El Dr. Willyn Gabriel de Canoa Ecuador envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches Dr le escribo por qué necesito su
opinión sobre un caso que encontré en el area rural de ecuador paciente de 42
años con App. De salud, refiere que a sus 13 años empezó a salir una pequeña
lesión interdigital y fue creciendo de progresivamente y fue operado para
reducir el tumor en 4 ocasiones, es indoloro y consistencia dura
Opinión: Se observa gran deformidad de ambos pies especialmente
del izquierdo, por tumores de crecimiento exofítico, lobulados y de superficie
lisa y brillante que recuerdan a las cicatrices queloides hipertróficas. Dado el
aspecto de la lesión, y la región donde vive el paciente que corresponde a una zona
rural de Ecuador considerada tropical, el primer diagnóstico a considerar es
LOBOMICOSIS. No me impresiona como fibroma plantar, no solo por el aspecto sino
porque la localización excede ampliamente la planta de ambos pies.
La lobomicosis es una infección fúngica crónica de la
piel y el tejido subcutáneo que ocurre principalmente en los climas tropicales
de América Latina. El organismo causante es Lacazia loboi (anteriormente Loboa
loboi ), un hongo dimórfico que se encuentra en el suelo, la vegetación y el
agua. La infección se produce mediante la implantación traumática del hongo en
la piel. Esta enfermedad tiene un largo tiempo de incubación, y se estima que
el período de tiempo desde la inoculación hasta el desarrollo de una lesión
cutánea es de uno a dos años, ya que el hongo se replica lentamente dentro de
los macrófagos, y se sospecha que para que las lesiones progresen de la manera
que sucedió en este paciente, debe haber alguna alteración de la inmunidad
celular, que normalmente impide la persistencia de la infección. La prevalencia
es baja y las regiones tropicales de América del Sur y América Central son los
principales lugares de ocurrencia de la lobomicosis. En particular, las áreas
de bosques densos con altas precipitaciones anuales y ambientes cálidos y húmedos.
Reportada por primera vez en 1931 por Jorge Lobo en Recife, Brasil, pero
actualmente diseminada a países tropicales de Centro Y Sudamérica. Más
frecuente en hombres que en mujeres y es más común en adultos de entre 40 y 70
años, ocurriendo con mayor frecuencia como una infección ocupacional y
ocasionalmente como una infección recreativa en personas expuestas a ambientes
exteriores hostiles, como trabajadores forestales, agricultores, cazadores y
pescadores. Suele tener una progresión que recuerda las cicatrices queloides
hipertróficas, adquiriendo formas tumorales como en este caso, pero puede haber
también formas ulceradas, lesiones infiltrativas, verrugosas o similares a las
gomas.
Los principales hallazgos histológicos de la
lobomicosis se localizan en la epidermis y la dermis. Aunque la epidermis puede
ser normal o atrófica, la eliminación transepidérmica del hongo puede estar
asociada con acantosis, hiperqueratosis, espongiosis, colecciones de neutrófilos
e infundíbulos foliculares hiperplásicos en algunas áreas. Además, las
presentaciones ulceradas o verrugosas de lobomicosis exhibirán ulceración
epidérmica o hiperplasia epitelial significativa compatible con estas
presentaciones clínicas. La dermis muestra un denso infiltrado dérmico
histiocítico compuesto por un gran número de células epitelioides, células
gigantes multinucleadas y células de Langhans. Los granulomas pueden estar
presentes o no. En algunos casos, están presentes agregados de grandes
histiocitos xantomatosos con citoplasma eosinófilo claro o finamente granular
(células pseudo-Gaucher).La dermis también contiene abundantes estructuras
fúngicas de L. loboi ubicadas dentro o fuera de los macrófagos dérmicos. Las
estructuras fúngicas son redondas con membranas birrefringentes y paredes
gruesas que contienen melanina, y se visualizan mejor con una tinción de plata
o una tinción con ácido periódico de Schiff (PAS). Cada célula de levadura mide
aproximadamente de 6 a 12 micrómetros de diámetro. El hongo se reproduce con
gemación simple sin esporulación, lo que da como resultado blastoconidia con
configuraciones en forma de cadena o de cuentas de rosario.
El diagnóstico de lobomicosis a menudo se realiza años
o décadas después de la exposición, un fenómeno probablemente secundario a la
lenta progresión de la enfermedad y su naturaleza a menudo asintomática. En
general, se debe considerar un diagnóstico de lobomicosis en pacientes que
viven en áreas endémicas y que presentan lesiones cutáneas únicas o múltiples
de tipo queloide ubicadas en sitios cutáneos de predilección por esta infección
(p. ej., pabellón auricular, extremidades y otras áreas de piel expuesta). La
evaluación diagnóstica de los pacientes con lobomicosis consiste tanto en un
examen clínico como microscópico. Aunque los hallazgos clínicos pueden sugerir
un diagnóstico de lobomicosis, la confirmación del diagnóstico requiere la
visualización microscópica de células fúngicas compatibles con L. loboi. La
biopsia de piel por punción o por escisión quirúrgica, es el procedimiento
estándar de oro para confirmar un diagnóstico. No se ha identificado un
antígeno específico para confirmar la presencia de L. loboi en el tejido y el
organismo no puede cultivarse in vitro. La visualización de estructuras
compatibles con L. loboi en la dermis confirma el diagnóstico. Las formas
fúngicas se visualizan mejor con una tinción de plata o una tinción con ácido
periódico de Schiff (PAS).
El diagnóstico diferencial de la lobomicosis puede en
ocasiones plantearse con LEPRA (variante nodular), LEISHMANIASIS (variante
lepromatosa), y algunas micosis subcutáneas (p. ej., ESPOROTRICOSIS,
CROMOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS). En todos los casos, una biopsia de piel
que demuestre células fúngicas compatibles con L. loboi distingue fácilmente la
lobomicosis de estos trastornos. Algunos tumores benignos y malignos también
deben ser considerados como QUELOIDES, el DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS
respectivamente.
El tratamiento requiere cirugía amplia cuando esta es
posible, con la intención de eliminar
todo el tejido infectado, dejando los márgenes quirúrgicos libres de enfermedad.
A pesar de esta intención, las recurrencias son comunes después del tratamiento
quirúrgico. La cirugía debe realizarse con cuidado porque la infección puede
transmitirse a áreas de piel sana a través de instrumentos quirúrgicos. Otras
técnicas quirúrgicas que se han demostrado eficaces en pacientes individuales
incluyen la criocirugía y la electrocauterización. La crioterapia a menudo
requiere múltiples sesiones de tratamiento. También se ha utilizado como complemento
de la cirugía, la farmacoterapia antifúngica por ejemplo con Itraconazol y
clofazimina durante un año