Buen día Dr. Le escribo desde Caucasia Antioquia,
Colombia. Con el fin de comentar un caso clínico con el fin de recibir la
valiosa colaboración del grupo para definir un diagnostico etiológico y definir
posibles tratamientos
Paciente femenina de 65 años, ama de casa, con cuadro
clínico de 5 meses de evolución dado por lesiones costrosas en palmas y plantas
descamativas pruriginosas y dolorosas con Ligero edema de pulpejos (manos), y
hace una semana con ronchas en piel de brazos y piernas muy pruriginosas, que
no la dejan dormir. Llora por dolor y escozor. Tiene muchas consultas, No
maneja sustancias químicas ni nuevos productos para la piel, no hay cambios
recientes en la alimentación tiene un KOH negativo
Usa guantes, Mejora parcialmente con Hiderax o
Loratadina pero sin resolución
Dr. Roberto Fernandez,
Conejo, La Guajira. Colombia
Opinión: El cuadro corresponde a una QUERATODERMIA
PALMOPLANTAR ADQUIRIDA. Hubiese sido importantes tener imágenes de las lesiones
pruriginosas que aparecieron en los brazos y piernas para tratar de saber si
pueden estar relacionadas con el cuadro de palmas y plantas, y así orientar a
una hipótesis inclusiva, o bien se trata de un cuadro injertado como podría ser
urticaria aguda de causa a determinar.
Las queratodermias palmoplantares (QPP), incluyen un
número muy importante de entidades, que tienen en común un engrosamiento
anormal de la piel de las palmas y plantas. Existen formas hereditarias y otras
como es este caso, que se adquieren en algún momento de la vida. Las formas
hereditarias. Cuando son estudiadas histopatológicamente, se ve una marcada
hiperqueratosis pero con un engrosamiento de todas las capas de la piel. Las QPP
adquiridas pueden verse en el contexto de otras entidades como psoriasis,
liquen plano, SIDA, pitiriasis rubra pilaris, lúes secundaria, síndrome de
Reiter, como un fenómeno paraneoplásico, mieloma múltiple, inducida por
fármacos, intoxicaciones como el hidroarsenicismo crónico etcétera. Existen
formas de QPP asociadas a enfermedades sistémicas y también al climaterio
(enfermedad de Haxthausen), y por lo tanto debiera considerarse en esta
paciente de 65 años. En general, la QPP climatérica se suele ver en pacientes
obesas e hipertensas, y se puede asociar al uso constante de sandalias. Suelen
mejorar con terapia de reemplazo hormonal con estrógenos sistémicos, y también
con ungüento de estradiol al 0,05% o la urea del 25% al 40% con o sin
queratolíticos. Pero el escenario que más preocupa frente a QPP, es que la
causa sea paraneoplásica. A veces la QPP puede preceder a la aparición de la
neoplasia. Los tumores asociados a QPP como fenómeno paraneoplásico son el
carcinoma de esófago, estómago, páncreas, vejiga, pulmón, mama, riñón y colon. La
acroqueratosis paraneoplásica de Bazex está asociada con el carcinoma de
células escamosas del tracto gastrointestinal superior, tracto digestivo o con
metástasis. En la llamada “tripe palms” (palmas de tripa), la queratodermia de
las palmas corresponde a un síndrome paraneoplásico cutáneo asociado, más a
menudo, con malignidades de estómago, pulmón o tracto genitourinario. Sin
embargo en este cuadro las palmas tienen una textura de aterciopelada que no
parece el caso de esta paciente.
De todo esto se desprende que una acabada historia
clínica es fundamental, buscando pistas sobre las posibles causas del cuadro. Un laboratorio
de rutina que incluya serología para lúes, VIH, así como estudios micológicos
en piel (OHK), para ir descartando las causas planteadas como posibles.
El tratamiento es sintomático, y varía desde medidas
simples como baños en agua salada, “peeling”, hasta queratolíticos tópicos
(ácido salicílico al 5-10%, ácido láctico al 10%propilenglicol al 10-40%, urea
al 10-40%... Los retinoides tópicos (p. ej., tretinoína) son eficaces, pero el
tratamiento suele verse limitado por la irritación de la piel. La pomada tópica
de calcipotriol actúa modulando la diferenciación y proliferación epidérmica.
Se pueden utilizar terapias específicas que dependen
del tipo de QPP. Los psoralenos y ultravioleta A (PUVA) o re-PUVA (una
combinación de retinoides orales y PUVA) pueden estar indicados en personas con
PPK secundaria a psoriasis o eczema.
La dermoabrasión puede permitir una mayor penetración
de agentes tópicos y el tratamiento con láser de dióxido de carbono puede ser
beneficioso en personas con queratodermias limitadas.
Para la queratodermia grave y refractaria, hay que considerar la cirugía. La escisión total de la piel hiperqueratósica seguida de un injerto
ha tenido éxito en varios casos.
Las queratodermias paraneoplásicas generalmente son
refractarias al tratamiento local y pueden responder sólo tras un tratamiento
exitoso de la neoplasia subyacente.