa crónica: la insuficiencia venosa que afecta a las extremidades inferiores a menudo se presenta con hiperpigmentación cutánea, edema y varicosidades en las extremidades inferiores. La ulceración puede ocurrir y se encuentra con mayor frecuencia cerca del maléolo medial. Las úlceras suelen ser superficiales con bordes irregulares y exudado fibrinoso amarillo ( imagen 13 ). También puede ocurrir atrofia blanca. El diagnóstico a menudo se puede hacer clínicamente; la ecografía venosa puede ser útil cuando el diagnóstico es incierto.
Imagen 13. Dermatitis por estasis.
Dermatitis por estasis que rodea las úlceras por insuficiencia venosa.
●Enfermedad vascular periférica : la enfermedad vascular periférica de las extremidades inferiores puede provocar úlceras isquémicas, que a menudo se encuentran en los dedos de los pies, el talón, el maléolo o la espinilla. Las úlceras dolorosas están bien delimitadas, con aspecto de "sacado" ( foto 14 ). Los pulsos periféricos están disminuidos. El diagnóstico se puede corroborar mediante la prueba del índice tobillo-brazo.
Imagen 14. Úlcera isquémica.
Úlceras "en sacabocados" bien delimitadas con escara en la extremidad inferior.
Vasculitis: la vasculitis que involucra vasos sanguíneos cutáneos de tamaño mediano (p. ej., poliarteritis nodosa cutánea, vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], crioglobulinemia mixta, tromboangeítis obliterante, arteritis trombofílica linfocítica) puede presentarse con nódulos subcutáneos, úlceras, livedo reticularis o livedo racemosa. Una biopsia de piel puede diferenciar la vasculopatía livedoide de la vasculitis.
Los ejemplos de otros trastornos en el diagnóstico diferencial incluyen pioderma gangrenoso, lesiones cutáneas traumáticas o facticias y las diversas causas adicionales de úlceras en las piernas.
EVALUACIÓN ADICIONAL
Después de que se haya confirmado histológicamente el diagnóstico de vasculopatía livedoide, se debe evaluar a los pacientes para detectar trastornos subyacentes. La evaluación debe comenzar con una historia clínica completa, una revisión de los sistemas y un examen físico para evaluar los hallazgos que sugieran trombofilia o una enfermedad reumática sistémica. Aunque generalmente realizamos pruebas de laboratorio para trombofilia en todos los pacientes, limitamos la investigación de laboratorio para enfermedades reumáticas sistémicas a pacientes que muestran otros hallazgos que sugieren tales enfermedades.
Los ejemplos de estudios que a menudo se incluyen en nuestra evaluación de laboratorio incluyen:
- Pruebas para trombofilia adquirida y hereditaria
- Hemograma completo
- Panel metabólico completo
- Análisis de orina
- Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
- Factor reumatoideo y anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos
- Niveles de complemento sérico (p. ej., CH50, C3 y C4)
- Título de anticuerpos antinucleares
- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
- Crioglobulinas séricas
- Electroforesis e inmunofijación de proteínas séricas
El valor principal en la evaluación de pacientes para una enfermedad reumática sistémica es la identificación de pacientes en riesgo de otras complicaciones de la condición identificada. El tratamiento de la enfermedad reumática sistémica subyacente no parece tener un efecto constante sobre la vasculopatía livedoide, y la presencia de una enfermedad reumática sistémica no suele alterar el enfoque del tratamiento. Por el contrario, la presencia de trombofilia influye en nuestro enfoque del tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la vasculopatía livedoide suele implicar una combinación de intervenciones. Ningún enfoque terapéutico único es efectivo para todos los pacientes [ 7 ].
Medidas generales: el manejo del dolor y el cuidado de las heridas son componentes importantes del manejo. Dejar de fumar y la compresión también pueden ser beneficiosos.
Manejo del dolor: el dolor secundario a la vasculopatía livedoide puede ser intenso. Nuestro enfoque de primera línea para el manejo del dolor generalmente consiste en acetaminofén o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como la indometacina. Los tratamientos típicamente utilizados para el dolor neuropático, como los fármacos tricíclicos, la gabapentina , la pregabalina o la carbamazepina , pueden ser útiles para los pacientes con ulceraciones persistentes [ 2 ].
Cuidado de heridas: el cuidado de heridas debe implicar el mantenimiento de un ambiente húmedo para la herida y el control de la sobreinfección. Los principios generales del tratamiento de heridas se revisan por separado.
Dejar de fumar: aunque no se han estudiado los efectos de dejar de fumar en la vasculopatía livedoide, alentamos a los pacientes a que dejen de fumar debido a los efectos negativos del tabaquismo en la cicatrización de heridas. Además, existe una relación propuesta entre la vasculopatía livedoide y el tabaquismo. En una serie de 45 pacientes con vasculopatía livedoide evaluados en un centro de atención terciaria en los Estados Unidos, el 47 por ciento informó antecedentes de tabaquismo [ 3 ].
Compresión: la experiencia clínica sugiere que la terapia de compresión es beneficiosa en pacientes con insuficiencia venosa asociada, siempre que los resultados del índice tobillo-brazo no sugieran insuficiencia arterial concomitante [ 2 ]. La mejora puede estar relacionada con un efecto estimulante de la compresión sobre la actividad fibrinolítica [ 8 ].
Terapia farmacológica: los datos limitados sugieren que las terapias que minimizan el riesgo de trombosis, incluidos los agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos, pueden mejorar la vasculopatía livedoide [ 2,9 ]. También se ha informado el beneficio de las intervenciones inmunomoduladoras, vasodilatadoras y de otro tipo. La terapia de combinación es a menudo necesaria.
Nuestro enfoque: ningún ensayo aleatorio ha evaluado las terapias para la vasculopatía livedoide, y el mejor enfoque para el tratamiento no está claro. Nuestro enfoque se revisa aquí. Otros enfoques pueden ser razonables.
El agente antiplaquetario aspirina, un agente oral generalmente bien tolerado y ampliamente disponible, es nuestra terapia de primera línea preferida para pacientes sin trombofilia identificada. Por lo general, recetamos aspirina sola para la terapia inicial, aunque algunos médicos usan la terapia combinada con dipiridamol. La pentoxifilina es nuestro tratamiento inicial favorito para los pacientes que no toleran la aspirina. Para los pacientes que pueden tolerar la aspirina pero no mejoran con la aspirina sola, generalmente agregamos pentoxifilina.
Cuando los pacientes tienen respuestas insuficientes a la aspirina y la pentoxifilina , a menudo se procede a la anticoagulación. Por lo general, usamos warfarina, heparina de bajo peso molecular (BPM) o un anticoagulante oral directo, como rivaroxabán . La mayoría de los pacientes responden a uno de estos agentes. Para nuestros raros pacientes con enfermedad refractaria, hemos tenido cierto éxito con la terapia trombolítica tisular (activador tisular del plasminógeno).
Nuestro enfoque para los pacientes con trombofilia identificada es diferente. Los anticoagulantes se utilizan a menudo como tratamiento de primera línea; sin embargo, la selección de un agente inicial debe basarse en el conocimiento de las terapias conocidas para reducir la trombosis en la trombofilia específica.
No hay un criterio de valoración fijo para la terapia en pacientes que responden al tratamiento. Se puede intentar la interrupción del tratamiento después de la cicatrización de la úlcera; sin embargo, puede ser necesario un tratamiento continuo para mantener la mejoría.
Agentes anti plaquetarios: se ha informado una mejoría del tratamiento con agentes antiplaquetarios, como aspirina , dipiridamol y pentoxifilina .
Aspirina con o sin dipiridamol: los informes de casos y las series de casos documentan los beneficios de la aspirina sola o en combinación con el agente antiplaquetario dipiridamol [ 10-13 ]. La aspirina generalmente se administra a pacientes adultos en una dosis de 325 a 365 mg por día; la dosis típica de dipiridamol es de 75 mg cuatro veces al día. Se espera una mejoría en los signos y síntomas de la vasculopatía livedoide dentro de los primeros meses de tratamiento. Los efectos adversos de la aspirina se discuten por separado.
Pentoxifilina: la pentoxifilina se puede administrar sola o en combinación con aspirina . En particular, la pentoxifilina es un tratamiento inicial favorable para los pacientes que no toleran la aspirina. La pentoxifilina mejora la hiperviscosidad de la sangre y tiene efectos inhibitorios sobre la agregación de plaquetas y eritrocitos. El fármaco ha resultado útil para la vasculopatía livedoide en series de casos [ 14,15 ].
Los adultos pueden tratarse con 400 mg de pentoxifilina de una a tres veces al día. Se espera una mejoría clínica dentro de los primeros meses de tratamiento. El malestar gastrointestinal es un posible efecto secundario.
Anticoagulantes: se ha informado una mejoría del tratamiento con anticoagulantes, como warfarina , heparina y anticoagulantes orales directos.
Warfarina o heparina: la rápida mejoría clínica durante el tratamiento con warfarina oral o heparina de BPM subcutánea está documentada en informes de casos y series de casos [ 9,16,17 ]. La warfarina se dosifica para lograr un índice internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 y puede conducir a una mejoría notable dentro de los dos primeros meses de tratamiento [ 18-20 ]. La enoxaparina de BPM se puede administrar por vía subcutánea a razón de 1 mg/kg cada 12 horas durante seis meses, seguida de un tratamiento una vez al día. Se ha producido una marcada mejoría clínica en los primeros meses de tratamiento con heparina de bajo peso molecular [ 21,22]. Los requisitos de seguimiento y los efectos adversos de la warfarina y la heparina de bajo peso molecular se revisan en detalle por separado. La warfarina está contraindicada en el embarazo.
Anticoagulantes orales directos: los anticoagulantes orales directos son opciones más nuevas para la anticoagulación que no requieren el control frecuente necesario para la terapia con warfarina y se pueden administrar por vía oral, a diferencia de la terapia con heparina de bajo peso molecular. En un estudio no controlado de 12 semanas, el tratamiento de 25 pacientes con vasculopatía livedoide dolorosa con rivaroxabán oral (10 mg dos veces al día con la opción de reducir a una dosis diaria al mejorar) se asoció con una reducción del dolor, el eritema y la ulceración [ 23 ] . El beneficio de rivaroxabán y otros anticoagulantes orales directos, incluidos apixabán , edoxabán y dabigatrán , está documentado en informes de casos o series de casos [ 9,24-28]. Los riesgos de los anticoagulantes orales directos se analizan por separado.
Otras terapias: otras terapias que pueden ser útiles según informes de casos o series de casos pequeños incluyen el activador del plasminógeno tisular (10 mg por vía intravenosa durante 14 días) [ 29-31 ], doxiciclina (100 mg dos veces al día), danazol (200 mg por día ) [ 23,32 ], oxígeno hiperbárico (1,5 a 2 horas para hasta 15 sesiones de tratamiento) [ 33 ], inmunoglobulina intravenosa (infusiones mensuales de 0,5 g/kg administradas durante dos o tres días consecutivos) [ 34 ], nifedipina ( 10 a 20 mg tres veces al día) [ 35 ], becaplermina tópica [ 36], psoraleno más ultravioleta A (PUVA; 0,5 a 1 mJ/cm 2 por sesión de tratamiento) [ 37,38 ], sulfasalazina (1 g tres veces al día) [ 39,40 ] y ablación endovenosa para la insuficiencia venosa asociada [ 41 ].
PRONÓSTICO
La vasculopatía livedoide recurre a menudo tras la interrupción del tratamiento. Suele ser necesario un tratamiento a largo plazo con un régimen eficaz.
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