La cirrosis es un proceso fibrótico difuso caracterizado por la transformación de la arquitectura del tejido hepático normal a una estructuralmente compuesta de nódulos. Estos nódulos regenerativos carecen de organización lobulillar normal y están rodeados por tejido fibroso. La lesión hepática activa las células estrelladas hepáticas, transformándolas en miofibroblastos que secretan un exceso de proteínas de la matriz extracelular, lo que conduce a una fibrosis progresiva. La progresión de la lesión hepática a cirrosis puede ocurrir en semanas o décadas. Las principales complicaciones son ascitis, encefalopatía y hemorragia por várices.
La enfermedad hepática crónica y la cirrosis provocan
alrededor de 35.000 muertes cada año en los Estados Unidos. La cirrosis es la
undécima causa de muerte en los Estados Unidos y es responsable del 1,4% de
todas las muertes en el país.
CAUSAS DE LA CIRROSIS
Las causas de cirrosis se muestran en el cuadro 75.1.
Cuadro 75. 1. Causas de la cirrosis en los Estados
Unidos.
La causa más común de cirrosis en los Estados Unidos
es la hepatitis C. La enfermedad hepática alcohólica, alguna vez considerada la
causa predominante de cirrosis en los Estados Unidos, sigue siendo un factor
etiológico importante, especialmente dado que su interacción con la infección
por hepatitis C acelera la fibrosis y desarrollo de cirrosis. La enfermedad del
hígado graso no alcohólico (EHGNA, por sus siglas en inglés) está ganando
rápidamente atención como una de las principales causas de enfermedad hepática,
y muchos creen que con la reciente epidemia de obesidad, se convertirá en la
causa más común de cirrosis en los próximos años. Muchos casos de cirrosis,
anteriormente caracterizados como "criptogénicos", parecen ser el
resultado de EHGNA y las revisiones de estudios sobre cirrosis criptogénica
revelan que muchos pacientes tienen factores de riesgo de EHGNA: obesidad,
diabetes e hipertrigliceridemia. Se postula que la esteatosis puede retroceder
en algunos pacientes a medida que progresa la fibrosis hepática, lo que hace
que el diagnóstico histológico de EHGNA como motivo de cirrosis a veces sea
difícil. Hasta un tercio de los estadounidenses tienen EHGNA. Alrededor del 2%
al 3% de los estadounidenses padecen esteatohepatitis no alcohólica (NASH), en
la que la EHGNA se complica con inflamación del hígado y fibrosis. Se estima
que el 10% de los pacientes con NASH acabarán desarrollando cirrosis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA CIRROSIS
Existe una mala correlación entre los hallazgos histológicos de cirrosis y el grado de insuficiencia hepática. Algunos pacientes con cirrosis son completamente asintomáticos y tienen una esperanza de vida razonablemente larga. Otros individuos tienen una multitud de los síntomas más graves de la enfermedad hepática terminal y, como tal, tienen una probabilidad limitada de sobrevivir. Las características clínicas de la cirrosis pueden atribuirse en términos generales a una disminución de la función sintética hepática (p. ej., coagulopatía), una disminución de la capacidad de desintoxicación del hígado (p. ej., encefalopatía hepática) o hipertensión portal (p. ej., hemorragia por várices; fig. 75.1).
Figura 75. 1. Manifestaciones clínicas de la cirrosis.
SNC, sistema nervioso central; GI, gastrointestinal.
Los pacientes con cirrosis clínicamente avanzada
presentan ascitis, ictericia, hipoalbuminemia, coagulopatía y encefalopatía.
Además, hay una marcada atrofia muscular, disfunción renal que se manifiesta
por el síndrome hepatorrenal y anomalías pulmonares caracterizadas por el
síndrome hepatopulmonar, la hipertensión portopulmonar y el hidrotórax
hepático. También existe un mayor riesgo de cáncer hepatocelular en pacientes
con cirrosis.
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
ASCITIS
La ascitis se define como una acumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad peritoneal. La formación de ascitis en pacientes con cirrosis es el resultado de la hipertensión portal, que, a través de varios mecanismos, conduce a la retención de sal y agua. La ascitis puede ser una complicación de enfermedades tanto hepáticas como no hepáticas. Las causas más comunes de ascitis en América del Norte y Europa se muestran en la tabla 75.1.
Tabla 75. 1. Causas de Ascitis.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ASCITIS
Los pasos clave en la evaluación de la ascitis
incluyen la adquisición de una historia clínica y un examen físico completos,
la obtención de una evaluación del líquido ascítico y la obtención de pruebas
especiales. Clínicamente, la ascitis se sugiere por la presencia de distensión
abdominal, flancos abultados, matidez cambiante y provocación de un "signo
del charco" en pacientes en la posición rodilla-codo. En pacientes con
ascitis tensa masiva se puede provocar una onda de líquido. La ascitis se puede
clasificar de la siguiente manera: grado 1, leve, sólo visible en ecografía;
grado 2, detectable con flanco abultado y matidez cambiante; y grado 3, ascitis
macroscópica con marcada distensión abdominal. En el examen físico, la
presencia de arañas vasculares y colaterales de la pared abdominal son útiles
para apoyar el diagnóstico de enfermedad hepática crónica como causa de
ascitis.
La paracentesis es de rutina para la ascitis de nueva
aparición en pacientes al ingreso y en pacientes que presentan deterioro
clínico. Una punción diagnóstica se realiza con una aguja de calibre 22 y 1,5
pulgadas, mientras que una punción terapéutica se realiza con una aguja de
calibre 15 a 18. Hay una tasa de complicaciones aproximada del 1% con la
paracentesis, principalmente hematomas de la pared abdominal. Una opción
popular para el sitio de punción es el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen, dos dedos medial y cefálico a la espina ilíaca anterosuperior. Las
pruebas se encuentran en la Tabla 75.2.
Tabla 75. 2. Pruebas en ascitis.
Tabla 75. 3. Gradiente de albúmina en ascitis sérica.
Para los pacientes con ascitis con gradiente alto de
albúmina, la proteína total puede ayudar a delinear mejor las etiologías de la
hipertensión portal. Una concentración de proteína ascítica ≥2,5 g/dl sugiere
ascitis cardíaca, síndrome de obstrucción sinusoidal o síndrome de Budd-Chiari
temprano; mientras que una concentración <2,5 g/dl indica ascitis cirrótica,
síndrome de Budd-Chiari tardío o metástasis hepáticas masivas.
La ascitis quilosa, causada por la obstrucción del
conducto torácico o de la cisterna del quilo, suele deberse a una neoplasia
maligna (p. ej., linfoma), pero en ocasiones se observa en el posoperatorio y
después de una lesión por radiación. También se puede observar ascitis quilosa
en el contexto de cirrosis. La concentración de triglicéridos en la ascitis es
>110 mg/dl. Además, las concentraciones de triglicéridos en la ascitis son
mayores que las observadas en plasma. El líquido ascítico con >250 células
polimorfonucleares (PMN)/mm3 define la ascitis neutrocítica y la peritonitis
bacteriana espontánea (PBE). Muchos casos de líquido ascítico con >1 000
PMN/mm3 (y ciertamente >5 000 PMN/mm3) se asocian con apendicitis o
perforación de víscera con peritonitis bacteriana resultante. Se deben realizar
estudios radiológicos adecuados en estos pacientes para descartar causas
quirúrgicas de peritonitis. La ascitis con predominio de linfocitos genera
preocupación sobre la posibilidad de una enfermedad maligna subyacente o
tuberculosis (TB). De manera similar, se puede observar ascitis muy
sanguinolenta en enfermedades malignas y en la tuberculosis. La ascitis con
sangre se observa con poca frecuencia en la cirrosis no complicada. Un dilema
clínico común es cómo interpretar el recuento de PMN de ascitis en el contexto
de ascitis con sangre. Recomendamos restar 1 PMN por cada 250 glóbulos rojos en
la ascitis para determinar un recuento de PMN corregido.
Las pruebas especiales incluyen una ecografía
abdominal (la ecografía con Doppler puede ayudar a evaluar la permeabilidad de
los vasos hepáticos), citología para el cáncer peritoneal (a menudo requiere un
gran volumen para la preparación de un bloque celular), ecografía cardíaca en
caso de sospecha de ascitis cardíaca, prueba del gradiente venoso portal
hepático. y frotis y cultivo de tuberculosis. La endoscopia del tubo digestivo
superior (GI) para detectar várices grandes también es una opción. Los factores
asociados con el empeoramiento de la ascitis incluyen el consumo excesivo de
líquido o sal, tumores malignos, oclusión venosa (p. ej., síndrome de
Budd-Chiari), enfermedad hepática progresiva y PAS.
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
El tratamiento de la ascitis debe adaptarse a las
necesidades del paciente. Las opciones se muestran en la Tabla 75.4.
Algunos pacientes con ascitis leve responden a la
restricción de sodio o a los diuréticos tomados una o dos veces por semana.
Otros pacientes requieren terapia diurética intensiva, monitorización cuidadosa
de los electrolitos y hospitalización ocasional para facilitar una diuresis aún
más intensiva. El desarrollo de ascitis refractaria al tratamiento médico tiene
implicaciones de mal pronóstico: entre el 20% y el 50% de los pacientes mueren
en un plazo de seis meses.
COMPLICACIONES DE LA ASCITIS
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
La PAS se observa en 10% a 30% de los pacientes
hospitalizados con ascitis. El síndrome surge con mayor frecuencia en pacientes
cuya ascitis baja en proteínas (<1 g/dl) contiene niveles bajos de
complemento, lo que resulta en una disminución de la actividad opsónica. Los tres
signos más comunes de PBE (dolor abdominal, fiebre y leucocitosis) se observan
en sólo el 70% de las personas con PBE, y algunos sostienen que se debe
realizar paracentesis en todos los pacientes con cirrosis que tienen ascitis en
el momento de la hospitalización. La PAS parece ser causada por la
translocación de bacterias del tracto gastrointestinal desde los intestinos a
los ganglios linfáticos mesentéricos, seguida de ruptura de los vasos
linfáticos o bacteriemia que causa la infección posterior del líquido ascítico.
Los organismos causantes más comunes son Escherichia coli, Streptococcus
pneumoniae, especies de Klebsiella y otros organismos entéricos gramnegativos.
La PAS clásica se diagnostica por la presencia de
neutrocitosis, que se define como >250 células PMN/mm3 de ascitis en el
contexto de un cultivo de ascitis positivo. La ascitis neutrocítica con cultivo
negativo se observa con mayor frecuencia. El rendimiento de los estudios de
cultivo de ascitis puede aumentarse inoculando directamente 10 ml de ascitis en
frascos de cultivo aeróbico y anaeróbico junto a la cama del paciente. Ambas
condiciones representan infecciones graves que conllevan una tasa de mortalidad
del 10% al 30%.
El régimen más comúnmente utilizado en el tratamiento
de la PAS es un ciclo de cinco días de cefalosporina intravenosa de tercera
generación, como cefotaxima, 1 a 2 g por vía intravenosa cada 8 horas. La
ofloxacina oral se puede utilizar como alternativa en casos más leves. Algunas
autoridades han recomendado repetir la paracentesis en 48 a 72 horas para
documentar una disminución en el recuento de PMN de ascitis a <250
células/mm3, pero esto no es necesario en la PAS típica.
Una vez que se desarrolla la PAS, los pacientes tienen
un 70% de posibilidades de volver a desarrollar la afección en 1 año. La
terapia con antibióticos profilácticos puede reducir la tasa de recurrencia de
la PAS al 20%. Algunos de los regímenes utilizados en la profilaxis de la PBE
incluyen norfloxacina en dosis de 400 mg por vía oral todos los días y
trimetoprim-sulfametoxazol en una tableta de doble potencia cinco días por
semana.
El tratamiento con norloxacina a dosis de 400 mg por
vía oral dos veces al día durante siete días puede reducir las infecciones
bacterianas graves y la mortalidad en pacientes con cirrosis que tienen
hemorragia gastrointestinal. Además, un metaanálisis de cuatro ensayos
aleatorios encontró que la profilaxis primaria de la PAS (p. ej., con
norfloxacina 400 mg/día por vía oral) en pacientes con cirrosis y ascitis
hipoproteica (<1,5 g/dl) redujo las infecciones bacterianas y la mortalidad.
ASCITIS MASIVA
Los pacientes con ascitis masiva pueden experimentar
malestar abdominal, depresión del apetito y disminución de la ingesta oral. La
elevación diafragmática puede provocar síntomas de disnea. Las efusiones
pleurales pueden deberse al paso del líquido ascítico a través de los canales
del diafragma.
Las hernias umbilicales e inguinales son comunes en
pacientes con ascitis moderada y masiva. El uso de una faja abdominal elástica
puede proteger la piel que recubre una hernia umbilical protuberante de la
maceración y puede ayudar a prevenir la rotura y la infección posterior. La
paracentesis oportuna de gran volumen también puede ayudar a prevenir esta
desastrosa complicación. Las hernias umbilicales no deben someterse a
reparación electiva a menos que los pacientes presenten síntomas significativos
o sus hernias sean irreducibles. Como ocurre con todas las demás cirugías en
pacientes con cirrosis, la herniorrafia conlleva múltiples riesgos potenciales,
como hemorragia intraoperatoria, infección posoperatoria e insuficiencia
hepática debido a las reducciones del flujo sanguíneo hepático inducidas por la
anestesia. Sin embargo, estos riesgos se vuelven aceptables en pacientes con
síntomas graves de su hernia. Es necesaria una cirugía urgente en el paciente
cuya hernia se ha complicado con el encarcelamiento intestinal.
HIPERTENSIÓN PORTAL
El hígado normal tiene la capacidad de adaptarse a
grandes cambios en los niveles bajos de sangre portal sin alteraciones
apreciables en la presión portal. La hipertensión portal resulta de una
combinación de un aumento del flujo venoso portal y una mayor resistencia a la
sangre portal.
La hipertensión portal de la cirrosis es causada por
la alteración de los sinusoides hepáticos. Sin embargo, la hipertensión portal
se puede observar en una variedad de condiciones no cirróticas. Las causas
prehepáticas incluyen la trombosis de la vena esplénica y la trombosis de la
vena porta. Estas condiciones se asocian comúnmente con estados de
hipercoagulabilidad y con malignidad (p. ej., cáncer de páncreas).
Las causas intrahepáticas de hipertensión portal se
dividen en condiciones presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. La
forma clásica de enfermedad presinusoidal es causada por el depósito de
ovocitos de Schistosoma en las vénulas portales presinusoidales, con el
posterior desarrollo de granulomas y fibrosis portal. La esquistosomiasis es la
causa no cirrótica más común de hemorragia por várices en todo el mundo. La
infección por Schistosoma mansoni se describe en Puerto Rico, América Central y
del Sur, Medio Oriente y África. Schistosoma japonicum se describe en el Lejano
Oriente. Schistosoma haematobium, observado en Medio Oriente y África, puede producir
fibrosis portal, pero más comúnmente se asocia con el depósito de huevos en el
tracto urinario. La causa sinusoidal clásica de hipertensión portal es la
cirrosis. La clásica condición postsinusoidal es una entidad conocida como
enfermedad venooclusiva. La obliteración de las vénulas hepáticas terminales
puede deberse a la ingestión de alcaloides de pirrolizidina en el té de
consuelda o al té de arbusto de Jamaica y después de la quimioterapia en dosis
altas que precede al trasplante de médula ósea.
Las causas poshepáticas de hipertensión portal pueden
incluir insuficiencia cardíaca crónica del lado derecho, insuficiencia
tricuspídea y lesiones obstructivas de las venas hepáticas y la vena cava
inferior. Estas últimas afecciones y los síntomas que producen se denominan
síndrome de Budd-Chiari. Las condiciones predisponentes incluyen estados de
hipercoagulabilidad, invasión tumoral de la vena hepática o de la vena cava
inferior y obstrucción membranosa de la vena cava inferior. Las redes de la
vena cava inferior se observan con mayor frecuencia en el sur y el este de Asia
y se postula que son causadas por factores nutricionales.
Los síntomas del síndrome de Budd-Chiari se atribuyen
a una disminución del flujo de sangre del hígado, lo que resulta en congestión
hepática e hipertensión portal. Estos síntomas incluyen hepatomegalia, dolor
abdominal y ascitis. La cirrosis sólo aparece más tarde en el curso de la
enfermedad. Puede resultar difícil diferenciar el síndrome de Budd-Chiari de la
cirrosis mediante los antecedentes o el examen físico. Por lo tanto, el
síndrome de Budd-Chiari debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las
afecciones que producen ascitis y várices. Una posible pista puede provenir del
análisis del líquido ascítico. El SAAG suele ser >1,1, pero el líquido
ascítico tiene un alto contenido de proteínas a diferencia del de la ascitis
cirrótica. La permeabilidad de la vena hepática se controla más fácilmente
realizando una ecografía abdominal con examen Doppler de los vasos hepáticos.
La tomografía computarizada abdominal con contraste intravenoso, la resonancia
magnética abdominal y la angiografía visceral también pueden proporcionar
información sobre la permeabilidad de los vasos hepáticos.
SÍNDROME HEPATORENAL
Este síndrome representa un continuo de disfunción
renal que puede observarse en pacientes con cirrosis y es causado por la
vasoconstricción de las arterias renales grandes y pequeñas y la alteración de
la perfusión renal resultante. El síndrome puede representar un desequilibrio entre
vasoconstrictores y vasodilatadores renales. Los niveles plasmáticos de varias
sustancias vasoconstrictoras están elevados en pacientes con cirrosis e
incluyen angiotensina, hormona antidiurética y norepinefrina. La perfusión
renal parece estar protegida por vasodilatadores, incluidas las prostaglandinas
E2 e I2 y el factor natriurético auricular. Los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) inhiben la síntesis de prostaglandinas. Pueden potenciar la
vasoconstricción renal, con la consiguiente disminución de la filtración
glomerular. Por tanto, el uso de AINE está contraindicado en pacientes con
cirrosis descompensada.
Se observa que la mayoría de los pacientes con
síndrome hepatorrenal tienen cambios histológicos mínimos en los riñones. La
función renal suele recuperarse cuando los pacientes con cirrosis y síndrome
hepatorrenal se someten a un trasplante de hígado.
La progresión del síndrome hepatorrenal puede ser
lenta (tipo II) o rápida (tipo I). La enfermedad de tipo I suele ir acompañada
de insuficiencia hepática rápidamente progresiva. La hemodiálisis ofrece apoyo
temporal a estos pacientes. Estos individuos se salvan únicamente mediante la
realización de un trasplante de hígado. Una excepción a esta regla son los
pacientes con hepatitis alcohólica grave, que recuperan espontáneamente la
función hepática y renal. En el síndrome hepatorrenal tipo II, los pacientes
pueden tener insuficiencia renal estable o lentamente progresiva. Muchos de
estos pacientes desarrollan ascitis resistente al tratamiento con diuréticos.
Según los criterios del Club Internacional de la
Ascitis de 2015, el síndrome hepatorrenal se diagnostica en pacientes con
cirrosis, ascitis y lesión renal aguda, sin respuesta después de dos días de
abstinencia de diuréticos y expansión de volumen, sin uso reciente de
medicamentos nefrotóxicos, sin shock y sin signos macroscópicos. de lesión
renal estructural (proteinuria, hematuria, ecografía renal anormal). La lesión
renal aguda aquí se define como un aumento de ≥0,3 mg/dL en <48 horas o un
aumento del 50% en la creatinina sérica desde el valor inicial dentro de ≤3
meses.
Se deben evitar los medicamentos nefrotóxicos,
incluidos los antibióticos aminoglucósidos, en pacientes con cirrosis. Los
pacientes con síndrome hepatorrenal temprano pueden salvarse mediante una
expansión agresiva del volumen intravascular con albúmina y plasma fresco
congelado y evitando los diuréticos. Se han estudiado varios regímenes de
tratamiento, incluidos terlipresina y albúmina; midodrina, octreotida y albúmina;
y norepinefrina y albúmina, con éxito desigual.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
La encefalopatía hepática es un síndrome observado en
algunos pacientes con cirrosis que se caracteriza por cambios de personalidad,
deterioro intelectual y un nivel de conciencia deprimido. La desviación de la
sangre portal hacia la circulación sistémica parece ser un requisito previo
para el síndrome. De hecho, se puede desarrollar encefalopatía hepática en
pacientes que no tienen cirrosis y que se someten a cirugía de derivación
portocava.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Los síntomas de la encefalopatía hepática pueden
variar de leves a graves y pueden observarse hasta entre el 50% y el 80% de los
pacientes con cirrosis. Los síntomas se clasifican en la siguiente escala:
- Grado 0: subclínico; Estado mental normal, pero cambios mínimos en la memoria, concentración, función intelectual y coordinación.
- Grado 1: confusión leve, euforia o depresión, disminución de la atención, disminución de la capacidad para realizar tareas mentales, irritabilidad, trastorno del patrón de sueño (es decir, ciclo de sueño invertido)
- Grado 2: somnolencia, letargo, graves déficits en la capacidad para realizar tareas mentales, cambios obvios de personalidad, comportamiento inapropiado, desorientación intermitente (generalmente en el tiempo)
- Grado 3: somnoliento pero despertable, incapaz de realizar tareas mentales, desorientación en el tiempo y el lugar, marcada confusión, amnesia, ocasionales ataques de ira, el habla está presente pero es incomprensible.
- Grado 4: coma, con o sin respuesta a estímulos dolorosos.
Los pacientes con encefalopatía hepática leve y
moderada demuestran una disminución de la memoria a corto plazo y de la
concentración en las pruebas del estado mental. Los hallazgos en el examen
físico incluyen asterixis y fetor hepático.
ANORMALIDADES DE LABORATORIO EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Un nivel elevado de amoníaco en suero arterial o
venoso libre es la anomalía de laboratorio clásica informada en pacientes con
encefalopatía hepática. El nivel elevado de amoníaco en sangre por sí solo no
añade valor diagnóstico o pronóstico; sin embargo, un valor normal debería
impulsar una reevaluación diagnóstica. Las mediciones seriadas de amoníaco son
inferiores a la evaluación clínica para medir la mejora o el deterioro en
pacientes bajo tratamiento para la encefalopatía hepática. No existe ninguna
utilidad para comprobar el nivel de amoníaco en un paciente con cirrosis que no
tiene evidencia de encefalopatía.
Algunos pacientes con encefalopatía hepática tienen
los cambios clásicos pero inespecíficos del electroencefalograma (EEG) de ondas
de alta amplitud, baja frecuencia y ondas trifásicas. El EEG puede ser útil en
el estudio inicial de un paciente con cirrosis y estado mental alterado cuando
puede ser necesario descartar actividad convulsiva.
Los estudios de tomografía computarizada y resonancia
magnética del cerebro pueden ser importantes para descartar lesiones
intracraneales cuando se cuestiona el diagnóstico de encefalopatía hepática.
PRECIPITANTES COMUNES DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Algunos pacientes con antecedentes de encefalopatía
hepática pueden tener un estado mental normal cuando reciben tratamiento
médico. Otros tienen deterioro crónico de la memoria a pesar del tratamiento
médico. Ambos grupos de pacientes están sujetos a episodios de empeoramiento de
la encefalopatía. Los precipitantes comunes del empeoramiento del estado mental
son el tratamiento con diuréticos, la insuficiencia renal, la hemorragia
digestiva, las infecciones, los trastornos electrolíticos y el estreñimiento.
Los medicamentos, en particular los opiáceos, las benzodiazepinas, los
antidepresivos y los agentes antipsicóticos, también pueden empeorar los
síntomas de la encefalopatía.
Las causas no hepáticas de alteración de la función
mental deben excluirse en pacientes con cirrosis que tienen un empeoramiento de
la función mental. Es necesario corregir los factores desencadenantes de la
encefalopatía hepática (p. ej., alteraciones metabólicas, hemorragia digestiva,
infección y estreñimiento).
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
La lactulosa es útil en pacientes con inicio agudo de
síntomas de encefalopatía grave y en pacientes con síntomas crónicos más leves.
Este disacárido no absorbible estimula el paso del amoníaco desde los tejidos
hacia la luz intestinal e inhibe la producción intestinal de amoníaco. La dosis
inicial de lactulosa es de 30 ml por vía oral una o dos veces al día. La dosis
se aumenta hasta que el paciente tenga de 2 a 4 deposiciones blandas por día.
La dosis debe reducirse si el paciente se queja de diarrea, calambres
abdominales o distensión abdominal. Se pueden administrar dosis más altas de
lactulosa a través de una sonda nasogástrica o rectal a pacientes
hospitalizados con encefalopatía grave. Otros catárticos, incluidas las
soluciones de lavado del colon, que contienen polietilenglicol (PEG; por
ejemplo, Go-Lytely) también pueden ser eficaces en pacientes con encefalopatía
grave.
La rifaximina es un antibiótico no absorbible que
recibió la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.
UU. en 2010 para el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica y para
reducir el riesgo de encefalopatía hepática manifiesta en pacientes con
enfermedad hepática avanzada. La dosis es de 550 mg dos veces al día y se puede
agregar al tratamiento con lactulosa para prevenir la recurrencia de la
encefalopatía hepática. La rifaximina puede disminuir los niveles colónicos de
bacterias amoniagénicas, lo que resulta en una mejoría de los síntomas de la
encefalopatía hepática.
La neomicina y otros antibióticos (p. ej.,
metronidazol) también sirven como agentes de segunda línea. Actúan disminuyendo
la concentración colónica de bacterias amoniagénicas. La dosis de neomicina es
de 250 a 1000 mg por vía oral de 2 a 4 veces al día. El tratamiento con
neomicina puede complicarse por ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Otras sustancias químicas capaces de disminuir los
niveles de amoníaco en sangre son la l-ornitina-l-aspartato (disponible en
Europa) y el benzoato de sodio.
Históricamente se recomendaban dietas bajas en
proteínas para pacientes con cirrosis. Se creía que los niveles elevados de
aminoácidos aromáticos contenidos en las proteínas animales conducían a un
aumento de los niveles sanguíneos de los falsos neurotransmisores tiramina y
octopamina, con el consiguiente empeoramiento de los síntomas de la
encefalopatía. Sin embargo, el 75% de los pacientes con encefalopatía hepática
sufren desnutrición proteicocalórica de moderada a grave con pérdida asociada
de masa muscular.
La sarcopenia es un indicador de pronóstico negativo
en pacientes con cirrosis. Actualmente existe consenso en que se debe evitar la
nutrición baja en proteínas en pacientes con encefalopatía hepática. Los
aminoácidos de la proteína animal pueden promover el mantenimiento de la masa
corporal magra más de lo que afectan la encefalopatía.
ANORMALIDADES PULMONAR EN LA CIRROSIS
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
En el síndrome hepatopulmonar (SPH), las anastomosis
arteriovenosas pulmonares provocan una derivación arteriovenosa. El SPH se
caracteriza por el síntoma de platipnea (disnea que se alivia al acostarse y
empeora al sentarse o levantarse). El HPS es una complicación de la cirrosis
potencialmente progresiva y potencialmente mortal que puede detectarse más
fácilmente mediante visualización ecocardiográfica de burbujas de aparición
tardía en la aurícula izquierda después de la inyección de solución salina
agitada. Los pacientes pueden recibir un diagnóstico de SPH cuando su gradiente
A-a es ≥20 mm Hg y Pao2 es <70 mm Hg. Algunos casos de HPS pueden corregirse
mediante un trasplante de hígado. De lo contrario, se recomienda oxígeno
suplementario para tratar la hipoxemia, pero ningún medicamento ha mostrado una
mejora significativa y sostenida en los resultados.
HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR
Se desconoce la etiología de la hipertensión
portopulmonar (HPTNPP). Se define como la presencia de una presión media de la
arteria pulmonar >25 mmHg en el contexto de una presión de enclavamiento
capilar pulmonar normal. Los pacientes que desarrollan HPTN grave pueden
requerir un tratamiento médico agresivo en un esfuerzo por estabilizar las
presiones de la arteria pulmonar y disminuir las posibilidades de mortalidad
perioperatoria en el contexto de un trasplante de hígado.
HIDROTÓRAX HEPÁTICO
Esta condición resulta en la formación de derrames
pleurales en pacientes con cirrosis. En la mayoría de los pacientes hay ascitis
concurrente. En todos los pacientes con cirrosis, la presencia de derrames pleurales
debería generar preocupación de que la enfermedad hepática sea la principal
culpable. Los derrames suelen ser del lado derecho (85% a 90%), pero también
pueden ser del lado izquierdo o bilaterales. La terapia está orientada a la
enfermedad hepática y al tratamiento de la ascitis. Los tubos torácicos están
contraindicados.
CÁNCER HEPATOCELULAR
El carcinoma hepatocelular (CHC) ocurre en 10% a 25%
de los pacientes con cirrosis en los Estados Unidos y se asocia con mayor
frecuencia con hemocromatosis, deficiencia de alfa-1-antitripsina, hepatitis B,
hepatitis C y cirrosis alcohólica. El CHC se observa con menos frecuencia en la
cirrosis biliar primaria y es una complicación poco común de la enfermedad de
Wilson. De todos modos, las pautas actuales sugieren que todos los pacientes
con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser examinados para
detectar CHC. El cribado recomendado es la ecografía cada 6 meses. El
colangiocarcinoma ocurre en aproximadamente el 10% al 15% de los pacientes con
colangitis esclerosante primaria, algunos de los cuales pueden tener cirrosis
como resultado.
PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS
Es importante evaluar el pronóstico en la cirrosis. Se
han utilizado dos sistemas de puntuación (Tabla 75.5).
Tabla 75. 5. Sistema de puntuación Child-Turcotte-Pugh para cirrosis.
Estos son el sistema ChildTurcotte-Pugh (CTP) y el
sistema de puntuación Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal
(MELD). El trabajo epidemiológico muestra que la puntuación CTP puede predecir
la esperanza de vida en pacientes con cirrosis avanzada. Una puntuación CTP ≥10
se asocia con un 45% de posibilidades de muerte en 1 año. El sistema de
puntuación MELD ha sido utilizado por programas de trasplante de hígado en los
Estados Unidos para evaluar la gravedad relativa de las enfermedades hepáticas
de los pacientes. Las estadísticas de mortalidad a 3 meses están asociadas con
las siguientes puntuaciones MELD: puntuación MELD <9, 2,9 % de mortalidad;
Puntuación MELD de 10 a 19, 7,7% de mortalidad; Puntuación MELD de 20 a 29,
23,5% de mortalidad; Puntuación MELD de 30 a 39, 60% de mortalidad; y
puntuación MELD >40, 81% de mortalidad. La adición de la concentración de
sodio sérico al MELD puede mejorar la precisión predictiva.
TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS
El tratamiento de la cirrosis consiste en un
tratamiento específico para la causa subyacente de la cirrosis y, generalmente,
más adelante, para las complicaciones inevitables de la cirrosis. El
tratamiento de causas específicas puede ser muy variado: por ejemplo,
prednisona y azatioprina para la hepatitis autoinmune, agentes antivirales para
la hepatitis B y C, flebotomía para la hemocromatosis, ácido ursodesoxicólico
para la cirrosis biliar primaria y penicilamina, trientina y zinc para la
enfermedad de Wilson. Una vez que se desarrolla la cirrosis, el tratamiento se
dirige al manejo de complicaciones como ascitis, encefalopatía hepática y
hemorragia por várices. También es importante controlar la nutrición y el
prurito. Muchos pacientes se quejan de anorexia, que puede verse exacerbada por
los efectos mecánicos de la ascitis en el tracto gastrointestinal. Los
pacientes con frecuencia se benefician de la adición a la dieta de suplementos
nutricionales líquidos y en polvo comúnmente disponibles para garantizar
calorías y proteínas adecuadas en sus dietas. La deficiencia de zinc se observa
comúnmente en pacientes con cirrosis. El zinc puede ser eficaz en el
tratamiento de los calambres musculares y es un tratamiento complementario para
la encefalopatía hepática. El prurito es un síntoma común tanto en las
enfermedades hepáticas colestásicas (p. ej., cirrosis biliar primaria) como en
las enfermedades hepáticas crónicas no colestásicas (p. ej., hepatitis C). La
picazón leve puede responder al tratamiento con antihistamínicos. La
colestiramina es la base del tratamiento del prurito de la enfermedad hepática.
Otros medicamentos que pueden aliviar el prurito incluyen ácido
ursodesoxicólico, crema para la piel con lactato de amonio al 12%, naltrexona
(un antagonista opioide), rifampicina, gabapentina y ondansetrón. Los pacientes
con prurito severo pueden requerir terapia con luz ultravioleta o
plasmaféresis, aunque los datos que respaldan estos tratamientos son limitados.
Los pacientes con enfermedad hepática crónica también deben recibir vacunación
para protegerlos contra la hepatitis A. Otras medidas de protección incluyen la
vacunación contra la hepatitis B, los neumococos y la influenza.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD