PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio
agudo del páncreas caracterizado por dolor abdominal intenso y, a menudo, el
desarrollo de complicaciones locorregionales y sistémicas. Su incidencia anual
oscila entre 13 y 45 casos por 100.000 personas en todo el mundo. Sólo en
Estados Unidos, la pancreatitis aguda representa 270.000 ingresos hospitalarios
al año y los costos hospitalarios superan los 2.500 millones de dólares. Con
una mortalidad general del 2 % al 5 % y superior al 10 % al 30 % en casos
graves, es necesario comprender los principios clave para brindar una atención
óptima al paciente.
PATOGÉNESIS
La patogénesis de la pancreatitis aguda se está
dilucidando, pero en general se considera en tres fases. En la primera fase, la
activación prematura de la tripsina dentro de las células acinares pancreáticas
conduce a la activación de una variedad de enzimas digestivas dañinas. Los
cambios en las células acinares, como la alteración de la señalización del
calcio, la disminución de la actividad del inhibidor de la tripsina pancreática
intracelular y la escisión prematura del tripsinógeno en tripsina, son
mecanismos propuestos.
En la segunda fase, la autodigestión y la lesión
celular conducen a una amplificación de la cascada inflamatoria dentro de la
célula acinar pancreática. Esto está mediado por la activación de células inflamatorias
impulsada por citocinas, la quimioatracción de células inflamatorias activadas
a la microcirculación y la posterior migración a áreas de inflamación a través
de moléculas de adhesión.
En la tercera fase, la inflamación extrapancreática
ocurre hasta en el 20% de los pacientes, lo que generalmente resulta en el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En algunos casos, el SIRS
predispone a la necrosis pancreática y/o a la insuficiencia multiorgánica
sistémica, incluida la hipotensión, la lesión renal aguda y el síndrome de
dificultad respiratoria aguda. No se comprende claramente por qué ciertos
pacientes desarrollan toxicidad sistémica y una mayor gravedad de la
enfermedad. En el 80% de los casos, la pancreatitis aguda es leve y autolimitada.
ETIOLOGÍA
Las causas más comunes de pancreatitis aguda se
enumeran en el cuadro 73.1.
Cuadro 73. 1. Causas de pancreatitis aguda.
En los Estados Unidos, los cálculos biliares y el
alcohol representan aproximadamente el 70% de los casos. Se ha observado que
muchos fármacos causan pancreatitis aguda, aunque se reconocen menos de la
mitad de todos los casos y la mayoría resulta en una enfermedad leve. La
pancreatitis postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la
causa iatrogénica más común con una tasa de incidencia del 4% al 6%. Los
niveles altos de triglicéridos séricos pueden provocar pancreatitis aguda,
generalmente cuando los niveles exceden los 1000 mg/dL, con una gravedad que
depende del nivel. Otras etiologías incluyen hipercalcemia, diversas
infecciones, exposición a ciertas toxinas y traumatismos.
Se han implicado variaciones en la anatomía
pancreática como causas potenciales de pancreatitis aguda. El páncreas divisum
es una anomalía congénita común que se encuentra en el 7% de la población de
EE. UU. causada por la fusión incompleta o ausente entre los conductos
pancreáticos dorsal y ventral durante la embriogénesis. Se cree que la
pancreatitis se desarrolla cuando hay obstrucción del drenaje del conducto
dorsal a través de una ampolla menor estenótica, aunque la mayoría de las
personas con páncreas divisum nunca desarrollan la enfermedad. La unión
pancreaticobiliar anómala, la estenosis papilar, los divertículos periampulares
y la disfunción del esfínter de Oddi rara vez pueden provocar pancreatitis
debido a alteraciones en el drenaje del conducto pancreático.
En aproximadamente el 15% al 20% de los casos, no se
encuentra ninguna causa. Aunque se clasifican como idiopáticas, una proporción
significativa son causadas por lodos biliares (microlitiasis) que no son
evidentes en la ecografía abdominal inicial. El examen por ultrasonido
endoscópico (USE) después de que desaparecen los síntomas evalúa la vesícula
biliar o el árbol biliar en busca de sedimentos, así como el parénquima
pancreático en busca de neoplasia subyacente. La colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM) puede detectar variaciones subyacentes en la
anatomía pancreática. Los niveles de triglicéridos pueden normalizarse cuando
los pacientes están en ayunas y los niveles de calcio sérico pueden ser
normales en la pancreatitis aguda grave. Estos deben volverse a verificar si no
se identifica una causa. En pacientes jóvenes con pancreatitis idiopática
recurrente o en pacientes con antecedentes familiares de pancreatitis, las
pruebas genéticas son apropiadas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La pancreatitis aguda se presenta con dolor localizado
en el epigastrio medio que se irradia hacia la espalda en aproximadamente la
mitad de los casos. El inicio del dolor puede ser rápido, particularmente en la
pancreatitis biliar, alcanzando su máxima intensidad en 30 minutos. El dolor
suele ir acompañado de náuseas, vómitos y anorexia y, de manera característica,
persiste durante al menos 24 horas. La exploración física suele revelar dolor
abdominal intenso, en ocasiones asociado con dolor en defensa o de rebote.
Otros hallazgos pueden incluir fiebre, taquicardia, taquipnea o hipotensión.
El signo de Grey-Turner es una coloración azulada de
los flancos resultante de una hemorragia intraabdominal inducida por
pancreatitis. El signo de Cullen es una decoloración similar alrededor del área
periumbilical. Ambos signos ocurren en <3% de los casos, pero se asocian con
una mortalidad de hasta 35% cuando cualquiera de ellos está presente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos
dos de los siguientes: (1) dolor abdominal característico; (2) nivel de amilasa
y/o lipasa sérica superior a tres veces el límite superior normal; y (3)
hallazgos característicos de pancreatitis aguda (fig. 73.1) en la tomografía
computarizada (TC) con contraste o en la resonancia magnética.
Figura 73. 1. Pancreatitis intersticial aguda. Hay
acumulación de grasa peripancreática; el páncreas está edematoso pero realza
completamente; hay un cálculo biliar (flecha).
En la gran mayoría de los pacientes, el diagnóstico se
puede realizar mediante criterios no radiológicos. Las situaciones en las que
la TC o la RM tempranas pueden ser útiles incluyen la incertidumbre diagnóstica
(p. ej., paciente sedado, amilasa/lipasa <3 veces el límite superior de lo
normal) o la necesidad de descartar otros trastornos potencialmente mortales
(p. ej., perforación duodenal) ante el deterioro clínico. . De lo contrario,
las imágenes transversales deben posponerse al menos 72 a 96 horas después del
inicio de los síntomas y cuando haya evidencia clínica de mayor gravedad y
sospecha de desarrollo intermedio de necrosis pancreática (fig. 73.2) u otras
complicaciones.
Figura 73. 2. Pancreatitis necrotizante aguda. El área
de escasa realce del contraste que afecta la cabeza y el cuerpo del páncreas
representa necrosis parenquimatosa (flecha amarilla); la cola pancreática está
relativamente intacta (flecha blanca).
Una vez realizado el diagnóstico, se debe dilucidar la
etiología de la pancreatitis aguda mediante una historia detallada (episodios
previos, cálculos biliares conocidos, consumo de alcohol, uso de medicamentos,
procedimientos recientes), antecedentes familiares de enfermedad pancreática,
examen físico, pruebas de laboratorio (enzimas hepáticas). , calcio,
triglicéridos) e imágenes (ecografía del cuadrante superior derecho).
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La gravedad de la enfermedad se estratifica según la
Clasificación Revisada de Atlanta en pancreatitis aguda leve, moderadamente
grave y grave.
La mayoría de los pacientes (80%) desarrollarán una
enfermedad leve, definida como la ausencia de insuficiencia orgánica o
complicaciones locales o sistémicas. Estos pacientes por lo general no
necesitan imágenes pancreáticas, tienen una mortalidad <1% y tendrán una
resolución a corto plazo con hospitalizaciones que duran de 3 a 7 días.
La pancreatitis aguda moderadamente grave se
caracteriza por insuficiencia orgánica transitoria (que dura <48 h) o la
presencia de complicaciones locales o sistémicas. La insuficiencia orgánica se
determina por el grado de compromiso respiratorio, renal o cardiovascular,
definido como una presión parcial de oxígeno arterial/oxígeno inspirado
fraccionado <300, creatinina >1,9 mg/dL o presión arterial sistólica
<90 mm Hg que no responde a la vía intravenosa (IV). fluidos,
respectivamente. Las complicaciones locales incluyen las que se desarrollan en
el contexto agudo (colecciones de líquido peripancreático y colecciones
necróticas agudas), así como las que se desarrollan después de 4 semanas
(seudoquistes pancreáticos y necrosis amurallada). Las complicaciones
sistémicas se definen como exacerbaciones de comorbilidades preexistentes,
incluida la insuficiencia cardíaca congestiva o la enfermedad pulmonar crónica.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen
insuficiencia orgánica persistente durante más de 48 horas. La mayoría de estos
pacientes desarrollan necrosis pancreática, son hospitalizados durante semanas
o meses y tienen tasas de mortalidad que alcanzan el 30%. La mortalidad
temprana en estos pacientes suele deberse a toxicidad sistémica e insuficiencia
orgánica. La mortalidad más allá de 2 semanas está relacionada con la necrosis
infectada.
PREDICTORES DE SEVERIDAD
En 1974 Ranson et al. publicaron 11 signos clínicos
que ayudan a predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Cinco se miden al
momento del ingreso y seis durante las 48 horas iniciales, y un número cada vez
mayor de signos se correlaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. Aunque
estos signos continúan utilizándose, se necesitan predictores precisos de la
gravedad mucho antes de las 48 horas e idealmente en el momento del ingreso. La
necesidad de determinar rápidamente qué pacientes tienen riesgo de desarrollar
pancreatitis aguda grave ha llevado al desarrollo de varios otros sistemas de
puntuación predictivos, así como marcadores clínicos, de laboratorio y
radiográficos de la gravedad de la enfermedad.
Los factores de riesgo de un curso grave incluyen edad
avanzada (>55 años), obesidad (índice de masa corporal >30),
insuficiencia orgánica al momento del ingreso y derrame pleural. Los pacientes
con estas características pueden requerir una estrecha observación en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). El género, la etiología y el grado de
elevación de amilasa o lipasa no ofrecen importancia pronóstica.
La puntuación de evaluación de salud crónica y
fisiológica aguda (APACHE-II) evalúa 12 parámetros fisiológicos además de la
edad del paciente y los antecedentes de insuficiencia orgánica crónica o estado
inmunocomprometido. Las puntuaciones APACHE-II se pueden calcular en cualquier
momento durante la hospitalización y son un predictor preciso de enfermedad
grave, especialmente cuando la puntuación es >8.
El sistema de puntuación del índice de gravedad de la
pancreatitis aguda (BISAP) toma en consideración cinco signos: nitrógeno ureico
en sangre (BUN) >25 mg/dL, deterioro del estado mental, presencia de SRIS,
edad >60 años y presencia de una enfermedad pleural. efusión. La precisión
de BISAP ha sido validada en muchos estudios, con una mortalidad prevista que
aumenta con puntuaciones de 3, 4 y 5 (5,3%, 12,7% y 22,5%, respectivamente).
El sistema de puntuación de pancreatitis aguda inofensiva
(HAPS) se centra en tres criterios al momento del ingreso (hematocrito normal,
creatinina normal y ausencia de sensibilidad en defensa o rebote) para
identificar a los pacientes que tendrán un curso leve y autolimitado con alta
especificidad (96%). y alto valor predictivo positivo (98%).
Se ha recomendado el uso de SIRS para predecir la
pancreatitis aguda grave en el momento del ingreso, debido a su amplia
familiaridad, simplicidad y precisión comparable a los sistemas de puntuación
mencionados anteriormente. Pacientes que no cumplen con los criterios de SIRS
(<2 de los siguientes) durante las primeras 24 horas de hospitalización, (1)
temperatura <36°C o >38°C; (2) frecuencia cardíaca >90 latidos por
minuto; (3) frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto; (4) los
glóbulos blancos <4 × 106/mL, >12 × 106/mL o >10% de bandas inmaduras
tienen una probabilidad extremadamente baja de desarrollar necrosis pancreática
o insuficiencia orgánica persistente, necesitar atención en la UCI o morir. La
probabilidad de enfermedad grave aumenta a medida que se cumplen más criterios
de SIRS y especialmente en aquellos con SIRS persistente (>48 h).
Se han utilizado varias pruebas de laboratorio como
marcadores de gravedad. Un hematocrito sérico >44% al ingreso es un marcador
de necrosis e insuficiencia orgánica, y los pacientes con aumentos adicionales
del hematocrito después de 24 horas invariablemente desarrollaron necrosis
pancreática. El BUN elevado al ingreso y los aumentos adicionales del BUN
durante las primeras 24 horas se correlacionan con una mayor mortalidad. Los
niveles elevados del reactivo de fase aguda, la proteína C reactiva, se
correlacionan con necrosis cuando son superiores a 150 mg/l dentro de las 72
horas posteriores a la hospitalización. Sin embargo, debido a que los niveles
máximos generalmente no se alcanzan hasta después de 36 a 72 horas, su uso para
evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda en el momento del ingreso es
limitado.
Los sistemas de clasificación de TC, como el índice de
gravedad de TC modificado, ayudan a predecir la gravedad al evaluar el grado de
necrosis, inflamación pancreática y extrapancreática.
complicaciones. Los sistemas de puntuación de TC no
son superiores a los sistemas de puntuación clínicos para predecir la gravedad
o el pronóstico de la enfermedad, y debido a que la extensión de la necrosis
sólo puede hacerse evidente entre 72 y 96 horas después del inicio de los
síntomas, en la mayoría de los casos las imágenes de TC sólo deben usarse
después.
TRATAMIENTO
Los principios del tratamiento incluyen una estimación
temprana de la gravedad, apoyo sintomático, reanimación intensiva con líquidos,
clasificación adecuada y tratamiento de la etiología subyacente. La atención de
apoyo adecuada es esencial. Los signos vitales (incluida la saturación de
oxígeno) deben obtenerse inicialmente a intervalos frecuentes (cada 4 h). Se
debe medir cuidadosamente el equilibrio diario de líquidos. Se debe administrar
oxígeno suplementario en las primeras 24 a 48 horas, especialmente si se
utilizan opiáceos como analgesia.
La reanimación temprana agresiva con líquidos por vía
intravenosa es crucial. Se prefiere la solución de Ringer lactato porque
disminuye la incidencia de SRIS en comparación con la solución salina normal,
aunque no debe administrarse a los raros pacientes con hipercalcemia. En la
práctica, las infusiones comienzan con un bolo de líquido de 20 ml/kg de peso
corporal ideal, seguido de 3 ml/kg/h hasta alcanzar los objetivos de
reanimación: frecuencia cardíaca <120 por minuto, presión arterial media de
65 a 85 mm Hg, producción de orina. >0,5 a 1 ml/kg/h, y hematocrito y BUN en
tendencia descendente en las primeras 24 horas.
El apoyo analgésico debe proporcionarse con
medicamentos opiáceos intravenosos como morfina o hidromorfona en la etapa
inicial. No hay ninguna ventaja de ningún tipo particular de opiáceo. Los
requisitos de analgésicos deben ser supervisados cuidadosamente por médicos
experimentados o servicios dedicados al dolor.
El traslado a una UCI debe realizarse en caso de insuficiencia
orgánica sostenida, incluida hipoxemia o dificultad para respirar, hipotensión
refractaria a los líquidos intravenosos o insuficiencia renal sostenida. Los
pacientes que necesitan una reanimación con líquidos muy intensiva para superar
la hemoconcentración, especialmente los ancianos y aquellos con insuficiencia
cardíaca congestiva subyacente o insuficiencia renal crónica, requieren
vigilancia en la UCI. Es necesaria la derivación a un centro especializado para
pacientes con pancreatitis aguda grave y para pacientes que pueden necesitar
procedimientos endoscópicos, quirúrgicos o radiológicos intervencionistas.
Se debe instaurar tempranamente un tratamiento
específico para las causas subyacentes de la pancreatitis aguda. En casos leves
de sospecha de pancreatitis biliar, una colecistectomía realizada antes del
alta reduce el riesgo de complicaciones biliares después de la hospitalización.
Los pacientes que desarrollan pancreatitis biliar moderadamente grave o grave
deben posponer la cirugía hasta que los síntomas hayan desaparecido y se
reanude la ingesta oral. Los medicamentos causantes deben suspenderse en caso
de pancreatitis inducida por fármacos. El tratamiento de la
hipertrigliceridemia incluye infusiones de insulina y/o plasmaféresis hasta que
los niveles séricos de triglicéridos permanezcan <500 mg/dl.
SOPORTE NUTRICIONAL
La alimentación oral en la pancreatitis leve se puede
reiniciar una vez que el dolor abdominal haya disminuido, las náuseas y los
vómitos hayan cesado y cuando el paciente tenga hambre (por lo general, dentro
de tres a siete días). No es necesario esperar a que se normalicen los niveles
de lipasa. La alimentación generalmente comienza con una dieta sólida y baja en
grasas.
En pacientes con pancreatitis aguda grave, el soporte
nutricional debe iniciarse cuando esté claro que el paciente no podrá consumir
alimentos por vía oral durante más de 1 semana. Cuando se necesita apoyo
nutricional, se prefiere la alimentación enteral a la parenteral debido a la
disminución de las tasas de infecciones sistémicas, falla multiorgánica y
mortalidad. Lo ideal es que la nutrición llegue al yeyuno porque, en teoría,
disminuye la estimulación del páncreas. Sin embargo, pequeños estudios han
demostrado que la alimentación nasogástrica es una alternativa segura. En
pacientes con pancreatitis aguda grave que pueden tolerar la alimentación por
vía oral, reiniciar la alimentación por vía oral 72 horas después del ingreso
es una alternativa segura a la nutrición enteral.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica intravenosa no reduce las
tasas de necrosis infectada, complicaciones sistémicas ni mortalidad. Por lo
tanto, no se recomienda en pancreatitis aguda, incluso en aquellos en quienes
se prevé que desarrollarán pancreatitis grave y/o necrotizante.
En casos de necrosis pancreática, los pacientes pueden
parecer sépticos durante los primeros 7 a 10 días con fiebre, leucocitosis y/o
insuficiencia orgánica. Es razonable iniciar antibióticos empíricos durante
este intervalo, mientras se realiza una evaluación de las fuentes de infección
(cultivos de sangre, orina y aspiración percutánea guiada por TC de colecciones
de líquido intraabdominal). Si no se identifica ninguna fuente de infección, se
deben suspender los antibióticos.
TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PANCREÁTICA
La mayoría de los pacientes con pancreatitis
necrotizante estéril pueden tratarse sin intervención. Las indicaciones comunes
para una intervención radiológica, endoscópica o quirúrgica incluyen una alta
sospecha o necrosis infectada documentada(Fig. 73.3), insuficiencia orgánica
continua, dolor abdominal intenso por isquemia intestinal o síndrome
compartimental abdominal y/o salida gástrica, intestinal, u obstrucción biliar
causada por efecto de masa.
Figura 73. 3. 3 Necrosis pancreática infectada. Hay
una colección necrótica aguda, heterogénea, en el área pancreática y
peripancreática con gas; hay un nivel hidroaéreo dentro de esta colección
infectada (flecha)
Cuando está indicado el desbridamiento, lo ideal es
diferirlo durante al menos 4 semanas hasta que las colecciones necróticas se
hayan consolidado con el desarrollo de una necrosis amurallada. Un abordaje
gradual que comienza con la necrosectomía endoscópica directa y, si es
necesario, una necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva produce mejores
resultados en comparación con un abordaje quirúrgico abierto.
PAPEL DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA
La CPRE está indicada en la pancreatitis biliar con
obstrucción del colédoco o colangitis asociada. Es razonable esperar la
resolución espontánea de la obstrucción biliar durante 24 a 48 horas; sin
embargo, la CPRE debe realizarse con urgencia (<24 h) en caso de colangitis
aguda. En ausencia de estas indicaciones, la CPRE de rutina no aporta ningún
beneficio, independientemente de la gravedad prevista.
PRONÓSTICO Y CUIDADOS POSTERIORES
Para las personas con pancreatitis aguda leve, el
pronóstico es excelente con pocas o ninguna secuela a largo plazo. La
mortalidad en la enfermedad grave sigue siendo elevada (10 a 30%),
especialmente en el contexto de necrosis infectada. En pacientes con
pancreatitis necrotizante grave, puede ocurrir insuficiencia tanto exocrina
como endocrina durante la curación. En estos casos, puede ser necesaria la
suplementación con enzimas pancreáticas a corto plazo y se debe medir la
hemoglobina A1c después de 3 meses para controlar el desarrollo incidente de diabetes
mellitus. Aproximadamente el 10% de los pacientes con un episodio inicial de
pancreatitis aguda y el 36% de los pacientes con pancreatitis aguda recurrente
desarrollarán pancreatitis crónica. El riesgo es mayor entre fumadores,
alcohólicos y hombres.
PANCREATITIS CRÓNICA
La pancreatitis crónica se define como un daño
estructural del páncreas causado por cambios fibroinflamatorios progresivos. El
dolor, la insuficiencia pancreática exocrina y la insuficiencia endocrina son
características distintivas de la enfermedad. En los Estados Unidos, se ha
estimado que la prevalencia de pancreatitis crónica varía del 0,04% al 0,5%,
con una incidencia anual de aproximadamente 27,4 por 100.000 personas.
PATOGÉNESIS
Los mecanismos subyacentes que conducen a la
pancreatitis crónica no se conocen completamente. Las hipótesis propuestas se
centran en el papel del estrés oxidativo (reflujo biliar rico en subproductos
reactivos de la oxidación), factores tóxico-metabólicos (alcohol, tabaco,
hipercalcemia), obstrucción ductal (formación de tapones proteicos resultantes
de la hipersecreción de proteínas) o necrosis que conduce a ibrosis (lesión y
remodelación por pancreatitis aguda recurrente). Queda por dilucidar un modelo
unificador que explique los dos hallazgos consistentes en todos los casos de
pancreatitis crónica, alteración de la secreción de bicarbonato y cambios
inflamatorios irregulares.
ETIOLOGÍA
Aunque se han identificado varios factores de riesgo
para el desarrollo de pancreatitis crónica, la causa sigue siendo equívoca en
muchos casos. La ingestión crónica de alcohol se asocia con la mayoría (60 a
70%) de los casos; los individuos afectados han consumido >150 g de etanol
al día durante al menos seis años. Se ha descubierto que fumar cigarrillos es
un factor de riesgo independiente y dependiente de la dosis. Otras causas
incluyen pancreatitis tropical, mutaciones genéticas del regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), proteasa serena 1
(PRSS1), inhibidor de la serina proteasa Kazal tipo 1 (SPINK-1) y quimotripsina
C (CTRC), enfermedades autoinmunes, hipercalcemia y hipertrigliceridemia. Estos
agentes etiológicos suelen provocar pancreatitis calcificada crónica,
caracterizada por episodios recurrentes de pancreatitis aguda durante el curso
inicial de la enfermedad, con desarrollo de cálculos en los conductos
pancreáticos más adelante.
La obstrucción del conducto pancreático puede provocar
pancreatitis crónica. La obstrucción distal causada por neoplasia
(adenocarcinoma ductal, neoplasias quísticas) o estenosis posinflamatorias
(después de pancreatitis aguda o traumatismo) provoca inflamación aguas arriba
y eventual atrofia. Sigue siendo controvertido si la obstrucción ductal por el
páncreas divisum o la disfunción del esfínter de Oddi conduce a pancreatitis
crónica.
La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma distinta
de pancreatitis crónica que se presenta clínicamente con ictericia obstructiva
y responde espectacularmente al tratamiento con esteroides. La histología
revela un infiltrado linfoplasmocítico con fibrosis estoriforme. Las imágenes
pueden mostrar una masa pancreática o un páncreas en forma de salchicha con
edema circundante. La AIP tipo 1 se asocia con niveles elevados de IgG4 en
suero, así como con afectación de otros órganos en la mayoría de los casos. La
AIP tipo 2, o pancreatitis idiopática centrada en los conductos, se asocia con
enfermedad inflamatoria intestinal hasta en un 30% de los casos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los hallazgos clínicos asociados con la pancreatitis
crónica son dolor e insuficiencia pancreática. Dependiendo de la etiología y la
edad de aparición, estas características pueden diferir notablemente entre
pacientes.
El dolor abdominal es similar al de la pancreatitis
aguda y se describe como epigástrico, frecuentemente con radiación a la
espalda, asociado con náuseas y vómitos. Al principio del curso de la
enfermedad, el dolor es intermitente, pero luego puede evolucionar hasta
volverse constante, intenso y debilitante. Aunque el dolor es una
característica dominante, no es un requisito previo para el diagnóstico y puede
estar ausente hasta en el 45% de los pacientes.
Pueden aparecer signos de insuficiencia exocrina
(esteatorrea) o endocrina (diabetes mellitus) entre 12 y 15 años después del
inicio de la enfermedad. La esteatorrea ocurre sólo después de que se ha
destruido >90% de la glándula. La diabetes insulinodependiente es el
resultado de una disminución de la masa de células de los islotes y suele ser
una complicación tardía.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pancreatitis crónica es
relativamente claro en las últimas etapas de la enfermedad, cuando hay dolor,
esteatorrea y calcificaciones. En las primeras etapas, el diagnóstico puede ser
equívoco y a menudo se basa en la combinación de anomalías estructurales
observadas en las imágenes, deterioro en las pruebas funcionales pancreáticas y
las características clínicas antes mencionadas.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Se utilizan diversas modalidades de imágenes para evaluar
cambios estructurales compatibles con pancreatitis crónica. Las radiografías
simples de abdomen pueden revelar calcificaciones pancreáticas que son
diagnósticas pero que sólo se observan en el 30% de los casos. La TC abdominal
tiene una sensibilidad que oscila entre el 75% y el 90% para la enfermedad de
moderada a grave. Los hallazgos incluyen calcificaciones (fig. 73.4), atrofia
parenquimatosa y dilatación del conducto pancreático.
Figura 73. 4. Pancreatitis crónica. Hay múltiples
cálculos calcificados que realzan de forma brillante dentro del cuerpo y la
cola de un páncreas atrófico (flecha).
La CPRM en
combinación con la resonancia magnética abdominal convencional es tan sensible
como la TC y proporciona la
beneficio adicional de la evaluación detallada del
sistema de conductos pancreáticos. Dado que no es invasivo y evita la radiación
ionizante, la CPRM se ha convertido en el procedimiento diagnóstico de elección
en la mayoría de los pacientes. Al igual que en la tomografía computarizada, es
posible que se pasen por alto pequeños cambios en los conductos y
calcificaciones.
La CPRE evalúa el cordón característico del conducto
pancreático principal y las ramas laterales ectásicas para diagnosticar
pancreatitis crónica. El grado de anomalías ductales puede clasificarse según
la clasificación de Cambridge. Debido al riesgo de complicaciones como
pancreatitis aguda (4 a 6%), la CPRE generalmente se reserva para casos en los
que otros métodos no son diagnósticos o cuando se consideran intervenciones terapéuticas
como la colocación de stent en el conducto pancreático o la extracción de
cálculos.
La USE proporciona una imagen de alta resolución no
solo del conducto pancreático sino también del parénquima pancreático. Puede
ser particularmente útil en la pancreatitis crónica temprana cuando los cambios
aún no son evidentes en otras modalidades de imagen. La clasificación de
Rosemont describe 11 características ductales y parenquimatosas en la USE y
estratifica a los pacientes en compatibles con pancreatitis crónica, sugestivas
o indeterminadas, dependiendo de la combinación de características observadas.
Las desventajas de la USE incluyen la necesidad de pruebas invasivas y un
desacuerdo significativo entre observadores sobre la interpretación de las
características de la USE, especialmente en pacientes ancianos o alcohólicos.
PRUEBAS FUNCIONALES
La elastasa pancreática fecal-1 (FPE-1) es un marcador
de la función pancreática exocrina. Su amplia disponibilidad ha reducido la
necesidad de cuantificar la grasa fecal durante 24 horas como medio para
evaluar la esteatorrea. Un nivel >200 μg/g de heces se considera normal y
niveles <100 μg/g de heces se correlacionan con insuficiencia pancreática
exocrina grave. La suplementación con enzimas pancreáticas no interfiere con la
interpretación de los resultados de FPE-1, pero las pruebas deben realizarse en
heces formadas para evitar falsos positivos.
El estándar de oro para evaluar la insuficiencia
pancreática exocrina es la prueba de función pancreática estimulada por
secretina. Después de colocar un tubo de doble luz en el duodeno proximal, se
aspiran las secreciones pancreáticas cada 15 minutos durante un total de 60
minutos después de la administración de secretina. Un nivel máximo de
bicarbonato <80 mEq/L es compatible con pancreatitis crónica. Las pruebas de
función pancreática son más útiles en las primeras etapas de la enfermedad
cuando se sospecha pancreatitis crónica, pero las imágenes son equívocas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pancreatitis crónica comienza con
modificaciones en el estilo de vida. Se debe aconsejar a los pacientes que
dejen de fumar, eviten el alcohol y consuman comidas más pequeñas y bajas en
grasas.
INSUFICIENCIA EXOCRINA
Dependiendo de la gravedad de la malabsorción, la
restricción de grasas a 20 g/día por sí sola puede reducir la esteatorrea. Los
pacientes con insuficiencia exocrina grave requieren suplementos de enzimas
pancreáticas. Las enzimas se administran con la ingestión inicial de alimentos
en cantidades suficientes para prevenir los signos clínicos de esteatorrea. Las
preparaciones con cubierta no entérica deben administrarse con supresión ácida
(p. ej., inhibidor de la bomba de protones) para evitar la inactivación por el
ácido gástrico. Existe cierta evidencia de que la suplementación con enzimas
pancreáticas puede disminuir el dolor en la pancreatitis crónica, posiblemente
mediado por una reducción de la liberación de colecistoquinina duodenal y una
disminución de la estimulación pancreática.
EL MANEJO DEL DOLOR
El dolor crónico puede ser difícil de controlar. Se
recomienda un enfoque integral a través de un centro dedicado al dolor y un
equipo de manejo multidisciplinario.
Se consideran analgésicos si las modificaciones del
estilo de vida y el reemplazo de enzimas pancreáticas no logran controlar el
dolor. Se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos como la
amitriptilina y la nortriptilina reducen el dolor neuropático. Es posible que
se requieran opioides crónicos en pacientes con dolor significativo y
persistente. Se necesitan hospitalizaciones a corto plazo para los brotes
graves. Se han realizado bloqueos percutáneos o endoscópicos del plexo celíaco
con éxito limitado. En los pacientes que responden, los síntomas suelen
reaparecer en un plazo de 2 a 6 meses. Se puede considerar el tratamiento
quirúrgico en pacientes cuidadosamente seleccionados. Las opciones incluyen
pancreaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow), pancreatectomía
distal, pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) y pancreatectomía total
con autotrasplante de células de los islotes.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Las complicaciones incluyen formación de seudoquistes,
obstrucción duodenal o biliar por efecto de masa, trombosis de la vena
esplénica y formación de seudoaneurismas, particularmente de la arteria
esplénica. Los pseudoquistes se desarrollan en aproximadamente el 10% de los
pacientes como resultado de alteraciones de los conductos. La mayoría son
asintomáticas, aunque las complicaciones incluyen dolor, obstrucción
intestinal, infección, hemorragia y ascitis pancreática derivada de la
istulización en la cavidad peritoneal.
El cuatro por ciento de todos los pacientes con
pancreatitis crónica desarrollarán adenocarcinoma ductal pancreático. El riesgo
aumenta 3 veces en los fumadores. La pancreatitis hereditaria se asocia con
hasta un 40% de posibilidades de desarrollar adenocarcinoma a los 70 años. Los
cambios significativos en los síntomas, especialmente en personas mayores,
deben provocar imágenes transversales para evaluar la malignidad.
La historia natural de la pancreatitis crónica sigue
estando mal definida debido a su naturaleza muy variable. La tasa de
supervivencia a 20 años es del 40% al 50%. La identificación temprana de
factores de riesgo modificables, como el alcohol y el tabaquismo, puede dar
lugar a mejores resultados.
NEOPLASMAS PANCREÁTICAS
El cáncer de páncreas es la segunda neoplasia maligna
gastrointestinal más común y la cuarta causa principal de muertes relacionadas
con el cáncer en los Estados Unidos. En 2015 hubo 48.960 casos nuevos y se
espera que casi todos mueran a causa de la enfermedad. La supervivencia general
a 5 años sigue siendo baja, entre el 4% y el 6%. La enfermedad es más común en
hombres que en mujeres (1,3:1) y en ciertos grupos raciales (negros,
polinesios). Es raro antes de los 45 años, pero la incidencia aumenta marcadamente
a partir de entonces.
La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores
exocrinos. Los ejemplos incluyen adenocarcinoma ductal pancreático (90% de los
tumores), carcinomas que surgen de neoplasias quísticas del páncreas (5%) y
carcinoma de células acinares (<1%). Los tumores que surgen de células
endocrinas (tumores neuroendocrinos pancreáticos o PNET) son mucho menos
comunes.
ADENOCARCINOMA DUCTAL PANCREÁTICO
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) representa
la gran mayoría de los cánceres de páncreas y es altamente letal con una
supervivencia a 1 año de <10%. Esto refleja en parte la ausencia de síntomas
característicos en las primeras etapas de la enfermedad y la baja tasa de
resecabilidad en el momento del diagnóstico. Los pacientes pueden presentar
malestar abdominal vago asociado con pérdida de peso, anorexia y debilidad. En
pacientes con tumores de la cabeza del páncreas, >50% desarrolla ictericia
indolora. Una minoría presentará diabetes de aparición reciente en la edad
adulta o pancreatitis inexplicable. Los factores de riesgo del PDAC incluyen
tabaquismo, pancreatitis crónica (particularmente pancreatitis hereditaria),
familiares de primer grado con cáncer de páncreas y varios síndromes genéticos
(p. ej., Peutz-Jeghers, cáncer colorrectal hereditario sin poliposis,
molemelanoma múltiple atípico familiar y mutaciones en BRCA-2). ).
PATOGÉNESIS
Se cree que la patogénesis del PDAC surge de una
secuencia neoplasia-carcinoma. Según este modelo, las áreas displásicas en el
epitelio ductal conocidas como neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN)
progresan de bajo grado a alto grado (PanIN-1 a 3) coincidiendo con la
activación de oncogenes (p. ej., K-ras), inactivación de tumores genes
supresores (p. ej., CDKN2A, P53) y mutación de genes reparadores de
discrepancias en el ADN (p. ej., MLH-1 y MSH-2).
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
En pacientes con sospecha clínica de PDAC, una
tomografía computarizada inicial con protocolo multidector del páncreas ayuda a
establecer un diagnóstico y estadificar el tumor (fig. 73.5).
Figura 73. 5. Adenocarcinoma ductal de páncreas. Se
muestra una masa en la cabeza del páncreas (flecha amarilla) que causa
dilatación del conducto pancreático (flecha blanca).
La USE se considera una prueba complementaria porque
es más precisa para diagnosticar lesiones más pequeñas, para estadificar la
extensión local, incluida la invasión vascular (estadificación T) y el estado
ganglionar (estadificación N), y ofrece la capacidad de aspiración con aguja
fina (USE-FNA) de el tumor primario o los ganglios linfáticos. La función
principal de los estudios de estadificación es determinar si el tumor es
resecable, localmente avanzado e irresecable o metastásico.
Los marcadores tumorales como el CA 19-9 pueden
aumentar en el cáncer de páncreas, pero carecen de suficiente sensibilidad o
especificidad para fines de detección o diagnóstico. Por ejemplo, la
obstrucción biliar de cualquier etiología (p. ej., colangitis) puede elevar el
CA 19-9. Cuando los niveles están elevados, los marcadores tumorales pueden ser
útiles para monitorear la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RESECABLES
Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes
son candidatos a resección quirúrgica, que es la única posibilidad de curación.
Aun así, la tasa de supervivencia a 5 años es del 20% e incluso menor en
aquellos con tumores grandes, márgenes quirúrgicos positivos o presencia de
metástasis en los ganglios linfáticos. La cirugía más común es el procedimiento
de Whipple para tumores ubicados en la cabeza del páncreas. Si el tumor afecta
el cuerpo o la cola, se realiza una pancreatectomía distal con esplenectomía.
La mayoría de los pacientes reciben quimioterapia adyuvante posoperatoria
basada en gemcitabina con o sin radioterapia.
MANEJO DE ENFERMEDADES IRRESECABLES
Para el 40% de los pacientes que presentan enfermedad
localmente avanzada, irresecable y no metastásica, el tratamiento óptimo sigue
siendo controvertido, pero generalmente consiste en una combinación de
quimioterapia y radiación. Para la enfermedad metastásica, el régimen
multimedicamentoso FOLFIRINOX se ha convertido en el tratamiento estándar. La
paliación de los síntomas es esencial e incluye la colocación de stents para la
obstrucción biliar, gástrica o duodenal, tratamiento del dolor y apoyo
nutricional.
NEOPLASIAS QUÍSTICAS
Los quistes pancreáticos se diagnostican con una
frecuencia cada vez mayor debido al uso generalizado de imágenes transversales.
Las lesiones quísticas incidentales se encuentran en 2% a 3% de los adultos
asintomáticos, y su prevalencia aumenta con la edad. Los síntomas de dolor
abdominal, pancreatitis, pérdida de peso o ictericia justifican la derivación
para resección quirúrgica. Con una experiencia cada vez mayor y una mejor
comprensión de su historia natural, ha quedado claro que estas lesiones
quísticas abarcan un amplio espectro de tumores benignos, limítrofes y
malignos. Como tal, diferenciar entre ellos y predecir con precisión aquellos
con mayor riesgo de malignidad tiene un profundo impacto en el tratamiento.
Las neoplasias quísticas pancreáticas se pueden
clasificar en cuatro tipos principales: cistoadenomas serosos (SCA), neoplasias
pseudopapilares sólidas (SPN), neoplasias quísticas mucinosas (MCN) y
neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN). Aunque la mayoría de las
neoplasias quísticas son benignas, todas tienen el potencial de convertirse en
malignidades con diversos grados de riesgo. En la tabla 73.1 se comparan las
características clínicas y epidemiológicas de estas lesiones.
Tabla 73. 1. Características epidemiológicas y
clínicas de las neoplasias quísticas del páncreas.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
El estándar de diagnóstico es mediante la evaluación
histopatológica de quistes resecados quirúrgicamente. La caracterización
preoperatoria y la estratificación del riesgo siguen siendo un desafío. La TC y
la RM son pruebas excelentes para la detección y evaluación inicial de lesiones
quísticas; sin embargo, es difícil diferenciar entre la variedad de tipos de
quistes y distinguir los quistes benignos de los malignos. EUS-FNA se ha
convertido en la técnica de elección para evaluar la estructura del quiste y
obtener líquido del quiste para análisis citológico, químico y de marcadores
tumorales.
El análisis citológico del líquido del quiste tiene
una alta especificidad para detectar tumores malignos, pero su sensibilidad es
baja. Además, el rendimiento de la citología de la USE-FNA suele ser
insuficiente. Los niveles del antígeno carcinoembrionario (CEA) del líquido
quístico suelen estar elevados en los quistes mucinosos (MCN e IPMN). Se
encontró que un límite de CEA para quistes de 192 ng/ml era el más preciso para
diferenciar los quistes mucinosos de los no mucinosos, aunque estudios
recientes han demostrado que los límites más bajos aumentan la sensibilidad sin
sacrificar la especificidad. En particular, la CEA del líquido quístico no
ayuda a diferenciar los quistes malignos de los no malignos. El análisis de ADN
que revela mutaciones en KRAS y GNAS, un alto contenido de ADN o pérdida de
heterocigosidad sugiere una transformación maligna.
NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS
Los MCN son tumores mucinosos que ocurren casi
exclusivamente en mujeres, alcanzan su punto máximo en la quinta década de la
vida y se localizan principalmente en el cuerpo y la cola del páncreas. La
presencia de malignidad se estima entre el 11% y el 39%. En las imágenes, los
MCN generalmente son grandes, están ubicados periféricamente y no se comunican
con el sistema de conductos pancreáticos. La presencia de calcificaciones o
nódulos murales sugiere malignidad. El análisis del líquido del quiste revela
alta viscosidad y niveles elevados de CEA. En la histopatología, los MCN
muestran el estroma de tipo ovárico requerido. Debido al potencial maligno, se
recomienda la resección quirúrgica. Las tasas de supervivencia a cinco años son
>95% para tumores benignos y limítrofes y de 50% a 75% para tumores malignos
con márgenes negativos.
NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALALES
Las NMPI son la neoplasia quística más común y son
tumores mucinosos que se originan en el conducto pancreático principal (NMPI
del conducto principal) o en sus ramas laterales (NMPI del conducto ramal).
Ocurren por igual en hombres y mujeres. La edad media de presentación es 65
años. El tipo de IPMN predice su potencial maligno, que varía del 36% al 100%
en las variedades de conducto principal y del 6% al 47% en las variedades de
conducto ramificado. Las imágenes revelan comunicación con el sistema de conductos
pancreáticos. Los nódulos murales, la dilatación del conducto pancreático
principal >15 mm y el tamaño del quiste >3 cm se asocian con enfermedad
maligna. Los niveles de CEA en el líquido del quiste son característicamente
elevados. Una ampolla patulosa de Vater con moco saliente (papila de la boca)
que se observa en la CPRE es patognomónica.
Se recomienda la resección quirúrgica para todas las
IPMN del conducto principal. Las tasas de supervivencia a cinco años son del
35% al 75%, aunque se produce recurrencia en más de la mitad de los pacientes.
En pacientes asintomáticos con IPMN de rama ductal <3 cm sin características
de imagen de alto riesgo, se recomienda vigilancia.
CISTADENOMAS SEROSOS
Los SCA son la segunda neoplasia quística más común.
Estos tumores generalmente afectan a mujeres, alcanzan su punto máximo en la
séptima década y ocurren en el cuerpo y la cola del páncreas. En las imágenes,
los SCA tienen una apariencia de panal o de rayos de sol, causada por la
formación de múltiples tabiques fibrosos alrededor de una cicatriz calcificada
central. Los SCA casi no tienen potencial maligno (<1%). El análisis del
líquido del quiste revela una baja viscosidad con niveles bajos de CEA. En
pacientes asintomáticos, es apropiada la observación con imágenes seriadas.
NEOPLASIAS PSEUDOPAPILARES SÓLIDAS
Los SPN son neoplasias quísticas raras que se
encuentran casi exclusivamente en mujeres jóvenes. Las imágenes pueden revelar
componentes sólidos con aspirados celulares que contienen estructuras
papilares. Los SPN suelen ser indolentes y rara vez metastatizan. La resección
quirúrgica suele ser curativa.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD