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MUJER DE 41 AÑOS CON DISMINUCIÓN DE VISIÓN EN OJO IZQUIERDO Y DIPLOPIA

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Una paciente de sexo femenino  de 40 años fue internada por  disminución de la agudeza visual en OI y visión doble.
La paciente había estado bien hasta 7 semanas antes del ingreso, cuando, a finales de verano, un dolor de cabeza frontal moderada desarrolló en el lado izquierdo que se resolvió completamente después de varias horas. Al despertar a la mañana siguiente, el lado izquierdo de su cara estaba adormecida desde el párpado inferior hasta la boca y de la nariz a la oreja. Ella fue evaluada en el servicio de urgencias. La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin  contraste, no reveló  evidencias de hemorragia, masa, efecto de masa, u otras anomalías intracraneales. La paciente fue dada de alta. Durante los siguientes 2 semanas, la hipoestesia  persistió en la mitad de la cara; fue vista por su clínico de atención primaria, un neurólogo y un dentista los cuales no revelaron ninguna anormalidad.
Dos semanas después de la aparición de los síntomas, el entumecimiento de la hemicara se resolvió  pero desarrolló ptosis del párpado superior izquierdo junto con la visión doble caracterizada por una imagen que aparecía en diagonal sobre otra. La paciente consultó a otro hospital, donde se hizo una TC y una angio-TC de cabeza y cuello que  reveló engrosamiento de la mucosa de los senos etmoidales y  seno esfenoidal izquierdo, así como los niveles  hidroaéreos en los senos maxilares bilateralmente. Un recuento sanguíneo completo, recuento diferencial de glóbulos blancos, y panel metabólico fueron normales, y una prueba de embarazo fue negativa. Se administró un curso de 2 semanas de un agente antibiótico no especificado. Varios días después, una resonancia magnética (RMN) de  cráneo,  después de la administración de gadolinio, al parecer reveló cambios consistentes con  sinusitis, pero  lo demás era normal. La agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos, y un oftalmólogo le recetó un parche en el ojo para tratar la diplopía. Análisis de líquido cefalorraquídeo que se obtuvo  por punción lumbar (incluyendo las pruebas de ácido nucleico del virus del herpes simple) y hemocultivos fueron negativos según los informes.
Dos semanas antes de la internación, comenzó con dolor periorbitario en el lado medial izquierdo, sin presión, dolor de cabeza, o visión doble. Una semana más tarde, repitió diplopia, con desviación anormal asociada del ojo izquierdo. Los resultados de estudios de potenciales evocados visuales eran no diagnósticos. En el ojo izquierdo, la agudeza visual se redujo y la discriminación para color era anormal. Tres días antes de su ingreso, la paciente tuvo náuseas y vómitos, junto con vértigo que dio lugar a  caída en su cuarto de baño. La diplopía persistió, y el dolor periorbitario izquierdo era de 5 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más severo). La noche antes de la internación se repitió la RMN  en el segundo hospital.7

RMN de cráneo mostró  tejido blando anormal a lo largo de las paredes anterior y lateral del seno esfenoidal izquierdo, en el vértice de la órbita izquierda  extendiéndose  posteriormente en el seno cavernoso izquierdo. Este tejido blando era de densidad  intermedia tanto en una imagen potenciada en T2 (Figura A) Y una imagen potenciada en T1 con contraste (Figura 1B). Una imagen de RMN con contraste, coronal (Figura 1C) mostró aumento anormal en la unión del seno cavernoso y la cavum de Meckel en el lado izquierdo, con realce de tejido que se extendía a la parte interna del foramen oval.











Figura  1
Estudios por imágenes de los senos paranasales y órbitas.
RMN DE ÓRBITAS REALIZADA EN OTRO HOSPITAL. Una imagen en T2 (Panel A)y una T1 con contraste (Panel B) muestra tejido de densidad intermedia tapizando el seno esfenoidal y afectando el vértice de la órbita izquierda y el seno cavernoso (flechas). Un corte coronal en T1 (Panel C)  muestra realce de partes blandas extendiéndose inferiormente al foramen oval. Una TC de órbita (Panel D) muestra que el hueso entre el seno esfenoidal  y el vértice de la órbita están relativamente intactos a pesar de la presencia de tejido con densidad de partes blandas anormal a ambos lados (flecha).





Sobre la base de los resultados de la resonancia magnética, se informó a la paciente a acudir de inmediato al servicio de urgencias de otro hospital. A su llegada, se informó que el ibuprofeno proporcionado generó  alivio mínimo del dolor periorbitario. La paciente no tenía antecedentes de fiebre, sudores nocturnos, dolor en el pecho, disuria, diarrea, erupciones cutáneas, dolores musculares o articulares, o pérdida de peso.
Tenía antecedentes de hipotiroidismo,  rinosinusitis crónica y alergias ambientales a mohos y polvo; ella había tenido herpes zoster que afectó el nervio trigémino que se había resuelto y tenía antecedente de una cirugía de un fibroadenoma de mama en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran  levotiroxina,  aspirina, un suplemento de calcio con vitamina D, e ibuprofeno para el dolor. Ella no tenía  alergias a los medicamentos. Vivía con su marido y sus hijos y trabajaba desde su casa. Ella bebía alcohol de vez en cuando y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuelo materno había tenido linfoma; no se conocía otra historia familiar.
En el examen, la temperatura era de 37,4 ° C; los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. El examen oftalmológico reveló una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/400 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas, con un defecto pupilar aferente izquierdo. Resultados de las pruebas de color visión con placas de color de Ishihara fueron normales en el lado derecho (8/8 correctamente identificados) y 0/8 de la izquierda. La presión intraocular era 13 mm Hg en el lado derecho y 11 mm Hg a la izquierda. Examen con lámpara de hendidura reveló segmentos normales anteriores bilateralmente. El examen de la motilidad extraocular reveló plena movilidad en el ojo derecho; el ojo izquierdo tenía aducción limitada, supraducción y infraducción, con intorsion mínimo en intento de secuestro (Figura 2   ).





Figura 2
Fotografías de los ojos del paciente.
En la mirada primaria (Panel C) hay leve ptosis del párpado superior izquierdo.El ojo izquierdo tiene leve déficit de elevación (Panel A), aducción (Panel B), y depresión (Panel E), y no tiene abeducción (PanelD).





Había leve disminución de la sensibilidad al pinchazo en la segunda rama del trigémino y la fuerza de la hemicara era normal. Resultados del examen de fondo de ojo fueron normales bilateralmente; los nervios ópticos fueron normales, sin palidez, edema, o hemorragias. Resultados de las pruebas de campo visual,  fueron normales en el lado derecho; el lado izquierdo tenía un gran escotoma central, con la preservación de la visión periférica. El examen endonasal endoscópico reveló que los cornetes fueron moderadamente hipertrofiado; un espolón óseo septal izquierdo y desviación septal leve a moderada estaban presentes. El resto de los,  exámenes generales ,neurológicos y otorrinolaringológicos eran normales.

El hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento diferencial, recuento de plaquetas, y velocidad de sedimentación globular fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteína C reactiva, la enzima convertidora de la angiotensina, y inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y los resultados de la función renal y pruebas de coagulación. Las pruebas para la gonadotropina coriónica humana en la sangre y en la orina fue negativo. Pruebas de suero fue positivo para anticuerpos anti-Ro (unidades de densidad óptica, 63,37; intervalo de referencia, 0-19,99) y anticuerpos antinucleares (en 1:40 y 1: 160 diluciones, en un patrón homogéneo); las pruebas de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anti-PR3 y anti-MPO), anti-La  y anticuerpos anti ADN de doble cadena fue negativo. El análisis de orina reveló 1+ cetonas, traza de sangre oculta  y  proteínas, con 0-2 células rojas, muy pocas células tubulares renales, y pocas células escamosas por campo de alto poder y mucina por campo de bajo consumo. La  paciente fue ingresada en el hospital.
En el segundo día, una punción lumbar reveló una presión de apertura de 17,5 cm de agua. El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló muy pocas células mononucleares y no había glóbulos blancos o rojos. Los niveles de glucosa, proteína total, y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales; pruebas para la lipoproteína de muy baja densidad fue negativa. Tinción de Gram no reveló ningún organismo, la electroforesis no reveló bandas oligoclonales, y el examen citológico no reveló células malignas. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros y sin evidencia de adenopatías mediastínicas. En el tercer día, se realizó TC de las órbitas.


TC de las órbitas (Figura 1D) reveló que el hueso entre el tejido blando anormal en el seno esfenoidal izquierdo y el tejido blando anormal en el vértice de la órbita izquierda estaba prácticamente  intacto.
En el cuarto día, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer  41 años de edad, tuvo déficits neurológicos intermitentes durante varias semanas. Los resultados reportados sugieren la participación de varios nervios craneales, incluyendo el segundo (asociado con disminución de la agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente, y  alteración del del campo visual),  tercer nervio craneal ( ptosis y diplopía), la segunda rama del  quinto nervio craneal (hipoestesia de la mejilla), y  sexto ( déficit de abducción). Los estudios de imagen confirmaron que estos hallazgos estaban localizados en el seno cavernoso y vértice de la órbita.
La caracterización cuidadosa de los cambios radiográficos es importante en la determinación del diagnóstico en este caso. La enfermedad de los senos paranasales es mínima. Una masa en el vértice de la órbita izquierda que afecta al músculo recto interno está presente, con el hueso intacto entre esta área y una cámara de aire etmoidal opacificada adyacente. La masa infiltrativa se extiende hacia el seno cavernoso, duramadre, fosa pterigopalatina, fisura orbitaria inferior, y el canal óptico. En esta paciente, el diagnóstico diferencial de una masa en el vértice de la órbita con infiltración a través de múltiples agujeros y en las estructuras circundantes es amplio; sin embargo, el diagnóstico más crítico y  que debe ser investigado con prontitud, es lamucormicosis.

MUCORMICOSIS
La mucormicosis es una infección por hongos potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas. Las personas afectadas pueden presentar inflamación periorbitaria, oftalmoplejía externa, y pérdida visual grave como consecuencia de la destrucción angioinvasiva del tejido. La mucormicosis se origina en la nariz o los senos paranasales, aunque algunos pacientes pueden tener cambios mínimos en la radiografía de los senos paranasales. Todos los pacientes con esta constelación de hallazgos, incluyendo aquellos que se cree que son inmunocompetentes, deben someterse a una evaluación endoscópica inmediata de la nariz y los senos de tejido necrótico. Si es muy sospechoso el diagnóstico de mucormicosis, se debe realizar la biopsia y cultivo, y la terapia antifúngica debe iniciarse antes de los resultados de las pruebas.1
El diagnóstico de mucormicosis es poco probable en esta paciente porque era inmunocompetentes y el examen endoscópico no  reveló ninguna evidencia de necrosis de los tejidos. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer, deben ser considerados.

INFECCIÓN
La celulitis orbitaria comúnmente resulta de una infección bacteriana, más a menudo como una extensión del etmoides o sinusitis frontal, pero también puede resultar de un trauma cutáneo, absceso dentario, o dacriocistitis. Los organismos más comúnmente asociados con la celulitis orbitaria son estreptococos y estafilococos .2 Esta paciente tenía antecedentes de sinusitis crónica, y niveles de aire líquido estaban presentes en el seno en exploraciones recientes. La progresión de la enfermedad puede haber disminuido con el transcurso de los antibióticos orales que se administraron 5 semanas antes de la presentación, lo que sugiere una posible causa bacteriana. Sin embargo, ella no tenía signos externos de infección, tales como edema de párpados, eritema o quemosis conjuntival. Además, estaba afebril y tenía un recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial normal y su evolución clínica fue indolente para una infección bacteriana aguda, particularmente una infección que involucra el seno cavernoso y la duramadre.
En casos raros, Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias atípicas pueden causar una infección orbitaria indolente. La tuberculosis es poco probable debido a que el paciente no tenía exposiciones conocidas o viajes al extranjero. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis que involucran la órbita pueden presentarse  con un granuloma en el vértice de la órbita como resultado  de diseminación hematógena o  extensión de la cavidad nasal o sinusal. La tuberculosis puede ocurrir en forma aislada o en asociación con enfermedad pulmonar.  En este caso, no hay ningún registro de las pruebas de la tuberculosis después de haber sido realizadas en esta paciente, pero ella no mostró síntomas sistémicos que sugiriesen  esta enfermedad (por ejemplo, tos, fiebre, o sudores nocturnos) y la radiografía de tórax fue normal.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria de la órbita es común, y sus  causas incluyen inflamación orbitaria idiopática, inflamación orbitaria relacionadas IgG4, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener, y trastornos de proliferación de histiocitos.
La inflamación idiopática orbitaria, que es, con mucho, la más común de estas enfermedades, se conocía anteriormente como seudotumor orbitario y se refiere a la inflamación que involucra alguna estructura de la órbita. Nomenclatura descriptiva específica incluye dacrioadenitis, escleritis y miositis, aunque muchos casos implican la infiltración difusa de la grasa orbitaria. La  enfermedad de esta paciente implica no sólo la grasa del vértice de la órbita, sino también el músculo recto medial. Esta condición suele ser dolorosa a menudo resulta en  inflamación periorbitaria visible y en ocasiones puede extenderse a la participación de los senos paranasales o la dura; estas características se observaron en esta paciente.5 La presencia de dolor suele ser clínicamente útil para hacer el diagnóstico, pero la ausencia de dolor pueden ser engañosas. Esta paciente tuvo episodios de dolor durante el curso evolutivo de la enfermedad. Su primer síntoma fue un dolor de cabeza frontal en el lado izquierdo. Entonces, después de varias semanas de déficits neurológicos crecientes y menguantes, desarrolló dolor periorbitario medial izquierdo y persistió durante las 2 semanas antes de la admisión. Los resultados normales de análisis de líquido cefalorraquídeo, las imágenes del tórax, y los estudios serológicos también apoyarían este diagnóstico.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno inflamatorio orbitario que es menos común que la inflamación orbitaria idiopática. Los pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 tienen presentaciones clínicas y radiológicas que son similares a las de los pacientes con inflamación orbitaria idiopática, pero la enfermedad relacionada con IgG4-es más probable que sea bilateral y asociada con un trastorno inflamatorio de otro órgano o sistema orgánicos.6 La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar los pulmones, el hígado, el bazo, los ojos y la órbita. La sarcoidosis orbitaria más a menudo involucra las glándulas lagrimales, pero puede involucrar otras estructuras orbitales y se extienden a través de agujeros apicales de las estructuras circundantes, un patrón que se ha visto en esta paciente.7 Sin embargo, la ausencia de participación de la glándula  lagrimal, la ausencia de síntomas respiratorios, y hacer este diagnóstico improbable en este caso la radiografía de tórax normal. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante multisistémica que comúnmente implica los senos paranasales, vías respiratorias y los riñones. La uveítis es más común que la enfermedad orbital, que puede manifestarse por un granuloma focal o cambios orbitales difusas. Necrosis escleral y ayuda sinusitis destructiva para distinguir esta enfermedad de condiciones similares y no estuvieron presentes en esta paciente  8

CÁNCER
Una variedad de tipos de cáncer podrían causar una lesión en la órbita de esta paciente y las estructuras circundantes. Sus síntomas comenzaron con hallazgos neurológicos que eran compatibles con múltiples anomalías de los nervios craneales y  localmente compromiso del seno cavernoso y el vértice de la órbita. Los estudios iniciales de neuroimágenes fueron bastante normales y no mostraron  participación sinusal visto en las exploraciones posteriores, lo que sugiere que este proceso probablemente no se originó principalmente en el seno. Por lo tanto, los tumores del seno que tienen una propensión a la invasión orbital  (como el carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de células escamosas y el melanoma),  son diagnósticos poco probables en esta paciente.
El espectro de posibles cánceres orbitales se puede reducir si se especifican en este caso debido a la naturaleza infiltrativa de la lesión. Los tumores linfoides son tipos comunes de cáncer infiltrante orbitarios y van desde la variedad más común, linfomas indolentes asociados a tejido de la  mucosa , a las variedades más raras y agresivas. El linfoma puede involucrar  cualquier estructura orbitaria (comúnmente incluyen la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, o la grasa),  y puede ser parte de un proceso sistémico. Linfomas de células B son el tipo más común de los que  involucran a la órbita y tienden a ser unilaterales, sin dolor, y de lento crecimiento.9 En la radiografía, el linfoma tiene un patrón infiltrativo, con moldeado a las estructuras circundantes; estas características son similares al patrón descrito en esta paciente. Sin embargo, la progresión de la enfermedad bastante rápida, durante un período de 5 semanas, argumenta en contra de este diagnóstico.
El cáncer metastásico podría causar una lesión en el vértice de la órbita. Los cánceres metastásicos más comunes en adultos son carcinoma de la mama, próstata, pulmón, riñón, o del tracto gastrointestinal (incluyendo un tumor carcinoide) y melanoma. Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer metastásico orbital tiene ningún tumor maligno primario conocido. Las lesiones metastásicas menudo crecen rápidamente, producen dolor, y están bien circunscritas en la radiografía, mientras que el cáncer de mama puede ser más difuso y crece a lo largo de los planos fasciales.10 Un cáncer de mama puede causar  enoftalmos debido a la fibrosis y contracción de los tejidos.11 hallazgos radiográficos de este paciente y el curso temporal de la enfermedad podría ser consistente con cáncer de mama metastásico, aunque ella es una paciente sin antecedentes de cáncer de mama.
Los tumores de la vaina del nervio óptico pueden producir cambios radiográficos en el vértice de la órbita. Los meningiomas de la vaina del nervio óptico nacen de la capa aracnoides de las meninges y ocurren más comúnmente en mujeres de mediana edad.  Sin embargo, sería de esperar una lesión de la vaina del nervio óptico que siga  el curso del nervio óptico, sin la ramificación en los distintos agujeros que fue visto en este caso.
Las malformaciones vasculares de la órbita son muy comunes, y las malformaciones venolinfática pueden manifestarse en forma de lesiones apicales como irregular. Sin embargo, este tipo de malformaciones raras veces comprimen el nervio óptico o extienden en agujeros circundantes. Este tipo de lesión es poco probable que crezca en tan poco tiempo a menos que estuviera presente una trombosis, lo que podría dar lugar a dolor, proptosis, y característico conclusiones13 radiográfica
En conclusión, el diagnóstico más probable en este paciente es  linfoma. El aspecto radiológico de la lesión de esta paciente es muy típico de linfoma, y ​​tanto la ausencia de signos externos periorbitarios como la propagación de la enfermedad a través de varios agujeros son consistentes con este diagnóstico. Debido a la presencia de dolor y crecimiento  bastante rápido, sospecho que el linfoma de este paciente es más agresivo que un típico linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
LINFOMA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de las muestras de biopsia de la etmoidal posterior izquierda y senos esfenoidales mostraron  mucosa nasosinusal con un tejido linfoide denso subyacente  en un fondo de la fibrosis. Las células linfoides eran grandes, y la tinción inmunohistoquímica para CD20, un antígeno de células B, fue positivo, lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (Figura 3A, 3B y 3C).


Figura 3
Biopsia muestras de la Izquierda Posterior etmoides y esfenoides senos
En la tinción con hematoxilina y eosina, las muestras de biopsia del etmoides posterior izquierda y senos esfenoidales revelaron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide subyacente infiltrante  en un fondo de  fibrosis moderada (Panel A). Las células linfoides eran grandes, con núcleos irregulares multilobulados, cromatina vesicular y nucleolos prominentes ocasionales (Grupo B). La tinción inmunohistoquímica para CD20 fue difusamente positiva (Grupo C), lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B. En la tinción inmunohistoquímica adicional, las células tumorales fueron difusamente positiva para CD10 (Panel D) y CD30 (Panel E), y la mayoría de las células tumorales eran de forma variable positiva para el linfoma de células B 2 proteínas (BCL2) (Panel F).




El linfoma difuso de células B representa un grupo de cánceres biológicamente heterogéneos que se pueden dividir  morfológica, genética e inmunofenotípicamente  y que incluyen ciertas entidades específicas.14 La  mayoría de los casos no cumplen los criterios diagnósticos de una de las entidades patológicas específicas y son clasificados como linfoma difuso de células B. Un examen más detallado inmunofenotípico del  tumor de esta paciente reveló que las grandes células B fueron positivas para antígenos del centro germinal CD10 y linfoma de células B 6 proteínas (BCL6) y fueron negativos para el post-germinal centro mieloma múltiple marcador oncogén 1 (MUM1, también conocido como factor regulador de interferón 4), los hallazgos que indican que el linfoma es de origen germinal-centro, en lugar de origen nongerminal-centro (Figura 3D) 0,15 mayoría de las células tumorales fueron positivas para la proteína antiapoptótica marcador linfoma de células B (2 BCL2) (Figura 3F), 50% de las células tumorales fueron positivas para el antígeno de proliferación Ki-67, y 10% de las células tumorales fueron positivas para MYC. La ausencia de una alta expresión concurrente de BCL2 y MYC indica que este tumor está en un subgrupo de linfoma difuso de células B que se asocia con un mejor pronóstico, en comparación con el subgrupo de tumores que muestran alta expresión concurrente de MYC y BCL2.16 , 17 Las células tumorales fueron también fuertemente y de forma difusa positivas para CD30, un antígeno de activación (Figura 3E); un ARN en el ensayo de hibridación in situ fue negativo para el virus de Epstein-Barr.
La expresión de CD30 se ve en sólo el 14% de los casos de linfoma difuso de células B, y los casos CD30-positivas se han notificado a ser asociado con un superior global a 5 años y la supervivencia libre de progresión, en comparación con los casos-CD30 negativo, una diferencia que se mantiene en tanto germinal de centro y de centro-nongerminal subgrupos. La expresión de genes de perfiles de los estudios han demostrado un perfil distinto, lo que sugiere que los casos de CD30-positivo puede representar un subgrupo distinto de grandes linfomas difusos de células B.18

DISCUSIÓN DE MANEJO
Esta paciente tenía el estadio IA de linfoma difuso de células B que involucraba  la órbita. En el tratamiento de esta enfermedad, es importante determinar si la lesión fue intradural o extradural y considerar el papel de la terapia dirigida al sistema nervioso central. En pacientes con linfoma de células B grandes sistémico difuso, la participación secundaria del sistema nervioso central se asocia con un mal pronóstico, con una supervivencia global media de 6 meses. Después de una cuidadosa consulta con el servicio de neuro-oncología y la revisión de los estudios de imagen del paciente, no se encontraron pruebas directas de la participación del sistema nervioso central. Sin embargo, estudios adicionales  (incluyendo una punción lumbar para la prueba citológica, citometría de flujo, y el gen de reordenación de  IgH  mediante la reacción en cadena de la polimerasa )eran necesarios para descartar afectación intradural, y todas estas pruebas fueron negativas. Por lo tanto, esta paciente tenía linfoma difuso de células B  en estadio IA  con un alto riesgo de recaída por afectación del sistema nervioso central. La terapia estándar para esta enfermedad consiste en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). La profilaxis óptima para la afectación del sistema nervioso central recidivante en pacientes con linfoma difuso de células B aún no se ha definido. Sin embargo, ya sea metotrexato intratecal o sistémica tiene la mayor actividad contra los linfomas que implica el sistema nervioso central. El metotrexato sistémico tiene un beneficio potencial sobre metotrexato intratecal porque se asocia con una penetración más profunda en el parénquima cerebral y una cobertura más uniforme del sistema nervioso central, y se puede combinar de manera segura con R-CHOP. Debido a la ubicación del linfoma de este paciente resultó en un aumento significativo del riesgo de recaer participación del sistema nervioso central, hemos tratado este paciente con seis ciclos de R-CHOP y metotrexato sistémico fue administrada en el día 15 de cada ciclo de 21 días.
Esta paciente tuvo una respuesta completa a seis ciclos de R-CHOP. Estudios anteriores han sugerido que la administración de radioterapia de consolidación después de CHOP tiene un beneficio mínimo, pero como rituximab se ha añadido a la pauta de quimioterapia, varios estudios retrospectivos han demostrado mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad y global entre los pacientes con células B grandes difuso linfoma que recibieron radioterapia después de R-CHOP, en comparación con aquellos que no recibieron terapia de radiación.19-22 Dado que este paciente tenía enfermedad extraganglionar localizado en la órbita, pensamos que la radioterapia adyuvante se indicó.
La terapia de protones fue seleccionado para reducir la exposición a los tejidos normales; en este paciente que había recibido altas dosis de metotrexato, fumos especialmente cuidadosos para limitar la exposición al cerebro. Una dosis de 30 Gy fue administrada. Tal tratamiento debería resultar en efectos tóxicos mínimos, como el daño a la órbita ósea, retina, nervio óptico, glándula lagrimal, y los tejidos blandos rara vez se ve con dosis de menos de 40 Gy.25 La radioterapia con dosis superiores a 12 Gy puede dar lugar a formación de cataratas 25; Por lo tanto, este paciente debe ser monitoreada para este efecto tóxico retrasado a partir de 2 a 3 años después del tratamiento.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES (NO ESPECIFICADO).

Traducción de:
“A 41-Year-Old Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia”
Suzanne K. Freitag, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Karen M. Winkfield, M.D., Ph.D., and Aliyah R. Sohani, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:2337-2345June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc141517



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Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

ACRODERMATITIS CONTINUA DE HALLOPEAU. A PROPÓSITO DE UN CASO.

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Paciente masculino de 72 años con antecedentes de alcolismo crónico, que abandonó el hábito hace 4 años, hipertensión arterial tratada con enalapril de 20 mg diaria, Fumador activo de al menos 3 cigarrilos diarios, llego a la consulta externa y presentó una TA 210/105, Temperatura 36.2 y saturación de oxigeno 94%,  pero llega principalmente por las lesiones presentas en los dedos de las manos y pies. La tincion rojiza es por que se automedicó rifocina en spray.

Se estableció diagnóstico de  Acrodermatitis continua de Hallopeau.








ACRODERMATITIS CONTINUA DE HALLOPEAU
La  acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH) es una forma rara, crónica y localizada de psoriasis pustulosa que involucra principalmente uno o más dígitos de extremidades. La ACH a menudo responde mal a la terapia.
Se han utilizado una variedad de terapias locales y sistémicas para la ACH con resultados variables. Los datos sobre el tratamiento de esta rara enfermedad se limitan principalmente a los informes de casos. Corticosteroides tópicos, tacrolimus tópico , calcipotriol tópico (solo o en combinación con corticosteroides tópicos o tacrolimus tópico), clorhidrato de mecloretamina tópica , fluorouracil tópico , o más ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia, estrecha banda ultravioleta B (UVB), radioterapia, ultravioleta, la fototerapia y la braquiterapia se encuentran entre los tratamientos locales documentados como efectivos en pacientes individuales con ACH. Las terapias sistémicas han incluido retinoides orales, metotrexato ,ciclosporina , glucocorticoides sistémicos, metotrexato y propiltiouracilo , infliximab , adalimumab , etanercept , ustekinumab , tocilizumab , secukinumab y anakinra. La eficacia de estas intervenciones no se ha comparado, y el mejor enfoque para el tratamiento no está claro.

Se acepta  como elección inicial para el tratamiento de ACH es típicamente un corticosteroide tópico superpotente (por ejemplo, halobetasol o clobetasol ), que indique al paciente que se aplica a las zonas afectadas una vez a dos veces al día durante dos a cuatro semanas ( tabla 1 ). Preferiblemente, el paciente debe aplicar el medicamento bajo un vendaje oclusivo en la noche, particularmente durante la primera semana de terapia. Envoltura de plástico se utiliza comúnmente como un apósito oclusivo. Alternativamente, la oclusión se puede aplicar utilizando un paño húmedo cubierto por un paño seco.
Si se produce una buena respuesta al tratamiento, la frecuencia de aplicación puede reducirse según se tolere hasta una frecuencia tan baja como una o dos veces por semana. Alternativamente, prescribimos un análogo tópico de la vitamina D (por ejemplo, calcitriol tópico o calcipotrieno) junto con el corticoesteroide tópico superpotente e instruimos al paciente a que aplique el corticosteroide tópico seguido inmediatamente por el análogo de la vitamina D una a dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Una vez que se logra una mejora suficiente, estrechamos el corticosteroide tópico según lo toleramos y continuamos el tratamiento con el análogo de la vitamina D. Se encuentra disponible un producto comercial que contiene tanto dipropionato de betametasona como calcipotrieno.
Cuando los pacientes no responden adecuadamente a la terapia tópica, pasamos a la fototerapia local o a la terapia sistémica, aunque por lo general continuamos usando corticosteroides tópicos como terapia complementaria. La fotoquimioterapia PUVA, UVB de banda estrecha y el tratamiento con UVA1 han resultado eficaces para la ACH. A menudo utilizamos acitretina (0,5 a 1 mg / kg por día) como nuestro tratamiento sistémico de primera línea, con metotrexato y ciclosporina como alternativas. Si un paciente no mejora con estas terapias sistémicas tradicionales, a menudo cambiamos a un inhibidor de alfa del factor biológico de necrosis tumoral (TNF), una terapia anti-interleucina (IL) -12/23 , o una terapia anti-IL-17. como adalimumab, infliximab , ustekinumab o secukinumab. Un informe de un caso documenta el éxito con una combinación de ustekinumab y acitretina en un paciente en el que fallaron múltiples agentes biológicos.











Presentó: Dr. Ricardo Cedeño
Médico Clínico.
Calderón
Manabí Portoviejo
Ecuador



VARÓN DE 21 AÑOS CON FIEBRE, ARTRALGIAS E INFILTRADOS PULMONARES.

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Un hombre de 21 años ingresó en este hospital debido a artralgias, disnea e infiltrados pulmonares.
 El paciente había estado bien hasta 14 meses antes del ingreso, cuando desarrolló una inflamación del párpado inferior izquierdo. Vio a su médico quien le prescribió olopatadina y eritromicina oftálmica. Once meses antes del ingreso,  desarrolló hinchazón y eritema de ambos párpados inferiores e hinchazón dolorosa entre el primero y segundo metacarpiano derechos. Se le prescribió ibuprofeno y cetirizina. Dos meses después,  desarrolló dolor torácico pleurítico y disnea, y se auscultó un frote pericárdico; se realizó un diagnóstico de pericarditis. El paciente fue tratado con ibuprofeno y los síntomas se resolvieron.
 Un mes más tarde, el paciente vio a su médico debido a fatiga persistente, mialgias, dolor de rodilla y sudores nocturnos. Impresionaba enfermo; el pulso era de 120 a 130 latidos por minuto, y el resto del examen fue normal. Los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas y el nivel de tirotropina fueron normales, y las pruebas para detectar la IgG del virus de Epstein-Barr y anticuerpos heterófilos fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1








Tabla 1 Datos de laboratorio.






Una radiografía de tórax reveló una masa. La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de la administración de material de contraste, reveló opacidades pulmonares parcheadas multifocales y un quiste, de 1 cm de diámetro, en el ápice izquierdo. Se prescribieron levofloxacina, suplementos de hierro y multivitaminas. Durante las siguientes 3 semanas, se desarrollaron malestar general, congestión nasal, conjuntivitis, prurito generalizado y empeoramiento de la fatiga. Se prescribieron antihistamínicos, glucocorticoides nasales y ketotifeno fumarato solución oftálmica. Siete meses antes de esta admisión, había presentado fiebre intermitente hasta una temperatura de 38.6 ° C que se asociaron con escalofríos, disnea e hinchazón de la mano derecha; Los síntomas no mejoraron con ibuprofeno. El paciente fue ingresado al hospital.

Al ingreso, el paciente refirió disnea por la mañana y con el esfuerzo; congestión nasal, con mucosidad clara; mialgias difusas; erupciones  pruriginosas en sus mejillas; aumento de la sed y delvolumen de diuresis; pérdida de peso involuntaria de 3,6 kg durante un período de 2 meses; y dolores en las articulaciones que afectaban el cuello, los hombros, las caderas, los tobillos y las rodillas, dolores que eran peores en la mañana. No reportó tos, dolor de espalda ni disuria. Tenía antecedentes de acné y rinitis alérgica. Los medicamentos incluían peróxido de benzoilo y ácido retinoico. Tenía una alergia a la penicilina (que se manifestaba con erupción). Había nacido en el noreste de los Estados Unidos de padres que habían emigrado de Haití. Era un estudiante universitario y vivía en un dormitorio. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas, y no era sexualmente activo. Su abuela materna tenía artritis reumatoide, y su tía había fallecido a los 58 años de edad de lupus eritematoso sistémico (LES).
En el examen, la temperatura era de 37,7 ° C; había dolor en los tendones del bíceps y ganglios linfáticos palpables (iguales o menores de  1 cm),  en las regiones cervical posterior, axilar e inguinal; el resto del examen era normal. Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, bilirrubina total y directa y proteína total fueron normales, al igual que las pruebas de función renal; las pruebas de detección de factor reumatoide, anticuerpos IgG contra péptidos citrulinados (CCP), anticuerpos anti-La (SSB) y virus de la hepatitis B y C fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Un ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular derecha e izquierda normales, una fracción de eyección estimada del 64%, un pequeño derrame pericárdico (sin evidencia de taponamiento) y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 27 mmHg. El análisis de orina reveló trazas de proteinuria. Los cultivos de sangre y orina eran estériles; el examen de las heces no mostró protozoos ni toxina de Clostridium difficile. El paciente fue dado de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, con instrucciones para tomar ibuprofeno, hierro, vitaminas y difenhidramina y usar un inhalador nasal de budesonida. Se le diagnosticó una posible enfermedad de Still de inicio en la edad adulta.
 Durante las siguientes 2 semanas, se desarrollaron artralgias de la mano derecha. Las pruebas de detección de una mutación V617F (1849G → T) en el gen de la quinasa 2 de Janus (JAK2) y de autoanticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP) fueron negativas; El nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa fue normal. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se prescribieron ibuprofeno y prednisona, 15 mg diarios. Durante el mes siguiente, se desarrolló una erupción que fue intermitentemente pruriginosa y se produjeron episodios de hinchazón de las manos. En el examen, la piel estaba seca, con máculas y pápulas hiperpigmentadas de 2 a 5 mm de diámetro en las nalgas, la espalda y los brazos; Algunos tenían costras y la mayoría eran foliculares. El examen patológico de una muestra de biopsia de piel mostró foliculitis aguda.

Un mes antes de esta admisión, las fiebres aumentaron en frecuencia, con tos y artralgias recurrentes. En la evaluación, la temperatura era de 39,2 ° C, había pápulas acneiformes en la espalda y había una leve linfadenopatía axilar. Una radiografía de tórax era normal. Los niveles de complemento fueron normales, y la prueba de anticuerpos contra el ADN de doble cadena y La (SSB) fue negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se prescribió naproxeno.

Cuatro semanas más tarde, en una visita de seguimiento, el paciente informó alguna mejoría en las fiebres, pero aumento de la tos y la disnea en el esfuerzo, la hinchazón periorbitaria, el eritema, y ​​el edema de las manos y los dedos. El examen reveló edema periorbitario y eritema bilaterales, ganglios linfáticos palpables en el lado derecho del cuello (1,5 cm de diámetro) y axila izquierda (2 cm de diámetro), ganglios linfáticos inguinales, una erupción acneiforme en el tronco y los hombros con lesiones hiperpigmentadas postinflamatorias,  hinchazón dolorosa de las pequeñas articulaciones de las manos y pequeños derrames en ambas rodillas; El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, bilirrubina total y directa, proteína total, fosfatasa alcalina, ácido láctico, péptido natriurético N-terminal pro-tipo B, enzima convertidora de angiotensina y proteína inhibidora C1 fueron normales, como lo fueron las pruebas de función tiroidea y renal y el tiempo parcial de tromboplastina; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Más tarde ese día, los síntomas respiratorios empeoraron y el paciente acudió al servicio de urgencias. El pulso era de 102 latidos por minuto, otros signos vitales eran normales y el examen físico no había cambiado. Una radiografía de tórax mostró una opacidad irregular en la base del pulmón izquierdo. Fue ingresado nuevamente en el hospital.

Las pruebas serológicas para anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, bartonella, proteinasa 3, mieloperoxidasa, Jo-1, anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos y anticuerpos antimitocondriales fueron negativos, como pruebas para anticuerpos contra proteinasa 3, mieloperoxidasa y Jo-1; Otros resultados de las pruebas estaban pendientes. Un cultivo nasofaríngeo fue negativo. La TC del tórax reveló opacidades parcheadas, bilaterales, multifocales, subpleurales, reticulares y en vidrio esmerilado en los pulmones, más en los lóbulos inferiores que en los lóbulos superiores.


La tomografía computarizada del tórax realizada sin la administración de material de contraste reveló opacidades reticulares subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado, con una afectación más grave del lóbulo inferior izquierdo (Figura). Había pérdida de volumen  en el lóbulo inferior izquierdo, con desplazamiento posterior de la cisura mayor izquierda en comparación con la cisura mayor derecha. Una reconstrucción coronal mostró falta de afinamiento distal  de los bronquiolos en el lóbulo inferior izquierdo, lo que es consistente con la bronquiolectasia por tracción. La combinación de opacidades reticulares subpleurales, pérdida de volumen y bronquiolectasias por tracción sugiere un proceso intersticial fibrótico. No había evidencia de panalización. No había masas pulmonares, linfadenopatías mediastínicas ni derrames pleurales.





Figura 1. Imágenes de TC del tórax de lainternación.
Las imágenes de TC axial seleccionadas del tórax superior (Panel A), medio (Panel B) e inferior (Panel C) muestran opacidades reticulares subpleurales bilaterales y en vidrio esmerilado (flechas), con la mayor afectación del lóbulo inferior izquierdo. El desplazamiento posterior de la cisura mayor izquierda (Panel C, punta de flecha) sugiere pérdida de volumen en el lóbulo inferior izquierdo. Una reconstrucción coronal (Panel D) muestra falta de afinamiento de los bronquiolos distales en el lóbulo inferior izquierdo (flechas), una característica consistente con la bronquiolectasia de tracción. Estos hallazgos sugieren un proceso intersticial fibrótico.


Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y un procedimiento de diagnóstico.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Este hombre previamente sano de 21 años con fiebre, artritis, erupción cutánea, lesiones pulmonares y antecedentes familiares de enfermedad autoinmune tuvo una enfermedad prolongada que comenzó 14 meses antes de su segundo ingreso en este hospital.
El diagnóstico diferencial consta de tres categorías: infección, cáncer y enfermedad vascular del colágeno. Discutiré brevemente posibles diagnósticos en las primeras dos categorías, y luego me concentraré en las enfermedades  colágeno vasculares, la causa más probable de la enfermedad de este hombre. Las características sobresalientes de este caso que ayudan a enfocar nuestro diagnóstico diferencial son erupción con prurito en las mejillas del paciente, hinchazón bilateral de los párpados y eritema, una historia de serositis (pericarditis), tos, linfadenopatía, síntomas constitucionales, fiebres episódicas que aumentan en frecuencia, involuntariamente pérdida de peso, sudores nocturnos, artritis, mialgias y, quizás lo más importante para ayudar a reducir nuestro diagnóstico diferencial, infiltrados pulmonares.


ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
 El diagnóstico diferencial de las opacidades en vidrio esmerilado es amplio. En este caso, los hallazgos de la TC coinciden con la enfermedad pulmonar intersticial. La enfermedad pulmonar intersticial puede ser idiopática o asociada con una causa identificable. Los subtipos pueden distinguirse sobre una base clínica o patológica. La fibrosis pulmonar idiopática es el tipo más común. Otros incluyen neumonitis intersticial aguda, neumonía organizativa criptogénica (anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía en organización), neumonía intersticial descamativa, neumonía intersticial linfocítica, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial y neumonitis intersticial inespecífica. Este paciente tiene una enfermedad pulmonar intersticial, pero la pregunta es si es una forma idiopática o si está asociada con un proceso de enfermedad específico.



INFECCIÓN
 En este paciente con síntomas constitucionales, linfadenopatía y erupción, la infección por VIH es una consideración. La enfermedad pulmonar intersticial puede desarrollarse en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, más comúnmente como resultado de infecciones oportunistas, pero también se han observado cánceres y neumonitis intersticial linfocítica1,2. La prueba de VIH de este paciente fue negativa.
 Los síntomas del paciente también provocan la consideración de bartonella, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, histoplasmosis, parvovirus y sífilis. Los pacientes con cualquiera de estas infecciones pueden presentar erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, artritis o una combinación de estas, pero la enfermedad pulmonar intersticial no es una característica importante de ninguna de ellas. En este paciente, las pruebas serológicas para bartonella y mononucleosis fueron negativas. La sífilis es poco probable si el paciente no es sexualmente activo. Otras enfermedades virales, como coxsackievirus o adenovirus, pueden haber tenido un papel en la enfermedad inicial, pero no explican la eventual constelación de síntomas.

CÁNCER
 La mielofibrosis idiopática crónica, un trastorno mieloproliferativo, es un diagnóstico posible. La mielofibrosis debe considerarse cuando un recuento de glóbulos blancos notablemente elevado no tiene otra causa obvia, a pesar de un diagnóstico. Este diagnóstico se consideró en este caso, ya que el estudio incluyó pruebas para la mutación 1849G → T (V617F) en JAK2, que fue negativa. Esta mutación somática es un marcador molecular de policitemia vera (en el 95% de los casos), trombocitosis esencial y mielofibrosis idiopática (en aproximadamente el 50% de los casos). Un resultado positivo de la prueba indica una neoplasia mieloide clonal, pero un resultado negativo no descarta tales neoplasias. Aunque la mielofibrosis idiopática sigue siendo una posibilidad en este caso, la enfermedad pulmonar intersticial asociada, la erupción cutánea y la artritis justifican una mayor exploración.


ENFERMEDADES COLÁGENO VASCULARES
 Una enfermedad  colágeno vascular es muy probable en este paciente, dada la fuerte historia familiar, la constelación de síntomas y los hallazgos de laboratorio. Los diagnósticos más probables son la enfermedad de Still del adulto, el LES, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis (en el contexto del síndrome  antisintetasa).


ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
 Este paciente recibió un diagnóstico provisional de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta durante su primer ingreso en este hospital. Hasta la fecha, se han propuesto ocho conjuntos de criterios diagnósticos para la enfermedad de Still de aparición en la adultez, y casi todos incluyen las características principales de fiebre, leucocitosis, erupción cutánea, artritis y artralgia; sin embargo, los criterios de Yamaguchi tienen la mayor sensibilidad.3,4 De acuerdo con los criterios de Yamaguchi, que consisten en criterios mayores y menores, el diagnóstico de la enfermedad de Still de aparición en adultos requiere al menos cinco características, incluidos al menos dos criterios principales.
 Este paciente tenía fiebre, artritis y leucocitosis. Su erupción fue inconsistente con la erupción de color salmón notable en la enfermedad de Still de adulto; sin embargo, la erupción en pacientes con tonos oscuros de piel puede aparecer hiperpigmentada en lugar de color salmón. También tuvo linfadenopatía, resultados anormales de las pruebas de función hepática y pruebas negativas para anticuerpos antinucleares (FAN) y factor reumatoide. Los niveles elevados de ferritina, aunque no están incluidos en los criterios de diagnóstico, suelen estar presentes en pacientes con enfermedad de Still de inicio en adultos. En este caso, la prueba del nivel de ferritina no se realizó inicialmente, pero luego se encontró que el nivel era elevado. Un nivel elevado de ferritina es un hallazgo inespecífico que probablemente represente un reactante de fase aguda en el contexto de una enfermedad inflamatoria.

En ausencia de otra explicación, la enfermedad de Still de inicio en adultos continuaría siendo alta en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la enfermedad pulmonar intersticial se reporta raramente en combinación con la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. 5


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
 Las características del LES en este paciente incluyen artritis, serositis, erupción malar y anticuerpos anti-Ro (SSA). La linfadenopatía se puede ver en LES.5,6 Tanto la infección como la actividad de la enfermedad son causas comunes de fiebre en pacientes con LES. La enfermedad pulmonar intersticial rara vez se asocia con LES.7 Una prueba de FAN negativa (como se señala en este paciente) tiene una sensibilidad del 99% para descartar LES.


ARTRITIS REUMATOIDE
En general, la fiebre no es típica de los pacientes con artritis reumatoide en ausencia de infección, y la enfermedad pulmonar intersticial, aunque a menudo está presente, suele ser asintomática. La prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide está entre el 5% y el 10%, y los pacientes con ambos trastornos tienen un mal pronóstico. 8-10 La linfadenopatía no es una característica típica de la artritis reumatoide, pero puede ocurrir; el riesgo de linfoma entre los pacientes con artritis reumatoide es mayor que el riesgo en la población en general. No se observa una erupción, excepto en casos de superposición con otras enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo, LES y dermatomiositis). La ausencia de factor reumatoide y autoanticuerpos anti-CCP tendería a descartar la artritis reumatoide.


SÍNDROME DE SJOGREN
 Los autoanticuerpos anti-Ro, un sello del síndrome de Sjögren, estuvieron presentes en este paciente en dos ocasiones. La enfermedad pulmonar intersticial es la anomalía pulmonar más común en el síndrome de Sjögren primario.11 La enfermedad pulmonar intersticial, la fiebre y la artritis pueden estar asociadas con el síndrome de Sjögren, pero en este caso no se presentaron síntomas sicca, otra característica de esta enfermedad.


ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO
Aunque existe cierto debate sobre si se trata de una entidad de diagnóstico independiente, 12 la enfermedad mixta del tejido conectivo tiene características de miositis, LES y esclerosis sistémica. También hay criterios serológicos. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo deben tener características clínicas (edema de las manos, sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis) y la presencia de autoanticuerpos anti-U1-RNP. Este paciente no tenía U1-RNP, lo que nos permite descartar este diagnóstico.


DERMATOMIOSITIS
Creo que la dermatomiositis, en el contexto del síndrome antisintetasa, es el diagnóstico más probable. La polimiositis y la dermatomiositis se clasifican según los criterios desarrollados en 1975 por Bohan y Peter.13 La naturaleza sistémica de estas enfermedades, incluidas las características distintas de la participación de los músculos y la piel, se ha ido reconociendo cada vez más en los últimos 30 años.

El síndrome antisintetasa, definido hace dos décadas, 14,15 se caracteriza por la presencia de uno de los autoanticuerpos antisintetasa y al menos una de las siguientes tres características clínicas: enfermedad pulmonar intersticial, miopatía inflamatoria o poliartritis inflamatoria (Tabla 2). Otras  características que apoyan el diagnóstico de síndrome antisintetasa pueden incluir fiebre, fenómeno de Raynaud y "manos mecánicas" (piel gruesa y agrietada, generalmente en las palmas y las superficies radiales de los dedos). 20







Tabla 2 Anticuerpos específicos de la miositis.

Hasta la fecha, se han identificado ocho autoanticuerpos antisintetasa, todos los cuales están dirigidos contra enzimas que acetilan ARN de transferencia (ARNt). El primero descrito y más comúnmente encontrado es el anti-Jo-1 (dirigido contra la histidil-ARNt sintetasa). Aunque son menos comunes, los otros siete autoanticuerpos de este grupo (anti-PL-12, anti-PL-7, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, anti-YRS y anti-Zo) confieren una similar fenotipo clínico.21 La mayoría de los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con autoanticuerpos antisintetasa tienen enfermedad pulmonar intersticial.22 En contraste, la proporción de pacientes con miositis y enfermedad pulmonar intersticial que tienen autoanticuerpos antisintetasa conocidos se estima entre un tercio y dos tercios.23 No se sabe cuántos pacientes con enfermedad pulmonar intersticial tienen autoanticuerpos anti-Jo-1 u otros autoanticuerpos antisintetasa en la presentación. Un estudio retrospectivo informó pruebas serológicas para detectar la presencia de autoanticuerpos antisintetasa en 198 pacientes con neumonías intersticiales24. Se encontraron autoanticuerpos antisintetasa en 13 de los pacientes (6,6%), ampliando nuestra comprensión de las neumonías intersticiales que se creía que eran idiopáticas. Se han descrito otras antisintetasas, particularmente anti-PL-12 (dirigidas contra alanil-ARNt sintetasa) en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial en ausencia de miositis clínicamente aparente, lo que puede llevar a confusión y retraso en el diagnóstico. Aunque la mayoría de los anticuerpos antisintetasa pueden analizarse comercialmente, solo el Jo-1 puede detectarse rutinariamente mediante un ensayo inmunoenzimático. Los otros requieren pruebas especializadas en laboratorios de referencia. En este paciente, no se detectaron autoanticuerpos anti-Jo-1.


PISTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
El edema del párpado y el eritema con prurito son muy característicos de la erupción en heliotropo asociada con la dermatomiositis. El eritema malar también ocurre y difiere de la típica "erupción en alas de mariposa" del LES. En el LES, los pliegues nasolabiales son respetados por la erupción, mientras que en la dermatomiositis, no lo son. Otras características sobresalientes del síndrome de antisintetasa en este paciente incluyen enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fiebre, niveles marcadamente elevados de enzimas musculares (creatina quinasa, aldolasa y las aminotransferasas, con el nivel de aspartato aminotransferasa más alto que el nivel de alanina aminotransferasa), y quizás lo más importante, una prueba de FAN negativa pero una prueba positiva para autoanticuerpos anticitoplásmicos.

LA IMPORTANCIA DE LOS AUTOANTICUERPOS ANTICITOPLÁSMICOS
 Ocasionalmente, cuando se ordena una prueba de FAN, se observa una tinción anticitoplasmática en su lugar. Los anticuerpos anticitoplasmáticos reaccionan con estructuras subcelulares visualmente reconocibles (mitocondrias, aparato de Golgi o citoesqueleto) o antígenos citoplásmicos, incluidos Ro, anticuerpos antimitocondriales, partículas de reconocimiento de señal y sintetasas de ARNt.26 En este paciente, la mayoría de los anticuerpos anticitoplasmáticos en mayores títulos son más probablemente autoanticuerpos antisintetasa no–Jo-1 tales como anti–PL-7 o anti–PL-12.

ANTICUERPOS ANTI-RO
 El Ro de 60 kD es un autoantígeno nuclear, mientras que el Ro de 52 kD es citoplásmico y se observa a menudo en concierto con los autoanticuerpos antisintetasa. La presencia de estos dos anticuerpos anti-Ro junto con los autoanticuerpos antisintetasa puede conferir riesgo de enfermedad pulmonar más grave27.

Dada la constelación de signos y síntomas de este paciente en presencia de posibles autoanticuerpos antisintetasa, mi diagnóstico es dermatomiositis en el contexto del síndrome de antisintetasa (muy probablemente con autoanticuerpos asociados con anti-PL-12 o anti-PL-7). La prueba de diagnóstico más útil sería un panel de autoanticuerpos de miositis para evaluar los autoanticuerpos antisintetasa y una biopsia de pulmón a cielo abierto para confirmar la enfermedad pulmonar intersticial.

La sangre se envió a un laboratorio de referencia para analizar los anticuerpos asociados a la miositis y se realizó una biopsia de pulmón con toracoscopia asistida por video.




DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO 
DERMATOMIOSITIS EN EL CONTEXTO DEL SÍNDROME ANTISINTETASA (MUY PROBABLEMENTE CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12 O ANTI-PL-7).




DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia toracoscópica de pulmón. El pulmón estaba firme en la palpación en la cirugía, y la muestra  estaba firme en el examen general. El examen de los cortes reveló un patrón mixto. Inflamación granulomatosa que involucraba bronquiolos (Figura 2A) y  fibrosis mixoideorganizativa en bronquiolos respiratorios, un elemento de la bronquiolitis obliterante (Figura 2B), estaban presentes. Otras regiones mostraron neumonía organizada crónica con fibrosis y simplificación de los espacios aéreos (Figura 2C) y fibrosis intersticial más difusa con inflamación (Figura 2D) en un patrón que podría describirse como una neumonitis intersticial no específica. Algunos bronquiolos estaban llenos de neutrófilos y contenían purulencia, características de una bronquiolitis aguda. También había pleuritis crónica con fibrosis pleural.







Figura 2 Muestra de la biopsia de pulmón.
El panel A (hematoxilina y eosina) muestra una inflamación linfocítica e histiocítica que llena y obstruye un bronquiolo terminal más grande (TB). El panel B (hematoxilina y eosina) muestra bronquiolitis obliterante, con tejido fibroso mixoide azul que obstruye un bronquiolo respiratorio (RB) más pequeño. El panel C (hematoxilina y eosina) muestra fibrosis fija con simplificación de los espacios aéreos debajo de la pleura. Algunas áreas muestran fibrosis intersticial difusa (Panel D, hematoxilina y eosina), con neumocitos hipertróficos que recubren los alvéolos (asteriscos). Una arteria elástica tiene capas elásticas internas y externas y la luz (Panel E, flechas; tinción elástica) notablemente comprometida por la proliferación de la íntima (asterisco).



Cuando el patólogo no puede clasificar una neumonitis intersticial como una entidad definida única, como la neumonitis intersticial habitual, la neumonitis intersticial inespecífica o la neumonía organizada criptogénica, un patrón mixto puede sugerir enfermedad vascular del colágeno, reacción fármacos o aspiración, entre otras afecciones. La variación en los patrones puede deberse en parte a la fase de la enfermedad. En la enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad pulmonar difiere según la enfermedad subyacente. Por ejemplo, los nódulos necrotizantes pueden ocurrir en la artritis reumatoide, la capilaritis en el lupus eritematoso y en la esclerodermia puede desarrollarse un marcado cambio hipertensivo pulmonar. Los patrones de neumonitis intersticial inespecífica y neumonía organizada criptogénica son comunes a todas las enfermedades del tejido conectivo, incluida la dermatomiositis. Ninguno de los hallazgos en este caso nos permitió considerar seriamente una enfermedad del tejido conectivo sobre otra.

Otra forma de abordar el estado de este paciente es considerar la neumonitis asociada a miositis. Aunque los informes clínicos y radiográficos de enfermedad pulmonar asociada con el síndrome anti-PL-12 son numerosos, 25,28-35 hay poco en la literatura que ilustre las características histopatológicas. Se ha dicho que los pacientes tienen neumonitis intersticial inespecífica, fibrosis pulmonar idiopática o neumonitis intersticial aguda, pero estos informes generalmente no incluyen los resultados de la biopsia. La neumonitis intersticial se ha ilustrado en algunos casos. Los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos en este paciente con miositis se explican mejor como parte del síndrome de antisintetasa.

La bronquiolitis aguda puede ser una infección superpuesta, pero no se puede descartar como parte integral aguda del proceso. También hubo un cambio de hipertensión arterial pulmonar (Figura 2E), que es común en pacientes con cicatrización de los pulmones, pero se ha descrito en algunos otros pacientes con síndrome de antisintetasa36, 37




DISCUSIÓN DEL MANEJO
Finalmente, el diagnóstico del síndrome antisintetasa se estableció en este caso con una prueba positiva para anticuerpos anti-PL-12. En casi todos los pacientes con el síndrome antisintetasa anti-PL-12, se desarrolla una enfermedad pulmonar; los pacientes pueden presentar enfermedad pulmonar, como lo hizo este paciente. Es posible que la miositis clínicamente significativa nunca se desarrolle: este paciente tenía mialgias y niveles elevados de creatina quinasa, pero no tenía debilidad documentada.

El pronóstico para este paciente es el de un paciente con una enfermedad crónica.28 En una serie de  síndrome antisintetasa la tasa de supervivencia a 10 años fue del 70% para los pacientes con autoanticuerpos anti-Jo-1 y del 47% para los pacientes con otros autoanticuerpos antisintetasa; ya que este paciente cae en la última categoría, su pronóstico, desafortunadamente, es malo. La causa más común de muerte en la serie fue la fibrosis pulmonar progresiva y la hipertensión pulmonar. Este paciente ya tiene evidencia de hipertensión pulmonar por la muestra de la biopsia.

No conocemos ensayos controlados sobre el tratamiento del síndrome antisintetasa que nos guíe en la selección de la terapia para este paciente. Los agentes inmunosupresores, típicamente glucocorticoides, con metotrexato o azatioprina como los agentes adicionales más comunes, se usan típicamente y pueden resultar en una mejoría clínica en pacientes con miositis inflamatoria. Se ha demostrado que la gamma globulina intravenosa es eficaz en un estudio controlado de dermatomiositis.38

Este paciente continuó teniendo enfermedad pulmonar progresiva, fiebre, miositis y artritis y requirió dosis variables de ibuprofeno, prednisona y metotrexato para controlar sus síntomas. La erupción típica del síndrome de antisintetasa (manos del mecánico) apareció en el curso de la enfermedad   (Figura 3) y, por lo tanto, el paciente ha tenido todas las características de este síndrome. Fue capaz de continuar sus cursos universitarios de forma intermitente durante 2 años después del diagnóstico, a pesar de esta grave enfermedad crónica.





Figura 3. Fotografía clínica de la mano del paciente



La TC de tórax de seguimiento realizada 21 meses después del ingreso reveló un aumento en las opacidades reticulares subpleurales y el desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, que probablemente representan un proceso de panalización precoz. Estos cambios son consistentes con la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial (Figura4).






Figura 4: Imágenes de tomografía computarizada de seguimiento obtenidas 21 meses después de la admisión.
Los paneles (superior), B (medio), y C (inferior) de tórax muestran un aumento de las opacidades reticulares subpleurales con desarrollo de múltiples espacios quísticos subpleurales, hallazgo consistente con panalización (flechas). Una reconstrucción coronal (panel D) muestra leves bronquiectasias de tracción (flecha). Estos hallazgos son consistentes con progresión d la enfermedad pulmonar intersticial.


Desafortunadamente, dos años y medio después de esta admisión, se desarrollaron nuevos problemas, como meningitis aséptica, convulsiones, neumotórax recurrente y pericarditis complicada por taquicardia ventricular y paro cardíaco. Después del paro cardíaco, el paciente presentó hipotensión prolongada y  desarrolló fiebre, leucopenia y síndrome de activación macrofágica. Fue tratado con anakinra (un antagonista de la interleucina-1), y los aspectos inflamatorios de su enfermedad mejoraron, pero sigue teniendo una recuperación lenta. Exigió amputaciones transmetatarsianas bilaterales debido a necrosis isquémica, una complicación de la hipotensión prolongada y el tratamiento vasopresor del shock.



DIAGNOSTICO ANATOMICO

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (BRONQUIOLITIS Y NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECÍFICA) Y MIOSITIS CON AUTOANTICUERPOS ANTI-PL-12 (SÍNDROME DE ANTISINTETASA).


Traducción de :
“A 21-Year-Old Man with Fevers, Arthralgias, and Pulmonary Infiltrates”
Lisa Christopher-Stine, M.D., M.P.H., Dwight R. Robinson, M.D., Carol C. Wu, M.D., and Eugene J. Mark, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:2134-2146November 29, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1208147









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VARÓN DE 30 AÑOS CON FIEBRE Y ADENOPATÍAS

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Un hombre de 30 años fue atendido en una clínica ambulatoria en este hospital debido a fiebre y linfadenopatía.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 semanas antes de la presentación, cuando se notó un bulto blando y agrandado en la base posterior del cuello en el lado derecho. Dos días antes de la presentación, tuvo fiebre  de 39.4 ° C, dolor de cabeza leve, mialgias, escalofríos y fatiga. Tomó ibuprofeno, pero su condición no mejoró y fue al hospital para una evaluación.
El paciente no informó antecedentes de dolor de garganta, coriza ni dolor de oído. Había tenido un nivel bajo de hemoglobina en el pasado, pero actualmente estaba sano. Según informes, en el pasado se había realizado una prueba cutánea de tuberculina la cual había sido negativa y no había recibido vacuna contra la gripe durante el año anterior. No tomaba otros medicamentos y no tenía alergias conocidas. Había  nacido en la India y había venido a los Estados Unidos 4 años antes para estudiar  en la Universidad; su visita más reciente a la India había sido 6 meses antes de la enfermedad actual. Trabajaba en una oficina y vivía con un compañero de cuarto. No era sexualmente activo y no tenía ninguna exposición conocida a contactos enfermos, animales o productos sanguíneos. Había dejado de fumar 2 años antes de esta presentación, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Sus padres tenían diabetes mellitus; no había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo.
En el examen, la temperatura era de 38.9 ° C, la presión arterial de 129/80 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto. Un grupo de cinco ganglios linfáticos dolorosos, cada uno de aproximadamente 1 cm de diámetro, estaban presentes en la cadena cervical posteroinferior del lado derecho, y además,  ganglios linfáticos en la cadena cervical posterior en el lado izquierdo y en ambas regiones inguinales,  que no eran dolorosos.  No había ganglios linfáticos anormales en las regiones supraclavicular o axilar. Se escuchaba un soplo de eyección sistólica (grado 1 de 6) en la base cardíaca; El resto del examen era normal. Durante la evaluación, la temperatura subió a 39.5 ° C y se asoció con escalofríos. Los niveles sanguíneos de glucosa, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; Las pruebas para detectar anticuerpos heterófilos y las pruebas rápidas para la faringitis estreptocócica y el virus de la gripe resultaron negativas. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.




Un hemocultivo fue estéril. Se recomendó la administración de paracetamol alternado con ibuprofeno, al igual que líquidos y reposo. El paciente regresó a casa, pero se le recomendó regresar a la clínica ambulatoria si su condición no mejoró.
Dos días después, el paciente regresó a la clínica. Informó de disminución del apetito, escalofríos, sudores relacionados con fiebres, dolores de cabeza leves y dolores corporales, y una tos nueva no productiva. En el examen, los ganglios linfáticos del lado derecho eran ligeramente más grandes que en el examen anterior y eran ligeramente confluentes; Los ganglios linfáticos del lado izquierdo y un ganglio linfático submentonianos eran blandos y móviles. Se escuchaban ruidos respiratorios bronquiales sobre el lado derecho del tórax anteriormente, y el resto del examen no se modificó. La electroforesis de hemoglobina y el análisis de la secuencia de ADN revelaron hemoglobina D Punjab, una variante anormal de la cadena de globina β-globina de hemoglobina, en un nivel de 91.8%, así como un nivel de hemoglobina A de 0% (rango de referencia, 95.8 a 98.0), nivel de hemoglobina A2 de 7.0% (rango de referencia, 2.0 a 3.3), y un nivel de hemoglobina F de 1.2% (rango de referencia, 0.0 a 0.9); otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El paciente rechazó las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático cervical agrandado, y el aspirado mostró una población mixta de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ocasionales. Algunos de los histiocitos contenían restos celulares y núcleos angulares y crecientes. La composición polimorfa del aspirado y la apariencia madura de los linfocitos sugirieron un proceso reactivo (Figura 1).





FIGURA 1
Aspirado con aguja fina de un ganglio linfático cervical.
Los frotis citológicos del aspirado con aguja fina mostraron una población mixta de linfocitos e histiocitos, incluidos histiocitos fagocíticos con núcleos en forma de semiluna (flecha).





 La tinción del aspirado con Gram y ácido-rápido no reveló organismos. La citometría de flujo del aspirado no mostró anomalías inmunofenotípicas.
Un hemocultivo y un cultivo del aspirado fueron estériles. Una radiografía de tórax era normal. El paciente regresó a su hogar nuevamente, con instrucciones de regresar a la clínica si persistía la fiebre.
Dos días después, el paciente reportó fiebre persistente y un dolor de cabeza sordo y fue ingresado en el hospital. No refirió sudores nocturnos, pérdida de peso, rinorrea, rigidez del cuello, dolor de cuello, cambios en la visión, debilidad o entumecimiento y no presentaba síntomas respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios.
En el examen, la presión arterial fue de 106/58 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto; Las respiraciones fueron de 20 respiraciones por minuto, con una saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había una úlcera superficial en el lado derecho del labio inferior, y la punta del bazo era palpable aproximadamente 3 cm por debajo del margen costal; el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los niveles en sangre de ácido láctico, C3, C4, haptoglobina, creatina quinasa y tirotropina fueron normales; las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un líquido amarillo, transparente, con microhematuria 1+, albúmina traza y pocas células escamosas por campo de alta potencia, y por lo demás era normal. Líquidos se administraron por vía intravenosa y se obtuvo otra muestra de sangre para cultivo. La temperatura máxima diaria fue de 40.7 ° C el primer día. En el segundo día, la temperatura subió a 40.8 ° C.
Las tomografías computarizadas (TC) del cuello y el tórax obtenidas después de la administración de contraste (Figura 2) mostraron ganglios linfáticos que medían hasta 9 mm de diámetro en las cadenas submentonianas, submandibular y yugular y a nivel cervical posterior; Ganglios mediastínicos e hiliares, el más grande, a nivel subcarinal, que medía 9 mm de diámetro; ganglios linfáticos axilares bilaterales agrupados que medían hasta 10 mm de diámetro; un pequeño derrame pericárdico anterior; un nódulo de tejido blando, de 4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo; enfisema centrilobular leve, predominantemente en el lóbulo superior; e imágenes  quísticas hiperclaras subcentimétricas ocasionales, predominantemente en la lingula paramediastínica y en el lóbulo superior derecho. Las tomografías computarizadas de abdomen y pelvis obtenidas después de la administración de material de contraste mostraron esplenomegalia, midiendo 16,5 cm en la dimensión craneocaudal máxima (rango normal, menos de 14 cm); una estructura quística, de 3.5 cm por 2.6 cm, en la región interpolar del riñón derecho; sin evidencia de linfadenopatía en el abdomen o la pelvis.





FIGURA 2
Tomografías computarizadas del cuello y el tórax.
Una imagen de reconstrucción coronal a partir de una tomografía computarizada del cuello con contraste muestra múltiples ganglios linfáticos cervicales de refuerzo bilateral, el más grande mide 9 mm de diámetro (Panel A, flecha). Una imagen reformateada coronal de una tomografía computarizada del tórax (Panel B) confirma la presencia de pequeños ganglios linfáticos axilares dispersos bilateralmente (puntas de flecha blancas) y ganglios linfáticos subcarinales (flecha negra), así como esplenomegalia (flecha).
Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos permanecieron estériles. La fiebre se repetía diariamente. Una prueba cutánea de tuberculina fue negativa después de 48 horas.
Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cada vez que escuchamos la historia de una enfermedad y la presentación del caso, ya sea que estén siendo descritos por otro médico o por el paciente, ciertas palabras y frases parecen tener más peso que otras. En este caso, la impresión inicial estuvo dominada por la corta edad del paciente y la buena salud anterior, la breve duración de su enfermedad actual, su reciente viaje a la India y, por supuesto, la fiebre y la linfadenopatía. Construiremos un diagnóstico diferencial en torno a la presencia de desarrollo de linfadenopatías y luego reduciremos la lista sobre la base de lo que sabemos sobre este paciente.

LINFADENOPATÍA
Un enfoque es comenzar con una discusión de las causas de la linfadenopatía que se centra en las características patológicas. Sin embargo, parece más relevante desde el punto de vista clínico centrarse en el tamaño y la distribución de los ganglios linfáticos. ¿La linfadenopatía es generalizada o localizada? ¿Qué tamaño tienen los ganglios y qué otras características tienen?
La linfadenopatía localizada es común, y el 55% de todos los casos involucran ganglios linfáticos en la cabeza y el cuello, incluida la región cervical.1 En contraste, el 1% de todos los casos de linfadenopatía se atribuyen a ganglios linfáticos supraclaviculares, el 5% a  ganglios axilares y 14% a los ganglios inguinales. 1 Afortunadamente, los aproximadamente 600 ganglios linfáticos que existen en el cuerpo humano se dividen en grupos que drenan sitios anatómicos particulares; por lo tanto, la ubicación puede guiar la investigación inicial. En este paciente, la presencia de ganglios linfáticos cervicales agrandados debe incitar como primer approach un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello, específicamente la laringe, la tiroides, el paladar, el esófago, los senos paranasales, las amígdalas, las adenoides, el cuero cabelludo posterior, el cuello y la nariz. Sin embargo, el examen físico y la historia clínica no sugieren que el paciente tenga afecciones como abscesos dentales, faringitis, otitis media u otitis externa.
La presencia de linfadenopatía siempre genera preocupación por la posibilidad de cáncer. Los pacientes con ganglios linfáticos palpables en la región supraclavicular tienen un alto riesgo de cáncer2,3; sin embargo, existe una tendencia a sobrestimar el riesgo. Entre los pacientes con ganglios linfáticos periféricos palpables, el riesgo de cáncer es de solo 1 a 2% en la primera presentación. Este paciente tenía linfadenopatía cervical, y hasta lo que sabemos del  paciente no se nos ha dado ninguna razón para preocuparnos por un cáncer de cabeza o cuello.
Los propios ganglios linfáticos tienen ciertas características a tener en cuenta, como el tamaño, la tasa de crecimiento, la sensibilidad y la consistencia (por ejemplo, "duro"). En este paciente, los ganglios linfáticos eran dolorosos y habían crecido rápidamente, características que a veces se consideran señales tranquilizadoras de que no hay un proceso maligno en curso. Sin embargo, un ganglio linfático maligno también puede agrandarse y doler si se produce una hemorragia en un centro necrótico. El tamaño es la característica más importante de un ganglio linfático, y en este caso, los ganglios linfáticos tienen menos de 1 cm de diámetro. En general, 1 cm es el diámetro mínimo en el que un ganglio linfático se designa como patológico, ya que el cáncer no se encuentra típicamente en los ganglios linfáticos más pequeños.4
La edad es la variable más útil cuando se evalúa la linfadenopatía, y la edad temprana de este paciente es tranquilizadora.2,3 Los pacientes con linfadenopatía de 40 años o más tienen un riesgo de cáncer del 4%, mientras que los menores de 40 años tienen un riesgo de cáncer. 0,4%.2

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Antes de decidir si este paciente debe someterse a una biopsia de ganglio linfático, es importante pensar en el paciente como un todo e identificar cualquier pista en su historia. Presentó un historial de 2 semanas de linfadenopatía sensible a lapalpación, fiebre, dolor de cabeza, mialgias y escalofríos, pero una revisión de los sistemas no fue nada notable. Algunos medicamentos, como la fenitoína, pueden causar linfadenopatía; Sin embargo, no estaba tomando ningún medicamento. El paciente era de origen indio y había viajado recientemente a la India. Por lo tanto, tendremos que considerar cualquier infección, como la tuberculosis, que podría haber adquirido durante su visita y que podría persistir durante 6 meses o más.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobre la base de los aspectos clínicos de la historia del paciente y los datos de laboratorio pertinentes, podemos descartar la mayoría de las causas comunes de linfadenopatía5 (Tabla 2).






TABLA 2
Causas comunes de  linfadenopatía.




 Las infecciones localizadas deberían haberse manifestado durante la historia clínica y el examen físico.
Las personas inmunocompetentes con toxoplasmosis rara vez son sintomáticas, y sus ganglios linfáticos cervicales generalmente son bilaterales y no dolorosos. Los resultados anormales de las pruebas de laboratorio son inusuales en pacientes con toxoplasmosis, pero en ocasiones se observa linfocitosis en lugar de leucopenia. En este paciente, los hallazgos en el examen del aspirado de ganglios linfáticos no sugirieron toxoplasmosis. La probabilidad de que el paciente tenga una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) es pequeña debido a la prueba negativa para anticuerpos heterófilos.
La infección por citomegalovirus (CMV) rara vez es sintomática en personas inmunocompetentes, y cuando existe una infección grave por CMV, a menudo se asocia con afección oftálmica, gastrointestinal o neurológica, que no se observó en este paciente. No es probable que el adenovirus cause una enfermedad tan grave como la que se observa en este paciente, y aunque la fiebre faringoconjuntival puede causar linfadenopatía cervical, el síndrome generalmente se acompaña de síntomas característicos de los ojos y la garganta. El linfoma y los cánceres metastásicos parecen poco probables en este caso, dada la composición polimorfa del aspirado de ganglios linfáticos, la corta edad del paciente, el tamaño relativamente pequeño de los ganglios linfáticos, el ritmo rápido de progresión de la enfermedad y la presencia de otros síntomas (por ejemplo, tos leve, fiebre y úlcera oral).
Los pacientes con enfermedad de Castleman unicéntrica rara vez presentan linfadenopatía periférica; En el 80% de estos pacientes, la linfadenopatía se encuentra en el tórax. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar una variedad de síntomas y signos, pero el diagnóstico de LES es dudoso en este paciente porque tuvo una presentación dramática sin anticuerpos antinucleares detectables y con un nivel de complemento normal. La sarcoidosis se encuentra a menudo durante una evaluación de la linfadenopatía hiliar, pero no se observaron ganglios linfáticos intratorácicos voluminosos en las tomografías computarizadas de este paciente. Los síntomas respiratorios de la sarcoidosis suelen ser prominentes, pero este paciente solo tuvo una tos leve que se había desarrollado 2 días después de su presentación inicial.


USANDO UNAVISIÓN GLOBAL
Como todas las enfermedades mencionadas anteriormente son poco probables, solo nos quedan por considerar la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (también conocida como linfadenitis histiocítica necrotizante). A primera vista, puede parecer que nos estamos enfocando solo en enfermedades raras, pero considerar estas enfermedades en el contexto geográfico apropiado puede cambiar esa perspectiva. En un contexto norteamericano o europeo, el cáncer y los tumores benignos serían los diagnósticos más probables, seguidos de cerca por las infecciones, el LES y la sarcoidosis6. Sin embargo, en un contexto asiático, los diagnósticos más probables son la linfadenitis no específica, la tuberculosis y el cáncer. y las enfermedades raras, como la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y la enfermedad de Kimura, también forman parte de la lista.7,8
Debido a que este paciente era de origen indio y había viajado a la India 6 meses antes de la presentación, afecciones como la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto son posibles diagnósticos. India tiene el 20% de la carga mundial de tuberculosis, y algunas estimaciones sugieren que hasta el 40% de la población puede tener una infección activa o latente de tuberculosis.9 En un hospital de la India, aproximadamente el 64% de los casos de linfadenopatía cervical se asociaron a tuberculosis.10 La tuberculosis extrapulmonar que afecta a los ganglios linfáticos se asocia comúnmente con la infección por VIH. Aunque no conocemos el estado de VIH de este paciente, las personas con infección por VIH tienden a ser sintomáticas durante mucho tiempo, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.11 Este paciente tuvo una aparición muy repentina de síntomas, lo cual no es compatible con la tuberculosis, y sus pruebas de derivados de proteínas purificadas (ppd),  fueron negativas tanto en este hospital como, según se informa, en el pasado.
La enfermedad de Kimura, que a menudo se confunde con la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, es un trastorno inflamatorio crónico, benigno y poco común de causa desconocida que afecta principalmente a hombres asiáticos jóvenes. Los pacientes con enfermedad de Kimura tienen una presentación indolente, con adenopatías indoloras en la cabeza y el cuello. Es común ver infiltrados eosinófilos en las muestras de biopsia.12 El diagnóstico de la enfermedad de Kimura no es totalmente compatible con la aparición repentina de síntomas del paciente.
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se describió por primera vez en 1972, se observa en jóvenes asiáticos. Las características clínicas son consistentes con la presentación de este paciente, que incluye el inicio de los síntomas en un período de 2 a 4 semanas, fiebre, linfadenopatía (generalmente cervical), leucopenia (en alrededor de 58% de los casos, según la descripción original de la enfermedad realizada por Kikuchi) , síntomas respiratorios, artralgias y mialgias y manifestaciones cutáneas (p. ej., úlceras, placas eritematosas y pápulas) .13-17 La biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático no es una prueba diagnóstica confiable para detectar la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto;
Aunque la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ajusta a casi todos los aspectos de la enfermedad del paciente, la anemia profunda y los signos de hemólisis permanecen sin explicación. Después de revisar los resultados de la electroforesis de hemoglobina, creo que la anemia está más probablemente relacionada con la enfermedad de hemoglobina D homocigótica, que puede provocar anemia microcítica crónica, anemia hemolítica leve, esplenomegalia y hallazgos anormales en un frotis de sangre periférica, incluidas las células diana. Esferocitos, y anisocitosis. Sospecho que el inicio repentino de la enfermedad de este paciente afectó su capacidad para mantener una tasa alta y constante de producción de glóbulos rojos, y esta sospecha está respaldada por el recuento de reticulocitos anormalmente bajo en relación con su anemia.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO (LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA) Y ENFERMEDAD DE HEMOGLOBINA D HOMOCIGOTA.


DISCUSION PATOLOGICA
Una semana después de la biopsia por aspiración con aguja fina, se realizó una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El examen microscópico de la muestra de biopsia mostró áreas eosinófilas parcheadas que contenían residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos e histiocitos fagocíticos (Figura 3A y 3B).








FIGURA 3
Muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.
La muestra de biopsia y ganglios linfáticos contiene áreas eosinofílicas parcheadas que alternan con áreas de expansión paracortical (Panel A, hematoxilina y eosina). Con un gran aumento (Panel B, hematoxilina y eosina), las áreas eosinofílicas contienen residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos (flechas) e histiocitos crecientes (puntas de flecha). Con un gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina), el paracortex contiene varios inmunoblastos (flechas) y grupos de células de tamaño mediano con núcleos excéntricos y cromatina pálida, características compatibles con células dendríticas plasmocitoides. También se realizó análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia y ganglios linfáticos. La tinción para CD123 (Panel D) confirma la presencia de agregados de células dendríticas plasmocitoides. La tinción de CD3 para células T (Panel E) muestra que la población de células linfoides, incluida la mayoría de los inmunoblastos (recuadro, flechas), consiste predominantemente en células T en las regiones necrótica y paracortical del ganglio linfático. La tinción de CD20 para células B (Panel F) muestra que las áreas necróticas están virtualmente desprovistas de células B, y muy pocos inmunoblastos de células B pueden identificarse en la paracorteza (recuadro, flecha).



Los histiocitos fagocíticos contenían restos proteicos eosinófilos y eran notables por núcleos excéntricos y crecientes similares a los observados en el aspirado con aguja fina. Muy pocos neutrófilos y eosinófilos estaban presentes. Adyacente a las áreas necróticas, había expansión paracortical, con zonificación entre linfocitos pequeños y agregados de células linfoides más grandes compuestas de inmunoblastos y células dendríticas plasmocitoides (Figura 3C). La tinción inmunohistoquímica para CD123 (el receptor de interleucina-3) confirmó que el ganglio linfático contenía un mayor número de células dendríticas plasmocitoides (Figura 3D), una característica compatible con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto21,22.
La constelación de características histológicas fue más consistente con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y el diagnóstico diferencial incluyó linfoma, linfadenitis relacionada con LES y linfadenopatía infecciosa. Las tinciones inmunohistoquímicas para células T (CD3) y células B (CD20) revelaron que las áreas necróticas estaban virtualmente desprovistas de células B y los linfocitos grandes eran predominantemente células T (Figura 3E y 3F). Estos resultados, tomados junto con la observación de la expresión de la cadena ligera politípica en la citometría de flujo, se oponen enérgicamente a un diagnóstico de linfoma de células B. La población ampliada de células T grandes sugirió que se debería investigar el posible diagnóstico de linfoma de células T periféricas. El linfoma de células T generalmente implica la eliminación de la arquitectura de los ganglios linfáticos por las células T atípicas, pero en este ganglio linfático, la arquitectura se conservó en su mayor parte, y el grado de necrosis fue desproporcionado al nivel de proliferación de células T. En la mayoría de los pacientes con linfoma de células T periféricas, las células T grandes son células T CD4 + uniformemente, pero en este paciente, los inmunoblastos consistían en células T CD8 + y células T CD4 +, una mezcla más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y otros procesos reactivos que de linfoma.13,23 La presencia de abundantes histiocitos crescentic también es más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto que de linfoma.
En los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, en comparación con los pacientes que tienen otras causas no neoplásicas de linfadenitis necrotizante, los ganglios linfáticos generalmente contienen una escasez de neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y granulomas, y una gran cantidad de histiocitos con forma de medialuna 24-26. En este paciente, la tinción de la muestra de biopsia para hongos y micobacterias fue negativa. La hibridación in situ para el ARN codificado por EBV fue positiva en unas pocas células linfoides pequeñas y grandes dispersas, lo que sugiere una infección latente. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes con una infección pasada. La extensión de la infección por EBV en los ganglios linfáticos fue limitada y se consideró insuficiente para explicar la gravedad de la linfadenitis necrotizante.
La linfadenitis relacionada con LES es la condición histológicamente más cercana a la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Los cuerpos de hematoxilina (condensaciones basófilas de residuos nucleares y citoplásmicos) y el efecto Azzopardi (que se produce cuando los residuos nucleares se adhieren a la superficie de los vasos sanguíneos) son hallazgos específicos de la linfadenitis relacionada con el LES, pero son infrecuentes13,27.  En las linfadenitis relacionadas con LES, los ganglios linfáticos tienden a contener más neutrófilos y células plasmáticas que los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto; la presencia de vasculitis fuera de áreas necróticas también es más común en pacientes con linfadenitis relacionada con LES. Ninguna de estas características estaba presente en este paciente; sin embargo, se recomiendan pruebas serológicas para el LES en todos los pacientes con resultados de biopsia que sugieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ya que es difícil distinguir entre las dos enfermedades solo por las características histológicas. En este paciente, las pruebas serológicas para LES fueron negativas. Hay algunos casos reportados de LES diagnosticados meses o años después de que los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugirieron la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y es probable que algunos pacientes que reciben un diagnóstico inicial de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto en realidad tengan una forma temprana de LES . Sin embargo, rara vez se desarrolla LES en pacientes con títulos de autoanticuerpos dentro del rango normal cuando los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugieren la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Sobre la base de los hallazgos en el examen del ganglio linfático, la muestra de biopsia y el aspirado con aguja fina, así como los estudios serológicos, el diagnóstico final fue linfadenitis necrotizante, con características compatibles con linfadenitis histiocítica necrotizante (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto).
Elpaciente  fue tratado con medidas sintomáticas  y no se le indicaron antibióticos ni glucocorticoides. Se administraron acetaminofeno, ibuprofeno y meperidina para tratar la fiebre y los escalofríos. Pasó 1.5 semanas en el hospital, y finalmente su fiebre se resolvió.
Después de que el paciente fue dado de alta, lo vieron en una visita de seguimiento 3 semanas más tarde, y para entonces, su recuento de neutrófilos se había recuperado, su linfadenopatía casi se había resuelto, y se sentía bien y había regresado al trabajo. Sin embargo, su médico de atención primaria estaba preocupado por la disminución de la amplitud de movimiento del brazo derecho durante la abducción, dado que se había sometido a una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El paciente fue evaluado en la clínica ortopédica. Se realizó un estudio de conducción nerviosa y se diagnosticó una lesión del nervio accesorio espinal. Se sometió a una reparación del nervio accesorio espinal derecho y luego notó una mejora en la fuerza de su brazo derecho.

CONCLUSIONES DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA:
Me gustaría felicitar a los cuidadores de la paciente tanto en la clínica ambulatoria como en el hospital por resistir la tentación de administrar antibióticos a esta paciente gravemente enferma que tuvo linfadenopatía cervical. Casi todas las muestras de biopsia de un ganglio linfático cervical que veo en mi trabajo como hematopatólogo provienen de un paciente que ha sido tratado con un ciclo o más de antibióticos que se administraron bajo el supuesto de que el paciente tenía una infección bacteriana.
Quiero hacer dos puntos sobre el diagnóstico patológico de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Primero, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto puede diagnosticarse erróneamente como linfoma de células T. Este es un escollo importante para el patólogo que un experto clínico puede prevenir. Los linfomas periféricos de células T se observan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico de un linfoma de células T, que no sea el linfoma linfoblástico, el linfoma anaplásico, la quinasa, el linfoma anaplásico de células grandes, o (en casos raros) el linfoma hepatosplénico de células T, en un paciente menor de 35 años de edad, debe considerarse con Máxima sospecha por parte de los clínicos. En segundo lugar, es virtualmente imposible distinguir la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto del LES en una muestra de biopsia de un ganglio linfático. En ocasiones, se puede desarrollar LES en pacientes meses o años después de que los hallazgos en una biopsia de ganglios linfáticos sugirieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Dichos pacientes y sus cuidadores deben saber que si se desarrollan nuevos síntomas, puede estar indicada la reevaluación de las pruebas serológicas para el LES y la repetición de las pruebas serológicas.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFADENITIS NECROTIZANTE, CON CARACTERÍSTICAS COMPATIBLES CON LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA (ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO) Y CÉLULAS DISPERSAS POSITIVAS A EBV.




Traducción de:
“A 30-Year-Old Man with Fever and Lymphadenopathy”
Alaka Ray, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Daniel F. Boyer, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:2333-2343December 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1310002

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ENDOCARDITIS BACTERIANA AÓRTICA EN VARÓN DE 36 AÑOS. A PROPÓSITO DE UN CASO.

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Paciente varón de 36 años con antecedentes de nefrectomia izquierda por TBC renal hace 4 años, enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal por una fístula arteriovenosa hace 4 años e hipertensión arterial hace un año.
Ingresa con un tiempo de enfermedad de 1 mes caracterizado por dolor lumbar derecho, sensación de alza termina, cefalea y fatiga motivo por el que acude al servicio de emergencias, presenta una TA de 130/60 FC 124x’ FR 22 x’ T 38,7 Sat O 92%
Al examen físico: despierto en regular estado general, piel tibia, palidez terrosa, TyP: sin alteraciones, CV: se ausculta soplo diastolico y sístolico en foco pulmonar y aortico 3/6
Abdomen: doloroso a la palpación en flanco derecho.
Puño percusión lumbar derecha (+)
Neurológico: sin alteraciones
Ojos: hemorragia conjuntival bilateral (imágenes)





Exámenes de laboratorio: Hb: 7,5 leucocitos: 15800, PCR: 1/8
Hemocultivos positivos para staphylococcus epidermidis. Sensible solo a vancomicina y linezolid
Se le realizó una tomografía abdomino pélvica donde se evidencia un absceso renal

Fue evaluado por el oftalmogo y en el fondo de ojo se evidenciaba Manchas de Roth, por tal motivo se realizó ecocardiografia transtoracica y se encuentra lo siguiente (ver video)







La masa mide 18mm
Y está con FEVI en 37%
En el fondo de ojo se vieron manchas de Roth

RESUMEN DEL CASO Y COMENTARIO
En resumen, el  paciente está cursando una insuficiencia aórtica aguda por endocarditis de válvula aórtica con repercusión hemodinámica expresado por aumento de la diferencial. En este sentido la TAD es un buen parámetro clínico de seguimiento de esta enfermedad en relación a la severidad de la valvulopatía que muchas veces es un proceso muy dinámico y que puede cambiar en horas a y que puede  generar una indicación de cirugía de urgencia de reemplazo valvular.  En el ecocardiograma se aprecia claramente la vegetación  en la aorta. El soplo sistólico puede ser por hiperflujo, o bien por una valvulopatía aórtica previa del paciente que aquí no se aprecia (estenosis aórtica, aorta bicúspide etc). El soplo diastólico lógicamente es el producido por la incompetencia valvular.
El hecho de que este paciente tenga manchas de Roth, hemorragias subconjuntivales y especialmente un absceso renal agravan más aún el pronóstico dado que muestra el potencial y el “genio” embolígeno de la enfermedad y puede ser un determinante importante a la hora de tomar decisiones. A propósito, la lumbalgia, que fue el comienzo de la sintomatología de este paciente es una manifestación  muy prevalente como presentación de endocarditis infecciosa, aun sin tener un absceso renal macroscópico como en este caso.
Finalmente hay que hacer alguna consideración sobre el mecanismo o  la fisiopatología de la endocarditis de este paciente.  Muy probablemente, la fístula AV que está utilizando para dializarse debe ser considerada el foco infeccioso primario, con o sin valvulopatía aórtica previa. Recordemos que el estafilococo más allá de que este sea una variedad coagulasa negariva es un microorganismo que no requiere de una patología valvular para injertarse allí y de hecho es la principal causa de endocarditis bacteriana con válvula normal. 
Creo que se trata de un cuadro grave en cuanto a su potencial evolución y creo que va a ser motivo de debate muchos aspectos del caso, entre ellos, en qué momento (si es que cabe), está indicada la cirugía de reemplazo valvular, qué hacer con la FAV si se confirma que es la causa y el foco primario, etc etc. Debe ser controlado muy de cerca desde el punto de vista no sólo infectológico sino hemodinámico (probablemente con ecocardiogramas seriados), para que la toma de decisiones sea acertada y oportuna.  Del tratamiento médico no hablaremos porque es obvio que debe recibir vancomicina, y queda a consideración de infectología la necesidad de  conocer la sensibilidad del microorganismo, la concentración inhibitoria mínima, y aun elementosmás sofisticados como el poder bactericida del suero etc.





Presentó
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.

VARÓN DE 20 AÑOS CON DOLOR DE OÍDO RECURRENTE, FIEBRE Y CEFALEA.

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 Un hombre de 20 años fue trasladado a este hospital debido a un dolor de oído recurrente, fiebre y dolor de cabeza.
 El paciente había estado bien hasta 8 meses antes, cuando apareció dolor en el oído derecho; se realizó un diagnóstico de otitis media y se administraron antibióticos. Durante los siguientes 7 meses, el dolor recidivó intermitentemente, a pesar de terapias antimicrobianas adicionales. Un mes antes de la internación, una tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló opacificación de las células aéreas mastoideas bilateralmente con cambios erosivos y destructivos, más en el lado derecho que en el lado izquierdo. Se administró amoxicilina durante 3 semanas. Dos semanas antes del ingreso, apareció un dolor de cabeza  que aumentó gradualmente en gravedad. Cinco días antes de la admisión, el paciente consultó a otro hospital donde se le administró tramadol, sin mejoría. Esa noche, se despertó con dolor de cabeza y rigidez occipital severos, con fotofobia, fonofobia, fiebre, escalofríos y mareos. Fue al servicio de urgencias de otro hospital.

La temperatura era de 37.6 ° C en el examen y aumentó a 38.3 ° C más tarde ese mismo día; La presión arterial era de 118/79 mm Hg y el pulso de 130 latidos por minuto, con respiraciones normales y saturación de oxígeno normal. El conducto auditivo externo derecho estaba eritematoso y con cicatrices retráctiles, la membrana timpánica estaba opaca y retraída, sin drenaje purulento, y el área mastoidea estaba dolorosa. El cuello estaba rígido y el paciente no podía girar la cabeza lateralmente. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.








Tabla 1 Datos de laboratorio.




 Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, a una velocidad de 133 latidos por minuto. La TC de la cabeza, sin la administración contraste, mostró opacificación tanto de las cavidades del oído medio como de las células aéreas mastoideas, con erosión de la pared inferomedial del hueso temporal derecho, contiguo al espacio meníngeo. Se realizó punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. La tinción de Gram del LCR no mostró organismos, y la prueba de antígenos para Haemophilus influenzae, estreptococo del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis fueron negativas. Se cultivaron muestras de sangre y LCR. Se administraron vancomicina, ceftriaxona, dexametasona, paracetamol y un analgésico narcótico, y se establecieron precauciones con barbijo por la diseminación de las microgotas.
La tomografía computarizada de los huesos temporales, realizada después de la administración de contraste, reveló realce de los tejidos blandos en el conducto auditivo externo superior del oído derecho. Las imágenes de TC también mostraron opacificación de las celdas aéreas mastoideas y las cavidades del oído medio, con cambios óseos líticos y escleróticos en el mastoideo derecho y dehiscencia mastoidea que se comunica con la duramadre de la fosa craneal media.
Al día siguiente, se colocó un tubo de timpanostomía derecho a través de una membrana timpánica marcadamente engrosada. Se observó edema de la pared posterior del canal; la aspiración reveló líquido sanguinolento pero sin pus ni moco. El análisis del líquido reveló muchos glóbulos rojos, muy pocos neutrófilos y ningún organismo en la tinción de Gram; el cultivo estaba siendo  estéril. Se administró una solución ótica de ciprofloxacina e hidrocortisona. De dosos series de hemocultivos obtenidos el primer día crecieron Proteus mirabilis, sensible a todos los antibióticos probados; peptostreptococcus y un posible bacilo gramnegativo anaeróbico (negativa para betalactamasas) crecieron en una botella de hemocultivo. En un cultivo del líquido del oído derecho crecieron cantidades moderadas de bacilos gramnegativos anaeróbicos y cocos grampositivos anaerobios. Los cultivos del LCR se mantuvieron estériles. Se inició la administración de metronidazol. El dolor de cabeza, la rigidez del cuello y el dolor en el oído derecho y la región mastoidea persistieron.

En el curso del cuarto día, la temperatura subió a 38.8 ° C. La TC del hueso temporal y el cerebro, realizada después de la administración de contraste, mostró trombosis del seno sigmoideo derecho, que se extendía  hacia el seno transverso y la vena yugular interna. La resonancia magnética (RMN) del cerebro confirmó una señal anormal de líquido que rodea el cerebelo contralateral. El paciente fue trasladado a este hospital el quinto día. Los medicamentos para la transferencia incluyeron ceftriaxona, metronidazol, fludrocortisona, hidromorfona, ondansetrón, paracetamol, ibuprofeno y una solución ótica de neomicina, polimixina e hidrocortisona.

El paciente informó una cefalea hemisférica derecha severa y calificó el dolor en 9.5 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó dolor retroorbitario (peor en el lado derecho que en el izquierdo), dolor de cuello en el lado derecho asociado con un rango limitado de movimiento, fotofobia leve, incomodidad al tragar y visión doble al pararse. El paciente había estado bien y no había tomado medicamentos antes de esta enfermedad. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país caribeño, vivía con su familia y se había graduado recientemente de la universidad. Rara vez bebía alcohol y no fumaba ni usaba drogas ilícitas.

En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 151/99 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había proptosis en el ojo derecho, las pupilas tenían de 2 a 3 mm de diámetro y eran lentamente reactivas, y había exoforia (estrabismo) ocasional del ojo derecho. La función facial era normal de manera bilateral, pero el paciente no podía abrir la boca por completo debido al dolor; la lengua estaba en la línea media. La mastoides derecha era dolorosa, sin fluctuación ni edema. El conducto auditivo externo derecho era edematoso y dificultando en parte la visión del tímpano. La región anterior del tímpano estaba engrosada y eritematosa, sin marcas. Había un tubo de timpanostomía colocado,el cual era permeable y estaba seco. Se usó un diapasón para mostrar que la prueba de Rinne fue negativa bilateralmente (es decir, la conducción ósea fue mayor que la conducción por aire) y que, en la prueba de Weber, el sonido se lateralizó hacia la derecha. La audición estaba reducida bilateralmente. El cuello estaba sensible a la palpación en el lado derecho, y el movimiento del cuello era limitado y doloroso; El resto del examen era normal. La marcha no fue explorada.

Los niveles de hemoglobina glucosilada, proteína total, globulina, fósforo, calcio, amilasa, lipasa, troponina T y isoenzimas de creatina quinasa  MB fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; La detección de toxinas fue negativa. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró atelectasia subsegmentaria bibasal, cardiomegalia leve a moderada y “plenitud” mediastínica inespecífica.

Se realizó un procedimiento diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mastoiditis, meningitis, bacteriemia por proteus y peptostreptococcus, y trombosis venosa extensa del seno venoso desarrollaron en este hombre previamente sano de 20 años de edad, con 8 meses de otalgia y dolores de cabeza que aumentaron en forma  gradual. Sus síntomas y signos son consistentes con una causa infecciosa, y otras causas (por ejemplo, procesos neoplásicos o granulomatosos) son extremadamente improbables. Su historia y las bacterias identificadas en su sangre son compatibles con otitis media crónica, en oposición a la otitis media aguda recurrente. Tanto los aerobios como los anaerobios se pueden cultivar a partir de oídos con infección crónica; La flora mixta es la más común.1 Los aerobios más frecuentes asociados con la otitis media crónica son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y proteus, mientras que los anaerobios más comunes son bacteroides, peptococcus o peptostreptococcus y Propionibacterium acnes.1 En contraste,  los patógenos más comúnmente asociados con la otitis media aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. 2

¿Cómo podemos explicar el desarrollo de la otitis media crónica grave que finalmente condujo a múltiples complicaciones intracraneales en este hombre? El diagnóstico diferencial incluye un colesteatoma adquirido, un colesteatoma congénito y tejido de granulación sin colesteatoma. Un colesteatoma es una masa similar a un quiste de restos (escombros) epiteliales escamosos en el oído medio. Un colesteatoma adquirido típicamente se desarrolla a partir de una retracción de la membrana timpánica debido a una infección crónica. Dicha retracción se produce típicamente en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, en la pars flaccida, y puede estar asociada con una perforación de la membrana timpánica o purulencia. Aunque no se observó un colesteatoma en el examen otoscópico en este paciente, es el diagnóstico más probable debido al edema del conducto auditivo externo posterosuperior y los hallazgos radiológicos asociados, que podrían haber sido causados ​​por un colesteatoma infectado.

Un colesteatoma congénito, que se cree que asienta y tiene origen en restos epidermoides en el oído medio en desarrollo, debe ser considerado como diagnóstico diferencial en este caso porque se produce con un tímpano intacto. Sin embargo, los colesteatomas congénitos son típicamente unilaterales y típicamente en la parte anterosuperior del oído medio. En ausencia de un colesteatoma visible, debe ser considerada la otitis media crónica con tejido de granulación como posibilidad. Sin embargo, la ausencia de tejido de granulación visible en este paciente al examinar el conducto auditivo, el tímpano o el oído medio durante la colocación del tubo de timpanostomía hace que este diagnóstico sea el menos probable.

La otitis media crónica asociada con cualquiera de estas afecciones puede causar complicaciones intracraneales y extracraneales por uno de los siguientes cuatro mecanismos: erosión directa a través del hueso, que generalmente conduce a absceso extradural, absceso subperióstico, meningitis o trombosis del seno venoso; tromboflebitis, que generalmente conduce a un absceso cerebral; extensión a través de caminos anatómicos normales (por ejemplo, ventanas redonda y oval coclear), que generalmente conducen a pérdida auditiva neurosensorial y vértigo; y extensión a través de defectos óseos traumáticos o iatrogénicos.3 El primer mecanismo parece ser dominante en este paciente debido a sus síntomas y porque no tuvo traumatismo craneal, cirugía otológica previa, vértigo o hipoacusia neurosensorial sustancial. Las complicaciones de la otitis media crónica se observan con mayor frecuencia en personas menores de 25 años, como este paciente4.
La extensión de las complicaciones intracraneales dicta en gran medida el tratamiento, incluida la extensión y la urgencia de una posible intervención quirúrgica. Por lo tanto, decidimos repetir los estudios de imágenes a la llegada del paciente a este hospital.
Este caso ilustra el uso de imágenes de cabeza y cuello para la detección de las complicaciones que podrían ayudar a guiar el manejo, más que a generar  diagnósticos diferenciales. Como era de esperar, la TC, la angiografía por TC y la venografía por TC de la cabeza (Figura 1) revelaron opacificación de las cavidades del oído medio y las celdas aéreas  mastoideas bilateralmente y otomastoiditis coalescente en el lado derecho.
Había un pequeño absceso de Bezold (un absceso que erosiona a través de la apófisis mastoidea hacia el músculo esternocleidomastoideo) en el lado derecho (Figura 1A). Había hernia amigdalina cerebelosa debida a colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural (Figura 1E), que resultaron en estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (Figura 1D), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario. Había probable erosión osicular en el oído derecho (Figura 1B) y una leve reducción del scutum derecho. Había dehiscencia de la placa sigmoidea del oído derecho (Figura 1C), y una venografía por TC mostró una trombosis asociada del seno venoso dural sigmoideo derecho  y de la vena yugular (Figura 1F).






Figura 1 TC, angiografía por TC y venografía por TC de la cabeza que muestra la opacificación de la cavidad del oído medio y de las celdas aéreas mastoideas bilaterales y otomastoiditis coalescente derecha.
La angiograma por TC en el Panel A muestra un pequeño absceso de Bezold inferior y medial a la apófisis mastoidea derecha (flecha), con hernia amigdalina cerebelosa (punta de flecha). La imagen de TC coronal en el Panel B muestra una probable erosión osicular en el oído derecho (flecha) y una leve reducción del scutum derecho (cabeza de flecha) en comparación con el scutum izquierdo. El panel C muestra dehiscencia de la placa sigmoidea derecha (flecha). El angiograma por TC en el Panel D muestra estenosis del acueducto e hidrocefalia simétrica moderada de los cuernos temporales (flecha), tercer ventrículo y ventrículos laterales, con edema transependimario, y el angiograma por TC coronal en el Panel E muestra colecciones infratentoriales bilaterales de líquido subdural, aproximadamente 6 mm de espesor (flecha). En el Panel F, un venograma de TC obtenido con el uso de un algoritmo de proyección de intensidad máxima muestra la trombosis asociada del seno sigmoideo derecho y la vena yugular (flecha).







La imagen identificó las siguientes tres complicaciones intracraneales, además de meningitis y trombosis extensa del seno venoso sigmoideo: empiemas subdurales de la fosa posterior, hernia de las amígdalas cerebelosas e hidrocefalia no comunicante. La imagen también ha ayudado a definir el grado de complicaciones extracraneales como el absceso de Bezold y la mastoiditis coalescente.

DIAGNÓSTICO  CLÍNICO: OTITIS MEDIA CRÓNICA CON COLESTEATOMA Y MÚLTIPLES COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.


DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dado el potencial de complicaciones intracraneales potencialmente mortal, solicitamos una consulta de neurocirugía.


MANEJO NEUROQUIRÚRGICO
 Las infecciones bacterianas intracraneales pueden ser causadas por bacteriemia (particularmente en pacientes con derivación de derecha a izquierda, como con un foramen oval permeable o malformaciones arteriovenosas pulmonares grandes), inoculación directa (a través de heridas traumáticas o quirúrgicas), y diseminadas desde los senos infectados, las celdas aéreas mastoideas  o el oído medio, como en este caso. El absceso intracraneal y el empiema se asocian con un alto riesgo de complicaciones graves y muerte si no se tratan rápidamente. Las complicaciones incluyen meningitis bacteriana; compresión cerebral (e incluso hernia debido al efecto de masa, si hay un absceso subdural o epidural grande); hidrocefalia, que puede llevar a una presión intracraneal elevada; trombosis del seno dural y tromboflebitis, que pueden conducir a infartos venosos secundarios, todos vistos en este paciente; y convulsiones asociadas con muchos de estos mecanismos.5,6 La condición del paciente era muy grave y requería una intervención urgente.

En este paciente, los dos hallazgos siguientes fueron pertinentes desde un punto de vista neurológico: hidrocefalia con presión intracraneal elevada y empiema subdural infratentorial. Dos temas deben ser abordados por el neurocirujano. Primero, el enfoque primario para el empiema es el drenaje estereotáctico, tanto para aliviar el efecto de la masa como para obtener un diagnóstico microbiológico. Un absceso epidural a menudo se puede drenar a través de los orificios de las rebabas (prominencias), pero el empiema subdural generalmente requiere una craneotomía. En segundo lugar, la hidrocefalia puede tratarse inicialmente mediante ventriculostomía y luego con una derivación permanente, si es necesario.

Se realizaron dos procedimientos, una ventriculostomía frontal derecha para tratar la hidrocefalia y una craneotomía suboccipital de línea media. No se identificó pus epidural. Cuando la duramadre se abrió sobre la fosa posterior, se encontró pus líquido sobre el cerebelo el cual se drenó. Se encontró empiema organizado a lo largo de la superficie del cerebelo y se eliminó con el uso de succión y fórceps. La duramadre se cerró con un injerto pericraneal. Una vez que el paciente se recuperó de la infección aguda, la hidrocefalia se resolvió y se eliminó el drenaje de ventriculostomía.


MANEJO OTOLÓGICO INICIAL

El tratamiento otológico de la otitis media crónica con complicaciones es principalmente quirúrgico una vez que el paciente está neurológicamente y hemodinámicamente estable. Un absceso de Bezold no drenado puede extenderse a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y los planos fasciales hasta la laringe, el mediastino y el espacio retrofaríngeo. Se procedió con la mastoidectomía del lado derecho y la descompresión del seno sigmoideo para disminuir la carga infecciosa, establecer un diagnóstico y drenar el absceso de Bezold a través de la apófisis mastoidea erosionada.

Los hallazgos intraoperatorios incluyeron hueso mastoideo derecho difusamente friable y necrótico con pus secuestrado, una placa sigmoidea en gran parte dehiscente cubierta por granulaciones fibrosas, y un colesteatoma que llenaba el antro mastoideo derecho y el oído medio y erosionaba el corto proceso del yunque (Figura 2). El colesteatoma estaba recubierto por un tejido de granulación fibrosa y densa, que rastreaba el tegmen mastoideo, y había erosionado la apófisis mastoides y la pared posterior del conducto auditivo derecho, causando edema de la piel del conducto. Después de descomprimir el seno sigmoideo difusamente inflamado, la aspiración del seno condujo a aspiración, sin purulencia, una característica consistente con un trombo no infectado. Por lo tanto, no se indicó una mayor evacuación quirúrgica del trombo.3 En cambio, se siguió un tratamiento médico agresivo con antibióticos y anticoagulación. Aunque la anticoagulación es controvertida para la trombosis limitada al seno sigmoide, 7 se recomienda cuando la trombosis se extiende más allá del seno sigmoideo o cuando un trombo está asociado con cambios neurológicos o fiebre persistente, como en este paciente.

También realizamos una mastoidectomía en el lado izquierdo debido a la opacificación de la cavidad del oído medio izquierdo y las celdas aéreas de la mastoides izquierda en la imagenología y para la prevención de una trombosis del seno venoso potencialmente letal en el lado izquierdo, si el oído izquierdo fuera afectado por una enfermedad similar. Proceso infeccioso agresivo como el oído derecho. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron una membrana timpánica opaca retraída y mucosa mastoidea inflamada de forma aguda sin destrucción ósea ni colesteatoma. El espacio del oído medio estaba tan contraído y la mucosa tan hiperémica que no se podía colocar un tubo de timpanostomía incluso después de realizar una miringotomía.








Figura 2 Representaciones esquemáticas de la propagación de la infección por otitis media (panel A) y hallazgos operativos (panel B).
El panel B muestra la vista de un cirujano, con el paciente en posición supina y el oído derecho hacia arriba.



El curso postoperatorio fue sencillo, sin ninguna secuela neurológica, excepto por paresia transitoria del pliegue vocal izquierdo, una característica consistente con una lesión vagal alta asociada con infección intracraneal. La parálisis se manejó de forma conservadora, con precauciones de aspiración y finalmente se resolvió por completo.

Para prevenir la pérdida auditiva neurosensorial, una secuela conocida de meningitis bacteriana, el paciente fue tratado con 4 mg de dexametasona diariamente durante una semana. Los agentes antiinflamatorios esteroideos y no esteroides han demostrado ser eficaces para disminuir la probabilidad de pérdida auditiva neurosensorial debida a la meningitis. 8 Los resultados de una prueba de audición posterior en este paciente mostraron una audición neurosensorial normal bilateralmente y una pérdida auditiva conductiva de aproximadamente 30 dB bilateralmente.

Además de los problemas quirúrgicos agudos, el tratamiento médico de la infección es un componente crítico del plan general. Para el tratamiento médico, obtuvimos consulta de enfermedades infecciosas.


MANEJO DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

Este caso ilustra que la otitis media en adultos puede asociarse con complicaciones graves y muerte.9 Este paciente tuvo episodios de síntomas durante un período de varios meses durante los cuales recibió al menos dos ciclos de antibióticos orales. Los antibióticos proporcionaron una cobertura adecuada para la otitis media aguda y se modificaron razonablemente cuando los síntomas persistieron. Los antibióticos que se administraron cubren los organismos más comunes de otitis media aguda, estreptococo y H. influenzae.

Las características microbiológicas de la otitis media crónica son diferentes de las de la otitis media aguda. Los organismos más comunes asociados con la otitis media crónica son S. aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina y pseudomonas. Los bacilos gramnegativos entéricos (por ejemplo, proteus) y los anaerobios también pueden ser causantes, al igual que los hongos (por ejemplo, aspergillus) y las levaduras (por ejemplo, especies de candida) en raras ocasiones. 10
Debido a la variedad de organismos que podrían estar involucrados, se deben administrar antibióticos de amplio espectro, como en este caso. Este paciente recibió vancomicina y ceftriaxona, y se le administraron glucocorticoides en el otro hospital como parte de un protocolo para el tratamiento de la meningitis, que el análisis del LCR sugirió fuertemente como un posible diagnóstico antes de que el paciente fuera trasladado a este hospital. A su llegada a este hospital, meropenem se agregó brevemente, pero se suspendió cuando el paciente no mejoró. Cuando lo vimos, no había crecido ningún organismo a partir de las muestras cultivadas de LCR, pero P. mirabilis ya había crecido en una de las cuatro botellas de hemocultivo. Cambiamos al paciente de ceftriaxona a ceftazidima para tratar el proteus y continuamos la cobertura de antibióticos de amplio espectro con vancomicina y metronidazol para estafilococos y anaerobios. Cuando tuvimos los resultados de las pruebas de sensibilidad en el proteus, volvimos a la ceftriaxona.

Una consideración especial en este paciente fue su origen caribeño. En un paciente con un estado inmunitario desconocido, bacteriemia gramnegativa y meningitis, así como infecciones crónicas aparentemente recurrentes, se indica la necesidad de considerar una infección parasitaria con el helminto strongyloides.11 Los pacientes con strongyloides generalmente están inmunocomprometidos y las larvas filariformes penetrando el tracto gastrointestinal permite que organismos gramnegativos siembren la sangre y en algunos casos las meninges (durante este proceso inicial, la eosinofilia no se observa necesariamente, debido a la abrumadora leucocitosis). Aunque este escenario no era especialmente probable en este paciente debido a la naturaleza contigua de la infección, desde el oído medio hasta la mastoides y las meninges hasta el cerebro, todavía era una consideración, y se recomendó realizar una prueba para detectar Strongyloides. También recomendamos pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Es una buena práctica incorporar las pruebas de VIH en la atención de rutina del paciente, especialmente cuando se desconoce el estado inmunológico de un paciente con una infección inusualmente grave, como en este caso.12 Estas dos pruebas dieron negativo en este paciente.

En este paciente con infección ósea, meníngea e intracraneal, generalmente es necesario un ciclo prolongado (de 6 a 8 semanas) de antibióticos. Se administraron ceftriaxona intravenosa y metronidazol por vía oral durante 6 semanas y luego se suspendieron debido a la mejoría clínica y la evidencia de la resolución en la imagen.


IMÁGENES POSTOPERATORIAS
 La RMN en el día 1 después de la cirugía (después de la craneotomía suboccipital, el drenaje subdural del empiema, la mastoidectomía bilateral y la ventriculostomía) mostró una mejoría de la hidrocefalia (Figura 3A), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1D), y una reducción en la cantidad del líquido en las cavidades de la mastoidectomía (Figura 3B y 3C), en comparación con la TC al ingreso (Figura 1C). Durante un período de 3 meses, el realce y engrosamiento tentorial se resolvieron casi por completo (Figura 3D, 3E y 3F), pero la obstrucción del seno sigmoideo derecho y la vena yugular persistieron en la venografía por resonancia magnética (Figura 3G y 1F).




Figura 3. Imagen después de una craneotomía suboccipital con drenaje de empiema subdural, mastoidectomías bilaterales y ventriculostomía.
Se observa  mejoría de la hidrocefalia en la RMN 1 día después de la cirugía (Panel A, flecha). Se observa una reducción en la cantidad de líquido en las cavidades de la mastoidectomía en imágenes de RMN axiales 1 día después de la cirugía (Panel B, flecha) y en TC 8 días después de la cirugía (Panel C, flecha). Hubo una resolución casi completa del realce y engrosamiento tentorial durante un período de 3 meses, como se observó en las imágenes de RMN reconstruidas coronales obtenidas 1 día después de la cirugía (Panel D, flecha), 16 días después de la cirugía (Panel E, flecha) y 3 Meses después de la cirugía (Panel F, flecha). Sin embargo, hubo una obstrucción persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular en la venografía por resonancia magnética (Panel G, flecha).






SEGUNDA SERIE DE MANEJO OTOLÓGICO
 Después de que el paciente se recuperó por completo de las secuelas de otitis media que pusieron en peligro la vida y completó el curso apropiado de terapia con antibióticos, llegó el momento de abordar definitivamente el colesteatoma. Es de destacar que el paciente no se adhirió al régimen de anticoagulación después de ser dado de alta el 18º día postoperatorio, y el rango internacional normalizado  para el tiempo de protrombina nunca fue terapéutico fuera del período hospitalario, por lo que toda la anticoagulación se suspendió dentro de las 3 semanas posteriores al alta.

Los objetivos de la cirugía para la otitis media crónica con colesteatoma son, por orden de importancia, eliminar la enfermedad para crear un oído seguro y seco, alterar la anatomía para prevenir la recurrencia y optimizar la limpieza, y realizar una timpanoplastia para lograr una audición estable y reparable. 13 Debido a que el colesteatoma en este paciente se extendía medial y lateralmente en relación con el martillo y el yunque y se había erosionado a través de la pared posterior del canal auditivo, se sometió a una mastoidectomía de canal hacia abajo con extirpación del martillo y elyunque, junto con la extirpación completa del colesteatoma. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron tejido de granulación y granulomas de colesterol a lo largo del tegmen mastoideo y el seno sigmoideo, que fueron menos prominentes que durante la primera cirugía, 3 meses antes. La reconstrucción se realizó con un colgajo perióstico de base inferior que cubre el seno sigmoideo trombosado y parcialmente destruye la cavidad mastoidea. La timpanoplastia se realizó colocando un trozo de cartílago conchal adelgazado sobre el  estribo, seguido de un injerto de fascia temporal e injertos de piel de espesor parcial recogidos del brazo del paciente.

DISCUSION PATOLOGICA
 Se realizaron dos operaciones para extraer materiales de la cavidad timpanomastoidea derecha. El examen general de cada muestra reveló algo de tejido blando hemorrágico y friable, que se agregaba hasta 2 cm. Este fue presentado en su totalidad para revisión histológica.

El examen microscópico de la primera muestra mostró mucosa escamosa con tejido de granulación asociado y restos de queratina descamada (Figura 4A). El hueso mastoideo tenía un aspecto irregular, de aspecto apolillado (Figura 4B), una característica consistente con la destrucción ósea por tejido de granulación en asociación con un granuloma de colesterol. Un granuloma de colesterol es una colección de tejido de granulación, con espacios en forma de hendidura, con forma de aguja, rodeados por histiocitos y células gigantes de cuerpo extraño, que aparecen en respuesta a la ruptura de la sangre dentro del tejido de granulación.14 Los macrófagos cargados de hemosiderina están presentes en asociación Con los bolsillos de colesterol (Figura 4C). El examen del material de la segunda operación mostró hallazgos similares de un granuloma de colesterol (Figura 4D) y una amplia queratinización de la mucosa escamosa engrosada (Figura 4E).







Figura 4 Examen patológico de muestras quirúrgicas (hematoxilina y eosina).
Una muestra de material obtenido del contenido de la cavidad timpanomastoidea derecha (Panel A) revela mucosa escamosa (S) con tejido de granulación asociado (asteriscos) y restos de queratina (K). Una imagen de mayor potencia (Panel B) muestra la destrucción "apolillada" de hueso trabecular (asteriscos) por tejido de granulación, con hendiduras de colesterol asociadas en el tejido de granulación (flecha). Una segunda muestra revela los dos procesos más claramente a baja potencia (Panel C); Las vistas de mayor poder del granuloma de colesterol (Panel D) muestran hendiduras de colesterol (flechas) y depósito de hemosiderina (asteriscos), así como restos de queratina descamada que recubren una mucosa escamosa engrosada pero citológicamente suave en el colesteatoma (Panel E).






La abundante queratina descamada es diagnóstica de un colesteatoma, que no es una verdadera neoplasia y no tiene nada que ver con el colesterol, sino que es un queratoma (un seudotumor de la queratina) resultante del desplazamiento de la membrana timpánica de revestimiento escamoso. 14 Aunque estos pseudotumores pueden ser invasivos y conducir a la destrucción de los huesos y tejidos circundantes, no existen anomalías genéticas asociadas con el tejido lesional15,16 y no se consideran neoplásicas. Se necesita la presencia de epitelio escamoso queratinizante con estroma subyacente o tejido de granulación para el diagnóstico de colesteatoma; los restos de queratina sin evidencia de un revestimiento escamoso subyacente no remarcable no son diagnósticos. Un granuloma de colesterol carece de un revestimiento epitelial escamoso14; este granuloma puede estar presente en asociación con un colesteatoma, pero no es diagnóstico de colesteatoma.

El paciente acudió a las dos primeras citas postoperatorias después de la segunda cirugía de oído y luego se perdió en el seguimiento. No tenía deficiencias neurológicas detectables en sus citas postoperatorias y reportó una mejor audición. Los resultados de las pruebas de diapasón fueron consistentes con una pérdida auditiva conductiva leve en el lado derecho y una audición normal en el lado izquierdo. Los últimos estudios de imagen del cerebro antes de la segunda cirugía otológica revelaron una trombosis persistente del seno sigmoideo derecho y la vena yugular interna proximal, con cierta recanalización del seno transverso.

Este caso ilustra que el dolor asociado con la otitis media crónica es una señal ominosa que anuncia complicaciones, en comparación con la otalgia que suele acompañar a la otitis media aguda. La obtención rápida de imágenes del hueso temporal y el cerebro es crítica cuando un paciente con otitis media crónica presenta otalgia o fiebres en picos mientras recibe antibióticos de amplio espectro.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

COLESTEATOMA Y GRANULOMA DE COLESTEROL ASOCIADO A OTITIS MEDIA CRÓNICA, CON COMPLICACIONES INTRACRANEALES Y EXTRACRANEALES.



Traducción de:
“A 20-Year-Old Man with Recurrent Ear Pain, Fever, and Headache”
Konstantina M. Stankovic, M.D., Ph.D., Emad Eskandar, M.D., Joseph B. El Khoury, M.D., Michael H. Lev, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368:267-277 January 17, 2013






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MUJER DE 19 AÑOS CON FIEBRE Y CAMBIOS DE SU ESTADO MENTAL.

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Una mujer de 19 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de este hospital en otoño debido a dolor de cabeza, fiebre, fotofobia, rigidez del cuello y cambios en el estado mental.
La paciente había estado bien hasta 7 días antes del ingreso, cuando se desarrollaron dolor de cabeza y náuseas. Fue vista en el departamento de emergencias de un hospital en Massachusetts 6 días antes del ingreso. El examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales. Se administraron líquidos intravenosos y ketorolac, con mejoría. Se hizo un diagnóstico de cefalea tensional o  migraña, y regresó a su residencia universitaria.
Dos días después, la paciente vomitó y se desmayó después de pararse. Regresó al hospital esa noche; El examen reveló una temperatura de 38,4 ° C y por lo demás era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina, el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. Las pruebas de mononucleosis, faringitis estreptocócica e influenza resultaron negativas y el análisis de orina reveló sangre pero la paciente estaba menstruando por lo que se interpretó que esa era la causa. Se administraron líquidos intravenosos, ketorolac, metoclopramida y ondansetrón, con cierta mejoría. Se hizo un diagnóstico de posible dolor de cabeza por migraña y la paciente regresó nuevamente a su residencia universitaria. Al día siguiente, la fiebre persistió y los padres de la paciente, que habían viajado desde su casa para estar con ella, le administraron amoxicilina (obtenida de familiares que eran médicos) e ibuprofeno. El día anterior al ingreso, se produjo otro episodio de síncope, sin traumatismo craneal, después de que el paciente se levantara de la cama. Ella fue al departamento de emergencias de otro hospital.
La paciente reportó un dolor de cabeza parietal bilateral caracterizado como “el peor de su vida”, fiebre, fotofobia, escalofríos, sudores nocturnos, náuseas, vómitos, mareos con cambios de posición, rigidez en el cuello que duró 2 días, dolor de garganta leve, sin tos ni dolor abdominal. En el examen, se informó que la temperatura era inferior a 37.1 ° C, la presión arterial de 97/64 mm Hg, el pulso de 99 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras ella respiraba aire ambiente; El resto del examen era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. La prueba de reacción de polimerasa en cadena (PCR) para  ácido nucleico de Babesia microti fue negativa, al igual que las pruebas para Anaplasma phagocytophilum, especies de ehrlichia y anticuerpos contra la enfermedad de Lyme. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1









TABLA 1
Datos de laboratorio.



Se realizó punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una cantidad moderada de sangre, con 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (2 días después de la menstruación); Una prueba de embarazo en orina fue negativa. La prueba de muestras de garganta para estreptococos del grupo A y de muestras nasales para virus de influenza A y B fue negativa. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste, fue normal, al igual que una radiografía de tórax.
El paciente recibió 3 litros de solución salina normal (administrada por vía intravenosa durante un período de 3 horas), difenhidramina, metoclopramida y ketorolaco. Fue ingresada en la unidad de observación del segundo hospital. Durante la noche, la temperatura subió a 39.0 ° C, y se produjo una visión doble intermitente y una dificultad creciente para la ambulación y la micción. Por la mañana, parecía adormecida y estaba desorientada con respecto al año. Tenía rigidez en el cuello, ataxia troncal, nistagmo rotatorio, entumecimiento de la cara y el brazo derecho, y una incapacidad para realizar el recuerdo inmediato de tres palabras. La fuerza y ​​la sensación eran normales. La uretra se cateterizó y se drenó 1 litro de orina; Se colocó un catéter permanente. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 57 latidos por minuto, un intervalo PR de 92 ms, y anomalías no específicas de la onda T. Las mediciones de los gases de la sangre venosa se muestran en la Tabla 1.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza se realizó después de la administración de gadolinio y reveló un realce leptomeníngeo difuso (Figura 1A).





Figura 1
Imágenes de RMN de cráneo.
Las imágenes de resonancia magnética de la cabeza, obtenidas en el otro hospital después de la administración de gadolinio, muestran un realce leptomeníngeo difuso (Panel A). Una imagen de FLAIR muestra hiperintensidad sulcal difusa (Panel B), y una imagen ponderada en T2 muestra una alteración de la señal hiperintensa mal definida y expansión del bulbo raquídeo (Panel C, flecha). En la admisión del paciente a este hospital, se obtuvieron imágenes de resonancia magnética de la cabeza sin la administración de gadolinio (paneles D, E y F). Las imágenes de FLAIR muestran una hiperintensidad sulcal difusa que se ha incrementado desde el examen de RMN anterior. Existe una anomalía en la señal difusa en el cerebelo y el borramiento de la folia del cerebelo, hallazgos compatibles con edema cerebeloso difuso. El borramiento de los surcos se ha incrementado desde el examen previo de RMN, y está presente el borramiento de las cisternas basales; Estos hallazgos son consistentes con edema cerebral.





Las imágenes de FLAIR mostraron hiperintensidad sulcal difusa (Figura 1B); Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía de señal sutil y mal definida y una expansión leve de la médula (Figura 1C). Hubo un leve borrado de los surcos que sugería un edema cerebral, pero las cisternas basales estaban intactas.
Se administraron aciclovir (10 mg por kilogramo de peso corporal cada 8 horas), ampicilina (2 g cada 4 horas), meclizina, ondansetrón, acetaminofeno e ibuprofeno. La paciente fue trasladada a este hospital e ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
La paciente tenía antecedentes de dolor de cabeza, eccema y ampollas orales cuando tenía fiebre. Dos semanas antes del ingreso, según se refirió, había tenido una enfermedad diarreica. Antes de esta enfermedad, ella había tomado biotina para el acné; sus inmunizaciones eran correctas. Ella no tenía alergias conocidas. Era de ascendencia del este de Asia, se crió en el sur de los Estados Unidos y vivía en una residencia universitaria en Massachusetts. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. No era sexualmente activa, no había viajado recientemente y no había informado sobre exposiciones a personas enfermas, animales de granja o domésticos, carnes crudas o productos lácteos sin pasteurizar, ni picaduras de mosquitos o garrapatas. No había antecedentes familiares de esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, enfermedad autoinmune o enfermedad del tejido conectivo.
En el examen, la paciente estaba despierta, alerta y orientada con respecto a su nombre y su padre, pero no el lugar ni el momento; ella respondió "sí" o "no" a las preguntas, pero a menudo gritaba en chino o con palabras ininteligibles. Los signos vitales eran normales. Había rigidez nucal. Sus ojos estaban abiertos la mayor parte del tiempo, con movimientos oculares ascendentes lentos constantes y una desviación predominantemente hacia arriba. La pupila derecha era normal; La pupila izquierda fue difícil de evaluar debido a los movimientos oculares. Cerraba los ojos con fuerza igual en ambos  y ​​se resistía a abrirlos. Un examen de la sensibilidad, que fue de valor limitado debido a su capacidad de atención fluctuante y el dolor de la rigidez de la nuca, reveló una sensibilidad disminuida en el lado izquierdo de la cara, disminución de la sensación al tacto ligero en el brazo derecho, sensación intacta al tacto ligero en el brazo izquierdo, y la retirada de un estímulo nocivo leve a las piernas. Su fuerza era 4− / 5 en la extensión del hombro (antigravedad con poca resistencia) y 2/5 en la flexión de la cadera (una incapacidad para superar la gravedad), con una mayor disminución del tono en la pierna izquierda que en la pierna derecha. Los reflejos eran enérgicos en todo momento, con dos o tres movimientos de clonus en el tobillo derecho. El reflejo plantar derecho era flexor y el reflejo plantar izquierdo estaba ausente. Las pruebas cerebelosas no se realizaron debido al estado neurológico general del paciente. Se observaron inyección conjuntival palpebral moderada y linfadenopatía cervical no hipersensible, y el resto del examen fue normal.
Durante los primeros 30 minutos después de su llegada, la condición de la paciente empeoró; era incapaz de seguir las órdenes y cada vez tenía mayor dificultad y hablaba sin sentido. La sedaron y paralizaron transitoriamente, y la tráquea se intubó. El hematocrito, el nivel de hemoglobina, los índices de glóbulos rojos, el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de fósforo, albúmina, globulina, amilasa y lipasa. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1.
Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste, no mostró una anomalía intracraneal aguda. También se obtuvieron imágenes de RMN de la cabeza sin la administración de material de contraste (Figura 1D, 1E y 1F). Las imágenes de FLAIR mostraron una hiperintensidad sulcal difusa que había aumentado desde el examen de RMN anterior. Las imágenes FLAIR también mostraron una anomalía de la señal difusa en el cerebelo y el borramiento de la folia cerebelosa, hallazgos compatibles con edema cerebeloso difuso. El borramiento difuso de los surcos había aumentado desde el examen de RMN anterior, y estaba presente un leve borramiento de las cisternas basales; estos hallazgos fueron consistentes con  edema cerebral. La angiografía por resonancia magnética de la circulación intracraneal, realizada con el uso de una técnica de tiempo de vuelo tridimensional, no reveló una estenosis hemodinámicamente significativa. La RMN de la columna vertebral se realizó sin la administración de material de contraste. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una anomalía en la señal hiperintensa difusa, mal definida y una leve expansión de la médula espinal desde la unión cervicomedular hasta el cono medular (Figura 2A). Los cambios en la médula espinal son más prominentes en la sustancia gris central (Figura 2B).





Figura 2
Imágenes de RMN de columna vertebral.
La RMN de la columna cervical se realizó sin la administración de contraste. Una imagen ponderada en T2 muestra una hiperintensidad difusa, mal definida y una expansión leve de la médula espinal cervical (Panel A, flecha). Una imagen axial ponderada en T2 muestra que la anomalía de la señal en la médula espinal afecta predominantemente a la sustancia gris central (Panel B, flecha). La imagen de toda la columna vertebral reveló una afectación difusa de la médula espinal, con una anomalía en la señal que se extiende hacia abajo al nivel del cono medular (no se muestra).


Se colocaron un catéter arterial y un catéter central femoral derecho. Se administró una solución de manitol al 20% (25 g) por vía intravenosa; También se administraron ceftriaxona, vancomicina, aciclovir y azitromicina.
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta estudiante universitaria de 19 años, previamente sana, presumiblemente inmunocompetente, completamente inmunizada, se presentó con fiebre, estado mental alterado, signos meníngeos, debilidad proximal, ataxia y retención urinaria que se desarrolló durante un período de 7 días en el otoño en Massachusetts. Ella no había tenido exposiciones relacionadas con viajes, contacto con animales o insectos, o exposiciones dietéticas, aunque la historia puede ser limitada debido a su estado mental alterado. Una enfermedad diarreica había ocurrido 2 semanas antes de la presentación, posiblemente sugiriendo un proceso postinfeccioso.
El examen general reveló conjuntivitis, que puede ocurrir con infecciones virales del sistema nervioso central como el adenovirus y el virus del Nilo Occidental. Alternativamente, la inyección conjuntival puede indicar uveítis, que requiere un examen oftalmológico formal para la detección. La presencia de uveítis reduciría el diagnóstico diferencial a los síndromes uveomeníngeos. El dolor de garganta y la linfadenopatía cervical son hallazgos inespecíficos, pero podrían sugerir patógenos de las vías respiratorias superiores, como Mycoplasma pneumoniae o virus.
Los síntomas y signos neurológicos incluyen cambios en el estado mental, movimientos oculares anormales, debilidad proximal (con disminución del tono y aumento de los reflejos), ataxia troncal, nistagmo rotatorio y retención urinaria; el examen del tallo cerebral fue en gran parte normal y el examen de la sensibilidad no fue confiable. La paciente tenía movimientos oculares lentos hacia arriba (reverse ocular dipping), una condición asociada con disfunción cerebral difusa causada por encefalopatías metabólicas potencialmente reversibles o encefalitis infecciosas; ella no tenía  movimientos oculares lentos hacia abajo (ocular bobbing), una condición asociada con daño pontino y pronóstico desfavorable.1 En general, los hallazgos neurológicos sugieren una localización multifocal que afecta de manera difusa a la corteza, el cerebelo y la médula espinal.
Las imágenes de resonancia magnética confirman la localización clínica y muestran una afectación medular adicional, que puede contribuir al estado mental alterado. El realce leptomeníngeo y el aumento de la señal sulcal en las imágenes FLAIR sugieren inflamación; el aumento del recuento de glóbulos blancos y el aumento del contenido de proteínas en las leptomeninges y el espacio subaracnoideo se confirman mediante el análisis del LCR. El borramiento de los surcos cerebrales y las cisuras cerebelosas sugiere un edema cerebral y cerebeloso difuso. La hiperintensidad espinal y medular sugiere inflamación. Los cambios en la médula espinal son más prominentes en la sustancia gris central, lo que podría sugerir una infección viral similar a la poliomielitis. En un huésped inmunizado, tales infecciones podrían incluir enterovirus y virus del Nilo occidental. Las anomalías de la sustancia blanca están notablemente ausentes en la resonancia magnética.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hiponatremia y una tasa normal de sedimentación de eritrocitos. Las pruebas exhaustivas para enfermedades infecciosas fueron negativas.

MENINGOENCEFALOMIELITIS
La presentación del paciente es más consistente con la meningoencefalomielitis con una causa infecciosa o inflamatoria. El diagnóstico diferencial en este momento se describe en la Tabla 2.






TABLA 2
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS.



CAUSAS INFECCIOSAS
Los resultados del Proyecto de Encefalitis de California pueden ayudar a enfocar la búsqueda de causas infecciosas. De los 1570 pacientes que participaron en el estudio publicado en 2006, se identificó una causa confirmada o probable de encefalitis en el 24% (la causa fue infecciosa en el 16% y no infecciosa en el 8%), se identificó una posible causa infecciosa en 13%, y no se identificó causa en el 63% restante. La causa más comúnmente identificada fue M. pneumoniae; Se consideró una causa posible y no una causa confirmada o probable en casi todos los casos. Las siguientes causas virales se identificaron en al menos el 1% de los pacientes: enterovirus, virus del herpes simple, virus varicela-zoster, virus del Nilo Occidental y virus de Epstein-Barr.
En este paciente, es notable que los eosinófilos representaron el 3% de las células en el LCR, pero la ausencia de eosinofilia periférica y factores de riesgo claros hace que la meningoencefalomielitis eosinofílica con una causa parasitaria sea un diagnóstico improbable.3 Muchas causas infecciosas se han eliminado en la base de los resultados de las pruebas disponibles. De las posibilidades restantes, M. pneumoniae es un contendiente fuerte. La edad del paciente se encuentra dentro del rango de edad de los 111 pacientes en el Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de encefalitis debido a la infección por M. pneumoniae.4 Entre esos pacientes, los síntomas gastrointestinales (como se ven en este paciente) fueron sorprendentemente tan comunes como los síntomas respiratorios. Sin embargo, los hallazgos de LCR y RMN de este paciente fueron más graves de lo que se esperaría con este diagnóstico.
El paciente tuvo una prueba de PCR negativa para el virus del Nilo Occidental, pero se deben realizar pruebas serológicas para este agente porque es más sensible. Existen varias características que podrían ser indicativas de infección por el virus del Nilo Occidental, incluida la debilidad focal,  anomalías predominantes en la sustancia gris central en la RMN espinal 6 e hiponatremia. Sin embargo, las personas jóvenes inmunocompetentes tienden a no tener complicaciones neuroinvasivas de la infección por el virus del Nilo Occidental. Además, la época del año, la hiperreflexia y la ausencia de neutrófilos en el LCR no son compatibles con la infección por el virus del Nilo Occidental7,8.

CAUSAS NO INFECCIOSAS
La vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central es una posible causa no infecciosa y requeriría una biopsia de cerebro para un diagnóstico definitivo. Sin embargo, las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca se ven en las imágenes de resonancia magnética en casi todos los pacientes con vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central, pero no se observaron en las imágenes de resonancia magnética de este paciente. Además, este paciente tenía muchas más células blancas en el LCR de lo que se esperaría con este diagnóstico.9,10
La presencia de encefalopatía y síntomas y signos neurológicos multifocales después de una infección sistémica podría sugerir una encefalomielitis diseminada aguda. Sin embargo, de acuerdo con la definición establecida en 2007 por el Grupo Internacional de Estudio de Esclerosis Pediátrica Múltiple, 11 pacientes deben tener lesiones hiperintensas multifocales en la sustancia blanca para recibir este diagnóstico. La presencia de realce leptomeníngeo puede argumentar contra un trastorno desmielinizante; de los 301 pacientes pediátricos con trastornos desmielinizantes adquiridos que participaron en un estudio prospectivo canadiense, solo hubo un aumento de 12 leptomeníngeos en el 3%. También debe considerarse la neuromielitis óptica. Los pacientes con neuromielitis óptica pueden presentar mielitis extensa longitudinalmente sin neuritis óptica, y puede haber compromiso cerebral con encefalopatía, particularmente en pacientes más jóvenes.13 Además, los pacientes con neuromielitis óptica son más propensos que los pacientes con otros trastornos desmielinizantes a tener eosinófilos en el LCR .14 ​​Sin embargo, el realce leptomeníngeo extenso rara vez se describe con la neuromielitis óptica y, por lo tanto, la neuromielitis optica es un diagnóstico poco probable en este caso.

ENCEFALITIS POR M. PNEUMONIAE
Sobre la base de la epidemiología de la encefalitis en los Estados Unidos y la edad de este paciente, el diagnóstico más probable es la encefalitis por infección por M. pneumoniae. Sin embargo, hay varias advertencias. Este diagnóstico a menudo se realiza sobre la base de los resultados de las pruebas serológicas, pero estas pruebas tienen una especificidad deficiente, particularmente cuando se usan métodos más antiguos, como la fijación del complemento.15 En un estudio que evalúa ocho pruebas serológicas disponibles comercialmente: ensayos de aglutinación de partículas, inmunoensayos enzimáticos y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés): al menos el 20% de los niños, adolescentes y adultos jóvenes israelíes que participaron en el estudio tuvieron pruebas positivas de anticuerpos IgM contra M. pneumoniae, a pesar de que no habían tenido enfermedad febril en las 2 a 4 semanas anteriores.16 Después de una infección conocida con M. pneumoniae, los títulos de anticuerpos pueden tardar semanas o meses en normalizarse.15 Además, las pruebas realizadas para la detección de M. pneumoniae en muestras respiratorias no pueden distinguirse entre una infección aguda , infección convaleciente, y portador asintomático. Los ensayos de PCR detectaron M. pneumoniae en el LCR en solo el 2% de los 111 pacientes del Proyecto de Encefalitis de California que recibieron un diagnóstico de encefalitis asociada con M. pneumoniae .4 Por lo tanto, se deben considerar otros diagnósticos incluso cuando un paciente con encefalitis tiene un Test positivo para anticuerpos contra M. pneumoniae.
De hecho, 4 de los 10 pacientes del Proyecto de Encefalitis de California que finalmente recibieron un diagnóstico de encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) (una vez testeados para  anticuerpos contra el receptor anti-NMDA una vez que estos estuvieran disponibles),  tenía pruebas positivas para anticuerpos contra M. pneumoniae y había recibido un diagnóstico de encefalitis asociada a M. pneumoniae.17 La encefalitis por anticuerpos anti-receptor de NMDA es un diagnóstico muy poco probable en esta paciente, porque no tuvo convulsiones ni un trastorno del movimiento y los hallazgos de la RMN fueron mucho más extensos que los que se observan normalmente en los pacientes con este diagnóstico.
En una revisión de 2010 de casos previamente publicados de enfermedad del sistema nervioso central asociada con M. pneumoniae,  los autores informaron la detección de M. pneumoniae en tejido cerebral en 3 pacientes (2 con encefalitis y 1 con encefalomielitis diseminada aguda) y en el LCR en aproximadamente 50 pacientes, con el uso de cultivo o PCR; estos hallazgos sugieren la posibilidad de una infección por M. pneumoniae directa del sistema nervioso central. Además, se detectaron anticuerpos anti-galactocerebrosido (GalC) en la sangre, el LCR o ambos (con el uso de ELISA) en algunos pacientes con encefalitis asociada a M. pneumoniae, particularmente en aquellos con evidencia de desmielinización en la RMN. 18 Los anticuerpos anti-GalC se pueden inducir a través del mimetismo molecular entre GalC en mielina y epítopes en M. pneumoniae.18 Por lo tanto, M. pneumoniae puede ser importante en la patogenia de algunos casos de encefalitis, incluso cuando el sistema nervioso central no es directamente infectado.
Para determinar el diagnóstico en este paciente, realizaría pruebas adicionales, que se resumen en la Tabla 2. Mientras esperaba los resultados de la prueba, brindaría atención de apoyo, incluida la gestión de las vías respiratorias y el mantenimiento de la temperatura corporal normal y los niveles de glucosa y sodio. Clínicamente evidente, el aumento de la presión intracraneal debe manejarse con atención al equilibrio de líquidos y sodio y con una infusión de manitol o solución salina hipertónica. Aunque los agentes antimicrobianos de amplio espectro están inicialmente indicados, estos pueden suspenderse si el paciente tiene pruebas negativas para enfermedades infecciosas. La azitromicina es una opción de tratamiento razonable para una posible infección por M. pneumoniae, aunque no hay pruebas claras de su beneficio en la enfermedad del sistema nervioso central.
Dos preguntas importantes permanecen con respecto al diagnóstico y tratamiento de este paciente. Primero, ¿debería realizarse una biopsia leptomeníngea y cerebral para evaluar la vasculitis de vasos pequeños del sistema nervioso central? Este diagnóstico es cada vez más reconocido y requeriría un régimen de tratamiento intensivo que de otro modo no se prescribiría,  pero no recomendaría una biopsia en este caso debido a los hallazgos atípicos de RMN y LCR. En segundo lugar, ¿deberían administrarse los glucocorticoides como tratamiento empírico para un posible trastorno autoinmune del sistema nervioso central o como un tratamiento complementario, en combinación con antimicrobianos, para una posible encefalitis infecciosa? Hay efectos adversos conocidos de los glucocorticoides, y se ha expresado la preocupación de que podrían retrasar la eliminación de los agentes infecciosos19. Sin embargo, los datos sobre la encefalitis asociada con el virus del herpes simple sugieren un beneficio para la administración de glucocorticoides en combinación con aciclovir19,20. De la falta de evidencia, la decisión de administrar glucocorticoides se toma caso por caso y debe tener en cuenta la gravedad de la enfermedad, las afecciones asociadas y la contribución relativa estimada de los mecanismos infecciosos e inflamatorios directos. En este paciente, administraría metilprednisolona (a una dosis de 30 mg por kilogramo por día, con una dosis máxima de 1 g por día) durante 5 días, con un control cuidadoso, aunque reconozco la falta de pruebas definitivas publicadas para este enfoque.


DIAGNOSTICO CLINICO
MENINGOENCEFALOMIELORADICULITIS PARAINFECCIOSA, POSIBLEMENTE DEBIDO A MYCOPLASMA PNEUMONIAE Y MENOS PROBABLE DEBIDO AL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL.


DISCUSION PATOLOGICA
Actualmente, no hay una sola prueba de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de una enfermedad del sistema nervioso central asociada con la infección por micoplasma. 21 En última instancia, este diagnóstico se basa en estudios de laboratorio, una presentación clínica compatible, características de neuroimagen compatibles y una evaluación de laboratorio negativa para causas infecciosas alternativas.
La interpretación de las pruebas serológicas para M. pneumoniae se complica tanto por la persistencia de anticuerpos contra M. pneumoniae después de la infección como por la sensibilidad y especificidad imperfectas de los ensayos disponibles. La respuesta del anticuerpo IgM alcanza un pico aproximadamente 3 semanas después de la infección y luego comienza a disminuir, pero puede persistir durante varios meses. Dado que las pruebas de anticuerpos IgM contra M. pneumoniae pueden tener resultados falsos negativos y falsos positivos, el diagnóstico serológico es más confiable cuando el título de anticuerpos IgG en una muestra de suero en fase convaleciente es cuatro veces más alto que el título de anticuerpos IgG en una fase aguda En fase de muestra de suero. 22,23
Las muestras de suero recogidas de esta paciente los días 9 y 13 de su enfermedad dieron positivo para anticuerpos IgM contra M. pneumoniae; estos hallazgos son consistentes con una infección reciente. En un espécimen recolectado el día 75 de su enfermedad, los anticuerpos IgM permanecieron detectables por inmunoensayo enzimático, pero un ensayo de inmunofluorescencia indirecta confirmatorio fue negativo para anticuerpos IgM, lo que sugiere una disminución en la respuesta del anticuerpo IgM. Las pruebas en Las tres muestras(recolectados en los días 9, 13 y 75 de su enfermedad),  para detectar anticuerpos IgG fueron positivos, y as tres muestras tuvieron valores de índice similares. Es difícil sacar conclusiones sobre el momento de la infección basándose en estos valores de índice por varias razones. Primero, las muestras de fase aguda y fase de convalecencia pueden haberse recolectado demasiado separadas para mostrar el pico de respuesta de anticuerpos. En segundo lugar, las muestras se analizaron de forma independiente en lugar de en paralelo, y como los valores del índice no están directamente relacionados con los niveles de anticuerpos, los resultados de las pruebas separadas no se pueden comparar directamente.
Otro factor a considerar en la interpretación de los resultados de las pruebas serológicas de este paciente es la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en los días 13 a 17 de su enfermedad. Cada dosis de IVIG se deriva del plasma de miles de donantes y, por lo tanto, puede contener anticuerpos que son específicos para los agentes infecciosos.24 Después de considerar la vida media de la IVIG, creo que es probable que los anticuerpos del donante en la IVIG afecten la prueba los resultados se obtuvieron el día 75, pero la interpretación habría sido más difícil si las pruebas serológicas de fase convaleciente se hubieran intentado en un momento anterior, más convencional.
La prueba de PCR para M. pneumoniae se realizó en una muestra de LCR recolectada el día 21 de la enfermedad del paciente y fue negativa. Los resultados de las pruebas de PCR del LCR para M. pneumoniae han sido inconsistentes entre los pacientes con enfermedad del sistema nervioso central que se atribuye a la infección por micoplasma, incluso cuando la prueba se realiza al inicio del curso clínico25-27. La prueba de PCR para M. pneumoniae en LCR  no está ampliamente disponible, aunque algunas instituciones y laboratorios de referencia ofrecen ensayos que no han sido aprobados por la FDA. Las características de rendimiento de estos ensayos varían, y se desconoce el estándar de referencia con el que deben compararse.
La paciente tuvo una evaluación de laboratorio extensa y no reveladora para las causas alternativas de su enfermedad. Las pruebas de anticuerpos y de amplificación de ácido nucleico para el virus de inmunodeficiencia humana fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos séricos para los arbovirus (incluido el virus La Crosse, el virus de la encefalitis equina occidental, el virus de la encefalitis de San Luis, el virus de la encefalitis equina del este y el virus del Nilo Occidental),  sífilis, y una prueba de  PCR en LCR  para el virus varicela-zoster. Los resultados de las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, Bartonella henselae y B. quintana no fueron compatibles con una infección reciente.
En conjunto, los hallazgos clínicos y de neuroimagen compatibles, los resultados de las pruebas serológicas y la extensa evaluación negativa de laboratorio para las causas infecciosas alternativas son indicativos más probables de un diagnóstico de encefalomielitis parainfecciosa asociada con la infección por M. pneumoniae.
Una vez que recibimos los resultados de la prueba de anticuerpos contra el micoplasma, se administró levofloxacina. Otros agentes antibióticos ya habían sido descontinuados. Se administraron glucocorticoides adyuvantes de dosis altas para la presunta inflamación parainfecciosa del sistema nervioso central. A pesar de la administración de glucocorticoides intravenosos, se desarrolló una paraplejía flácida grave; la paciente tenía un estado de alerta mínimo y no podía seguir las órdenes incluso cuando ella no estaba recibiendo sedantes.
Debido a la gravedad de las deficiencias clínicas de la paciente y las anomalías difusas en su resonancia magnética, se administró un ensayo de IGIV para la encefalomielitis parainfecciosa severa refractaria a los glucocorticoides. Esta estrategia de tratamiento se basó en gran medida en la evidencia anecdótica porque, por lo que sabemos, ningún ensayo clínico ha determinado el tratamiento adecuado para esta enfermedad. Su condición comenzó a mejorar después de que recibió la IGIV; la mejoría podría deberse al tratamiento con IGIV, los efectos tardíos del tratamiento con glucocorticoides o la historia natural de la enfermedad. Parte de la literatura reporta un empeoramiento de los síntomas después de la interrupción de los glucocorticoides, y la paciente tuvo parestesias recurrentes después de que los glucocorticoides hubieran disminuido; por lo tanto, el estrechamiento del tratamiento con glucocorticoides se alargó.
La gastrostomía y la traqueostomía se realizaron para cuidados de apoyo. La paciente se sometió a una terapia física agresiva, y su estado mental y fuerza mejoraron constantemente. Diez semanas después de la admisión, tenía moderada debilidad asimétrica y clonus, pero caminaba con muletas. Dieciocho semanas después de la admisión, ella estaba viviendo con sus padres y tomando clases en una universidad local. Tenía que estudiar más de lo que estaba acostumbrada y estaba frustrada con lo que percibía como habilidades cognitivas disminuidas, pero estaba recibiendo una A en sus cursos.
Actualmente, la paciente está de vuelta en la universidad a tiempo completo. Le pediré que comparta su experiencia con el público.
La Paciente: “Aunque esta discusión fue sobre lo que me había sucedido, fue un poco extraño escuchar acerca de la peor parte de mi enfermedad, porque no tengo recuerdos de ella. Puedo decir con confianza que los recuerdos de mis padres y probablemente también los de mis médicos sobre mi caso son mucho peores que los que tengo. Para mí, el progreso de un bebé de 20 años a un adulto joven competente fue, y sigue siendo, un proceso increíblemente humillante. Mis recuerdos son principalmente los desafíos diarios que tuve, desde encontrar un medio para comunicarme cuando tuve una traqueotomía hasta recuperar mi fuerza y ​​volver a aprender a caminar. Sin embargo, estos obstáculos nunca parecían insuperables con el constante estímulo de mi enorme grupo de apoyo, que incluía a mi familia, médicos, terapeutas, enfermeras y amigos. Es a estas personas, y al arduo trabajo que han invertido en mi bienestar, que debo el éxito de mi recuperación.
Como aspiro a ser médico algún día (el hecho de que primero fuera el paciente no estaba incluido en mi plan), estoy agradecida por haber podido experimentar de primera mano la perspectiva del paciente. Nunca olvidaré sentir la satisfacción de lograr metas pequeñas y el extenso amor y apoyo que sentí de todos los que me rodean.”

DIAGNÓSTICO PATÓGICO
ENCEFALOMIELITIS PARAINFECCIOSA ASOCIADA A INFECCIÓN SISTÉMICA POR MICOPLASMA.



Traducción de
A 19-Year-Old Womanwith Headache, Fever, Stiff Neck, and Mental-Status Changes
Mark P. Gorman, M.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Virginia M. Pierce, M.D.


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due to Mycoplasma pneumoniae
infection. Clin Infect Dis 2001;
33:916-7.



PACIENTE FEMENINA CON DERMATOSIS TERRA FIRME FORME.

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Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 15 años  que según ella y su madre,  comienza en forma súbita a presentar estas  lesiones amarronadas en dorso y palmas de las manos, las cuales no son  pruriginosas ni sobreelevadas . En buen estado general sin fiebre. Sin antecedentes de enfermedades previas excepto por  pielonefritis en 2 oportunidades a la edad de 7 y 8 años. No ingesta de tóxicos. No ingesta de anticonceptivos Las imágenes fueron tomadas cuando las lesiones desde hacía 24 horas parecían estar involucionando.
La madre dice que de chica presentaba episodios similares que se interpretaron como “vasculitis” y cursaban con ardor picazon y dolor los cuales no están presentes en la actualidad.











La  paciente fue sometida en la sala de guardia a un lavado vigoroso con agua, jabón, y cepillo además de limpieza con gasa y alcohol isopropílico con lo que las lesiones desaparecieron por completo. Se estableció el diagnóstico de dermatosisterra firma-forme (DTFF),


DERMATOSIS TERRA FIRMA-FORME (DTFF)
La dermatosis terra firma-forme (DTFF), es una condición benigna de etiología desconocida, que toma dicho nombre de la coloración pardusca que remeda tierra o suciedad. Descrita en el año 1987 por Duncan et al.1, principalmente se localiza en el cuello, el tronco, los brazos y los tobillos de niños y jóvenes, aunque también se han descrito casos en adultos y en otras localizaciones. Dicha coloración terrosa es asintomática y puede mantenerse de forma indefinida durante años puesto que es resistente al lavado convencional con agua y jabón, ocasionando un indudable problema cosmético para los pacientes y sus familiares. Sin embargo, desaparece fácilmente al frotar la piel con una gasa impregnada en alcohol isopropílico. La biopsia, que solo es necesaria en casos excepcionales muestra acantosis epidérmica e hiperqueratosis lamelar con focos de ortoqueratosis compacta formando remolinos3. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen: la acantosis nigricans, la papilomatosis reticular y confluente de Gougerot y Carteaud, la hiperpigmentación postinflamatoria. Algunos hacen una diferenciación con la dermatosis neglecta. Esta última se diferencia de la DTFF en que se observa en áreas en las que no se realiza una higiene adecuada, bien por una movilidad limitada del paciente o por una hiperalgesia localizada4. La DTFF es una entidad probablemente infradiagnosticada que, cuando es reconocida, tiene un fácil diagnóstico clínico y un tratamiento rápido y barato con escasas recidivas. Por el contrario, su desconocimiento puede acarrear preocupación en los padres y una serie de pruebas complementarias complejas e innecesarias.

Fuente:
Extractado delos Anales de Pediatría de la Sociedad Española de Pediatría.


BIBLIOGRAFÍA
[1] W.C. Duncan, J.A. Tschen, J.M. Knox
Terra firma-forme dermatosis
Arch Dermatol, 123 (1987), pp. 567-569
Medline
[2] D.R. Berk
Terra firma-forme dermatosis: A retrospective review of 31 patients
Pediatr Dermatol, 29 (2012), pp. 297-300 http://sci-hub.tw/10.1111/j.1525-1470.2011.01422.x
Medline








PACIENTE DE 33 AÑOS CON ADENOMA HEPÁTICO COMPLICADO POST PARTO.

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El Dr. Omar Cb envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches Dr Macaluso, soy residente de gastroenterología de la ciudad de México, le comento un caso que recién valoramos en nuestro servicio, actualmente con el servicio de cirugia general, el día de hoy se realizo quimioembolizacion


NOTA DE VALORACIÓN DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
Motivo de la interconsulta: TUMORACIÓN HEPATICA EN ESTUDIO
Tipo de interrogatorio:  DIRECTO
Resumen del interrogatorio y exploración física:
Paciente  Femenino 33  años de edad, empleada, estado civil casada, católica , originario del estado de México y residente  de la Ciudad de México,  quien cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Antecedentes heredofamiliares: Interrogado y negados
Antecedentes personales no patologicos: Tabaquismo negado. Alcoholismo  negado, No otras toxicomanías. Herbolaria  negativo. Acupuntura, tatuajes y perforaciones negado. Niega estancia en penitenciaria, Niega viajes recientes.
Antecedentes personales patologicos:
Alergias:  Negado
Transfusion sanguinea: Negado
Enfermedades cronico-degenerativas:.
Negado
Quirugicos: negado.
Traumáticos: negado.
Hospitalizaciones Previas en los ultimos 3 meses :
Positivo en hospital de ginecologia numero 4 desde el día 13.12.18
Ingesta de antiinflamatorios no esteroideos : Negado
Antimicrobianos: Negado
Antecedentes ginecologicos: Gesta 2, Cesarea 2, Abortos 0, Fecha de ultima regla 28.04.18, Gesta 1 con parto termino de 39 semanas de gestación sin complicaciones durante embarazo, Método anticonceptivo dispositivo intrauterino ( desconoce si fue hormonal) durante 2 años, Parto pretérmino el día 08.12.18 con producto único vivo de 32 semanas de gestación sin complicaciones durante embarazo.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual desde el dia 08.12.18  posterior a parto pretérmino es egresada sin complicaciones, comienza con disnea progresiva hasta convertirse en pequeños esfuerzos, agregándose edema de miembros inferiores, motivo por el cual acude a valoración el día de ayer 13.12.18 a hospital de ginecología Es ingresada a unidad de cuidados intensivos con diagnostico de insuficiencia cardiaca aguda, se documenta una tumoración palpable debajo del borde costal derecho dependiente de hígado,  motivo por el cual se decide envío a esta unidad para valoración por nuestro servicio y estudios de extensión, actualmente la paciente con mejoría de disnea, niega dolor abdominal, niega hemorragia digestiva, niega datos en relación a alteración neurológica. Niega ictericia.









EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales TA:  110/70  mmHg    Frecuencia Cardiaca:  110   x min   Frecuencia Respiratoria: 20 x min   Temperatura: 36.5°C. Peso   kg Talla   m
Paciente con edad aparente similar a la cronológica Glasgow 15 puntos, palidez de piel y tegumentos,  mucosa oral bien hidratada, sin ingurgitación yugular, con pulsos carotideos presentes y de buena intensidad. Tráquea central. Tórax a la inspección  con patrón normal, los movimientos de amplexión y amplexación disminuido . Murmullo vesicular disminuido en predominio de base derecha , no se integra síndrome pleuropulmonar  Ruidos cardiacos de adecuada intensidad y  adecuados en frecuencia, no se auscultan agregados. Abdomen globoso por utero en involución, peristalsis 2-3  movimiento por minuto, timpanismo central, sin matidez cambiante, no datos clínicos de ascitis,  Murphy negativo  rebote negativo, psoas negativo, Giordano negativo, Mc Burney negativo, se palpa tumoración debajo del reborde costal derecho dependiente de hígado, de 12-10-8 centímetros.
 Extremidades: con edema +/+++ con pulsos radiales presentes, fuerza 5/5  y sensibilidad táctil y al dolor presente, llenado capilar de 2 segundos. 

LABORATORIOS Y GABINETE:
14.12.18: Glucosa 119 Urea 43 Cr 0.79 BT 0.74 BD 0.51 BI 0.23 ALT 120 AST 127 DHL 1059 GGT 17 FA 117 Albumina 2.9 Na 137 K 4.0 Cl 102 Biometría hemática Leucocitos 12.03 Hg 9.7 VCM 83 HCM 26 Plaquetas 288 mil Neutrófilos 7.13 Linfocitos 2.97 Monocitos 1.80 TP 19.4  TPT 31.6 Examen general de orina Ph 5 Esterasa Leucocitaria negativa, nitritos negativos, proteínas 30mg/dl Sedimento urinario normal.
GABIENTE
Tomografía abdominal trifásica 14.12.18: Lesión tumoral en segmentos hepáticos V, VI,VII y VIII que por sus características sugiere adenoma hepático, útero en involución, hallazgos en probable relación con presencia de restos placentarios, no se descarta sangrando activo, liquido libre abdominal, edema subcutáneo, quiste simple renal Bosniak I, coprostasis.
Radiografía de Tórax 14.12.18: Sin evidencia de derrame pleural, resto del estudio dentro de parámetros normales
Ultrasonido abdominal 14.12.18: Lesión ocupante de espacio hepático que sugiere adenoma hepático, utero en involución, liquido libre intraabdominal.

DIAGNOSTICOS:
  • Lesión ocupante de espacio en relación probablemente a adenoma hepático
  • Puerperio mediato
  • Anemia normocitica hipocromica


COMENTARIO:
Femenino de la cuarta de la vida, sin antecedentes de importancia, niega el uso de anticonceptivos orales, con un embarazo normo evolutivo hace 2 años, en esta ocasión curso con embarazo pretérmino de 32 semanas por parto, en el puerperio mediato con disnea y edema de miembros inferiores fue catalogada como insuficiencia cardiaca por parte de medicina critica de hospital de ginecología numero 4, durante su estudio con masa palpable en cuadrante superior derecho, documentándose una lesión ocupante de espacio hepática, enviada a esta unidad para su valoración por nuestro servicio, se realizan estudios de extensión incluyendo tomografía abdominal trifásica, concluyéndose adenoma hepático, el cual por su tamaño y síntomas requiere valoración por el servicio de cirugía general para protocolo quirúrgico ya que en caso de confirmarse adenoma hepático el riesgo de malignización es de 5 a 20%, bioquímicamente destaca anemia grado 3 de la OMS transaminasemia menos de 4x limite superior normal, el tratamiento que deberá de programarse será quirúrgico en estos momentos si datos de abdomen agudo que requiera intervención urgente. Por lo anterior comentado y acorde a guías de práctica clínica IMSS e internacionales instauramos el siguiente plan:
CEA (antigeno carcinoembrionario) 0.96 ng/ml LSN 10.00, CA 19-9 3.66 LSN 34.00, Alfafetoproteina 36.6 ng/ml LSN 7.00, Procalcitonina 0.71 ng/ml.






Opinión personal

Muchas gracias, muy interesante el caso Omar. Creo que debemos analizarlo desde dos ángulos. En primer lugar la masa hepática palpable descrita que fue el motivo de la consulta al servicio de gastroenterología y en segundo lugar la disnea que presenta la paciente y que fue el motivo de su reingreso apenas 5 días después del parto.
Con respecto al primer punto, el de la masa hepática interpretada como adenoma hepático basado en el comportamiento en las imágenes, especialmente en la TC de triple fase donde efectivamente se ve un realce periférico en la fase arterial, una etapa intermedia donde la imagen es isodensa y una fase tardía con localización más centrípeta del contraste EV tal como se describe en los adenomas. Hay que decir que en primer lugar llama la atención el tamaño de la masa que ocupa y desplaza a la glándula hepática  normal y que eleva la base diafragmática derecha en la Rx de tórax.  Digo que llama la atención el que no se haya detectado antes esta masa sobre todo si tenemos en cuenta que la paciente  viene de cursar una gesta para la cual ha debido realizarse controles clínicos e imagenológicos. Esto podría tener dos explicaciones, una es que no se haya detectado durante el embarazo por no haber realizado un examen abdominal completo en los controles y en las imágenes ultrasónicas habitualmente solicitadas en el curso de los embarazos normales. La otra explicación es que la masa haya crecido en relación a alguna complicación como hemorragia o necrosis,  ambas descritas en los adenomas.  El parto podría en ese sentido haber obrado como desencadenante de tal complicación. Sobre este último punto asumo que el parto fue por  cesárea ya que si bien no se describe explícitamente cuando se habla del nacimiento el día 08/12/2018, en los antecedentes ginecológicos de la paciente figuran:  Partos 2. Cesáreas 2. Abortos 0.  La malignización del adenoma sería otra explicación de crecimiento acelerado de la masa.
Respecto al adenoma hepático  hay que decir que en general tienen relación con la ingesta de anticonceptivos, negados en este caso, pero también en raros casos se asocian a los embarazos. El riesgo de complicaciones (hemorragia, necrosis), de estos tumores benignos es relativamente alto de acuerdo a lo que estoy viendo un poco mayor del 10% por lo que a veces hay que proceder a su tratamiento ablativo por diferentes métodos. Por otro lado el riesgo de malignización es también relativamente alto mayor al 5%. Hay un dato que llama la atención en el laboratorio es el aumento de la AFP en esta paciente lo que está descrito como indicador probable de malignización en los adenomas, lo que refuerza la posibilidad de transformación maligna. La LDH que suele tener una relación directa con tumores, está también francamente elevada.  Por eso me parece correcto proceder a la cirugía con o sin embolización previa. Probablemente el líquido libre en la cavidad abdominal descrito en las imágenes  corresponda a sangrado activo tumoral aunque no puede descartarse que tenga relación con una cesárea reciente. Lamentablemente no está cuantificada la cantidad de líquido peritoneal y si éste podría justificar la anemia de la paciente.
Respecto al segundo punto que es la disnea de la paciente que llegó a presentar una limitación de su capacidad funcional grado III/IV, e interpretada como insuficiencia cardíaca podemos decir que seguramente se han realizado en otro Servicio pero no contamos con estudios que avalen el diagnóstico de ICC en la historia. La insuficiencia cardíaca periparto (antes llamada miocardiopatía puerperal) podría ser una posibilidad en este caso pero me llama la atención que en la Rx de tórax no se observen signos de congestión venocapilar ni cardiomegalia significativos. Sí en cambio se observa dilatación del arco medio correspondiente al tronco de la arteria pulmonar que se ve convexo por lo que yo plantearía como diagnóstico alternativo un tromboembolismo pulmonar. Especialmente porque cursa el post parto inmediato, período altamente trombogénico, tiene manifestaciones derechas predominantes (edema en MI +++),  no se describen rales crepitantes en el examen físico,  tiene una LDH elevada, y además probablemente tenga un tumor maligno que sabemos predispone a la trombosis (síndrome de Trousseau). Por lo tanto yo solicitaría  si es que no se ha hecho aún, un ecocardiograma con Doppler para evaluar función sistólica, descartar hipertensión pulmonar, descartar o confirmar insuficiencia cardíaca  etc. Dímero D y eventual angio-TC con protocolo para TEP.
Por último hay un dato y que se refiere a “probables restos placentarios” y en el laboratorio tiene una procalcitonina levemente moderada.  Creo que habría que asegurarse además que la paciente no presente un cuadro séptico agregado que pueda contribuir a la disnea, a la anemia y leucocitosis que presenta. 
Esperamos contar con la evolución clínica y el diagnóstico definitivo cuando lo tengas Omar.




PACIENTE DE 8 AÑOS CON NEVUS EPIDÉRMICO VERRUGOSO. A PROPÓSITO DE UN CASO

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Paciente de 8 años de edad, la cual acudió a consulta por presentar presentar fiebre, cefalea, tos con expectoración, a la exploración se encuentra con amígdalas purulentas, pero se encuentran las siguientes lesiones en diferentes zonas del cuerpo, por lo que se interroga a madre quien solo comenta que le aparecieron desde los 6 años y que en lugar de disminuir aumentan, refiere que ha aplicado solo Betametasona en crema como tratamiento hace 3 años.
Se diagnosticó nevus epidérmico variedad verrugoso
Comparto imágenes


















Gentileza
Dr. Edgar Cipres Casillas

Ex Residente de B. Hospital General con Especialidades Juan María de Salvatierra
De Uruapan Del Progreso, Michoacan De Ocampo, Mexico

ICTIOSIS. A PROPÓSITO DE UN CASO.

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El Dr. Rodrigo Morales envió estas imágenes con el siguiente texto:

Dr. Buenas tardes le comparto estas imágenes del Hospital Provincial Docente Ambato.
Se diagnóstico Ictiosis.








Gentileza Dr. Rodrigo Morales
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Universidad del Azuay
Ambato
Ecuador

VARÓN DE 37 AÑOS CON COLITIS ULCEROSA Y DIARREA SANGUINOLENTA.

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Un hombre de 37 años con colitis ulcerosa fue ingresado en este hospital debido a calambres abdominales, diarrea y hematoquecia de 1 mes de duración.
El paciente había estado bien hasta 7 años antes de esta admisión, cuando comenzó a presentar heces grises con moco y vetas de sangre. Durante el año siguiente, la evaluación en otro hospital llevó a un diagnóstico de colitis ulcerosa. Se administró mesalamina (ácido 5-aminosalicílico). Cuatro años antes de su admisión, fue ingresado en otro hospital debido a un brote grave de colitis ulcerosa. El examen colonoscópico confirmó una enfermedad clínicamente significativa que se extendió al colon transverso y el examen histológico confirmó una colitis activa. Se administraron prednisona y mesalamina, y la condición del paciente mejoró. Rechazó la terapia inmunosupresora adicional y la prednisona se fue reduciendo gradualmente.
Aproximadamente 3 años antes de esta admisión, el paciente fue atendido en una clínica ambulatoria debido a una mayor frecuencia de heces y hematoquecia de 1 semana de duración. Informó que previamente había disminuido la dosis de mesalamina y luego la había suspendido por completo durante un total de 2 semanas debido a lesiones acneiformes que atribuyó a la droga. Luego volvió a tomar una dosis reducida de mesalamina. Se le prescribió un curso cónico de prednisona. Él rechazó el tratamiento con azatioprina. Durante los siguientes 2,5 años, los síntomas de las colitis ulcerosas reaparecieron, por lo que esporádicamente tomó mesalamina de liberación retardada y cursos de prednisona; La 6-mercaptopurina se administró transitoriamente, pero se suspendió debido a los valores elevados enzimas hepáticas. El paciente rechazó la terapia con anti factor de necrosis tumoral. El paciente mantuvo una dieta libre de granos, lactosa y sacarosa con probióticos. Fue visto de manera intermitente en una clínica ambulatoria para visitas de seguimiento para su colitis ulcerosa; Los resultados de las pruebas de laboratorio de 5 meses antes de esta admisión se muestran en la Tabla 1.






TABLA 1. Datos de laboratorio.

Aproximadamente 2 meses antes de esta admisión, se presentaron síntomas fluctuantes que se consideraron consistentes con un brote de colitis ulcerosa, incluyendo calambres abdominales en el cuadrante inferior izquierdo, diarrea líquida frecuente con urgencia, heces con sangre, espasmos en la espalda y dolor en las articulaciones. El paciente rechazó la evaluación colonoscópica, pero el nivel de calprotectina fecal se elevó a 473 μg por gramo de heces (valor normal, igual o menor de 50). Veinte días antes de esta admisión, en una evaluación de seguimiento en una clínica ambulatoria, informó una mejoría sintomática parcial con cambios en la dieta, reposo y probióticos adicionales, y dijo que no estaba tomando otros medicamentos. Según informes, era alérgico a las penicilinas y eritromicinas. Preguntó sobre un posible trasplante de microbiota fecal (TMF) para el tratamiento de su brote de enfermedad; se le informó que la TMF era una terapia disponible para la colitis recurrente por Clostridium difficile, pero no se demostró la eficacia en la colitis ulcerosa. En el examen, parecía cómodo; el peso fue de 67,7 kg y el resto del examen, incluido un examen abdominal, fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Él rechazó la colonoscopia y los medicamentos a base de ácido 5-aminosalicílico, incluidos los enemas. Se administró prednisona.
Catorce días antes de esta admisión, el paciente comenzó a tomar una dosis mayor de prednisona debido al aumento de la frecuencia de las deposiciones (hasta seis episodios al día) y  hematoquecia persistente. Dos días después, tuvo una consulta telefónica y le recetaron enemas de hidrocortisona; Se observó una mejoría parcial después de 5 días. Tres días antes de esta admisión, informó fiebres con una temperatura máxima de 38.1 ° C, una frecuencia de deposiciones de cuatro o cinco episodios por día y hematoquecia.
El día de esta admisión, el paciente regresó a la clínica ambulatoria debido a los síntomas persistentes. Informó que tenía movimientos urgentes intestinales, frecuentes y sangrantes hasta 10 veces al día, debilidad, fatiga, disminución del apetito, dolores  en las articulaciones menores, dolor abdominal en el lado izquierdo no relacionado con la alimentación, pérdida de peso de 4 kg durante las 3 semanas anteriores,  sudores nocturnos profusos y fiebre, con una temperatura máxima de 38.8 ° C la noche anterior. Reveló que había realizado TMF en casa con heces obtenidas de su esposa y su hijo de 10 meses en cuatro ocasiones varias semanas antes. Tenía un historial de anemia por deficiencia de hierro (para la cual se había administrado hierro por vía oral e intravenosa), testosterona baja (para la cual se había administrado citrato de clomifeno en el pasado), deficiencia de vitamina D, ansiedad, alergias estacionales y una PPD positiva para la cual se administró isoniacida en el pasado. Los medicamentos también incluían probióticos y vitamina D3. Vivía con su esposa y su hijo y trabajaba en una oficina. Bebía alcohol con poca frecuencia y no fumaba cigarrillos ni usaba drogas intravenosas. Había viajado a América Central y América del Sur en el pasado. Era de ascendencia europea. No había antecedentes familiares de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
En el examen, el paciente apareció pálido y delgado. La temperatura era de 37.8 ° C, la presión arterial de 116/56 mm Hg, el pulso 86 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 64.0 kg, la altura 180 cm y el índice de masa corporal 19.8. El abdomen era blando y no distendido, con ruidos intestinales y sensibilidad leve en el cuadrante inferior izquierdo; El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de calcio, glucosa, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se administraron  metilprednisolona, ​ solución salina normal y sacarosa de hierro  por vía intravenosa.
En el segundo día de hospitalización se realizó un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una característica clave de la presentación de este paciente es un historial de 7 años de colitis ulcerosa, con múltiples brotes que se trataron de forma episódica con glucocorticoides pero no con otros inmunomoduladores. Había tenido síntomas durante 2 meses y estaba tomando prednisona. Al ingreso, tuvo una temperatura elevada, pérdida de peso, empeoramiento de la diarrea sanguinolenta, leucocitosis y trombocitosis. Tenía antecedentes de una prueba cutánea de PPD positiva y profilaxis con isoniazida; Creo que esto es irrelevante para su problema actual, aunque en áreas donde la tuberculosis gastrointestinal es endémica, puede causar una enfermedad que imita la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La interesante historia adicional de la FMT “casera” con heces de dos donantes (incluido un bebé) plantea la consideración de enfermedades infecciosas.
Al desarrollar un diagnóstico diferencial, es importante considerar qué infecciones causan diarrea con sangre, que es más probable que ocurra en pacientes con EII, y qué infecciones están circulando actualmente en la comunidad. También debemos considerar las infecciones que posiblemente estén relacionadas con el TMF en el hogar; probablemente no se realizaron pruebas microbiológicas en las heces del donante. Discutiré estas pistas en la historia y señalaré desde el principio que la presentación de este paciente podría ser compatible con una amplia variedad de infecciones bacterianas, virales o parasitarias. En los pacientes con EII que reciben glucocorticoides, las infecciones pueden manifestarse de forma atípica y las cargas infecciosas para patógenos pueden ser menores.

DIARREA SANGUINOLENTA
La diarrea sanguinolenta es característica de las infecciones causadas por Escherichia coli O157: H7 y shigella. Los pacientes con E. coli enterohemorrágica a menudo no tienen fiebre; el síndrome hemolítico-urémico asociado es más frecuente en niños. Klebsiella oxytoca es una causa inusual recientemente reconocida de colitis hemorrágica asociada con el tratamiento con antibióticos.1 No tengo conocimiento de brotes infecciosos en la comunidad en el momento de la presentación de este paciente. Hubo un brote nacional en curso de Salmonella entérica serotipo Heidelberg, un organismo virulento asociado con una alta tasa de bacteriemia y hospitalización, pero este brote se centró principalmente en el oeste de los Estados Unidos. El paciente no parece tener enteritis bacteriana típica, especialmente debido a los 2 meses de empeoramiento de los síntomas.

INFECCIÓN Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Dado el historial de EII de este paciente, ¿qué infecciones debemos considerar? La infección por C. difficile se observa con frecuencia en pacientes con EII y puede simular o precipitar un brote de la enfermedad. La listeriosis es una posible causa, 2 especialmente debido al reciente tratamiento con glucocorticoides, aunque la diarrea de este paciente parece demasiado severa y persistente. La infección por citomegalovirus (CMV) es una complicación frecuente de la EII y puede recurrir en personas que reciben tratamiento con glucocorticoides para otras afecciones inflamatorias. El enterovirus puede infectar crónicamente a los huéspedes inmunocomprometidos, pero generalmente causa meningoencefalitis crónica, una condición que no es compatible con la presentación de este paciente.

TRASPLANTE DE MICROBIOTA FECAL  (TMF)
El propósito del TMF es transferir la flora intestinal normal de un donante sano a una persona con disbiosis intestinal. La indicación más común y ahora ampliamente aceptada para esta nueva terapia es la colitis por C. difficile recurrente. Muchas series observacionales y unos pocos ensayos controlados aleatorios han demostrado que este procedimiento es más del 90% eficaz para resolver la recidiva y la infección recurrente por C. difficile3.  Un sedimento líquido de materia fecal recuperado de la materia fecal de donantes sanos puede ser administrado por colonoscopía, enema, tubo nasogástrico o cápsulas. Aunque existen estándares aceptados para la selección de donantes y heces de donantes, existe información muy limitada relacionada con la transmisión de infecciones a través de TMF. 4 Se ha informado la posible transmisión de la infección por norovirus a través de TMF colonoscópico, pero no se ha probado de forma definitiva5; se planteó la hipótesis de que la infección podría haber provenido, en un caso, de un trabajador de la salud que participaba en el procedimiento. Envié una consulta a una lista de correo electrónico profesional nacional que está disponible para discusión de TMF entre médicos y científicos y pude obtener solo una respuesta relevante, que fue una descripción clara de la enfermedad diarreica sintomática relacionada por la transmisión de Blastocystis hominis desde un donante asintomático a un paciente a través de TMF (la enfermedad se resolvió con tratamiento). En una reunión nacional sobre supervisión regulatoria del TMF que se llevó a cabo en la Administración de Alimentos y Medicamentos en 2013, un científico describió a una persona que recibió deposiciones durante el TMF que luego se descubrió que había sido obtenida de un portador de S. typhi, pero que no desarrolló fiebre. Esto sugiere que algunos organismos administrados "desde abajo" (colonoscópicamente) podrían ser menos infecciosos por esta vía, habiendo evolucionado para hacer funcionar su caos cuando se administran "desde arriba" (por vía oral).
¿Qué infecciones podrían transmitirse en las heces obtenidas del niño de 10 meses de este paciente? Algunos pacientes que consultan sobre la TMF desean usar las heces de los niños, piensan que puede ser más prístino que las heces adultas y obvian la necesidad de realizar pruebas para detectar enfermedades infecciosas. Advertiría contra el uso de heces de los niños debido a las frecuentes infecciones virales en los niños, en particular los que asisten a guarderías. Dado que el CMV es una consideración diagnóstica importante en este caso, surge la pregunta de si el paciente puede haber adquirido el CMV inadvertidamente durante el TMF en el hogar. Esto parece improbable pero no imposible; 50 a 90% de los adultos en los Estados Unidos que tienen más de 35 años de edad son seropositivos para el CMV. 6 Si este paciente no ha tenido exposición previa al CMV, es posible que lo haya adquirido de las heces de su hijo. El CMV se elimina a los niveles más altos en la orina, pero puede contaminar las heces en los pañales y, por lo tanto, el TMF en el hogar es una vía de transmisión plausible. Sospecho que este paciente tuvo un brote de EII. Una infección superpuesta transmitida a través de TMF en su hogar es posible. Dado que el paciente utilizó heces de su niño pequeño, una infección primaria con CMV es una consideración.
En un paciente con colitis ulcerosa conocida que se presenta con diarrea y sangrado rectal, es un reto diferenciar la recaída de la colitis ulcerosa de una infección superpuesta. Estos dos diagnósticos pueden no ser mutuamente excluyentes y pueden ocurrir infecciones con, o desencadenar una recaída, de la EII subyacente. El curso de la enfermedad de un paciente durante el año anterior suele ser el mejor predictor de la actividad de la enfermedad. Las recaídas intermitentes de este paciente en los últimos 2 años y la falta de un régimen de mantenimiento regular indican que tiene un mayor riesgo de recaídas posteriores. Sin embargo, la notable pérdida de peso, la fiebres y la refractariedad de las terapias estándar a las que había respondido en el pasado sugieren que otros posibles factores, como una infección, pueden jugar un papel en su presentación clínica. Las infecciones más comunes en pacientes con colitis ulcerosa son las debidas a C. difficile o CMV. En este caso particular, la historia del TMF en el hogar complica aún más el diagnóstico diferencial.
Una fracción variable pero sustancial de infecciones por C. difficile que ocurren en pacientes con EII puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo tradicionales. Este paciente había tenido citas recientes en la clínica ambulatoria, pero no tenía otros factores de riesgo específicos para la infección por C. difficile. Los bebés comúnmente tienen C. difficile en sus heces, 7 y este paciente vivía con su hijo de 10 meses. Un análisis de heces negativo para C. difficile hace que este diagnóstico sea poco probable.
La colitis por CMV puede complicar la colitis ulcerosa subyacente8-15; esto ocurre en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad refractaria a los glucocorticoides9. La mayoría de los casos representa la reactivación de una infección previa por CMV. La infección primaria por CMV es infrecuente y con frecuencia se manifiesta por signos sistémicos de fiebre, malestar y sudoración. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir linfocitos atípicos y niveles elevados de aminotransferasa.
Una pista clínica que apunta hacia un diagnóstico de colitis por CMV en este paciente es que sus brotes de enfermedad anteriores respondían a ciclos cortos de glucocorticoides y rara vez incluían fiebres o pérdida de peso. El diagnóstico de CMV gastrointestinal requiere confirmación endoscópica y patológica. Dado que este fue un diagnóstico importante a considerar en este paciente, realizamos una sigmoidoscopia flexible. La evaluación endoscópica reveló una inflamación activa que se caracterizó por eritema, granularidad y ulceraciones profundas con edema circundante (Figura 1), hallazgos que parecían ser compatibles con colitis severa causada por EII, infección por CMV o ambas. Para hacer un diagnóstico, se obtuvieron muestras de biopsia del colon afectado.





FIGURA 1
Imagen endoscópica.
La sigmoidoscopia flexible se realizó el día del ingreso y reveló una colitis activa grave caracterizada por eritema, granularidad, friabilidad, edema y ulceración profunda. Estos cambios se pueden ver con colitis ulcerosa grave o infección por citomegalovirus.





DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
COLITIS POR CITOMEGALOVIRUS Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

DISCUSION PATOLOGICA
La muestra de biopsia estaba compuesta de varios fragmentos de mucosa colónica, todos los cuales se vieron afectados de manera uniforme por el proceso inflamatorio. Focalmente, se identificaron erosiones de la mucosa y úlceras revestidas por tejido de granulación. Los focos de criptitis también estuvieron presentes. La presencia de una marcada distorsión de la arquitectura de la cripta, el acortamiento de la cripta y la plasmocitosis basal apoyan el diagnóstico anatómico de la colitis crónica (Figura 2A). No se observaron granulomas y, aunque hubo cambios epiteliales reactivos, no hubo evidencia de displasia. Estos cambios son compatibles con un diagnóstico de colitis ulcerosa severamente activa.









FIGURA 2
Muestra de biopsia de colon.
Una muestra de biopsia obtenida del colon sigmoide muestra una mucosa colónica con una distorsión marcada de la arquitectura de la cripta, un aumento notable en las células inflamatorias crónicas de la mucosa y acortamiento de la cripta (las criptas no llegan a la muscular de la mucosa) (Panel A, hematoxilina y eosina). Estos cambios son consistentes con la enfermedad inflamatoria intestinal. A un aumento mayor, se ve una sola célula agrandada con un cuerpo de inclusión eosinofílico en el citoplasma y un cuerpo de inclusión intranuclear mal definido (Panel B, hematoxilina y eosina). Las células agrandadas con cuerpos de inclusión citoplásmicos también se identificaron en la base de la úlcera (Panel C, hematoxilina y eosina). Hubo células inmunoreactivas ocasionales (Panel D, tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus), con una célula infectada con citomegalovirus (Panel D, recuadro).


En un paciente con EII, existen varios ensayos que pueden ayudar en el diagnóstico de la colitis por CMV. Estos incluyen ensayos basados ​​en la sangre, como los que detectan la antigenemia por CMV o detectan el ADN del CMV mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) .13 Sin embargo, la detección de la proteína viral o el ADN no discrimina definitivamente entre la infección por CMV y la colitis por CMV; El último diagnóstico se basa en la detección de lesión colónica. Además, un análisis de sangre negativo no descarta una enfermedad gastrointestinal. Se podrían utilizar varios métodos para detectar el CMV en muestras de biopsia de colon, incluida la tinción con hematoxilina y eosina, la tinción inmunohistoquímica y la detección de ácidos nucleicos virales mediante PCR. Entre estos, la tinción con hematoxilina y eosina es la menos sensible.16 Además, los cambios citopáticos virales son generalmente sutiles y, por lo tanto, la tinción inmunohistoquímica es una prueba auxiliar crucial para la detección de CMV. Un ensayo basado en PCR ofrece el mayor nivel de sensibilidad; sin embargo, la importancia clínica de la detección del ADN del CMV en ausencia de una lesión colónica detectable es incierta. 17,18 El diagnóstico de colitis por CMV generalmente se realiza mediante una evaluación cuidadosa de la tinción con hematoxilina y eosina en busca de evidencia de efecto citopático viral, así como la evaluación de una tinción inmunohistoquímica específica para el CMV (si está disponible), especialmente en pacientes con notable Hallazgos histológicos y colitis ulcerosa activa, y particularmente en aquellos con enfermedad refractaria a los glucocorticoides.
Una revisión cuidadosa de la muestra de biopsia de este paciente reveló células agrandadas ocasionales con estructuras intracitoplásmicas de color rojo brillante y núcleos agrandados con cuerpos de inclusión intranucleares, hallazgos diagnósticos de infección por CMV (Figura 2B y 2C). Una tinción inmunohistoquímica para CMV mostró varias células inmunoreactivas grandes (Figura 2D). El número de células positivas después de la tinción inmunohistoquímica fue notablemente mayor que el número de células con efecto citopático vírico después de la tinción con hematoxilina y eosina. Es de destacar que, 5 días después de la admisión, las pruebas de ácido nucleico para CMV se realizaron en una muestra de sangre y fueron positivas a 1450 copias de ADN de CMV por mililitro de plasma. Estos resultados confirman el diagnóstico de colitis ulcerosa severamente activa con infección por CMV superpuesta.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
La relevancia clínica de la infección por CMV como complicación de la colitis ulcerosa es un tema de debate. Algunos estudios sugieren que el CMV es simplemente un "espectador inocente" y no una causa directa de enfermedad, mientras que otros estudios sugieren que conduce a un empeoramiento de la colitis y la necesidad de una colectomía.12-14 El CMV tiene más probabilidades de ser patógeno en los pacientes con tratamiento - enfermedad refractaria. En un caso como este, en el que la colitis por CMV complica la enfermedad refractaria a la terapia, la terapia antiviral específica es beneficiosa y, por lo tanto, iniciamos la terapia con ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir por vía oral. En general, este enfoque se asocia con un perfil de efectos secundarios aceptable y buenas tasas de éxito.11 Aunque la administración de agentes inmunosupresores continúa posteriormente en muchos pacientes, el riesgo de reactivación del CMV es bajo y no continuamos de manera rutinaria terapia de profilaxis.
La disbiosis tiene un papel importante en la patogenia de la colitis ulcerosa19. Los pacientes con EII tienen una diversidad disminuida de su microbioma intestinal, y existe un interés considerable en la TMF como terapia potencial. Aunque esta estrategia es inaceptable para algunas personas, es de gran interés para muchos pacientes, especialmente para aquellos con enfermedad moderada o grave.20 Desafortunadamente, los estudios que investigan la eficacia terapéutica de la TMF en la colitis ulcerosa se han limitado a series pequeñas e incontroladas con diversos grados. de respuesta.19,21,22 Aunque algunos pacientes tienen una mejoría en sus síntomas, pocos logran la remisión. Ocasionalmente, la colitis ulcerativa empeora después de la TMF en pacientes con enfermedad previamente inactiva. Dado que se sabe poco acerca de la TMF en la EII, creo que es importante abstenerse de usar o alentar el uso de la TMF en el manejo de la EII fuera de un ensayo clínico.

El paciente completó un curso de 2 semanas de terapia anti-CMV y tuvo una buena respuesta inicial. Dada su enfermedad refractaria severa en el pasado, administramos tratamiento con infliximab. Completó la dosis de inducción estándar y actualmente está tomando terapia de mantenimiento y logrando una buena respuesta clínica. No ha tenido recurrencia de fiebres u otros síntomas sistémicos, y ahora tiene hábitos intestinales regulares.

INCERTIDUMBRES:
¿La diferencia en la microbiota en pacientes con EII contribuye a la patogénesis de la EII o es una consecuencia del proceso de la enfermedad subyacente?
Se sospecha que la diferencia en la microbiota contribuye a la patogénesis de la enfermedad y es una consecuencia de la EII. La inflamación intestinal altera la microbiota y las biopsias de colon de tejidos inflamados y no inflamados pueden mostrar las diferencias en la microbiota entre los dos sitios, incluso en el mismo paciente. Al mismo tiempo, algunas de las diferencias en la microbiota en personas con enfermedad se pueden ver incluso en tejidos no inflamados. La inflamación cambia la microbiota, pero en general, la reducción en la diversidad microbiológica que se produce con la EII parece ocurrir incluso en tejidos no inflamados. Existe un creciente interés en examinar la microbiota para detectar cambios que puedan ocurrir antes del desarrollo de la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

¿Este paciente tuvo reactivación del CMV o fue una infección primaria adquirida durante la TMF?

No sabemos si el CMV se reactivó o adquirió durante la FMT porque el paciente no se realizó una prueba serológica para determinar si estuvo expuesto previamente al CMV. Estadísticamente, es poco probable que el CMV sea una infección primaria. Sin embargo, este caso debe incitar la consideración de las posibles complicaciones infecciosas del TMF, especialmente si el TMF se realiza en el hogar sin la evaluación y las pruebas de los donantes.

¿Cuál es el papel de la calprotectina fecal en el diagnóstico y manejo de la EII?

Hay diferencias en la práctica entre Norteamérica y Europa. En Europa, la prueba de calprotectina fecal está bastante disponible y se usa comúnmente en la detección y el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. En los Estados Unidos, la prueba de calprotectina fecal no está tan fácilmente disponible y el tiempo de respuesta puede ser de 2 a 3 semanas. El uso ideal para la prueba de calprotectina fecal en el entorno de atención primaria es en la selección de pacientes con una probabilidad baja de EII antes de la prueba. Una prueba de calprotectina fecal negativa sería tranquilizadora y podría negar la necesidad de una endoscopia.


DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
COLITIS CRÓNICA ACTIVA, COMPATIBLE CON COLITIS ULCEROSA CON COLITIS POR CITOMEGALOVIRUS SUPERPUESTA.


Traducción de:
 “A 37-Year-Old Man with Ulcerative Colitis and Bloody Diarrhea”
Elizabeth L. Hohmann, M.D., Ashwin N. Ananthakrishnan, M.D., M.P.H., and Vikram Deshpande, M.D.
N Engl J Med 2014; 371:668-675August 14, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1400842


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VARÓN DE 32 AÑOS VIH POSITIVO CON DISNEA Y LESIONES EN PIEL

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Un hombre de 32 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue ingresado en un hospital en Durban, Sudáfrica, debido a  disnea y tos.
Cinco meses antes del ingreso, el paciente fue atendido en una clínica ambulatoria en Sudáfrica para la evaluación de una lesión en el párpado superior izquierdo. En el examen, se observaron lesiones elevadas y violáceas en el párpado izquierdo y en el lado derecho del tórax (Figura 1A).









Figura 1
Aspecto físico y examen patológico de la lesión torácica.
Una fotografía de la piel del paciente muestra lesiones elevadas y violáceas que son representativas de la lesión extirpada del lado derecho del tórax (Panel A). El examen patológico de una muestra de la piel del paciente muestra un tumor vasoformativo maligno que se compone de un infiltrado nodular de células fusiformes dispuesto en haces cortos entrelazados, con vasculatura interviniente y focos angiomatosos (Panel B, hematoxilina y eosina), características sugerentes de Sarcoma de Kaposi. La tinción inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 muestra una inmunorreactividad nuclear en las células fusiformes y confirma el diagnóstico de sarcoma de Kaposi (Panel C).



El examen patológico de una muestra de biopsia por escisión de la lesión torácica mostró un tumor vasoformativo maligno de la dermis. El tumor estaba compuesto por un infiltrado nodular de células fusiformes dispuesto en haces cortos, entrelazados, con vasculatura intermedia y focos angiomatosos. El pigmento de hemosiderina intratumoral, la extravasación de eritrocitos, los glóbulos hialinos y el infiltrado linfoplasmocítico fueron hallazgos notorios (Figura 1B). La tinción inmunohistoquímica para el herpesvirus humano 8 (HHV-8) confirmó la inmunorreactividad nuclear en las células fusiformes (Figura 1C). Estos hallazgos fueron consistentes con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.
Una prueba de anticuerpos fue positiva para VIH tipo 1 (VIH-1) y el recuento de linfocitos T CD4 fue de 330 por milímetro cúbico (rango de referencia, 500 a 2010). En preparación para el inicio de la terapia antirretroviral (ART), el paciente completó las clases de pretratamiento. Durante los siguientes 3 meses, nuevas lesiones en la piel aparecieron en los muslos.
Dieciséis semanas antes del ingreso se instaló una tos productiva. Dos semanas más tarde, una muestra de esputo fue negativa para Mycobacterium tuberculosis mediante pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes. El recuento de linfocitos T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes del ingreso mostró opacidades nodulares, de 5 a 7 mm de diámetro, en ambos pulmones, más prominentes en las zonas media e inferior; había pérdida de definición del hilio derecho, con engrosamiento peribroncovascular irregular y broncogramas aéreos. No se observaron derrames pleurales, linfadenopatías hiliares ni masas paraespinales (Figura 2A).









Figura 2
Radiografías de tórax.
Una radiografía de tórax obtenida 14 semanas antes del ingreso (Panel A) muestra opacidades micronodulares reticulares y mal definidas bilaterales en las zonas media e inferior, con predominio peribroncovascular y perihilar. Hay densidades ddifuminadas peribronquiales bilaterales. La opacificación parcial y los broncogramas aéreos son evidentes en la zona inferior derecha y el borde derecho del corazón está oculto, lo que indica una patología en el lóbulo medio derecho. En el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo, hay una opacificación pobremente marginada, y el borde izquierdo del corazón está parcialmente oculto. No se pueden observar linfadenopatías mediastínicas ni derrames pleurales. Una radiografía de tórax obtenida en el ingreso (Panel B) muestra una progresión marcada de los hallazgos anteriores, con una consolidación coalescente perihiliar central y peribronchovascular extensa y bordes irregulares. Hay un marcado aumento en el tamaño y la profusión de las opacidades reticulonodulares.



Once semanas antes del ingreso, se inició el tratamiento con tenofovir, lamivudina y efavirenz. Una radiografía de tórax en el momento del inicio de la TAR no reveló cambios. Una semana después, el paciente fue atendido en la clínica de enfermedades infecciosas del hospital para evaluar el empeoramiento de la tos productiva, fiebres diarias de 2 semanas de duración, pérdida de peso de 2 kg y sudores nocturnos. Informó de una adherencia total al régimen de ART y no observó ningún cambio en las lesiones de la piel durante la semana en que recibió terapia.
En el examen, la temperatura era normal. Se observaron pequeñas lesiones violáceas en el párpado superior izquierdo y los muslos, con una cicatriz quirúrgica curada en el lado derecho del tórax. Los pulmones y el resto del examen fueron normales. Se obtuvieron muestras adicionales de esputo; Las pruebas de PCR y la tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y los cultivos para M. tuberculosis fueron negativos. El paciente volvió a su casa. Los síntomas persistieron y se realizó un diagnóstico presuntivo de tuberculosis pulmonar. Siete semanas antes del ingreso, se inició la administración de rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida.
El empeoramiento de la disnea, la tos, el malestar, la anorexia y una pérdida de peso adicional de 8 kg se desarrollaron durante las siguientes 7 semanas y el paciente ingresó en el hospital. Informó un aumento en el número de lesiones en la piel desde su última visita, 10 semanas antes. Había tenido una masa indolora en la región inguinal izquierda durante los últimos 5 años, que creía que era una hernia causada por el levantamiento de pesas. Aproximadamente 3 semanas después del inicio del tratamiento antirretroviral, la masa "hizo erupción" y drenó material purulento. Los medicamentos al ingreso incluían medicamentos antirretrovirales y antituberculosos. El  paciente había nacido  y vivía en Sudáfrica. Informó ser heterosexual y monógamo con su esposa. Había bebido alcohol socialmente hasta el inicio de esta enfermedad; No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Según informes, sus padres murieron de vejez; Sus cinco hermanos estaban sanos. No tenía ninguna exposición conocida a la tuberculosis.
En el examen, el paciente impresionaba caquéctico, con pérdida de grasa temporal. La saturación de oxígeno osciló entre el 93% y el 96% mientras respiraba aire ambiente, y aparecía disnea  con mínimos esfuerzos. La presión arterial fue de 95/63 mm Hg y el pulso de 120 latidos por minuto. Había crepitaciones sobre los campos pulmonares izquierdo medio e inferior; el borde del hígado era palpable 2 cm por debajo del margen costal, y la punta del bazo era palpable. Se encontraron lesiones cutáneas viscosas en las piernas, brazos, torso, paladar y párpado izquierdo. Había linfadenopatía en las regiones cervical y axilar, con un ganglio linfático que drenaba actualmente y un signo del surco (separación visible de ganglios linfáticos inguinales y femorales agrandados por el ligamento inguinal) en la ingle izquierda.
Los niveles en sangre de electrolitos, bilirrubina, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos y los resultados de las pruebas de función renal. Los resultados de las pruebas de detección de los virus de la hepatitis A y B fueron compatibles con la inmunidad frente a la exposición previa de estos agentes, y los resultados de la detección del virus de la hepatitis C fueron negativos; Otros resultados se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1
Datos de laboratorio.



Una radiografía de tórax mostró una progresión marcada de los hallazgos radiológicos anteriores (Figura 2B). Había una extensa consolidación perihiliar central y confluente peribroncovascular. Se observaron opacidades nodulares irregulares en la periferia de ambos campos pulmonares, y algunas en el lóbulo superior izquierdo mostraron una posible cavitación o broncogramas aéreos. No había derrames pleurales.
Dada esta constelación de hallazgos radiológicos en un paciente inmunocomprometido con sarcoma de Kaposi cutáneo, el diagnóstico diferencial incluye linfoma, sarcoma de Kaposi y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune asociado a sarcoma de Kaposi (IRIS). La tuberculosis atípica y las infecciones por Pneumocystis jirovecii podrían ser otras consideraciones.1-3
La tinción de Gram de una muestra de esputo reveló escasos cocos grampositivos, y en un cultivo se desarrolló una flora respiratoria normal; La tinción de Ziehl-Neelsen y auramina, las pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa para P. jirovecii y un cultivo de micobacterias fueron negativos. Se continuó con la administración de medicamentos antirretrovirales y antituberculosos, y se agregaron doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, prednisona y oxígeno (40%, administrados a través de una mascarilla facial sin réplica).
Se realizaron procedimientos diagnósticos.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar progresiva en una persona con infección por VIH-1 es amplio, varias pistas en este caso me permitirán concentrarme en relativamente pocas entidades. El recuento de linfocitos T CD4 del paciente en la presentación, el ritmo de progresión de la enfermedad, los sistemas de órganos involucrados y la geografía deben considerarse al formular un diagnóstico diferencial.
Este paciente presentó un sarcoma de Kaposi localizado y un recuento inicial de células T CD4 de 330 por milímetro cúbico. Un recuento posterior de células T CD4 fue de 268 por milímetro cúbico, antes del inicio del tratamiento antirretroviral. A pesar de un fuerte aumento en el recuento a 533 células por milímetro cúbico después del inicio de la terapia, la enfermedad progresó clínica y radiográficamente. Debido a que el recuento de células T CD4 fue más alto que los que suelen estar asociados con las infecciones oportunistas comunes que se observan en personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), centraré mi diagnóstico diferencial en entidades que ocurren en personas con recuentos celulares de  céluas T CD4  más alto. El sarcoma de Kaposi y otros cánceres, así como ciertas infecciones bacterianas, especialmente la tuberculosis, son las enfermedades que ocurren con mayor frecuencia en esta etapa de la infección. Me parece útil pensar que el momento en que aparecen las complicaciones de la enfermedad del VIH está inversamente relacionado con la virulencia del agente infeccioso. Las complicaciones más tempranas suelen ocurrir con organismos más virulentos y continúan aumentando cada vez más a lo largo del curso restante de la historia natural de la enfermedad del VIH, mientras que los agentes menos virulentos comienzan a aparecer a medida que el sistema inmunitario se debilita cada vez más. Dado el declive progresivo de este paciente con un recuento de células T CD4 relativamente alto, consideraré las enfermedades que ocurren temprano con una presentación agresiva.
La progresión de la enfermedad de este paciente, desde subaguda a crónica, también puede proporcionar una pista diagnóstica. La enfermedad parece haber progresado durante un período de 5 meses, desde el descubrimiento de las lesiones de la piel del sarcoma de Kaposi hasta una aceleración más rápida de la enfermedad sistémica grave. Este patrón es consistente con el sarcoma de Kaposi progresivo, aunque otros cánceres, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas lentamente progresivas siguen siendo posibles.
La presentación de esta paciente se caracteriza por enfermedad cutánea y pulmonar. Si bien pudo haber tenido múltiples dos afecciones concurrentes, si intentamos explicar su presentación con un proceso único y unificador, debemos centrar nuestro diagnóstico diferencial en entidades que causan enfermedades sistémicas con afectación tanto de la piel como de los pulmones.
Por último, el contexto geográfico de la enfermedad del paciente es de gran valor diagnóstico. Este paciente es de Sudáfrica, un país que sufre la epidemia de VIH / SIDA más grave del mundo y las epidemias de tuberculosis concurrentes. Deberíamos intentar ajustar la enfermedad clínica de este paciente en el contexto de las entidades de enfermedad que se observan con mayor frecuencia en Sudáfrica.
¿Qué diagnósticos específicos tendrían estas características? El ya conocido en este paciente es el sarcoma de Kaposi, inicialmente diagnosticado por la aparición de algunas lesiones cutáneas características,  elevadas y confirmadas en la biopsia. ¿Qué otros diagnósticos debemos tener en cuenta?

LINFOMA RELACIONADO CON EL SIDA
En este caso, se deben considerar los linfomas relacionados con el SIDA, incluidos el linfoma de células B grandes y el linfoma de Burkitt. Los síntomas y signos dependen del sitio de participación y de la etapa de la enfermedad, que puede ser variable. Al igual que con el sarcoma de Kaposi, los linfomas de células B se producen con mayor frecuencia en personas con infección por VIH y pueden ocurrir en personas con recuentos de células T CD4 más altos, y la progresión clínica de la enfermedad en la presentación suele ser subaguda. Síntomas B como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos. La afectación de la piel es inusual y predomina la enfermedad visceral, particularmente en el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. La enfermedad pulmonar, que tuvo este paciente, es menos frecuente. Las anomalías hematológicas mínimas y la ausencia de adenopatías viscerales prominentes también argumentan contra el linfoma. Estas características de la enfermedad del paciente hacen que el linfoma relacionado con el SIDA sea posible pero poco probable.

TUBERCULOSIS
La tuberculosis debe ser la más alta en nuestra lista de diagnósticos. La tuberculosis es la causa más común de enfermedades y muerte asociadas con el VIH en todo el mundo.5 En áreas del mundo y en poblaciones específicas con una alta prevalencia tanto de VIH como de M. tuberculosis, suelen aparecer epidemias de tuberculosis. En Sudáfrica, la incidencia de la tuberculosis se acerca a 1000 personas por cada 100,000 habitantes, 5 en contraste con 3 a 4 por 100,000 habitantes en los Estados Unidos. En la provincia de KwaZulu-Natal, donde residía este paciente, las tasas superan las 1000 personas por 100,000. En la población rural de los zulúes, la presencia de tuberculosis a menudo conduce al diagnóstico de infección por el VIH, y comúnmente se dice que "la tuberculosis es la madre del SIDA".
Este paciente tiene muchas características de la tuberculosis. El riesgo de tuberculosis activa comienza con un mayor recuento de células T CD4 y aumenta progresivamente a medida que disminuye el recuento de células T CD4. El ritmo de la progresión de la enfermedad es subagudo, y son característicos la tos crónica, la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida de peso. Aunque la tuberculosis está en nuestra lista de diagnósticos, la presencia de disnea grave en el esfuerzo, los hallazgos radiológicos atípicos y los resultados negativos de las pruebas micobacteriológicas reducen la probabilidad. El frotis de esputo a menudo es falsamente negativo en pacientes coinfectados con tuberculosis y VIH, como resultado de la enfermedad paucibacilar en los pulmones y las secreciones pulmonares. Las pruebas de PCR son más sensibles, con tasas de positividad tan altas como 75% en pacientes coinfectados.6 En este caso, las pruebas de PCR se realizaron y fueron negativas. El cultivo para M. tuberculosis sigue siendo el estándar y fue negativo en dos ocasiones. La tuberculosis extrapulmonar también es común en pacientes con tuberculosis y coinfección por VIH. Las pruebas de diagnóstico realizadas en este caso no pudieron descartar la tuberculosis extrapulmonar, pero la afectación predominante del paciente del sistema de órganos viscerales fue pulmonar, y creo que los resultados del examen de esputo fueron adecuados para hacer que este diagnóstico sea poco probable.
El paciente recibió tratamiento antituberculoso empírico sin mejoría durante un período de 2 meses, lo que reduce la probabilidad de que tuviera tuberculosis, a menos que tuviera tuberculosis farmacorresistente. No tenía antecedentes de exposición previa a medicamentos antituberculosos; por lo tanto, el origen de la tuberculosis farmacorresistente se habría producido a través de la transmisión reciente de otra persona al cuidado de la salud o en un entorno comunitario, 7,8, que es un hecho bien documentado y frecuente en Sudáfrica. Sin embargo, sus cultivos de esputo negativos hacen esto poco probable.

SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi parece encajar bien en el marco contextual del recuento de células T CD4, el ritmo de la progresión de la enfermedad, la localización de la afectación del sistema de órganos y la geografía. Cuando este paciente se presentó, su recuento de células T CD4 estaba muy por encima de 200 por milímetro cúbico. La enfermedad cambió de localizada e indolente a subaguda, con algunas lesiones cutáneas características que aumentaron rápidamente en número, con afectación de la mucosa; progresó a fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y afectación pulmonar extensa, con disnea severa en el esfuerzo. Todo esto ocurrió en el África subsahariana en el contexto de una incidencia creciente del sarcoma de Kaposi asociado con la epidemia de la enfermedad del VIH.
En entornos con privilegios de recursos, la incidencia del sarcoma de Kaposi ha disminuido drásticamente con la disponibilidad de TAR. En contraste, en África subsahariana, donde la epidemia de VIH-SIDA y la inmunosupresión asociada están aumentando y la disponibilidad de TAR es limitada, la incidencia del sarcoma de Kaposi se ha acelerado dramáticamente. Esto es particularmente cierto en las regiones geográficas que tienen una prevalencia de HHV-8, el agente causal del sarcoma de Kaposi y VIH-1.9,10. Entre las personas con infección por VIH, el riesgo de sarcoma de Kaposi es 10.000 veces mayor que el riesgo entre personas sin infección por VIH11; El sarcoma de Kaposi se ha convertido en uno de los cánceres más comunes en el África subsahariana. Las manifestaciones pulmonares del sarcoma de Kaposi están bien descritas e incluyen infiltrados progresivos y disnea, como se observa en este paciente12,13.
¿Podría explicarse el curso clínico de este paciente por la presencia tanto del sarcoma de Kaposi como de la tuberculosis, dadas las altas tasas de ambas enfermedades, su superposición geográfica y las características clínicas que se mencionan? Esto es ciertamente posible. La coexistencia del sarcoma de Kaposi y la tuberculosis es común en pacientes con VIH en el África subsahariana. En un estudio descriptivo realizado en un importante hospital de referencia en Durban, se demostró que un tercio de los 152 pacientes consecutivos en los que se diagnosticó el sarcoma de Kaposi tenía una infección oportunista adicional, con mayor frecuencia tuberculosis14.

SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI
Una de las características más destacadas del curso clínico del paciente fue el deterioro de su condición después del inicio de un TAR altamente activo. El tratamiento antirretroviral solo puede mejorar e incluso revertir las lesiones del sarcoma de Kaposi, pero no de manera invariable y, a menudo, muy lentamente.14,15 Un evento adicional probable que podría explicar el empeoramiento del paciente es el IRIS asociado a sarcoma de Kaposi. 16,17 Esta entidad no es infrecuente y puede ser grave o incluso fatal.14
No existe una prueba de laboratorio para confirmar el diagnóstico y, en este caso, se deben descartar otras entidades, como se hizo para la tuberculosis. Sin embargo, tanto la sincronización del deterioro del estado del paciente después del inicio de la terapia antirretroviral como la expansión clínica de las lesiones existentes del sarcoma de Kaposi son más consistentes con el diagnóstico de IRIS asociado al sarcoma de Kaposi. El tratamiento con agentes antiinflamatorios, particularmente glucocorticoides, puede mejorar el proceso de la enfermedad. El procedimiento de diagnóstico que confirmaría el diagnóstico es una broncoscopia, con inspección de lesiones bronquiales y consideración de biopsia transbronquial si no se observan lesiones.
Cuando  a este hombre de 32 años con infección por VIH, fue evaluado preocupaba la evolución bastante rápida de sus síntomas pulmonares. Sobre la base de su diagnóstico conocido de sarcoma de Kaposi cutáneo,  se pensó que la afectación pulmonar por el sarcoma de Kaposi era la explicación más probable para la rápida progresión de la enfermedad. Sin embargo, dado que la neumonía por P. jirovecii y la tuberculosis son tan comunes, no podríamos descartar estos diagnósticos sin pruebas más definitivas. Además, la relación temporal entre su deterioro clínico y el inicio del tratamiento antirretroviral hizo de IRIS una posibilidad probable. IRIS se considera una manifestación de desregulación inmune.18 La respuesta inflamatoria específica del HHV-8 inducida por ART puede dar lugar a un aumento de las citocinas y quimiocinas proinflamatorias que regulan la expresión de los factores angioproliferativos y tumorigénicos.19 Esto a su vez puede resultar en una paradoja empeoramiento del VIH preexistente: sarcoma de Kaposi (IRIS asociado al sarcoma de Kaposi paradójico). Los criterios para el diagnóstico de IRIS asociado a sarcoma de Kaposi pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi probado en biopsia en un sitio extrapulmonar con una radiografía de tórax que empeora de otra manera inexplicable, lesiones mucocutáneas consistentes con el sarcoma de Kaposi que ocurren en asociación temporal con ART exitosa, o ambos. Este paciente tenía un sarcoma de Kaposi de piel comprobado por biopsia y un empeoramiento dramático de los hallazgos en la radiografía de tórax. Elegimos realizar una broncoscopia para un diagnóstico más definitivo del IRIS asociado a sarcoma de Kaposi.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO Y VISCERAL (PULMONAR).
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ASOCIADA AL SARCOMA DE KAPOSI.

DISCUSION PATOLOGICA
La inspección broncoscópica se considera el método más sensible para el diagnóstico del sarcoma de Kaposi pulmonar debido a la tendencia de esta afección a pasar de la capa subepitelial a la invasión de las superficies mucosas. Se realizó broncoscopia y nuestro primer hallazgo fue múltiples lesiones maculares rojas paralelas a los anillos traqueales (Figura 3A).






Figura 3
Evaluación broncoscópica de las vías aéreas.
Poco después del ingreso se realizó una evaluación broncoscópica de las vías respiratorias. Las imágenes del procedimiento muestran lesiones rojas maculares paralelas a los anillos traqueales (Panel A). Las lesiones se concentran en la carina traqueal (paneles B y C) y en el bronquio principal izquierdo (panel D). La aparición de estas lesiones es compatible con un diagnóstico de sarcoma de Kaposi.




También se observaron múltiples lesiones maculopapulares que se concentraron en la carina traqueal (Figura 3B y 3C) y el bronquio principal izquierdo (Figura 3D). La carina se extendió, sugiriendo una linfadenopatía subcarinal. Las lesiones endobronquiales del sarcoma de Kaposi son característicamente maculopapulares, de color púrpura rojizo, concentradas en las bifurcaciones de las vías respiratorias y paralelas a los anillos traqueales. En conjunto, estas características aumentaron nuestra sospecha clínica de sarcoma de Kaposi pulmonar.
No realizamos una biopsia porque generalmente no está indicada en las lesiones típicas del sarcoma de Kaposi. Una biopsia conlleva un riesgo del 30% de hemorragia clínicamente significativa, y el rendimiento diagnóstico de las biopsias broncoscópicas varía entre el 26 y el 60%, debido a la afectación de la submucosa parcheada.20 Sobre la base del aspecto broncoscópico característico de las lesiones, en combinación con Diagnóstico del sarcoma de Kaposi cutáneo, nuestro diagnóstico clínico fue el sarcoma de Kaposi pulmonar, probablemente complicado por IRIS.


MANEJO
Los pilares del tratamiento del sarcoma de Kaposi generalizado en un paciente con infección por VIH, como este, son el tratamiento antirretroviral y la quimioterapia. Todos los pacientes infectados con VIH que tienen sarcoma de Kaposi deben recibir TAR. Después del inicio de la terapia antirretroviral, los niveles plasmáticos de HHV-8 disminuyen debido a un aumento en las respuestas inmunitarias específicas de HHV-8. 16,21,22 El efecto de la terapia antirretroviral en HHV-8 y, por lo tanto, en la tumorigénesis, es muy probable que explique la dramática caída en la incidencia del sarcoma de Kaposi en los Estados Unidos desde que se introdujo el tratamiento antirretroviral efectivo allí. 23 Sin embargo, aunque el tratamiento antirretroviral por sí solo puede conducir a la regresión del sarcoma de Kaposi, en ocasiones las lesiones pueden empeorar, como se observa en este caso. Además, el sarcoma de Kaposi pulmonar continúa asociado con una alta tasa de mortalidad, incluso en la era de la TARV efectiva24.
Debido a que el sarcoma de Kaposi en este paciente empeoró mientras recibía tratamiento antirretroviral, era evidente que se necesitaba una terapia adicional. Las opciones quimioterapéuticas incluyen doxorubicina pegilada, daunorubicina liposomal o paclitaxel.25 Dado que estos medicamentos a menudo no están disponibles en entornos con recursos limitados, a veces se usan agentes alternativos, como una combinación de doxorubicina, bleomicina y vincristina (como en este caso) o etopósido oral.26 Aunque la terapia anti-HHV-8 con ganciclovir parece proteger a los pacientes con SIDA del desarrollo del sarcoma de Kaposi, 27,28 no existe un papel aparente para tal tratamiento una vez que se produce el sarcoma de Kaposi, 29 tal vez porque el HHV-8 es principalmente en forma latente en el momento en que se establece el tumor.
Una combinación de tratamiento antirretroviral y quimioterapia tiene un papel importante en algunos pacientes con sarcoma de Kaposi asociado con el VIH. La tasa general de supervivencia entre los pacientes con sarcoma de Kaposi que reciben TAR solo es similar a la tasa entre aquellos que reciben TARV más quimioterapia. Sin embargo, la terapia de combinación tiene una tasa de respuesta más alta y una tasa de supervivencia libre de progresión que el TAR solo14. Además, la tasa de muerte entre los pacientes con IRIS asociado a sarcoma de Kaposi es particularmente alta. Debido a la enfermedad generalizada, la afectación visceral sintomática y la evidencia de IRIS en este paciente, una combinación de TAR y quimioterapia sería apropiada.
Luego de los hallazgos negativos en el examen microbiológico del líquido de lavado broncoalveolar, se suspendió el tratamiento para neumocistis y tuberculosis. El paciente comenzó a recibir quimioterapia con doxorubicina, bleomicina y vincristina. Tuvo una mejoría dramática en los primeros 3 días de quimioterapia. Posteriormente fue remitido a otro hospital para recibir atención oncológica en curso. El paciente continuó recibiendo TAR y mantuvo una carga viral indetectable. Las lesiones de la piel comenzaron a mejorar poco después del inicio de la quimioterapia, con una resolución completa en el sexto ciclo (aproximadamente 16 semanas después del inicio).
Otra radiografía de tórax obtenida 25 semanas después de comenzar la quimioterapia mostró un retorno a la línea de base (Figura 4).






Figura 4
Radiografía de tórax, 25 semanas después de la admisión.
Hay una mejora notable, con una resolución casi completa de la opacificación perihiliar y peribronchovascular. Las opacidades reticulares bilaterales en las zonas pulmonares superior y media representan áreas de fibrosis.




Sin embargo, 7 semanas después de completar el sexto ciclo de quimioterapia (22 semanas después de comenzar la quimioterapia), aparecieron nuevas lesiones cutáneas en el lado derecho del tórax anterior y en el pie derecho, con hinchazón del párpado izquierdo. El paciente no tuvo ningún síntoma respiratorio y la radiografía de tórax se mantuvo normal. Fue referido para quimioterapia adicional.
Dentro de un mes después de la reanudación de la quimioterapia, todas las lesiones retrocedieron. Hasta la fecha, el paciente ha recibido un total de nueve ciclos de quimioterapia y permanece bien, sin lesiones cutáneas. Su última visita ambulatoria fue aproximadamente 9 meses después de la presentación.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SARCOMA DE KAPOSI COMPLICADO POR EL SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE.



Traducción de :
A 32-Year-Old HIV-Positive African Man with Dyspnea and Skin Lesions
Gerald H. Friedland, M.D., Pumersha Naidoo, M.B., B.Ch., Bilal Abdool-Gafoor, M.D., Mahomed-Yunus S. Moosa, M.D., Pratistadevi K. Ramdial, M.B., Ch.B., and Rajesh T. Gandhi, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:1152-1161September 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1305985

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VARÓN DE 29 AÑOS CON ANEMIA E ICTERICIA

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Un hombre de 29 años fue ingresado en este hospital debido a anemia e ictericia.
El paciente había estado en su salud habitual hasta 4 días antes del ingreso, cuando comenzó a presentar  aumento de la fatiga, malestar general, dolor de cabeza, molestias testiculares intermitentes, se notó los ojos amarillentos, la orina oscura, y comenzó con náuseas, y dolores corporales difusos. Un dolor crónico que presentaba en las piernas empeoró. No había fiebre, erupción, hematuria, disuria, melena ni síntomas neurológicos. El día de la admisión, llegó al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente había estado bien en general, con asma intermitente, acné y dolor crónico en las piernas hasta 4 meses antes, cuando viajó desde un área urbana de Nueva Inglaterra a la casa de su familia en el norte de África y se quedó allí por 3 meses. Mientras estuvo allí, apareció una tos prolongada productiva con esputo verde, asociada con fatiga, fiebre subjetiva, escalofríos, sudores nocturnos profusos y disnea intermitente en reposo, y refirió que tuvo una pérdida de peso de 9.1 kg. Diez días después de su regreso a Nueva Inglaterra, y 20 días antes de esta admisión, se lo vio en clínica médica de este hospital.

En la evaluación en ese momento, el paciente parecía estar bien. El peso era de 92,7 kg, el índice de masa corporal de 23,6 y el pulso de 101 pulsaciones por minuto; La presión sanguínea y las respiración eran normales. La evaluación reveló acné leve, cornetes nasales inflamados,  pálidos y con secreciones claras, agrandamiento de amígdalas leve, crepitantes inspiratorios en la base pulmonar derecha,  sibilancias espiratorias en ambos vértices pulmonares, y cicatrices quirúrgicas en la pierna derecha. El nivel de plaquetas y los resultados de la electroforesis de hemoglobina fueron normales y las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Una prueba cutánea de tuberculina de Mantoux fue negativa. Se recomendó al paciente que continuara con la administración de fluticasona y albuterol mediante inhaladores, que habían sido prescritos como tratamiento para el asma. Regresó a su casa. El día de la admisión, llamó a la oficina de su médico y se le recomendó ir al departamento de emergencias para una evaluación. Posteriormente ingresó en el hospital.






Tabla 1. Datos de laboratorio.

El paciente tenía antecedentes de fracturas de la pierna derecha después de un accidente automovilístico 3 años antes, lo que requirió la fijación interna de la tibia por falta de unión, así como injertos de piel y hueso; tenía dolor crónico persistente en la pierna e hinchazón venosa. Un año antes de esta admisión, después de la cirugía tibial, el hematocrito disminuyó a 34.4%, con un volumen corpuscular medio de 77 fl (rango normal, 80 a 100); La anemia se resolvió en 4 meses. Otros medicamentos incluyeron ginkgo biloba, un multivitamínico y parches de nicotina para dejar de fumar. No tenía alergias conocidas a la medicación.

El paciente había emigrado del norte de África a los Estados Unidos 9 años antes. Era estudiante, fumaba marihuana y cigarrillos, y no reportó el uso actual de alcohol o drogas por vía intravenosa. Era sexualmente activo con su novia. Mientras el paciente visitaba a su familia en el norte de África, su hermano de 14 años murió de una enfermedad no especificada. Durante ese viaje, el paciente estuvo expuesto a ovejas y bebió leche de vaca sin pasteurizar. Su madre tenía osteopenia; su padre y otros cuatro hermanos estaban sanos.

En el examen, la presión arterial fue de 123/85 mm Hg y el pulso 115 latidos por minuto; La temperatura, las respiraciones y la saturación de oxígeno fueron normales. El paciente parecía cansado, con ictericia conjuntival y en piel. El  segundo ruido cardiaco era fuerte, sin soplos. El abdomen era blando, con un dolorimiento  difuso que era mayor en los cuadrantes superior derecho e izquierdo; los testículos eran difusamente sensibles, sin masas. Se observó sensibilidad leve sobre la rodilla derecha y la cesta tibial anterior, con cicatrices quirúrgicas curadas; el resto del examen era normal.

El recuento de plaquetas, el recuento diferencial de glóbulos blancos y los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio y concentración media de hemoglobina corpuscular) fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, proteína total, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, alanina y aspartato aminotransferasas, lipasa, tirotropina, folato y vitamina B12. Los frotis de sangre periférica gruesos y delgados y las pruebas rápidas para el antígeno de la malaria, los anticuerpos contra el VIH y los anticuerpos heterófilos fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) fue negativa. Se obtuvieron cultivos de la sangre. Los resultados del análisis de orina fueron normales y las heces fueron negativas para el guayaco. Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros. Se administraron analgesia narcótica, ondansetrón, dalteparina, suplementos de fósforo y líquidos intravenosos. El examen toxicológico de la orina reveló la presencia de opiáceos y cannabinoides.
Durante los siguientes 2 días, la ictericia mejoró gradualmente. Los hemocultivos permanecieron estériles. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Un examen de ultrasonido del abdomen reveló una esteatosis hepática leve; La ecografía de testículos fue normal.

En el cuarto día, se realizó una prueba diagnóstica.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un hombre de 29 años del norte de África con antecedentes de asma, acné y dolor crónico en las piernas ingresó en este hospital después de 4 días de fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolor corporal difuso, ojos amarillentos, orina oscura, malestar testicular y dolor en las piernas. Se encontró que estaba marcadamente anémico.
Quizás la parte más difícil de este caso es dar sentido a todos los síntomas aparentemente no relacionados y los hallazgos clínicos que se descubrieron durante la presentación y decidir cuáles son los signos y síntomas primarios de un diagnóstico presuntivo y que están simplemente asociados, o incluso no relacionados con, este diagnóstico Aunque el paciente estaba relativamente sano, un reciente viaje a África lo llevó a una larga enfermedad, con tos prolongada, fiebre, sudores nocturnos y una pérdida de peso de 9.1 kg. A pesar de la aparente falta de tratamiento, se recuperó. Sin embargo, pocos días después de regresar a los Estados Unidos, comenzó a sentirse mal de nuevo, lo que finalmente condujo a la admisión en el hospital. Nos queda preguntarnos si estos dos episodios de enfermedad están relacionados.
Hay varias características de este caso que son potencialmente importantes pero que no se correlacionan fácilmente con la presentación del paciente y, por lo tanto, nos dejan preguntándonos sobre su importancia clínica. Específicamente, la fiebre, la tos y la pérdida de peso se desarrollaron mientras el paciente estaba visitando el norte de África, donde se encontró con un hermano moribundo, estuvo expuesto a las ovejas y bebió leche sin pasteurizar. Además, nos enteramos de que su historial médico es notable por un episodio previo de anemia aguda que ocurrió después de una cirugía. En última instancia, este joven se presenta con orina oscura y signos y síntomas de marcada anemia, y debemos buscar un diagnóstico unificador para estos hallazgos.


ANEMIA HEMOLÍTICA
Revisamos los datos de laboratorio obtenidos en la admisión y los comparamos con los datos obtenidos durante una visita de atención primaria 20 días antes de la admisión. Hubo una caída rápida en el nivel de hemoglobina del paciente, de 14.8 g por decilitro antes del ingreso a 10.2 g por decilitro al ingreso. Tal disminución se explica ya sea por la pérdida de sangre o por destrucción de glóbulos rojos (es decir, la hemólisis). Durante los 2 días posteriores al ingreso, la hemoglobina disminuyó constantemente a un nadir de 9,3 g por decilitro. El paciente tenía ictericia cutánea y conjuntivas ictéricas, niveles marcadamente elevados de lactato deshidrogenasa sérica y bilirrubina no conjugada en asociación con una función hepática normal, un nivel de haptoglobina casi indetectable y ninguna fuente aparente de sangrado. Teniendo en cuenta todos estos factores, podemos estar relativamente seguros de que un proceso hemolítico es responsable de la caída aguda en el nivel de hemoglobina. Aunque me gustaría ver una reticulocitosis más robusta en respuesta a la destrucción de los glóbulos rojos, el hecho de que el porcentaje de reticulocitos en el ingreso (3,3%) no sea adecuado para este nivel de anemia no debería disuadirnos de considerar la hemólisis como la razón de esta anemia aguda del paciente. Con el tiempo, se esperaría una respuesta más sólida si el paciente tuviera una médula ósea en funcionamiento y los componentes básicos para producir eritrocitos nuevos e inmaduros.


GENES, CONDUCTAS O MALA SUERTE
Este paciente es muy joven para estar tan enfermo. En un paciente relativamente joven, muchas enfermedades se pueden agrupar fácilmente en una de las siguientes tres categorías generales: enfermedades causadas por herencia (genes), aquellas causadas por exposiciones que a menudo se deben a un comportamiento o conducta particular y aquellas que son consecuencia de la vida cotidiana (mala suerte). Aunque simple, este enfoque puede ayudarnos a catalogar rápidamente los tipos de trastornos que pueden ser responsables de la presentación de este joven. El diagnóstico de anemia hemolítica no es difícil de realizar; sin embargo, encontrar una causa para el proceso hemolítico puede resultar más desafiante.
Obteniendo una historia familiar completa con atención particular a las enfermedades hereditarias, un detallado historial del paciente que incluya antecedentes de enfermedades y exposiciones (viajes y consumo de drogas), y un fotis de  sangre periférica  debe conducir a la causa correcta en la mayoría de los casos de hemólisis. Es costumbre categorizar a la hemólisis como un proceso  extravascular o un proceso intravascular, dependiendo de si  la destrucción de las células rojas ocurre fuera o dentro del sistema retículo endotelial.. Sin embargo, para evitar algunos de las trampas de este enfoque, se ha sugerido que la anemia hemolítica se categorice como un trastorno heredado o adquirido del glóbulo rojo.1 Encuentro este enfoque simple y fácil de seguir; este paciente podría tener un gen que provoca un trastorno hemolítico hereditario de los glóbulos rojos. Alternativamente, pudo haber adquirido un desorden a través de una exposición (por ejemplo, ambiental, laboral, o infeccioso) o a través del desarrollo de una condición que resulta en hemólisis (por ejemplo, una condición maligna o una picadura de insecto).


CAUSAS ADQUIRIDAS DE HEMÓLISIS
Al considerar las posibles causas adquiridas de hemólisis, debemos intentar descartar hiperesplenismo, hemólisis mediada por el sistema inmunitario, microangiopatía, infección y algunos otros trastornos poco comunes, como la hemoglobinuria paroxística nocturna y la hemoglobinuria paroxística por frío (Tabla 2). Aunque aún no hemos examinado un frotis de sangre periférica, se nos dice que el paciente tenía una función hepática normal y, según las imágenes y el examen, no tenía esplenomegalia, lo que hace improbable el secuestro y la hemólisis mediada por el sistema reticuloendotelial. Una prueba de anticuerpos directa no fue reactiva y no se informaron esferocitos, por lo que la hemólisis mediada por el sistema inmune también es poco probable. El paciente tenía un recuento plaquetario normal y resultados normales de los estudios de coagulación, y no se observaron esquistocitos en el recuento sanguíneo completo. Estos hallazgos esencialmente descartan un proceso hemolítico microangiopático, como la púrpura trombocitopénica trombótica o la coagulación intravascular diseminada. La malaria es una posibilidad, dado su reciente viaje a un área en la que la enfermedad es endémica, pero los frotis gruesos y delgados de sangre periférica y una prueba rápida para el antígeno de la malaria fueron negativos. Sobre la base de pruebas serológicas negativas, no son probables otras infecciones (por ejemplo, VIH y virus de Epstein-Barr). Aunque no se ha descartado definitivamente la tuberculosis, es poco probable, dada la prueba de Mantoux negativa.





Table 2 Causas de anemia hemolítica.



CAUSAS HEREDITARIAS DE HEMÓLISIS
El paciente es joven y no hay pruebas que respalden el diagnóstico de un proceso hemolítico adquirido, lo que constituye un fuerte argumento a favor de una causa hereditaria de anemia hemolítica. Las anemias hemolíticas hereditarias se pueden clasificar en función de la anomalía de los glóbulos rojos que es responsable de su destrucción; por lo tanto, la hemólisis hereditaria puede ser causada por un defecto de membrana, un defecto enzimático o defectos de hemoglobina intrínsecos a los glóbulos rojos. De los defectos de la membrana que explican la mayoría de las causas hereditarias de la anemia hemolítica, tanto la esferocitosis hereditaria como la eliptocitosis hereditaria son trastornos autosómicos dominantes; a nuestro entender, este paciente no tiene otros miembros de la familia afectados, lo que hace que estos trastornos sean poco probables. Además, los índices de glóbulos rojos, particularmente la concentración de hemoglobina corpuscular media, tienden a ser anormales en ambas condiciones. Del mismo modo, podemos descartar muchas de las hemoglobinopatías, incluidas la anemia falciforme y la talasemia, sobre la base del volumen corpuscular medio normal de este paciente y la ausencia de anemia en el curso de su vida.
Nos quedan por considerar los trastornos hemolíticos hereditarios que se deben a un defecto enzimático. De estos, la deficiencia de piruvato quinasa es un trastorno hereditario autosómico que afecta predominantemente a personas de ascendencia del norte de Europa. En contraste, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un trastorno recesivo ligado a X que se encuentra principalmente en hombres de ascendencia asiática, africana, mediterránea y del Medio Oriente, y por lo tanto parece ser una posibilidad clara en este paciente. A diferencia de las otras anemias hemolíticas hereditarias, la deficiencia de G6PD suele ser una enfermedad autolimitada que se presenta poco después de un ataque oxidativo a los glóbulos rojos, como infección, exposición a medicamentos o ingestión de habas. Los signos y síntomas de hemólisis se desarrollan en pacientes con esta deficiencia de enzimas, pero los pacientes suelen tener índices de eritrocitos normales y pocas anomalías de laboratorio. Este paciente tenía índices normales de glóbulos rojos, y su condición mejoró rápidamente sin intervención terapéutica, factores que apoyan el diagnóstico de deficiencia de G6PD.
La enzima G6PD tiene un papel crítico en la reducción de glutatión y NADP en la vía de las pentosas fosfato  dentro de los eritrocitos. Tanto el glutatión como el NADP son necesarios para defenderse contra el estrés oxidativo celular. Bajo condiciones de estrés oxidativo, la hemoglobina se desnaturaliza y los glóbulos rojos se vuelven susceptibles a una hemólisis inminente en personas con deficiencia de estas enzimas. Aunque en este caso no está claro cuál pudo haber sido el posible insulto o el factor de estrés, algunos datos sutiles pero notables nos llevan a creer que la deficiencia de G6PD podría haber causado hemólisis en este paciente. Estas pistas incluyen su ascendencia (norteafricana y mediterránea), la anemia hemolítica autolimitada que se resolvió rápidamente después del ingreso hospitalario, la leve disminución de los niveles de hierro durante el transcurso de unos días (lo que sugiere una reticulocitosis enérgica) y el episodio anterior de anemia después de una cirugía. Una extensa lista de medicamentos que deben evitar los pacientes con deficiencia de G6PD no incluye inhaladores ni parches de nicotina, pero los efectos del ginkgo biloba en este trastorno no están claros.2 La relación entre el acné y la G6PD ha sido debatida durante mucho tiempo, y un informe reciente No sugirió ninguna asociación definitiva.

No está claro qué evento o exposición particular provocó la crisis hemolítica del paciente y la consiguiente presentación clínica. Sin embargo, no tenemos explicación para una serie de detalles, incluyendo su reciente enfermedad prolongada mientras visitaba su país; la pérdida de peso, la tos y la fiebre; y si su exposición a las ovejas, su ingestión de leche no pasteurizada y el hallazgo de esteatosis hepática en el examen de ultrasonido están relacionados. Sin embargo, el diagnóstico de deficiencia de G6PD se puede realizar sobre la base de una historia bien documentada, evidencia de hemólisis, un frotis de sangre periférica que muestra cuerpos de Heinz (eritrocitos con hemoglobina desnaturalizada) y “células mordidas” (bite cells), y la medición del nivel de actividad de la G6PD. Es importante recordar que el nivel de actividad de la enzima puede permanecer normal durante un episodio hemolítico agudo porque solo se analizan las células rojas más jóvenes no hemolizadas y recién producidas. Si la deficiencia de G6PD sigue siendo una preocupación o sospecha después de que se mide la actividad normal, el ensayo debe repetirse unas semanas más tarde, una vez que la hemólisis ha cesado y las células de todas las edades están nuevamente presentes.4 La enfermedad es autolimitada y el tratamiento está dirigido a detener la hemólisis identificando, eliminando o tratando el agente responsable del aumento del estrés oxidativo. Los objetivos terapéuticos están dirigidos a mantener un nivel de hemoglobina que sea suficiente para la estabilidad hemodinámica, y las transfusiones se requieren solo en raras ocasiones cuando hay hemólisis severa y reticulocitosis inadecuada.
Aunque no hemos visto el frotis de sangre periférica, creo que la información proporcionada es suficiente para concluir que el paciente probablemente tuvo una crisis hemolítica aguda debido a la deficiencia de G6PD, que fue provocada por un factor aún no identificado. Una revisión del frotis de sangre periférica y la medición de los niveles de actividad enzimática pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.





DIAGNOSTICO CLÍNICO PROBABLE

ANEMIA HEMOLÍTICA POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.



DISCUSION PATOLOGICA
un frotis de sangre periférica obtenido el día del ingreso mostró características morfológicas en gran parte normales de las células rojas, con unas pocas células diana. Sin embargo, hubo ocasionalmente posibles células mordidas y células contraídas irregularmente que pueden estar presentes en pacientes con un defecto enzimático de glóbulos rojos, como la deficiencia de G6PD (Figura 1). No se presentaron esquistocitos ni esferocitos. La deficiencia de G6PD se debe considerar en pacientes con anemia hemolítica no esférica aguda y una prueba de Coombs negativa, especialmente aquellos que son hombres de ascendencia africana, mediterránea o asiática.





Figura 1 Frotis de sangre periférica (hematoxilina y eosina).
Se obtuvo una muestra de sangre al momento del ingreso. Las características morfológicas de los glóbulos rojos son en su mayoría normales, aunque hay algunas células en diana (target cells), posibles células  mordidas (bite cells) (flecha) y células  irregularmente contraídas (cabeza de flecha). No se observan esquistocitos ni esferocitos.



La prueba de G6PD se realizó en el hospital el día 4 y reveló un nivel de G6PD de 1.9 U por gramo de hemoglobina (rango de referencia, 8.8 a 13.4). Este nivel es consistente con la deficiencia de G6PD. Dada la hemólisis leve a moderada del paciente y su origen genético, es probable que tuviera la variante A de G6PD, que representa la gran mayoría de los casos de deficiencia de G6PD en personas de ascendencia africana5 (Tabla 3). La variante A− G6PD produce una forma de G6PD que es inestable y, por lo tanto, los niveles de G6PD en glóbulos rojos disminuyen a medida que los glóbulos rojos envejecen. Por lo general, los pacientes con la variante A tienen hemólisis leve a moderada porque solo se ven afectados los glóbulos rojos más viejos. En tales pacientes, el nivel de enzima G6PD es de 10 a 60% de lo normal. Una advertencia importante al realizar pruebas de G6PD es que, en algunas variantes, el nivel de G6PD puede ser normal durante el episodio hemolítico agudo debido a la destrucción de glóbulos rojos más viejos y más deficientes. 6 Por lo tanto, si el nivel de G6PD es normal durante un episodio hemolítico agudo, la prueba de G6PD debe repetirse 1 mes después de que se resuelva la hemólisis. Un problema relacionado es que los pacientes con deficiencia de G6PD y altos recuentos de reticulocitos también pueden tener niveles normales de G6PD debido a los altos niveles de enzimas que se encuentran en los glóbulos rojos jóvenes.





Tabla 3 Variantes genéticas comunes de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).


El paciente permaneció en el hospital durante 4 días. Durante ese tiempo, el hematocrito se mantuvo estable, entre 27% y 31%, y no requirió una transfusión de sangre. Sin ninguna intervención específica, la ictericia se resolvió y los niveles de bilirrubina se normalizaron. Diez días después de su alta hospitalaria, se lo atendió en la clínica ambulatoria, y el hematocrito era del 39,5%, que era su línea de base. Había dejado de tomar ginkgo biloba y se le proporcionó literatura que explicaba qué alimentos y medicamentos debía evitar.
En una visita posterior, el paciente informó de dificultad para respirar y tuvo inquietudes acerca de los sudores nocturnos y la tos. Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron normales. También se realizó una tomografía computarizada de su tórax, abdomen y pelvis, y se observó que tenía un enfisema leve en el lóbulo superior derecho y varios nódulos pulmonares en el lóbulo superior derecho, que medían de 2 a 4 mm de tamaño. Se pensaba que estos representaban granulomas o posiblemente ganglios linfáticos intraparenquimatosos. La evaluación adicional de tuberculosis, infección por hongos y cáncer fue negativa. Las imágenes de seguimiento están programadas para evaluar más a fondo los nódulos.

DUDAS
Dos de los hallazgos en este caso, la esteatosis hepática y el enfisema, pueden estar relacionados con su hábito de fumar, pero ambos también tienen un desequilibrio de oxidación-reducción y una base inflamatoria. ¿Existen informes de daños crónicos debidos a reacciones de oxidación-reducción o estados inflamatorios crónicos en personas con deficiencia de G6PD?

Aunque puede ser tentador atribuir otros aspectos de la presentación del paciente a la deficiencia subyacente de G6PD, estos pacientes suelen ser completamente asintomáticos hasta que sus glóbulos rojos experimentan estrés oxidativo desencadenado por agentes como medicamentos, enfermedades o habas. ingestión. El efecto clínico de la deficiencia de G6PD se limita generalmente a los glóbulos rojos, ya que estas células no pueden producir suficiente NADPH para protegerse del daño oxidativo en ausencia de G6PD.




DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.




Traducción de:
“A 29-Year-Old Man with Anemia and Jaundice”
Alberto Puig, M.D., Ph.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368: 2502-2509 June 27, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1302333




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UN DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Un hombre de 70 años se presentó en un departamento de emergencias (ED) en California a mediados de Enero con un historial de 2 días de fiebre subjetiva, tos no productiva y presión en el tórax. La presión en el pecho era constante y se agravaba con la inspiración profunda y la  posición supina. Informó disminución de la tolerancia al ejercicio. Él normalmente había sido capaz de caminar cinco cuadras, pero ahora se volvió disneico cuando caminaba unos pocos metros. También informó un antecedente  de 7 días de diarrea acuosa que se había resuelto un día antes de la enfermedad actual. El historial médico del paciente incluía diabetes tipo 2, miocardiopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca (fracción de eyección más reciente, 50 a 55%), hiperlipidemia y gota. Había sido hospitalizado 5 años antes de esta presentación por un episodio de insuficiencia cardíaca sistólica, con una fracción de eyección del 20%. El paciente había emigrado de Tailandia 10 años antes y hablaba  idioma Mien con su familia. Él rechazó un intérprete y proporcionó un historial médico a través de su hija de habla inglesa No bebía alcohol ni fumaba tabaco. Sus medicaciones incluían amlodipina, carvedilol, simvastatina, aspirina, furosemida, metformina, y glipizida. A su llegada al servicio de urgencias, su presión arterial era de 133/88 mm Hg, frecuencia cardíaca 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, temperatura de 38.5 ° C,  y una saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. Estaba diaforético y disneico, y usaba los músculos accesorios durante la inspiración. No había distensión venosa yugular, y no tenía soplo o frote cardíaco. Se auscultaban rales bibasales. Había edema leve en ambas piernas y pies. El resto del examen físico era normal.


PONENTE
La tos no productiva, la fiebre y la incomodidad pleurítica del pecho en este hombre mayor generan sospecha  de  enfermedad pleural o pericárdica. En el examen destacan como elementos importantes la fiebre, la taquicardia leve, la disnea y los crepitantes bibasales. Neumonía es una de mis primeras consideraciones.  Otras enfermedades potencialmente mortales que merecen consideración incluyen sepsis, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad  del pericardio.


EVOLUCIÓN
Un electrocardiograma  mostró taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas de la onda T. La radiografía de tórax era normal. Una ultrasonografía en emergencias (point-of-care ultrasonography), mostró  función ventricular izquierda normal, sin derrame pericárdico, artefactos de línea B dispersos en el parénquima pulmonar y colapso completo de la vena cava inferior durante la inspiración. El nivel de ácido láctico fue de 1.4 mmol por litro (valor normal, menor a 2.1 mmol por litro).


PONENTE
El nivel normal de ácido láctico hace que la sepsis sea menos probable. Aunque la radiografía de tórax no muestra neumonía, un infiltrado puede ser difícil de detectar en un paciente con hipovolemia. Los rales bibasilares y líneas B en la ecografía sugiere edema intersticial, que podría ser consistente con neumonitis o fallo cardíaco. Con un colapso de la vena cava inferior en  y una función cardíaca normal, una insuficiencia cardíaca o una gran  grandes embolia pulmonar son menos probables. El colapso de la vena cava inferior, en un paciente con dificultad para respirar, indica hipovolemia, lo que puede ser una consecuencia de la diarrea previa del paciente.


EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina era de 14.4 g por decilitro; el recuento de glóbulos blancos fue de 9000 por milímetro cúbico, con 459 (5.1%) eosinófilos por milímetro cúbico (valor normal, menor de 450) pero el recuento diferencial de glóbulos blancos era por otro lado normal. El nivel sérico de sodio era de 133 mmol por litro, creatinina 1,3 mg por decilitro, glucosa 281 mg por decilitro, aspartato aminotransferasa 49 U por litro (rango normal, 5 a 34), y alanina aminotransferasa 78 U por litro (normal  menor a 55). El resto de los datos del panel  metabólico era normal. El nivel de troponina I fue de 2.02 ng. por mililitro (valor normal,  menor a 0,10). La tirotrofina y los niveles de tiroxina libre (T4) eran normales. El análisis de orina con tiras reactivas mostró sangre moderada sin  glóbulos rojos en el microscopio. La creatina quinasa no se obtuvo su nivel. Los resultados de los análisis de gases en sangre fueron normales.  Un hisopado nasofaríngeo rápido para influenza  no fue realizado por no estar disponible en el hospital. El paciente fue admitido en el servicio de medicina interna y fue tratado con ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir con diagnóstico probable de neumonía adquirida en la comunidad asociada a la gripe, y con heparina, atorvastatina y aspirina por sospecha de síndrome coronario agudo. La tomografía computarizada pulmonar, y la angio-TC pulmonar fue negativa para embolismo  pulmonar pero mostró  atelectasia subsegmentaria  bibasal.


PONENTE
Un tratamiento empírico para  gripe y neumonía adquirida en la comunidad adquirida es razonable sobre la base de la presentación clínica. Sin embargo, el elevado
Nivel de troponina I, los resultados del análisis de orina que sugieren mioglobinuria o hemoglobinuria, y la TC que muestra solo atelectasias no se explica fácilmente por estas condiciones. Es posible que una infección viral pudiese conferir una predisposición a padecer un síndrome coronario agudo en esta paciente de 70 años que tiene una enfermedad coronaria subyacente, pero otras causas de lesión del miocardio también deben ser consideradas. Un aumento de la demanda metabólica secundario a  hipertiroidismo, anemia grave o sobrecarga de presión del lado derecho del corazón por embolia pulmonar es poco probable dado los resultados de las pruebas hasta el momento. La hipertensión pulmonar y la sepsis también pueden causar isquemia por aumento de la demanda (es decir, isquemia debido a un desequilibrioentre la oferta y la demanda de oxigeno). Yo también consideraría miocarditis, que puede ser causada por infección (más comúnmente infección por enterovirus, particularmente coxsackievirus), trastornos autoinmunes o toxinas. El antecedente de una diarrea reciente de puede ser una pista. Me gustaría preguntar sobre contactos enfermos, particularmente niños con diarrea o erupción, como se ve con el coxsackievirus A, parvovirus B19, o infección por herpesvirus humano 6. Las infecciones transmitidas por garrapatas, incluida la enfermedad de Lyme, suelen ocurrir en verano y son raros durante la temporada de gripe.  La eosinofilia limítrofe podría sugerir una reacción de hipersensibilidad o una infección helmíntica que puede causar miocarditis, como la triquinosis o  larva migrans visceral. El paciente es de Tailandia, donde la melioidosis es endémica. A pesar de que la melioidosis puede tener un período de  incubación prolongado, entre los pacientes en los Estados Unidos, normalmente se adquiere a través de viajes recientes y es rara vez se asocia con miocarditis. Un paciente con infección por legionella puede presentarse de manera similar a la forma en que se presentó en esta paciente, y la infección por legionella, también puede causar miocarditis. Sin embargo, la ausencia de evidencia de neumonía en las imágenes hacen que la infección por legionella sea poco probable.


EVOLUCIÓN
Una prueba basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para gripe (que tiene un tiempo de procesamiento de 4 a 7 días) se ordenó, pero un hisopado  nasofaríngeo   nunca se obtuvo del paciente. Un ecocardiograma transtorácico, obtenido la mañana después de la admisión, no mostró ningún cambio respecto de un ecocardiograma obtenido 2 años antes. Aunque la fiebre se resolvió, el dolor de pecho  y la marcada disnea persistieron en los días 2 y 3 después de la admisión. El nivel de troponina I disminuyó a 1,32 ng por mililitro. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento a las 48 horas. En el día 3 después del ingreso, el paciente se sometió a cateterización cardíaca por síntomas persistentes. Los resultados mostraron una enfermedad arterial coronaria mínima, una presión pulmonar y en la aurícula derecha moderadamente elevados, función sistólica ventricular izquierda normal, y mínima elevación de la presión diastólica final. Un hemograma completo realizado en el día 4 después del ingreso mostró un nivel de hemoglobina de 13.0 g por decilitro; un recuento de glóbulos blancos de 8900 por milímetro cúbico, con 44% de neutrófilos (normal rango, 48 a 80), 21% bandas (rango normal, 0 a 14) y 1246 (14%) eosinófilos por milímetro cúbico; y un recuento de plaquetas de 133.000 por milímetro cúbico. Los síntomas del paciente disminuyeron, y fue dado de alta el día 5 después de la admisión con un presunto diagnóstico de gripe complicada por neumonía adquirida en la comunidad y síndrome coronario agudo.


PONENTE
La condición del paciente mejoró ya sea como resultado de o a pesar del trato recibida  la a eosinofilia y el síndrome coronario agudo rara vez se asocia con  gripe. Aunque una prueba rápida de antígeno de influenza podrían haber sido útiles, estas pruebas son  poco sensibles, y, según
El CDC el tratamiento empírico de la gripe sería está recomendado  incluso si el resultado fuera negativo. Si se había realizado una prueba de influenza basada en PCR, un resultado negativo habría descartado en gran medida gripe, pero el largo tiempo que demoran sus resultados hacen que su utilidad clínica sea menor.  Los resultados del cateterismo cardíaco descarta enfermedad de arteria coronaria como causa del dolor torácico, disnea, y elevación del nivel de troponina. La troponina elevada podría deberse a una sobrecarga de presión en el lado derecho del corazón, sepsis, o miocarditis. La sepsis puede causar un aumento en el nivel de troponina, y algunas  infecciones como la meningococcemia, están asociadas con miocarditis. Dados los resultados de los cultivos de sangre, una grave infección bacteriana sistémica en este paciente es poco probable, a menos que los cultivos hubiesen sido obtenidos después del inicio de la terapia con antibióticos.  El aumento en el recuento de eosinófilos podría reflejar una reacción de hipersensibilidad a los medicamentos; otras posibilidades incluyen enfermedades del tejido conectivo, cáncer o una infección helmíntica. Una infeccion helmíntica involucrando la migración de parásitos a través de la circulación pulmonar podría explicar las elevadas presiones en la aurícula derecha y la arteria pulmonar pulmonar y podrían aun explicar la disnea transitoria. Ascariasis, sarcocistosis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, toxocariasis y triquinosis podría manifestarse de manera similar. Debe obtenerse información sobre cualquier viaje reciente o exposiciones inusuales.


EVOLUCIÓN
El paciente regresó al servicio de urgencias 1 semana después del alta. con una recurrencia de la presión torácica y disnea. Refirió también  escalofríos, mialgias y sensación de fiebre aunque no se había controlado su temperatura.En el examen físico, tenía una frecuencia respiratoria de 22 por minuto y el resto de los signos vitales eran normales Tenía edema periorbitario y utilizaba los  músculos accesorios durante la inspiración. Se auscultaban rales bibasales y edema con signo de godet 1+ en tobillos sin distensión venosa yugular. El resto del examen físico. era normal El recuento de glóbulos blancos fue 14,200, con 5100 (36%) de eosinófilos, por milímetro cúbico. El nivel de troponina I era menor que 0.10 ng por mililitro, y el nivel de ácido láctico era 2,64 mmol por litro. Durante esta visita al departamento de emergencia, dos otros hombres de la comunidad  Mien, que habían presentado por separado, fueron evaluados simultáneamente para síntomas similares. Se descubrió que los hombres pertenecían a una familia extendida que había asistido a una celebración de vísperas de Año Nuevo 2 semanas antes. En la celebración,  fue servida ensalda de  Laab, que se hizo de carne de un jabalí crudo que había sido criado en una granja privada.


PONENTE
Síntomas similares entre los contactos que tuvieron una Exposición similar (ingestión de carne cruda de jabalí), proporcionar la clave epidemiológica  para el diagnóstico más probable,  triquinosis aguda. El antecedente de diarrea es consistente con la etapa más temprana de la enfermedad que es la fase intestinal de la triquinosis. La aparición de fiebre, síntomas cardiopulmonares, y eosinofilia, está  probablemente correlacionada con la migración larvaria. El paciente regresó al servicio de urgencias con la constelación típica de fiebre, mialgias y edema periorbitario visto clásicamente en la triquinosis. La disnea prominente que presentó el paciente,  podría haber sido el resultado de la invasión por  larvas de los músculos respiratorios o miocardio (como se sugiere por el nivel elevado de troponina) o por neumonitis causada por el tránsito de larvas a través de la circulación pulmonar. La terapia antihelmíntica no debe demorarse hasta tener la serología diagnóstica pendiente, debido a que el tratamiento puede no eliminar la infección, una vez que esta ha progresado más allá de la fase entérica inicial. Tratamiento con glucocorticoides debe ser iniciado para prevenir un cuadro similar a la reacción de Jarisch– Herxheimer, que puede ocurrir después de la iniciación del tratamiento con agentes antihelmínticos. En pacientes con enfermedad grave, la triquinosis puede causar directamente sepsis grave e injuria pulmonar aguda, o que podría explicar la elevación leve del ácido láctico del paciente. Infecciones bacterianas fatales tienen también han estado asociadas con platos tradicionales tailandeses, como laab dib, debido a la contaminación de las materias primas de cerdo con Streptococcus Suis. Finalmente, el departamento local de salud pública debe ser notificado de una sospecha de brote


EVOLUCIÓN
En vista de la exposición dietética a la carne cruda de jabalí, muchos  enfermos de la familia, y marcada eosinofilia, el paciente fue ingresado en al hospital, y se suministró  tratamiento con albendazol y prednisona se inició por presunta triquinosis aguda. Se obtuvo una muestra de carne de jabalí congelada sin usar de los anfitriones del evento. En ella se encontraron las larvas de Trichinella spiralis dentro del músculo (fig. 1). En un estudio de ELISA para la triquina el anticuerpo IgG fue positivo.
Una investigación de salud pública por los departamentos del estado y del condado  reveló que este brote de triquinosis afectó 12 personas, incluyendo nuestro  paciente, que había estado en este evento o consumido.Los pacientes se habían presentado a diferentes hospitales de sus respectivas localidades en varias ocasiones consultando por síntomas de gripe en plena temporada de  gripe. Algunos pacientes tenían diarrea y dolor abdominal predominantemente severos, probablemente debido a la etapa entérica de la triquinosis, y recibieron todos ellos elincorrecto diagnóstico de  la incorrecta gastroenteritis. Otros se presentaron con mialgias, dolor torácico y dificultad respiratoria, que marcan la etapa parenteral de triquinosis; diagnósticos erróneos incluidos infección aguda del tracto respiratorio, influenza, síndrome coronario agudo, e insuficiencia cardíaca congestiva.
Nuestro paciente completó el curso de albendazol, y sus síntomas disminuyeron. Tres meses después, él refirió  que podía caminar durante horas sin disnea o dolor torácico.


COMENTARIO
La triquinosis es una infección parasitaria transmitida por los alimentos, causada por gusanos redondos del género trichinella. Se asocia con el consumo de carne inadecuadamente cocida forma inadecuada que contiene larvas infecciosas.
La triquinosis es una enfermedad rara en los Estados Unidos, típicamente con menos de 50 casos diagnosticados cada año.1 Prácticas mejoradas de cría de animales han llevado a una disminución dramática en la incidencia de triquinosis a partir de carne de cerdo criada comercialmente. Consumo de caza silvestre o carne cruda y viajar a zonas endémicas es ahora el factor de riesgo  más importante siendo el consumo de  carne de oso no comercial una forma  común. Los cerdos criados son las fuentes de infección más comunes en los Estados Unidos.1 Un desproporcionado número de casos observados en pacientes de ascendencia asiática.1.2 Cultural y regional.
Las preferencias dietéticas culturales y regionales  en los que se consume   carne cruda puede provocar brotes de triquinosis.2 Laab (o larb) es un plato tradicional del norte de Tailandia y Laos que a menudo se hace con carne de cerdo cruda y ha sido asociado a brotes de triquinosis.2-4 entre viajeros, consumo de delicias regionales como la carne cruda de caballo en Francia e Italia, 5 jabalíes salvajes en el sudeste asiático, y carne de perro en China y Corea ha producido casos  triquinosis.
La triquinosis es un diagnóstico desafiante en un entorno en el que la infección no es endémica. y no se ha reportado ningún brote; se puede manifestar con signos y síntomas inespecíficos que pueden simular gastroenteritis aguda, influenza, grave, infección bacteriana, insuficiencia cardíaca y síndrome coronario agudo. 4,6,7 Rangos de gravedad clínica van desde casos asintomáticos a mortales, dependiendo de la especie trichinella, la dosis infecciosa de larvas, y respuesta del hospedador. 4,6
La triquinosis es una enfermedad bifásica, con una fase enteral seguida de una fase parenteral. En la fase enteral, las larvas invaden la mucosa del intestino delgado, maduran a gusanos adultos, y producen larvas después de un período de incubación de 1 a 2 días.






Figura 1. Muestras de carne de jabalí.
Preparación táctil (Panel A) y fijados en parafina fijados con formalina. Corte de tejido con hematoxilina y eosina.
La tinción (Panel B) muestra larvas de Trichinella spiralis en músculo de jabalí.


Los pacientes suelen presentar síntomas de náuseas, vómitos, diarrea acuosa y  dolor abdominal, que puede durar hasta 3 a 4 semanas.4,6,7 Laos síntomas clásicos y más graves de la triquinosis se ven durante la fase parenteral, cuando las larvas  recién nacidas entran al sistema linfático y los vasos sanguíneos, diseminándose al músculo esquelético y otros órganos Esta fase suele comenzar 2 semanas después de la ingestión y puede durar hasta 8 semanas a medida que los gusanos adultos en el intestino delgado siguen produciendo más
larvas.4,6,7 Las larvas migratorias causan efectos físicos directos, daño a los tejidos y desencadena una respuesta inmune. 4,6,7 Los síntomas y signos típicos incluyen fiebre, mialgia, debilidad, dolor de cabeza, edema periorbitario, erupción, eosinofilia y niveles elevados de enzimas musculares. Aunque la trichinella no migra a través del tejido pulmonar, los síntomas respiratorios son comunes. En una serie de 102 casos de triquinosis aguda, se notificó que el 50% de los pacientes tenían tos o auscultación pulmonar anormal o ambos.8  Los síntomas torácicos o respiratorios pueden estar relacionados con la invasión larvaria del tórax  y músculo del miocardio o una reacción pulmonar a las larvas que pasan por la circulación pulmonar. La muerte ocurre raramente y es usualmente resultado de complicaciones de miocarditis, encefalitis, o enfermedad tromboembólica 6,9,10  El daño vascular y el efecto protrombótico local de los eosinófilos activados se cree son los responsables de estas complicaciones severas.10,11 Los síntomas disminuyen a medida que las larvas completan su migración al músculo estriado.4,6  El dolor muscular puede continuar porque las larvas pueden permanecer latentes en el músculo estriado  durante meses o incluso años .12 Los dos hallazgos de laboratorio más comunes son la leucocitosis y la eosinofilia.13,14 La eosinofilia ocurre temprano en el curso de la enfermedad, se ve en prácticamente todos los casos de triquinosis, y es una medida de la severidad de la enfermedad.13,14 El nivel de creatina quinasa es elevado en la mayoría de los casos. 12,13 La confirmación de laboratorio del diagnóstico depende de la detección del anticuerpo trichinella en suero. Evidencia de larvas de trichinella en la biopsia muscular rara vez se necesita porque la historia clínica y los datos de laboratorio, incluyendo resultados de pruebas serológicas, suelen ser adecuadas para establecer el diagnóstico. El tratamiento elimina los gusanos adultos del intestino, evitan la producción de larvas nuevas, y elimina las larvas en el sistema linfático y los vasos sanguíneos. El diagnóstico y el tratamiento temprano  pueden reducir la carga de invasión muscular y severidad de la enfermedad. El retraso  diagnóstico y el tratamiento son problemáticos porque los medicamentos antihelmínticos pueden ser menos efectivos una vez que las larvas entran en el músculo estriado.
El diagnóstico tardío en este caso parece haber  reflejado sesgo de anclaje (anchoring bias) (aceptación prematura de un diagnóstico común y la falta de incorporación
datos nuevos o conflictivos). A pesar de las imágenes negativas del tórax, y cateterismo  cardiaco sin complicaciones, y la falta de pruebas de influenza, los clínicos continuaron atribuyendo la presentación a influenza, neumonía y síndrome coronario agudo. Una vez que la condición del paciente  mejoró, hubo menos de un ímpetu para obtener un detallado historial dietético y de viaje. Además, el paciente rechazó un intérprete, que podría haber  afectado la naturaleza de la información disponible para los clínicos. En definitiva, fue la simultánea llegada al servicio de urgencias de múltiples pacientes relacionados, con síntomas similares, junto con una historia dietética, que llevó al reconocimiento del correcto diagnóstico y tratamiento.



Traducción de
A Tricky Diagnosis
Amarinder Singh, M.D., M.P.H., Brad Frazee, M.D., David A. Talan, M.D.,
Valerie Ng, M.D., Ph.D., and Berenice Perez, M.D.
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MUJER DE 68 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL DISNEA Y DIPLOPIA.

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Una mujer de 68 años fue ingresada en este hospital en pleno invierno debido a dolor abdominal, disnea y diplopía.
La  paciente tenía antecedentes de asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ella había estado bien hasta el día antes de la admisión, cuando notó que su voz parecía ronca y "gruesa" con mayor salivación. Esa tarde, se desarrollaron náuseas y  dolor abdominal, con dificultad respiratoria similar a la causada por su asma habitual. Esa noche, la llevaron en ambulancia a otro hospital.
Al llegar al servicio de urgencias, la paciente reportó dolor abdominal agudo, constante y difuso que calificó con 9 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más intenso), así como  opresión en la garganta y disfagia. En el examen, estaba alerta, incómoda y con mal aspecto. La temperatura fue de 36.8 ° C, la presión arterial de 138/79 mm Hg, el pulso de 117 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 96% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen estaba blando y no distendido, con ruidos intestinales suaves; había dolor a la palpación en los cuadrantes superior izquierdo y en ambos cuadrantes inferiores. El resto de los exámenes generales y neurológicos fue normal.
El recuento de plaquetas fue normal, al igual que los niveles en sangre de proteínas totales, albúmina, globulina y lipasa, y los resultados de las pruebas de coagulación y de función hepática y renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una densidad de 1.020, un pH de 5.0,  cetonas 1  + y trazas de leucocitos esterasas y hemoglobina por tiras reactivas, así como bacterias, moco y 1 a 4 glóbulos blancos y 1 A 3 células rojas por campo de alta potencia. Una radiografía de tórax mostró opacidades lineales en las bases pulmonares que eran consistentes con atelectasias subsegmentarias.







TABLA 1
Datos de laboratorio.


Se realizó un diagnóstico de posible reacción alérgica; Se administraron clorhidrato de difenhidramina, ondansetrón, sulfato de morfina, famotidina, metilprednisolona, ​​solución salina normal y epinefrina. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una velocidad de 106 latidos por minuto, con cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T. Las radiografías de los tejidos blandos del cuello y de la columna cervical mostraron discos degenerativos a múltiples niveles y una enfermedad facetaria. La administración de suplementos de oxígeno se realizó mediante una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto, y la saturación de oxígeno aumentó al 100%. Se administraron una solución oral anticolinérgica y antiespasmódica (sulfato de atropina, hiosciamina, fenobarbital, bromhidrato de escopolamina y lidocaína) y una solución antiácida oral (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona). En cuestión de minutos, la paciente no pudo beber la segunda mitad de la mezcla. Una tomografía computarizada (TC) de  cabeza, cuello, columna vertebral, tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de sustancia de contraste oral e intravenoso, reveló hallazgos que sugerían una obstrucción del intestino delgado. Se colocó un tubo nasogástrico y se extrajeron 250 ml de líquido. La paciente refirió diplopía horizontal, que se había estado desarrollando durante las 2 horas previas, y poco después tuvo dificultades para hablar. Fue trasladada a este hospital en ambulancia, llegando a las 6:23 a.m., aproximadamente 9 horas después de la presentación al otro hospital.
A su llegada, la paciente, que era diestra, se comunicaba principalmente por escrito. Informó de falta de aire cada vez mayor y una sensación de sofocación. La semana anterior, había tenido una infección respiratoria superior con tos pero sin fiebre. Tenía antecedentes de hiperlipidemia, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los medicamentos que tomaba habitualmente eran  atorvastatina, dexlansoprazol, montelukast y fluticasona-salmeterol. Ella era alérgica a las sulfas y levofloxacina. Ella bebía alcohol con moderación y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Vivía con su esposo, trabajaba en una oficina y no había viajado recientemente. Su historial familiar incluía hipertensión, enfermedad cardíaca y cáncer de colon; su esposo estaba bien
En el examen inicial, realizado a las 6:40 a.m., la paciente estaba alerta y orientada. La presión arterial fue de 125/77 mm Hg, el pulso 122 latidos por minuto, la temperatura 36.8 ° C, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 96% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era blando, ligeramente distendido y no doloroso. En el examen neurológico, las pupilas eran iguales y reactivas a la luz; los movimientos de los músculos extraoculares estaba intacto, sin nistagmo. Había diplopía binocular a grandes distancias. La paciente no pudo telefonear claramente o sobresalir la lengua de laboca; otras funciones de los nervios craneales, la función motora y la sensibilidad periférica estaban intactas. A las 7 a.m., la paciente no podía elevar el paladar, la fonación había empeorado  y había debilidad en la abducción del ojo derecho.
El recuento de plaquetas, la tasa de sedimentación eritrocítica, el análisis de orina y los resultados de la coagulación y las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de magnesio, ácido láctico, proteína total, albúmina, globulina, amilasa, lipasa, IgA,  proteína C reactiva, tirotropina y hemoglobina glucosilada; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una velocidad de 123 latidos por minuto. Se solicitaron consultas quirúrgicas y neurológicas.
En un examen repetido por consultores de neurología a las 8:30 a.m., se encontó ptosis y debilidad bilaterales en la abducción y elevación del ojo. Los reflejos eran normales y simétricos en todas universalmente. La TC de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste, mostró amígdalas cerebelosas bajas con apiñamiento del foramen magnum, sin evidencia de hemorragia intracraneal, infarto o lesión masiva.
Ipratropium fue administrado por nebulizador. Durante las siguientes 2 horas, se desarrollaron estridor intermitente y empeoramiento de la debilidad de la cara, el paladar y la lengua, y empeoró la disnea. Tres horas después de la llegada, una nasofaringoscopia con fibra óptica reveló parálisis bilateral de las cuerdas vocales, con las cuerdas fijas en 1 a 2 mm de oposición, sin edema. Se administró oxígeno suplementario y se intubó la tráquea para proteger las vías respiratorias.
La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos de neurología. En el examen, ella estaba alerta y podía seguir las órdenes rápidamente. Había ptosis completa bilateral, oftalmoparesia y anisocoria; la pupila izquierda tenía forma ovalada, con un eje vertical largo de 8 mm, y era parcialmente reactiva en la mitad superior, y la pupila derecha tenía 6 mm de diámetro y era reactiva a 4 mm. Había debilidad proximal leve de los brazos y las piernas (con un grado de 4 del Consejo de Investigación Médica en una escala de 0 [parálisis] a 5 [fuerza normal]); la fuerza distal estaba conservada. Los reflejos fueron vivos en todo momento, y ambos reflejos plantares fueron flexores.
Se realizó una prueba diagnóstica.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La tomografía computarizada del cuello, el abdomen y la pelvis se realizó en el otro hospital y los hallazgos se reinterpretaron en este hospital. Las imágenes del cuello, obtenidas tras la administración de material de contraste oral, muestran que el esófago se dilata por encima del nivel de la entrada torácica, un hallazgo compatible con el reflujo gastroesofágico (Figura 1 A). En el abdomen, el estómago está ligeramente dilatado (Figura 1B); sin embargo, no existen asas intestinales anormalmente dilatadas, y no hay un punto de transición indicativo de una obstrucción intestinal. La fecalización de los contenidos de las asas distales del intestino delgado sugiere un tránsito lento a lo largo del tracto gastrointestinal (Figura 1C y 1D).







FIGURA 1
Tomografías computarizadas del cuello y el abdomen.
Una imagen sagital del cuello (Panel A), obtenida después de la administración de material de contraste oral, muestra que el esófago está dilatado (flechas). Una imagen coronal del abdomen (Panel B) muestra que el estómago está ligeramente dilatado (flechas). Las imágenes coronales y axiales del abdomen (paneles C y D, respectivamente) muestran la fecalización de los contenidos del intestino delgado (óvalos blancos).



MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
La paciente informó dificultad para respirar y asfixia. Sus pulmones estaban claros en la auscultación. Su estado mental, reflejo nauseoso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno fueron normales. Hubo preocupación en el otro hospital por una reacción alérgica, por lo que realizamos una nasofaringoscopia con fibra óptica. No encontramos edema, pero sí encontramos evidencia de parálisis total de las cuerdas vocales. Nos preocupaba que su debilidad muscular progresiva y difusa pudiera involucrar sus músculos respiratorios; Realizamos una evaluación de la fuerza muscular inspiratoria. Su presión inspiratoria negativa fue de −10 cm de agua (rango normal, −45 a −120 cm de agua, dependiendo del volumen pulmonar, el sexo y la edad de inicio), que cumplieron con un criterio de intubación. Se tomó la decisión de realizar una intubación de secuencia rápida1; se administró un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante debido a la preocupación por la hipercaliemia potencialmente mortal en pacientes con desgaste muscular, quemaduras, distrofia muscular o parálisis.2,3 Esta paciente fue intubada con rocuronio y etomidato, sin complicaciones.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En esta paciente, se desarrolló una debilidad generalizada y rápidamente progresiva que afectó primero la musculatura ocular y bulbar y luego afectó los músculos de los miembros y respiratorios, junto con una disfunción autonómica.
El diagnóstico diferencial de la debilidad generalizada aguda en esta paciente abarca procesos localizados en cualquier nivel de neuroeje, incluido el sistema nervioso central (corteza y tronco encefálico), células del asta anterior, nervio, unión neuromuscular y músculo. Esta paciente tenía un sensorio preservado, debilidad simétrica y hallazgos normales en imágenes del cerebro. En conjunto, estas características de su presentación hacen que una causa central de debilidad aguda sea poco probable. Las causas periféricas de la debilidad generalizada aguda incluyen neuronopatías motoras, polineuropatías adquiridas agudas, miopatías y trastornos presinápticos y postsinápticos de transmisión neuromuscular.

NEURONOPATÍAS MOTORAS
La ausencia de fiebre y los antecedentes de meningoencefalitis en este paciente sugieren que es improbable un diagnóstico de poliomielitis o infección por virus del Nilo Occidental, aunque se ha informado que el virus del Nilo Occidental se presenta en ausencia de ambas características. El virus del Nilo Occidental es transmitido por mosquitos y, por lo tanto, es poco probable que se transmita en diciembre en Nueva Inglaterra. Además, la parálisis asociada con el virus del Nilo Occidental generalmente es asimétrica, la musculatura oculobulbar no suele estar involucrada y la insuficiencia respiratoria es poco común (ocurre en aproximadamente el 10% de los casos). La infección por enterovirus D68 se ha implicado recientemente en casos de parálisis fláccida aguda en niños.4,5 En la mayoría de los casos, la enfermedad respiratoria parece preceder a la aparición de síntomas neurológicos. La edad de este paciente y la ausencia de una enfermedad respiratoria antecedente hacen que este diagnóstico sea improbable.

POLINEUROPATÍAS AGUDAS ADQUIRIDAS
El síndrome de Guillain-Barré clásico es una causa improbable de la enfermedad de esta paciente, porque los pacientes afectados suelen presentar parálisis y parestesias ascendentes, y ninguna de las características estuvo presente en este caso. Los pacientes con el síndrome de Miller Fisher (una variante atípica del síndrome de Guillain-Barré) pueden presentar síntomas oculobulbar; La ataxia y la arreflexia son típicas, y ninguna de las características se describió en este caso. La variante faríngeo-cervical-braquial del síndrome de Guillain-Barré afecta a los músculos extraoculares en aproximadamente el 50% de los casos, pero las piernas generalmente son respetadas, los reflejos se atenúan y la evolución de los síntomas es relativamente lenta (durante un período de 1 a 3 semanas).
La neuropatía axonal motora aguda es poco probable porque, en la mayoría de los casos, causa una debilidad predominantemente distal, no afecta a los nervios craneales y protege los músculos respiratorios. Los pacientes con neuropatía porfírica pueden presentar debilidad generalizada aguda, dolor abdominal y vómitos, pero pueden aparecer síntomas psiquiátricos u otros síntomas asociados con el sistema nervioso central, que incluyen alucinaciones, confusión, ansiedad y convulsiones; Además, la pérdida sensorial distal a menudo está presente y la progresión de la enfermedad es menos fulminante que en este caso.
La parálisis por garrapatas produce un patrón de debilidad ascendente, pero este paciente presentó un patrón descendente. En los pacientes con parálisis por garrapatas, las parestesias son comunes y los nervios craneales generalmente no están involucrados. Además, la parálisis por garrapatas generalmente ocurre en los meses de primavera y verano, cuando las garrapatas están activas, pero esta paciente se presentó en pleno invierno. La difteria puede causar debilidad en los músculos bulbares y extremidades e insuficiencia respiratoria, pero la ausencia de parestesias, pérdida sensorial e hiporreflexia en este caso hace que este diagnóstico sea poco probable. La difteria también se manifiesta como una debilidad predominantemente distal, y se espera que los síntomas evolucionen más lentamente que los síntomas de este paciente. La intoxicación por arsénico puede simular el síndrome de Guillain-Barré, pero los pacientes generalmente presentan debilidad acentuada distalmente, ardor en las manos y los pies y semanas de progresión de la enfermedad, características que no son consistentes con la presentación de este paciente.

MIOPATIAS
Algunas miopatías pueden manifestarse como una debilidad generalizada aguda, pero en general, esta categoría de enfermedades no es probable. Los trastornos que causan parálisis periódica suelen respetar los músculos oculobulbares y respiratorios, que se vieron afectados de manera prominente en esta paciente. Las miopatías inflamatorias también respetan los músculos oculares y respiratorios, y la progresión de la enfermedad de las miopatías inflamatorias no suele ser tan rápida como la progresión observada en este caso.

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES DE LA TRANSMISIÓN
Los trastornos de la transmisión neuromuscular, incluidos los trastornos presinápticos y postsinápticos, deben ser considerados. La miastenia gravis, un trastorno postsináptico de la transmisión neuromuscular, por lo general no progresa tan rápidamente como lo hizo la enfermedad de este paciente y no se asocia con síntomas autonómicos, que fueron prominentes en este caso. El síndrome miasténico de Lambert-Eaton, un trastorno presináptico, puede causar debilidad y disfunción autonómica, pero generalmente tiene un curso subagudo. La participación de los músculos bulbares puede ocurrir pero es poco frecuente; Los músculos respiratorios generalmente están respetados, y los músculos oculares normalmente no se ven afectados. Por estas razones, el síndrome miasténico de Lambert-Eaton es un diagnóstico poco probable en este caso. La parálisis debida a una toxina neuromuscular de origen marino (por ejemplo, tetrodotoxina de pez globo y saxitoxina de marisco) o debido a envenenamiento por serpiente o escorpión es una consideración remota, pero este paciente no tuvo ninguna exposición relevante.
El botulismo es una enfermedad mediada por toxinas que produce el bloqueo presináptico de la transmisión de acetilcolina a través de la unión neuromuscular. Los pacientes suelen presentarse con visión borrosa, ptosis y diplopía. La función bulbar deteriorada se manifiesta como debilidad facial, disartria y disfagia. La debilidad muscular descendente afecta el control de la cabeza y, posteriormente, la musculatura de los brazos, las vías respiratorias y las piernas. La debilidad típicamente tiene un patrón proximal a distal y es bilateral. Los síntomas autonómicos, que incluyen náuseas, vómitos, íleo, mala reactividad de la pupila y alteraciones en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, son comunes; Los síntomas gastrointestinales pueden preceder a los síntomas neurológicos. Sensorio intacto, sensibilidad preservada y ausencia de fiebre son típicos. Los resultados de las pruebas de líquido cefalorraquídeo, sangre y orina y los estudios de imagen generalmente son normales. Esta paciente presentó casi todas estas características y, por lo tanto, el botulismo es el diagnóstico más probable en este caso. El siguiente paso para establecer el diagnóstico es realizar estudios electromiográficos.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: BOTULISMO.


ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

ELECTROMIOGRAFÍA
La electromiografía se realizó 1 hora después de que el paciente llegó a la unidad de cuidados intensivos, que fue aproximadamente 24 horas después del inicio de los síntomas. Los hallazgos electromiográficos ayudan a refinar el diagnóstico diferencial (tabla 2). La reducción en la amplitud de los potenciales de acción musculares compuestos evocados (CMAP) indica la participación del sistema nervioso periférico. Los resultados relativamente normales de los estudios de conducción nerviosa sensorial sugieren que es improbable un proceso neuropático generalizado, y las latencias, velocidades y respuestas de onda F preservadas sugieren que el síndrome de Guillain-Barré y sus variantes son poco probables. Las posibilidades restantes incluyen una neuronopatía motora, una miopatía o un trastorno a nivel de la transmisión neuromuscular. No se esperaría que una neuronopatía motora provoque una atenuación de la amplitud de CMAP dentro de las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas; más bien, se esperaría un proceso que afecte la excitabilidad eléctrica del músculo (miopatía primaria) o un bloqueo de la unión neuromuscular. La electromiografía con aguja de tres músculos reveló potenciales de unidad motora de baja amplitud y corta duración, un signo de una miopatía primaria o un trastorno grave de transmisión neuromuscular.








TABLA 2
Resultados de los estudios electromiográficos.




En los trastornos presinápticos de la transmisión neuromuscular, como el botulismo, hay un deterioro de la liberación de acetilcolina a través de la unión neuromuscular. Dos factores influyen en la liberación de acetilcolina en el espacio sináptico: la cantidad de vesículas transmisoras disponibles para la liberación y la concentración de calcio intracelular, que afecta la probabilidad de liberación. En pacientes con botulismo, la concentración de calcio intracelular influye en los hallazgos del electrodiagnóstico. El calcio facilita la fusión de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica, promoviendo la liberación de moléculas de acetilcolina en el espacio sináptico. Por lo tanto, cuanto mayor sea la concentración de calcio intracelular, mayor será la probabilidad de liberación de acetilcolina. Cuando un potencial de acción nerviosa invade un terminal presináptico, se abren canales de calcio dependientes del voltaje, lo que permite que el calcio ingrese a la célula. El calcio promueve la liberación de vesículas durante aproximadamente 100 a 200 mseg, y luego el calcio se elimina por mecanismos celulares. Con cada estímulo, el calcio entra en la célula. A velocidades tan rápidas de estimulación repetitiva como 50 Hz (20 mseg entre estímulos), la entrada de calcio excede la absorción de calcio, lo que permite que el calcio se acumule dentro de la célula; esto posteriormente aumenta la probabilidad de liberación con cada estímulo sucesivo. En pacientes con botulismo, la liberación deficiente de vesículas conduce a una reducción en la amplitud de las CMAP evocadas. Sin embargo, la administración de intervalos de estimulación de 10 segundos a una velocidad de 50 Hz mejorará la liberación de vesículas; Se observa un aumento en la amplitud de CMAP. Además, la administración de un solo estímulo después de 10 segundos de contracción voluntaria máxima (que simula 50 Hz de estimulación tetánica) aumenta la amplitud de CMAP. Ambos de estos fenómenos se observaron en este paciente (Figura 2) y son características definitorias de los trastornos presinápticos de transmisión neuromuscular, como el botulismo y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La presentación clínica en este caso es más consistente con botulismo.




FIGURA 2
Estudios electromiográficos.
La electromiografía se realizó aproximadamente 24 horas después del inicio de los síntomas. Se estimuló el nervio cubital y se obtuvieron grabaciones del abductor digiti minimi (Panel A). La estimulación durante 10 segundos a una velocidad de 50 Hz aumentó la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos evocados (CMAP). (La velocidad de barrido fue de 2 ms por división y la ganancia fue de 0,5 mV por división). También se realizaron estudios de conducción nerviosa motora del nervio peroneo izquierdo y se obtuvieron grabaciones del extensor digitorum brevis (Panel B). Los tres trazados superiores muestran las respuestas a la estimulación en el tobillo, debajo de la cabeza del peroné y sobre la cabeza del peroné, que tienen amplitudes constantes y latencias y velocidades de conducción normales. El trazado inferior muestra la respuesta a la estimulación en el tobillo después de 10 segundos de contracción voluntaria máxima; hay un aumento en la amplitud de CMAP, desde un nivel de referencia de 3.8 mV a 5.3 mV (un aumento del 39%). (La velocidad de barrido fue de 5 ms por división y la ganancia fue de 5 mV por división). En conjunto, estos hallazgos son características definitorias de un trastorno presináptico de transmisión neuromuscular.



PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES Y MANEJO
El Departamento de Salud Pública de Massachusetts (MDPH, por sus siglas en inglés) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) fueron contactados el día del ingreso debido a una fuerte sospecha clínica de botulismo. Se enviaron muestras de suero, heces y aspirado gástrico al MDPH y al Laboratorio de Biodefensa en el Centro Wadsworth en Albany, Nueva York, para pruebas de diagnóstico. Se envió antitoxina botulínica heptavalente equina (tipos A a G) desde los CDC y se administró al paciente temprano en la mañana del segundo día de hospitalización. Los resultados de las pruebas de diagnóstico primero estuvieron disponibles en el cuarto día de hospitalización. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de heces y muestras de aspirado gástrico fueron positivos para Clostridium baratii tipo F. Un cultivo en heces fue positivo para C. baratii, y un análisis de toxina en ratones de las heces fue positivo para C. botulinum tipo F ; un cultivo y un ensayo de toxina de ratón del aspirado gástrico fueron negativos. Un ensayo de PCR del suero fue negativo para C. baratii tipo F, y los ensayos de PCR de todas las muestras fueron negativos para C. botulinum tipos A, B, E y F.
El MDPH realizó una investigación epidemiológica. Ninguno de los familiares del paciente tenía síntomas de botulismo, y el paciente no tenía antecedentes de consumir alimentos enlatados en el hogar u otros alimentos asociados con un alto riesgo de botulismo. En la investigación de la casa del paciente en el segundo día de hospital, no se encontraron alimentos de alto riesgo. Los análisis de PCR de cuatro alimentos que el paciente pudo haber consumido en las 48 horas anteriores, según su historial de ingesta de alimentos, fueron negativos para C. baratii y C. botulinum. Nueve alimentos adicionales de la casa del paciente fueron recolectados 9 días después y también fueron negativos para estas toxinas. Este paciente probablemente tuvo toxemia intestinal en adultos, una forma rara de botulismo que es causada por la colonización del intestino por las bacterias toxinogénicas clostridium. En la toxemia intestinal en adultos, C. baratii es más frecuentemente el patógeno que C. botulinum. 6
Los pilares del manejo del botulismo son el rápido reconocimiento clínico y la notificación a las autoridades de salud pública, lo que permite la investigación rápida de la fuente de toxinas y otros posibles casos y la pronta entrega y administración de antitoxina. La efectividad de la antitoxina es máxima si se administra temprano después de la aparición de los síntomas neurológicos, idealmente dentro de las 24 horas, y por lo tanto la antitoxina debe administrarse, después de consultar con las autoridades de salud pública, sobre la base del diagnóstico clínico y sin esperar los resultados de pruebas de diagnóstico. No se ha demostrado que la terapia con antibióticos mejore la recuperación neurológica y no se recomienda. No hay transmisión de botulismo de persona a persona, y en el ámbito de la atención médica, los pacientes pueden ser tratados con las precauciones estándar.

CURSO HOSPITALARIO
El curso hospitalario inicial de apaciente fue notable por gastroparesia severa, hipotensión leve y taquicardia, características compatibles con disfunción autonómica. Debido a que se anticipó una recuperación lenta, se realizó una traqueostomía temprana y una gastrostomía percutánea en el tercer día de hospitalización. El primer signo de mejoría se notó en el cuarto día de hospitalización, cuando ella pudo abducir levemente ambos ojos y luego, gradualmente, pudo sonreír, abrir los ojos y mover la lengua. Ella recuperó su reflejo de la tos en el octavo día de hospitalización, y para entonces, su fuerza muscular extraocular era casi normal, excepto por la mirada restringida hacia abajo. Sus pupilas fijas y anisocóricas también comenzaron a mostrar una respuesta mínima a la luz.
Mientras la paciente estaba en la unidad de cuidados intensivos de neurología, continuó con debilidad en las extremidades proximales y el cuello. Su curso en el hospital se complicó con neumonía por Enterobacter cloacae y colitis por C. difficile.
Fue dada de alta el noveno día de hospitalización a un hospital de rehabilitación. Continuó mejorando rápidamente, se retiró rápidamente del ventilador y, finalmente, se extrajo la traqueotomía y los tubos de alimentación. Después de 1 mes en el hospital de rehabilitación, fue dada de alta en buenas condiciones. Un mes más tarde, su condición casi había regresado a la normalidad, excepto por una leve fatiga con mucho esfuerzo, y ya había regresado al trabajo. En el seguimiento de 6 meses, ella había regresado completamente a su estado basal.


DIAGNOSTICO FINAL
BOTULISMO (TOXEMIA INTESTINAL EN ADULTOS DEBIDO A LA INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM BARATII).

Traducción de:
Case 3-2015 — A 60-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Dyspnea, and Diplopia
William S. David, M.D., Ph.D., Elizabeth S. Temin, M.D., Jessica J. Kraeft, M.D., and David C. Hooper, M.D.


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VARÓN DE 25 AÑOS CON ÚLCERAS ORALES Y RASH CUTÁNEO.

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Un hombre de 25 años de edad ingresó en este hospital debido a úlceras orales, erupción cutánea y odinofagia.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 18 días antes de este ingreso, cuando desarrolló una congestión sinusal leve. Dieciséis días antes de esta admisión, se realizó reparación de un desgarro del labrum de la cadera derecha y un rozamiento femoroacetabular, después de lo cual se administró naproxeno. Aproximadamente 8 días antes de este ingreso, presentó faringitis, odinofagia, fiebres, escalofríos y sudores nocturnos. Tres días después (5 días antes de esta admisión), el paciente fue atendido por su médico en una consulta ambulatoria. En el examen, las amígdalas estaban agrandadas y eritematosas, con abscesos de cripta y linfadenopatía cervical anterior; El resto del examen era normal. Se administró amoxicilina.
Al día siguiente, la temperatura del paciente subió a 38.6 ° C. Al día siguiente (3 días antes de esta admisión), regresó al consultorio de su médico. La temperatura era normal y el resto del examen no se modificó. El paciente continuó tomando amoxicilina; sin embargo, la fiebre se repetía. Al día siguiente (2 días antes de esta admisión), volvió a la consulta de su médico quien encontró linfadenopatía cervical y secreción pustular en las amígdalas, pero sin evidencias de absceso peritonsillar. La prueba de anticuerpos heterófilos fue negativa; los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de glucosa, calcio, proteínas totales, albúmina y globulina. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.


Se administró amoxicilina-clavulanato y se lo envió  a su hogar. Posteriormente desarrollaron lesiones orales, dolor al tragar y pústulas dispersas en la cara y el tronco; Las lesiones progresaron hasta involucrar sus brazos y piernas. Un día antes de esta admisión, el paciente fue atendido por su médico por cuarta vez. En el examen, apareció enfermo y letárgico; la temperatura era de 38,7 ° C y había una erupción pustular en la cara y el torso. Fue ingresado en otro hospital.
El paciente refirió dolor al tragar que calificó con 8 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Los medicamentos al ingreso fueron amoxicilina-clavulánico, acetaminofén-oxicodona, ibuprofeno y, a la hora de acostarse, melatonina. La temperatura fue de 38.8 ° C, la presión sanguínea de 147/82 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La faringe era eritematosa y las amígdalas eritematosas y agrandadas con abscesos de cripta y un exudado en parches. Había linfadenopatía cervical anterior bilateral. Había una pústula en el labio inferior, así como pústulas con centros costrosos y ronchas eritematosas circundantes en la cara, el torso, los brazos y las piernas. Las lesiones eran del tamaño de una moneda de diez centavos (aproximadamente 18 mm de diámetro) o más pequeñas. El resto del examen era normal. Las pruebas rápidas de una muestra faríngea para la infección estreptocócica fueron negativas, al igual que una prueba monospot para anticuerpos heterófilos; El nivel de creatinina y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se administraron ampicilina-sulbactam, hidromorfona, lidocaína viscosa, paracetamol, ibuprofeno y morfina. Los hemocultivos permanecieron estériles. Durante el primer día, la temperatura subió a 39.0 ° C. El día posterior al ingreso en el otro hospital, el examen realizado por un consultor de enfermedades infecciosas reveló faringitis exudativa grave y úlceras que afectaban principalmente a los labios superiores e inferiores y al paladar duro anterior cerca de la encía. Las lesiones pustulares afectaban principalmente a la cara y la espalda, aunque algunas eran palpables en el muslo derecho; Las palmas y las plantas de los pies no estaban involucradas. A petición de la familia del paciente, fue trasladado a este hospital más tarde ese día.
El paciente informó fiebres, dolores de cabeza, congestión sinusal leve, mialgias en ambos muslos y pantorrillas, nódulos sensibles en sus espinillas, prurito perianal, estreñimiento que duró 3 días y una pérdida de peso de aproximadamente 3,5 kg durante esta enfermedad. Tenía un historial de acné que difería de sus lesiones faciales actuales, así como de "herpes labial" y erosiones genitales que se resolvieron espontáneamente, y la disfagia y hematemesis ocasional para las cuales los exámenes esofágogastroduodenoscópicos (realizados 15 meses y 4 meses antes) revelaron un anillo esófago inferior, erosiones esofágicas y posible esofagitis eosinofílica. Había tenido una infección por varicela (varicela) cuando niño y una infección previa por clamidia. La hidrocodona le causó vómitos. Vivía con un compañeros de cuarto, tenía dos perros y trabajaba en una oficina; un compañero de trabajo había tenido recientemente una infección del tracto respiratorio superior. Bebía alcohol y fumaba marihuana. Había estado sexualmente activo con múltiples parejas en el último año, a veces con relaciones sexuales sin protección. Había viajado a Hawai muchos meses antes. Su padre tenía hipertensión y colitis ulcerosa, y su madre tenía diverticulitis. Era de ascendencia nativa americana y occidental europea.
En el examen, la temperatura fue de 37.1 ° C, la presión arterial de 144/87 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había úlceras eritematosas en los labios y el paladar duro, y las amígdalas tenían erosiones blancas con una base roja. Había linfadenopatía submandibular, cervical e inguinal. Había pápulas y placas rosadas dispersas que afectaban el tronco, los muslos y las nalgas y múltiples nódulos eritematosos elevados en ambas espinillas que eran sensibles a la palpación y no tenían fluctuaciones subyacentes. El paciente tenía una úlcera en el lado izquierdo del glande del pene (2 a 3 mm de diámetro), úlceras similares en el escroto y una úlcera perirectal izquierda (1 cm de diámetro) con eritema circundante. No hubo ampollas, lesiones diana o lesiones en las palmas o plantas de los pies. El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteína total, albúmina, globulina, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para el cultivo. El análisis de orina y una radiografía de tórax fueron normales. Un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal y anormalidades inespecíficas de la onda T.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de úlceras y erosiones orales y genitales sincrónicas es amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas. Sin embargo, este hombre de 25 años no solo presenta afectación orogenital sino también fiebre, mialgias, linfadenopatía cervical y dos tipos de lesiones cutáneas: una erupción papulopustular, acneiforme y nódulos rojos y blandos que se asemejan a eritema nudoso que involucran la cara anterior de las piernas. Cada una de estas manifestaciones es inespecífica cuando se produce de forma aislada, pero la aparición de estas características en conjunto limita las posibilidades de diagnóstico. Además, hay varias pistas potenciales en la historia a considerar, como un procedimiento quirúrgico reciente, la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y antibióticos betalactámicos, una historia reciente de relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas sexuales, y Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré tres categorías amplias de enfermedades: infecciones de transmisión sexual, ampollas y otros trastornos primarios de la piel, y enfermedades autoinmunes e inflamatorias.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
¿Este paciente tiene sífilis (infección por Treponema pallidum)? El primer signo de la sífilis es una úlcera (chancro) pequeña e indolora ubicada en el lugar de la inoculación, generalmente los genitales, que se resuelven espontáneamente dentro de las 6 semanas.1 El chancro sifilítico ocasionalmente puede pasarse por alto, en cuyo caso no se buscará atención médica. hasta la segunda fase de la enfermedad, cuando surgen múltiples manifestaciones mucocutáneas y sistémicas2,3. Los pacientes con sífilis secundaria pueden presentar varias de las manifestaciones observadas en este paciente, como fiebre, erupción cutánea, mialgias, linfadenopatía y faringitis. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria son diferentes de las lesiones descritas en este caso. Este paciente presentó lesiones pustulares, que son morfológicamente distintas de la erupción macular o maculopapular clásica característica de la sífilis secundaria. Además, en aproximadamente el 15% de los pacientes con sífilis secundaria, se observan erosiones poco profundas e indoloras (parches mucosos) y placas eritematosas planas (condilomas lata) en las áreas orogenitales.3 Las ulceraciones profundas de las membranas mucosas que se describieron en este paciente no son Se observa típicamente en personas con sífilis. Sobre la base de la descripción de la erupción y las lesiones ulcerativas de este paciente, la sífilis secundaria es un diagnóstico poco probable.
Hay otras infecciones de transmisión sexual que deben tenerse en cuenta, como la infección por el virus herpes simple, la gonorrea (infección gonocócica diseminada), el granuloma inguinal (infección por Klebsiella granulomatis), el linfogranuloma venéreo y la infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección por el virus del herpes simple causa úlceras orogenitales, pero la erupción pustulosa de este paciente no es compatible con este diagnóstico. Los pacientes con gonorrea pueden tener fiebre, faringitis, nódulos subcutáneos y erupción pustular4,5; sin embargo, la ulceración discreta de la membrana mucosa no es característica de la gonorrea y este paciente no informó síntomas actuales o recientes de uretritis. Tanto el granuloma inguinal como el linfogranuloma venéreo pueden causar lesiones genitales 2, y en casos raros, el linfogranuloma venéreo causa úlceras orales; sin embargo, la afectación sistémica y cutánea suele estar ausente en pacientes con granuloma inguinal, y los síntomas y lesiones constitucionales que se asemejan al eritema nodoso son poco frecuentes en pacientes con linfogranuloma venéreo.6,7 Por último, la erupción en este caso no es compatible con la erupción maculopapular que a menudo se desarrolla durante la infección primaria por VIH; sin embargo, la infección por VIH aún debe descartarse en este paciente, dada su historia sexual, el síndrome similar a la mononucleosis y la presencia de úlceras orales y genitales.

TRASTORNOS AMPOLLARES DE LA PIEL
El pénfigo vulgar y el penfigoide ampollar son dermatosis ampollosas mediadas por anticuerpos que pueden causar la enfermedad orogenital erosiva.8,9 Sin embargo, estos trastornos tienden a ocurrir en adultos mayores y personas de edad avanzada10, y la mayoría de los pacientes con pénfigo vulgar o pénfigoide ampollar tienen ampollas cutáneas. No concuerda con las lesiones observadas en este paciente. El penfigoide de membrana mucosa (también conocido como penfigoide cicatricial) es otra dermatosis con ampollas que afecta principalmente a las superficies mucosas (p. Ej., Mucosa oro faríngea, conjuntival y genital) y afecta con poca frecuencia a la piel.9 Los pacientes con péngoides de membrana mucosa y afección orogenital suelen estar presentes con eritema y denudación superficial en lugar de las ulceraciones discretas y profundas que se describieron en este caso9,10. Además, las lesiones epiteliales características de pénfigo vulgar, penfigoide ampollar y penfigoide de membrana mucosa no tienen tendencia a curarse sin tratamiento, y las úlceras previas del paciente se curaron espontáneamente; por lo tanto, estos trastornos cutáneos son diagnósticos poco probables en este caso.

OTROS TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA PIEL
El eritema multiforme, el liquen plano erosivo y la necrólisis epidérmica tóxica son enfermedades mediadas por linfocitos T de causa no clara que deben considerarse en personas con erupción cutánea, lesiones que afectan la mucosa genital y la cavidad oral, y la exposición reciente a medicamentos como AINE y antibióticos. Todas estos elementos estaban presentes en este caso11. Sin embargo, el eritema multiforme se manifiesta principalmente por lesiones cutáneas con apariencia de blanco de tiro y con menos frecuencia por erosiones de la mucosa superficial (formas mayores de eritema multiforme) 11,12. El liquen plano afecta la mucosa bucal y causa eritema con una reticulación blanca (estrías de Wickham) y, en algunos casos, descamación y úlceras epiteliales.13 La erupción asociada con el liquen plano a menudo se describe como placas poligonales, purpúricas, y pruriginosas, que afectan preferentemente a las superficies flexoras; Las lesiones genitales en los hombres suelen aparecer como pápulas violáceas ubicadas en el glande 13 y no son compatibles con las lesiones descritas en este paciente. Finalmente, la necrólisis epidérmica tóxica tiene un inicio agudo, a menudo explosivo, de síntomas que generalmente ocurren dentro de las 8 semanas posteriores al inicio de un nuevo agente farmacológico. Después de un breve período prodrómico de síntomas similares a los de la influenza, se desarrolla una erupción morbiliforme dolorosa que evoluciona rápidamente hacia una necrosis epidérmica generalizada y ampollas subepidérmicas14 que imitan la aparición de una lesión térmica.15 La piel es extremadamente sensible a la palpación y el signo de Nikolsky (la aparición de bullas después de la aplicación de presión en la piel de aspecto normal) es positivo. Las costras y las erosiones que afectan a la mucosa conjuntival, oral y genital también se pueden ver en los pacientes afectados.15 Aunque el diagnóstico de estos tres trastornos generalmente se realiza sobre la base de evidencia clínica, el examen de una muestra de biopsia de piel o membrana mucosa puede ayudar Confirmar la sospecha del médico o ayudar a definir el diagnóstico en casos atípicos. 11,13-15

ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn es un trastorno autoinmune de causa desconocida que produce una inflamación granulomatosa a lo largo del tracto gastrointestinal.16 Hasta el 25% de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un pariente de primer grado con la enfermedad de Crohn o con colitis ulcerosa, como en este caso. Entre el 5% y el 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn también tienen estomatitis aftosa recurrente ("úlceras bucales") 16 y se desarrollan manifestaciones extraintestinales en algún momento durante el curso de la enfermedad en hasta el 40% de los casos. 17 Algunos ejemplos de enfermedades extraintestinales las complicaciones son artritis, uveítis y lesiones cutáneas como eritema nodoso y pioderma gangrenoso.18 En casos raros, la afectación dermatológica se manifiesta como grietas y erosiones (fisuras "cortadas con cuchillo") localizadas en los pliegues inguinales, en los pliegues vulvares o alrededor del escroto, 19,20 y las lesiones ulcerativas pueden desarrollarse sobre el surco coronal del pene en algunos pacientes21. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Crohn requiere una biopsia (generalmente del tracto gastrointestinal) para buscar cambios histológicos clásicos. Aunque algunas características de la presentación de este paciente (por ejemplo, úlceras aftosas y lesiones que se asemejan a un eritema nodoso) pueden ser compatibles con un diagnóstico de la enfermedad de Crohn, la presencia de una erupción pustulosa y la ausencia de síntomas gastrointestinales hacen que este diagnóstico sea improbable.

ENFERMEDAD DE BEHÇET
La enfermedad de Behçet es una condición reumatológica rara caracterizada por úlceras orales y genitales recurrentes, erupción cutánea, enfermedad ocular inflamatoria y vasculitis.22,23 Esta enfermedad se presenta en todo el mundo, pero su incidencia es más alta en las regiones del Lejano Oriente y Medio Oriente y en los países de todo el mundo. Cuenca del Mediterráneo.24 La enfermedad de Behçet afecta a adultos jóvenes, generalmente a partir de la tercera década de la vida; este paciente tiene 25 años de edad. Las lesiones bucales que no se distinguen de las úlceras aftosas simples se observan en prácticamente todos los pacientes afectados 24-26 y pueden localizarse en la mucosa epitelial que cubre los labios, las mejillas, las encías, la lengua, el paladar y el piso de la boca, y la faringe, incluidas las amígdalas. Sin embargo, en comparación con las úlceras aftosas comunes, las úlceras orales relacionadas con la enfermedad de Behçet generalmente ocurren en grupos, son más grandes y tardan más tiempo en curarse, generalmente sin cicatrización.27 Úlceras genitales, que tienen una aspecto "punzonada " o “en sacabocados” “punch” , se desarrollan en aproximadamente el 80% de los pacientes, 25 típicamente involucran el eje del pene y el escroto en los hombres, y tienden a curarse en un mes, dejando una cicatriz; en algunos casos, las ulceraciones genitales asociadas con la enfermedad de Behçet pueden ocurrir en el área inguinal y el periné. Las lesiones orales y genitales de este paciente son consistentes con las lesiones que se ven típicamente en pacientes con enfermedad de Behçet.
Otras manifestaciones cutáneas se desarrollan en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Behçet en algún momento durante el curso de la enfermedad; estos pueden incluir erupciones papulopustulares, pseudofoliculares y acneiformes y lesiones que se asemejan a eritema nodoso24,25,28. En casi la mitad de los casos de la enfermedad de Behçet, se forma una pústula estéril dentro de las 48 horas posteriores a un pequeño traumatismo de la piel (por ejemplo, una punción con aguja); esto es especialmente común entre los pacientes de países en el Lejano Oriente o en las regiones de Oriente Medio.29 Esta reacción, llamada fenómeno de patergia, no es sensible, pero es muy específica para el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.30 Se describen comúnmente las artralgias y la oligoartritis no erosiva. 26 Este paciente no tenía signos ni síntomas oculares, pero aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Behçet tienen uveítis no granulomatosa, vasculitis retiniana o ambos.31 Las manifestaciones menos frecuentes incluyen lesiones que afectan el sistema nervioso central, inflamación esofagogastrointestinal que conduce a erosiones mucosas, afectación cardíaca (p. ej., pericarditis o miocarditis), 32 epididimitis y vasculitis con diferentes tamaños de vasos sanguíneos, 23 que pueden conferir una predisposición a la trombosis arterial y venosa. 25 El diagnóstico de enfermedad de Behçet generalmente se realiza sobre la base de la evidencia clínica, pero se puede realizar una biopsia de piel o de la membrana mucosa para ayudar a confirmar el diagnóstico. Dada la historia clínica y la presentación de este paciente, creo que la enfermedad de Behçet es el diagnóstico más probable y recomendaría una biopsia de una lesión en la piel o una úlcera oral.
Es importante tener en cuenta que, además de las lesiones orales y genitales, la erupción cutánea y los nódulos en las piernas, el paciente también tuvo un nuevo dolor de rodilla bilateral con una inflamación leve de la articulación. Sobre la base de estos hallazgos, consideramos que la enfermedad de Behçet es el diagnóstico más probable. Sin embargo, dados los aspectos importantes de la historia clínica del paciente, incluidas las posibles exposiciones infecciosas y un historial familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, ampliamos nuestro diagnóstico diferencial para incluir la infección y otras causas autoinmunes e inflamatorias. Consideramos la enfermedad de Crohn debido al desarrollo de artritis articular grande, el eritema nodoso y los antecedentes familiares; También consideramos la necrólisis epidérmica tóxica y, aunque era poco probable, el lupus eritematoso sistémico, que se puede caracterizar por úlceras orales y artritis, pero no se asocia con úlceras genitales y erupción pustular. Para diferenciar entre estos diagnósticos posibles, se ordenaron numerosos estudios infecciosos; el aciclovir empírico se administró porque la infección por el virus del herpes simple también fue una consideración. Además, se realizaron biopsias de las lesiones de la membrana mucosa y erupción cutánea.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE BEHÇET.



DISCUSION PATOLOGICA
Recibimos dos muestras de biopsia de este paciente. El primero de su labio inferior y muestra ulceración y un infiltrado inflamatorio denso subyacente. A mayor aumento, se observa un foco de vasculitis de pequeños vasos en un fondo de neutrófilos, histiocitos y linfocitos. Una muestra de biopsia del tronco del paciente muestra una foliculitis aguda (Figura 1A). Adyacente al folículo piloso inflamado, se observan restos cariñosos prominentes y un foco de vasculitis de pequeños vasos (Figura 1B).








FIGURA 1
Muestras de biopsia de piel (hematoxilina y eosina).
Se observa un folículo piloso con un infiltrado de neutrófilos prominente (Panel A). Adyacente al folículo piloso inflamado, se observan restos cariorrecticos y un foco de vasculitis de pequeños vasos (Panel B).



Las características histológicas de la enfermedad de Behçet son a menudo inespecíficas. Las lesiones tempranas pueden tener una úlcera superficial con neutrófilos prominentes. Aproximadamente el 50% de las biopsias revelan vasculitis linfocítica o vasculitis leucocitoclástica (como se observó en este caso). Aunque las lesiones papulopustulares son comunes en pacientes con enfermedad de Behçet, también se pueden observar en pacientes con acné vulgar.33 En pacientes con enfermedad de Behçet, la vasculitis leucocitoclástica o linfocítica ocurre con más frecuencia que otras afecciones que pueden considerarse criterios histopatológicos para la enfermedad, incluidos Inflamación perivascular superficial o inflamación perivascular profunda o foliculitis o perifoliculitis o ambas.34,35 Por lo tanto, aunque las características histológicas de la enfermedad de Behçet son inespecíficas, el hallazgo de vasculitis es útil para establecer el diagnóstico. En última instancia, la presentación clínica de este paciente (Tabla 2) y el hallazgo de vasculitis de pequeños vasos en la biopsia es consistente con el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.




TABLA 2
Criterios del grupo de estudio internacional para el diagnóstico de la enfermedad de Behçet.


MANEJO Y SEGUIMIENTO
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio sistémico recurrente que se caracteriza con más frecuencia por úlceras orales y genitales, inflamación ocular y lesiones cutáneas, pero también puede afectar a otros sistemas orgánicos y puede caracterizarse por vasculitis, afectación del sistema nervioso central y Ulceraciones gastrointestinales. La enfermedad de Behçet tiene características tanto de enfermedades autoinmunes como autoinflamatorias.37 Las muestras patológicas pueden contener una mezcla de infiltrados granulocíticos y linfocíticos, pero los neutrófilos activados suelen ser predominantes en las lesiones vasculares y de la piel (como en este caso), y se cree que la hiperactivación de los neutrófilos contribuye a Inflamación en pacientes con enfermedad de Behçet. Por lo tanto, el tratamiento puede dirigirse a los aspectos autoinmunes o autoinflamatorios de la enfermedad, o puede apuntar a ambos. Además, la elección del tratamiento se determina con frecuencia sobre la base de la participación del órgano.
Las características predominantes en este caso fueron características mucocutáneas y musculoesqueléticas. Las lesiones mucocutáneas son la característica más frecuente en pacientes con enfermedad de Behçet, aunque la artritis se presenta en la mitad de los casos. 25,39 La colchicina se usa a menudo para controlar estas manifestaciones; los ensayos clínicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la artritis inflamatoria y las lesiones cutáneas40,41. Las lesiones cutáneas y genitales aisladas pueden tratarse con glucocorticoides tópicos, y en casos de afectación cutánea más grave, los inhibidores del factor de necrosis tumoral son azatioprina y talidomida. opciones, aunque los efectos tóxicos asociados con la talidomida pueden impedir su uso. La afectación ocular inflamatoria se puede observar en 25 a 75% de los pacientes con enfermedad de Behçet y puede manifestarse como uveítis, vasculitis retiniana o neuritis óptica. El tratamiento de la afectación ocular en pacientes con enfermedad de Behçet es de suma importancia, ya que hasta el 25% de los pacientes afectados puede desarrollar ceguera o problemas de visión. Además, la uveítis a menudo se desarrolla en hombres con enfermedad de Behçet; en una gran serie internacional que incluyó pacientes con enfermedad de Behçet, la panuveítis (que se asocia con un peor pronóstico que la asociada a la uveítis que afecta solo al segmento anterior) fue más probable en los hombres que en las mujeres.42 Afortunadamente, este paciente no tenía pruebas de la enfermedad ocular manifiesta.
Para tratar las lesiones de la piel y la artritis de este paciente, se inició la terapia con colchicina. Además, debido a su odinofagia en curso, que era su síntoma más debilitante mientras estaba en el hospital, también se inició la terapia con prednisona. En el transcurso de un día, reportó una mejoría en su capacidad para comer, así como algo de curación de las úlceras orales y la erupción. Los glucocorticoides sistémicos, que se usan con frecuencia para tratar la enfermedad de Behçet, son probablemente más efectivos para controlar el eritema nodoso que para tratar las úlceras orales y genitales.43 Para descartar la afectación ocular oculta, se consultó al servicio oftalmológico y confirmó la ausencia de enfermedad inflamatoria ocular. El paciente fue dado de alta; Se prescribió una dosis reducida de prednisona y se programó una visita de seguimiento con un reumatólogo cerca de su hogar. El paciente está tomando colchicina y prednisona en dosis bajas y, según se informa, está bien.
Un médico: ¿Qué tan específico es el fenómeno patológico en el diagnóstico de la enfermedad de Behçet?
El fenómeno patérgico tiene una alta especificidad pero poca sensibilidad para la enfermedad de Behçet. Por razones desconocidas, la sensibilidad del fenómeno de la patología es incluso menor en los países occidentales.24 Recuerde que rara vez se observa una prueba de patología positiva en personas sanas o en pacientes con pioderma gangrenoso o con leucemia mieloide crónica tratada con interferón alfa.
 Patología: ¿Durante cuánto tiempo usa la colchicina para tratar a los pacientes con la enfermedad de Behçet?
Tendemos a tratar a los pacientes con colchicina durante años porque generalmente tiene un perfil de efectos secundarios aceptable y ayuda a mantener los síntomas bajo control. Un estudio de seguimiento, en el que participaron personas que habían participado en un ensayo clínico para la enfermedad de Behçet 11 años antes, mostró que el uso de colchicina después de completar el ensayo disminuyó el riesgo de un uso posterior de inmunosupresores entre los pacientes mayores de 25 años años de edad al inicio de la enfermedad; este mismo efecto no se observó en pacientes más jóvenes, ya que solían tener una enfermedad más grave y no era probable que recibieran terapia con colchicina. El papel de la colchicina en la prevención de una escalada futura de la terapia es aún desconocido.44

DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD DE BEHÇET.


Traducción de:
Case 7-2015 — A 25-Year-Old Man with Oral Ulcers, Rash, and Odynophagia
Sebastian H. Unizony, M.D., Nancy D. Kim, M.D., and Mai P. Hoang, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:864-872February 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1413303



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VARÓN DE 65 AÑOS CON DISNEA Y EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE SU ENFERMEDAD PULMONAR

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Un hombre de 65 años con antecedentes de enfisema y colitis inflamatoria fue ingresado en este hospital debido a disnea, hipoxemia y empeoramiento de la enfermedad pulmonar.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 años antes del ingreso, cuando presentó un cuadro de herpes zoster (culebrilla); poco después, se desarrollaron episodios de diarrea sanguinolenta, después de lo cual se realizó un diagnóstico de colitis inflamatoria en otro hospital. Dos años antes del ingreso, se administró mesalamina para el tratamiento de la colitis, con mejoría de sus síntomas. Durante los siguientes 2 años, apareció disnea progresiva en el esfuerzo. Un año antes de esta admisión, se realizaron pruebas de función pulmonar y se estableció un diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfisema avanzado. Se le indicó  bromuro de tiotropio por inhalación. Durante los 6 meses anteriores a esta admisión, se produjeron numerosos episodios de empeoramiento de la disnea. Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal, según necesidad), múltiples cursos de antibióticos y numerosos cursos  de prednisona, con mejoría transitoria. Aproximadamente 5 meses antes de esta admisión, se desarrolló tos con producción de esputo.
Una tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada en otro hospital, mostró enfisema centrilobular moderadamente grave con opacidades basilares del lóbulo inferior bilaterales, que pueden representar atelectasia leve, aspiración o neumonía. La arteria pulmonar principal estaba dilatada, lo que puede observarse en casos de hipertensión pulmonar.
Tres meses antes de la admisión en este hospital, un ecocardiograma de esfuerzo reveló una capacidad de ejercicio  pobre que fue consistente con el desacondicionamiento, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65%, disfunción diastólica y una presión estimada en la arteria pulmonar de 45 mm Hg. El paciente viajó a Florida por 1 mes y se sintió relativamente bien a su regreso. Aproximadamente 7 semanas antes de esta admisión, la disnea de esfuerzo empeoró; Se administró oxígeno suplementario (2 litros por minuto a través de una cánula nasal).
Una imagen de TC del tórax obtenida de acuerdo con el protocolo de embolia pulmonar en otro hospital mostró enfisema con engrosamiento de la pared bronquial y nuevas opacidades nodulares y reticulares en árbol en brote (tree in bud pattern) en  lóbulos inferiores, lóbulo medio derecho y la lingula. Una nueva opacidad nodular irregular en el lóbulo inferior derecho medía 1,8 cm por 1,4 cm. Se pensó que los hallazgos representaban aspiración o neumonía. No había evidencia de embolias pulmonares.
Aproximadamente 3 semanas antes del ingreso, la disnea de esfuerzo empeoró y se asoció con una tos no productivas y temperatura de 37.8 ° C; el paciente se volvió incapaz de caminar distancias cortas en su casa. Se administraron prednisona, tiotropio (por inhalación), furoato de mometasona y fumarato de formoterol dihidrato (en combinación, por inhalación) y azitromicina, sin mejoría. La saturación de oxígeno durante el esfuerzo midió 75% mientras el paciente respiraba 2 litros por minuto, y el oxígeno suplementario se incrementó a 4 litros por minuto a través de una cánula nasal, 24 horas al día. Se inició la administración de levofloxacina y, 2 días después, ingresó en otro hospital.
Los medicamentos en el hogar también incluían metoprolol, lisinopril y gabapentina. En el examen, la temperatura fue de 36.8 ° C, la presión arterial de 119/73 mm Hg, el pulso 83 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto; la saturación de oxígeno fue del 70% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y aumentó al 95% con un flujo de oxígeno suplementario a 4 litros por minuto. El examen del tórax reveló disminución de los sonidos respiratorios en la base derecha y sibilancias difusas en los campos pulmonares superiores. Los niveles sanguíneos de plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, creatina quinasa y creatinina fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1
Datos de laboratorio.



Un electrocardiograma mostró ocasionalmente complejos ventriculares prematuros.
Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral mostraron nuevas opacidades difuminadas en ambos pulmones, principalmente en el lóbulo medio derecho (Figura 1A y 1B). Luego se realizó una tomografía computarizada del tórax, que reveló opacidades bilaterales en vidrio esmerilado (Figura 1C y 1D), con afectación más grave del lóbulo medio derecho, lóbulo inferior derecho y segmento superior del lóbulo inferior izquierdo y afectación menos grave de la parte superior lóbulos Las opacidades en  árbol en brote y las opacidades nodulares observadas en la tomografía computarizada anterior se habían resuelto,  hallazgo consistente con una neumonía resuelta. No había evidencia de linfadenopatía mediastínica o hiliar o derrames pleurales. No se encontró evidencia de bronquiectasias de tracción o panalización, lo que habría sugerido fibrosis intersticial. El corazón no estaba agrandado.





FIGURA 1
Imagen de tórax.
Una radiografía de tórax muestra nuevas opacidades nebulosas bilaterales que predominan en el lóbulo medio derecho (paneles A y B, flechas). Las imágenes de tomografía computarizada del tórax muestran opacidades bilaterales y difusas en vidrio esmerilado sin evidencia de linfadenopatía o derrames pleurales (Panel C, imagen axial y Panel D, imagen coronal)





Las pruebas serológicas, incluidas las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y factor reumatoide, fueron negativas. Un análisis de sangre para el antígeno galactomanano fue negativo. Se administraron prednisona, gabapentina, mesalamina, bromuro de ipratropio por inhalador, sulfato de albuterol por inhalador y levofloxacina. El paciente permaneció afebril y sin producción de esputo. Dos días antes del ingreso en este hospital, su estado respiratorio empeoró. Sus necesidades de oxígeno suplementario aumentaron a 80% de oxígeno a través de una mascarilla para mantener las saturaciones de oxígeno entre 85% y 90%. Se suspendió la prednisona y se administraron metilprednisolona y trimetoprim-sulfametoxazol. Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda normal, una fracción de eyección del 50% y un estudio de burbuja positivo (es decir, la inyección de solución salina agitada mostró evidencia de derivación de derecha a izquierda a través del tabique interauricular). Un día antes del ingreso, el cateterismo cardíaco mostró arterias coronarias normales, una presión de enclavamiento pulmonar-capilar media de 13 mm Hg y una presión arterial-pulmonar de 39/20 mm Hg (promedio, 28), sin evidencia de derivación  de izquierda a derecha. En el noveno día, fue trasladado a este hospital para recibir tratamiento adicional.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia y depresión. Los medicamentos que tomaba desde el otro hospital  incluían succinato sódico de  metilprednisolona, trimetoprim-sulfametoxazol, levofloxacina, escitalopram, gabapentina, heparina, metoprolol, pantoprazol, mometasona, paracetamol y lorazepam; él también estaba recibiendo 80% de oxígeno a través de una máscara facial. No tenía alergias conocidas. Estaba jubilado, habiendo trabajado anteriormente en ventas. Vivía con su esposa y perros y gatos. Antes de esta enfermedad, hacía trabajos de jardinería de vez en cuando y no tenía exposiciones conocidas a aves o heno, ni exposiciones ocupacionales, incluido el asbesto. Tomaba dos bebidas alcohólicas al día, no consumía drogas ilícitas y había fumado  50 paquetes por año hasta  8 meses antes del ingreso debido a la disnea. Su madre tenía EPOC, y sus hijos y nietos estaban sanos.
En el examen, la temperatura era normal, la presión arterial de 130/90 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. Los sonidos respiratorios estaban disminuidos, sin sibilancias ni frotes. La saturación de oxígeno fue del 67% a la llegada, mientras que el paciente respiraba oxígeno (4 litros por minuto) a través de una cánula nasal; aumentó de 89 a 90% con la administración de oxígeno (10 litros por minuto) a través de una mascarilla, y aproximadamente 2,5 horas más tarde, aumentó a 93% con el uso de una mascarilla de alto flujo que proporcionó una fracción de inspiración de oxigeno del 60%. El resto del examen era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 91 latidos por minuto, con complejos ventriculares prematuros ocasionales y posibles complejos auriculares prematuros con conducción aberrante. Aproximadamente 3,5 horas después de la llegada del paciente, los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, globulina y creatinina fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función hepática y coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El paciente es un abuelo de 65 años, con 2 años de disnea progresiva en el esfuerzo y un historial de tabaquismo de 50 paquetes al año. El paciente fue trasladado a este hospital por empeoramiento de la disnea, tos no productiva, fiebre baja e hipoxemia que no respondía a la prednisona y los antibióticos.
Inicialmente, asumí que los 2 años de disnea progresiva y la enfermedad actual estaban relacionados. La mayoría de los pacientes con disnea crónica tienen una afección que se encuentra en una de cinco categorías amplias: asma, obesidad o falta de condicionamiento, enfermedades cardíacas, EPOC o enfermedad pulmonar intersticial.1 Este paciente no tenía antecedentes de asma, y ​​tanto la obesidad como  la falta de acondicionamiento no causarían una hipoxemia de esta magnitud. Se le realizó una evaluación cardíaca extensa que no reveló una razón para su disnea. Su presión en cuña pulmonar-capilar no es consistente con  insuficiencia cardíaca de acuerdo a la presión de cuña. En el examen, no había distensión venosa yugular. Las imágenes de tórax no revelaron derrames pleurales o pericárdicos. Aunque el nivel de péptido natriurético de tipo B se elevó notablemente, a 988.5 pg por mililitro, los pacientes con antecedentes de disfunción ventricular izquierda pueden tener un nivel elevado que no está relacionado con su disnea.2

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
¿Podría un diagnóstico de EPOC explicar la disnea crónica de este paciente? Su historial de tabaquismo sustancial aumenta la probabilidad de que la EPOC fuera la causa de la disnea (cociente de probabilidad, 8,0 a 19,0). 3 También es compatible con un diagnóstico de EPOC su mejoría previa cuando fue tratado con antibióticos y glucocorticoides. Sin embargo, me llama laatención la abrupta aceleración de estos recientes eventos de disnea. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior que desencadenan una exacerbación de la EPOC podrían explicar parcialmente su condición, pero estas exacerbaciones son nuevas para él. ¿Por qué los síntomas de la EPOC se manifestaron ahora? El paciente también dejó de fumar recientemente, lo que a menudo es una señal de alerta de que el paciente se siente mal.
Debido a que asumí que el paciente tenía un proceso crónico y progresivo, me sorprendió descubrir que tres tomografías computarizadas del tórax obtenidas durante un período de 6 meses no mostraban progresión de la enfermedad. En su lugar, la exploración por TC más reciente mostró opacidades de vidrio esmerilado aisladas, difusas y completamente nuevas. Las opacidades del vidrio esmerilado son anomalías por debajo de la resolución espacial de la tomografía computarizada que no oscurecen los márgenes bronquiales o vasculares, a diferencia de la opacificación debida a una consolidación. Pueden ser focales, parcheados o difusos.4 Histológicamente, representan un llenado parcial de los espacios aéreos por exudado, líquido o sangre, aumento del volumen sanguíneo pulmonar-capilar, colapso parcial de los alvéolos o engrosamiento intersticial.5 El diagnóstico diferencial de estos Las opacidades son por lo tanto bastante amplias. Sin embargo, generalmente se asocian con otros hallazgos de TC. Por ejemplo, el signo de halo asociado con la aspergilosis consiste en opacidades de vidrio deslustrado que rodean un área focal de consolidación. Lo inusual en este caso es que las opacidades están aisladas, lo que significa que no están asociadas con ningún otro hallazgo radiológico. La lista de enfermedades que causan opacidades aisladas o subagudas del vidrio esmerilado es relativamente corta (Tabla 2) .4




TABLA 2
Causas de opacidad difusa y aislada de vidrio esmerilado.





ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES AGUDAS Y SUBAGUDAS
Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo de trastornos caracterizados por tos, disnea e hipoxemia, similares a la presentación de este paciente. Varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial se asocian con opacidades difusas y aisladas de vidrio deslustrado. La neumonía intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria son posibles diagnósticos en este caso, especialmente dado el historial de tabaquismo del paciente.6 Cada una de estas enfermedades puede desarrollarse durante un período de semanas, pero es más probable que se manifiesten durante un período de meses. Algunas características de este caso hacen que estos diagnósticos sean poco probables. Primero, estas enfermedades tienden a ocurrir en la cuarta a quinta década de la vida, y este paciente se encuentra en su séptima década. En segundo lugar, la progresión de la neumonía intersticial descamativa a menudo se estabiliza junto con el abandono del hábito de fumar y el tratamiento con glucocorticoides, lo que no ocurrió, y la bronquiolitis respiratoria se asocia con un curso clínico más benigno que en este caso.
La neumonía intersticial inespecífica puede ocurrir durante un período de semanas, pero es más probable que se desarrolle durante un período de meses.7 Aproximadamente un tercio de los pacientes con esta enfermedad tienen síntomas similares a los de la influenza, y la mayoría de los pacientes presentan crepitantes finos en el examen, ninguno de ellos que tenía este paciente. La neumonía intersticial inespecífica se asocia frecuentemente con enfermedades del tejido conjuntivo o la presencia de niveles elevados de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares8. Este paciente no tenía síntomas que sugirieran una enfermedad del tejido conectivo, y las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativas.
La neumonía intersticial aguda es una consideración en este paciente, especialmente dada su insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad informan un síndrome similar a la influenza, y aunque las opacidades aisladas y difusas del vidrio esmerilado pueden ser el hallazgo inicial en la TC del tórax, la progresión a la consolidación (similar a la del síndrome de dificultad respiratoria aguda) ocurre rápidamente , a diferencia de este caso9. La neumonitis por hipersensibilidad también es improbable en este paciente, ya que no tenía antecedentes de inhalación de antígenos orgánicos agrícolas o exposiciones ocupacionales.
Finalmente, se debe considerar la neumonía organizada criptogénica (antes conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía organizadora) debido a una asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal.10 Se nos informa que este paciente tenía un diagnóstico de colitis inflamatoria. Sin embargo, las opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado son poco frecuentes en los pacientes con este trastorno, que presentan una consolidación parcheada y presentan una mejoría clínica rápida en asociación con la administración de glucocorticoides.

TOXICIDAD POR DROGAS
Varios medicamentos han sido implicados en opacidades de vidrio esmerilado. Este paciente estaba recibiendo metoprolol, lisinopril, gabapentina y mesalamina cuando comenzó este episodio reciente. De los medicamentos en esta lista, solo la mesalamina se ha asociado con disnea, tos no productiva y fiebre de bajo grado.12 Los síntomas de los efectos tóxicos pulmonares de la mesalamina pueden ocurrir desde días hasta años después de comenzar a tomar el medicamento. Este paciente había estado recibiendo el medicamento durante 2 años. Sin embargo, los pacientes que tienen efectos tóxicos asociados con el uso de mesalamina generalmente tienen evidencia de consolidación, infiltrados y derrames y no tienen opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado. Por lo tanto, es poco probable que la mesalamina haya sido la causa de los síntomas del paciente.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones asociadas con opacidades difusas y aisladas de vidrio esmerilado incluyen el virus sincitial respiratorio (VSR), el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y la neumonía por neumocistis. El VSR es una causa grave de infección en los ancianos, que afecta a entre el 3 y el 7% de las personas mayores cada año13. Las personas con EPOC tienen un mayor riesgo de infección por el RSV. Debido a que el VSR afecta el epitelio bronquiolar, lo que conduce a una obstrucción y a una mayor resistencia de las vías respiratorias, las sibilancias (que este paciente tenía inicialmente) son comunes. Sin embargo, la infección comienza en la nasofaringe, con coriza, rinorrea, sinusitis o conjuntivitis, y se propaga a los pulmones de 1 a 3 días después. Este paciente no presentó ninguno de estos síntomas, lo que hace que la infección por VSR sea improbable.
La neumonía por CMV es muy inusual en huéspedes inmunocompetentes; los pacientes con neumonía por CMV suelen tener fiebre, disnea y tos no productiva durante un período de 2 semanas, con hipoxemia grave.14 Sin embargo, estos pacientes suelen tener compromiso multiorgánico, como retinitis, hepatitis o colitis, ninguno de los cuales tenía este paciente. La neumonía por el virus del herpes simple se observa casi exclusivamente en huéspedes inmunocomprometidos. Aunque los síntomas son similares a los de la neumonía por CMV, el virus del herpes simple se propaga ya sea por la extensión o la aspiración del virus de una lesión oral o por la propagación hematógena de las lesiones genitales15. No se nos dice que este paciente tenía lesiones orales o genitales. Esto deja neumonía por neumocistis, el último artículo de mi lista.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
¿Este paciente tiene neumonía por pneumocistis? Al considerar esta posibilidad, debemos tener en cuenta que existen dos manifestaciones clínicas distintas de neumonía por pneumocistis, dependiendo de si un paciente tiene o no el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) .16 Aunque los pacientes en ambas categorías con tos no productiva, disnea, hipoxemia y fiebre baja, los pacientes con VIH-SIDA suelen tener un pródromo mucho más largo (semanas en lugar de días), una mayor carga de organismos y una hipoxemia menos grave. Las opacidades difusas, bilaterales, aisladas de vidrio esmerilado son comunes en ambos grupos de pacientes, pero especialmente en pacientes con infección por VIH. ¿Qué patrón tiene este paciente? La duración de su pródromo sugeriría que tiene una infección por VIH, pero su hipoxemia es bastante grave, por lo que es difícil de determinar.
¿Por qué este abuelo de 65 años puede tener neumonía por neumocistis? En este paciente, debemos considerar la inmunosupresión inducida por glucocorticoides y los defectos en la inmunidad mediada por células T.

GLUCOCORTICOIDES
Se nos informa que se administraron numerosos cursos de prednisona al paciente durante los 6 meses anteriores y que el uso de glucocorticoides se asocia con un mayor riesgo de desarrollar neumonía por neumocistis. En los informes de pacientes VIH negativos con neumonía por neumocistis, el 92% estaba tomando glucocorticoides dentro de 1 mes antes del diagnóstico.18,19 Sin embargo, casi todos los pacientes tenían otras afecciones subyacentes relacionadas con la inmunodepresión (p. Ej., Cáncer, enfermedad autoinmune o vasculitis) o se habían sometido a trasplante de órganos y la dosis media de prednisona fue de 30 mg durante 12 semanas. Aunque no puedo descartar por completo el uso de glucocorticoides como causa de neumonía por neumocistis, el paciente no tomó prednisona mientras estuvo en Florida, lo que hace que sea menos probable que sea el responsable. Además, la neumonía por neumocistis en un paciente con EPOC y el uso intermitente de glucocorticoides es poco frecuente.

DEFECTOS EN LA INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS T
Luego debemos considerar un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células T. Ocho días antes de su traslado a este hospital, el paciente tenía linfocitopenia, lo que inicialmente atribuí a su uso de prednisona. Sin embargo, cuando calculé el recuento absoluto de linfocitos, fue sorprendentemente bajo (837 células por milímetro cúbico). Un estudio mostró que un recuento de linfocitos inferior a 800 por milímetro cúbico tenía una especificidad del 100% para un recuento de células T CD4 inferior a 200 por milímetro cúbico.20 Aunque la mayoría de las causas de linfocitopenia (Tabla 3) ya se han descartado, todavía necesitamos para considerar la inmunodeficiencia primaria, la linfocitopenia idiopática CD4 + y la infección por VIH.





TABLA 3
Causas de la linfocitopenia.



Las inmunodeficiencias primarias que se presentan en la edad adulta son raras y en su mayoría son deficiencias humorales. La linfocitopenia CD4 + idiopática es una afección definida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como el agotamiento de los linfocitos T CD4 + a menos de 300 por milímetro cúbico, en ausencia de infección por VIH u otra inmunodeficiencia.21 Es una enfermedad rara y clínicamente trastorno heterogéneo que se presenta en una variedad de pacientes, desde aquellos que son asintomáticos hasta aquellos con infecciones oportunistas recurrentes. Se ha asociado con enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, el diagnóstico de linfocitopenia CD4 + idiopática se puede considerar solo en pacientes VIH negativos. ¿Podría este paciente tener infección por VIH a pesar de no tener factores de riesgo conocidos? Sobre la base de las pautas de los CDC para la detección universal del VIH, su edad no está dentro del rango recomendado para el tamizaje que es de 13 a 64 años.
Es la vista de 30,000 pies del historial médico del paciente lo que proporciona pistas de que tiene VIH-SIDA. La infección por herpes zóster se desarrolló 3 años antes de la presentación del paciente, y aunque es común en pacientes mayores de 50 años, sugiere una inmunidad menguante; si hubiera sido más joven en el momento de ese diagnóstico, podría haber sido examinado para detectar el VIH. La diarrea sanguinolenta, que se atribuyó a la enfermedad inflamatoria intestinal, podría sugerir infecciones o disfunción inmune de la mucosa. La progresión rápida de la EPOC durante un período de 2 años es inusual, pero se ha informado una EPOC acelerada en pacientes con infección por VIH.22 Los numerosos episodios de dificultad respiratoria, que comienzan 6 meses antes de la presentación, sugieren infecciones recurrentes. Incluso es posible que la neumonía por neumocistis se haya desarrollado antes y se haya tratado parcialmente cada vez que el paciente recibió tratamiento con glucocorticoides, aunque las dos imágenes de TC anteriores no lo sugieren. Otra pista es el bajo nivel de albúmina, que sugiere un proceso inflamatorio crónico. Como médicos, todos estamos sujetos a un "sesgo de encuadre" (en el que las posibilidades de diagnóstico están limitadas por la forma en que percibimos a un abuelo con disnea) y, lamentablemente, no siempre pensamos en nuevas infecciones por VIH en pacientes mayores. Como resultado, el VIH en esta población con frecuencia se diagnostica tarde.
Mi diagnóstico es infección por VIH y neumonía por neumocistis; Probaría los anticuerpos contra el VIH y obtendría una muestra de esputo inducido para analizar Pneumocystis jirovecii.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS E INFECCIÓN AVANZADA POR VIH.
DISCUSION PATOLOGICA
Un ensayo de inmunofluorescencia específico para P. jirovecii realizado en una muestra de esputo inducido recolectada el primer día de hospitalización fue positivo (Figura 2). Esto confirmó el diagnóstico de neumonía por neumocistis. Además, un análisis de 1,3-β-D-glucano realizado en suero recolectado el primer día de hospitalización fue positivo a 370 pg por mililitro (rango de referencia, menos de 60) y apoya el diagnóstico de neumonía neumocistica23-26. la prueba diagnóstica fue la prueba de anticuerpos contra el VIH, que resultó positiva y estableció el diagnóstico de infección por VIH.





FIGURA 2
Tinción de inmunofluorescencia de una muestra de esputo inducida.
Una tinción de anticuerpos de inmunofluorescencia directa específica para Pneumocystis jirovecii resalta un grupo de quistes en el esputo. Las características morfológicas de los quistes, junto con la tinción fluorescente verde manzana, son diagnósticas de la infección por P. jirovecii.



MANEJO
En el momento del diagnóstico, el recuento de células T CD4 + de este paciente era de 5 por mililitro (4,1%), lo que respaldaba el diagnóstico de VIH-SIDA. El ARN del VIH (carga viral) fue de 200,000 copias por mililitro, y las pruebas de genotipo no revelaron mutaciones de resistencia al medicamento contra el VIH. Dado que los pacientes que presentan un recuento de células T CD4 + de menos de 50 por mililitro y una infección oportunista activa tienen un riesgo significativamente mayor de infecciones adicionales, se realizó un examen cuidadoso de otras infecciones.27 La carga viral para el CMV fue de 1070 copias por mililitro .
Se inició la administración de dosis altas de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral. Continuamos con la administración de prednisona, que fue disminuyendo lentamente durante un período de 3 semanas. 28-30. Observando un perfil de efectos secundarios aceptable después de que el paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol durante varios días, comenzamos la terapia antirretroviral y la profilaxis para Mycobacterium avium–  intracelular. Para el tratamiento inicial de la infección por el VIH, decidimos comenzar con elvitegravir, cobicistat, tenofovir y emtricitabina.31 Con respecto a la viremia por CMV del paciente, las guías actuales no recomiendan el tratamiento de la infección asintomática.28,32
A pesar de la rápida supresión virológica en el paciente, su recuento de células T CD4 + tardó en recuperarse. La falla de la reconstitución de células T CD4 + (es decir, falla inmunológica) ocurre en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con infección por VIH y se ha asociado con resultados deficientes.33-35 El tratamiento de este paciente también se complicó por una insuficiencia suprarrenal transitoria. Actualmente, el VIH está completamente suprimido, pero él continúa luchando con la enfermedad pulmonar. No tengo ninguna duda de que si su infección por VIH se hubiera diagnosticado antes, muchas de estas complicaciones podrían haberse evitado36,37.
En retrospectiva, este caso muestra claramente numerosas oportunidades perdidas para la prueba del VIH, por lo que el paciente tuvo un mayor riesgo de enfermedad pulmonar progresiva, infecciones oportunistas y muerte. Los pacientes no siempre se comunican con sus médicos sobre los factores de riesgo, especialmente aquellos que pueden haber ocurrido años antes, por lo que es fundamental que todos los adultos se realicen la prueba del VIH. Desde 2006, los CDC han recomendado pruebas universales hasta la edad de 64 años, 38 pero a medida que la epidemia envejece, este caso y otros39 sugieren que también deberíamos examinar de forma rutinaria a los pacientes mayores.

DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR VIH CON SIDA Y NEUMONÍA POR NEUMOCISTIS.


Traducción de
Case 20-2014 — A 65-Year-Old Man with Dyspnea and Progressively Worsening Lung Disease
Kathleen M. Finn, M.D., Leo C. Ginns, M.D., Gregory K. Robbins, M.D., Carol C. Wu, M.D., and John A. Branda, M.D.
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Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society.

MUJER DE 46 AÑOS CON LIQUEN PLANO PIGMENTADO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

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El Dr. Gerardo Jiménez Luna envía estas imágenes con el siguiente texto

Dr. Macaluso, le saluda Dr. Gerardo Jiménez Luna desde Perú; por sugerencia del Dr. Alberto Coria, le hago llegar el siguiente caso clínico

Mujer de 46 años, que desde hace 3 meses presenta múltiples maculas y placas hiperpigmentadas en axila, tronco y muslo, de bordes bien definidos, la mayoría redondeadas; asociado a prurito intenso. No afectación de mucosas
Las claves del dx. Son: tipo y multiplicidad de lesiones además del prurito intenso, con un tiempo relativamente corto de evolución. Lo llamativo es que no presentaba afectación de mucosas, lo cual es frecuente en esta patología, sobretodo la mucosa oral.








Dx final clínico e histopatologico: liquen plano pigmentado








Gentileza

Dr. Gerardo Jiménez Luna, Dermatologo - Infectologo
Chiclayo--Peru






LIQUEN PLANO
INTRODUCCIÓN 
El  liquen plano es un trastorno poco común de causa desconocida que afecta más comúnmente a adultos de mediana edad. El liquen plano puede afectar la piel (liquen plano cutáneo), la cavidad oral (liquen plano oral), los genitales (liquen plano del pene o vulva), el cuero cabelludo (liquen planopilaris), las uñas o el esófago.


EPIDEMIOLOGÍA 
La epidemiología del liquen plano no está bien definida. Según datos limitados, se estima que el liquen plano cutáneo ocurre en menos del 1 por ciento de la población [ 1 ].

El liquen plano cutáneo se desarrolla con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años [ 1,2 ]. Se produce un liquen plano cutáneo en la infancia, pero es poco frecuente [ 3 ]. No parece haber una fuerte predilección sexual o racial para el liquen plano cutáneo [ 1,2 ].

ETIOLOGÍA 
Se desconoce la etiología del liquen plano. Se ha propuesto un mecanismo inmune mediado que involucra células T activadas, particularmente células T CD8 +, dirigidas contra los queratinocitos basales [ 4 ]. Upregulation de la molécula 1 de adhesión intercelular (ICAM-1) y citoquinas asociadas con una respuesta inmune Th1, como el interferón (IFN) -gamma, factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa, interleuquina (IL) -1 alfa, IL-6 , e IL-8, también puede desempeñar un papel en la patogénesis del liquen plano [ 4 - 7 ].

Virus de la hepatitis C  :  la asociación entre el virus de la hepatitis C (VHC) y el liquen plano es controvertida y la relación entre causa y efecto es incierta. Un metaanálisis de estudios de casos y controles realizados principalmente en varios países encontró una asociación estadísticamente significativa entre el VHC y el liquen plano. En comparación con los pacientes de control, la prevalencia de exposición al VHC fue mayor entre los pacientes con liquen plano (OR 5.4, IC 95% 3.5-8.3) [ 8 ]. Una revisión sistemática también identificó un aumento en la proporción de pacientes con liquen plano que fueron positivos al VHC en comparación con los controles (OR 4,80; IC del 95%: 3,25 a 7,09) [ 9]]. Sin embargo, el análisis de subgrupos en ambos estudios reveló que la fuerza de esta asociación variaba geográficamente y no era estadísticamente significativa en todas las ubicaciones. Las estimaciones de la prevalencia de la infección por VHC en pacientes con liquen plano oral varían ampliamente; los estudios han reportado tasas de prevalencia de 0 a 62 por ciento [ 10 ].

Los médicos deben tener una alta sospecha de liquen plano en pacientes con hepatitis C que presentan características clínicas que sugieren el diagnóstico. El metanálisis mencionado anteriormente encontró que los pacientes con VHC tenían una mayor prevalencia de liquen plano en comparación con los controles (OR 2.5, IC del 95%, 2.0-3.1) [ 8 ]. En un estudio realizado en Italia, entre 178 adultos con anticuerpos contra el VHC, cinco (2,8 por ciento) tenían liquen plano oral [ 11 ]. También hay informes sobre el desarrollo o la exacerbación del liquen plano durante el tratamiento con interferón para el VHC crónico; las lesiones mejoraron cuando se detuvo el interferón [ 12 ].

Medicamentos  : las  manifestaciones clínicas que se asemejan a un liquen plano idiopático pueden ocurrir como resultado de la exposición al medicamento ( tabla 1 ). Las erupciones de drogas liquenoides también conocidas como liquen plano inducido por drogas.



Tabla 1 Drogas que pueden producir liquen. 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS  
El  liquen plano puede afectar la piel, las membranas mucosas (especialmente la mucosa oral), el cuero cabelludo, las uñas y los genitales [ 1 ].

Liquen plano cutáneo  :  la presentación clásica del liquen plano cutáneo es una erupción papuloescamosa caracterizada por el desarrollo de pápulas violáceas de superficie plana en la piel ( imagen 1A-D ). A menudo, las manifestaciones clínicas se describen como las cuatro "P":


  • Pápulas o Placas
  • Prurito
  • Púrpura (en realidad un ligero tono violáceo)
  • Poligonal





Figura 1A
Pápulas poligonales hiperpigmentadas, pápulas poligonales están presentes en los tobillos y la cara ventral de las  muñecas.





Figura 1B
Pápulas poligonales y violáleas en la cara ventral de las muñecas.





Figura 1C Pápulas poligonales pigmentadas





Figura 1D Liquen plano. Pápulas poligonales, violáceas, de superficie plana, en la cara flexora de las muñecas. Hay lesiones activas y resolutivas.  Hay hiperpigmentación postinflamatoria.



Las pápulas individuales suelen tener unos pocos milímetros de diámetro, pero pueden unirse para formar placas más grandes [ 2 ]. Con una inspección cercana, pueden verse líneas finas blancas en la superficie de las pápulas o placas de liquen plano cutáneo ( imagen 2 ). Estas líneas están descritas por el término "estrías de Wickham" [ 13 ].




Figura 2
Obsérvese la placa gruesa, violácea, hiperqueratósica, con un patrón blanco en forma de laca en la superficie (estrías de Wickham).

Las extremidades, en particular los tobillos y la superficie volar de las muñecas, son sitios comunes de afectación cutánea [ 4 ]. La participación del tronco o la participación generalizada también puede ocurrir ( imagen 3 ). Se han observado raras distribuciones  Blaschkoides  (siguiendo las líneas de Blaschko) ( imagen 4 y 5 ) [ 14-16 ], zosteriforme [ 17-20 ] e inversa (intertriginosa) [ 2 ] de liquen plano cutáneo.





Figura 3
Las pápulas poligonales violáceas e hiperpigmentadas están presentes en una distribución generalizada en este paciente con liquen plano generalizado.





Figura 4
Placa violáceas con finas escamas siguiendo las líneas de Blaschko.



Figura 5
El patrón asumido por muchas enfermedades de la piel nevoides y adquiridas en la piel y las mucosas humanas. La causa del patrón de las líneas de Blaschko es desconocida; No siguen los nervios, vasos, o linfáticos. Las líneas descritas por estas condiciones no solo no correspondían a ninguna base anatómica conocida, sino que eran notablemente consistentes tanto de un paciente a otro como de una enfermedad a otra. Las líneas pueden representar una expresión clínica de un clon genéticamente programado de células alteradas, tal vez primero expresadas durante la embriogénesis.


Los pacientes con liquen plano pueden exhibir la reacción de Koebner (el desarrollo de lesiones de la piel en sitios de trauma). La reacción de Koebner ocurre con mayor frecuencia como resultado de  rascado ( imagen 6 ).



Figura 6
Paciente con liquen plano que exhibe fenómeno de Koebner en que la lesión desarrolla en zonas de trauma. En este paciente la lesión de Koebner siguió al rascado.

El prurito asociado con el liquen plano cutáneo a menudo es intenso. Las erupciones asintomáticas son raras. Las lesiones a menudo se curan con una hiperpigmentación postinflamatoria significativa.

Variantes cutáneas  :  además de la presentación clásica del liquen plano cutáneo, se han descrito muchas otras presentaciones clínicas de la enfermedad cutánea. Los hallazgos histológicos compartidos apoyan la clasificación de estos trastornos como variantes del liquen plano cutáneo.

Los ejemplos de variantes del liquen plano cutáneo incluyen [ 2 ]:

Liquen plano hipertrófico: el liquen plano hipertrófico se caracteriza por el desarrollo de placas intensamente pruríticas y de superficie plana ( imagen 7 ). El sitio típico de afectación es la parte inferior de las piernas. Es de destacar que el desarrollo ocasional de carcinoma cutáneo de células escamosas se ha informado en pacientes con lesiones de liquen plano hipertróficas de larga data [ 21 ].




Figura 7
Liquen plano hipertrófico con estrías de Wickham son visibles  en la superficie de la placa.



Liquen plano anular: el liquen plano anular se caracteriza por el desarrollo de placas violáceas con limpieza central ( imagen 8,9 y 10 ). Si bien el pene, el escroto y las áreas intertriginosas son sitios comunes de afectación, pueden aparecer lesiones anulares en otras áreas [ 22 ]. Puede haber atrofia central.




Figura 8
Placa de liquen plano anular en pene.






Figura 9
Liquen plano anular en pene y escroto






Figura 10
Liquen plano anular.



Liquen plano bulloso: los pacientes con liquen plano bulloso desarrollan vesículas o ampollas dentro de los sitios de lesiones cutáneas existentes de liquen plano. Las piernas son un sitio común de desarrollo de la lesión [ 2 ].


Liquen plano actínico: el liquen plano actínico (también conocido como liquen plano tropicus) presenta una erupción fotodistribuida de máculas hiperpigmentadas, pápulas anulares o placas [ 2 ]. Esta variante es más frecuente en Oriente Medio, India y África oriental [ 4 ].


Liquen plano pigmentoso: el liquen plano pigmentoso se presenta con máculas o parches de color marrón grisáceo o marrón oscuro que se encuentran con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol o en zonas de flexión [ 23 ]. El prurito es mínimo o ausente. El término "liquen plano pigmentoso inverso" se utiliza para describir a pacientes con afectación principalmente  flexural [ 24 ].


Liquen plano inverso: el liquen plano inverso se caracteriza por pápulas y placas eritematosas a violáceas en sitios intertriginosos, como las axilas, las arrugas inguinales, el área inframamaria o las flexiones de las extremidades ( imagen11 ) [ 2 ]. La hiperpigmentación asociada es común. Escala y erosiones pueden estar presentes.




Figura 11
Liquen plano inverso


Liquen plano atrófico: el liquen plano atrófico se presenta con placas atróficas, redondas u ovaladas, violáceas. Las piernas son un sitio común de afectación [ 2 ], y las lesiones a menudo se asemejan clínicamente al liquen escleroso extragenital. También se ha informado una rara variante atrófica anular del liquen plano caracterizada por pápulas violáceas que se agrandan periféricamente, dejando un centro atrófico que demuestra una pérdida completa de fibras elásticas en la patología [ 25-27 ].

Liquen plano (liquen plano folicular): el cuero cabelludo es un sitio clásico para el liquen plano. Sin embargo, la afectación folicular que se manifiesta como pápulas foliculares se puede observar en otras partes del cuerpo, particularmente en pacientes con el síndrome de Graham-Little-Piccardi-Lasseur.

Las variantes adicionales incluyen el liquen plano palmoplantar (una variante que puede mostrar ulceración) [ 28-30 ] y el liquen plano perforante [ 31,32 ].

Síndromes de superposición  -  liquen plano penfigoide y síndrome de superposición eritematosa liquen plano-lupus son trastornos que se caracterizan por la presencia de características de liquen plano cutáneas y una segunda enfermedad.

liquen plano penfigoide - liquen plano penfigoide presenta con características de liquen plano y penfigoide ampolloso superpuestas. La aparición de liquen plano suele preceder a la aparición de lesiones ampollosas [ 33 ].

Los pacientes desarrollan ampollas en sitios de piel que aparecían previamente normales y sobre lesiones de liquen plano [ 33 ]. Esto contrasta con el liquen plano bulloso, que se presenta con ampollas que se limitan a lesiones del liquen plano de larga duración. Al igual que en el penfigoide bulloso, los estudios de inmunofluorescencia directa de los pénfigoides del liquen plano demuestran un depósito lineal de IgG y C3 en la unión dérmica-epidérmica.

Síndrome de superposición del liquen plano-lupus eritematoso: el término síndrome de superposición del liquen plano-lupus eritematoso se refiere a una condición rara en la que los pacientes desarrollan lesiones cutáneas con características clínicas, histológicas y / o inmunopatológicas de ambas enfermedades. Clínicamente, los pacientes suelen presentar placas atróficas azul-rojas o pápulas o nódulos verrugosos de la extremidad superior [ 34 ].

OTRAS FORMAS DE LIQUEN PLANO  
Otras manifestaciones de liquen plano pueden estar presentes en pacientes con lesiones cutáneas.

Liquen plano de las uñas: cuando las uñas están involucradas, el espectro de la enfermedad varía de una distrofia menor a la pérdida total de uñas ( imagen 12,13,14, y 15 ). El proceso de la enfermedad en el liquen plano de las uñas ocurre principalmente en la matriz ungueal. 




Figura 12
El liquen plano de la uña puede estar presente en forma de afinamiento de la uña rayado longitudinal (traconiquia), fisuras y raramente pterigium.   Aquí se ve afinamiento ungueal.






Figura 13
Traconiquia inducida por liquen plano.








Figura 14
Fisuras longitudinales de la uña causados por liquen plano.






Figura 15
Pterigium en liquen plano de la uña. El pliegue proximal de la uña  está adherido al lecho ungueal.



Liquen plano pilaris - Liquen planopilaris es el término usado para describir el liquen plano que se presenta en el cuero cabelludo. Los pacientes presentan áreas de pérdida de cabello con pápulas foliculares queratósicas que, si no se tratan, pueden progresar a una alopecia cicatricial ( imagen 16 ). El crecimiento del cabello no se produce una vez que se destruyen los folículos.





Figura 16
Liquen planopilaris
Pápula eritematosa hiperqueratósica en la base del folículo piloso y cicatriz alopécica en este paciente con liquen planopilaris

Liquen plano oral: el liquen plano de las membranas mucosas puede ocurrir junto con una enfermedad cutánea o de manera independiente. La enfermedad de la membrana mucosa puede consistir únicamente en estrías parecidas a la de Wickham que son particularmente evidentes en la mucosa bucal o pueden incluir lesiones papulares, atróficas o erosivas ( imagen 17, 18, 19, 20 ). La enfermedad de la membrana mucosa erosiva es frecuentemente dolorosa y puede llevar a complicaciones secundarias, incluida la infección superficial por candidiasis. Los pacientes frecuentemente informan una pérdida persistente de apetito debido al dolor asociado con la alimentación.





Figura 17. Liquen plano oral Estrías de Wickham.
Estrías de Wickham en lamucosa oral






Figura 18. Liquen plano erosivo de la lengua.
Hay una úlcera en la lengua de este paciente con liquen erosivo oral.







Figura 19. Liquen plano oral.                  
Erosión eritematosa en la encía de un paciente con liquen plano.





Figura 20. Liquen plano oral
Lesiones blancas con un patrón eritematoso presente en la mucosa oral


liquen plano genital.  El liquen plano genital en los hombres se presenta con pápulas violáceas en el glande del pene ( imagen 21 y 22 ), mientras que en las mujeres lesiones ocurren típicamente en la vulva. El síndrome vulvovaginal-gingival es una forma erosiva del liquen plano que involucra el epitelio de la vulva, el vestíbulo, la vagina y la boca; Es particularmente resistente al tratamiento [ 35,36 ]. Aunque las tres áreas pueden verse afectadas, las lesiones pueden no ser concurrentes. El epitelio gingival está generalmente involucrado, pero pueden aparecer erosiones, placas blancas o un patrón reticular blanquecino y similar a un cordón en la mucosa bucal, la lengua y el paladar ( imagen 23 ).





Figura 21.Liquen plano peneano con estrías de Wickhman.






Figura 22. Liquen plano anular en pene y escroto.




Figura 23. Liquen plano en lengua indistinguible de la leucoplasia



Liquen plano esofágico: el liquen plano puede afectar al esófago, con o sin síntomas como disfagia u odinofagia [ 37 ]. Los posibles hallazgos endoscópicos incluyen seudomembranas, mucosa friable e inflamada, pápulas submucosas, placas de encaje blanco, erosiones, estenosis y otras anomalías ( imagen 13 ). Frecuentemente se presenta un liquen plano oral, genital o cutáneo concomitante [ 37 ]. Se desconoce la prevalencia del liquen plano esofágico.

Liquen plano ótico: los epitelios escamosos estratificados de los canales auditivos externos y las membranas timpánicas son sitios potenciales para el liquen plano. Las características clínicas comunes del liquen plano ótico incluyen eritema, induración y estenosis del canal auditivo externo; engrosamiento de las membranas timpánicas; otorrea y pérdida de audición [ 38 ]. El liquen plano de otros sitios del cuerpo puede o no estar presente. Es necesario un estudio adicional para determinar la prevalencia de esta manifestación de la enfermedad.

HISTOPATOLOGÍA  : el  liquen plano se asocia con un conjunto de hallazgos patológicos característicos que se observan en el liquen plano cutáneo y en una medida variable en el liquen plano de otros sitios del cuerpo. Estos incluyen ( 24,25 ) [ 39,40 ]:

Hiperqueratosis sin paraqueratosis.


  • Vacuolización de la capa basal.
  • Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) en la epidermis inferior.
  • Hipergranulosis en forma de cuña, crestas en forma de "dientes de sierra"
  • Pequeñas fisuras en la unión dérmica-epidérmica (espacios Max-Joseph)
  • Infiltrado linfocítico en forma de banda en la unión dérmica-epidérmica
  • Cuerpos coloides eosinófilos (queratinocitos apoptóticos) en la dermis papilar
  • Incontinencia  pigmentaria (más prominente en personas de piel oscura)



Figura 24. Liquen crónico. Histopatología
Esta muestra de una lesión cutánea de liquen plano demuestra un infiltrado linfocitario en forma de banda queratinocitos apoptóticos e hipergranulosis en cuña.






Figura 25. Liquen cutáneo
Una marcada dermatitis de interfase que resulta en una vacuolización de las capas basales. Hay también hipergranulosis.

DIAGNÓSTICO:  
En muchos casos, el diagnóstico de liquen plano cutáneo se puede realizar en base al reconocimiento de hallazgos clínicos consistentes. En los casos en que el diagnóstico es incierto, una biopsia de piel es útil para confirmar el diagnóstico.

EVALUACIÓN CLÍNICA:  
La evaluación clínica de un paciente con sospecha de liquen plano cutáneo consiste en una entrevista al paciente y un examen físico. Los pacientes deben ser interrogados acerca de los medicamentos (medicamentos que pueden inducir el liquen plano ( tabla 1 )), el prurito (un síntoma común del liquen plano cutáneo), las erosiones orales o genitales o el dolor (hallazgos sugestivos de liquen plano de la mucosa concomitante) y disfagia u odinofagia (hallazgos sugestivos de enfermedad esofágica). Por lo general, también preguntamos acerca de los factores de riesgo para la hepatitis C.

El examen físico debe incluir un examen de toda la superficie cutánea, incluido el cuero cabelludo, así como un examen de la cavidad oral y los genitales externos. La realización de un examen completo ayuda en la evaluación de la extensión de las lesiones cutáneas y permite el reconocimiento de sitios de participación adicionales.

Biopsia  :  se puede usar una biopsia de piel para confirmar un diagnóstico de liquen plano cutáneo. Una biopsia por punción o una biopsia por afeitado que alcance la profundidad de la dermis media suele ser suficiente.

Los estudios de inmunofluorescencia no son necesarios de forma rutinaria. La inmunofluorescencia directa se puede realizar en pacientes con lesiones ampollas para diferenciar la afección de una enfermedad ampollosa autoinmune. Si se realiza, la inmunofluorescencia directa a menudo muestra cuerpos coloides en la dermis papilar que se tiñen para el complemento y las inmunoglobulinas (especialmente IgM) y la deposición irregular de fibrina a lo largo de la unión dérmica-epidérmica [ 39 ].

Dermatoscopia  :  las estrías de Wickham a menudo se pueden visualizar durante el examen dermatoscópico de las lesiones cutáneas del liquen plano [ 41-43 ].

PRUEBAS ADICIONALES  :  dada la evidencia que sugiere una asociación entre la infección por el liquen plano y el virus de la hepatitis C (VHC), realizamos pruebas rutinarias para detectar la infección por el VHC en pacientes con liquen plano. Sin embargo, existen opiniones contradictorias con respecto al valor de dichas pruebas, y hay desacuerdo sobre si las pruebas de rutina son esenciales en todos los lugares.

En un estudio de los Estados Unidos en el que 195 pacientes con liquen plano oral se examinaron de forma prospectiva para detectar anomalías hepáticas, no se detectaron anomalías hepáticas ni se detectaron anticuerpos contra la hepatitis B o C [ 44 ]. Este informe sugiere que las pruebas de rutina para la infección por VHC no son necesarias. Otros han sugerido pruebas para la infección por VHC en pacientes diagnosticados con liquen plano, particularmente aquellos con factores de riesgo para la infección por VHC, debido a los riesgos de morbilidad y transmisión que existen con la infección por VHC y las pruebas que sugieren una asociación entre el liquen plano y el VHC [ 8, 9,45,46 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  : los  trastornos clave en el diagnóstico diferencial para presentaciones clásicas de liquen plano cutáneo incluyen lo siguiente:

Erupción liquenoide por drogas: siempre deben considerarse las erupciones del fármaco liquenoide (liquen plano inducido por el fármaco) para que el agente ofensor pueda retirarse cuando sea posible ( tabla 1 ). Las manifestaciones cutáneas se parecen mucho al liquen plano idiopático. El historial de exposición al fármaco del paciente y la biopsia de la piel pueden ayudar a distinguir las erupciones del fármaco liquenoide del liquen plano idiopático. Las erupciones de los medicamentos liquenoides generalmente se desarrollan de manera insidiosa y pueden afectar a cualquier área de la superficie del cuerpo.

Enfermedad de injerto versus huésped crónica crónica.La  GVHD puede producir una erupción liquenoide con los hallazgos clínicos e histológicos similares a liquen plano. La historia del trasplante de células hematopoyéticas anteriores es útil para el diagnóstico. (Consulte

Otros trastornos papuloescamosos y dermatíticos, como la psoriasis, la dermatitis atópica, el liquen simple crónico, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, el lupus eritematoso discoide, la pitiriasis rosada, la sífilis secundaria y el prurigo nodularis generalmente pueden distinguirse de la hipotética presencia de liceos planiculares. Son más consistentes con estos trastornos. Las lesiones sospechosas de liquen plano bulloso deben distinguirse de las enfermedades ampollas autoinmunes a través de una biopsia y estudios de inmunofluorescencia. Es de destacar que la afectación cutánea en el pénfigo paraneoplásico / síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico (PAMS) a menudo se presenta como lesiones cutáneas liquenoides.

HISTORIA NATURAL  -  La historia natural de la mayoría de los casos de liquen plano cutáneo debe remitirse dentro de uno o dos años [ 47 ]. El liquen plano oral, genital, del cuero cabelludo y de las uñas tiende a ser más persistente. El curso clínico de estos tipos de liquen plano y las erupciones de los medicamentos liquenoides se ven en mayor detalle por separado. 

Enfermedades comórbidas :  los resultados de dos estudios de casos y controles sugieren que la prevalencia de dislipidemia puede ser mayor entre los pacientes con liquen plano que entre los individuos sin esta enfermedad [ 48,49 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar una asociación entre dislipidemia y liquen plano y para explorar la relevancia clínica de este hallazgo. También es necesario realizar más estudios para aclarar si existe una asociación entre el liquen plano oral y la enfermedad de la tiroides [ 50,51 ].

TRATAMIENTO 
Hay pocos datos que respalden las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del liquen plano [ 52-54 ]. Sólo se han realizado unos pocos ensayos aleatorios, la mayoría de los cuales eran pequeños y estaban sujetos a errores metodológicos [ 55 ].

El tratamiento del liquen plano cutáneo se revisa a continuación. La información detallada sobre el manejo de otras formas de liquen plano se puede encontrar por separado.

El liquen plano cutáneo  -  liquen plano cutáneo por lo general es una enfermedad autolimitada. Por lo tanto, el tratamiento se centra en acelerar la resolución y el manejo del prurito [ 1 ].

Tratamiento de primera línea  : los  corticosteroides tópicos se usan comúnmente como tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo localizado. Para los pacientes con enfermedad generalizada, en los que la monoterapia con corticosteroides tópicos es menos práctica, los corticosteroides tópicos se usan a menudo como un complemento de la terapia sistémica o la fototerapia. (Consulte 'Terapia de segunda línea' a continuación).

Corticosteroides tópicos  :  aunque los corticosteroides tópicos son el pilar del tratamiento para los pacientes con liquen plano cutáneo localizado, la eficacia de estos agentes no se ha evaluado en estudios clínicos. Las recomendaciones basadas en la experiencia clínica y la seguridad relativa de este modo de tratamiento apoyan el uso de corticosteroides tópicos como tratamiento de primera línea [ 1,4 ].

Por lo general, tratamos el liquen plano cutáneo localizado en el tronco y las extremidades con una crema o ungüento de corticosteroide tópico de alta potencia o de potencia súper alta (p. Ej., Dipropionato de betametasona al 0,05%, diacetato de diflorasona al 0,05% ) dos veces al día ( tabla 2 ). Debido a que es más probable que ocurra atrofia cutánea inducida por corticosteroides tópicos en la piel intertriginosa o facial, preferimos usar cremas o pomadas de corticosteroides de potencia media o baja en el tratamiento de estas áreas. La eficacia debe evaluarse después de dos o tres semanas.

Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de atrofia cutánea y se debe seguir de cerca este efecto secundario. Los efectos adversos de la terapia con corticosteroides tópicos se revisan por separado.

Corticosteroides intralesionales  :  las lesiones gruesas del liquen plano hipertrófico pueden ser menos propensas que las lesiones cutáneas clásicas a responder bien a un corticosteroide tópico. La experiencia clínica sugiere que la terapia con corticosteroides intralesionales puede ser beneficiosa para el tratamiento del liquen plano hipertrófico [ 4 ].

Por lo general, administramos acetonida de triamcinolona en una concentración de 2,5 a 10 mg / ml . La cantidad administrada debe paliar o al menos infiltrarse en lesiones hipertróficas. La extensión del corticosteroide a la piel normal circundante debe minimizarse. Limitamos la dosis total de triamcinolona a no más de 40 mg por sesión de tratamiento. Las inyecciones se pueden repetir después de cuatro a seis semanas.

La atrofia cutánea y la hipopigmentación pueden ocurrir como resultado de la terapia con corticosteroides intralesionales. Los efectos secundarios de este tratamiento se revisan por separado.

Terapia de segunda línea  : los  pacientes con liquen plano cutáneo que no pueden ser tratados adecuadamente con corticosteroides locales (p. Ej., Enfermedad generalizada o enfermedad refractaria a corticosteroides local) pueden beneficiarse de otros tratamientos, como glucocorticoides orales, fototerapia y acitretina oral . Solo la acitretina se ha evaluado en un ensayo aleatorio controlado con placebo ciego. La limitada disponibilidad de datos y la posibilidad de que el liquen plano se resuelva espontáneamente contribuye a la incertidumbre sobre la eficacia de los tratamientos. Los riesgos y beneficios del tratamiento deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento.

Glucocorticoides sistémicos  :  la terapia con glucocorticoides orales puede ser beneficiosa para el liquen plano cutáneo según la experiencia clínica y algunos estudios pequeños e incontrolados en los que se produjeron mejoras en los signos o síntomas del liquen plano cutáneo durante la terapia con glucocorticoides oral [ 52,56,57 ]. Consideramos la prescripción de un curso corto de un glucocorticoide oral cuando el control agudo del liquen plano cutáneo es necesario para pacientes con enfermedad extensa. El tratamiento continuo a largo plazo con glucocorticoides sistémicos es menos favorable debido a los efectos secundarios graves asociados con la terapia a largo plazo.

La dosis óptima y la duración de la terapia con glucocorticoides sistémicos no se conocen. Nuestra preferencia es comenzar con 30 a 60 mg diarios durante cuatro a seis semanas, seguido de una reducción gradual de la dosis hasta la suspensión durante las próximas cuatro a seis semanas. Las dosis más bajas y los cursos más cortos también se han propuesto en la literatura [ 52 ].

Fototerapia  :  para el tratamiento del liquen plano cutáneo se utilizan fototerapia con radiación ultravioleta B (UVB) y psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA). La UVB de banda estrecha es la modalidad más común utilizada [ 4 ]. Al igual que otros tratamientos para el liquen plano cutáneo, los datos sobre la eficacia de la fototerapia son limitados. No se han realizado ensayos aleatorios controlados con placebo.

Los estudios no controlados con placebo que evalúan UVB de banda estrecha para el liquen plano cutáneo generalmente han arrojado resultados favorables. Un ensayo pequeño, no cegado, aleatorizado de 46 pacientes con liquen plano generalizado que comparó el tratamiento con UVB de banda estrecha (tres veces por semana durante seis semanas) con prednisona oral (0,3 mg / kg por día durante seis semanas) encontró una respuesta significativamente mejor en el Pacientes que recibieron fototerapia [ 58 ]. 12 de 23 pacientes del grupo de fototerapia (52 por ciento) obtuvieron respuestas completas frente a 3 de 23 pacientes en el grupo de prednisona (13 por ciento).

Varios otros estudios sugieren beneficios de la fototerapia con UVB [ 59-63 ]. Como ejemplo, un estudio prospectivo no controlado de 16 pacientes con liquen plano cutáneo generalizado encontró que 11 pacientes lograron al menos una reducción del 90 por ciento en las pápulas después del tratamiento con UVB de banda estrecha (tres veces por semana durante 40 sesiones). La picazón tendió a mejorar temprano en el curso de la terapia. Además, un estudio retrospectivo en el que 50 pacientes con liquen plano cutáneo generalizado se trataron con UVB de banda estrecha (n = 43) o UVB de banda ancha (n = 7) tres veces por semana encontraron documentación de remisiones completas en el 70% de los pacientes [ 60 ] . Entre los que lograron una remisión completa, el 85 por ciento permaneció en remisión después de un período de seguimiento medio de 34,7 meses.

La fotoquimioterapia PUVA, que requiere la administración oral o en baño de 8-metoxipsoraleno, también parece ser eficaz para algunos pacientes con liquen plano cutáneo, según estudios retrospectivos y series de casos [ 64-69 ]. Aunque los hallazgos de un análisis retrospectivo de 28 pacientes con liquen plano generalizado plantearon la cuestión de si el PUVA es más probable que el UVB de banda estrecha para inducir una respuesta inicial [ 64 ], el estudio no encontró una diferencia significativa en el beneficio a largo plazo de estos tratos. Se necesitan estudios adicionales para explorar la eficacia comparativa de la PUVA y la fototerapia UVB de banda estrecha.

Dada la falta de datos que confirman la superioridad de un modo particular de fototerapia, la terapia UVB de banda estrecha (inicialmente administrada tres veces por semana) es nuestro modo preferido de fototerapia para el liquen plano cutáneo debido a la facilidad con la que se puede administrar este tratamiento. A diferencia de los UVB de banda estrecha, el PUVA requiere la administración de un fotosensibilizador oral o tópico. Además, el PUVA oral requiere un período de fotoprotección ocular después del tratamiento. Reducimos la frecuencia del tratamiento con UVB de banda estrecha una vez que se logra una respuesta adecuada. Si no se observa respuesta después de tres o cuatro meses, suspendemos el tratamiento.

Quemaduras, ampollas y prurito son posibles efectos secundarios de la fototerapia. Los efectos secundarios a corto y largo plazo de la fototerapia se revisan en detalle por separado. (Consulte "Terapia con UVB (banda ancha y banda estrecha)", sección "Efectos adversos a corto y largo plazo" y "Fotoquimioterapia Psoralen más ultravioleta A (PUVA)", sección "Efectos adversos" .)

Retinoides orales  :  el mejor soporte para el uso de acitretina , un retinoide oral, para el liquen plano proviene de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 65 pacientes con liquen plano cutáneo [ 70,71 ]. Al final de las ocho semanas, los pacientes tratados con 30 mg por día de acitretina (n = 32) tuvieron una probabilidad significativamente mayor de lograr una remisión o una mejoría notable que los 33 pacientes en el grupo de placebo (64 contra 13 por ciento lograron este nivel de respuesta). ). La mejora durante el tratamiento con acitretina y otros retinoides orales también se ha documentado en estudios pequeños y abiertos o en informes de casos [ 72-74 ].

Aunque el ensayo aleatorizado apoya firmemente un efecto beneficioso de la acitretina sobre el liquen plano cutáneo, los efectos adversos potenciales de la acitretina explican nuestra categorización de la acitretina como tratamiento de segunda línea en lugar de un tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo. La xerosis, la pérdida del cabello, la hipertrigliceridemia, los cambios visuales, las mialgias, el pseudotumor cerebral y las anomalías esqueléticas son algunos ejemplos de efectos secundarios de los retinoides. Nos reservamos principalmente el uso de acitretina para pacientes con enfermedades que no se pueden tratar con corticosteroides locales o fototerapia.

Los retinoides orales deben ser administrados por o en consulta con médicos familiarizados con el uso y los efectos secundarios de esta terapia (por ejemplo, un dermatólogo). La acitretina es teratogénica y está contraindicada para las mujeres embarazadas o que tienen la intención de quedar embarazadas. El embarazo está contraindicado durante tres años después de la interrupción del tratamiento con acitretina.

Otros tratamientos  : los  antihistamínicos orales (por ejemplo, hidrocloruro de hidroxizina de 10 a 50 mg cuatro veces al día, según sea necesario) pueden ser útiles para controlar el prurito. Otros medicamentos que han sido reportados como beneficiosos en algunos pacientes con liquen plano cutáneo incluyen la talidomida [ 75,76 ], heparina de bajo peso molecular [ 77,78 ], griseofulvina [ 79 ], ciclosporina [ 52 ], dapsona [ 3,80] ], sulfasalazina [ 81 ], metronidazol [ 82,83 ] yHidroxicloroquina [ 84 ]. Mycophenolate mofetil se ha utilizado con éxito en el tratamiento de al menos dos pacientes con extenso liquen plano y un paciente con liquen plano hipertrófico y bulloso resistente [ 85,86 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar la eficacia de todos estos agentes.

Los resultados de un pequeño estudio no controlado sugieren que el apremilast , un inhibidor de la fosfodiesterasa, puede ser beneficioso para el liquen plano [ 87 ]. El tratamiento con apremilast (20 mg dos veces al día durante 12 semanas) se asoció con una mejoría clínica en los 10 pacientes, incluidos tres pacientes que lograron al menos una mejora de dos grados en la puntuación de evaluación global del médico. Se necesitan estudios adicionales para explorar la eficacia y seguridad de apremilast para el liquen plano.


Fuente UpToDate


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Gentileza
Dr. Gerardo Jiménez Luna, Dermatologo - Infectologo
Chiclayo--Peru

NIÑA DE 12 AÑOS CON IRRITABILIDAD, HIPERSOMNIA Y SÍNTOMAS SOMÁTICOS.

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Una niña de 12 años fue atendida en la clínica de psiquiatría ambulatoria de este hospital debido a irritabilidad severa, hipersomnia y síntomas somáticos múltiples.
 La paciente tenía enfermedad celíaca, pero había estado bien hasta aproximadamente 8 meses antes, cuando se volvió cada vez más irritable y reportaba dolores de estómago diarios, hormigueo y dolor en brazos y piernas, mareo, anorexia y fatiga severa; ella también se volvió cada vez más somnolienta, durmiendo hasta 13 horas por noche. Tuvo frecuentes arrebatos de ira dirigidos contra su madre y su hermana, y actuó físicamente en alguna ocasión. Ella se aisló cada vez más de sus amigos y perdió interés en las actividades. Su desempeño en la escuela se deterioró, teniendo dificultades con las matemáticas. Aproximadamente 4.5 meses antes de esta presentación, los índices de eritrocitos y los resultados de las pruebas de función tiroidea fueron normales, y las pruebas para anticuerpos heterófilos fueron negativas; otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se la remitió a los consultorios externos  de gastroenterología, neurología y psiquiatría de este hospital.







Tabla 1 Datos de laboratorio.
En la columna de la izquierda se observan los datos de referencia del laboratorio. En la segunda columna de la izquierda a la derecha el resultado del análisis de 4,5 meses antes en el consultorio del pediatra, en la tercera el análisis de las seis semanas después y en la cuarta parte del análisis de la internación.


 La paciente había nacido de una madre de 39 años por cesárea debido a la preeclampsia materna, y su desarrollo infantil fue normal. Se hizo un diagnóstico de enfermedad celíaca a la edad de 8 años, cuando presentó dolor abdominal y estreñimiento; se detectaron niveles elevados de anticuerpo transglutaminasa tisular (70 U por mililitro) y anticuerpo endomisial (80 U por mililitro), y el examen de una muestra de biopsia del duodeno mostró cambios compatibles con la enfermedad celíaca. Ella adhirió a una dieta libre de gluten y por lo demás había estado bien. Tenía una historia de ansiedad y depresión;  no tuvo respuesta a un ensayo de sertralina, pero sí una respuesta a ambos  con escitalopram, que comenzó 2 años antes de esta evaluación, y 7 meses de terapia cognitiva conductual. Dieciséis meses antes de esta evaluación, ocurrió el primero de tres episodios de vómitos severos que requirieron hidratación intravenosa; Episodios posteriores ocurrieron 6 meses y 4 meses antes de esta evaluación, cada uno precedido por fiebre y síntomas virales. No hubo cefalea asociada, y la evaluación neurológica, incluido un electroencefalograma, fue normal.

La madre de la paciente refirió que la niña tenía una larga historia de soñar despierta. Ella no había empezado a menstruar. No tenía antecedentes de lesión en la cabeza, pérdida de conciencia, síntomas urinarios, hospitalizaciones ni cirugía. Su única medicación era 10 mg diarios de escitalopram. Ella no tenía alergias conocidas. Vivía con sus padres y su hermana menor. Su madre tenía una enfermedad de la tiroides; Las tías maternas y paternas, un tío paterno y su abuela paterna tenían enfermedad celíaca; un tío paterno tenía trastorno bipolar; y otros familiares tenían ansiedad, depresión o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). No había antecedentes familiares de fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad hepática, pancreatitis o diabetes mellitus.
En el examen, la paciente era delgada y parecía agotada, sin aparente sufrimiento físico. La presión arterial era de 83/52 mm Hg, el pulso 102 latidos por minuto, la circunferencia de la cabeza de 53,2 cm, el peso de 35,4 kg y la altura de 149,9 cm, con un índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de La altura en metros) de 15.8 (percentil 12 por edad). La piel era pecosa, con múltiples nevos oscuros e hiperpigmentación leve en las axilas. Los resultados de las pruebas de nervios craneales y el examen de fondo de ojo fueron normales. La fuerza era normal. Los reflejos eran rápidos y las respuestas plantares fueron flexoras. Se produjo clonus (2 a 3 latidos, no sostenido) en el pie derecho, pero el hallazgo no se repitió fácilmente. La paciente inicialmente se balanceó sobre sus pies durante la marcha en tándem, pero luego saltó y saltó sin dificultad. Los resultados del examen sensorial y las pruebas de Romberg fueron normales. Al hablar con el psiquiatra, la paciente se centró principalmente en su dolor y fatiga. Parecía desconectada, con un afecto triste y apático. Su habla era escasa, lenta y suave a veces, y el contacto visual y los movimientos espontáneos eran limitados. Sus tres deseos eran tener un teléfono celular para poder llamar a su madre cuando se ponía nerviosa mientras esperaba que su madre la recogiera en la escuela, tener amigos diferentes y que la escuela fuera diferente. No había contenido delirante, ideación suicida o alucinaciones. En la sala de espera, ella se quedó dormida, despertando a una suave sacudida pero sin voz. La resonancia magnética (RM) de la cabeza fue normal. Se realizaron diagnósticos de trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada.

Se iniciaron sesiones semanales de terapia. Durante las siguientes 3 semanas, la administración de escitalopram se cambió a la hora de acostarse; Se inició la administración de bupropión y se aumentó gradualmente a 75 mg al día. La paciente continuó con mareos, dolores de cabeza, dolores de estómago y musculoesqueléticos. Tuvo dos episodios de vómitos en la escuela, con emesis no hemática, no biliosa y su ingesta oral disminuyó.

En el examen repetido en la clínica de psiquiatría 6 semanas después de la evaluación inicial, la paciente se mostró apática y estaba pálida. Su peso era de 34.0 kg. Fue derivada a su pediatra para una evaluación adicional. En el examen en la consulta del pediatra 5 días después, el peso era de 32,9 kg. Los niveles en sangre de plaquetas, glucosa, proteína total, albúmina, bilirrubina total y directa, alanina aminotransferasa y proteína C reactiva fueron normales; otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se detuvo el bupropión y se la remitió al departamento de emergencias de otro hospital.

En el examen, la presión arterial era de 87/45 mm Hg, el pulso 92 latidos por minuto con el paciente en posición supina y 124 latidos por minuto mientras estaba de pie, la temperatura timpánica de 36.4 ° C y el peso de 33.5 kg. El resto del examen era normal. Según se informó, un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 100 latidos por minuto, con un eje normal, un intervalo QT prolongado corregido para la frecuencia cardíaca de 505 ms, una inversión de la onda T en derivación D  III y ondas T bifásicas en  V3. Los resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. La paciente fue ingresado en el otro hospital.

Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PSIQUIATRA: Esta niña de 12 años con enfermedad celíaca se adhirió a su dieta sin gluten. Ella reportó muchos síntomas somáticos y tenía hipersomnia, pero no tenía problemas físicos. Su pediatra, gastroenterólogo o neurólogo no había encontrado ninguna enfermedad médica. Estaba irritable, con frecuentes arrebatos de ira en casa y tenía dificultades académicas en la escuela. Fue remitida a psiquiatría infantil para su evaluación. Debido a que algunas afecciones médicas tardan en manifestarse, se estableció un equipo multidisciplinario para coordinar el diagnóstico y el tratamiento en curso en este niño con síntomas somáticos que no tenían una causa clara pero que impedían el funcionamiento diario.


SÍNTOMAS SOMÁTICOS
 La angustia emocional puede estar afectando la función corporal de esta paciente. Esto está bien descrito en el síndrome del intestino irritable como el "eje cerebro-intestino". Las influencias psicosociales afectan la motilidad intestinal y pueden aumentar la sensibilidad visceral. Un cambio en la motilidad intestinal y la sensibilidad visceral a su vez puede aumentar la ansiedad y la depresión en algunos pacientes.1-3 Hay una “conversación en curso” permanente entre el cerebro y el cuerpo. Cuando hablo con esta familia en mi clínica sobre esta interacción mente-cuerpo, explico que es por eso que tenemos cuello. Además, algunos niños pueden tener dificultades para distinguir el dolor emocional del dolor físico. Todo lo que saben es que no se sienten bien, y luego esto se traduce, en sus mentes, en sentirse enfermo. La angustia emocional expresada como síntomas somáticos es un nuevo tipo de dolor referido, el dolor que se refiere del cerebro al cuerpo.
Es probable que los pacientes pediátricos con somatización tengan síntomas psicopatológicos, disfunción familiar y bajo rendimiento y asistencia a la escuela.4 Los niños con dolor abdominal que tienen un examen médico negativo pueden haber estado expuestos a un evento traumático y pueden tener una ansiedad subyacente.  Las madres de estos niños a menudo tienen tasas más altas de ansiedad, depresión y diversas afecciones físicas, en comparación con una población de control.5,6

Es notable que uno de los tres deseos de esta paciente no era sentirse físicamente mejor. Sus deseos de "tener amigos diferentes" y "que la escuela sea diferente" indican que estas áreas de su vida están causando angustia y quizás su experiencia de dolor.


HUMOR IRRITABLE
La evaluación del estado de ánimo irritable pediátrico incluye una evaluación del funcionamiento de un niño en el hogar y en la escuela. Las frecuentes peleas de esta paciente con su madre y su hermana y las preocupaciones sobre su grupo de compañeros pueden causar y resultar en su irritabilidad actual. Aunque este paciente tenía ansiedad, sus síntomas no podían explicarse solo por la ansiedad. Las personas con ansiedad suelen presentarse con insomnio o inquietud, y no con hipersomnia y retraso psicomotor.
 Las luchas y las competencias académicas también pueden disminuir la autoestima y la capacidad de recuperación emocional. Las calificaciones de esta paciente bajaron, ella falló en matemáticas y expresó su preocupación por la escuela. Una consideración en este caso es el trastorno por déficit de atención, tipo de falta de atención. Las niñas con este trastorno que no tienen problemas de conducta a menudo se diagnostican por primera vez en la escuela secundaria, cuando aumentan los desafíos de la organización. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas podrían mostrar si esta niña tiene un trastorno de aprendizaje no verbal, definido en una prueba como la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler, cuarta edición, como un puntaje de comprensión verbal que es mucho mayor que el puntaje de razonamiento perceptivo. Las dificultades con la organización, habilidades sociales y académicas, específicamente matemáticas, se ven a menudo en niños con este trastorno.

La irritabilidad de esta paciente podría deberse a una condición médica.8 La anemia, la disfunción tiroidea, la mononucleosis y los trastornos que afectan el metabolismo del calcio se asocian con síntomas depresivos; estos trastornos ya se han considerado en este caso y no parecen explicar sus síntomas. Ella tiene la enfermedad celíaca, y los adolescentes con enfermedad celíaca tienen una mayor prevalencia de trastornos depresivos mayores durante su vida útil antes del diagnóstico y antes de la adopción de una dieta sin gluten que los controles,  9 que están asociados con trastornos del estado de ánimo10,11. Un perfil químico de sangre adicional de detección sería útil para identificar funciones hepáticas y renales anormales y niveles anormales de electrolitos, vitaminas y glucosa, que pueden estar asociados con síntomas del estado de ánimo (Tabla 2 y Tabla 3 ) .11 La irritabilidad puede deberse a los efectos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o una toxina) .8 Aunque el abuso subrepticio de sustancias podría explicar todos los síntomas de esta paciente, sería altamente improbable en una niña bajo supervisión cuya única medicación es escitalopram.






Tabla 2. Diagnóstico diferencial del humor irritable en niños.








Tabla 3 Evaluación de laboratorio de evaluación de la irritabilidad en un niño con síntomas somáticos.



DEPRESIÓN
En una revisión de los síntomas de esta paciente, cumple con todos los criterios para un episodio depresivo mayor (es decir, durante más de 2 semanas, ha tenido un estado de ánimo irritable persistente y cinco o más de los siguientes síntomas neurovegetativos: baja energía, disminución del apetito, hipersomnia , disminución del interés en las actividades diarias, retraso psicomotor y disminución de la concentración). No reportó tristeza, sentimientos de inutilidad ni ideación suicida, pero los niños a menudo tienen problemas para reconocer y reportar su estado emocional. La alexitimia (la incapacidad de expresar los sentimientos) no descarta la depresión. Los psiquiatras infantiles basan sus diagnósticos en la observación y en los informes de los padres, así como en el autoinforme del niño. Los pacientes prepúberes con depresión suelen presentar síntomas somáticos, irritabilidad o abstinencia social, mientras que los adolescentes son más propensos a tener hipersomnia o retraso psicomotor. Este paciente, que abarca los mundos de la niñez y la adolescencia, tenía todos estos síntomas.
Esta paciente no tuvo una pérdida o trauma reciente para explicar sus síntomas. Era posible que estuviera en la fase depresiva de un trastorno bipolar pediátrico emergente, ya que tenía algunos factores de riesgo, entre ellos un inicio temprano de la depresión, depresión atípica con hipersomnia y un extenso historial familiar de trastornos del estado de ánimo. Sin embargo, la ausencia de efectos adversos (por ejemplo, agitación) asociados con su uso de escitalopram se opone a un diagnóstico actual de enfermedad bipolar12-15.

El paciente tenía varios factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor, incluida una historia familiar de depresión 16, la presencia de otro trastorno psiquiátrico no afectivo anterior a la depresión (ansiedad), el sexo femenino (después de la pubertad) y múltiples factores estresantes de la vida (incluida una enfermedad física), conflicto familiar, y mal desempeño en la escuela). Cuantos más factores de riesgo tenga un paciente, más probabilidades hay de que se desarrolle  depresión.17,18

Mientras continuaba recolectando datos de laboratorio, hice un diagnóstico preliminar en este paciente de trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento. Más información aclararía el diagnóstico potencial del trastorno por déficit de atención, tipo de falta de atención.


MANEJO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL
 Tanto los medicamentos como la psicoterapia se utilizan para tratar la depresión infantil. Se piensa que muchas psicoterapias diferentes (p. Ej., Psicoterapia psicodinámica, terapia familiar, psicoterapia interpersonal y terapia conductual cognitiva) son eficaces en el tratamiento de la depresión pediátrica19-22. La terapia conductual cognitiva y las técnicas de relajación han sido útiles en el tratamiento del dolor crónico .23

Solo dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés): fluoxetina para el tratamiento de niños de 8 años o más, y escitalopram para el tratamiento de niños de 12 años o más. La FDA emitió una advertencia de recuadro negro en 2004 de que algunos niños, adolescentes y adultos jóvenes pueden tener un mayor riesgo de pensamientos o conductas suicidas mientras toman antidepresivos.24 Un metaanálisis mostró que el aumento en el riesgo de pensamientos suicidas estaba entre el 1% y 3% .25 Otro metaanálisis concluyó que los beneficios clínicos asociados con el uso de antidepresivos en niños con depresión superaban los riesgos26.

En pacientes que no han recibido tratamiento previamente, la evidencia apoya el uso de fluoxetina combinada con terapia cognitiva conductual para la respuesta clínica más segura y rápida27,28. La depresión de este paciente continuó a pesar de la psicoterapia y dos ensayos de un ISRS. Aunque la venlafaxina se ha estudiado como un agente antidepresivo alternativo para adolescentes con depresión resistente al tratamiento, tiene una mayor incidencia de efectos secundarios, incluida la suicidalidad, a largo plazo que los ISRS. 29-31

Los estudios sobre la depresión resistente al tratamiento en adultos brindan orientación sobre los medicamentos para esta niña con depresión resistente al tratamiento. El aumento de la dosis de  un antidepresivo asociado a buspirona o bupropión de liberación sostenida produce un aumento del 30% en la tasa de remisión; por lo tanto, es un próximo paso razonable para esta niña, que tuvo un trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento y no respondió a dos ensayos de un ISRS.20,32,33. El bupropión funciona mediante mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos y afecta a diferentes neurotransmisores de los afectados por ISRS. Si se añadiera la administración de bupropión, este paciente podría continuar con escitalopram para tratar su ansiedad. El bupropión también se usa para tratar los trastornos de atención y puede ayudar a reducir el sueño soñado del paciente.34 He encontrado que el bupropión es muy eficaz en el tratamiento de adolescentes no comprometidos con síntomas somáticos que no han respondido a un ISRS.

El enfoque clínico del trastorno depresivo mayor y los síntomas somáticos múltiples en este niño resistente al tratamiento debe ser inclusivo e integral. Se justifican estudios de laboratorio adicionales para detectar una condición médica que alimenta el trastorno del estado de ánimo (Tabla 3). Recomendé la terapia conductual cognitiva semanal (para la resolución de problemas y la reestructuración cognitiva), la práctica de técnicas de relajación (para ayudar con el dolor crónico) 23 y el uso de un enfoque psicodinámico para identificar y discutir los sentimientos de la paciente sobre sus amigos, familiares, Y colegio. Se administró escitalopram y bupropión. Recomendé una evaluación para un posible trastorno por déficit de atención, así como pruebas neuropsicológicas para identificar cualquier trastorno de aprendizaje.

A pesar de estos enfoques, los síntomas somáticos de la paciente empeoraron y ella comenzó a perder peso y parecer enferma. La remitieron con urgencia a su pediatra.




DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Y ALTA SOSPECHA DE UNA ENFERMEDAD MÉDICA CONCURRENTE.


DISCUSION PATOLOGICA

La paciente se había sometido a una endoscopia digestiva alta a los 8 años de edad. En la segunda parte del duodeno se encontró una mucosa difusa ligeramente festoneada. Las muestras de biopsia mostraron mucosa duodenal con atrofia vellosa subtotal e hiperplasia de la cripta (Figura 1A). El número de linfocitos intraepiteliales aumentó notablemente, con más de 40 linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos, y hubo una lesión asociada de enterocitos (Figura 1B). En el contexto de los síntomas del paciente y la prueba de anticuerpos anti- transglutaminasa tisular, fueron consistentes con la participación duodenal por enfermedad celíaca. De acuerdo con la clasificación de Marsh-Oberhuber, los hallazgos histológicos corresponden a una lesión tipo 3b (atrofia vellosa subtotal, hiperplasia de la cripta y> 40 linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos) .35








Figura 1 Muestra de biopsia duodenal (hematoxilina y eosina).
La mucosa duodenal muestra atrofia vellosa subtotal e hiperplasia de las criptas (Panel A). El número de linfocitos intraepiteliales se incrementa notablemente (Panel B, flechas).




Las pruebas diagnósticas realizadas en el otro hospital incluyeron una prueba de cortisol en plasma, que incluyó tres muestras extraídas al inicio del estudio y durante una prueba de estimulación con cosintropina, todas ellas con menos de 0,3 μg por decilitro (rango de referencia, 5.0 a 25.0 μg por decilitro). El nivel de corticotropina en plasma fue de 2069 pg por mililitro (456 pmol por litro; rango de referencia, igual o menor de 46 pg por mililitro), el nivel de anticuerpos anti-21-hidroxilasa 684.2 U por mililitro (rango de referencia, igual o menor a 1.0) y la actividad de la renina plasmática 5633 ng por decilitro por hora (rango de referencia, 50 a 330). Estos resultados indican insuficiencia suprarrenal.

Los datos son limitados con respecto a los hallazgos patológicos en pacientes con enfermedad celíaca y enfermedad de Addison; por lo tanto, es difícil evaluar si los hallazgos en el examen de muestras de biopsia de intestino delgado pueden ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad celíaca que tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Addison. Sin embargo, las series de casos que involucran pacientes con enfermedad de Addison han identificado algunos pacientes con enfermedad celíaca conocida o no diagnosticada previamente. Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca y enfermedad de Addison tenían lesiones destructivas (Marsh-Oberhuber tipo 3) en la biopsia duodenal, algunos pacientes tenían una mucosa histológicamente normal. 36-39 Estos datos sugieren que no existe una correlación confiable entre los hallazgos de la biopsia y el riesgo de El desarrollo de la enfermedad de Addison.




DISCUSIÓN DEL MANEJO

Los niveles de cortisol plasmático indetectables, el nivel elevado de corticotropina en plasma, la actividad renina plasmática elevada y el nivel elevado de anticuerpos contra 21-hidroxilasa son diagnósticos de insuficiencia suprarrenal autoinmune. Esto resulta en una pérdida de la producción de glucocorticoides suprarrenales, mineralocorticoides y andrógenos debido a la destrucción de la corteza suprarrenal por las células T autorreactivas. Como resultado de la pérdida de retroalimentación negativa del cortisol en el hipotálamo y la hipófisis, los niveles de corticotropina aumentan dramáticamente y los niveles de tirotropina pueden aumentar levemente. Debido a la pérdida de los efectos de los mineralocorticoides sobre la sal y el balance hídrico, la presión de perfusión renal disminuye, lo que impulsa la producción de renina en plasma.

A través de la lente de un endocrinólogo, los signos y síntomas de este paciente coinciden con la descripción de la insuficiencia suprarrenal del libro de texto, al igual que la imagen del libro de texto del trastorno depresivo mayor cuando fue interpretada por su psiquiatra. Específicamente, el paciente tenía debilidad crónica, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mareos y dolores musculares y articulares. Tenía pérdida de peso, hiperpigmentación, hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia, anemia y eosinofilia. Aún más sorprendente, había tenido episodios de crisis suprarrenales agudas con un profundo deterioro durante las enfermedades virales intercurrentes durante el año y medio anterior que habían requerido tres hospitalizaciones.

El diagnóstico de la enfermedad de Addison a menudo se pasa por alto durante algún tiempo, como lo fue en este caso. En un estudio, solo el 47% de los casos se diagnosticaron dentro de 1 año después de los síntomas iniciales y más del 20% se diagnosticaron más de 5 años después de los síntomas iniciales. 40 El treinta por ciento de los pacientes había visto a cinco médicos antes del diagnóstico de la enfermedad de Addison. Más del 80% había tenido un diagnóstico incorrecto previo, el 50% de los cuales eran trastornos psiquiátricos y el 31% de los cuales eran enfermedades gastrointestinales.
En este caso, hay una pista importante para el diagnóstico. Este paciente tenía antecedentes personales de enfermedad celíaca y antecedentes familiares de enfermedad celíaca y enfermedad tiroidea autoinmune. Esta constelación de enfermedades es altamente sugestiva del síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 y debería alertar al médico de que el paciente corre un alto riesgo de sufrir otros trastornos autoinmunes, como la insuficiencia suprarrenal autoinmune, la enfermedad de la tiroides y la enfermedad celíaca41.

Después del diagnóstico de la enfermedad de Addison, el paciente fue tratado con hidrocortisona (9 mg por metro cuadrado de superficie corporal dividida en tres dosis diarias) y fludrocortisona (0,1 mg diarios). Aunque los síntomas somáticos se resolvieron, ella continuó teniendo síntomas psiquiátricos. Se ha reconocido que para los pacientes con insuficiencia suprarrenal que adhieren a los regímenes actuales de tratamiento, la calidad de vida puede verse afectada, 42 con una percepción de salud general y vitalidad reducidas y un aumento de la fatiga en comparación con las normas de la población. Los pacientes con síndromes poliendocrinos autoinmunes tienen puntuaciones más bajas en estas medidas en cuestionarios subjetivos de evaluación de la salud que aquellos con insuficiencia suprarrenal en aislamiento.43,44
La administración de andrógenos suprarrenales que no han sido reemplazados tradicionalmente puede mejorar la calidad de vida. Varios estudios a corto plazo han demostrado que la administración de dehidroepiandrosterona mejora la salud psicológica, 45,46 pero los resultados son mixtos, y los estudios a más largo plazo no han mostrado un efecto tan pronunciado43,47.

La paciente fue dada de alta del otro hospital tomando solo escitalopram y reemplazo de glucocorticoides y tratamiento de reemplazo de mineralocorticoides. Las náuseas, vómitos, dolor y debilidad disminuyeron rápidamente, y su apetito mejoró rápidamente; su madre informó que la paciente se comió dos chocolates en el camino a casa desde el hospital. La fatiga persistió pero se mejoró. La esperanza era que todos sus síntomas estuvieran relacionados con una insuficiencia suprarrenal subyacente y que ella pudiera descontinuar el escitalopram.

Después de aproximadamente 3 meses de terapia de reemplazo de glucocorticoides, la paciente continuó sin actividad y ansiosa socialmente, seguía durmiendo de 12 a 14 horas al día y luchaba con la falta de atención y la vacilación académica. Se realizaron pruebas neuropsiquiátricas que sugirieron síndrome de Déficit de Atención con Hiperactividad ( TDAH/ADHD), aunque la evaluación de la atención se vio confundida por el estado de ánimo depresivo y la ansiedad, así como por su reciente enfermedad médica. Se reanudó la administración de bupropión. Después de varias semanas, los síntomas de abstinencia, ansiedad, energía y atención mejoraron. Al final del año académico, la paciente era la campeona de la feria de ciencias.

Aunque el enfoque de los estudios de tratamiento actuales ha sido encontrar una mejor combinación fisiológica de reemplazo hormonal para ayudar con los síntomas psiquiátricos, los síntomas de este paciente fueron tratados exitosamente con una combinación de reemplazo hormonal tradicional y enfoques psicofarmacológicos.

PREGUNTAS EN RETROSPECTIVA:  ¿hubo alguna señal de advertencia en la presentación de la paciente que sugiriera un componente médico a sus síntomas que deberíamos buscar al evaluar la depresión en niños?

RESPUESTA: Al principio, esta paciente se veía cansada pero por lo demás físicamente bien y tuvo un examen médico negativo. Muchos pacientes con una presentación similar mejoran con el tratamiento psiquiátrico. Algunos diagnósticos médicos se vuelven claros a medida que los síntomas evolucionan con el tiempo, por lo que la atención coordinada continua entre psiquiatría y pediatría es tan crítica para los pacientes con síntomas somáticos. Un momento clave fue cuando la paciente, que se había visto bien, comenzó a verse enferma.


Creo que es instructivo conocer el retraso habitual en el diagnóstico de la enfermedad de Addison. Hay tantas causas posibles de todos estos síntomas que la enfermedad de Addison no está en la parte superior del diagnóstico diferencial de nadie.

PREGUNTA:¿Fue la hiperpigmentación axilar un indicio potencial de insuficiencia suprarrenal?
RESPUESTA: Sí, la hiperpigmentación en la enfermedad de Addison se debe a un aumento en la hormona estimulante de los melanocitos. Las axilas son un lugar típico para la hiperpigmentación, que suele ser difusa.

PREGUNTA: La paciente  fue remitida a neurología por gastroenterología debido a náuseas y vómitos recurrentes, que se atribuyeron al síndrome de vómitos cíclicos en una institución externa. Según informes, un electroencefalograma era normal. Debido a las pecas axilares, recibí el diagnóstico de neurofibromatosis 1. Le recomendé un examen oftalmológico para detectar nódulos de Lisch y ordené una RMN cerebral para descartar un proceso intracraneal que pudiera explicar las náuseas y los vómitos.

La enfermedad de Addison se puede asociar con otros hallazgos de la piel, como una hiperpigmentación más generalizada, especialmente en áreas expuestas al sol, mientras que la neurofibromatosis se puede asociar con lesiones de café con leche. En este paciente sin otros hallazgos en la piel, no se pudo establecer una distinción entre la enfermedad de Addison y la neurofibromatosis basándose solo en la pecas axilares.


DIAGNOSTICO ANATOMICO

ENFERMEDAD CELIACA, ENFERMEDAD DE ADDISON Y TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.



Traducción de:

 Case 16-2013 — A 12-Year-Old Girl with Irritability, Hypersomnia, and Somatic Symptoms

Suzanne L. Bender, M.D., Nicole A. Sherry, M.D., and Ricard Masia, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368:2015-2024May 23, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1208145



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