Una mujer de 34 años, 2,5 meses después del parto, ingresó en este hospital debido a episodios de alteración del estado mental.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 meses antes del ingreso, cerca del final de su embarazo, cuando se comenzó a producir un adormecimiento periódico del labio inferior, que se resolvía después de aproximadamente 30 minutos. Ella dio a luz a un bebé sano por parto vaginal espontáneo normal 2,5 meses antes del ingreso y había estado amamantando desde entonces. Después del parto, la paciente comenzó a tener adormecimiento intermitente en la pelvis y los muslos mientras caminaba, sin dolor ni ardor. Siete semanas antes del ingreso, comenzó a tener episodios de comportamiento inusual en la mañana después de que se despertaba, como verter cereales de un recipiente a otro y hacer ruidos de gruñidos; estos episodios se resolvían después de aproximadamente 30 minutos, y ella tenía un mínimo recuerdo de los episodios. También comenzó a tener ataques de pánico, insomnio, episodios de llanto y aumento de sentimientos de ansiedad y desesperanza; Se hicieron diagnósticos de ansiedad y depresión posparto. Se administró clonidina, seguida de clonazepam y, 2 semanas antes del ingreso, sertralina, sin mejoría. Tres semanas antes de esta admisión, desarrolló visión borrosa intermitente, asociado con "mareos" y sensación de "estar borracha". Tenía periodos de adormecimiento en el labio inferior, brazos y piernas y dificultades para realizar actividades de rutina, como escribir. Diez días antes de la admisión, durante un período de 2 horas, tuvo problemas para conversar, plegar un carrito de bebés y abrocharse el cinturón de seguridad; más tarde tuvo dificultades para recordar los acontecimientos. Síntomas similares ocurrieron al día siguiente, con una duración de aproximadamente 1 hora. Ocho días antes de esta admisión, vio a un neurólogo. Estaba asintomática, y el examen fue normal; Se programaron pruebas adicionales y seguimiento. Durante los siguientes 4 días, presentó episodios de oscurecimiento de la visión, ocasionalmente asociado con diplopía horizontal, que ocurrían antes y después del desayuno. Comenzó a tener episodios de fatiga, disminución de la audición y lentitud en los procesos de pensamiento durante los cuales se volvió no verbal y no respondía, aunque parecía estar despierta; estos duraron varias horas, seguidos de amnesia para los eventos. Su madre informó que durante los episodios, la paciente yacía en el sofá, moviendo sus brazos lentamente delante de ella, a veces temblorosos y diaforéticos, sin náuseas, vómitos, dolor en el pecho, palpitaciones, pérdida de conciencia, traumatismo craneal, incontinencia urinaria, mordedura de lengua ni convulsiones.
Cuatro días antes del ingreso, la paciente fue trasladada al servicio de urgencias de otro hospital debido a un episodio prolongado de confusión y letargo, durante el cual se convirtió en no verbal. En el examen, los signos vitales eran normales. Era mínimamente verbal y no estaba orientada a la persona, el lugar o el tiempo, y tenía un efecto plano, una percepción deficiente y una concentración deficiente. En la Escala de coma de Glasgow (en la que los puntajes varían de 3 a 15, con puntajes más bajos que indican niveles reducidos de conciencia), el puntaje del paciente fue de 14 (respuesta ocular, 4; respuesta verbal, 4; y respuesta motora, 6); El resto del examen neurológico y general fue normal. El nivel de glucosa en sangre fue de 30 mg por decilitro; rango de referencia, 74 a 106 mg por decilitro); Los niveles de electrolitos, calcio, proteína total, albúmina, amilasa, lipasa y proteína C reactiva fueron normales, al igual que un hemograma completo y los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Se administró una solución de dextrosa al 50% en agua por vía intravenosa, con una mejora en el nivel de conciencia del paciente. Fue ingresada en ese hospital.
Las pruebas para detectar Borrelia burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum y Ehrlichia fueron negativas. Un electrocardiograma fue normal. El análisis de orina reveló glucosa (70 mg por decilitro) y, por lo demás, fue normal; los cultivos fueron negativos. Un electroencefalograma de 24 horas fue normal; No se reportaron síntomas durante el monitoreo. En la mañana del tercer día, mientras estaba asintomática, el nivel de glucosa en sangre era de 28 mg por decilitro; 28 minutos más tarde, en una segunda muestra de sangre, el nivel de insulina fue de 17.3 μU por mililitro (; rango de referencia, de 0 a 29.1 μU por mililitro). En el cuarto día, la resonancia magnética (RMN) del abdomen reveló una lesión, de 10 mm de diámetro, en el cuerpo pancreático, que tenía una señal baja en la imagen ponderada en T1 y una señal aumentada en la imagen ponderada en T2 y mejorada enérgicamente en el Fase arterial y más allá. Se realizó una prueba de estimulación con corticotropina; 79 minutos y 153 minutos después de la administración de cosyntropin, el nivel de cortisol fue de 27.3 μg por decilitro y 30.4 μg por decilitro, respectivamente. Al día siguiente, la paciente fue trasladado a este hospital. Los resultados de las pruebas adicionales estaban pendientes.
La paciente informó de intolerancia al calor recientemente y aumento de la sed, sin poliuria. Ella estaba amamantando. Durante sus dos embarazos había desarrollado hemorroides con hematoquezia , y por lo demás no había presentado complicaciones, sin hipertensión o diabetes mellitus gestacional. Los medicamentos cuando fue derivada incluyeron enoxaparina, clonazepam, sertralina, ácidos grasos n-3, S-adenosilmetionina y vitaminas prenatales. Ella no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposo e hijos, y trabajaba con niños. Bebía vino con la cena hasta el inicio de estos episodios, después de lo cual suspendió. No fumaba ni consumía drogas ilícitas. Su padre había tenido cáncer renal (a los 45 años de edad; se le practicó nefrectomía) y cáncer de próstata (cuando tenía más de 50 años; se realizó una prostatectomía); su tío tenía depresión; y su madre, su hermana y sus hijos estaban sanos. No había antecedentes familiares de problemas endocrinos, incluidos tumores paratiroideos, pancreáticos o hipofisarios.
En el examen, la presión arterial fue de 94/52 mm Hg, el pulso 62 latidos por minuto, el peso de 62,6 kg, la altura de 172,7 cm y el índice de masa corporal era de 21. Otros signos vitales y el resto del examen fueron normales. El nivel de glucosa, obtenido mediante la prueba de punción con el dedo, fue de 86 mg por decilitro. En la noche del día de ingreso, cuando el paciente estaba asintomática, el nivel de glucosa en sangre era de 45 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Los niveles en sangre de electrolitos, proteínas totales, albúmina, globulina, calcio, magnesio y fósforo fueron normales, al igual que un hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal y hepática. Se administró una infusión de dextrosa al 10% en agua durante la noche, y se recomendó una dieta alta en calorías durante todo el día. Al día siguiente, el nivel de folato en sangre fue superior a 20.0 ng por mililitro ( rango de referencia, 3.1 a 17.5 ng por mililitro), y los niveles de tirotropina y vitamina B12 fueron normales.
SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ésta paciente en periodo de lactancia fue internada con cambios de comportamiento episódicos y progresivos 2,5 meses después del parto.
ESTADO MENTAL ALTERADO
El diagnóstico diferencial del estado mental alterado es amplio e incluye trastornos comunes como infecciones, anomalías electrolíticas, fármacos y enfermedades de la tiroides, los riñones o el hígado.1 Causas poco frecuentes, como porfiria y síndromes paraneoplásicos, así como afecciones que también se puede considerar el estado de periparto, como la miocardiopatía, la eclampsia y el síndrome de Sheehan. Sin embargo, la mayoría de estas afecciones se pueden descartar por los antecedentes de este paciente, el examen físico normal y los resultados de las pruebas de laboratorio.
La presencia de niveles bajos de glucosa (30 mg por decilitro) en este paciente con confusión y resolución de los síntomas después de la administración de glucosa apuntó a la hipoglucemia como la causa probable de los síntomas. Dado que los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos y los niveles de glucosa bajos se pueden encontrar en pacientes asintomáticos, la documentación de la tríada de Whipple (síntomas de hipoglucemia, nivel bajo de glucosa en el momento de los síntomas y resolución de los síntomas después de la corrección de la hipoglucemia) es un primer paso crítico El diagnóstico de hipoglucemia clínicamente significativa2,3.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA
La glucosa es captada por diferentes tejidos a través de varios transportadores de glucosa. Aunque la captación de glucosa en los músculos y la grasa depende de los niveles de insulina, el uso de la glucosa en el cerebro es principalmente un proceso independiente de la insulina.4,5 En reposo, el cerebro representa aproximadamente el 60% del consumo de glucosa basal total. La tasa de uso de glucosa y sus reservas limitadas de glucógeno no es sorprendente que los síntomas primarios de la hipoglucemia sean de origen neurológico3.
Los síntomas de hipoglucemia se describen como autonómicos o neuroglucopénicos.3 Este paciente tuvo varios síntomas autonómicos, que comenzaron con hormigueo y parestesias al final de su embarazo, seguidos de ansiedad intermitente, sudoración y temblores. Posteriormente, predominaron los síntomas neuroglucopénicos. Estos incluyen somnolencia, fatiga, disminución de la concentración, confusión, amnesia, comportamiento anormal, dificultad para hablar y falta de respuesta. Como se tipifica en este caso, los pacientes con hipoglucemia tienden a ser más conscientes de los síntomas autonómicos que de las manifestaciones neuroglucopénicas más graves3.
Además de la hipoglucemia sintomática, la paciente también tuvo al menos dos episodios documentados de hipoglucemia sin síntomas clásicos. La causa de estos episodios podría atribuirse a artefactos de medición, adaptaciones fisiológicas que suministran combustibles alternativos al cerebro o una respuesta patológica a la hipoglucemia.
PSEUDOHIPOGLUCEMIA
La pseudohipoglucemia es un artefacto común de medición causado por el consumo continuo de glucosa por las células en el tubo de recolección. Este mecanismo puede reducir las mediciones de glucosa hasta 10 mg por decilitro por hora.6 Otro artefacto de medición que resulta en niveles bajos de glucosa venosa después de que una carga de glucosa es causada por la captación de glucosa mediada por la insulina en el antebrazo. Las mediciones de glucosa en sangre obtenidas de venas antecubitales pueden indicar una hipoglucemia aparente debido a las marcadas diferencias entre los niveles de glucosa arterial y venosa.
COMBUSTIBLE ALTERNATIVO
La lactancia puede aumentar indirectamente la producción de cetonas, que pueden servir como un combustible alternativo para el cerebro durante la hipoglucemia. En circunstancias normales, el ayuno desencadena respuestas fisiológicas que preservan los niveles de glucosa en circulación y proporcionan un combustible alternativo para el cerebro. La supresión de la secreción de insulina a medida que los niveles de glucosa en circulación descienden por debajo de 80 mg por decilitro, da como resultado una disminución del aclaramiento de la glucosa de la circulación, un aumento de la producción de glucosa endógena a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis y un aumento de la cetogénesis (Figura 1) (10)
El efecto neto es la preservación de los niveles de glucosa en circulación y la producción de cetonas como fuente de combustible alternativo3,11,12. En esta paciente, esperaríamos que todos estos mecanismos de protección se activen debido a las altas demandas de glucosa asociadas con la lactancia. La leche materna contiene aproximadamente un 50% más de lactosa que la leche de vaca, y aproximadamente 50 g de glucosa se incorporan a la leche materna por día.13,14 Este aumento en el uso de glucosa reduce los niveles de glucosa en circulación y suprime la secreción de insulina, promoviendo la cetogénesis (Figura 1) , y resulta en menores requisitos de insulina para las mujeres con diabetes que están lactando. 15,16
Figura 1. Homeostasis de la glucosa en ayunas durante los estados de lactancia e hiperinsulinemia.
El aumento en el uso de glucosa en asociación con la lactancia y la disminución de la ingesta de glucosa durante el ayuno (Panel A) normalmente resulta en una menor producción de insulina. La disminución de la secreción de insulina preserva los niveles de glucosa en circulación a través de la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la disminución del consumo de glucosa por los músculos y las grasas. La caída en los niveles de insulina también resulta en cetogénesis; Las cetonas sirven como un combustible alternativo para prevenir los síntomas neurológicos. Los estados hiperinsulinémicos, que ocurren con insulinomas (Panel B), inhiben estos mecanismos compensatorios y dan como resultado hipoglucemia sintomática, especialmente en momentos de mayor demanda de glucosa.
FALTA DE RECONOCIMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA (HYPOGLYCEMIA UNAWARENESS)
La falta de reconocimiento de la hipoglucemia es una explicación preocupante para la hipoglucemia asintomática de la paciente. A través de mecanismos poco conocidos, la hipoglucemia reduce temporalmente la respuesta contrarreguladora a los episodios de hipoglucemia subsiguientes y reduce los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos para un nivel dado de hipoglucemia.9,17 Los síntomas del paciente sugieren episodios de hipoglucemia recurrentes con un predominio temprano de síntomas autonómicos que dan lugar a aumento de los síntomas neuroglucopénicos más adelante en su presentación. La falta de síntomas a pesar de los bajos niveles de glucosa durante su hospitalización podría atribuirse a un desconocimiento de la hipoglucemia.
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
La mayoría de los casos de hipoglucemia sintomática resultan del tratamiento de la diabetes. En un estudio prospectivo de pacientes que visitaron el servicio de urgencias por hipoglucemia sintomática y que cumplieron con los criterios de la tríada de Whipple, el uso de agentes hipoglucemiantes para tratar la diabetes fue la causa más común de hipoglucemia sintomática18; El 90% de los pacientes con hipoglucemia sintomática tenían diabetes, alcoholismo o sepsis, solos o en combinación. Sobre la base de la historia clínica de esta paciente y el consumo de alcohol informado, es poco probable que alguna de estas causas comunes pueda explicar sus episodios de hipoglucemia.
El esquema de clasificación más útil para evaluar las causas de la hipoglucemia en pacientes que no tienen diabetes es considerar medicamentos o fármacos que puedan inducir hipoglucemia y luego dividir a los pacientes en una de dos categorías según su apariencia sea sana o enferma3,19 (Tabla 1).
Tabla 1 Causas de hipoglucemia.
Esta paciente no estaba tomando agentes hipoglucemiantes, y en base a su presentación clínica, hallazgos físicos y resultados de laboratorio, podríamos descartar muchas de las condiciones típicas en la categoría de aparición deficiente, ya que muchos pacientes con estas condiciones tienen numerosos signos y síntomas. Síntomas además de la hipoglucemia. En cambio, su presentación clínica apunta a una de las causas en la categoría de apariencia saludable. En este grupo se incluyen las causas no cetósicas de hipoglucemia (es decir, insulinomas, la administración ficticia o exagerada de agentes hipoglucemiantes, o autoanticuerpos contra la insulina o su receptor) y las causas cetóticas (es decir, ejercicio excesivo o ayuno prolongado, especialmente con la lactancia).
AYUNO SUPERVISADO
En un paciente de apariencia saludable como esta, la mejor manera de determinar la causa de una hipoglucemia clínicamente significativa es un ayuno supervisado de 72 horas.19,23 En un paciente con la tríada de Whipple confirmada, el ayuno debe continuarse durante 72 horas o hasta el nivel de glucosa cae por debajo de 55 mg por decilitro.3 El nivel de glucosa en plasma debe medirse regularmente en tubos que contengan fluoruro de sodio para prevenir la glucólisis ex vivo. Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de β-hidroxibutirato, insulina, péptido C y proinsulina, y se debe realizar un examen de detección de agentes hipoglucemiantes orales si se desarrolla hipoglucemia en el paciente. Al final del ayuno, las mediciones en serie de los niveles de glucosa obtenidos después de la administración de glucagón pueden ayudar a determinar el grado de almacenamiento de glucógeno, que es un proceso mediado por insulina.3 Los niveles de β-hidroxibutirato durante el estudio de ayuno ayudan a caracterizar la hipoglucemia Ya sea cetósica o no cetósica. Una ausencia de cetonas sugiere una actividad similar a la insulina, que sospecho en este caso. Las mediciones de los niveles de insulina durante la hipoglucemia indican si la hipoglucemia es causada por la insulina o por otras sustancias, como el factor de crecimiento insulina like II derivado de un tumor. Se verían niveles bajos de péptido C en los casos de administración artificial o delictiva de insulina y, ocasionalmente, en pacientes con autoanticuerpos contra la insulina o su receptor, mientras que la hiperinsulinemia endógena estaría acompañada de niveles de péptido C inapropiadamente altos. La medición de los niveles de proinsulina y la detección de la presencia de agentes hipoglucemiantes ayudaría a distinguir un insulinoma de la liberación de insulina inducida por secretagogos.
Aunque no se ha realizado un estudio de ayuno en esta etapa del estudio, y sospecho que este es el procedimiento de diagnóstico, existen varias características clínicas que ayudan a reducir el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia del paciente. Quizás el más importante entre estos sea el hallazgo de la RMN. ¿Podemos revisar los estudios de imagen?
Una resonancia magnética del abdomen del paciente (Figura 2A y 2B.) Muestra una lesión bien definida, de 10 mm de diámetro, en el cuerpo del páncreas que es hipointensa en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en Imágenes ponderadas en T2. Después de la administración de material de contraste, la lesión muestra un ávido y uniforme realce en la fase arterial (Figura 2C); tanto en el portal venoso como en las imágenes tardías, hay un realce persistente en comparación con el parénquima pancreático. Este patrón de aparición y realce en la RMN no sería típico de un adenocarcinoma pancreático, que es hipovascular, pero podría representar una metástasis de un tumor primario hipervascular como el cáncer de células renales. Un tumor de células de los islotes puede tener todas estas características de imagen.24,25
Figura 2 RMN pancreática
Una imagen axial ponderada en T1 en fase (Panel A) muestra una masa hipointensa bien definida, de 10 mm de diámetro (flecha), en el cuerpo del páncreas. En una imagen axial ponderada en T2, la masa pancreática (Panel B, flecha) muestra una señal hiperintensa ponderada en T2. Una imagen de eco de gradiente ponderada en T1 axial después de la administración de gadolinio intravenoso muestra que la masa (Panel C, flecha) aumenta de manera ávida y uniforme durante la fase arterial. Esta hiperrealimentación relativa, en comparación con el parénquima pancreático, persistió en las fases posteriores a la administración de material de contraste (no se muestra). El diagnóstico diferencial de una masa pancreática arterial hipervascular incluye un tumor neuroendocrino primario o una metástasis hipervascular.
HIPOGLUCEMIA NO CETÓSICA
Aunque los hallazgos en los estudios de imagen son consistentes con un tumor neuroendocrino pancreático, no es posible determinar su estado funcional a partir de la apariencia radiográfica26,27. Varios hallazgos clínicos indirectos sugieren la presencia de un estado hiperinsulinémico. La ausencia de cetonas en la orina durante el ingreso inicial del paciente con hipoglucemia sintomática, la frecuencia respiratoria normal, la ausencia de aliento con olor a fruta y la ausencia de una brecha aniónica apuntan a una causa no cetósica.28 La ausencia de cetonas es particularmente digno de mención, dada la propensión acelerada a la cetosis durante la lactancia.15 Sin embargo, el momento de la recolección de orina, la tasa variable de depuración urinaria y otros artefactos de ensayo afectan la interpretación de las mediciones de la cetona en la orina.28 Dado que el momento de la recolección de orina es no especificado y puede haber ocurrido después de la administración de glucosa y líquidos intravenosos, la ausencia de cetonas en este paciente con hipoglucemia proporciona solo apoyo circunstancial para un estado hiperinsulinémico.
El nivel de insulina no suprimida poco después de la hipoglucemia documentada proporciona apoyo adicional para un supuesto estado hiperinsulinémico no cetónico.3 Desafortunadamente, dado que los niveles de glucosa e insulina no se midieron simultáneamente, la interpretación de estos niveles es limitada. Un nivel de insulina no suprimida junto con hipoglucemia indicaría un proceso patológico. Sin embargo, el mismo nivel de insulina reflejaría una respuesta fisiológica a una carga de glucosa, y no sabemos si el paciente consumió o recibió glucosa antes de medir el nivel de insulina.
INSULINOMA
A pesar de sus limitaciones, la evidencia circunstancial apunta a un estado hiperinsulinémico como la causa de la hipoglucemia del paciente. El diagnóstico de depresión posparto del paciente levantó el espectro de una causa ficticia.29 Sin embargo, dado que el paciente no tenía antecedentes personales o familiares de diabetes, no estaba en la industria de la salud y estaba ocupada cuidando a un bebé recién nacido, le habría sido difícil obtener acceso a la insulina u otros agentes hipoglucemiantes. Es mucho más probable que ella tenga un insulinoma. Aunque es raro, con una incidencia informada de cuatro casos en 1 millón de pacientes-año, este diagnóstico explicaría los síntomas recurrentes, el posible desconocimiento de la hipoglucemia, la hipoglucemia no cetósica y los hallazgos en la RMN27. El patrón de episodios de hipoglucemia también es compatible con insulinoma.
La secreción no regulada de insulina por insulinoma generalmente produce síntomas matutinos después del ayuno nocturno. Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento del día, independientemente de las comidas, como en esta paciente.3,27 El inicio de los síntomas en el período posparto probablemente reflejara el aumento de la resistencia a la insulina en los últimos meses del embarazo y el aumento de la sensibilidad a la insulina después del parto. De hecho, en informes de casos previos de insulinomas en mujeres embarazadas, los síntomas eran mucho más comunes después del parto que en el embarazo tardío. En varias pacientes en los que se diagnosticaron insulinomas durante el primer trimestre, los síntomas se resolvieron por completo al final del embarazo y empeoraron nuevamente después del parto. Al igual que en esta paciente, los síntomas neuroglucopénicos fueron más comunes que los síntomas autonómicos.31,32 También es probable que el aumento en el uso de glucosa en asociación con la lactancia restrinja aún más la disponibilidad de combustible para el cerebro y exacerbe los síntomas de este paciente.
En esta paciente el diagnóstico diferencial incluyó insulinoma, hipoglucemia subrepticia y varios trastornos neurológicos y psiquiátricos con niveles de glucosa coincidentemente bajos. Para determinar si la paciente tenía hipoglucemia hiperinsulinémica, se le realizó un ayuno de 72 horas. Los síntomas neuroglucopénicos (es decir, confusión y habla lenta) se desarrollaron después de aproximadamente 16 horas de ayuno. En ese momento, el nivel de glucosa era de 28 mg por decilitro. Al mismo tiempo que la hipoglucemia, el nivel de insulina era de 11.0 μU por mililitro ( rango de referencia, 2.6 a 25.0 μU por mililitro), el nivel de péptido C 2.9 ng por mililitro (rango de referencia, 0,9 a 4,3 ng por mililitro), y el nivel de β-hidroxibutirato 0,2 mmol por litro (referencia, menos de 0,4). Un screening para agentes hipoglucemiantes fue negativa.
Sobre la base de estos resultados y los hallazgos de la RMN, se realizó un diagnóstico clínico de insulinoma. Se realizó una pancreatectomía media con anastomosis pancreaticogástrica transgástrica.
DIAGNOSTICO CLINICO
HIPOGLUCEMIA HIPERINSULINÉMICA, MUY PROBABLEMENTE DEBIDO A INSULINOMA.
DISCUSION PATOLOGICA
La muestra de pancreatectomía contenía una masa redonda bien circunscrita, de 1.5 cm de diámetro, rodeada por un tejido parenquimatoso pancreático normal (Figura 3).
Figura 3 Examen patológico de la masa pancreática.
Una fotografía general del páncreas resecado muestra un nódulo carnoso de 1.5 cm de diámetro (Panel A). Una microfotografía a bajo aumento (Panel B, hematoxilina y eosina) muestra una neoplasia bien circunscrita (asterisco) y un páncreas normal adyacente (flecha). Una vista de la neoplasia a gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina) muestra un tumor celular compuesto de células monótonas con cromatina gruesa, así como una calcificación tipo psammoma (flecha). La tinción inmunohistoquímica para la insulina (Panel D, inmunoperoxidasa) muestra que el tumor es difusamente positivo para la insulina.
Histológicamente, el tumor estaba parcialmente rodeado por una cápsula fibrosa delgada. La organización del tumor consistía en pequeños nidos y trabéculas. Las células eran monótonas, con cromatina nuclear gruesa. El estroma intratumoral era eosinófilo y en la tinción con rojo del Congo mostró birrefringencia verde manzana, una apariencia compatible con la deposición de amiloide (lo más probable que represente un producto del polipéptido amiloide del islote). También se observaron calcificaciones redondeadas (cuerpos similares a psammoma). Las mitosis estaban virtualmente ausentes (menos de 1 por 10 campos de alta potencia) y el índice de proliferación, evaluado con inmunotinción con Ki67, fue inferior al 1%. No se observó invasión vascular o linfática. Estas características apoyan el diagnóstico de un tumor neuroendocrino pancreático de grado 1 (estadio pT1NX, de acuerdo con la séptima edición de la clasificación de metástasis de tumor, nódulo y metástasis del American Joint Committee on Cancer). En el análisis inmunohistoquímico, el tumor fue positivo para la insulina, lo que confirma el diagnóstico de insulinoma.
Aunque es virtualmente imposible predecir inequívocamente el comportamiento de las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas, varias características sugieren que este tumor se comportará de manera indolente y es muy poco probable que haga metástasis. Estos incluyen el bajo grado del tumor y la falta de invasión vascular y perineural. En un estudio realizado en este hospital, solo 5 de 61 insulinomas mostraron metástasis, y las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 10 años fueron del 100% y 90%, respectivamente33.
Un estudio reciente que involucró la secuenciación de todo el exoma reveló que las mutaciones más comunes en las neoplasias endocrinas pancreáticas ocurren en los siguientes tres genes que controlan la dinámica de la cromatina: MEN1, DAXX y ATRX.34 Mutaciones en los genes en la vía mTOR (objetivo en mamíferos de la rapamicina) Se identificaron en el 14% de los tumores. Las pruebas para estas mutaciones no se realizaron en este caso.
Después de la pancreatectomía parcial, los niveles de glucosa se mantuvieron en el rango de 90 a 120 mg por decilitro. Las dosis de sertralina y clonazepam se redujeron hasta suspenderse, y la paciente ya no requirió seguimiento con su psiquiatra. Está trabajando, su estado de ánimo es bueno y se siente bien, con la resolución completa de sus síntomas.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
NEOPLASIA NEUROENDOCRINA PANCREÁTICA, GRADO 1 (INSULINOMA).
Traducción de:
“A 34-Year-Old Woman with Episodic Paresthesias and Altered Mental Status after Childbirth”
J. Carl Pallais, M.D., M.P.H., Michael A. Blake, M.D., and Vikram Deshpande, M.D
NEJM
Referencias
1 Koita J, Riggio S, Jagoda A. The mental status examination in emergency practice. Emerg Med Clin North Am 2010;28:439-451
CrossRef | Web of Science
.
2 Whipple A. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938;3:237-237
.
3 Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-728
CrossRef | Web of Science | Medline
.
4 Brown GK. Glucose transporters: structure, function and consequences of deficiency. J Inherit Metab Dis 2000;23:237-246
CrossRef | Web of Science
.
5
Jackson RA, Hamling JB, Blix PM, Nabarro JD. Relationship among peripheral glucose uptake, oxygen consumption, and glucose turnover in postabsorptive man. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:857-860
CrossRef | Web of Science
.
6 Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;48:436-472
Web of Science | Medline
.
7 Jackson RA, Blix PM, Matthews JA, Morgan LM, Rubenstein AH, Nabarro JD. Comparison of peripheral glucose uptake after oral glucose loading and a mixed meal. Metabolism 1983;32:706-710
CrossRef | Web of Science
.
8 Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes 1981;30:996-999
CrossRef | Web of Science | Medline
.
9 Cryer PE. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:495-500
CrossRef | Web of Science | Medline
.
10 Frizzell RT, Campbell PJ, Cherrington AD. Gluconeogenesis and hypoglycemia. Diabetes Metab Rev 1988;4:51-70
CrossRef | Web of Science
.
11 Merimee TJ, Tyson JE. Stabilization of plasma glucose during fasting -- normal variations in two separate studies. N Engl J Med 1974;291:1275-1278
Full Text | Web of Science | Medline
.
12 Kerndt PR, Naughton JL, Driscoll CE, Loxterkamp DA. Fasting: the history, pathophysiology and complications. West J Med 1982;137:379-399
.
13 Kunz C, Rudloff S, Baier W, Klein N, Strobel S. Oligosaccharides in human milk: structural, functional, and metabolic aspects. Annu Rev Nutr 2000;20:699-722
CrossRef | Web of Science
.
14 Mohammad MA, Sunehag AL, Haymond MW. Effect of dietary macronutrient composition under moderate hypocaloric intake on maternal adaptation during lactation. Am J Clin Nutr 2009;89:1821-1827
CrossRef | Web of Science
.
15 Mohammad MA, Sunehag AL, Chacko SK, Pontius AS, Maningat PD, Haymond MW. Mechanisms to conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E879-E888
CrossRef | Web of Science
.
16 Riviello C, Mello G, Jovanovic LG. Breastfeeding and the basal insulin requirement in type 1 diabetic women. Endocr Pract 2009;15:187-193
Web of Science
.
17 Mitrakou A, Fanelli C, Veneman T, et al. Reversibility of unawareness of hypoglycemia in patients with insulinomas. N Engl J Med 1993;329:834-839
Full Text | Web of Science | Medline
.
18 Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985;17:421-430
CrossRef | Web of Science | Medline
.
19 Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332:1144-1152
Full Text | Web of Science | Medline
.
20 Marks V, Teale JD. Hypoglycemia: factitious and felonious. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:579-601
CrossRef | Web of Science
.
21 Marks V, Teale JD. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:555-577
CrossRef | Web of Science
.
22 Vella A, Rizza RA, Service FJ. Hypoglycemia and pancreatic islet cell disorders. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2011: 1499-505 .
.
23 Service FJ, Natt N. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 3973-3974
CrossRef | Web of Science | Medline
.
24 Ichikawa T, Peterson MS, Federle MP, et al. Islet cell tumor of the pancreas: biphasic CT versus MR imaging in tumor detection. Radiology 2000;216:163-171
Web of Science
.
25 Herwick S, Miller FH, Keppke AL. MRI of islet cell tumors of the pancreas. AJR Am J Roentgenol 2006;187:W472-W480
CrossRef
.
26 Noone TC, Hosey J, Firat Z, Semelka RC. Imaging and localization of islet-cell tumours of the pancreas on CT and MRI. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:195-211
CrossRef | Web of Science | Medline
.
27 Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocr Rev 2004;25:458-511
CrossRef | Web of Science
.
28 Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:412-426
CrossRef | Web of Science
.
29 Waickus CM, de Bustros A, Shakil A. Recognizing factitious hypoglycemia in the family practice setting. J Am Board Fam Pract 1999;12:133-136
.
30 Barbour LA, McCurdy CE, Hernandez TL, Kirwan JP, Catalano PM, Friedman JE. Cellular mechanisms for insulin resistance in normal pregnancy and gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30:Suppl 2:S112-S119[Erratum, Diabetes Care 2007;30:3154.]
CrossRef | Web of Science
.
31 Takacs CA, Krivak TC, Napolitano PG. Insulinoma in pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2002;57:229-235
CrossRef | Web of Science
.
32 Besemer B, Mussig K. Insulinoma in pregnancy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:9-18
CrossRef | Web of Science
.
33 Nikfarjam M, Warshaw AL, Axelrod L, et al. Improved contemporary surgical management of insulinomas: a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 2008;247:165-172
CrossRef | Web of Science
.
34 Heaphy CM, de Wilde RF, Jiao Y, et al. Altered telomeres in tumors with ATRX and DAXX mutations. Science 2011;333:425-425
CrossRef | Web of Science