Buenas noches doctor.
Me gustaría compartir un caso clínico que llegó a mi
hospital.
Soy médico residente de medicina interna. Nicaragua.
Paciente del sexo masculino de 52 años de edad que
acudió inicialmente con datos de hemiparesia disartria con desviación de la
comisura labial hacia el lado izquierdo. Se le realiza TAC simple encontrándose
datos de calcificaciones en región temporoccipital derecha con zonas de edema
pericalcificaciones. Se manejo con Dexametazona con 8 mg cada 8 hrs como
medidas antiedema. Posteriormente se valoro con una RMN dado que Neurocirugía
sospecho de un meningioma. Se decide realizar RMN más espectrometria. Encontrándose
espectrometria normal sin elevación de acetilcolina. En RMN se sospecho una
posible MAV. Por lo que se siguirio una AngioRMN donde se demostró una MAC
irresecable manejo conservador.
Dr. Edwin Roque.
León. Nicaragua.
Opinión: Efectivamente se observa dilataciones vasculares en la
región temporoccipital derecha que consituyen indudablemente una malformación
arteriovenosa de gran tamaño, la cual ha sufrido seguramente una complicación
dado la clínica del paciente. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son trastornos
poco comunes que afectan al 0,1% de la población, pero son las más peligrosas
de las malformaciones cerebrovasculares cerebrales y pueden causar hemorragia
intracraneal y en muchos casos epilepsia. Las MAV se consideran de causa genética
al menos en gran parte de ellas, y siempre hay que hacer una investigación
familiar sobre la presencia de signos tanto en el paciente como en su familia
de la telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), o síndrome de
Osler-Weber-Rendu, que es una afección autosómica dominante, sobre todo en
aquellos que presentan más de una MAV. Hay que sospechar THH, en pacientes con epistaxis
espontánea y recurrente, telangiectasia mucocutánea múltiple en sitios
característicos, telangiectasia gastrointestinal, malformación arteriovenosa
pulmonar o hepática o un familiar de primer grado con THH. Las MAV cerebrales
son conexiones arteriales a venosas directas sin una red capilar intermedia. Las
calcificaciones dentro de la MAV, como presentó este paciente, son frecuentes
de encontrar, tanto en el nido vascular como en el cerebro circundante. A veces
las MAV tienen comunicaciones arteriovenosas de alto flujo, que pueden generar
trastornos en sí mismos como son los aneurismas pediculares, y arterialización
de las ramas venosas de los mismos. Además, cuando la MAV es de muy alto flujo,
pueden suscitarse fenómenos de robo vascular desde otras zonas del cerebro que pueden generar síntomas y es común ver
áreas de isquemia crónica y gliosis en estudios histopatológicos, cercanos a la
región de la MAV. Cuando ocasionan síntomas, las MAV pueden presentarse de
diversas formas, entre ellas HEMORRAGIA INTRACRANEAL (intraparenquimatosa, intraventricular
o subaracnoideas), CONVULSIONES, que pueden ser focales, ya sean simples o
complejas parciales, pero a menudo tienen una generalización secundaria,
CEFALEA, que suele ser inespecífica excepto cuando se deben a sangrado,
DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALES, lo cual no es frecuente en MAV excepto cuando se
deben a síndrome de robo vascular, más frecuentemente a un efecto de masa
debido a una hemorragia o es un efecto postictal (como por ej parálisis de
Todd), y por último, un HALLAZGO INCIDENTAL en pacientes asintomáticos que se
realizan estudios de imágenes por otros motivos. Las imágenes de SNC son
aliados indispensables para el diagnóstico de las MAV. Digamos que la TC en
ausencia de sangrado tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de MAV
comparada con la RMN. La angiografía de contraste convencional con sustracción
digital (ASD) es la prueba gold standard para el diagnóstico. En cuanto al
manejo de las MAV, las principales opciones son: el tratamiento médico
conservador versus la escisión microquirúrgica o la radiocirugía estereotáxica.
La embolización endovascular se utiliza normalmente como intervención
complementaria a la cirugía o, con menos frecuencia, para la radiocirugía
estereotáxica. La técnica exacta elegida para el tratamiento depende de una
serie de variables específicas del paciente y de la lesión. Lógicamente que
estos pacientes deben ser tratados en centros de derivación de alta complejidad
y de amplia experiencia en el tema, pero digamos que se debe tener en cuenta
factores como la edad del paciente y las comorbilidades médicas, así como las
características anatómicas y vasculares de la MAV. Muchos expertos creen que el
tratamiento intervencionista es razonable para la mayoría de los pacientes con
MAV cerebrales rotas, y para los pacientes con MAV no rotas, que no tienen un alto
riesgo de rotura, se sugiere un tratamiento conservador. El tratamiento
intervencionista de MAV no rotas se puede realizar en pacientes seleccionados
si se cree que los riesgos relacionados con el tratamiento son menores que el
riesgo de hemorragia de la historia natural. También se debe considerar el
tratamiento para pacientes con síntomas (p. ej., convulsiones), refractarios al
tratamiento médico o con características de MAV que presenten un alto riesgo de
rotura.