El Dr. Alejandro Melo-Florián envía esta consulta para
el grupo:
Esto es un a consulta que he recibido en el grupo “Que
hay de interesante en medicina”.
Abuso de su
confianza, y por supuesto, de sus extensos conocimientos y experiencia.
Esta es la consulta
Buenas noches, soy médico y es mi primera vez en este
portal y la verdad recurro a este medio ya que estoy en la necesidad de
intentar esclarecer una situación que está sucediendo con mi esposa, de 42 años ya que a
pesar de que ella sufre los siguientes síntomas:
Contractura muscular en espalda Edema glúteo derecho
Sensación de calambre constante MID Contractura permanente en muslo derecho
Debilidad muscular en miembros inferiores Pérdida esporádica de la sensibilidad
en miembros inferiores. Cefalea irradiada en región fronto orbitaria Nauseas
Emesis Diplopia Mareo Vértigo ha estado 2 veces internada en mi hospital y los
medicos especialistas dicen que se encuentra perfectamente normal, aun cuando
ella llega llorando del dolor, sugieren que es algo psicogeno.
Si ustedes
podrian ayudarme dandome una pista en su experiencia que examenes se deben
hacer y que posible condición podria ser les quedaria infinitamente
agradecidos.
Topográficamente, habría cosas de pares craneales,
como diplopía, vértigo.
Cosas de médula, por el tema de contractura, pérdida
de sensibilidad en miembros inferiores...
Pensando en dos niveles al menos de compromiso, me
estaba pasando por la cabeza Esclerosis Múltiple.
Pensando también en un montón de diferenciales, como
vasculitis, Neurolúes, Lyme....
Y el tema del dolor, que también estaría a favor de la
EM....
Perdone el abuso de confianza, de antemano gracias por
su opinión.
Opinión: Lo que describe la historia es fundamentalmente
SÍNTOMAS, es decir, lo que percibe la paciente. Creo que, para complementar una
síntesis acabada de la enfermedad de la paciente, es necesario encontrar,
además, SIGNOS. En otras palabras, realizar un examen físico general, y un
examen neurológico en particular.
Solamente como dato objetivo de la historia surgen:
• “EDEMA
GLÚTEO DERECHO”
• “CONTRACTURA
MUSCULAR EN ESPALDA”
Ambos inespecíficos y difíciles de imaginar.
Creo que hay que describir con mayor precisión los
hallazgos del examen físico.
Describir cómo
están los reflejos osteotendinosos, están presentes?, ausentes?,
vivos?, hiperreflécticos?, y en tal caso, hay clonus de pie o rótula?,
hay sincinecias u otros signos de piramidalismo?, cómo está la sensibilidad
superficial y profunda? (la paciente se queja de “pérdida esporádica de la
sensibilidad en miembros inferiores). Cómo es la fuerza muscular en general y
en miembros inferiores en particular ya que la paciente se queja de “debilidad
muscular en miembros inferiores”. Existe paraparesia? Cómo es la maniobra de
Barré?, y en tal caso, qué grado de paresia presenta?, hay nivel sensitivo?,
hay compromiso esfinteriano?
Con todos estos elementos que surgirán del examen,
daremos respuesta a nuestras preguntas. Que de eso se trata el examen físico,
de encontrar elementos objetivos una vez escuchado el relato del paciente. Por
ejemplo, si se queja de “debilidad en miembros inferiores” como es el caso, una
vez objetivada y comprobada la paresia, saber cómo están los reflejos es
fundamental. Si están ausentes por ejemplo, pensaremos en patología periférica,
como polineuropatía que incluye Guillain Barré radiculopatías plexopatías, o aun
en compresión medular en etapa aguda etcétera. Si en cambio esa debilidad
objetiva se acompaña de hiperreflexia, pensaremos que existe liberación
piramidal y compromiso de neurona motora superior (esclerosis múltiple, tumores
en canal espinal, compresiones, mielitis transversa en etapa crónica etcétera).
La paciente refiere diplopía, lo que obliga a saber
cómo es el examen de los músculos extraoculares, la diplopía aparece cuando
mira hacia la derecha, hacia la izquierda, arriba, abajo?, tiene parálisis del
tercer par incompleta?, tiene parálisis del IV o del VI par? La diplopía se
acompaña de ptosis?, cómo están las pupilas? Son reactivas?, hay anisocoria?.
La diplopía aparece en un determinado momento del día como suele suceder en
miastenia gravis?
La paciente se queja de vértigo. Es un vértigo de
causa central o periférica?, hay eventos desencadenantes del vértigo?, aparece
en relación a movimientos de la cabeza o de la postura en general como se ve en
el vértigo posicional benigno?, se acompaña de acufenos como se ve en el
síndrome de Meniere?, empeora con la tos o co la maniobra de Valsalva como se
ve en la fístula endolinfática?, tiene ataxia el paciente?, cómo está el
equilibrio?, tiene ataxia?, tiene signo de Romberg?
En fin, no quiero seguir explayándome para no aburrir,
pero lo que quiero significar es que la historia clínica incluye, además de
escuchar atentamente el relato de nuestro paciente, un examen físico que
intente contestar todas nuestras dudas y sospechas que surgieron del
interrogatorio. En el mejor de los casos, una historia clínica completa, sirve
para establecer un diagnóstico sin más, o por lo menos tener un diagnóstico
sindrómico, que nos va a permitir generar hipótesis diagnósticas y confeccionar
un plan de estudio del paciente, específicamente dirigido a confirmar o
descartar nuestras sospechas.
Por último, algo que creo fundamental, EN NINGÚN CASO,
CON LOS DATOS DE QUE CONSTAN EN LA HISTORIA, SOLICITARÍA NINGÚN TIPO DE
ESTUDIOS. Y si lo hiciera, lo más probable es que los resultados sólo servirían
para confundir más el cuadro, por un adagio muy vigente en medicina; “el que no
sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”. Es muy probable que, si le
solicito cualquier estudio de imágenes a esta paciente, se vea en ellos alguna anormalidad
(es muy difícil que un estudio hoy día con la alta sensibilidad de las
imágenes, sea informado como normal), y también es muy probable que se
interprete ese hallazgo o anormalidad como la causa de los síntomas, o peor
aún, que ese estudio informado como anormal, provoque la solicitud de otros
estudios o interconsultas etcétera. Por lo tanto, creo que lo que hay que hacer con esta paciente, es una correcta
historia clínica.