Paciente masculino de 55 años de edad con toxicomanias múltiples consumo de marihuana y cristal durante aproximadamente 15 años diario, vive en situación de calle. Acude con cuadro de tos de aproximadamente 1 año de evolución inicialmente de moderada intensidad no productiva que progresa a gran intensidad productiva con expectoracion mucoide, acompañado de disnea de medianos esfuerzos que progresa a pequeños esfuerzos con pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en el año, alzas termicas no cuantificadas esporádicas, refiere además rigidez matinal debido a exposición a la intemperie , llega sat 78% fr 24x ta 126/ 75 t axilar 36.8 . Al examen físico se aprecia conjuntivas palidas, cianosis central piezas dentales en mal estado con múltiples caries dentales. Cuello con adenomegalia cervical no dolorosa lateral derecha móvil tiroides 0A. Tórax, expansibibidad disminuida apical y basal bilateral con estertores crepitantes difusos, corazón rscsrs con soplo holosistolico g2 en foco tricuspideo, abdomen, asignologico, extremidades, manos con nódulos de bouchard y cianosis periférica.
Dr. Andrés Vásquez.
Quito Ecuador.
Opinión: En las imágenes hay un notable compromiso
pulmonar bilateral y principalmente bibasal, por numerosas imágenes aéreas
redondas de tamaño variable, que van desde pocos milímetros a 1 o 2 cm de
diámetro. Estas tienen una localización subpleural predominante con severa
panalización, asociada a fibrosis pulmonar y algunas distorsiones bronquiales
que se pueden describir como bronquiectasias por tracción. El primer
diagnóstico que plantean estas imágenes es el de NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL,
también conocida como FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA/ALVEOLITIS FIBROSANTE en
etapa avanzada. Siempre que tenemos estas imágenes en una TC de alta resolución
pulmonar, debemos plantearnos algunos diagnósticos diferenciales como la
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS, y otras neumonías intersticiales
idiopáticas. La presencia de nódulos de Bouchard que están descriptos en la
historia de este paciente, debe hacernos considerar al menos una ENFERMEDAD
PULMONAR ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA. Otros diagnósticos a considerar
siempre ante este tipo de imágenes son la NEUMONÍA CRÓNICA POR
HIPERSENSIBILIDAD (antes conocida como AVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA),
ASBESTOSIS, SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK, y ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR
FÁRMACOS.
La clínica y los antecedentes epidemiológicos de este
paciente en situación de calle y múltiples adicciones, con episodios de alza
térmica de causa hasta ahora no conocidas, obligan a descartar TUBERCULOSIS
PULMONAR, inmunodeficiencias especialmente SIDA, con INFECCIONES OPORTUNISTAS
(especialmente aquellas producidas por P JIROVECI, que en algunos casos puede
ocasionar quistes pulmonares similares a los que presenta este paciente.
La presencia de un soplo holosistólico en foco
tricuspídeo plantea especulaciones sobre su mecanismo fisiopatológico si es que
asumimos insuficiencia tricuspídea como el sustrato del
sonido auscultado. Una explicación obvia sería dilatación del anillo
tricuspídeo en el contexto de hipertensión pulmonar secundaria a su
intersticiopatía. Otra explicación sería endocarditis tricuspídea en el
contexto de drogadicción endovenosa. Por último, hay que tener en cuenta que
una de las causas de muerte más prevalente en estos pacientes con neumonitis
intersticial usual es decir con fibrosis pulmonar idiopática es el CÁNCER DE PULMÓN,
por lo que si el paciente logra superar la situación crítica de insuficiencia
respiratoria que cursa en este momento, deberá ser sometido a estudios
tendientes a evaluar los diagnósticos mencionados arriba. Respecto del ganglio cervical, si el examen clínico muestra que sus características son sospechosas, debiera realizarse biopsia excisional del mismo, o en su defecto una PAAF con análisis citológico del mismo. Ambos procedimientos se pueden realizar aunque el estado del paciente sea crítico.