La tenosinovitis flexora estenosante es causada por
una disparidad en el tamaño de los tendones flexores y el sistema de poleas
retinaculares circundantes en la primera polea anular (A1) ( figura 1 ) que
recubre la articulación metacarpofalángica (MCP) ( figura 2 ). ).
Figura 1. Sistema de polea del dedo.
La porción retinacular de la vaina del tendón del dedo
consta de tejidos cruciformes, anulares y transversales que facilitan el
deslizamiento suave de los tendones y forman un sistema de poleas que permite
la flexión efectiva de los dedos sin desplazamiento de los tendones (es decir,
"cuerda de arco"). El sistema de poleas retinaculares está compuesto
por la polea de la aponeurosis palmar (PA) (no se muestra), cinco poleas
anulares (A) y tres poleas cruciformes (C).
Figura 2. Huesos de la mano y la muñeca.
Vista palmar de los huesos de la muñeca y la mano.
El tendón flexor se atrapa cuando intenta deslizarse a
través de una vaina relativamente estenótica, lo que resulta en una incapacidad
para flexionar o extender suavemente el dedo. En casos graves, el dedo puede
quedar bloqueado en flexión o extensión, lo que requiere manipulación pasiva
del dedo para lograr el movimiento normal. La causa del dedo en gatillo suele
no estar clara, aunque los pacientes suelen atribuirla al uso excesivo o a
movimientos repetitivos.
EPIDEMIOLOGÍA
El dedo en gatillo es una de las causas más comunes de
dolor en la mano en adultos. La prevalencia reportada es aproximadamente del 2
por ciento en la población general y es más común entre las mujeres en la
quinta o sexta década de la vida [ 1 ]. Puede ocurrir en uno o más dedos de
cada mano y puede ser bilateral. La prevalencia del dedo en gatillo también es
mayor entre pacientes con diabetes mellitus, artritis reumatoide o afecciones
que causan depósito sistémico de proteínas como la amiloidosis [ 1, 2 ].
Ocasionalmente se observa dedo en gatillo en niños; en el grupo de edad
pediátrica, existe una probabilidad mucho mayor de una variación anatómica o
una condición hereditaria [ 1 ].
ETIOPATOGENIA
La mayoría de los dedos en gatillo son idiopáticos [ 3
]. Los síntomas suelen comenzar de forma espontánea, sin antecedentes de
traumatismo o cambios en el nivel de actividad. Hay algunos informes de
observación que sugieren una asociación con actividades ocupacionales o
repetitivas, pero esto es controvertido [ 1 ].
El principal cambio histopatológico es la metaplasia
fibrocartilaginosa de la capa ligamentosa de la vaina del tendón en la primera
polea anular (A1) con reducción secundaria en el área de la sección transversal
del canal fibroóseo [ 1,4 ]. El deterioro funcional en la flexión y extensión
de los dedos es principalmente el resultado de un pinzamiento mecánico que
conduce al atrapamiento del tendón.
PRESENTACIÓN
Los pacientes con dedo en gatillo inicialmente
describen chasquidos, atrapamientos o bloqueos indoloros de uno o más dedos
durante la flexión del dedo afectado. Esto a menudo progresa a episodios
dolorosos en los que el paciente tiene dificultad para extender espontáneamente
los dedos afectados. El dolor se localiza sobre la cara volar de la
articulación metacarpofalángica (MCP) y se irradia hacia la palma o el dedo
distal. El paciente puede frotar el tendón de la palma o demostrar el fenómeno
de bloqueo al describir la afección. Algunos pacientes se despiertan con el
dedo bloqueado en la palma, con un "desbloqueo" gradual a medida que
avanza el día.
En casos más graves, el dedo puede quedar bloqueado en
flexión, lo que requiere una manipulación pasiva del dedo para extenderlo, lo
que puede ser doloroso. La renuencia a flexionar y extender completamente el
dedo debido al dolor o al bloqueo puede eventualmente conducir a una
contractura secundaria en la articulación interfalángica proximal (IFP).
Tampoco es inusual que un paciente tenga múltiples dedos en gatillo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de dedo en gatillo se basa
principalmente en antecedentes de bloqueo o chasquido durante el movimiento de
los dedos, lo que se puede demostrar en el examen físico cuando se le pide al
paciente que abra y cierre completamente la mano. Las manos se colocan en
posición con las palmas hacia arriba y se le pide al paciente que flexione y
extienda activamente los dedos y que intente bloquear o atrapar el dedo (
figura 3 ). Alternativamente, si no hay activación activa, el examinador coloca
sus dedos en la articulación interfalángica proximal (PIP) mientras el dedo se
flexiona y extiende activamente, notando la presencia de pérdida del movimiento
suave o una sensación de chasquido. El bloqueo no tiene por qué ocurrir con
cada repetición.
Figura 3. Activación mecánica con tenosinovitis
flexora (dedo en gatillo)
Las manos se colocan con las palmas hacia arriba y se
le pide al paciente que flexione y extienda activamente los dedos.
Alternativamente, si no hay activación activa, el examinador coloca sus dedos
en la articulación interfalángica proximal (IFP) mientras el dedo se flexiona y
extiende activamente, notando la presencia de pérdida del movimiento suave o
una sensación de chasquido.
Los hallazgos adicionales pueden incluir dolor o
sensibilidad en la base del dedo, directamente sobre el tendón a medida que
recorre la articulación metacarpofalángica (MCP). También puede haber un nódulo
doloroso (engrosamiento de los tendones). El dolor puede agravarse estirando el
tendón en extensión o resistiendo la flexión isométricamente ( figura 4 ).
Además del nódulo o la inflamación del tendón, los pacientes también pueden
tener un nódulo palmar de engrosamiento fascial que recubre la vaina del tendón
asociado con una contractura de Dupuytren concurrente.
Figura 4. Signo de estiramiento pasivo para
tenosinovitis activa del dedo (dedo en gatillo)
Las manos se colocan en posición con las palmas hacia
arriba y el dedo afectado se estira pasivamente en posición extendida.
Las radiografías no son necesarias para diagnosticar a
un paciente con sospecha de dedo en gatillo [ 5 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del dedo en gatillo incluye
otras afecciones que pueden provocar bloqueo, dolor, pérdida de movimiento e
hinchazón de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), varias de las cuales
se presentan a continuación.
Contractura de Dupuytren: la contractura de Dupuytren se caracteriza
por la pérdida de la extensión total del dedo o dedos afectados en la
articulación MCP. La pérdida de extensión es fija y crónica, mientras que en un
dedo en gatillo es dinámica y episódica. A diferencia del dedo en gatillo, el
de Dupuytren es indoloro y las lesiones nodulares suelen ser evidentes en la
fascia palmar. El nódulo generalmente progresa durante un período de tiempo
para formar un cordón fibroso que se extiende desde la palma hasta los dedos,
lo que también ayuda a distinguirlo del dedo en gatillo.
Queiroartropatía diabética: la queiroartropatía diabética se caracteriza
por una capacidad limitada y típicamente indolora para flexionar o extender
completamente las articulaciones MCP y/o las articulaciones interfalángicas.
Generalmente afecta a todos los dedos de forma simétrica, mientras que el dedo
en gatillo puede afectar a uno o, con menor frecuencia, a más dedos. Puede
progresar a contracturas fijas en flexión de las articulaciones de los dedos.
Generalmente se observa una superficie de piel tirante y cerosa sobre el dorso
de la mano, lo que no se observa en el dedo en gatillo. Sin embargo, los
pacientes que tienen queiroartropatía diabética y movilidad articular limitada
tienen más probabilidades de desarrollar también dedo en gatillo [ 6 ].
Esguince de la articulación metacarpofalángica: la sensibilidad en ambos lados de la
articulación MCP asociada con la pérdida de flexión completa sugiere un esguince
de la articulación MCP, particularmente en el contexto de un traumatismo
reciente. Por lo tanto, un historial de traumatismo y la ausencia de activación
pueden ayudar a distinguirlo del dedo en gatillo.
Infección dentro de la vaina del tendón: el dolor intenso y la sensibilidad del tendón
flexor de la mano, particularmente en el contexto de una punción o mordedura
previa que afecta el dedo o la mano, sugiere tenosinovitis infecciosa. Es
imperativo reconocer este síndrome, ya que una infección de un espacio cerrado
no reconocida puede provocar una limitación grave del movimiento debido a la
rotura del tendón. Se puede distinguir del dedo en gatillo porque a menudo
provoca dolor más intenso, sensibilidad, eritema e hinchazón en el eje
longitudinal sobre el tendón o el dedo afectado. La infección de la mano
requiere consulta quirúrgica inmediata para posible exploración y drenaje.
Peritendinitis o periartritis calcificada: la peritendinitis o periartritis calcificada
es un proceso inflamatorio asociado con depósitos yuxtaarticulares de
hidroxiapatita de calcio y se ha descrito en las proximidades de casi todas las
articulaciones de la mano y la muñeca [ 7 ]. Los pacientes pueden presentar
dolor significativo y eritema tan severo que simula una infección, lo que
generalmente no se observa con el dedo en gatillo. Tampoco se observa bloqueo o
activación del dedo en la peritendinitis calcificada o la periartritis. Las
radiografías pueden mostrar una calcificación esponjosa en el área de la
inflamación, pero esto no suele ser evidente hasta unos días después del inicio
de los síntomas.
Tenosinovitis (no infecciosa): el dolor, la sensibilidad y la hinchazón a lo
largo del tendón flexor de la mano pueden estar asociados con una artritis
inflamatoria subyacente, como la artritis reumatoide o la artritis reactiva. Se
puede diferenciar del dedo en gatillo en que la tenosinovitis a menudo provoca
hinchazón y dolor a lo largo del eje longitudinal del tendón, las
articulaciones o el dedo afectados, lo que da como resultado una extensión
limitada o dolorosa del dedo afectado. La tenosinovitis mejora con el
tratamiento de la artritis subyacente con medicamentos como antiinflamatorios
no esteroides (AINE), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) y glucocorticoides sistémicos.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del dedo en gatillo son
aliviar el dolor y permitir un movimiento más suave del dedo con flexión y
extensión. A continuación se presenta una variedad de opciones terapéuticas que
van desde conservadoras hasta más invasivas.
Enfoque general:
nuestro enfoque inicial de la terapia suele ser comenzar con
intervenciones conservadoras que incluyen modificación de la actividad,
entablillado y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) a corto
plazo. Se puede ofrecer una inyección local de glucocorticoides a pacientes
cuyos síntomas no se han resuelto con un tratamiento conservador.
Los pacientes que presentan síntomas graves o
episodios frecuentes de desencadenamiento pueden beneficiarse de una inyección
de glucocorticoides en la presentación inicial. La liberación quirúrgica
generalmente se reserva para pacientes en los que ha fracasado el tratamiento
conservador y no han mejorado con una o dos inyecciones de glucocorticoides.
Síntomas agudos:
sugerimos un tratamiento inicial con modificación de la actividad o
entablillado. Los pacientes pueden continuar con su actividad normal pero
evitar movimientos potencialmente agravantes como pellizcar o agarrar los
dedos. Varios pequeños estudios observacionales también han demostrado que la
inmovilización de la articulación metacarpofalángica (MCP) con una férula metálica
para el dedo ( figura 5 ) o una férula termoplástica hecha a medida también
puede ayudar a aliviar el dolor y reducir la activación [ 8-11 ]. Como ejemplo,
un estudio que incluyó a 28 pacientes con dedo en gatillo tratados con una
férula termoplástica personalizada encontró mejoras estadísticamente
significativas en una variedad de medidas de resultados, incluido el número de
eventos desencadenantes [ 8 ]. Además, aproximadamente el 93 por ciento de los
pacientes sintieron que sus síntomas habían mejorado después de 6 a 10 semanas
de uso de la férula, y el 54 por ciento de los pacientes sintieron que sus
síntomas se habían resuelto por completo.
Figura 5. Férula para dedo en gatillo.
Ejemplo de una férula sencilla para el dedo en gatillo
que se puede fabricar fácilmente utilizando tiras de férula de espuma de
aluminio. Mida desde la palma proximal hasta la cara distal de la falange
media, corte a medida, recorte y alise los bordes afilados y doble ligeramente
(aproximadamente 10 grados) debajo de la articulación MCP. Pegar con cinta
adhesiva al dedo y a la palma. Esto restringe la flexión en la articulación MCP
pero permite el movimiento en la articulación DIP.
La férula debe mantener la articulación MCF en ligera
flexión y puede usarse según el patrón de activación y las preferencias del
paciente (p. ej., uso diurno, nocturno o uso con actividad). La duración
sugerida de la ferulización es generalmente de tres a seis semanas. Para los
casos más leves, los médicos de atención primaria pueden sugerir vendar el dedo
afectado con los dedos normales adyacentes (vendaje de compañero) para limitar
la flexión del dedo.
También sugerimos una prueba simultánea de AINE para
aliviar el dolor, a menos que esté contraindicado por una enfermedad
gastrointestinal, renal o cardíaca. Los AINE deben tomarse durante un máximo de
dos a cuatro semanas.
Síntomas persistentes:
para los pacientes cuyos síntomas no mejoran con la modificación de la
actividad, el entablillado y/o el uso prudente de AINE, las opciones
terapéuticas adicionales incluyen inyecciones de glucocorticoides y cirugía.
Inyección de glucocorticoides: se sugiere una inyección local de
glucocorticoides para pacientes cuyos síntomas no se han resuelto después de
cuatro a seis semanas de terapia conservadora (p. ej., entablillado) ( figura 6
). Usamos un glucocorticoide de acción intermedia inyectable, como
metilprednisolona o triamcinolona, mezclado con un anestésico local como
lidocaína . Como se mencionó anteriormente, se puede ofrecer una inyección de
glucocorticoides antes a los pacientes que presentan bloqueo severo y flexión o
extensión incompleta de los dedos. La inyección podrá repetirse en seis semanas
si los síntomas no han mejorado en al menos un 50 por ciento, con un máximo de
tres inyecciones. No hay datos que orienten sobre la formulación, dosis,
momento o límite óptimos de las inyecciones de glucocorticoides, y las
prácticas varían. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes experimentan
una mejora significativa con una sola inyección. Se espera un alivio
persistente más allá de los 12 meses en aproximadamente el 50 por ciento de los
pacientes [ 12 ]. Las inyecciones de glucocorticoides para el dedo en gatillo
en pacientes con diabetes generalmente tienen menos éxito [ 13 ].
Figura 6. Inyección en el dedo en gatillo.
La mano se coloca plana con la palma hacia arriba y
los dedos extendidos. La inyección se dirige hacia el punto de máxima
sensibilidad de la polea A1, que surge de la cara palmar de la cabeza
metacarpiana y la articulación metacarpofalángica (MCP). El lugar de la
inyección se prepara con yodo o clorhexidina. Se rocía cloruro de etilo sobre
la piel como anestesia. Se inserta una aguja de calibre 25 de 5/8 de pulgada
(1,5 cm) a una profundidad de 1/4 a 3/8 de pulgada (6 a 10 mm) para el dedo en
gatillo y de 1/8 a 1/4 de pulgada (3 a 10 mm). 6 mm) para el pulgar en gatillo.
La aguja se coloca en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel con la
punta de la aguja dirigida proximalmente y se avanza hasta encontrar la
resistencia firme del tendón flexor, una sensación gomosa. Se retrocede la
aguja aproximadamente de 1 a 2 mm y se mezclan 1/4 ml de metilprednisolona (80
mg/ml) o 1 ml de triamcinolona (10 mg/ml) con un anestésico local (como 1/2 ml
de lidocaína). Se inyecta alrededor de la vaina del tendón. Si se encuentra
resistencia durante la inyección, la aguja debe avanzarse o retirarse
ligeramente antes de intentar realizar más inyecciones.
La eficacia de las inyecciones de glucocorticoides
para el dedo en gatillo en adultos se ha demostrado en numerosos estudios
observacionales, con efectos relativamente duraderos [ 12,14,15 ]. Como
ejemplo, un estudio que incluyó a 366 pacientes con dedo en gatillo encontró
que al menos el 45 por ciento de los pacientes experimentaron un alivio que
duró hasta 10 años después de una única inyección de glucocorticoides [ 15 ].
Además, una revisión sistemática que incluyó dos ensayos aleatorios de mala
calidad metodológica encontró que la inyección de glucocorticoides fue más
eficaz para el alivio de los síntomas que la inyección de lidocaína sola
después de cuatro semanas [ 16 - 18 ]. Otro ensayo asignó al azar a 50
pacientes con dedo en gatillo para recibir una inyección local de glucocorticoides
o placebo y encontró que los pacientes que recibieron una inyección de
glucocorticoides tuvieron una mejoría significativamente mayor en el dolor y
una reducción en la activación, que persistió durante el período de seguimiento
de 12 meses. 19 ].
Los pacientes pediátricos con pulgar en gatillo
representan una circunstancia especial. No se recomiendan las inyecciones en
esta población. La inmovilización y la observación conducen a la resolución en
poco más del 60 por ciento de los niños. La cirugía es una alternativa cuando
la deformidad persiste [ 20,21 ].
Los efectos adversos de las inyecciones de
glucocorticoides para el dedo en gatillo son raros, pero incluyen atrofia de la
grasa subcutánea e hipopigmentación.
Cirugía: se
sugiere la cirugía cuando el dolor y el bloqueo persisten a pesar del
tratamiento conservador y una o dos inyecciones locales de glucocorticoides. La
liberación quirúrgica percutánea guiada por ultrasonido y la liberación
quirúrgica abierta del primer ligamento anular de la polea (A1) son efectivas,
con una tasa de recurrencia de solo alrededor del 3 por ciento, pero existe
controversia sobre si son igualmente efectivas [ 22-27 ]. Como ejemplo, un gran
metanálisis que incluyó siete ensayos aleatorios comparó la liberación percutánea,
la cirugía abierta o las inyecciones de glucocorticoides en pacientes con dedo
en gatillo y no encontró diferencias en la tasa de fracaso y la frecuencia de
complicaciones entre los dos enfoques quirúrgicos diferentes [ 24 ]. Además,
los pacientes tratados con liberaciones percutáneas tenían menos probabilidades
de fallar el tratamiento en comparación con los pacientes tratados con
inyecciones de glucocorticoides.
Las complicaciones de la cirugía incluyen infección,
lesión del nervio digital, cuerda del tendón flexor (o protrusión del tendón
flexor en la palma con la flexión del dedo) y cicatrización del tendón [ 28 ].
Después de la operación, los pacientes pueden reanudar muchas actividades de la
vida diaria, como vestirse, comer y realizar trabajos sedentarios, en unos
pocos días. La mayoría de los pacientes tardan una o dos semanas en retomar
actividades más exigentes, pero en ocasiones pueden tardar más.
Los resultados de la cirugía pueden no ser tan
exitosos en los diabéticos. Como ejemplo, un estudio que evaluó el resultado
del tratamiento del dedo en gatillo en pacientes diabéticos encontró que el 13
por ciento de los pacientes diabéticos que se sometieron a cirugía tuvieron un
resultado fallido en comparación con el 6 por ciento de los pacientes no
diabéticos [ 29 ]. Los pacientes diabéticos también pueden tener tasas más
altas de complicaciones como infecciones y revisiones quirúrgicas [ 30,31 ].
La mayoría de los pacientes que cumplen con
indicaciones para la cirugía tienen mal pronóstico sin cirugía, excepto los
pocos pacientes que experimentan una mejoría espontánea con el tiempo con la
ayuda de un tratamiento conservador y control del dolor. Los pacientes con
mejor pronóstico incluyen aquellos sin diabetes y/o contractura de la articulación
interfalángica proximal (IFP) antes de la cirugía.
FUENTE:
UPTODATE 2024
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