Un hombre de 37 años ingresó en este hospital debido a
un sarpullido.
El paciente había estado bien hasta 9 días antes de
este ingreso, cuando desarrolló una erupción difusa en las manos y los pies.
Durante los siguientes 3 días, la erupción se extendió proximalmente a los
brazos y las piernas, y luego se extendió a la ingle, el tronco y la cara. Seis
días antes de este ingreso, el paciente notó nueva opresión en la garganta e
hinchazón de los labios. Tres días antes de este ingreso, cuando desarrolló
dificultad para tragar y dificultad para respirar, el paciente buscó evaluación
en el departamento de emergencias de otro hospital.
En la evaluación en el otro hospital, el paciente
informó que había recibido una vacuna contra la enfermedad del coronavirus 2019
(Covid-19) basada en ARNm el día antes de que apareciera la erupción. Los
signos vitales y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron
normales. Se administró tratamiento con dexametasona, difenhidramina,
famotidina y líquidos intravenosos. El paciente fue dado de alta a su domicilio.
Durante los siguientes 3 días, los síntomas no
disminuyeron. El día de este ingreso, el paciente buscó evaluación en el
servicio de urgencias de este hospital. Describió tener dificultades para abrir
la boca debido al dolor en los labios, así como una leve dificultad para tragar
y respirar. La erupción se había vuelto más confluente en los brazos, las
piernas, el pecho, la espalda, la cara y la ingle, y había un aumento del
enrojecimiento y la hinchazón. El paciente describió la erupción como levemente
dolorosa y con picazón y afirmó que sentía la piel afectada "tensa".
Una revisión de los sistemas destacó por fatiga, malestar general, escalofríos
y sudores nocturnos, así como náuseas intermitentes, dolor abdominal, heces
acuosas y disuria. No presentó fiebre, cefalea, tos, mialgias ni artralgias.
El paciente no tenía condiciones médicas conocidas, no
tomaba medicamentos y no tenía alergias a medicamentos conocidas. Había nacido
en la costa de América del Sur y había emigrado a los Estados Unidos 17 años
antes de esta admisión. Vivía en los suburbios de Nueva Inglaterra con
familiares extendidos y no tenía mascotas; no había viajado recientemente y no
tenía contactos enfermos conocidos. El paciente trabajaba en servicios
medioambientales y usaba guantes siempre que utilizaba productos de limpieza.
Había fumado medio paquete de cigarrillos diario durante 5 años; no bebía
alcohol ni consumía drogas ilícitas. Era sexualmente activo e informó que su
último episodio de relaciones sexuales sin protección había sido con una pareja
femenina 2 años antes de este ingreso. Ningún miembro de la familia tenía
enfermedades autoinmunes o afecciones de la piel.
En el examen, la temperatura temporal era de 37,1°C,
la frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto, la presión arterial de 138/92
mmHg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. Había fisuras en las comisuras orales y la orofaringe posterior tenía
una apariencia de adoquín; no se observaron lesiones mucosas. No hubo inyección
conjuntival. Los pulmones estaban limpios a la auscultación. No había
inflamación articular ni linfadenopatía cervical, pero tenía linfadenopatía
inguinal bilateral no dolorosa. Se observaron máculas, pápulas y placas
morbiliformes en brazos, piernas, pecho, espalda, cara, cuero cabelludo, ingle
y pene ( Figura 1) .)
Figura 1. Fotografías de la piel.
Las fotografías de la piel muestran máculas, pápulas y
placas morbiliformes que afectan las manos (Paneles A y B), piernas y pies
(Panel C), pecho y brazos (Panel D) y espalda (Panel E). La erupción confluye
en el dorso y las palmas de las manos y en el dorso y las plantas de los pies.
No hay descamación de la piel, erosiones, úlceras, vesículas o ampollas.
La erupción confluyó en el dorso y las palmas de las
manos y en el dorso y las plantas de los pies. No se observaron
desprendimientos de piel, erosiones, úlceras, vesículas o ampollas. El
hemograma completo, los niveles sanguíneos de electrolitos y los resultados de
las pruebas de función renal y hepática fueron normales. El nivel de proteína C
reactiva fue de 16,7 mg por litro (rango de referencia, 0,0 a 8,0) y la
velocidad de sedimentación globular de 30 mm por hora (rango de referencia, 0 a
13). El análisis de orina fue normal. Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La paciente ingresó en este hospital y se le
realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
jEste hombre de 37 años tenía antecedentes de 9 días de erupción maculopapular progresiva que afectaba las palmas de las manos y las plantas de los pies (sin descamación), así como síntomas sistémicos moderados y una brecha de globulina elevada (la diferencia entre el nivel de proteína total y el nivel de albúmina total). Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré las reacciones cutáneas a medicamentos y los exantemas infecciosos. Específicamente, consideraré erupciones que afectan las palmas y las plantas.
REACCIÓN A LA VACUNACIÓN COVID-19
Los síntomas del paciente comenzaron 1 día después de
haber recibido la vacuna Covid-19. Es común que los pacientes asocien
temporalmente la vacunación contra el Covid-19 con la aparición de una
enfermedad sistémica, probablemente debido al gran volumen de vacunas contra el
Covid-19 que se han administrado. La reacción más común a la vacuna Covid-19 es
una reacción local temprana que ocurre entre 1 y 2 días después de la
vacunación; podría producirse una reacción local tardía hasta 8 días después de
la vacunación. Las reacciones locales suelen ocurrir después de la primera
dosis y la segunda dosis se puede administrar de manera segura. 1,2En algunos
casos se producen reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato; tales
reacciones se caracterizan por urticaria, enrojecimiento y, en raras ocasiones,
opresión en el pecho o la garganta que se resuelve por sí sola. Aunque este
paciente presentó sarpullido y opresión en la garganta, la extensión de la
erupción y la duración de los síntomas no son consistentes con una reacción
local, una reacción de hipersensibilidad o una reacción anafiláctica a la
vacuna Covid-19.
REACCIÓN CUTÁNEA A MEDICAMENTOS
Debido a la apariencia de la erupción de este
paciente, se debe considerar una erupción farmacológica morbiliforme (también
llamada maculopapular). Una erupción medicamentosa es la reacción de
hipersensibilidad a los medicamentos más común. Por lo general, ocurre de 1 a 2
semanas después de la exposición a un medicamento nuevo, pero puede ocurrir
antes si el paciente ha estado expuesto previamente al medicamento. Las
erupciones farmacológicas morbiliformes tienden a ocurrir en una distribución
simétrica y a menudo se propagan de manera centrífuga, comenzando en el tronco
y extendiéndose a los brazos y piernas. Sin embargo, la dirección de
propagación de la erupción de este paciente es centrípeta, ya que comenzó en
las manos y los pies y se extendió hacia el tronco.
El eritema multiforme es un trastorno de
hipersensibilidad que puede asociarse con medicamentos, pero con mayor
frecuencia se asocia con una infección por el virus del herpes simple. Este
paciente no presenta las erupciones cutáneas en diana ni las ampollas mucosas
típicas del eritema multiforme.
Entre las reacciones cutáneas más graves a los
medicamentos se encuentran el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis
epidérmica tóxica. Estas afecciones se caracterizan por una extensa necrosis
epidérmica y descamación y, con mayor frecuencia, afectan a las membranas
mucosas además de a la piel. El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis
epidérmica tóxica dan lugar a un espectro de anomalías cutáneas: el
desprendimiento de la piel ocurre en menos del 10% de la superficie corporal en
el síndrome de Stevens-Johnson y en más del 30% en la necrólisis epidérmica
tóxica. La erupción de este paciente es difusa y generalizada; sin embargo, es
poco probable que tenga alguna de estas afecciones porque las membranas mucosas
están intactas, no hay desprendimiento de la piel y no ha estado expuesto
recientemente a nuevos medicamentos.
EXANTEMA INFECCIOSO
Una de las causas más comunes de exantemas infecciosos
es el virus varicela-zóster (VZV), que puede causar una infección primaria
(varicela) o la reactivación del virus latente, lo que resulta en herpes zoster
(culebrilla). La infección primaria por VZV se caracteriza por múltiples cultivos
de vesículas pruriginosas que aparecen en diversas etapas de desarrollo y se
distribuyen por todo el cuerpo. El herpes zoster se caracteriza por una o
varias vesículas que generalmente se limitan a un solo dermatoma, y su
desarrollo está precedido por dolor y ardor. La infección por VZV es poco
probable en este paciente, dado que su erupción es de naturaleza morbiliforme,
más que vesicular.
El sarampión causa una erupción morbiliforme y las
lesiones suelen aparecer en la cabeza y el cuello antes de extenderse al torso
y al resto del cuerpo. Se acompaña de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis,
todos los cuales están ausentes en este paciente.
La enfermedad de manos, pies y boca y la herpangina
están asociadas con la infección por virus coxsackie, y la fiebre y el dolor de
garganta son manifestaciones comunes. El exantema asociado con la enfermedad de
manos, pies y boca se manifiesta como lesiones indoloras, no pruriginosas,
maculares y maculopapulares o vesiculares en las manos y los pies que rara vez
se diseminan en forma centrípeta. Las lesiones orales asociadas con la
enfermedad de manos, pies y boca se caracterizan por máculas que progresan a
vesículas dolorosas y finalmente a úlceras. Este paciente tiene dolor de
garganta, pero la erupción no es compatible con la enfermedad de manos, pies y
boca o herpangina.
Covid-19 causa una amplia variedad de manifestaciones
cutáneas, que incluyen erupciones maculopapulares y papulovesiculares, lesiones
acras de sabañones (también conocidas como “dedos de los pies de Covid”),
necrosis vascular, púrpura, petequias y erupciones similares a livedo. Este
paciente ya estaba mucho antes de que apareciera su sarpullido, lo que hace que
el diagnóstico de Covid-19 sea poco probable.
ERUPCIÓN QUE AFECTA LAS PALMAS Y LAS PLANTAS
Una característica definitoria de la erupción de este
paciente es que afecta las palmas y las plantas de los pies. El diagnóstico
diferencial de las erupciones que afectan las palmas y las plantas es mucho más
limitado que el de las erupciones maculopapulares.
Los pacientes con endocarditis bacteriana subaguda
pueden presentar petequias y hemorragias en astilla o lesiones de Janeway
(máculas eritematosas en las palmas y las plantas) o nódulos de Osler (nódulos
violáceos dolorosos en los dedos de manos y pies). Estas características son el
resultado de una oclusión microvascular que es de naturaleza aguda o
subaguda.El síndrome de shock tóxico puede manifestarse con erupciones
maculares rojas y difusas que se asemejan a quemaduras solares en las palmas y
las plantas de las manos y que pueden progresar hasta la descamación. La fiebre
maculosa de las Montañas Rocosas generalmente se manifiesta con dolor de
cabeza, fiebre alta y malestar, seguido del desarrollo de una erupción en un
plazo de 24 a 72 horas. La erupción es pálida y de apariencia macular, comienza
en los tobillos y las muñecas y luego se propaga centrípetamente antes de
volverse petequial o, en su forma más grave, progresar a necrosis confluente.
Ni la endocarditis bacteriana ni la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
encajan bien con la presentación de este paciente.
INFECCIÓN POR VIH Y SÍFILIS
La infección aguda por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se manifiesta frecuentemente con síntomas
sistémicos, que incluyen fatiga, fiebre, mialgias, linfadenopatía y faringitis
o mucositis, que pueden causar ulceraciones orales. Los pacientes también
pueden tener dolor de cabeza, náuseas, diarrea o una erupción maculopapular que
puede afectar las palmas y las plantas. Muchas de las características de la
presentación de este paciente encajan perfectamente con los síntomas de la
infección aguda o temprana por VIH.
Cuando se sospecha una infección aguda por VIH, es
importante considerar también la coinfección con otras enfermedades de
transmisión sexual. Muchos síntomas de la infección aguda por VIH se superponen
con los de la sífilis secundaria, como fatiga, malestar general, dolor de
garganta y linfadenopatía. La manifestación cutánea más grave de la sífilis
secundaria es una afección cutánea ulcerosa conocida como lues maligna, pero la
manifestación más común de la sífilis secundaria es una erupción maculopapular
difusa que clásicamente incluye las palmas y las plantas, como se observa en
este paciente.
Los síntomas constitucionales de este paciente, la
brecha de globulinas y la erupción maculopapular difusa que afecta las palmas y
las plantas de los pies hacen que la infección aguda por VIH con o sin sífilis
secundaria sea la causa más probable de su presentación. Sin embargo, los
antecedentes sexuales que relata no serían consistentes con esta presentación;
por lo tanto, recomendaría preguntar nuevamente al paciente sobre su historia
social. Para establecer el diagnóstico de infección aguda por VIH, realizaría
una prueba de detección de antígeno y anticuerpo del VIH, así como una prueba
de carga viral de ARN del VIH tipo 1 (VIH-1). Además, me realizaría una prueba
treponémica específica para detectar sífilis.
Diagnóstico Presuntivo
Infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia
humana y sífilis secundaria.
Pruebas de diagnóstico
El paciente se sometió a pruebas de amplificación de
ácido nucleico para Covid-19, gonorrea y clamidia, así como a una evaluación
serológica para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis
A, B y C. También se obtuvieron hemocultivos. Los resultados de las pruebas de
virus de Epstein-Barr y citomegalovirus fueron consistentes con una infección
pasada y el resto de las pruebas fueron negativas. Una prueba de detección del
antígeno del VIH-1 y de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH tipo 2 (VIH-2) fue
positiva.
Una prueba de detección que detecta el antígeno p24
del VIH además de los anticuerpos es la prueba inicial de elección para el
diagnóstico de la infección por VIH, ya que puede detectar evidencia de
infección antes que las pruebas de anticuerpos solas. El antígeno p24 del VIH
suele ser detectable aproximadamente entre 15 y 20 días después de la infección
viral, mientras que los anticuerpos contra el VIH generalmente no son
detectables hasta 20 a 30 días después de la infección. 3Por lo tanto, los
ensayos combinados de antígeno y anticuerpo mejoran la sensibilidad para
diagnosticar la infección aguda por VIH, que se define como el período de
infección por VIH antes del desarrollo y detección de anticuerpos específicos
del VIH. Sin embargo, un ensayo de detección positivo por sí solo no establece
el diagnóstico de infección por VIH. El valor predictivo positivo del ensayo
depende de la prevalencia del VIH dentro de la población del paciente que se
realiza la prueba. Según los antecedentes que nos brindan, este paciente no
parece provenir de una comunidad con una prevalencia de VIH particularmente
alta, lo que resalta aún más la importancia de confirmar el diagnóstico con un
inmunoensayo de diferenciación de VIH-1 y VIH-2, como se recomienda. para todos
los pacientes con una prueba de detección positiva. 4
En este caso, el ensayo de diferenciación del VIH fue
positivo para VIH-1, confirmando así el diagnóstico de infección por VIH-1. La
carga viral de ARN VIH-1 del paciente era de 3.420.000 copias por mililitro de
plasma y el recuento de células T CD4+ era de 700 por microlitro (rango de
referencia, 500 a 1.500). Los niveles de ARN del VIH-1 que están elevados a
este grado generalmente ocurren durante la infección aguda o temprana por el
VIH, pero pueden ocurrir en una etapa tardía del curso de la enfermedad. Dado
el recuento de células T CD4+ conservado, lo más probable es que el paciente
hubiera adquirido la infección recientemente; sin embargo, su infección no
cumplía con la definición de infección aguda por VIH porque el ensayo de
diferenciación confirmó la presencia de anticuerpos contra el VIH-1 y, por lo
tanto, documentó que se había producido seroconversión.
Aunque no son específicas, la elevada brecha de
globulina y la linfopenia observadas en este caso fueron pistas para el
diagnóstico. A menudo se observa una brecha de globulina superior a 4 g por
decilitro en pacientes con infección por VIH y refleja activación policlonal de
células B. 5 La linfopenia es común incluso en las primeras etapas de la
infección y generalmente se asocia con una inversión de la proporción de
células T CD4:CD8. 6
El paciente también se sometió a pruebas de sífilis.
Treponema pallidum , el agente causante de la sífilis, no se puede visualizar
con la tinción de Gram o la microscopía estándar. Aunque se puede visualizar
con microscopía de campo oscuro, esta prueba depende en gran medida del
operador y los microscopios de campo oscuro no están disponibles en muchos
laboratorios clínicos. Como tal, el diagnóstico de sífilis se basa en pruebas
serológicas, que pueden clasificarse en pruebas treponémicas y no treponémicas.
Debido a que las pruebas treponémicas son más sensibles que las pruebas no
treponémicas en las primeras etapas de la enfermedad y tienen una especificidad
general mayor, muchos laboratorios clínicos han adoptado el algoritmo de
detección “inversa”, en el que la prueba de detección inicial es una prueba
treponémica. 7A este paciente se le realizó una prueba inicial con un
inmunoensayo treponémico de IgM e IgG, que arrojó un resultado positivo.
Al igual que con las pruebas de diagnóstico del VIH,
el diagnóstico inicial de sífilis no se puede realizar con una sola prueba
serológica; se requiere confirmación con un ensayo serológico adicional. Una
prueba treponémica positiva debe confirmarse con una prueba no treponémica; La
prueba más común es la prueba rápida de reagina plasmática (RPR), que detecta
anticuerpos contra antígenos lipídicos, a diferencia de los anticuerpos contra
la propia bacteria. Las pruebas no treponémicas, que carecen de especificidad,
son positivas en aproximadamente 2% de las personas examinadas en Estados
Unidos. Las pruebas no treponémicas positivas falsas son particularmente
comunes en mujeres embarazadas y en personas con enfermedad hepática u otras
afecciones inflamatorias agudas o crónicas. Una ventaja de las pruebas no
treponémicas es que los resultados se informan como un título, que se puede
seguir a lo largo del tiempo para evaluar la respuesta terapéutica. Este
paciente tuvo una prueba RPR positiva, con un título de 1:8. Debido a que el
paciente nunca había recibido un diagnóstico de sífilis, este resultado
confirma el diagnóstico.
No es posible saber definitivamente el estadio de la
sífilis que representa este resultado. Clínicamente, la erupción del paciente
es muy sugestiva de sífilis secundaria, aunque cabe señalar que los títulos de
RPR suelen ser más altos durante esta etapa de la infección.
Diagnóstico de laboratorio
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 y sífilis.
Discusión del manejo
Nos pidieron que brindáramos consultas sobre el manejo
de la afección de este paciente en el contexto de su erupción progresiva. Al
momento de nuestra evaluación, tuvimos el beneficio de conocer los resultados
de las pruebas de VIH y sífilis. Un componente importante del tratamiento en el
caso de este paciente fue obtener una historia social completa y comprensiva.
Al interrogarlo más a fondo, el paciente compartió
detalles adicionales sobre su historia sexual, incluido el hecho de que había
tenido relaciones sexuales con hombres y que recientemente había terminado una
relación porque su pareja no había sido monógama. Anteriormente había estado
tomando tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina diariamente como
profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH, aunque había
suspendido la medicación debido a limitaciones en su capacidad para pagar la
medicación y el seguimiento necesario. Las barreras del seguro, junto con otros
factores sistémicos, se citan comúnmente como razones para suspender la
profilaxis previa a la exposición entre personas que son elegibles para recibir
el medicamento. 8La última prueba de VIH de este paciente se había realizado al
menos 2 años antes de esta presentación. Se recomienda repetir la prueba del
VIH, al menos una vez al año, a todos los hombres sexualmente activos que
tienen relaciones sexuales con hombres y a otras personas que puedan tener un
mayor riesgo de infección. 9
Sobre la base del examen y los hallazgos de
laboratorio de este paciente, pensamos que el diagnóstico más probable era
sífilis secundaria e infección temprana por VIH; sin embargo, también
consideramos otras infecciones oportunistas, dado que algunos pacientes con
infección aguda por VIH tienen una disminución transitoria pero clínicamente
significativa en el recuento de células T CD4+. 10 Se administró penicilina
benzatínica intramuscular para tratar la sífilis secundaria. También se inició
la terapia antirretroviral con bictegravir en combinación con tenofovir
alafenamida y emtricitabina para tratar la infección por VIH del paciente de
acuerdo con las pautas de tratamiento. 11,12
Al día siguiente del inicio del tratamiento presentó
fiebre con una temperatura de 39,6°C, junto con taquicardia persistente y
malestar clínicamente significativo. Inicialmente sospechamos que el paciente
tenía una reacción de Jarisch-Herxheimer a la penicilina que había recibido
para el tratamiento de la sífilis. Dos días después, sus síntomas persistieron
y evaluamos otras posibles coinfecciones, incluida la infección gonocócica
diseminada y la reactivación del VZV. Al final, sus síntomas disminuyeron gradualmente
sin iniciar ningún tratamiento adicional y fue dado de alta con planes de
seguimiento ambulatorio continuo.
En las semanas posteriores a la hospitalización, el
paciente tuvo dificultades para establecer atención ambulatoria y no se
presentó para el seguimiento, a pesar de los importantes esfuerzos realizados
por el equipo clínico para contactarlo. Aunque fue dado de alta con un
suministro inicial de terapia antirretroviral para 30 días, no se presentó en
este hospital para recibir recetas adicionales.
Diagnostico final
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 y sífilis.
Traducción de:
“A 37-Year-Old Man with a Rash”
Frank M. Volpicelli, M.D., Robert H. Goldstein, M.D.,
Ph.D., and E. Zachary Nussbaum, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211421?query=featured_home
References
1. Blumenthal KG, Freeman EE, Saff RR,
et al. Delayed large local reactions to
mRNA-1273 vaccine against SARS-CoV-2.
N Engl J Med 2021;384:1273-7.
2. Ramos CL, Kelso JM. “COVID arm”:
very delayed large injection site reactions
to mRNA COVID-19 vaccines. J Allergy
Clin Immunol Pract 2021;9:2480-1.
3. Saag MS. HIV infection — screening,
diagnosis, and treatment. N Engl J Med
2021;384:2131-43.
4. Centers for Disease Control and Prevention. 2018
Quick reference guide: recommended laboratory HIV testing algorithm for serum
or plasma specimens.
January 2018 (https://stacks.cdc.gov/view/
cdc/50872).
5. Liu GY, Tang O, Brotman DJ, Miller
ER III, Moliterno AR, Juraschek SP. Gamma gap
thresholds and HIV, hepatitis C,
and monoclonal gammopathy. PLoS One
2020;15(1):e0224977.
6. Cooper DA, Tindall B, Wilson EJ,
Imrie AA, Penny R. Characterization of
T lymphocyte responses during primary
infection with human immunodeficiency
virus. J Infect Dis 1988;157:889-96.
7. Aguero-Sena A, Pillay A, Radolf J.
Treponema and brachyspira, human-host
associated spirchetes. In: Carroll KC,
Pfaller MA, Landry ML, et al, eds. Manual of clinical
microbiology. 12th ed.
New York: Wiley; 2019;1083-98 (https://
clinmicronow.org/doi/10.1128/
9781683670438.MCM.ch62).
8. Unger ZD, Golub SA, Borges C, Edelstein ZR, Hedberg
T, Myers J. Reasons for
PrEP discontinuation after navigation at
sexual health clinics: interactions among
systemic barriers, behavioral relevance,
and medication concerns. J Acquir Immune Defic Syndr
2022;90:316-24.
9. DiNenno EA, Prejean J, Irwin K, et al.
Recommendations for HIV screening of
gay, bisexual, and other men who have
sex with men — United States, 2017.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:
830-2.
10. Lin T-Y, Yang C-J, Liu C-E, et al. Clinical
features of acute human immunodeficiency virus infection in Taiwan: a
multicenter study. J Microbiol Immunol Infect
2019;52:700-9.
11. Workowski KA, Bachmann LH, Chan
PA, et al. Sexually transmitted infections
treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep
2021;70:1-187.
12. National institutes of Health. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in
adults and adolescents with HIV: what’s
new in the guidelines. March 23, 2023
(https://clinicalinfo.hiv.gov/en/
guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult
-and-adolescent-arv/whats-new
-guidelines).