Mujer de 75 años acude a urgencias con fiebre y crisis
hipertensiva, VS: PA 170/100, FC:100 lpm, FR: 26 rpm, SPO2: 80%, FiSPO2: 99%
cánula nasal 5L O2, T°: 40 °C. Hallazgos: Candidiasis oral, hiperpnea, disnea,
malestar generalizado y cefalea. ¿Algún hallazgo sobre la CXR? ¿Cuál sería su
plan de tratamiento preferido?
Mi Dx presuntivo: Neumonía Infecciosa
Dr. César Julián Ortiz Castellanos.
Yucatán. México.
Opinión: Sería importante tener algunos datos de la historia de
la paciente, sobre todo antecedentes personales y patológicos. Saber si la
paciente no estaba internada al momento de comenzar sus síntomas, y si existen
en la historia condiciones que hagan sospechar inmunocompromiso, además de la
edad, (diabetes, uso de medicación esteroidea), ya que la candidiasis oral
puede ser complicación de estas situaciones, antecedentes de tabaquismo,
alcoholismo etcétera.
La paciente tiene compromiso de su estado general, en
un contexto febril, está disneica y con insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Se queja de cefalea por lo que es importante saber si existen signos meníngeos,
o alteraciones del sensorio en el examen físico que ameriten realizar una
punción lumbar para descartar meningitis, o bien sangrado de sistema nervioso
central. En ese sentido sería importante descartar signos de foco neurológico
así como llevar a cabo un fondo de ojo para poder realizar una extracción de
LCR (si estuviese indicado), sin necesidad de imágenes previas.
En la radiografía llama la atención una disminución de
volumen del pulmón derecho, a expensas de una elevación del hemidiafragma
derecho. Hay un aumento de la relación cardiotorácica a expensas de crecimiento
del arco inferior izquierdo de la silueta cardiovascular que hacen sospechar
dilatación de VI como se suele ver en hipertensión arterial. Hay prominencia
del botón aórtico el cual presenta calcificaciones en sus paredes. Se observa
asimismo una disminución de densidad en casi todo el hemitórax derecho, sin
observarse un infiltrado pulmonar definido, aunque parece insinuarse en el
campo medio. Existen múltiples imágenes de densidades lineales en todo el
hemitórax derecho, que impresionan como atelectasias laminares, aunque no se
puede descartar que se trate de signos de congestión venosa por hipertensión
venocapilar, debidos a un componente de fallo ventricular izquierdo en el
contexto de fiebre, taquicardia e hipertensión arterial. A nivel de la zona
paratraqueal derecha se observa una densidad que plantea algunos diferenciales
como atelectasia de lóbulo superior derecho, ya que la tráquea se encuentra ligeramente
traccionada a la derecha, o bien podría corresponder a bocio intratorácico
entre otros diagnósticos. A pesar de la elevación de la base derecha, el ángulo
costofrénico está conservado por lo que aleja la probabilidad de derrame,
aunque una radiografía lateral o en decúbito lateral con rayo horizontal, o
bien una eco-pleura, descartarían un derrame subpulmonar.
Yo solicitaría una analítica de laboratorio, para
también obtener un puntaje de CURB-65, hemocultivos, urocultivo, trataría de
obtener una muestra significativa de esputo para tinción de Gram y cultivos, prueba
de antígenos urinarios para S. pneumoniae, gases en sangre, Dímero D, nivel de procalcitonina,
troponina y péptido natriurético. Solicitaría hisopado para Covid-19 e
influenza. La paciente tiene criterios de internación por supuesto así que comenzaría
con un aporte de líquidos, de acuerdo a su estado hemodinámico, trataría de
normalizar su tensión arterial aunque no sería drástico en su descenso teniendo
en cuenta que la hipotensión brusca es muy perjudicial para pacientes ancianos
sobre todo hipertensos con autorregulación alterada, por supuesto bajar la
fiebre es una medida muy necesaria porque la misma aumenta las demandas
metabólicas y cardiovasculares junto con el aumento del doble producto que
tiene esta paciente (hipertensión y taquicardia). Si existiesen sospechas
clínicas o de laboratorio de embolismo pulmonar, solicitaría angio-tomografía
computada. En cuanto al esquema antibiótico empírico que administraría, hasta
tener el resultado de los estudios bacteriológicos, y teniendo en cuenta la
sospecha microbiológica por la clínica y la epidemiología, trataría de cubrir
los microorganismos más prevalentes en neumonía adquirida en la comunidad como
S. pneumoniae que es el patógeno más común, S. aureus, bacilos gram negativos (por ej Klebsiella pneumoniae), además de atípicos
(por ej, Legionella pneumophila, M. pneumoniae, and C. pneumoniae), usaría una
terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o monoterapia con una
fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacina).Para los pacientes que no pueden
usar un macrólido o una fluoroquinolona, se puede utilizar un betalactámico
más doxiciclina.