Ateneo de reumatología.
Dr. Gustavo Rabazzano. Dra. Cecilia Higuera
Clínica Chacabuco . Tandil. (Bs As.)
Dr. Gustavo Rabazzano. Dra. Cecilia Higuera
Clínica Chacabuco . Tandil. (Bs As.)
PACIENTE DE SEXO FEMENINO, 62 AÑOS DE EDAD.
ANTECEDENTES: colecistectomía 2 meses previos al cuadro actual.
Resección de pólipo gástrico un año previo.
Último control ginecológico hace 2 años.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Debuta en forma insidiosa con mialgias generalizadas a predominio de muslos, astenia, Raynaud, fiebre y artralgias en manos, muñecas y rodillas. A la semana del debut, evaluada en guardia se le indica AINES.
A las 2 semanas agrega disnea CF II por lo que consulta a su médico.
Se solicitaron estudios de laboratorio y Rx de tórax.
En laboratorio: Hto 33, Hb 10,9, FR (+) a títulos bajos, ERS 30 mm 1h y PCR de 24 mg/dl.
Rx Tx: infiltrados algodonosos bilaterales, en parches. Se inició tto. con ceftriaxona IM y esteroide de depósito.
La paciente evoluciona con persistencia de fiebre y disnea.
Su médico solicita TAC de tórax: infiltrados algodonosos bilaterales dispersos. Broncograma aéreo y compromiso intersticial. Adenomegalias a nivel mediastinal.
Iinterconsulta a neumonología.
NEUMONOLOGÍA:
Fue evaluada por la Dra Higuera, quien al encontrarla febril, disneica, con desaturación y compromiso de piel decidió internarla y realizar interconsulta con reumatología.
REUMATOLOGÍA:
ARTICULACIONES: oligoartritis asimétrica con compromiso de algunas metatarsofalángicas, rodilla izquierda y muñeca derecha.
PIEL: refirió Raynaud días previos. Presentó eritema que comprometía escote, dorso (sobre todo a nivel de hombros), cara externa de ambos muslos y cara anterior de rodilla izquierda. Eritema violáceo en párpado superior derecho.
La piel de palmas y cara palmar de algunos dedos mostraban lesiones hiperqueratósicas, descamación y fisuras que se presentaron asociados al cuadro clínico.
MÚSCULO: leve debilidad proximal de muslos. Fuerza: 3/5.
AP. RESPIRATORIO: disnea CF II. Rales crepitantes tipo “velcro” en bases.
LABORATORIO DE INGRESO:
Hto: 35%. Rto blancos: 10200/mm3 (no había fórmula)
Glucemia 152 mg/dl. Urea: 31 mg/dl
Creatinina. 0,8 mg/dl. Na: 137 mEq/l. K: 4,1 mEq/l
Ph 7,43; PCO2 31; PO2 85; HCO3- 21; EB -2; sat O2 95%, FiO2 21%.
SEDIMENTO URINARIO: Proteínas (-), sin cilindros, hematíes 8-10/campo, leucocitos 4/campo.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Miopatía inflamatoria idiopática.
DERMATOMIOSITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BOHAN Y PETER
- Debilidad simétrica de músculos proximales de cintura escapular y/o pelviana que progresa en semanas a meses.
- Biopsia muscular característica con evidencia de necrosis de fibras tipo I y II e infiltración inflamatoria frecuentemente perivascular
- Elevación de enzimas musculares, particularmente CK y frecuentemente de aldolasa y transaminasas.
- Cambios miopáticos en EMG
- Cambios dermatológicos: eritema en heliotropo, pápulas de Gottron, eritema de Gottron, eritema en cara, cuello y parte superior del dorso.
DERMATOMIOSITIS
DEFINIDA: criterio cutáneo con 3 o 4 de los criterios restantes.
PROBABLE: criterio cutáneo con 2 criterios restantes.
POSIBLE: criterio cutáneo y 1 de los criterios restantes.
POLIMIOSITIS: (se excluye el criterio 5)
DEFINIDA: los 4 criterios
PROBABLE: 3 criterios
POSIBLE: 2 criterios
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CONSIDERADOS
- Vasculitis asociada a ANCA?: compromiso pulmonar, microhematuria, deterioro del estado general
- Síndrome de Goodpasture?: compromiso pulmonar, microhematuria
- LES?: artritis, rash cutáneo, compromiso pulmonar.
- Linfoma?: adenomegalias mediastinales, fiebre.
- Neumonía atípica?: fiebre, compromiso pulmonar. Infiltrados mixtos
- Dermatomiositis como cuadro paraneoplásico?
- Sarcoidosis?: adenomegalias, compromiso pulmonar, fiebre, deterioro del estado general, artritis.
- TBC?:
- Parasitosis?
SE SOLICITARON EN PRIMERA INSTANCIA
Rutina con hemograma, enzimas musculares, hepatograma, urea, creatinina y sedimento urinario fresco.
FAN (título y patrón)
ANCA P y C
Serología viral.
Resultado de enzimas musculares: CPK: 2940 UI/L. TGO: 130 U/L. TGP: 113 U/L.
DADO EL COMPROMISO PULMONAR Y DE PIEL ASOCIADO A MIOPATÍA SE SOSPECHÓ SÍNDROME. ANTISINTETASA
No se descartó cuadro paraneoplásico
MIOSITIS ASOCIADA CON CANCER
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO
. Edad mayor a 50 años.
. Sexo femenino.
. Disfagia, compromiso muscular distal o diafragmático
. Enfermedad refractaria o recurrente.
. Anticuerpo anti 155/140 (sensibilidad 50 % - especificidad 96 %)
FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO
. Anticuerpos específicos de miositis.
. Enfermedad intersticial pulmonar.
. Asociación con otras enfermedades del tejido conectivo.
SCREENING de acuerdo a edad y sexo. Evaluación exhaustiva en pacientes con factores de riesgo y ausencia de anticuerpos específicos de miositis (Curr Opin Rheumatol 2009;21:594-98)
SÍNDROME ANTISINTETASA?
- Miopatía proximal
- Poliartritis
- Fenómeno de Raynaud
- Fiebre
- Intersticiopatía pulmonar.
- Manos de mecánico
CON ESTOS HALLAZGOS DE LABORATORIO Y LA SOSPECHA DE SME. ANTISINTETASA VS SME. PARANEOPLÁSICO SE SOLICITÓ:
Anti Jo-1
Anti Mi – 2
Anti SRP
Anti Pl 12
Anti Pl 7
Anti pm/scl
Anti Scl 70
Anti ku
Anti P-155
CA 125
CEA
TAC de abdomen y pelvis con cte:
RMI de cintura lumbar y muslos para evaluar grado de afectación muscular y dirigir eventual biopsia
Ecografía mamaria y ginecológica
Sin esperar resultados Y CON FUERTE SOSPECHA DE SÍNDROME ANTISINTETASA
se inició tratamiento con: 3 pulsos de solumedrol (metilprednosolona 1000 mg) seguidos de 60 mg de deltisona diario + pulso de CFM 1g (ciclofosfamida).
se inició tratamiento con: 3 pulsos de solumedrol (metilprednosolona 1000 mg) seguidos de 60 mg de deltisona diario + pulso de CFM 1g (ciclofosfamida).
RMI con secuencia STIR potenciada en T2.
(sirve para ver edema por injuria muscular y dirigir la biopsia) Kuo G. Curr Op Rheum 2007 19:530-535
Se dirigió la biopsia al músculo vasto externo del cuádriceps y biopsia de piel suprayacente.
Evolución: Tórpida con agravamiento de su cuadro pulmonar. TACAR: consolidaciones alveolares con broncograma.
A los 20 días de internación, manifiesta disfagia alta y dolor retro esternal. Se encontraba disneica ante pequeños esfuerzos. Candidiasis orofaringea.
Presentaba hipoventilación en bases con rales tipo velcro y algunos roncus. Marcada debilidad muscular proximal. Sin fiebre.
Dato epidemiológico: quien la cuidaba en oportunidades, inoculaba semillas con Aspergilus.
Se decidió solicitar nueva TACAR de tórax considerando posible rebrote de su patología.
Se observó neumomediastino en la TACAR.
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| Neumomediastino injertado en una ILD |
El neumomediastino es una complicación rara pero seria de la ILD (intersticial lung disease) en síndrome antisintetasa.
Se mantuvo el mismo esquema de tratamiento:
60 mg día de deltisona, pulsos mensuales de CFM, TMP-SMX día por medio.
Revisión exhaustiva de la paciente por eventual progresión de disnea, desaturación , enfisema sc. o aparición de infección.
Se solicitó derivación para eventual manejo con plasmaféresis o gammaglobulina EV y Disponibilidad de BAL. No se pudo concretar derivación por dificultades con su cobertura social.
Se recibió el informe de la biopsia de piel y músculo:
Examen Microscópico
1) Fragmento de piel sin lesión epidermica; en dermis superficial hay leve infiltrado inflamatorio linfomononuclear superficial.
2) Músculo estriado con afectación inflamatoria focal, con distribución en "parches", caracterizada por infiltrado linfocitario perivascular y endomisial, asociado a necrosis segmentaria de fibras musculares, atrofia fibrilar con multunucleación, ocasional acúmulos de fagocitos y pérdida de estriaciones transversales.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:
1) PIEL: HALLAZGOS INCARACTERISTICOS.
2)MÚSCULO: COMPATIBLE CON MIOPATIA INFLAMATORIA.
NOTA: SE SUGIERE CORRELACIONAR CON HALLAZGOS CLINICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, E INTERCONSULTA CON NEUROPATOLOGIA.
SÍNDROME ANTISINTETASA
- MIOPATÍA PROXIMAL
- POLIARTRITIS
- FENÓMENO DE RAYNAUD
- FIEBRE
- INTERSTICIOPATÍA PULMONAR.
- MANOS DE MECÁNICO
- PRESENCIA DE AC ANTISINTETASAS: anti JO-1+
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Los anticuerpos antisintetasa (anti aminoacil tRNA sintetasa)
son el factor predictivo más importante.
Anti Jo1 (anti histidil tRNA sintetasa) es el más común 20 %
Histopatología Neumonía organizada
Neumonía intersticial no específica
Neumonía intersticial usual
Daño alveolar difuso
Ac antisintetasa 70 % Enfermedad intersticial pulmonar
40-50 % Miositis
Los anticuerpos antisintetasa deben medirse en todos los pacientes con miositis y en los que tienen enfermedad intersticial pulmonar de origen desconocido
TRATAMIENTO
Definir el tratamiento óptimo para estos desórdenes es dificil por la rareza de estas patologías y la falta de estudios randomizados doble ciego. (Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, et al. Azathioprine with prednisone for polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med 1980; 92:365.)
Los pacientes que son + anti Jo-1 tienden a presentar respuestata incompleta al tratamiento y peor pronóstico a largo plazo. Ello puede estar relacionado a la ILD frecuentemente observada asociada a este Ac. Dankó K, Ponyi A, Constantin T, et al. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features: a longitudinal study of 162 cases. Medicine (Baltimore) 2004; 83:35.
La piedra angular del tto siguen siendo los corticoides. No existe una dosis pautada, en general 1 mg/kg día de prednisona (máx 80 mg) Si el paciente evidencia gravedad, 1000 mg día x 3 días.
Las primeras 6 semanas se debe mantener dosis de 1 mg/kg/día.
MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPATICAS. TRATAMIENTO
CORTICOIDES
. INMUNOSUPRESORES:
- Methotrexate
- Azatioprina
- Ciclosporina
- Ciclofosfamida
- Micofenolato mofetil
- Tacrolimus
- Fludarabina
- Clorambucilo
. INMUNOGLOBULINA IV (IGIV)
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
- Hidroxicloroquina
- Quinacrina
- Isotretinoina
- Tacrolimus tópico
- IGIV
- Methotrexate
. CALCINOSIS
- Colchicina
- Warfarina
- Diltiazem
Evolución: la paciente fue tratada con esteroides a dosis inmunosupresoras durante 2 meses, CFM, TMP-SMX, AKR, cloroquina, rehabilitación muscular con buena respuesta.
Presentó
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Reumatólogo