Un colega de Colombia que prefiere no dar su nombre
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches Dr
Quería comentarle este paciente que me llego a
consulta hoy
Motivo de consulta: "se me hincha la cara y me ahogo en las
noches"
Paciente masculino de 75 años ingreso por cuadro
clínico de aproximadamente 8 años de evolución, consistente en edema hemifacial
izquierdo el cual se presenta predominantemente en las mañanas con disminución
posterior, además paciente refiere ortopnea la cual ha empeorado en los últimos
meses, tiene antecedente de HTA tratada con enalapril 5 mg cada 12 e
hidroclorotiazida 25 mg día.
Envío imágenes con la debida autorización del paciente
****Por favor no publique mi nombre******
Opinión: Efectivamente parece verse tumefacción o edema en el
lado izquierdo de cara. Asumo por lo que dices que con el correr de las horas
del día desaparece. Creo que habría que tener más datos del examen físico para
empezar a tejer hipótesis. Por ejemplo, me gustaría saber (porque no se ve muy
claro), si hay dilatación de los vasos venosos del cuello, si se palpan masas a
ese nivel etc. En este paciente se puede ver una asimetría en la región
torácica anterior y posterior, que involucra el hueco supraclavicular con
marcado aumento de tamaño de dichas zonas, que habría que determinar la
sensación al tacto y a la palpación (edema?). A nivel de la región
supraclavicular izquierda se puede ver dilatación venosa, tanto sea en cuello,
como también parecen adivinarse gruesos troncos vasculares de recorrido
tortuoso proyectados sobre la clavícula. El antebrazo y la mano izquierdos me
parecen de mayor calibre que sus opuestos.
Es muy importante es examinar al paciente en decúbito
horizontal y ver qué pasa con las venas a ese nivel habida cuenta de que la
sintomatología empeora con el decúbito y de hecho tiene ortopnea. Interrogar de
qué lado duerme es importante porque hay situaciones donde los pacientes
adoptan un solo decúbito durante toda la noche y a veces tiende a acumularse
más líquido intersticial de dicho lado por una razón sólo de edema de
necesidad. Eso se potencia en situaciones de hipooncosis. En fin, creo que
deberías estudiarlo, saber cómo es su estado cardiovascular, si tiene fallo de
bomba, ver una Rx de tórax, y un estudio vascular de los vasos de cuello
(Doppler por ejemplo), con exploración en diferentes posiciones.
Los ocho años de evolución son tranquilizadores en el
sentido de pensar en compromiso neoplásico del sistema de vena cava superior.
Aun así, he visto síndrome de VCS no totales y además crónicos, y como dato
interesante, estos casos (vi dos), empeoran por la noche el edema y la
ingurgitación vascular del cuello. Aprovecho para contar un caso que vi hace
muchos años de un paciente de 70 años, fumador inveterado, que me consultó por
eritrocianosis en cara y cuello, ingurgitación venosa que empeoraba por la
noche. Cuando lo vi, inmediatamente hice diagnóstico de síndrome de VCS y le
solicité una Rx de tórax de urgencia que me llegó en 20 minutos y donde se
observaba un mediastino ensanchado (no demasiado), pero francamente patológico
conlo cual “cerré el diagnóstico”, a pesar de que el paciente insistía que toda
la vida había tenido eso (sólo que ahora “un poquito más pronunciado”). También
me dijo que lo de la Rx también lo tenía desde toda la vida. Tampoco le creí
hasta que me dijo que por ese motivo “se había salvado” a los 20 años de hacer
el servicio militar obligatorio. Cuando me dijo esto último empecé a prestarle
un poco más de atención así que le pedí que me trajese alguna radiografía
antigua, de cualquier fecha. Me dijo que radiografías no tenía pero que sí
tenía una abreugrafía de los 20 años. En mi país se usó durante muchísimos años
esta suerte de fotorradioscopia pulmonar en la que se realizaban pequeñas
radiografías de tórax en una película fotográfica de forma masiva, para el
cribado a grandes grupos de poblaciones, principalmente en el estudio de la
tuberculosis. Le dije que me la trajera inmediatamente. Así lo hizo y cuando la
vi, la imagen del mediastino ancho (“en chimenea”), estaba ahí!!! Exactamente
igual a la placa actual. Nunca supe que fue porque estoy hablando de la época
pre ultrasonografía y por supuesto pre tomografía computada (alrededor de
1978). Al paciente lo seguí viendo por años por su EPOC y doy fe que siempre
siguió con su ingurgitación yugular y murió varios años después de un ACV
isquémico masivo. Podría haber sido una fibrosis mediastinal idiopática?,una
enfermedad relacionada con IgG 4? Vaya Dios a saber.
Por otro lado, un edema tan importante de carácter
cíclico debiera hacernos al menos sospechar en angioedema. No siempre el
angioedema es simétrico, a ves puede presentarse como edema hemilabial por
ejemplo. Este paciente toma IECA, así que debiera pensarse en relacionarlos con
angioedema, creo que una prueba de suspensión de enalapril por 1 a 2 semanas
ayudaría a descartar esa posibilidad o en el mejor de los casos, a confirmarla.
Pero creo que en este caso, enfatizaría el estudio vascular de los vasos del
cuello y por supuesto, imágenes de TC de tórax para comenzar a estudiarlo.