Buen día doctor, le envío unas fotos paciente varón 29 años, con antecedente de enfermedad renal en terapia dialitica, con acceso vascular fistula braquiobasilica derecha, acude por presencia de circulación colateral en abdomen. Sin otra sintomatología.
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.
Opinión: En la pared anterior del abdomen se ven cordones
venosos dilatados configurando una circulación colateral que impresiona de tipo
cava-cava.
Sabemos que el desarrollo de circulación colateral en
el abdomen, se puede producir por obstrucción o resistencia al flujo, de los
sistemas de la vena cava inferior, de la vena cava superior o de la vena porta.
En general, la obstrucción del sistema de la vena porta, la mayoría de las
veces secundaria a cirrosis hepática, adopta una distribución periumbilical,
que algunos describen como en “cabeza de medusa”. Mientras que, en la
obstrucción del sistema cava, inferior o superior, en general la distribución
de la circulación colateral es lateral y disposición vertical, como se ve en
este paciente. Cuando estamos frente a un paciente con circulación colateral de
tipo cava-cava en abdomen, es obligado realizar una maniobra semiológica que
nos permita conocer la dirección del flujo sanguíneo, esto es, si es
descendente o ascendente. Para ello, comprimiendo un punto de la vena con los
dos dedos índices del observador, se produce el alejamiento de los mismo
siempre manteniendo la compresión, uno en sentido ascendente y otro descendente
hasta separarlos por una distancia de algunos centímetros. Una vez realizado
esto, y con el espacio de vena siempre comprimida y exangüe, se procede a
liberar uno de los extremos comprimidos y observar si la vena se llena o
permanece colapsada. Se realiza la misma maniobra, pero liberando el otro
extremo. De esa manera, logramos saber si el mecanismo fisiopatológico de
desarrollo de circulación colateral, es un intento del sistema de la vena cava
superior (VCS), de alcanzar el sistema de vena cava inferior (VCI), o
viceversa.
Por supuesto, es importante observar las venas del
cuello, ya que si están dilatadas (ingurgitación yugular), el mecanismo
fisiopatológico apunta al corazón o al pericardio (derrame pericárdico).
En general, cuando tenemos este tipo de hallazgos, la
circulación es de tipo cava-cava ascendente y se produce por obstrucción de la
VCI en algún punto.
En este caso, deberíamos encontrar alguna relación con
el antecedente de insuficiencia renal terminal en fase dialítica, la nefropatía
de base que lo llevó a la pérdida de la función renal, y de la fístula arterio-venosa,
que puede haber sufrido complicaciones.
Si el paciente tiene una circulación venosa
ascendente, pensaría en algún grado de estenosis/obstrucción/trombosis, a nivel
de la VCI. Existen nefropatías que cursan con síndrome nefrótico, que generan
un estado trombofílico, que puede ocasionar trombosis de venas renales y
posteriormente extensión a vena cava inferior. También los tumores renales
pueden dar trombosis de venas renales inicialmente para extenderse al sistema
de VCI. Si en cambio el flujo fuese descendente, yo buscaría alguna explicación
a través de una complicación de la fístula arteriovenosa de miembro superior,
ya sea a través de una estenosis o bien de una trombosis venosa que alcance las
venas centrales y la VCS.
Una vez realizada una historia clínica completa del
paciente que incluya análisis de laboratorio, una radiografía de tórax, y una
ecografía abdominal, procedería a explorar con ultrasonido dupplex venoso
(VDUS), la circulación intraabdominal, del sistema porta y del sistema cava que
incluya las venas ileofemorales, así como de la fístula arteriovenosa del
miembro superior para comprobar su correcto funcionamiento y la presencia o no
de complicaciones. Eventualmente
solicitaría una venografía por TC o RMN