ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es el término que se le da a un gran grupo de enfermedades pulmonares generalmente no relacionadas. Históricamente, estas enfermedades se agruparon por sus presentaciones clínicas comunes, en lugar de patológicas. Se desconoce la verdadera prevalencia de la EPI, pero se estima que la incidencia es de 30 pacientes por cada 100 000 personas. Los pacientes que padecen cualquiera de las numerosas ILD suelen presentar tos crónica, falta de aliento progresiva y pruebas de función pulmonar (PFT) que reflejan un patrón restrictivo. Algunas, pero no todas, de estas enfermedades también pueden mostrar hallazgos radiográficos característicos (es decir, patrones reticulares, nodulares o reticulonodulares) en el intersticio pulmonar. Sin embargo, las similitudes entre las EPI generalmente terminan aquí, ya que cada enfermedad individual bajo el paraguas de EPI tiene un curso clínico único, pronóstico, imagen radiográfica general y opciones de tratamiento disponibles.
Comprender los matices que subyacen a cada miembro de la familia EPI es una tarea importante para cualquier generalista. Desafortunadamente, dada la gran cantidad de enfermedades que pueden clasificarse como EPI, una comprensión en evolución de su fisiopatología y un sistema de nomenclatura en constante cambio que tiene una tendencia a los acrónimos, abunda la confusión de los médicos en torno a este grupo de enfermedades. Este capítulo intentará aclarar algunos de los malentendidos más comunes relacionados con las EPI. La mayor parte del contenido se dedicará a discutir las EPI que no tienen una etiología clara (es decir, las neumonías intersticiales idiopáticas o NII) con un énfasis particular en la más común de estas, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Las discusiones sobre el estudio de los pacientes con NII son aplicables a todas las formas de EPI.
NOMENCLATURA
En respuesta a la creciente confusión en torno a los términos inexactos y superpuestos para las EPI, la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) emitieron una declaración de consenso conjunta que incluía un sistema de clasificación sucinto para las EPI. La declaración de consenso desalienta efectivamente el uso de términos vagos como "alveolitis fibrosante" y "bronquiolitis obliterante con neumonía organizada" y alienta el uso de términos que incorporan características histopatológicas de enfermedades individuales. Específicamente, la declaración ATS/ERS intenta alejar la discusión de las "enfermedades pulmonares intersticiales", o enfermedades aisladas de un compartimento anatómico específico del pulmón, hacia las "enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas" (DPLD, por sus siglas en inglés). Este último término implica que este grupo de enfermedades involucra no solo el intersticio, sino también las vías respiratorias periféricas, los espacios aéreos y los revestimientos epiteliales del pulmón (cabe señalar que, en el lenguaje común y para los fines de este capítulo, la EPI y la DPLD siguen siendo intercambiables).
La declaración de consenso dividió además los DPLD o EPI en cuatro categorías amplias (Fig. 37.1):
- EPI sin causa conocida (es decir, NII)
- EPI con causas conocidas (por ej, exposiciones ambientales como las observadas en neumoconiosis o EPI inducida por fármacos) o asociaciones con otras enfermedades (por ej, EPI asociada con enfermedad vascular del colágeno)
- EPI asociada con enfermedad granulomatosa (es decir, sarcoidosis)
- Otras formas de EPI que tienen características clinicopatológicas distintas y bien definidas (por ej, linfangioleiomiomatosis y neumonía eosinofílica)
FIGURA 37 1
Las NII son, en general, el grupo más común de EPI que se encuentran en el entorno clínico. Dicho esto, el médico en ejercicio debe tener en cuenta que ha habido un creciente interés académico en las EPI asociadas con la enfermedad vascular del colágeno (EPIEVC). La asociación de la artritis reumatoide y la dermatomiositis con la EPI se conoce desde hace muchos años. Ha crecido una mayor apreciación de la complejidad de esta relación a la luz de los datos epidemiológicos que implican enfermedad enfermedad vascular del colágeno (EVC) subyacente en aproximadamente el 15% de los pacientes con EPI. Además, un tercio completo de todos los pacientes afectados por la artritis reumatoide presentarán complicaciones de la EPI. La información sobre biomarcadores de diagnóstico, nuevos regímenes de tratamiento inmunosupresor y pautas de detección para pacientes con ILDEVC son objeto de esfuerzos de investigación en curso.
LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS
La declaración de consenso original de ATS/ERS sobre la NII publicada en 2002 señala que la NII es “un grupo heterogéneo de trastornos no neoplásicos que resultan del daño al parénquima pulmonar por patrones variables de inflamación y fibrosis”. En un intento por integrar el creciente cuerpo de información sobre las NII con las complejidades que rodean las decisiones de atención clínica que involucran a estos pacientes, la ATS/ERS publicó un sistema de clasificación actualizado para las NII en 2013 (ver Fig. 37.1). Hay ocho subtipos de NII (separados en subcategorías "principales" y "raros") que se distinguen por sus características clínicas, radiográficas e histológicas. Todas las NII causan disnea y diversos grados de deterioro en la difusión de oxígeno. Las principales NII se subdividen en aquellas que son estereotípicamente agudas o subagudas en su progresión, tienen un curso más crónico y aquellas estrechamente asociadas con lesiones relacionadas con el tabaquismo.
La Tabla 37.1 presenta las presentaciones comunes y los hallazgos típicos asociados con cada uno de los ocho NII. Antes de digerir el contenido de la Tabla 37.1, tenga en cuenta algunos puntos destacados. Una comprensión completa de cada NII puede ser una tarea hercúlea. Por lo tanto, las enfermedades se presentan en orden decreciente de prevalencia. Aunque cada NII se muestra como una entidad distinta, muchas de estas enfermedades pueden superponerse en la presentación. El diagnóstico se complica aún más en las presentaciones graves y/o terminales porque los hallazgos histológicos terminales de todas las NII pueden finalmente parecerse a la caracterización histológica de la FPI, denominada neumonía intersticial usual (NIU).
TABLA 37 1
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
La evaluación de un paciente para NII (y todas las EPI para el caso) no es diferente a la evaluación de un paciente para una enfermedad reumatológica, ya que ambas involucran la recopilación e interpretación exhaustivas de diversos puntos de datos clínicos. Rara vez se realiza un diagnóstico de NII sobre un dato único; es el trabajo del médico experimentado armar un diagnóstico que une todos los hallazgos.
El primer paso en cualquier evaluación de EPI consiste en realizar una historia clínica completa. Se debe prestar especial atención a los signos y síntomas de enfermedad vascular del colágeno (ojos secos, boca seca, artralgias y mialgias) y las posibles exposiciones ocupacionales y ambientales (empleados de astilleros, chorreadores de arena, trabajadores agrícolas). Clásicamente, el examen físico revelará hipocratismo digital y crepitantes bilaterales que típicamente se describen como sonidos de velcro. Los pacientes con enfermedad grave también pueden mostrar elementos de atrapamiento de aire con "chirridos" audibles y sibilancias. La evaluación objetiva de los esfuerzos ambulatorios del paciente con una prueba de caminata de 6 minutos con monitoreo de oximetría de pulso es una herramienta importante para evaluar el grado de deterioro funcional en pacientes con sospecha de EPI.
La evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de EPI debe realizarse de manera gradual y reflexiva. Un conjunto completo de tests funcionales respiratorios (TFR), suele ser un primer paso fundamental en una evaluación de EPI porque son pruebas no son invasivas y están fácilmente disponibles en la mayoría de los entornos clínicos. Los TFR suelen mostrar un patrón restrictivo (fig. 37.2) con volúmenes pulmonares reducidos y capacidad de difusión reducida (DLCO).
Figura 37 2. Curva flujo volumen mostrando un patrón restrictivo en un paciente con EPI.
Dado que aproximadamente el 20% de los estadounidenses son fumadores activos o exfumadores, es importante darse cuenta de que las enfermedades pulmonares obstructivas coexistentes pueden "compensar" los hallazgos de una enfermedad restrictiva en los TFR. En tales circunstancias, se debe llamar la atención sobre la DLCO, que demostrará valores reducidos (generalmente <50 % de lo predicho) profundamente fuera de proporción con otros resultados de los TFR (es decir, capacidad vital normal).
Aunque una discusión completa de los hallazgos radiográficos en NII está muy lejos de esta revisión, se deben hacer algunos puntos importantes. Para empezar, aunque las radiografías de tórax (CXR, por sus siglas en inglés) pueden mostrar los mismos patrones reticulares y nodulares que se observan en la TC, las CXR son notoriamente insensibles y no específicas. por lo tanto, los pacientes con sospecha de tener una NII deben someterse a una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) con imágenes en decúbito prono y supino. La TCAR proporciona imágenes pequeñas (1 mm) de alta resolución del parénquima pulmonar. Por lo general, no se necesita radiocontraste para la TCAR a menos que se desee evaluar simultáneamente enfermedad trombótica o linfadenopatía mediastínica. Debido a que algunas NII (particularmente la FPI) pueden surgir en las bases pulmonares y pueden confundirse con atelectasias en radiografías supinas, se recomiendan protocolos especializados en decúbito prono para evaluar a estos pacientes.
Descartar de forma efectiva etiologías no pulmonares que puedan derivar en disnea y patrones radiográficos intersticiales es también una tarea fundamental para establecer el diagnóstico de EPI. La insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión pulmonar, la neumonitis por hipersensibilidad, las infecciones virales, las micobacterias, las infecciones micóticas indolentes, las infecciones bacterianas atípicas y las neoplasias malignas (en particular, el carcinoma broncoalveolar y la metástasis linfangítica) son imitaciones comunes de la EPI. Los pasos para evaluar de manera efectiva estas enfermedades deben estar dictados por la sospecha clínica y pueden requerir evaluaciones radiográficas adicionales, pruebas apropiadas del sistema cardiovascular y/o broncoscopia en los entornos clínicos apropiados. Aunque no es necesariamente necesaria en todos los casos, se debe realizar una biopsia pulmonar abierta en cualquier circunstancia en la que el diagnóstico no sea claro (más adelante en este capítulo se realizará una conversación más sólida sobre este tema).
A estas alturas, debería estar claro para el lector que hacer un diagnóstico de EPI puede ser una tarea desalentadora que corre el riesgo de producir información clínica confusa y contradictoria. Cuando un diagnóstico está en duda, o un paciente muestra características/presentaciones atípicas de su proceso de enfermedad, siempre es prudente derivar a un centro de atención médica con experiencia en el diagnóstico y manejo de EPI. Idealmente, tales instalaciones emplearán equipos multidisciplinarios que incluyan neumólogos, radiólogos, patólogos, reumatólogos y especialistas en medicina ocupacional para evaluar de manera efectiva y hacer recomendaciones de tratamiento para estos pacientes.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
La FPI es la más común de las NII con una prevalencia estimada de 14 a 43 personas por cada 100 000. La edad y el género son factores de riesgo para la FPI, ya que la enfermedad generalmente afecta a hombres de entre 60 y 70 años que han tenido antecedentes de tabaquismo. La mayoría de los casos de FPI son de presentación espontánea, aunque del 10% al 15% tendrán orígenes genéticos (nos centraremos en los casos esporádicos de FPI durante el resto de nuestra discusión). Los hallazgos histopatológicos compatibles con FPI se denominan neumonía intersticial usual (v. tabla 37.1). Hoy en día, FPI y NIU a menudo se usan indistintamente.
La comprensión de la fisiopatología que subyace a la FPI ha cambiado de forma espectacular en los últimos 10 años. Tradicionalmente, se pensaba que la FPI representaba un insulto continuo al microambiente pulmonar que provocaba una inflamación sostenida y una eventual fibrosis. Como quedó claro a partir de la experiencia clínica que los esfuerzos típicos de inmunosupresión no lograron producir mejoras significativas en la mortalidad, se buscaron explicaciones fisiopatológicas alternativas. Hoy en día, las ideas relacionadas con el desarrollo de la FPI reflejan una mayor apreciación de las complejidades sinfónicas del sistema inmunitario a medida que funciona en el microambiente pulmonar. Se cree que el desarrollo de la FPI se encuentra en el punto final de una serie de respuestas de estrés encontradas por el pulmón que no dan como resultado una inflamación activa per se, sino la remodelación del endotelio pulmonar, la transformación celular y la actividad aberrante de los fibroblastos. Se espera que las perspectivas novedosas sobre la patogenia de la FPI puedan traducirse en opciones terapéuticas novedosas en un futuro próximo.
Quizás más que las otras NII, los hallazgos radiográficos juegan un papel importante en el establecimiento del diagnóstico de FPI/NIU. De hecho, la evidencia clara de cambios subpleurales (es decir, parénquima pulmonar justo adyacente a la pleura), cambios reticulares en las bases, periféricas de los pulmones con panal de abeja acompañante, bronquiectasias por tracción y ausencia de infiltrados puede ser suficiente evidencia diagnóstica de FPI para evitar un biopsia a pulmón abierto (la importancia de esta declaración no debe pasar desapercibida para el lector. Como tal, cualquier diagnóstico de FPI también debería poder descartar de manera efectiva la segunda NII más común, la neumonía intersticial no específica [NSIP]). La información recopilada de las exploraciones de TCAR del tórax se puede utilizar para categorizar a los pacientes como FPI/NIU definitivo, FPI/NIU posible o FPI/NIU inconsistente (Fig. 37.3).
Figura 37 3
Imágenes A y B.
Imágenes representativas de tomografía computarizada de tórax de pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa: (A, B)
Radiográficamente, se considera certeza diagnóstica para neumonía intersticial usual (NIU) en presencia de anormalidades reticulares, panal de abeja y bronquiectasias por tracción con una distribución subpleural predominante basal.
Imágenes C Y D.
(C) Las opacidades en vidrio esmerilado del lóbulo medio con preservación subpleural observadas en este paciente con neumonía intersticial no específica no son consistentes con NIU. (D) Opacidades en vidrio esmerilado del lóbulo superior, el engrosamiento pleural sin panal de abeja también es inconsistente con la NIU, pero se puede observar en la neumonitis por hipersensibilidad crónica.
Diferenciar entre FPI y NSIP a menudo puede ser difícil, pero su necesidad va mucho más allá de los intereses académicos. Por ejemplo, NSIP conlleva un pronóstico mucho mejor que FPI. La mortalidad a cinco años para los pacientes que padecen NSIP es de aproximadamente el 10 %, mientras que la mortalidad por FPI en el mismo período de tiempo se aproxima al 70 %. Además, el pilar del tratamiento para la NSIP se basa en la inmunosupresión (es decir, corticosteroides, azatioprina y/o micofenolato), mientras que la inmunosupresión agresiva parece acelerar la muerte en pacientes con FPI. Si no se puede hacer un diagnóstico firme de FPI solo a partir de datos clínicos o radiográficos o si hay características atípicas de sus presentaciones, entonces, y realmente solo entonces, el grupo de trabajo de consenso de ATS/ERS recomienda una biopsia pulmonar abierta. Los resultados de las biopsias de pacientes con sospecha de NII deben interpretarse en el contexto de todos los demás puntos de datos recopilados y, cuando estén disponibles, deben involucrar la experiencia de un grupo multidisciplinario de médicos antes de la solidificación de un diagnóstico singular.
Los pacientes que padecen FPI típicamente muestran una progresión descendente en su función pulmonar que resulta en la muerte aproximadamente de 5 a 10 años después del diagnóstico. Una disminución progresiva e implacable de la función pulmonar y la calidad de vida, aunque muy variable, caracteriza el curso clínico de la FPI. Para complicar la evolución de cualquier paciente está la posibilidad de sufrir una exacerbación aguda de la FPI. Las exacerbaciones agudas de la FPI se deben a casi cualquier daño al sistema respiratorio, incluidas las infecciones, la biopsia pulmonar y la microaspiración. Los pacientes que se recuperan de estas exacerbaciones tienden a tener un descenso a un nivel inferior en su función pulmonar que generalmente nunca se recupera a su línea de base anterior a la exacerbación. Los corticosteroides sistémicos han servido tradicionalmente como el pilar del tratamiento para las exacerbaciones de la FPI, pero faltan pruebas de su eficacia. Las guías de consenso profesional actuales brindan solo recomendaciones débiles (respaldadas solo por evidencia anecdótica) para el uso de glucocorticoides durante las exacerbaciones agudas de la FPI. Las medidas de apoyo conservadoras y el tratamiento de cualquier etiología potencial siguen siendo la estrategia de tratamiento de elección.
Los corticosteroides y otras formas de inmunosupresión tienen un papel aún menor como terapia de mantenimiento para la FPI. Los (pequeños) éxitos anteriores con la terapia inmunosupresora agresiva durante la década de 1980 parecen haber reflejado claramente la clasificación errónea de otras NII (a saber, NSIP) como FPI. Las interpretaciones erróneas de estos ensayos han conferido mucha confusión en el manejo y el papel de la inmunosupresión en pacientes con FPI. En 2012, después de un cierre anticipado debido a preocupaciones sobre la seguridad del paciente, los resultados del ensayo PANTHERIPF (Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine Study Evaluating Response in Idiopathy Pulmonary Fibrosis) mostraron que la inmunosupresión agresiva no solo aumentaba la mortalidad sino que también aumentaba el riesgo de hospitalización en pacientes con FPI. Los resultados de este ensayo parecerían implicar que actualmente hay poco espacio para la inmunosupresión en el tratamiento de los pacientes con FPI.
En contraste con las decepciones producidas por los resultados de PATHERIPF, los médicos que atienden a pacientes afectados por FPI han recibido recientemente nuevas esperanzas con el lanzamiento de dos nuevos agentes orales comercializados directamente para pacientes con FPI. Nintedanib es un inhibidor de la tirosina quinasa y la pirfenidona es un agente antifibrótico que reduce la actividad del factor de crecimiento transformante beta. Ambos fármacos tienen una miríada de efectos sobre los procesos celulares que se cree que conducen a la proliferación de la FPI (actividad fibroblástica, propagación del endotelio vascular y función plaquetaria). Los ensayos que condujeron a la aprobación de nintedanib y pirfenidona mostraron reducciones similares en la capacidad vital forzada (CVF) en pacientes que padecían FPI (reduciendo la disminución de la CVF en aproximadamente 100 cc por año), pero no lograron demostrar mejoras claras en la mortalidad por FPI. Ambos medicamentos se estudiaron en pacientes con enfermedad de leve a moderada, y las decisiones con respecto a qué medicamento comenzar están vinculadas a la preferencia del paciente y la experiencia del proveedor. Aunque los efectos de estos medicamentos pueden parecer modestos, es importante enfatizar que nintedanib y pirfenidona son los primeros medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la FPI. Actualmente se está investigando cómo la pirfenidona o el nintedanib podrían beneficiar a los pacientes que padecen otros subtipos de NII. Como se señaló anteriormente, además del trasplante de pulmón, no existen opciones de tratamiento curativo para la FPI.
Los esfuerzos por comprender las implicaciones clínicas y los efectos de la FPI en el bienestar del paciente han mejorado nuestra comprensión del impacto humano de esta devastadora enfermedad. Como resultado, ha habido un interés creciente en el manejo sintomático y en mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por esta enfermedad. Los resultados de ensayos publicados recientemente han mostrado mejores medidas de calidad de vida con la rehabilitación pulmonar, así como con el tratamiento de la tos asociada a la FPI con talidomida. Dada la escasez de opciones de tratamiento disponibles para los pacientes con FPI en la actualidad, se recomienda a los médicos derivar a los pacientes con FPI confirmada lo antes posible para una evaluación de trasplante de pulmón.
CONCLUSIÓN
Ya sea que se denomine EPI o enfermedad pulmonar restrictiva o DPLD, está claro que las EPI son distintas y se refieren a entidades de enfermedad que afectan drásticamente la vida y el bienestar de los pacientes. Muchas de estas enfermedades se presentan con síntomas vagos e inespecíficos. Tener un diagnóstico de EPI al frente de la toma de decisiones clínicas permitirá un diagnóstico oportuno y posibles intervenciones oportunas.
FUENTE:
The Brigham Intensive Review of Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD