La evaluación adecuada de la enfermedad hepática puede presentar un desafío para el médico en ejercicio. Los médicos a menudo se enfrentan a una variedad confusa de lo que comúnmente se conoce como “pruebas de función hepática”. De hecho, con el uso común de baterías automatizadas de pruebas de suero, se detectan cada vez más resultados anormales en personas asintomáticas. Existen numerosos ejemplos de algoritmos y diagramas bajos diseñados para ayudar a los médicos a realizar una valoración diagnóstica adecuada cuando se enfrentan a un conjunto particular de anomalías en las pruebas de función hepática. Sin embargo, una comprensión más clara de estas pruebas podría ser de mayor valor que un enfoque tan sistemático y reglamentado para la evaluación de la enfermedad hepática.
Una prueba de función hepática ideal sería aquella que
pudiera detectar una enfermedad hepática mínima, señalar un trastorno de la
función hepática en particular y ser capaz de reflejar la gravedad del problema
subyacente. Como no existe tal prueba de laboratorio, el término pruebas de
función hepática generalmente se refiere a un grupo de pruebas serológicas que
evalúan diferentes aspectos de la función hepática; es un término que se
utiliza mejor teniendo en cuenta el contexto clínico y junto con
determinaciones seriadas para conocer la evolución del trastorno hepático.
Además, la colangiografía, la ecografía, la tomografía computarizada, la
resonancia magnética y la evaluación histológica (mediante biopsia hepática) se
utilizan a menudo para delinear la naturaleza de la enfermedad hepática y, como
tales, también pueden considerarse en un contexto amplio como pruebas de la
función hepática.
TRANSAMINASAS SÉRICAS
La aspartato aminotransferasa (AST), anteriormente
denominada transaminasa glutámico oxalacética sérica, y la alanina
aminotransferasa (ALT), anteriormente denominada transaminasa glutámico
pirúvica sérica, son marcadores de lesión de los hepatocitos. Estas enzimas
transfieren grupos amino del aspartato y alanina al ácido cetoglutárico. Cuando
las células del hígado se lesionan, sus membranas celulares se vuelven
permeables y las enzimas se filtran a la circulación sistémica. Por lo tanto,
las elevaciones de las aminotransferasas sugieren que las células del hígado
están siendo dañadas. La ALT se localiza principalmente en el hígado, pero puede
originarse en el músculo. La AST también se encuentra en el hígado, pero
también se encuentra en el músculo esquelético y cardíaco, los riñones y el
cerebro. Por tanto, una elevación aislada de AST podría ser indicativa de
lesión en uno de estos otros órganos.
Tanto AST como ALT se utilizan comúnmente para evaluar
la función hepática. Se encuentran elevaciones de miles de niveles séricos de
AST, una enzima mitocondrial, y ALT, una enzima citosólica, en la hepatitis
viral aguda, daño hepático agudo inducido por fármacos o toxinas, hepatitis
autoinmune, enfermedad de Wilson, HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas
y niveles bajos de plaquetas). ), hígado graso agudo del embarazo y hepatitis
isquémica. Sin embargo, la altura de la elevación no se correlaciona con la
extensión de la necrosis de las células hepáticas evidente en la biopsia
hepática y, por lo tanto, no tiene valor pronóstico predictivo. La rápida
disminución de los niveles de transaminasas junto con un aumento del nivel de
bilirrubina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) predicen un
pronóstico muy malo.
En la mayoría de estas afecciones, los niveles de
transaminasas suelen volver a la normalidad al cabo de varias semanas o meses
con la resolución del trastorno hepático primario. Una excepción es la
hepatitis isquémica, en la que los niveles de transaminasas suelen volver a la
normalidad en unos días a medida que se corrige o alivia la hipotensión o la
insuficiencia ventricular izquierda. Las elevaciones de las transaminasas son
de leves a moderadas en la hepatitis alcohólica.
Una causa común de transaminitis es la lesión hepática
inducida por medicamentos. Varios medicamentos pueden causar aumento de las
enzimas hepáticas. Los más comunes implicados con frecuencia incluyen fármacos
antiinflamatorios no esteroides, antibióticos, estatinas, antiepilépticos y fármacos
antituberculosos (cuadro 74.1).
Cuadro 74. 1. Medicamentos comúnmente recetados
asociados con la transaminitis.
Varios otros medicamentos y sustancias también han
sido implicados como agentes nocivos en la enfermedad hepática (tabla 74.1).
Tabla 74. 1. Tipos de daño hepático causado por
agentes potencialmente dañinos.
Otras causas de transaminitis incluyen hepatitis
viral, hemocromatosis y deficiencia de alfa-1-antitripsina.
Característicamente, el nivel de ALT es mucho más alto
que el de AST, pero esto es variable en los estados patológicos y los patrones
de su relación son indicativos de diversas condiciones. Por ejemplo, en la
hepatitis alcohólica aguda con cirrosis (que tiene una mortalidad excesivamente
alta), la AST y la ALT son casi siempre <300 UI/L con una relación AST/ALT
<2:1. Las elevaciones >500 UI en cualquiera de los niveles de
transaminasas son inusuales y significan un diagnóstico diferencial estrecho
(cuadro 74.2).
Cuadro 74. 2. Etiologías de niveles séricos de
aminotransferasas superiores a 500 UI/L
En pacientes con obstrucción extrahepática, las
concentraciones de ambas transaminasas son casi invariablemente <1 000 UI/L.
Un estudio de 140 pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
confirmada mediante biopsia hepática o enfermedad hepática alcohólica encontró
una relación media AST/ALT de 0,9 en pacientes con NASH y 2,6 en pacientes con
enfermedad hepática alcohólica. Dentro de la población estudiada, el 87% de los
pacientes con una relación AST/ALT ≤1,3 tenían NASH (87% de sensibilidad, 84%
de especificidad). La gravedad de NASH medida por el grado de fibrosis aumentó,
al igual que la relación AST/ALT. Se encontró una proporción media de 1,4 en
pacientes con cirrosis relacionada con EHNA. La enfermedad de Wilson, una
afección poco común, puede hacer que la relación AST/ALT supere 4. Por último,
la afectación hepática con tumores metastásicos, tuberculosis, sarcoidosis y
amiloidosis puede causar un aumento modesto (hasta 3 veces) de las
aminotransferasas.
Se han observado elevaciones significativas de los
niveles de transaminasas en algunos sujetos normales y sanos mientras consumían
una dieta de alimentos convencionales que contenían del 25% al 30% de las
calorías totales en forma de sacarosa. Se han informado elevaciones falsas
positivas en los niveles de AST en pacientes que reciben estolato de
eritromicina o ácido paraaminosalicílico y durante la cetoacidosis diabética,
cuando el nivel de AST se determinó mediante un ensayo calorimétrico. En
pacientes azotémicos se ha observado lo contrario, es decir, transaminasas
falsamente reducidas (a veces ausentes). La actividad de la AST aumenta
significativamente después de la hemodiálisis, pero el inhibidor no parece ser
la urea.
En cuanto a los cambios intrínsecos en estas enzimas,
la ALT tiene variación diurna, puede variar de un día a otro y puede verse
afectada por el ejercicio. La AST puede ser un 15% más alta en hombres negros
que en hombres blancos al inicio del estudio. Además, un estudio de gemelos
daneses mostró que los factores genéticos representaban del 33% al 66% de la
variación de ALT en pacientes de 73 a 94 años.
Aunque las elevaciones en los niveles de transaminasas
pueden ser la primera señal de laboratorio de enfermedad hepática (fase
preictérica) o la única señal (hepatitis anictérica) para un médico, recuerde
que puede haber daño hepático significativo en un paciente con niveles normales
de transaminasas a pesar de una enfermedad hepática avanzada. (Recuadro 74.3).
Esto está bien representado en un estudio de 22 pacientes con EHNA, en el que
había casi el doble de pacientes con progresión de la fibrosis que con regresión
(32 % frente a 18 %), sin embargo, la progresión de la fibrosis se produjo a
pesar de la normalización de los valores de aminotransferasas y no pudo ser
predecir con confianza mediante datos clínicos o biológicos estándar.
Cuadro 74. 3. Etiologías subyacentes de los valores de
aminotransferasas séricas normales o sólo marginalmente elevados a pesar de una
enfermedad hepática significativa
Por otro lado, del 1% al 4% de la población
asintomática puede tener niveles elevados de la química hepática en suero. Las
elevaciones “inexplicadas” (resultados normales de la biopsia hepática) de
ambos niveles de transaminasas pueden tener su base en un trastorno muscular
primario, esprúe celíaco, enfermedad de la tiroides. o insuficiencia
suprarrenal. Por lo tanto, la obtención de suero para medir los niveles de
cortisol, transglutaminasa tisular (TTG), hormona estimulante de la tiroides
(TSH) y creatina fosfoquinasa (CPK) es crucial para el estudio completo de
estos pacientes (cuadro 74.4).
Cuadro 74. 4. Causas de elevaciones “inexplicadas” de
la alanina aminotransferasa y pruebas de laboratorio asociadas.
Inmediatamente después de una lesión muscular, la relación
AST/ALT generalmente es >3, pero se aproxima a 1 al cabo de unos días debido
a una disminución más rápida de la AST sérica. En cuanto a la enfermedad
celíaca, un estudio de 140 pacientes consecutivos con transaminasas elevadas y
un estudio serológico negativo completo y sin patología significativa en la
biopsia encontró 13 pacientes (9,3%) con pruebas positivas de anticuerpos
antigliadina y antiendomisio y biopsias duodenales compatibles con enfermedad
celíaca. En la mayoría de los casos de transaminitis inducida por la enfermedad
celíaca, los niveles de ALT y AST se normalizarán con una dieta sin gluten.
FOSFATASA ALCALINA
Aunque la fosfatasa alcalina se utiliza de forma
rutinaria como marcador de lesión biliar, se desconoce la importancia fisiológica
de la enzima. Sin embargo, in vitro, la fosfatasa alcalina cataliza la
hidrólisis de ésteres de fosfato en un ambiente alcalino. La isoenzima hepática
se encuentra en la superficie luminal de la membrana canalicular. La
obstrucción de cualquier parte del árbol biliar produce un aumento de la
síntesis de fosfatasas alcalinas, el posterior reflujo de la enzima hacia los
sinusoides hepáticos y un aumento del nivel sérico. Aunque a menudo se sospecha
que los pacientes con fosfatasas alcalinas elevadas tienen un trastorno
hepático, se debe considerar la posibilidad de que las elevaciones de la
fosfatasa alcalina sérica se deriven de otros órganos (especialmente los
huesos), dado que hasta un tercio de las personas con niveles elevados de
fosfatasa alcalina no tienen niveles elevados de fosfatasa alcalina. evidencia
de enfermedad hepática.
La fosfatasa alcalina sérica se origina en el hígado,
los huesos, el intestino o la placenta. En ocasiones, los pacientes con un
tumor maligno pueden tener elevaciones que no son causadas por metástasis
hepáticas u óseas, sino por una isoenzima. Esta molécula, denominada isoenzima
de Regan, es bioquímica e inmunológicamente indistinguible de la fosfatasa
alcalina placentaria y, además de estar presente en el suero, también puede
estar presente en el tejido tumoral o en los líquidos de derrames malignos. Las
mujeres en el tercer trimestre del embarazo tienen fosfatasa alcalina sérica
elevada causada por un influjo en la sangre de fosfatasa alcalina placentaria.
Las personas con tipos sanguíneos O y B que son secretores de ABH y antígeno de
Lewis positivo pueden tener fosfatasa alcalina sérica elevada después de
ingerir una comida grasa causada por un flujo de fosfatasa alcalina intestinal.
Hay informes en la literatura de una aparición familiar benigna de fosfatasa
alcalina sérica elevada causada por fosfatasa alcalina intestinal. En un
informe, se informaron elevaciones de 2 a 4 veces en los niveles de fosfatasa
alcalina sérica en varios miembros de una familia. No hubo ningún trastorno
óseo o hepático en esta familia, que demostró la elevación de la enzima en un
patrón que sugiere herencia autosómica dominante. Los niveles de fosfatasa
alcalina también varían con la edad; Los adolescentes en rápido crecimiento
pueden tener niveles de fosfatasa alcalina sérica que son el doble que los de
los adultos sanos debido a la fuga de fosfatasa alcalina ósea a la sangre. La
fosfatasa alcalina sérica normal aumenta gradualmente entre los 40 y los 65
años. Por ejemplo, la fosfatasa alcalina normal para una mujer de 65 años por
lo demás sana es >50% mayor que la de una mujer sana de 30 años.
Los pacientes con colestasis tienen niveles elevados
de fosfatasa alcalina. También se encuentran niveles marcadamente elevados de
fosfatasa alcalina sérica en pacientes con trastornos óseos osteoblásticos o
con enfermedad colestásica (tanto intrahepática como extrahepática). Por lo
tanto, en pacientes con ictericia, no es posible distinguir la colestasis
intrahepática, incluida la cirrosis biliar primaria (CBP) o los granulomas en
el hígado, de la obstrucción extrahepática que incluye cálculos, estenosis,
neoplasias malignas "silenciosas" y otras posibilidades en función de
la altura del suero. nivel de fosfatasa alcalina. Se ha informado que los pacientes
con enfermedad de Hodgkin en estadio I o II, hipernefroma, insuficiencia
cardíaca congestiva, metaplasia mieloide, peritonitis, diabetes, tiroiditis
subaguda o úlcera gástrica no complicada tienen elevaciones leves en los
niveles de fosfatasa alcalina sérica que probablemente se derivan del hígado en
el ausencia de afectación hepática manifiesta.
En el caso del carcinoma de células renales, la
colestasis puede verse como parte de un síndrome paraneoplásico. Esto se conoce
como síndrome de disfunción hepática nefrogénica o síndrome de Staufer. La
causa se desconoce, pero puede estar relacionada con la secreción de
interleucina6. Otras causas raras de colestasis con elevaciones asociadas de la
fosfatasa alcalina incluyen hipertiroidismo, amiloidosis y síndrome de
colestasis intrahepática recurrente benigna (SummerskillWalsheTygstrup). Los
pacientes con enfermedad de Wilson suelen tener valores normales o inferiores a
lo normal a pesar de la transaminitis.
Aunque una elevación del nivel de fosfatasa alcalina
sérica puede ser el primer indicio de enfermedad hepatobiliar, el nivel de
fosfatasa alcalina es normal en algunas ocasiones a pesar de los depósitos
hepáticos metastásicos extensos o la obstrucción completa de los conductos
biliares. Cuando los niveles de fosfatasa alcalina están marcadamente elevados,
puede ser útil medir simultáneamente la 5′-nucleotidasa, la gamma-glutamil
transpeptidasa o la leucina aminopeptidasa séricas. En tales casos,
las elevaciones de los niveles de cualquiera de estas
tres enzimas generalmente implican que la fuente del nivel elevado de fosfatasa
alcalina es hepatobiliar y no ósea. Las causas más comunes de aumentos de la
fosfatasa alcalina relacionados con el hígado se describen en el cuadro 74.5.
Cuadro 74. 5. Causas comunes de elevaciones de la
fosfatasa alcalina
GAMMA-GLUTAMILO TRANSPEPTIDASA
La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) se encuentra en
los hepatocitos y las células epiteliales biliares. La GGT es muy sensible para
detectar enfermedades hepatobiliares pero carece de especificidad. Se han
informado niveles elevados de GGT sérica en una variedad de condiciones
clínicas, incluyendo infarto de miocardio, enfermedad pancreática,
insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y
alcoholismo. También se encuentran valores elevados de GGT sérica en pacientes
que toman medicamentos como fenitoína y barbitúricos y en situaciones de
consumo de alcohol. De hecho, un nivel sérico de GGT marcadamente elevado
durante varios días a menudo sigue a la ingestión moderada de alcohol. Esto ha
sido utilizado por muchos médicos para detectar el abuso de alcohol en
pacientes que subestiman o niegan la ingestión de alcohol.
Medicamentos como la fenitoína, la carbamazepina y los
barbitúricos también pueden provocar un ligero aumento de la GGT. Con otras
anomalías enzimáticas, una GGT elevada apoyaría una fuente hepatobiliar. Por
ejemplo, confirmaría el origen hepático de una fosfatasa alcalina elevada. Una
GGT elevada con transaminasas elevadas y una proporción de AST a ALT ≥2:1
sugeriría una enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Pero aparte de
conferir especificidad hepática a una fosfatasa alcalina elevada y posiblemente
usarse para identificar pacientes con abuso de alcohol, la GGT sérica no ofrece
ninguna ventaja sobre las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. En un
estudio prospectivo que incluyó a 1040 pacientes hospitalizados, el 13% tenía
una actividad sérica elevada de GGT; pero sólo el 32% tenía enfermedad
hepatobiliar.
En los pacientes restantes, la GGT sérica elevada
puede haber sido causada por la ingestión de alcohol o medicamentos sin
enfermedad hepática subyacente.
5′-NUCLEOTIDASA
La 5′-nucleotidasa se encuentra en el hígado, los
intestinos, el cerebro, el corazón, los vasos sanguíneos y el páncreas
endocrino. Similar a la fosfatasa alcalina, esta enzima se localiza
subcelularmente en los hepatocitos. A pesar de su amplia distribución en
diversos órganos, se cree que los niveles séricos de 5′-nucleotidasa son
secundarios a la liberación hepatobiliar por la acción detergente de las sales
biliares sobre las membranas plasmáticas de los hepatocitos. Los valores son
más bajos en niños que en adultos, aumentan gradualmente en la adolescencia y
alcanzan su punto más bajo incluso a los 50 años. Las elevaciones de la
5′-nucleotidasa sérica se observan junto con las mismas causas de aumento de la
fosfatasa alcalina sérica y se atribuyen en gran medida a ellas. Los estudios
sugieren que la fosfatasa alcalina sérica y la 5′-nucleotidasa son pruebas
igualmente útiles para demostrar obstrucción biliar o lesiones infiltrativas hepáticas.
Aunque los valores de las dos enzimas generalmente están bien correlacionados,
es posible que las concentraciones no aumenten proporcionalmente en pacientes
individuales. Así, en pacientes seleccionados, una enzima puede estar elevada y
la otra normal.
Los niveles de leucina aminopeptidasa y 5′nucleotidasa
pueden aumentar en el embarazo normal, mientras que los niveles de
gammaglutamil transpeptidasa no. A diferencia de la GGT, la utilidad
predominante de la prueba de 5′-nucleotidasa es su especificidad para la
enfermedad hepatobiliar. Un aumento de la concentración sérica de
5′-nucleotidasa en una persona no embarazada sugiere que un aumento
concomitante de la fosfatasa alcalina sérica es de origen hepático. Sin
embargo, debido a la disociación ocasional entre las dos enzimas, una
5′-nucleotidasa sérica normal no descarta que el hígado sea la fuente de una
fosfatasa alcalina sérica elevada.
BILIRRUBINA
La bilirrubina resulta de la degradación enzimática
del hemo. La bilirrubina no conjugada se transporta al hígado unida a albúmina.
Es insoluble en agua y no puede excretarse por la orina. La bilirrubina
conjugada es soluble en agua y aparece en la orina. Dentro del hígado, se
conjuga con el glucurónido de bilirrubina y se secreta en la bilis y el
intestino. La flora intestinal lo descompone en urobilinógeno, parte del cual
se reabsorbe y se excreta a través del riñón en la orina o del hígado al tracto
gastrointestinal. El resto se excreta en las heces como estercobilinógeno. La
producción de bilirrubina aumenta en la hemólisis, la eritropoyesis ineficaz y
la reabsorción de un hematoma. En todos estos casos la bilirrubina se encuentra
principalmente en forma no conjugada. La hiperbilirrubinemia conjugada ocurre
característicamente en la enfermedad hepática parenquimatosa y la obstrucción
biliar. El nivel de bilirrubina conjugada en suero no aumenta hasta que el
hígado ha perdido al menos la mitad de su capacidad excretora.
La enfermedad hepática altera predominantemente la
secreción de bilirrubina conjugada en la bilis. Como resultado, la bilirrubina
conjugada se filtra en la orina, donde puede detectarse mediante una prueba con
tira reactiva. El hallazgo de bilirrubina en la orina es un indicador sensible
de la presencia de un nivel elevado de bilirrubina conjugada en suero. En
muchas personas sanas, la bilirrubina sérica no conjugada está levemente
elevada, especialmente después de un ayuno de 24 horas. Si esta es la única
anomalía en la prueba de función hepática y el nivel de bilirrubina conjugada y
el hemograma completo (CBC) son normales, se puede suponer que se debe al
síndrome de Gilbert, sin necesidad de más evaluaciones. El síndrome de Gilbert
está relacionado con una variedad de defectos parciales en la uridina difosfato
glucuronosil transferasa, la enzima que conjuga la bilirrubina. La
hiperbilirrubinemia no conjugada leve (nivel de bilirrubina total <5 mg/100
ml) se observa no sólo en la enfermedad de Gilbert sino también en trastornos
hemolíticos no complicados e insuficiencia cardíaca congestiva. La
hiperbilirrubinemia conjugada leve es un hallazgo constante en los síndromes de
Dubin-Johnson y Rotor. La hiperbilirrubinemia conjugada de intensidad variable
se observa en una variedad de trastornos hepáticos que incluyen hepatitis aguda
viral, inducida por fármacos y toxinas, shock hepático y enfermedad metastásica
en el hígado (cuadro 74.6).
Cuadro 74. 6. Causas de elevaciones de la bilirrubina
sérica con ALT, AST y fosfatasa alcalina normales
Incluso en la hepatitis fulminante, el hígado es capaz
de conjugar bilirrubina. La altura del nivel de bilirrubina sérica no es útil
para distinguir la colestasis intrahepática de la obstrucción extrahepática. De
hecho, se han informado elevaciones en los niveles de bilirrubina sérica total
en pacientes con sepsis del tracto no biliar. Aunque los pacientes con
hepatitis fulminante pueden presentar anicteria, la concentración de
bilirrubina sérica es importante para el pronóstico en enfermedades como la
hepatitis alcohólica, la CBP y la hepatitis por halotano. Por ejemplo, en la
CBP, las elevaciones de >2,0 mg/dl en el nivel de bilirrubina total
generalmente ocurren tarde en el curso de la enfermedad e implican una
mal pronóstico, mientras que niveles >10 mg/dL se
han asociado con 60% de mortalidad en pacientes con hepatitis por halotano.
Cuando un paciente tiene una obstrucción biliar grave
prolongada seguida de la restauración del flujo de bilis, el nivel de
bilirrubina sérica puede disminuir rápidamente durante varios días y luego
volver lentamente a la normalidad durante un período de semanas. La fase lenta
de eliminación de bilirrubina se debe a la presencia de delta-bilirrubina, una
forma de bilirrubina unida químicamente a la albúmina sérica. Debido a que la
albúmina tiene una vida media de tres semanas, la deltabilirrubina se elimina
más lentamente que el glucurónido de bilirrubina.
Los laboratorios clínicos pueden medir las
concentraciones de deltabilirrubina, pero dichas mediciones suelen ser
innecesarias si el médico conoce el fenómeno de la deltabilirrubina.
ALBÚMINA Y GAMMA-GLOBULINAS
La albúmina es sólo una de las muchas proteínas que
sintetiza el hígado. Sin embargo, debido a que es fácil de medir, representa
una prueba de laboratorio confiable y económica para que los médicos evalúen el
grado de daño hepático presente en cualquier paciente en particular. Cuando el
hígado ha sufrido daños crónicos, la albúmina puede estar baja. Esto indicaría
que la función sintética del hígado se ha visto notablemente disminuida. La
concentración de albúmina sérica suele ser normal en las enfermedades hepáticas
crónicas hasta que se presentan cirrosis y daño hepático significativo. Los niveles
de albúmina pueden ser bajos en otras afecciones además de las enfermedades
hepáticas, incluida la desnutrición, algunas enfermedades renales y otras
afecciones más raras.
El hígado sintetiza y secreta aproximadamente 10 g de
albúmina cada día. Con la enfermedad hepática progresiva, los niveles de
albúmina sérica disminuyen, lo que refleja una disminución de la síntesis. Los
niveles de albúmina dependen de una serie de factores como el estado
nutricional, el catabolismo, factores hormonales y las pérdidas urinarias y
gastrointestinales. Estos deben tenerse en cuenta al interpretar los niveles
bajos de albúmina. Aún así, la concentración de albúmina se correlaciona con el
pronóstico de la enfermedad hepática crónica. Debido a que dos tercios de la
cantidad de albúmina corporal se encuentran en el espacio extravascular y
extracelular, los cambios en la distribución pueden alterar la concentración
sérica. La albúmina es sintetizada por las células parenquimatosas hepáticas y
tiene una vida media sérica de unos 20 días. La hipoalbuminemia secundaria a la
pérdida excesiva de proteína se observa en pacientes con síndrome nefrótico o
enteropatía perdedora de proteínas.
Con frecuencia se observa un aumento en los niveles de
globulinas, principalmente gammaglobulinas, en pacientes con hepatitis crónica
o cirrosis. Las elevaciones de los niveles de IgA son comunes en la cirrosis
alcohólica y las elevaciones de los niveles de IgG son comunes en la hepatitis
activa crónica autoinmunitaria. En la CBP se observan elevaciones en los
niveles de IgM. Los niveles disminuidos de alfalglobulinas causados por una
actividad deficiente de alfa-l-antitripsina pueden asociarse con hepatitis
crónica activa y cirrosis en niños y adultos.
TIEMPO DE PROTROMBINA
El hígado sintetiza los factores de coagulación
sanguínea II, V, VII, IX y X. El PT mide la tasa de conversión de protrombina
en trombina (que requiere los factores antes mencionados) y refleja la función
sintética del hígado. El PT no se vuelve anormal hasta que se pierde >80% de
la capacidad sintética del hígado. Esto convierte al PT en un marcador
insensible de disfunción hepática. Aún así, la prolongación anormal del TP
puede ser un signo de disfunción hepática. Además de la enfermedad hepática, el
PT puede prolongarse en la deficiencia de vitamina K, el tratamiento con
warfarina y la coagulación intravascular diseminada. La utilidad pronóstica de
un PT elevado se ejemplifica en la mortalidad de 100% informada en un estudio
de pacientes con hepatitis por halotano que tenían un PT >20 segundos. Otros
aspectos clínicamente relevantes de las coagulopatías incluyen la necesidad de
corregir estas deficiencias de factores en pacientes con hemorragia importante
y el hecho de que ciertos procedimientos, como la biopsia hepática, están contraindicados
en pacientes con una coagulopatía importante.
Debido a que el factor VII tiene una vida media corta
(6 horas), es sensible a cambios rápidos en la función sintética del hígado.
Por tanto, la PT es muy útil para seguir la función hepática en pacientes con
insuficiencia hepática aguda. La vitamina K es necesaria para la
gammacarboxilación de los factores antes mencionados. Por tanto, un PT elevado
puede deberse a una deficiencia de vitamina K. Esta deficiencia suele ocurrir
en pacientes con colestasis crónica o malabsorción de grasas por enfermedades
del páncreas o del intestino delgado. Un ensayo de vitamina K es una forma útil
y bien establecida de excluir la deficiencia de vitamina K en estos pacientes.
El PT debería mejorar en unos pocos días si es causado por malabsorción de
grasas, pero no si es secundario a una enfermedad hepática intrínseca.
ANTICUERPO ANTIMITOCONDRIAL
El anticuerpo antimitocondrial (AMA) es un
autoanticuerpo que se detecta en el suero mediante diversos métodos. Los anticuerpos
mitocondriales se encuentran en 0,8% a 1,6% de la población general, 6% de los
pacientes con cirrosis criptogénica, 10% de los pacientes con hepatitis crónica
activa y 85% a 90% de los pacientes con CBP. La altura del título de AMA no
tiene importancia pronóstica. El 10% al 15% de los pacientes con CBP que son
AMA negativos tienen la misma historia natural de la enfermedad que los
pacientes AMA positivos. Los anticuerpos antimitocondriales también se
encuentran en un número significativo de familiares asintomáticos de pacientes
con CBP y hepatitis crónica activa. Los ensayos AMA modernos tienen una gran
relevancia diagnóstica con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 98
% para la CBP. Cuando estos anticuerpos no se detectan en el suero, el
diagnóstico de CBP debe realizarse con precaución y sólo después de un período
cuidadoso de seguimiento clínico.
CERULOPLASMINA EN SUERO
La ceruloplasmina, una glicoproteína que contiene
cobre, es un reactivo de fase aguda. Hasta 95% de los pacientes con enfermedad
de Wilson tienen concentraciones séricas de ceruloplasmina <20 mg/dl. Hasta
el 10% de los heterocigotos tienen niveles bajos de ceruloplasmina pero se
mantienen sanos. También se pueden observar concentraciones bajas en pacientes
con hepatitis fulminante no relacionada con la enfermedad de Wilson, síndrome
nefrótico y enteropatías perdedoras de proteínas. Aún así, la medición de la
ceruloplasmina sérica por sí sola no establece ni excluye de manera confiable
el diagnóstico. Se requieren pruebas adicionales, generalmente de excreción
urinaria de cobre, evaluación de los anillos de Kayser-Fleischer (figura. 74.1) o
biopsia hepática.
Figura 74. 1. Hallazgos oculares en la enfermedad de
Wilson; Anillo Kayser-Fleischer.
FERRITINA EN SUERO
Los niveles de ferritina sérica reflejan con precisión
las reservas de hierro hepáticas y corporales totales. Los niveles de ferritina
sérica son bajos en la deficiencia de hierro y elevados en los trastornos por
sobrecarga de hierro, como la hemocromatosis idiopática genética.
Ocasionalmente, se pueden encontrar niveles normales de ferritina sérica en
pacientes con hemocromatosis precirrótica. Por el contrario, puede haber un
nivel muy alto de ferritina sérica en pacientes que resultan no tener
hemocromatosis. Los niveles de ferritina sérica pueden estar elevados en
ausencia de sobrecarga de hierro en diversas condiciones (cuadro 74.7).
Cuadro 74. 7. Causas de las elevaciones de la
ferritina sérica.
La medición de la concentración sérica de hierro, el
porcentaje de saturación transferible y el nivel de ferritina sérica es el
régimen de detección recomendado actualmente para la hemocromatosis genética
idiopática. Es de destacar que la cirrosis es muy improbable en la
hemocromatosis si el paciente tiene <40 años, no tiene hepatomegalia, tiene
transaminasas normales y ferritina sérica <1 000 ng/ml.
ANTICUERPOS ANTIMÚSCULO LISO
Los anticuerpos del músculo liso se dirigen contra
proteínas citoesqueléticas como actina, troponina y tropomiosina. Con
frecuencia ocurren en títulos altos en asociación con anticuerpos antinucleares
(ANA). Están asociados con hepatitis autoinmune y se ha demostrado que ocurren
en enfermedades hepáticas avanzadas de otras etiologías y en enfermedades
infecciosas y trastornos reumáticos. Aunque son menos prevalentes que los ANA,
son más específicos, en particular cuando están presentes en títulos ≥1:100.
Los anticuerpos circulantes contra el músculo liso también se encuentran en
pacientes con hepatitis C crónica. El título medio generalmente es más alto en
pacientes con hepatitis autoinmunitaria.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Los ANA son un marcador serológico de enfermedad
autoinmunitaria de uso frecuente y están presentes en varios trastornos (cuadro
74.8). Estos anticuerpos también pueden proporcionar datos de diagnóstico y
pronóstico sobre pacientes que tienen síntomas mínimos o que tienen
características clínicas de más de una enfermedad autoinmune. Son los
autoanticuerpos circulantes más comunes en la hepatitis autoinmune. Se observan
tanto en la enfermedad tipo 1 como en raras ocasiones en la enfermedad tipo 2.
Cuadro 74. 8. Enfermedades comunes asociadas con
anticuerpos antinucleares positivos.
En la mayoría de los laboratorios, un título ≥1:100 se
considera positivo. Los ANA pueden ser el único autoanticuerpo presente o
pueden aparecer junto con anticuerpos antimúsculo liso. En un estudio, los
patrones de inmunoluorescencia específicos de los ANA no distinguieron las
características clínicas de la enfermedad hepática, aunque los patrones
moteados se asociaron con una edad más joven y una mayor actividad de las
aminotransferasas, y con frecuencia se asociaron múltiples autoanticuerpos con
cada patrón de inmunofluorescencia.
LACTATO DESHIDROGENASA
La lactato deshidrogenasa sérica proviene del
miocardio, el hígado, el músculo esquelético, el cerebro o el tejido renal y
los glóbulos rojos. Por tanto, un valor elevado de lactato deshidrogenasa sérica
no es específico. La lactato deshidrogenasa sérica hepática puede verificarse
mediante isoenzimas. Se observan niveles elevados de lactato deshidrogenasa en
pacientes con una variedad de trastornos hepatobiliares que incluyen hepatitis
aguda viral o medicamentosa, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y
obstrucción extrahepática. Las elevaciones marcadas en los niveles séricos de
lactato deshidrogenasa y fosfatasa alcalina son muy sugestivos de enfermedad
metastásica en el hígado.
ULTRASONIDO
La ecografía con estudios de flujo Doppler presenta
una modalidad no invasiva y de uso común que proporciona información valiosa
sobre la apariencia del hígado y el flujo sanguíneo en las venas porta y
hepática en la cirrosis y varias otras enfermedades hepáticas. Un estudio que
utilizó ecografía de alta resolución en pacientes cirróticos (confirmado por
biopsia o laparoscopia) encontró una sensibilidad y especificidad para la
cirrosis del 91,1% y 93,5%, respectivamente, y valores predictivos positivos y
negativos del 93,2% y 91,5%, respectivamente. La ecografía es un estudio
radiológico relativamente económico y no plantea los riesgos de exposición a la
radiación de otros estudios. Por lo tanto, es apropiadamente la prueba de
elección en la evaluación de enfermedades hepáticas y de las vías biliares en
niños y mujeres embarazadas. La ecografía también carece del riesgo de
nefrotoxicidad por el contraste intravenoso que se observa en la TC. Las
características ecográficas distintivas de la cirrosis son nodularidad,
irregularidad, aumento de la ecogenicidad y atrofia. Sin embargo, cabe señalar
que la ausencia de las características mencionadas no excluye la cirrosis.
La obesidad marcada y el exceso de gases intestinales
pueden ser factores limitantes para obtener una buena resolución de las
imágenes. El examen ecográfico del hígado a menudo identifica lesiones masivas
de ≥1 cm a 2 cm de tamaño en el parénquima hepático y lo hace
independientemente de la función hepática. La ecografía puede facilitar la
aspiración guiada de quistes o muestras de biopsia de lesiones. La ecografía es
un procedimiento útil para detectar cálculos biliares y confirmar la presencia
de ascitis, teniendo en cuenta que es importante el estudio en ayunas. La
ecografía se utiliza a menudo como primera prueba en la evaluación de pacientes
con ictericia colestásica. Los conductos biliares dilatados se pueden observar
fácilmente en el examen ecográfico en pacientes con obstrucción mecánica de las
vías biliares extrahepáticas. La dilatación de los conductos biliares puede no
ser evidente si la obstrucción es incompleta o intermitente o si ha estado
presente por un período breve. En estas circunstancias, los exámenes
ecográficos seriados pueden proporcionar pistas. Tenga en cuenta que el
conducto biliar común suele dilatarse después de la colecistectomía. Por lo
tanto, un conducto agrandado en esta situación no significa necesariamente una
obstrucción continua del tracto biliar.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
Las herramientas de imagen utilizadas
predominantemente, además de la ecografía, para obtener imágenes del hígado son
la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Los objetivos de las
imágenes de pacientes con insuficiencia hepática son evaluar la cirrosis y la
hipertensión portal, identificar afecciones que pueden complicar o impedir el
tratamiento e identificar y estadificar tumores dentro del hígado o neoplasias
malignas extrahepáticas. Las mejoras continuas en estas modalidades de imágenes
en los últimos años han ampliado su función y mejorado su utilidad. En la
mayoría de los centros, la TC es la herramienta predominante para evaluar a los
pacientes con enfermedad hepática avanzada, mientras que la ecografía, la
resonancia magnética y la angiografía desempeñan funciones importantes de
detección y resolución de problemas (figurass. 74.2-72-3, 74.4).
Figura 74. 2. Las funciones de las imágenes. (A)
Detectar. (B) Diagnosticar. (C y D) Etapa. (E) Planificar el tratamiento. (F y
G) Tratar.
Figura 74. 3. (A–C) La exploración por TC
contemporánea ayuda a planificar el abordaje quirúrgico.
Figura. 74. 4. Resonancia magnética que muestra
hemangioma hepático (flecha).
La TC y la RM son bastante precisas para representar las lesiones y complicaciones del carcinoma hepatocelular (CHC), como la invasión de la vena porta o hepática o la obstrucción de los conductos biliares. Los trombos tumorales venosos, por ejemplo, se detectan como expansión de los vasos, intensificación de los trombos tumorales y contigüidad con una masa parenquimatosa. Las evaluaciones de posibles donantes y receptores de hígado son un uso igualmente importante de la TC y/o la RM. Las variantes comunes, que incluyen anomalías de la arteria hepática, trifurcación de las venas porta o venas hepáticas accesorias o anómalas grandes, pueden impedir el uso de un posible donante de hígado o pueden exigir enfoques quirúrgicos alternativos. La obtención de imágenes no invasivas del árbol biliar de un posible donante vivo presenta un desafío constante. La colangiografía por RM (MRC) ha proporcionado excelentes representaciones del árbol biliar, pero la experiencia con la correlación operativa se limita a series de casos pequeñas.
COLANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA CONTRASTADA
En la CRM de rutina, las secuencias potenciadas en T2
en múltiples planos representan el contenido de agua de la bilis en los
conductos biliares y en la vesícula biliar. Esto representa un método no
invasivo que no requiere agente de contraste. Sin embargo, debido a la
resolución limitada, la MRC no siempre es concluyente. MRC también es sensible
a los artefactos de movimiento y no proporciona ninguna información sobre la
función hepatobiliar.
En los últimos años, se han utilizado varios medios de
contraste nuevos para imágenes de RM específicos del hígado. Algunos de los
agentes están dirigidos a los hepatocitos: gadobenato de dimeglumina, Gd-BOPTA
(MultiHance; Bracco Imaging, Milán, Italia), ácido gadoxético, Gd-EOB-DTPA
(Primovist; Schering, Berlín, Alemania) y mangafodipir trisódico, Mn- DPDP
(Teslascan; GE Healthcare, Chalfont St. Giles, Reino Unido). Todas estas
sustancias se eliminan hasta cierto punto mediante excreción biliar y, por
tanto, pueden ser útiles para investigar la función hepatobiliar. En un estudio
comparativo, el inicio más temprano y la mayor duración de un alto contraste
entre el conducto hepático común y el hígado para Gd-EOB-DTPA facilitó el examen
de la excreción hepatobiliar, concluyendo que Gd-EOBDTPA puede proporcionar
imágenes hepatobiliares adecuadas en un período más corto. lapso de tiempo que
Gd-BOPTA.
BIOPSIA HEPATICA
La biopsia percutánea del hígado con aguja es un
procedimiento seguro y de uso común que se puede realizar junto a la cama. A
menudo proporciona un diagnóstico de tejido sin recurrir a anestesia general y
laparotomía, y la mayoría está de acuerdo en que puede realizarse como un
procedimiento ambulatorio siempre que haya instalaciones disponibles para
observación a corto plazo y hospitalización si es necesario. Las indicaciones
para la biopsia hepática se describen en el cuadro 74.9.
Cuadro 74. 9. Indicaciones de la biopsia hepática
Es de destacar que la biopsia hepática no proporciona
información sobre el sitio o la naturaleza de la lesión obstructiva.
Las contraindicaciones para la biopsia hepática con
aguja incluyen pacientes que no cooperan o están comatosos, enfermedad del
quiste hidatídico, hemangioma o angiosarcoma del hígado, enfermedad pleural
derecha o infección local en el sitio propuesto para la biopsia y coagulopatía
significativa. Por lo general, los proveedores no realizarán una biopsia si una
prolongación del PT es >4 segundos por encima del control, un tiempo de
tromboplastina parcial es >15 segundos por encima del control o un recuento
de plaquetas <50 000/mm3. La amiloidosis no es una contraindicación a menos
que el hígado esté muy agrandado o haya una tendencia hemorrágica asociada. La
biopsia hepática se realiza mediante abordajes percutáneos, transyugulares,
laparoscópicos, quirúrgicos abiertos o con aguja fina guiados por ecografía o
TC. Antes del procedimiento, se debe obtener un hemograma completo con
plaquetas y una medición de PT. Se debe advertir a los pacientes que se
abstengan del consumo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroides
durante 7 a 10 días antes de la biopsia para minimizar el riesgo de hemorragia.
El efecto secundario más común es el dolor en el lugar
de la biopsia o en el hombro derecho, generalmente sordo y leve, que ocurre en
aproximadamente el 25% de los pacientes. El dolor moderado a intenso con o sin
hipotensión suele manifestarse dentro de las primeras 3 horas posteriores al
procedimiento. Se produce hemorragia grave en <0,3% de los pacientes, aunque
probablemente sean más comunes los hematomas subcapsulares o intrahepáticos
asintomáticos.
MARCADORES NO INVASIVOS DE FIBROSIS
Numerosos investigadores han examinado pruebas no
invasivas para evaluar la fibrosis hepática. Las dos herramientas más
investigadas son FibroTest (Biopredictive, París, Francia) y FibroScan
(Echosens, París, Francia). El FibroTest, llamado FibroSure en los Estados
Unidos, es una combinación de cinco marcadores bioquímicos séricos
(alfa-2-macroglobulina, apolipoproteína A1, haptoglobina,
gamma-glutamiltranspeptidasa y bilirrubina) asociados con la fibrosis hepática.
El FibroScan utiliza una técnica basada en ultrasonido conocida como
elastografía transitoria para medir la velocidad de propagación de ondas elásticas
a través del hígado. Ambas pruebas han sido validadas por múltiples estudios en
diversas enfermedades hepáticas. La resonancia acústica y la elastografía por
resonancia magnética son técnicas de imagen alternativas con características de
prueba comparables para la evaluación de la fibrosis avanzada. Las limitaciones
incluyen su costo, validación fallida, dificultad para diferenciar el estadio
de fibrosis intermedia y la incapacidad de excluir otras afecciones. Estudios
recientes de marcadores no invasivos como herramientas para identificar
potencialmente la hipertensión portal y las várices esofágicas encontraron que
la rigidez del hígado medida mediante elastografía, el tamaño del bazo en la
ecografía y el recuento de plaquetas podrían usarse para identificar a los
pacientes con hipertensión portal en el contexto de cirrosis compensada.
Aunque la biopsia hepática sigue siendo el estándar de
oro para diagnosticar la cirrosis, se están adoptando ampliamente herramientas
no invasivas, particularmente en pacientes cuyo diagnóstico no está en duda.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD