Buenas noches doctor Macaluso, le envío este caso desde Venezuela para que nos dé su opinión:
Paciente masculino de 80 años de edad procedente de
Venezuela con antecedentes de hipertensión arterial de larga data y Fibrilación
auricular no valvular. Inicia cuadro de enfermedad actual desde hace 10 días
previo a su ingreso caracterizado por presentar edema, de aparición insidiosa en mano izquierda que
luego al 5to día se extiende a antebrazo ipsilateral. En su inicio refiere
lesiones vesiculares múltiples con base eritematosa en región dorsal de mano y
posteriormente antebrazo anterior izquierdo que desaparecen al 7mo dia con
formación de costras pero con persistencia del edema. Concomitante dolor
urente, calor y limitación funcional. Por lo cual acude a médico cardiologo
quien en vista de hallazgos clínicos indica ecografía Doppler A-V. Se evidencia
en el estudio por médico imagenólogo:
trombosis de vena radial izquierda.
APP: Diagnóstico de cardiopatia chagasica IC clase II
desde hace 6 años en tratamiento con bumelex 1mg y espironolactona 25mg.
Ant Qx: Exéresis de TU en brazo izquierdo hace 10 años
(aparentemente un lipoma).
Antecedentes de tabaquismo 1 caja diaria desde la
juventud abandonado hace 15 años.
Examen físico: Positivo: Prueba de Adson negativa, extremidad superior
media y distal dolorosa con edema +++, normotermico, llenado capilar 4seg,
pulso radial y braquial presente, amplio, irregular.
Lab: Hb: 8.3 gr/dl, leu: 18.000xmm3, Seg: 88%, Plaq: 198.
Se decidió anticoagular con Enoxaparina dosis de
tratamiento y usar antibióticos que ataquen S. Aureus MRSA.
Agradezco su apreciación.
Dr. Jefferson Torrealba.
Acarigua, Venezuela.
Opinión: Leyendo la historia, y antes de ver la imagen del
miembro superior, pensé en zóster, dado que desde su inicio presentó un rash
vesicular, que evolucionó a costras en el marco de un dolor urente. Sin
embargo, al ver la imagen del miembro superior, no me impresiona como herpes
zóster, excepto que hayan pasado muchos días y el aspecto se haya modificado
mucho. Me cuesta explicar todo lo que le pasó en el miembro superior, por una
trombosis de la vena radial. Se me ocurre que excepto que exista trombosis de una
vena más importante como la vena axilar o subclavia, el miembro superior tiene
vías alternativas de drenaje venoso como la cubital, o venas colaterales de la
radial. Por otro lado la trombosis venosa no explica el comienzo con vesículas
del cuadro, ni tampoco el dolor urente, ya que no parece tener un edema venoso
hipertensivo como se ve en cuadros de flegmasia cerúlea dolens, sino que parece
más un edema gravitacional, con probable hipoproteinemia y la consiguiente
hipooncosis. A propósito, y más allá del mecanismo del edema
(inflamatorio/venoso/gravitacional, hipooncótico etcétera), yo aconsejaría
elevar el miembro superior, si es necesario con tracción al cenit de partes
blandas.
Es notable la calcificación difusa de los vasos
arteriales en el antebrazo, como se ve en la enfermedad de Monckeberg. Es raro
ver ese nivel de calcificación aterosclerótica en miembros superiores y por eso
planteo el Monckeberg como alternativa. De todas maneras, este hallazgo
radiológico no parece tener relación con el cuadro actual del paciente, ni el
edema, ni el dolor.