Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:
Paciente masculino de 50 años con diabetes no controlada que se queja de lesiones que comenzaron en los dedos de los pies y luego se extendieron hasta envolver sus manos, se envió una muestra de la lesión para su investigación, ¿qué opinas sobre estas lesiones?
Nota: las lesiones pican, no hay otros síntomas asociados, no hay antecedentes de las mismas lesiones o enfermedad de la piel. Mi impresión es infección fúngica en el contexto de diabetes mal controlada.
Opinión
Las lesiones se podrían describir como hiperqueratosis palmar, y por lo que dice la historia sobre el compromiso de pies, como hiperqueratosis palmoplantar. La localización en manos es predominantemente eminencia hipotenar, pliegue de la muñeca y cara palmar de falanges distales. El primer diagnóstico que consideraría sería el de eccema crónico de manos o dermatitis de contacto. Es muy importante saber cuál es la ocupación del paciente, ya que estos cuadros se los suele ver asociados a "trabajo húmedo" (por ejemplo, trabajadores de la salud, manipuladores de alimentos, peluqueros etcétera). Si el paciente tiene un componente alérgico (dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica por ejemplo), así como tabaquismo, sobrepeso u obesidad, tiene especial riesgo de presentar eccema crónico.
Los diagnósticos diferenciales a considerar son la psoriasis palmoplantar en placas, la queratodermia palmoplantar adquirida, exposición a ciertos químicos como arsénico (hidroarsenicismo crónico endémico), o hidrocarburos clorados. Hay fármacos como los inhibidores de la tirosin quinasa usados en oncología que pueden dar cuadros similares. Algunas infecciones micóticas especialmente por Trichophyton rubrum , puede causar hiperqueratosis en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies. La sarna costrosa (sarna noruega) puede asociarse con hiperqueratosis masiva de palmas y plantas, pero la localización en otras zonas es obligatoria.
El diagnóstico de eccema crónico o dermatitis de contacto es clínico, aunque puede ayudar la prueba del parche, utilizando las sustancias que clínicamente son sospechadas por el interrogatorio y la ocupación del paciente. Si se sospecha la presencia de hongos, la prueba de hidróxido de potasio es muy útil. Puede estar indicada la biopsia de piel si la sospecha es psoriasis.