Varón de 38 años con malestar precordial al esfuerzo...

Un hombre de 38 años fue evaluado en el servivio de cardiología de este hospital debido a molestias torácicas por esfuerzo.

El paciente había sido un atleta competitivo en el pasado y seguía siendo un ávido corredor. Aproximadamente 15 años antes de la presente evaluación, mientras corría, presentó episodios de rubefacción con tumefacción cutánea difusa en cara, labios, manos y tronco, junto con urticaria en abdomen y piernas y disnea asociada. El primer episodio ocurrió en otoño y el segundo episodio el verano siguiente. Después del segundo episodio, perdió el conocimiento mientras estaba sentado en un banco. Al día siguiente, fue evaluado en un centro de atención de urgencia. Se colocó un monitor Holter y se informó que un ecocardiograma transtorácico (ETT) fue normal. El paciente consultó con un alergólogo, quien hizo un diagnóstico de anafilaxia inducida por el ejercicio relacionada con los alimentos con reacciones a la soja, los garbanzos y el tahini, sobre la base de los alimentos que había ingerido antes de estos episodios y los resultados de las pruebas de radioalergoabsorción. Se prescribió un autoinyector de epinefrina para usar en futuros episodios, pero los síntomas de anafilaxia no se repitieron.

Aproximadamente 4 meses antes de la evaluación actual, durante un trote de 5 millas de rutina, el paciente tuvo una nueva sensación que describió como “el corazón se me sale del pecho”. Descansó y el síntoma remitió; completó su carrera. Un mes después, durante un paseo en bicicleta, presentó molestias tipo “calambres” en la parte anterior del tórax, que cedieron al dejar de andar en bicicleta. Dos semanas antes de la evaluación actual, durante un trote de varias millas, tuvo calambres en la parte anterior del tórax en el lado izquierdo que aumentó gradualmente durante un período de 5 minutos. Empezó a caminar y el dolor disminuyó; corrió durante 20 minutos adicionales sin recurrencia del dolor. Buscó una evaluación en la clínica de cardiología de este hospital para determinar la causa de sus síntomas y la seguridad de continuar con el ejercicio vigoroso.

En la evaluación en la consulta de cardiología, la revisión de sistemas fue negativa para disnea, síncope reciente, ortopnea, edema, tos, hemoptisis y síntomas alérgicos recientes. El paciente corría o montaba bicicleta cuatro veces por semana y había realizado previamente un maratón. Su historial médico incluía trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Cinco años antes, había ocurrido un episodio de síncope en el contexto de múltiples episodios de diarrea sin sangre, malestar abdominal y escalofríos. Su historial quirúrgico incluía dos polipectomías colónicas, una 6 años antes de esta evaluación y la otra 1 mes antes de esta evaluación; el examen patológico de los pólipos había revelado agregados linfoides y pólipos hiperplásicos. El paciente no tomaba medicamentos y no refirió reacciones adversas a los medicamentos.

El paciente trabajaba en el sector financiero y vivía con su esposa e hijos. No consumía tabaco, alcohol u otras sustancias. Múltiples parientes maternos habían tenido cáncer de colon y a un hermano mayor le habían extirpado pólipos de colon en su cuarta década de vida. Había antecedentes familiares de hipertensión.

En el examen, la presión arterial era de 122/84 mm Hg (medida en ambos brazos), la frecuencia cardíaca de 54 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había sibilancias espiratorias leves; El resto del examen era normal.

Un electrocardiograma (ECG) mostró bradicardia sinusal y anomalías de la onda T anterior, hallazgos que se habían observado en trazados obtenidos 5 años antes durante una evaluación de presíncope; un ETT obtenido en ese momento había sido normal. No se habían observado bradicardia sinusal ni anomalías de la onda T anterior en los trazados obtenidos 15 años antes ( Figura 1A, 1B y 1C). El recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas eran normales, al igual que los niveles sanguíneos de hemoglobina, electrolitos, calcio y tirotropina y los resultados de las pruebas de función renal. El nivel de troponina de alta sensibilidad fue de 10 ng por litro (rango de referencia, 0 a 14). Las metanefrinas plasmáticas eran indetectables y el nivel de normetanefrina era normal. Al día siguiente, una ETT no mostró anomalías en el tamaño y la función de las cavidades cardíacas ni evidencia de disfunción valvular.

Figura 1. Electrocardiogramas y Ecocardiogramas Transtorácicos.

Los electrocardiogramas (ECG) se obtuvieron 15 años antes de la presentación actual (Panel A), 5 años antes de la presentación actual (Panel B) y en el momento de la presentación actual (Panel C). Las anomalías de la onda T anterior de V 1 a V 3 están presentes en el ECG obtenido en el momento de la presentación actual y en el ECG obtenido 5 años antes, pero no en el ECG obtenido 15 años antes. Los ecocardiogramas transtorácicos obtenidos en la vista de eje corto paraesternal del corazón muestran orígenes normales de la arteria coronaria izquierda (Panel D, puntas de flecha) y de la arteria coronaria derecha (Panel E, puntas de flecha), así como otro vaso anterior a la aorta con un origen poco claro (Panel F, flechas). Ao denota aorta.

Un monitor cardíaco de parche ambulatorio, aplicado para evaluar el ritmo cardíaco durante un período de 2 semanas, reveló ritmo sinusal sin arritmia. Se realizó una prueba de esfuerzo cardiopulmonar; el paciente hizo ejercicio durante 19 minutos y 17 segundos de acuerdo con un protocolo de cinta rodante que aumentó progresivamente hasta el esfuerzo máximo con una relación de intercambio respiratorio de 1,12 y una frecuencia cardíaca máxima de 181 latidos por minuto (99 % del máximo previsto para la edad). En el esfuerzo máximo, la prueba de estrés no reprodujo los síntomas y se detuvo debido a la fatiga de las piernas. Un ECG mostró un descenso horizontal del segmento ST de 0,5 mm en las derivaciones III, aVF, V 3 y V 6, junto con extrasístoles ventriculares aisladas. La eficiencia ventilatoria fue normal.

Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y se tomaron decisiones de manejo.

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 38 años, que era físicamente activo y estaba en forma, se presentó con molestias torácicas episódicas por esfuerzo que habían ocurrido espontáneamente a lo largo de varios meses. El malestar aumentaba con el esfuerzo y disminuía con el reposo; por lo general, se desarrolló poco después de que comenzó a hacer ejercicio y se resolvió cuando continuó haciendo ejercicio después de un período de descanso. Los síntomas de presentación de este paciente eran clásicos y consistentes con un síndrome anginoso estable.

Antes de asumir que este hombre de 38 años de edad tenía una enfermedad cardíaca primaria, consideramos entidades fuera del corazón que pueden causar molestias torácicas por esfuerzo, incluidas la costocondritis y la fractura de costillas. Sin embargo, un examen físico cuidadoso de cada costilla no reveló anomalías. A continuación, consideramos los trastornos dentro del corazón, incluida la arritmia inducida por el ejercicio (taquicardia supraventricular o ventricular), la miocarditis y la miocardiopatía (p. ej., miocardiopatía hipertrófica o arritmogénica). Sin embargo, los resultados normales en la monitorización cardíaca ambulatoria con parche, los hallazgos estructuralmente normales en la ETT y el estado físico supranormal sin arritmia en el esfuerzo máximo durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar hicieron que estos diagnósticos fueran poco probables.

Debido a que el paciente presentaba un síndrome anginoso que empeoraba con el esfuerzo y mejoraba con el reposo, seguíamos teniendo un alto índice de sospecha de anomalía coronaria. La naturaleza crónica de los síntomas hacía poco probable un síndrome coronario agudo. Además, la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica tradicional sería inusual en un hombre atlético relativamente joven y muy activo sin factores de riesgo ateroscleróticos o antecedentes familiares. El paciente no tenía antecedentes familiares de hiperlipidemia y previamente tenía un perfil lipídico normal.

Por lo tanto, además de la enfermedad arterial coronaria prematura, los diagnósticos clave para descartar en este paciente incluyeron una arteria coronaria anómala congénita, espasmo coronario con o sin puente miocárdico y una masa mediastínica compresiva. La angina también es común en pacientes con hipertensión pulmonar, pero se descartó esta posibilidad porque el paciente no tenía evidencia de dilatación o disfunción en el lado derecho del corazón en la ETT y tenía una eficiencia ventilatoria normal en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

El patrón de malestar torácico que se desarrolló con el ejercicio inicial y se resolvió con la reanudación del ejercicio fue consistente con un fenómeno conocido como angina de calentamiento (warm-up angina). La angina de calentamiento se define como la angina que está presente en el esfuerzo inicial pero está ausente y no se reproduce en un segundo esfuerzo similar; a menudo se explica por el reclutamiento de flujo colateral coronario o el reclutamiento microvascular durante el ejercicio inicial. 1,2 Dado el dolor de esfuerzo y la ausencia de factores de riesgo ateroscleróticos, un síndrome con afectación coronaria, como una arteria coronaria anómala congénita, fue una consideración principal en este paciente.

ARTERIA CORONARIA ANÓMALA CONGÉNITA

Se desconoce la prevalencia precisa de las anomalías de las arterias coronarias, pero se estima que es aproximadamente del 1% o menos en la población general. 3 Se cree que la mayoría de las muertes asociadas con anomalías de las arterias coronarias ocurren con el ejercicio. 4 En los atletas, las anomalías de las arterias coronarias pueden manifestarse como síncope, presíncope o, en ocasiones, angina. La angulación aguda de un origen coronario aberrante, la compresión dinámica por estructuras adyacentes y la supuesta isquemia obstructiva son algunos de los mecanismos propuestos de angina y muerte súbita cardíaca que ocurren en el contexto del ejercicio. 5

En un gran estudio de autopsias que involucró a reclutas militares, se encontró que 1 de cada 3 casos de muerte súbita que ocurrieron en esta población atlética fueron causados por anomalías de las arterias coronarias. 6 La arteria coronaria derecha normalmente surge del seno de Valsalva derecho de la raíz aórtica, y la arteria coronaria izquierda surge del seno de Valsalva izquierdo. En este estudio, la mayoría de los casos de muerte súbita se asociaron con la arteria coronaria izquierda que surge del seno de Valsalva derecho y luego discurre entre la arteria pulmonar y la aorta. Se han observado otras características que confieren un alto riesgo de anomalías de las arterias coronarias. 7

Las anomalías de las arterias coronarias pueden detectarse mediante ETT de origen coronario. Sin embargo, la angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria está cada vez más disponible y es la prueba de elección en las poblaciones adultas.

SÍNDROMES DE SOFOCOS (FLUSHING SYNDROMES)

Finalmente, consideramos si la historia de reposo de este paciente de anafilaxia y enrojecimiento inducidos por el ejercicio podría estar asociada con su presentación clínica. Consideramos enfermedades sistémicas, como el síndrome carcinoide, la mastocitosis sistémica y el feocromocitoma, que pueden causar enrojecimiento y angioedema con el ejercicio. Sin embargo, estos son diagnósticos poco comunes. No hubo evidencia de síndrome carcinoide en ETT, y los niveles de metanefrina y normetanefrina libres en plasma fueron normales.

Revisamos minuciosamente el ETT de este paciente. Aunque el estudio mostró orígenes coronarios normales, se identificó un espacio ecolúcido vascular anterior ( Figura 1D, 1E y 1F ). Realizamos una angiografía por TC coronaria para definir la anatomía coronaria del paciente y descartar anomalías de las arterias coronarias.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La angiografía por TC coronaria, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, no mostró evidencia de un origen anómalo en la arteria coronaria o placa aterosclerótica. Sin embargo, se detectó una masa intrapericárdica de 5 cm anterior al corazón y dentro del surco aortopulmonar. La masa mostraba realce heterogéneo intenso y tenía un nivel de atenuación de 50 unidades Hounsfield (UH) antes de la administración de material de contraste, 218 UH durante la fase arterial y 111 UH durante la fase tardía ( Figura 2A, 2B y 2C ). La arteria coronaria derecha proximal estaba encerrada por la masa ( Figura 2D ).

Figura 2. Angiografía coronaria por TC e imagen 123 I-MIBG SPECT.

Una imagen de TC axial obtenida durante la fase arterial (Panel A) muestra una masa intrapericárdica (flecha), anterior al corazón y dentro del surco aortopulmonar, con realce heterogéneo y un nivel de atenuación de 218 unidades Hounsfield (UH). El nivel de atenuación de la masa es de 50 HU en una imagen obtenida antes de la administración de material de contraste (Panel B, flecha) y de 111 HU en una imagen obtenida durante la fase tardía (Panel C, flecha). Una imagen de TC sagital (Panel D) muestra que la arteria coronaria derecha proximal está cubierta por la masa (flecha). Una imagen renderizada en volumen (Panel E) muestra la relación de la masa (en violeta) con las cámaras del lado derecho (en azul) y del lado izquierdo (en rojo) y con las arterias coronarias; hay evidencia de estrechamiento de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (flecha negra), drenaje venoso prominente (flecha blanca) y vasos de alimentación que surgen de la arteria coronaria derecha (puntas de flecha). Una imagen axial de la TC de emisión de fotón único (SPECT) con 123 I-metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) (Panel F) muestra una captación moderada del trazador en la masa (flecha).

Una imagen renderizada por volumen mostró múltiples vasos de alimentación diminutos que conducían a la masa que se originaba en la arteria coronaria derecha proximal y en la arteria coronaria descendente anterior izquierda media a distal. También había estrechamiento de la arteria coronaria descendente anterior izquierda media, un hallazgo compatible con el fenómeno de robo. El fenómeno de robo ocurre porque las arterias coronarias irrigan la masa y, en presencia de estenosis de las arterias coronarias, los períodos de vasodilatación (que pueden ocurrir durante el ejercicio) pueden conducir a la desviación (“robo”) del flujo sanguíneo a la masa, en lugar de a través de los vasos coronarios. Había un drenaje venoso prominente de la masa ( Figura 2E y Video 1, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). La estructura anterior a la aorta que se había observado en la ETT ( Figura 1F ) era probablemente un vaso colateral que irrigaba la masa. El diagnóstico diferencial radiológico incluyó paraganglioma y hemangioma.

Para reducir el diagnóstico diferencial, se realizó una TC de emisión de fotón único con 123I-metayodobencilguanidina ( Figura 2F ). El estudio mostró una captación moderada del trazador que correspondía a la masa observada en la angiografía coronaria por TC. El hallazgo fue inespecífico y no pudo diferenciar definitivamente entre paraganglioma y hemangioma.

A continuación, la resonancia magnética (RM) cardíaca mostró una masa heterogénea que era isointensa en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa con focos internos hipointensos, lo que resultó en una apariencia de "sal y pimienta" en las imágenes ponderadas en T2. Después de la administración de material de contraste a base de gadolinio intravenoso, la masa mostró un realce intenso y temprano en las imágenes de perfusión de primer paso, un hallazgo que indicaba una alta vascularización ( Figura 3A, 3B y 3C ).

Figura 3. Resonancia magnética cardíaca.

En una imagen potenciada en T1 (Panel A), la masa heterogénea es predominantemente isointensa (flecha). En una imagen ponderada en T2 (Panel B), la masa es hiperintensa con focos punteados de hipointensidad, lo que da como resultado una apariencia de "sal y pimienta" (flecha). En una imagen de perfusión de primer paso obtenida después de la administración de material de contraste a base de gadolinio (Panel C), el realce es intenso y enérgico (flecha).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DESPUÉS DE LA IMAGEN

Aunque no había una arteria coronaria anómala, era evidente una masa anómala que parasita las arterias coronarias. Los tumores del corazón son raros y, cuando ocurren, lo más probable es que se trate de una enfermedad metastásica que se originó fuera del corazón. 8 Los tumores primarios del corazón son extremadamente raros, con estimaciones de prevalencia en estudios de autopsia que van del 0,001 al 0,3%. 9,10 La mayoría de los tumores cardíacos primarios son benignos y el tipo más común es el mixoma cardíaco, que a menudo se origina en la aurícula izquierda. Otros tumores cardíacos benignos incluyen fibroelastoma, quiste mesotelial y teratoma. Los pocos tumores cardíacos primarios malignos consisten en linfoma y varios tipos de sarcoma, incluidos angiosarcoma y leiomiosarcoma. Dada la vascularización del tumor de este paciente, era importante considerar paraganglioma y hemangioma. Sin embargo, ambos son tumores cardíacos primarios raros, y cada uno ocurre en series de autopsias con frecuencias de 0 a 3,5%. 9 Los hemangiomas son benignos, pero los paragangliomas son menos predecibles, con formas benignas y malignas.

Una revisión del ECG del paciente mostró que las anomalías inespecíficas de la onda T habían progresado durante un período de aproximadamente 5 años. Inferimos que estas anomalías de la onda T eran la firma eléctrica del tejido tumoral o su efecto sobre la circulación de la arteria coronaria izquierda, un hallazgo que reflejaba el tamaño grande del tumor, la colateralización extensa y el crecimiento relativamente lento. Esperaríamos que las entidades malignas, como el sarcoma y el linfoma, se asocien con una invasión extensa y síntomas graves. Consideramos el vínculo potencial entre el historial de síntomas sistémicos del paciente y una masa secretora; Dadas las características de las imágenes, estábamos preocupados por el paraganglioma secretor. La rareza de esta entidad atenuó nuestra certeza diagnóstica. 9

Establecer el diagnóstico específico en este caso no fue una distinción sin una diferencia. Si el paciente tuviera sarcoma, el abordaje sería una biopsia confirmatoria y la administración de quimioterapia y radioterapia adyuvantes. En cambio, si el paciente tuviera sospecha de paraganglioma, el abordaje sería diferente, ya que la biopsia de esta estructura hipervascularizada y potencialmente secretora está relativamente contraindicada. Para el paraganglioma, el abordaje incluye embolización preoperatoria, bloqueo alfa farmacológico y resección agresiva en bloque.

La primera línea de prueba para descartar feocromocitoma y paraganglioma es la medición de metanefrinas libres en plasma. 11 En este paciente, los niveles de metanefrina en plasma y orina eran normales. Sin embargo, cuando la sospecha clínica es alta, puede ser útil un interrogatorio exhaustivo del metabolismo de las catecolaminas. Aunque los niveles urinarios de norepinefrina y epinefrina no estaban elevados en este paciente, el nivel de dopamina en plasma estaba notablemente elevado, a 1254 pg por mililitro (valor de referencia, <30).

El paraganglioma secretor de dopamina y con predominio de dopamina es un subtipo raro de paraganglioma. Los pacientes pueden presentar síntomas asociados con el exceso de dopamina vasodilatadora, como mareos, vómitos y sofocos. Estos síntomas son particularmente probables de ocurrir cuando la cosecreción de epinefrina y norepinefrina está ausente. 12,13 En este paciente con molestias torácicas episódicas por esfuerzo, un síndrome de rubefacción 15 años antes y una masa intracardíaca, planteamos la hipótesis de que el metabolismo intratumoral puede haberse alterado con el tiempo y quedar restringido a la producción de dopamina.

Con la asistencia de un equipo multidisciplinario de especialistas, incluidos especialistas en cardiología, cardiología intervencionista, oncología, oncología radioterápica, endocrinología, anestesia cardíaca y cirugía cardíaca, desarrollamos un plan para el manejo perioperatorio y a largo plazo.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

PARAGANGLIOMA SECRETOR DE DOPAMINA.

DISCUSIÓN DEL MANEJO PREOPERATORIO

Al determinar el papel de la radioterapia, fue esencial considerar cómo el uso y la secuencia de cualquier tratamiento de radiación podrían afectar la enfermedad y el patrón de recurrencia al sopesar los riesgos potenciales. Se ha informado siembra iatrogénica de paraganglioma maligno y feocromocitoma 14; se carece de datos específicos para el paraganglioma secretor de dopamina y con predominio de dopamina. Sin embargo, una vez que ocurre la siembra y se desarrollan los implantes pericárdicos y pleurales, las opciones para la terapia de rescate localizada con radiación u otros métodos se vuelven limitadas debido a que la dosis de radiación a los órganos en riesgo, incluidos el corazón, los pulmones y el esófago, se vuelve prohibitiva. Algunos datos sugieren que la radioterapia preoperatoria administrada en dosis bajas, que oscilan entre 10 y 30 Gy, es eficaz para prevenir la siembra. Los datos disponibles, sin embargo, provienen de estudios retrospectivos, 15 muchos de los cuales incluyeron solo un número limitado de pacientes con varios tipos de tumores, 16-19 lo que impide sacar conclusiones firmes.

En este paciente, el tumor recubría la arteria coronaria derecha, por lo que la radiación se administró por medio de terapia de protones para reducir la dosis a las partes no afectadas del corazón, incluida la arteria coronaria izquierda, el miocardio ventricular y las válvulas cardíacas. El potencial de efectos tóxicos asociados con la radiación en estas estructuras ha sido bien establecido en el contexto del cáncer de mama, linfoma y cáncer torácico. 20-24 Una evaluación retrospectiva de la experiencia institucional en el tratamiento de 18 pacientes con sarcomas cardíacos primarios raros sugiere que es posible administrar de manera segura radiación enfocada a una porción del corazón con el uso de terapia de protones. 25 Este paciente fue tratado con terapia de protones dependiente de la respiración que tuvo en cuenta el movimiento cardíaco. 26Recibió terapia de protones preoperatoria a una dosis de 19,8 GyE (Gy equivalente en fotones con el uso de protones) en 11 fracciones diarias (1,8 GyE por fracción), con el objetivo de prevenir la siembra iatrogénica. 27

Debido a la naturaleza altamente vascular de este tumor ( Figura 4A y videos 2, 3 y 4 ) y los problemas asociados con la hemorragia perioperatoria, el paciente se sometió a una embolización percutánea del vaso colateral principal que irrigaba el tumor antes de la cirugía.

Figura 4. Angiografía Coronaria y Fotografía Obtenida en Cirugía.

Un angiograma coronario (Panel A) muestra múltiples vasos de alimentación, incluido un vaso colateral dominante (asterisco) que surge de la arteria coronaria izquierda y que irriga el tumor. Hay un rubor tumoral multilobulado (flechas). Una fotografía obtenida durante el procedimiento quirúrgico (Panel B) muestra el tumor (flechas) anterior a la aorta.

DISCUSIÓN DE MANEJO OPERATORIO

La anestesia para pacientes que se someten a una escisión de un paraganglioma aórtico es un esfuerzo multidisciplinario. Una revisión de un solo centro de la extirpación quirúrgica de paragangliomas cardíacos reveló que los desafíos interoperatorios comunes incluyen sangrado debido a la vascularización del tumor y la necesidad de una resección extensa, isquemia miocárdica debido a una lesión coronaria y vasoplejía después de la extirpación del tumor. 28Nuestro plan perioperatorio para este paciente fue diseñado para reducir los riesgos de estimulación y manipulación del tumor, sangrado con la extirpación, daño a las estructuras adyacentes y efectos hemodinámicos adversos después de la escisión. Se administró alfabloqueo farmacológico preoperatorio para reducir el riesgo de crisis hipertensiva asociada con la inducción de la anestesia y con la manipulación del tumor durante la escisión.

Durante la cirugía, hicimos un esfuerzo por preservar la raíz aórtica nativa quitando el tumor de la pared de la aorta ( Figura 4B ). Sin embargo, los márgenes resultaron positivos para células tumorales, por lo que realizamos una operación más radical, que implicó la resección de los senos de Valsalva y la válvula aórtica. La raíz aórtica se reconstruyó con un conducto de válvula mecánica.

Las imágenes coronarias preoperatorias habían mostrado un estrechamiento proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda; la arteria torácica interna izquierda se utilizó para derivar la estenosis. La arteria coronaria derecha proximal estaba encerrada por el tumor y se sacrificó de manera planificada. La reconstrucción coronaria se realizó con un segmento de vena safena, en lugar de un segmento de arteria torácica interna derecha; si se requiere que la arteria torácica interna derecha transporte toda la carga circulatoria hasta que el vaso se haya dilatado y madurado, puede ocurrir hipoperfusión. El tumor afectaba el tracto de salida anterior del ventrículo derecho, que fue extirpado y reconstruido con un parche de pericardio bovino.

El destete y la salida del bypass cardiopulmonar se manejaron con la administración de norepinefrina adicional y transcurrieron sin incidentes. La ecocardiografía transesofágica reveló función normal de los ventrículos y de la válvula mecánica recién implantada. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La muestra tumoral resecada inicial se recibió en el laboratorio de secciones congeladas para la evaluación microscópica del margen entintado. El examen macroscópico de la muestra mostró una masa gomosa bien delimitada con una superficie exterior parcialmente brillante. El corte reveló una superficie de corte de color marrón sólido con una banda fibrótica central de color blanco tostado ( Figura 5A ). Una sección congelada de la lesión hasta el margen de resección mostró tumor en el margen entintado. Un espécimen enviado posteriormente que estaba etiquetado como "margen nuevo" se recibió solo para un examen histológico permanente.

Figura 5. Muestra de la masa resecada.

Una sección de la muestra macroscópica (Panel A) muestra fibrosis central y el margen de resección en tinta negra. La tinción con hematoxilina y eosina muestra arquitectura de zellballen (Panel B), esclerosis con nidos infiltrantes de células tumorales (Panel C), células tumorales dispersas con marcada atipia endocrina (Panel D) y cardiomiocitos infiltrados por células tumorales (Panel E). Una tinción para cromogranina A es fuertemente positiva en células tumorales (Panel F). Una tinción S100 resalta las células sustentaculares (Panel G).

La tinción con hematoxilina y eosina de los portaobjetos incluidos en parafina y fijados con formalina de la masa reveló un patrón de crecimiento bien anidado (zellballen), una característica característica del paraganglioma ( Figura 5B ). Había un área central de esclerosis con nidos intercalados de células tumorales ( Figura 5C ), que correspondía a la fibrosis central observada en el examen macroscópico. Las células tumorales eran predominantemente de forma redonda a poligonal y tenían abundante citoplasma eosinófilo, núcleos ubicados centralmente, cromatina finamente granular ("sal y pimienta") y nucleolos pequeños; Se identificaron células marcadamente pleomórficas dispersas con macronucleolos, un hallazgo consistente con atipia endocrina ( Figura 5D ). Se observó que el tumor invadía focalmente el miocardio adyacente (Figura 5E ). La tinción inmunohistoquímica reveló que las células tumorales tenían una fuerte positividad difusa para los marcadores neuroendocrinos CD56 y cromogranina A ( Figura 5F ). Una inmunotinción S100 resaltó las células sustentaculares que rodeaban los nidos tumorales ( Figura 5G ). El índice de proliferación Ki-67 fue variable pero focalmente elevado. El margen final presentado por separado fue negativo para células tumorales.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

PARAGANGLIOMA CARDIACO.

DISCUSIÓN DE LA GESTIÓN A LARGO PLAZO

Debido a que se administró radioterapia preoperatoria, el margen positivo en la sección congelada intraoperatoria inicial no fue una preocupación por la siembra y, en última instancia, se logró un margen negativo. No se indicó radioterapia adyuvante, dado el margen negativo final y los riesgos potenciales asociados con la administración de dosis más altas de radiación al corazón en este paciente.

Dado que hasta el 40 % de los pacientes con paraganglioma tienen un síndrome familiar, se recomiendan 29 pruebas genéticas para todos los pacientes afectados para determinar el enfoque de seguimiento. Si la prueba genética es positiva, el paciente se sometería a una evaluación a largo plazo adaptada al síndrome familiar específico. Se encontró que este paciente tenía una mutación en la línea germinal en el gen que codifica la subunidad C de la succinato deshidrogenasa ( SDHC ), que se asocia con el síndrome de paraganglioma familiar 3.

Para los pacientes que tienen una mutación SDHC de la línea germinal , se deben realizar anualmente estudios por imágenes del sitio del tumor original para descartar cualquier evidencia de recurrencia local (si se extirpó el tumor original) o crecimiento (si el tumor original no se ha eliminado). sido eliminado). Las imágenes de otras partes del cuerpo que no contenían tumor en el momento del diagnóstico inicial se deben realizar cada 2 o 3 años. 30Por lo general, la resonancia magnética se realiza para limitar la exposición a la radiación. Sin embargo, la resonancia magnética es un desafío en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas porque las válvulas son metálicas. Finalmente, se debe realizar un estudio de imagen funcional dedicado, más comúnmente tomografía por emisión de positrones (PET) y CT, cada 5 años. Datos recientes sugieren que la técnica más efectiva (PET con fluorodesoxiglucosa versus PET con dotatato) puede variar, dependiendo del síndrome familiar específico. 31

También es importante que los pacientes que tienen una mutación SDHC de la línea germinal se sometan a pruebas bioquímicas anuales para detectar cualquier evidencia de recurrencia. Esto implica más comúnmente la medición de metanefrinas en plasma. Sin embargo, para tumores productores de dopamina, como el tumor de este paciente, se recomienda la medición de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en una muestra de orina de 24 horas. Finalmente, los pacientes deben controlar su presión arterial con regularidad y someterse a controles de presión arterial en todas las visitas de seguimiento.

SEGUIMIENTO

Este paciente completó la rehabilitación cardíaca sin complicaciones. Sobre la base de los resultados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se le dio al paciente una estrategia para reanudar la carrera que le permitió entrenar con éxito y completar una maratón. Cuatro años después del diagnóstico inicial, no ha tenido evidencia de recurrencia local o a distancia en la TC. Permanece asintomático y continúa tomando anticoagulación oral para su válvula aórtica mecánica.

El paciente: Recientemente completé la carrera número 125 del maratón de Boston. Un mes después de mi operación, solo podía correr media milla y, a los 2 años, solo podía correr 2 millas. Durante los últimos meses, trabajé en estrecha colaboración con mi cardiólogo y, con su guía, agregué 1 milla por semana a medida que avanzaba hacia el maratón.

DIAGNOSTICO FINAL

PARAGANGLIOMA CARDÍACO CON UNA MUTACIÓN GERMINAL EN EL GEN QUE CODIFICA LA SUBUNIDAD C DE LA SUCCINATO DESHIDROGENASA ( SDHC ).

Traducción de:

"A 38-Year-Old Man with Exertional Chest Discomfort"

J. Sawalla Guseh, II, M.D., Anushri Parakh, M.D., Yen-Lin E. Chen, M.D., Thoralf M. Sundt, M.D., Michael G. Fitzsimons, M.D., Nikolaos Stathatos, M.D., and Cynthia Harris, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211360?query=featured_home

References (31)

1.Edwards SL, Beesley J, French JD, Dunning AM. Beyond GWASs: illuminating the dark road from association to function. Am J Hum Genet 2013;93:779-797.

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