Un hombre de 60 años fue trasladado a este hospital para evaluación de nuevos síntomas de disnea, tos, inflamación del cuello y una masa pulmonar.
Tres días antes del ingreso actual, el paciente fue trasladado a otro hospital en ambulancia. Tenía una historia de 5 días de dolor de garganta, hinchazón del cuello y ambos brazos y ortopnea. Informó que había tenido disnea progresiva al caminar o levantar objetos en su trabajo durante el último año; la disnea había sido más prominente durante los 4 meses anteriores a esta evaluación y se había acompañado de tos no productiva persistente. Su hija, trabajadora de la salud, llamó a los servicios médicos de emergencia cuando notó que tenía enrojecimiento y rubor en la cara y se enteró de la hinchazón en el cuello y los brazos.
En la evaluación en el otro hospital, la temperatura era de 35,6 °C, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión arterial de 121/57 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 19 por minuto y la saturación de oxígeno de 96 % mientras el paciente respiraba. aire ambiente. La cara estaba enrojecida y el cuello hinchado. Ausencia de ruidos respiratorios en los campos pulmonares derechos. Los niveles sanguíneos de troponina I y amilasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una nueva masa en la región hiliar del lóbulo superior derecho que medía 9,2 cm en su dimensión mayor. Había evidencia de efecto de masa en la arteria pulmonar principal derecha y los bronquios del lóbulo superior derecho y del tronco principal derecho, encapsulamiento del bronquio intermedio derecho, oclusión de la vena cava superior (VCS) y estrechamiento de la vena pulmonar superior derecha, pulmonar. Émbolos en la arteria pulmonar del lóbulo inferior izquierdo, consolidación y atelectasia en el lóbulo superior derecho, edema de la pared torácica y vasos colaterales venosos extensos, y derrames pleurales bilaterales de tamaño moderado. El paciente ingresó en el otro hospital y se le administró piperacilina-tazobactam y heparina por vía intravenosa.
Al día siguiente se realizó toracocentesis y se extrajeron 500 ml de líquido amarillo turbio. En el análisis del líquido pleural, el nivel de glucosa en líquido fue de 98 mg por decilitro (5,4 mmol por litro), el nivel de proteína de 3,4 g por decilitro, el nivel de lactato deshidrogenasa de 74 U por litro y el pH de 7,5. La tinción de Gram del líquido pleural no reveló organismos y no se identificaron células malignas en el análisis citológico. La ecografía de las piernas no mostró evidencia de trombosis venosa profunda. La tomografía computarizada de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no mostró hemorragia ni accidente cerebrovascular, y la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis reveló áreas lucentes subcentimétricas en los huesos ilíacos. Al día siguiente, el paciente fue trasladado a la unidad de oncología de este hospital para su posterior evaluación y atención.
Al ingresar a este hospital, el paciente informó que, durante los últimos 3 días, había tenido hinchazón progresiva en ambos brazos, así como dolor en el hombro y brazo derechos. Observó pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en los últimos 6 meses, anorexia, voz ronca, mareos con los cambios de posición (incluso inclinarse hacia adelante) y disnea de esfuerzo. La revisión de sistemas fue negativa para hemoptisis, dolor torácico, palpitaciones, náuseas, cambios en los hábitos intestinales, vómitos, dolor abdominal, sudores nocturnos, cefalea y diplopía.
El historial médico incluía cirugía en el hombro y la pierna. El paciente no tomaba medicamentos y no hubo reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Trabajaba por cuenta propia y había trabajado en fontanería e ingeniería. Había fumado dos paquetes de cigarrillos por día durante 40 años y fumaba marihuana ocasionalmente. Bebía cinco cervezas al día dos veces por semana. Entre sus antecedentes familiares destacaba un cáncer de páncreas en su madre.
La temperatura era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, la presión arterial de 114/66 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 90 kg, la altura de 172 cm y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 30,6. Había hinchazón y eritema en el cuello, sin estridor. Había distensión venosa yugular. A la auscultación, los ruidos cardíacos eran taquicárdicos pero distantes, y los ruidos pulmonares del lado derecho estaban marcadamente disminuidos. Había edema de los brazos, con hinchazón más pronunciada en el brazo derecho que en el brazo izquierdo, así como eritema en el pecho y evidencia de congestión venosa en la pared torácica.
El nivel de glucosa en sangre era normal, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El electrocardiograma reveló taquicardia sinusal con latidos auriculares prematuros, voltaje de cable precordial en el límite bajo y cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T.
La TC de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa central persistente en el lóbulo superior derecho con oclusión del bronquio del lóbulo superior derecho y colapso del lóbulo superior derecho. Había múltiples ganglios linfáticos hiliares derechos y mediastínicos derechos aumentados de tamaño ( Figura 1A ). Las venas braquiocefálicas y la VCS no mostraban opacificación, y la presencia de venas colaterales extensas en la pared torácica derecha era compatible con oclusión venosa y síndrome de VCS ( Figura 1B y 1C ).). Se observó un quiste incidental en el polo superior del riñón izquierdo. No había evidencia de derrame pericárdico. No había otra evidencia de cáncer en el abdomen. Las posibilidades diagnósticas incluían cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), cáncer de pulmón de células pequeñas, metástasis de cáncer extratorácico y linfoma. La infección granulomatosa y la mediastinitis fibrosante fueron menos probables en este caso, dados los hallazgos de imagen.
Figura 1. TAC de Tórax.
A su ingreso en este hospital se realizó una TC de tórax tras la administración de medio de contraste intravenoso. Una imagen transversal (Panel A) muestra una masa central en el lóbulo superior derecho (asterisco) con ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos derechos agrandados (flecha). Las imágenes transversal y coronal (Paneles B y C, respectivamente) muestran que las venas braquiocefálicas (Panel B, asterisco) y la vena cava superior (VCS) (Panel C, flecha) están distendidas, sin opacificación. Hay venas colaterales extensas en la pared torácica derecha (Panel C, punta de flecha). Las imágenes coronales (Paneles D y E) muestran stents (flechas) en las venas yugulares internas, las venas braquiocefálicas y la VCS.
La angiografía realizada al día siguiente confirmó que no había opacificación de las venas subclavia y braquiocefálica ni de la VCS y que había venas colaterales extensas en los brazos. Después de retirar algunos de los coágulos, se colocaron múltiples stents superpuestos en las venas yugulares internas, las venas braquiocefálicas y la VCS ( Figura 1D y 1E).
En el cuarto día de hospitalización, la broncoscopia rígida reveló una mucosa difusamente friable y un estrechamiento dinámico de las vías respiratorias del bronquio principal derecho. Gran parte del estrechamiento de las vías respiratorias parecía deberse a compresión extrínseca ( Figura 2 ). Se realizó la dilatación con globo de las vías respiratorias, pero no dio como resultado la resolución del estrechamiento de las vías respiratorias; por lo tanto, no se colocó un stent endobronquial. La ecografía endobronquial reveló una masa de 1,5 cm cerca de la carina, por lo que se realizó una aspiración transbronquial con aguja.
Figura 2. Fotografía obtenida durante una broncoscopia.
El bronquio principal derecho (óvalo azul) está completamente obstruido como resultado de la compresión extrínseca y el edema de la mucosa. La membrana posterior de la tráquea está marcada con un asterisco.
Durante la aspiración con aguja fina de la masa subcarinal, se realizó una evaluación rápida in situ de la muestra. La tinción con hematoxilina y eosina ( Figura 3A y 3B ) mostró grupos de células epitelioides grandes con anisonucleosis, núcleos de contorno irregular, nucleolos prominentes y formas binucleadas ocasionales. Había una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico delgado y delicado con mucina intracitoplasmática ocasional. Estos hallazgos son consistentes con adenocarcinoma pobremente diferenciado. No se observaron características morfológicas de carcinoma de células pequeñas y la tinción inmunohistoquímica para marcadores neuroendocrinos y para el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) fue negativa.
Figura 3. Muestras de aspiración con aguja fina.
Se muestran la tinción con hematoxilina y eosina del aspirado (Panel A) y una preparación de bloque celular (Panel B). Las células tumorales (Panel A, flechas) muestran características citomorfológicas de adenocarcinoma, incluidos núcleos grandes de contorno irregular con cromatina fina y nucléolos prominentes, así como un citoplasma delgado y translúcido.
Se tomaron decisiones de manejo de oncología médica y radiación.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO.
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERAPÉUTICA
Esta paciente tenía un adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado que se complicó con el síndrome de VCS. La radioterapia juega un papel crítico en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, con más del 50% de los pacientes recibiendo radioterapia durante su curso de tratamiento. Para los pacientes con cáncer de pulmón metastásico, la radioterapia se usa con mayor frecuencia para paliar los síntomas, incluidos el dolor, el sangrado, la disnea y los síntomas neurológicos. La paliación de la enfermedad intratorácica es particularmente importante, dado el efecto sustancial sobre la calidad de vida. 1Este paciente tenía una compresión vascular clínicamente significativa, una indicación para el inicio urgente de radioterapia paliativa. La radioterapia es el principal método de tratamiento para este tipo de compresión. La respuesta a la radioterapia entre los pacientes con síndrome de SVC es de aproximadamente el 70 %, con una reducción de los síntomas que generalmente se observa dentro de las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento. 2,3
La radioterapia paliativa generalmente produce efectos secundarios limitados y se puede administrar en un período corto de tiempo. Se han estudiado regímenes de tratamiento que incluyen 30 Gy en 10 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones y 8 Gy en 1 fracción para paliar los síntomas. Aunque la respuesta inicial a la radioterapia es similar independientemente de la dosis, la durabilidad de la respuesta aumenta con dosis mayores y ciclos más prolongados de radioterapia. 4 Por lo tanto, la selección del régimen es individualizada e incluye una evaluación de los síntomas, el sitio de tratamiento, las opciones de terapia sistémica disponibles y el pronóstico general.
Debido a los síntomas clínicamente significativos de este paciente, la radioterapia se inició inmediatamente después de la colocación del stent, antes de la realización de la PET-TC de estadificación. Su presentación en ese momento era compatible con NSCLC de al menos estadio III o enfermedad localmente avanzada. Para pacientes como este con NSCLC inoperable en estadio III, el tratamiento consiste en quimiorradioterapia con intención curativa seguida de inmunoterapia adyuvante. La posibilidad de que se necesitara un ciclo curativo de radioterapia en ausencia de metástasis a distancia influyó en la selección de la dosis y el fraccionamiento de la radioterapia. Esto se debe a que cada órgano normal, como la médula espinal, los pulmones, el esófago y el corazón, solo puede soportar una cierta dosis de radioterapia. El uso de un régimen paliativo tradicional, como 20 Gy en 5 fracciones, limitaría nuestra capacidad para administrar una dosis curativa de radioterapia tal como sería 60 Gy en 30 fracciones.
La PET-TC de estadificación, realizada después de la administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), y la TC de diagnóstico revelaron que un stent en la vena yugular interna derecha había migrado hacia la aurícula derecha. La imagen PET-CT ( Figura 4 ) mostró aumento de captación de FDG en la masa localizada en la región hiliar del lóbulo superior derecho y en los ganglios mediastínicos derechos, así como un foco adicional de captación intensa de FDG en un nódulo suprarrenal derecho, hallazgos que eran sugestivos de enfermedad oligometastásica. No había lesiones óseas compatibles con metástasis.
Figura 4. Estadificación PET-TC.
Una imagen PET-TC de estadificación, obtenida después de la administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), muestra una captación intensa de FDG en el lóbulo superior derecho central y los ganglios mediastínicos derechos (flecha blanca) y en la glándula suprarrenal derecha (flecha negra).
Dada la avidez de FDG en la lesión suprarrenal derecha, este paciente tenía NSCLC en estadio IV con un sitio de metástasis. Sobre la base del único sitio de metástasis, su presentación sugería una enfermedad oligometastásica. Históricamente, la enfermedad oligometastásica se definía por la presencia de un tumor pulmonar primario resecable quirúrgicamente, sin evidencia de metástasis ganglionar, y una metástasis suprarrenal o cerebral solitaria. En series retrospectivas, se informaron mejores resultados cuando los pacientes con enfermedad oligometastásica fueron tratados con terapias locales con intención curativa, como resección quirúrgica o radioterapia, además de terapia sistémica. 5Sin embargo, a medida que han mejorado la terapia sistémica y las opciones de tratamiento local, ha habido interés en ampliar la definición de enfermedad oligometastásica para incluir múltiples sitios de metástasis. Por ejemplo, un grupo de consenso multidisciplinario sugirió que los pacientes con hasta un total de cinco metástasis en tres órganos podrían considerarse que tienen enfermedad oligometastásica sincrónica. Sin embargo, los autores enfatizaron que esta recomendación estaba limitada por la falta de datos prospectivos en esta área. 6
Para intentar explicar la incertidumbre con respecto a la definición de enfermedad oligometastásica, la inscripción en ensayos aleatorios que incluyeron pacientes con esta enfermedad se limitó a aquellos cuya enfermedad no había progresado después de la terapia sistémica de primera línea. En esta cohorte, los ensayos aleatorizados de fase 2 han mostrado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión con la adición de radioterapia a la terapia sistémica. 7-9 Los resultados a largo plazo de estos ensayos también han mostrado mejoras en la supervivencia general entre los pacientes que reciben terapia local intensiva. 7,10Cabe señalar que, aunque estos ensayos permitieron la inscripción de pacientes con tres a cinco metástasis, la mayoría de los pacientes tenían una o dos metástasis. Se están realizando ensayos adicionales en los que se inscriben pacientes con un mayor número de sitios metastásicos.
Este paciente tenía enfermedad intratorácica irresecable, pero dada la presencia de la metástasis suprarrenal aislada, recomendamos la administración de una dosis más alta de radioterapia en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares derechos con el objetivo de lograr un control local más duradero. Este enfoque requirió una revisión de su plan de radioterapia. Inicialmente había comenzado el tratamiento con radioterapia conformada tridimensional, la técnica estándar para la radioterapia paliativa porque se puede planificar rápidamente. Sin embargo, en pacientes con cáncer de pulmón, esta técnica se asocia con un aumento de los efectos tóxicos cuando se utiliza para administrar dosis curativas de radioterapia. 11Los avances en las técnicas de planificación y administración de radioterapia durante los últimos 15 años han permitido administrar dosis más altas de radioterapia durante períodos de tiempo más cortos con menos efectos secundarios. En este paciente, un plan que continuara incluyendo el uso de radioterapia conformada tridimensional habría resultado en un mayor riesgo de efectos tóxicos a corto y largo plazo, incluidas neumonitis y esofagitis. Dada su edad relativamente joven, su estado clínico en mejora y el sitio aislado de la metástasis, hicimos la transición a un plan de tratamiento que utilizaba terapia de arco volumétrica modulada. Con este plan, la entrega de una dosis más alta de radioterapia fue factible. El paciente fue finalmente tratado con un curso hipofraccionado de radioterapia a una dosis de 50 Gy en 20 fracciones. Se aplazó el tratamiento local de la lesión suprarrenal,
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO MÉDICO ONCOLÓGICO.
Para optimizar la atención de los pacientes con NSCLC metastásico, es importante que los oncólogos se concentren en una variedad de factores. Estos incluyen determinar si el paciente necesita tratamiento local, como cirugía o radioterapia; identificar una opción de terapia sistémica apropiada (es decir, terapia contra el cáncer por vía intravenosa u oral con el objetivo de tratar todos los sitios de la enfermedad); evaluar el estado de salud del paciente y las condiciones coexistentes para determinar si existen contraindicaciones para la terapia sistémica; obtener los objetivos y valores del paciente para garantizar que la atención esté alineada con sus prioridades; y abordar las necesidades de cuidados paliativos y de apoyo del paciente y los miembros de la familia.
Aunque la terapia sistémica con el objetivo de prolongar la vida es el pilar del tratamiento para los pacientes con NSCLC metastásico, consideramos el uso de terapias locales, como la radioterapia o la cirugía, para los sitios de la enfermedad que requieren un tratamiento urgente, como las metástasis óseas con extensa destrucción cortical, o metástasis cerebrales. Después de que este paciente se sometiera a la colocación de un stent y radioterapia para el síndrome de SVC, no identificamos áreas adicionales de enfermedad para las cuales se justificaba una terapia local adicional. Por lo tanto, buscamos identificar la terapia sistémica que tendría la mayor probabilidad de controlar el crecimiento y la propagación del cáncer del paciente durante el mayor tiempo posible. Las pruebas genéticas somáticas son necesarias para elegir la terapia sistémica para pacientes con NSCLC metastásico,12Desafortunadamente, las pruebas genéticas de este paciente no revelaron ninguna mutación objetivable. En los casos en los que no se identifican mutaciones específicas, evaluamos el nivel de expresión de PD-L1 para determinar si el paciente es candidato para el tratamiento con un inhibidor de muerte programada 1 (PD-1) o PD-L1 (es decir, un inhibidor del punto de control inmunitario), solo o si el paciente debe recibir quimioterapia en combinación con un inhibidor del punto de control inmunitario. La expresión de PD-L1 se evalúa mediante tinción inmunohistoquímica y se puede informar como una puntuación de proporción tumoral, que se basa en el porcentaje de células tumorales con tinción membranosa para PD-L1. Este paciente tenía una puntuación de proporción tumoral de cero, por lo que se determinó que la mejor opción de terapia sistémica para tratar su cáncer era la quimioterapia en combinación con un inhibidor del punto de control inmunitario.13
El paciente no tenía condiciones de salud coexistentes ni citopenia o disfunción renal preexistentes. Por lo tanto, se consideró candidato para la terapia sistémica para NSCLC, subtipo adenocarcinoma, que incluye carboplatino y pemetrexed. 14Tampoco tenía fibrosis pulmonar preexistente ni condiciones autoinmunes que impidieran el uso de un inhibidor del punto de control inmunitario. Después de explicar los riesgos y beneficios del carboplatino, el pemetrexed y el pembrolizumab al paciente y su familia, obtuvimos sus objetivos y valores para garantizar que continuar con el tratamiento fuera acorde con sus preferencias. Es particularmente importante que los pacientes que tienen cánceres avanzados con un mal pronóstico entiendan qué esperar del tratamiento del cáncer con respecto a los efectos secundarios, la probabilidad de hospitalización debido a los efectos secundarios, el efecto en su calidad de vida y función, y el estimado de esperanza de vida. 15Aunque a menudo es difícil ser preciso al describir estos riesgos y beneficios, analizar la variedad de resultados (el mejor y el peor de los casos) ayuda a garantizar que los pacientes puedan tomar decisiones que estén alineadas con sus prioridades. 16 El paciente manifestó que, aunque entendía que su cáncer no era curable, su prioridad era alargar su vida. Por ello, recomendamos iniciar tratamiento con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab.
Después de que el paciente completó la radioterapia torácica para el síndrome de SVC, desarrolló fatiga clínicamente significativa, por lo que retrasamos el inicio de la terapia sistémica hasta que mejoró su nivel de energía. Sobre la base de los datos que mostraron los beneficios de la participación temprana de médicos especialistas en cuidados paliativos en el cuidado de pacientes con NSCLC metastásico, 17 recomendamos la derivación para cuidados paliativos. El paciente se mostró reacio a recibir cualquier servicio de atención de apoyo y rechazó las referencias para cuidados paliativos y servicios sociales y nutricionales.
SEGUIMIENTO
Después de la administración de carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, el paciente evolucionó bien y solo presentó fatiga leve. Sin embargo, aproximadamente 8 semanas después de que comenzó el tratamiento, se desarrolló un absceso pulmonar. Inicialmente estaba asintomático, por lo que intentamos tratar su infección con agentes antibióticos orales. Mientras estaba recibiendo tratamiento con antibióticos orales, tuvo un empeoramiento de la fatiga y los síntomas respiratorios y fue ingresado en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos intravenosos. Después de la resolución de su infección pulmonar, reiniciamos la terapia con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, pero las imágenes radiográficas posteriores revelaron un crecimiento progresivo y la diseminación de su cáncer. Dado que su estado de salud era adecuado para recibir tratamiento adicional y que continuaba expresando que su objetivo era alargar su vida el mayor tiempo posible, se procedió con quimioterapia de segunda línea con docetaxel. Desafortunadamente, el paciente tenía fatiga marcada con docetaxel que no disminuyó a pesar de la modificación de la dosis y el horario. En ese momento, su prioridad cambió al deseo de concentrarse en su trabajo, lo que no creía que pudiera hacer mientras estaba recibiendo tratamiento contra el cáncer. Aplazó el tratamiento adicional y volvió a trabajar con un horario completo durante varias semanas. Posteriormente, su estado de salud empeoró y se inscribió en cuidados paliativos aproximadamente 6 semanas después de suspender la terapia contra el cáncer. Murió 3 meses después, 15 meses después de su diagnóstico inicial.
DIAGNOSTICO FINAL
ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO COMPLICADO CON SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR.
Traducción de:
“A 60-Year-Old Man with Progressive Dyspnea, Neck Swelling, and a Lung Mass”
Jennifer S. Temel, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Subba R. Digumarthy, M.D., Colleen M. Keyes, M.D., Florence K. Keane, M.D., and Daniel Shepherd, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211354?query=featured_home
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