Un hombre de 30 años fue atendido en una clínica ambulatoria en este hospital debido a fiebre y linfadenopatía.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 semanas antes de la presentación, cuando se notó un bulto blando y agrandado en la base posterior del cuello en el lado derecho. Dos días antes de la presentación, tuvo fiebre de 39.4 ° C, dolor de cabeza leve, mialgias, escalofríos y fatiga. Tomó ibuprofeno, pero su condición no mejoró y fue al hospital para una evaluación.
El paciente no informó antecedentes de dolor de garganta, coriza ni dolor de oído. Había tenido un nivel bajo de hemoglobina en el pasado, pero actualmente estaba sano. Según informes, en el pasado se había realizado una prueba cutánea de tuberculina la cual había sido negativa y no había recibido vacuna contra la gripe durante el año anterior. No tomaba otros medicamentos y no tenía alergias conocidas. Había nacido en la India y había venido a los Estados Unidos 4 años antes para estudiar en la Universidad; su visita más reciente a la India había sido 6 meses antes de la enfermedad actual. Trabajaba en una oficina y vivía con un compañero de cuarto. No era sexualmente activo y no tenía ninguna exposición conocida a contactos enfermos, animales o productos sanguíneos. Había dejado de fumar 2 años antes de esta presentación, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Sus padres tenían diabetes mellitus; no había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo.
En el examen, la temperatura era de 38.9 ° C, la presión arterial de 129/80 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto. Un grupo de cinco ganglios linfáticos dolorosos, cada uno de aproximadamente 1 cm de diámetro, estaban presentes en la cadena cervical posteroinferior del lado derecho, y además, ganglios linfáticos en la cadena cervical posterior en el lado izquierdo y en ambas regiones inguinales, que no eran dolorosos. No había ganglios linfáticos anormales en las regiones supraclavicular o axilar. Se escuchaba un soplo de eyección sistólica (grado 1 de 6) en la base cardíaca; El resto del examen era normal. Durante la evaluación, la temperatura subió a 39.5 ° C y se asoció con escalofríos. Los niveles sanguíneos de glucosa, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; Las pruebas para detectar anticuerpos heterófilos y las pruebas rápidas para la faringitis estreptocócica y el virus de la gripe resultaron negativas. Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Un hemocultivo fue estéril. Se recomendó la administración de paracetamol alternado con ibuprofeno, al igual que líquidos y reposo. El paciente regresó a casa, pero se le recomendó regresar a la clínica ambulatoria si su condición no mejoró.
Dos días después, el paciente regresó a la clínica. Informó de disminución del apetito, escalofríos, sudores relacionados con fiebres, dolores de cabeza leves y dolores corporales, y una tos nueva no productiva. En el examen, los ganglios linfáticos del lado derecho eran ligeramente más grandes que en el examen anterior y eran ligeramente confluentes; Los ganglios linfáticos del lado izquierdo y un ganglio linfático submentonianos eran blandos y móviles. Se escuchaban ruidos respiratorios bronquiales sobre el lado derecho del tórax anteriormente, y el resto del examen no se modificó. La electroforesis de hemoglobina y el análisis de la secuencia de ADN revelaron hemoglobina D Punjab, una variante anormal de la cadena de globina β-globina de hemoglobina, en un nivel de 91.8%, así como un nivel de hemoglobina A de 0% (rango de referencia, 95.8 a 98.0), nivel de hemoglobina A2 de 7.0% (rango de referencia, 2.0 a 3.3), y un nivel de hemoglobina F de 1.2% (rango de referencia, 0.0 a 0.9); otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El paciente rechazó las pruebas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático cervical agrandado, y el aspirado mostró una población mixta de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ocasionales. Algunos de los histiocitos contenían restos celulares y núcleos angulares y crecientes. La composición polimorfa del aspirado y la apariencia madura de los linfocitos sugirieron un proceso reactivo (Figura 1).
FIGURA 1
Aspirado con aguja fina de un ganglio linfático cervical.
Los frotis citológicos del aspirado con aguja fina mostraron una población mixta de linfocitos e histiocitos, incluidos histiocitos fagocíticos con núcleos en forma de semiluna (flecha).
La tinción del aspirado con Gram y ácido-rápido no reveló organismos. La citometría de flujo del aspirado no mostró anomalías inmunofenotípicas.
Un hemocultivo y un cultivo del aspirado fueron estériles. Una radiografía de tórax era normal. El paciente regresó a su hogar nuevamente, con instrucciones de regresar a la clínica si persistía la fiebre.
Dos días después, el paciente reportó fiebre persistente y un dolor de cabeza sordo y fue ingresado en el hospital. No refirió sudores nocturnos, pérdida de peso, rinorrea, rigidez del cuello, dolor de cuello, cambios en la visión, debilidad o entumecimiento y no presentaba síntomas respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios.
En el examen, la presión arterial fue de 106/58 mm Hg y el pulso de 104 latidos por minuto; Las respiraciones fueron de 20 respiraciones por minuto, con una saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había una úlcera superficial en el lado derecho del labio inferior, y la punta del bazo era palpable aproximadamente 3 cm por debajo del margen costal; el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los niveles en sangre de ácido láctico, C3, C4, haptoglobina, creatina quinasa y tirotropina fueron normales; las pruebas para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativos. Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un líquido amarillo, transparente, con microhematuria 1+, albúmina traza y pocas células escamosas por campo de alta potencia, y por lo demás era normal. Líquidos se administraron por vía intravenosa y se obtuvo otra muestra de sangre para cultivo. La temperatura máxima diaria fue de 40.7 ° C el primer día. En el segundo día, la temperatura subió a 40.8 ° C.
Las tomografías computarizadas (TC) del cuello y el tórax obtenidas después de la administración de contraste (Figura 2) mostraron ganglios linfáticos que medían hasta 9 mm de diámetro en las cadenas submentonianas, submandibular y yugular y a nivel cervical posterior; Ganglios mediastínicos e hiliares, el más grande, a nivel subcarinal, que medía 9 mm de diámetro; ganglios linfáticos axilares bilaterales agrupados que medían hasta 10 mm de diámetro; un pequeño derrame pericárdico anterior; un nódulo de tejido blando, de 4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo; enfisema centrilobular leve, predominantemente en el lóbulo superior; e imágenes quísticas hiperclaras subcentimétricas ocasionales, predominantemente en la lingula paramediastínica y en el lóbulo superior derecho. Las tomografías computarizadas de abdomen y pelvis obtenidas después de la administración de material de contraste mostraron esplenomegalia, midiendo 16,5 cm en la dimensión craneocaudal máxima (rango normal, menos de 14 cm); una estructura quística, de 3.5 cm por 2.6 cm, en la región interpolar del riñón derecho; sin evidencia de linfadenopatía en el abdomen o la pelvis.
FIGURA 2
Tomografías computarizadas del cuello y el tórax.
Una imagen de reconstrucción coronal a partir de una tomografía computarizada del cuello con contraste muestra múltiples ganglios linfáticos cervicales de refuerzo bilateral, el más grande mide 9 mm de diámetro (Panel A, flecha). Una imagen reformateada coronal de una tomografía computarizada del tórax (Panel B) confirma la presencia de pequeños ganglios linfáticos axilares dispersos bilateralmente (puntas de flecha blancas) y ganglios linfáticos subcarinales (flecha negra), así como esplenomegalia (flecha).
Los resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos permanecieron estériles. La fiebre se repetía diariamente. Una prueba cutánea de tuberculina fue negativa después de 48 horas.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cada vez que escuchamos la historia de una enfermedad y la presentación del caso, ya sea que estén siendo descritos por otro médico o por el paciente, ciertas palabras y frases parecen tener más peso que otras. En este caso, la impresión inicial estuvo dominada por la corta edad del paciente y la buena salud anterior, la breve duración de su enfermedad actual, su reciente viaje a la India y, por supuesto, la fiebre y la linfadenopatía. Construiremos un diagnóstico diferencial en torno a la presencia de desarrollo de linfadenopatías y luego reduciremos la lista sobre la base de lo que sabemos sobre este paciente.
LINFADENOPATÍA
Un enfoque es comenzar con una discusión de las causas de la linfadenopatía que se centra en las características patológicas. Sin embargo, parece más relevante desde el punto de vista clínico centrarse en el tamaño y la distribución de los ganglios linfáticos. ¿La linfadenopatía es generalizada o localizada? ¿Qué tamaño tienen los ganglios y qué otras características tienen?
La linfadenopatía localizada es común, y el 55% de todos los casos involucran ganglios linfáticos en la cabeza y el cuello, incluida la región cervical.1 En contraste, el 1% de todos los casos de linfadenopatía se atribuyen a ganglios linfáticos supraclaviculares, el 5% a ganglios axilares y 14% a los ganglios inguinales. 1 Afortunadamente, los aproximadamente 600 ganglios linfáticos que existen en el cuerpo humano se dividen en grupos que drenan sitios anatómicos particulares; por lo tanto, la ubicación puede guiar la investigación inicial. En este paciente, la presencia de ganglios linfáticos cervicales agrandados debe incitar como primer approach un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello, específicamente la laringe, la tiroides, el paladar, el esófago, los senos paranasales, las amígdalas, las adenoides, el cuero cabelludo posterior, el cuello y la nariz. Sin embargo, el examen físico y la historia clínica no sugieren que el paciente tenga afecciones como abscesos dentales, faringitis, otitis media u otitis externa.
La presencia de linfadenopatía siempre genera preocupación por la posibilidad de cáncer. Los pacientes con ganglios linfáticos palpables en la región supraclavicular tienen un alto riesgo de cáncer2,3; sin embargo, existe una tendencia a sobrestimar el riesgo. Entre los pacientes con ganglios linfáticos periféricos palpables, el riesgo de cáncer es de solo 1 a 2% en la primera presentación. Este paciente tenía linfadenopatía cervical, y hasta lo que sabemos del paciente no se nos ha dado ninguna razón para preocuparnos por un cáncer de cabeza o cuello.
Los propios ganglios linfáticos tienen ciertas características a tener en cuenta, como el tamaño, la tasa de crecimiento, la sensibilidad y la consistencia (por ejemplo, "duro"). En este paciente, los ganglios linfáticos eran dolorosos y habían crecido rápidamente, características que a veces se consideran señales tranquilizadoras de que no hay un proceso maligno en curso. Sin embargo, un ganglio linfático maligno también puede agrandarse y doler si se produce una hemorragia en un centro necrótico. El tamaño es la característica más importante de un ganglio linfático, y en este caso, los ganglios linfáticos tienen menos de 1 cm de diámetro. En general, 1 cm es el diámetro mínimo en el que un ganglio linfático se designa como patológico, ya que el cáncer no se encuentra típicamente en los ganglios linfáticos más pequeños.4
La edad es la variable más útil cuando se evalúa la linfadenopatía, y la edad temprana de este paciente es tranquilizadora.2,3 Los pacientes con linfadenopatía de 40 años o más tienen un riesgo de cáncer del 4%, mientras que los menores de 40 años tienen un riesgo de cáncer. 0,4%.2
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA.
Antes de decidir si este paciente debe someterse a una biopsia de ganglio linfático, es importante pensar en el paciente como un todo e identificar cualquier pista en su historia. Presentó un historial de 2 semanas de linfadenopatía sensible a lapalpación, fiebre, dolor de cabeza, mialgias y escalofríos, pero una revisión de los sistemas no fue nada notable. Algunos medicamentos, como la fenitoína, pueden causar linfadenopatía; Sin embargo, no estaba tomando ningún medicamento. El paciente era de origen indio y había viajado recientemente a la India. Por lo tanto, tendremos que considerar cualquier infección, como la tuberculosis, que podría haber adquirido durante su visita y que podría persistir durante 6 meses o más.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobre la base de los aspectos clínicos de la historia del paciente y los datos de laboratorio pertinentes, podemos descartar la mayoría de las causas comunes de linfadenopatía5 (Tabla 2).
TABLA 2
Causas comunes de linfadenopatía.
Las infecciones localizadas deberían haberse manifestado durante la historia clínica y el examen físico.
Las personas inmunocompetentes con toxoplasmosis rara vez son sintomáticas, y sus ganglios linfáticos cervicales generalmente son bilaterales y no dolorosos. Los resultados anormales de las pruebas de laboratorio son inusuales en pacientes con toxoplasmosis, pero en ocasiones se observa linfocitosis en lugar de leucopenia. En este paciente, los hallazgos en el examen del aspirado de ganglios linfáticos no sugirieron toxoplasmosis. La probabilidad de que el paciente tenga una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) es pequeña debido a la prueba negativa para anticuerpos heterófilos.
La infección por citomegalovirus (CMV) rara vez es sintomática en personas inmunocompetentes, y cuando existe una infección grave por CMV, a menudo se asocia con afección oftálmica, gastrointestinal o neurológica, que no se observó en este paciente. No es probable que el adenovirus cause una enfermedad tan grave como la que se observa en este paciente, y aunque la fiebre faringoconjuntival puede causar linfadenopatía cervical, el síndrome generalmente se acompaña de síntomas característicos de los ojos y la garganta. El linfoma y los cánceres metastásicos parecen poco probables en este caso, dada la composición polimorfa del aspirado de ganglios linfáticos, la corta edad del paciente, el tamaño relativamente pequeño de los ganglios linfáticos, el ritmo rápido de progresión de la enfermedad y la presencia de otros síntomas (por ejemplo, tos leve, fiebre y úlcera oral).
Los pacientes con enfermedad de Castleman unicéntrica rara vez presentan linfadenopatía periférica; En el 80% de estos pacientes, la linfadenopatía se encuentra en el tórax. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar una variedad de síntomas y signos, pero el diagnóstico de LES es dudoso en este paciente porque tuvo una presentación dramática sin anticuerpos antinucleares detectables y con un nivel de complemento normal. La sarcoidosis se encuentra a menudo durante una evaluación de la linfadenopatía hiliar, pero no se observaron ganglios linfáticos intratorácicos voluminosos en las tomografías computarizadas de este paciente. Los síntomas respiratorios de la sarcoidosis suelen ser prominentes, pero este paciente solo tuvo una tos leve que se había desarrollado 2 días después de su presentación inicial.
USANDO UNAVISIÓN GLOBAL
Como todas las enfermedades mencionadas anteriormente son poco probables, solo nos quedan por considerar la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (también conocida como linfadenitis histiocítica necrotizante). A primera vista, puede parecer que nos estamos enfocando solo en enfermedades raras, pero considerar estas enfermedades en el contexto geográfico apropiado puede cambiar esa perspectiva. En un contexto norteamericano o europeo, el cáncer y los tumores benignos serían los diagnósticos más probables, seguidos de cerca por las infecciones, el LES y la sarcoidosis6. Sin embargo, en un contexto asiático, los diagnósticos más probables son la linfadenitis no específica, la tuberculosis y el cáncer. y las enfermedades raras, como la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y la enfermedad de Kimura, también forman parte de la lista.7,8
Debido a que este paciente era de origen indio y había viajado a la India 6 meses antes de la presentación, afecciones como la tuberculosis nodal, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto son posibles diagnósticos. India tiene el 20% de la carga mundial de tuberculosis, y algunas estimaciones sugieren que hasta el 40% de la población puede tener una infección activa o latente de tuberculosis.9 En un hospital de la India, aproximadamente el 64% de los casos de linfadenopatía cervical se asociaron a tuberculosis.10 La tuberculosis extrapulmonar que afecta a los ganglios linfáticos se asocia comúnmente con la infección por VIH. Aunque no conocemos el estado de VIH de este paciente, las personas con infección por VIH tienden a ser sintomáticas durante mucho tiempo, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.11 Este paciente tuvo una aparición muy repentina de síntomas, lo cual no es compatible con la tuberculosis, y sus pruebas de derivados de proteínas purificadas (ppd), fueron negativas tanto en este hospital como, según se informa, en el pasado.
La enfermedad de Kimura, que a menudo se confunde con la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, es un trastorno inflamatorio crónico, benigno y poco común de causa desconocida que afecta principalmente a hombres asiáticos jóvenes. Los pacientes con enfermedad de Kimura tienen una presentación indolente, con adenopatías indoloras en la cabeza y el cuello. Es común ver infiltrados eosinófilos en las muestras de biopsia.12 El diagnóstico de la enfermedad de Kimura no es totalmente compatible con la aparición repentina de síntomas del paciente.
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se describió por primera vez en 1972, se observa en jóvenes asiáticos. Las características clínicas son consistentes con la presentación de este paciente, que incluye el inicio de los síntomas en un período de 2 a 4 semanas, fiebre, linfadenopatía (generalmente cervical), leucopenia (en alrededor de 58% de los casos, según la descripción original de la enfermedad realizada por Kikuchi) , síntomas respiratorios, artralgias y mialgias y manifestaciones cutáneas (p. ej., úlceras, placas eritematosas y pápulas) .13-17 La biopsia por aspiración con aguja fina de un ganglio linfático no es una prueba diagnóstica confiable para detectar la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto;
Aunque la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ajusta a casi todos los aspectos de la enfermedad del paciente, la anemia profunda y los signos de hemólisis permanecen sin explicación. Después de revisar los resultados de la electroforesis de hemoglobina, creo que la anemia está más probablemente relacionada con la enfermedad de hemoglobina D homocigótica, que puede provocar anemia microcítica crónica, anemia hemolítica leve, esplenomegalia y hallazgos anormales en un frotis de sangre periférica, incluidas las células diana. Esferocitos, y anisocitosis. Sospecho que el inicio repentino de la enfermedad de este paciente afectó su capacidad para mantener una tasa alta y constante de producción de glóbulos rojos, y esta sospecha está respaldada por el recuento de reticulocitos anormalmente bajo en relación con su anemia.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO (LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA) Y ENFERMEDAD DE HEMOGLOBINA D HOMOCIGOTA.
DISCUSION PATOLOGICA
Una semana después de la biopsia por aspiración con aguja fina, se realizó una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El examen microscópico de la muestra de biopsia mostró áreas eosinófilas parcheadas que contenían residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos e histiocitos fagocíticos (Figura 3A y 3B).
FIGURA 3
Muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.
La muestra de biopsia y ganglios linfáticos contiene áreas eosinofílicas parcheadas que alternan con áreas de expansión paracortical (Panel A, hematoxilina y eosina). Con un gran aumento (Panel B, hematoxilina y eosina), las áreas eosinofílicas contienen residuos necróticos y apoptóticos, con linfocitos pequeños mezclados, inmunoblastos (flechas) e histiocitos crecientes (puntas de flecha). Con un gran aumento (Panel C, hematoxilina y eosina), el paracortex contiene varios inmunoblastos (flechas) y grupos de células de tamaño mediano con núcleos excéntricos y cromatina pálida, características compatibles con células dendríticas plasmocitoides. También se realizó análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia y ganglios linfáticos. La tinción para CD123 (Panel D) confirma la presencia de agregados de células dendríticas plasmocitoides. La tinción de CD3 para células T (Panel E) muestra que la población de células linfoides, incluida la mayoría de los inmunoblastos (recuadro, flechas), consiste predominantemente en células T en las regiones necrótica y paracortical del ganglio linfático. La tinción de CD20 para células B (Panel F) muestra que las áreas necróticas están virtualmente desprovistas de células B, y muy pocos inmunoblastos de células B pueden identificarse en la paracorteza (recuadro, flecha).
Los histiocitos fagocíticos contenían restos proteicos eosinófilos y eran notables por núcleos excéntricos y crecientes similares a los observados en el aspirado con aguja fina. Muy pocos neutrófilos y eosinófilos estaban presentes. Adyacente a las áreas necróticas, había expansión paracortical, con zonificación entre linfocitos pequeños y agregados de células linfoides más grandes compuestas de inmunoblastos y células dendríticas plasmocitoides (Figura 3C). La tinción inmunohistoquímica para CD123 (el receptor de interleucina-3) confirmó que el ganglio linfático contenía un mayor número de células dendríticas plasmocitoides (Figura 3D), una característica compatible con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto21,22.
La constelación de características histológicas fue más consistente con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y el diagnóstico diferencial incluyó linfoma, linfadenitis relacionada con LES y linfadenopatía infecciosa. Las tinciones inmunohistoquímicas para células T (CD3) y células B (CD20) revelaron que las áreas necróticas estaban virtualmente desprovistas de células B y los linfocitos grandes eran predominantemente células T (Figura 3E y 3F). Estos resultados, tomados junto con la observación de la expresión de la cadena ligera politípica en la citometría de flujo, se oponen enérgicamente a un diagnóstico de linfoma de células B. La población ampliada de células T grandes sugirió que se debería investigar el posible diagnóstico de linfoma de células T periféricas. El linfoma de células T generalmente implica la eliminación de la arquitectura de los ganglios linfáticos por las células T atípicas, pero en este ganglio linfático, la arquitectura se conservó en su mayor parte, y el grado de necrosis fue desproporcionado al nivel de proliferación de células T. En la mayoría de los pacientes con linfoma de células T periféricas, las células T grandes son células T CD4 + uniformemente, pero en este paciente, los inmunoblastos consistían en células T CD8 + y células T CD4 +, una mezcla más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y otros procesos reactivos que de linfoma.13,23 La presencia de abundantes histiocitos crescentic también es más típica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto que de linfoma.
En los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, en comparación con los pacientes que tienen otras causas no neoplásicas de linfadenitis necrotizante, los ganglios linfáticos generalmente contienen una escasez de neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y granulomas, y una gran cantidad de histiocitos con forma de medialuna 24-26. En este paciente, la tinción de la muestra de biopsia para hongos y micobacterias fue negativa. La hibridación in situ para el ARN codificado por EBV fue positiva en unas pocas células linfoides pequeñas y grandes dispersas, lo que sugiere una infección latente. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes con una infección pasada. La extensión de la infección por EBV en los ganglios linfáticos fue limitada y se consideró insuficiente para explicar la gravedad de la linfadenitis necrotizante.
La linfadenitis relacionada con LES es la condición histológicamente más cercana a la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Los cuerpos de hematoxilina (condensaciones basófilas de residuos nucleares y citoplásmicos) y el efecto Azzopardi (que se produce cuando los residuos nucleares se adhieren a la superficie de los vasos sanguíneos) son hallazgos específicos de la linfadenitis relacionada con el LES, pero son infrecuentes13,27. En las linfadenitis relacionadas con LES, los ganglios linfáticos tienden a contener más neutrófilos y células plasmáticas que los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto; la presencia de vasculitis fuera de áreas necróticas también es más común en pacientes con linfadenitis relacionada con LES. Ninguna de estas características estaba presente en este paciente; sin embargo, se recomiendan pruebas serológicas para el LES en todos los pacientes con resultados de biopsia que sugieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ya que es difícil distinguir entre las dos enfermedades solo por las características histológicas. En este paciente, las pruebas serológicas para LES fueron negativas. Hay algunos casos reportados de LES diagnosticados meses o años después de que los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugirieron la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y es probable que algunos pacientes que reciben un diagnóstico inicial de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto en realidad tengan una forma temprana de LES . Sin embargo, rara vez se desarrolla LES en pacientes con títulos de autoanticuerpos dentro del rango normal cuando los resultados de una biopsia de ganglios linfáticos sugieren la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Sobre la base de los hallazgos en el examen del ganglio linfático, la muestra de biopsia y el aspirado con aguja fina, así como los estudios serológicos, el diagnóstico final fue linfadenitis necrotizante, con características compatibles con linfadenitis histiocítica necrotizante (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto).
Elpaciente fue tratado con medidas sintomáticas y no se le indicaron antibióticos ni glucocorticoides. Se administraron acetaminofeno, ibuprofeno y meperidina para tratar la fiebre y los escalofríos. Pasó 1.5 semanas en el hospital, y finalmente su fiebre se resolvió.
Después de que el paciente fue dado de alta, lo vieron en una visita de seguimiento 3 semanas más tarde, y para entonces, su recuento de neutrófilos se había recuperado, su linfadenopatía casi se había resuelto, y se sentía bien y había regresado al trabajo. Sin embargo, su médico de atención primaria estaba preocupado por la disminución de la amplitud de movimiento del brazo derecho durante la abducción, dado que se había sometido a una biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical. El paciente fue evaluado en la clínica ortopédica. Se realizó un estudio de conducción nerviosa y se diagnosticó una lesión del nervio accesorio espinal. Se sometió a una reparación del nervio accesorio espinal derecho y luego notó una mejora en la fuerza de su brazo derecho.
CONCLUSIONES DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA:
Me gustaría felicitar a los cuidadores de la paciente tanto en la clínica ambulatoria como en el hospital por resistir la tentación de administrar antibióticos a esta paciente gravemente enferma que tuvo linfadenopatía cervical. Casi todas las muestras de biopsia de un ganglio linfático cervical que veo en mi trabajo como hematopatólogo provienen de un paciente que ha sido tratado con un ciclo o más de antibióticos que se administraron bajo el supuesto de que el paciente tenía una infección bacteriana.
Quiero hacer dos puntos sobre el diagnóstico patológico de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Primero, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto puede diagnosticarse erróneamente como linfoma de células T. Este es un escollo importante para el patólogo que un experto clínico puede prevenir. Los linfomas periféricos de células T se observan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico de un linfoma de células T, que no sea el linfoma linfoblástico, el linfoma anaplásico, la quinasa, el linfoma anaplásico de células grandes, o (en casos raros) el linfoma hepatosplénico de células T, en un paciente menor de 35 años de edad, debe considerarse con Máxima sospecha por parte de los clínicos. En segundo lugar, es virtualmente imposible distinguir la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto del LES en una muestra de biopsia de un ganglio linfático. En ocasiones, se puede desarrollar LES en pacientes meses o años después de que los hallazgos en una biopsia de ganglios linfáticos sugirieran la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Dichos pacientes y sus cuidadores deben saber que si se desarrollan nuevos síntomas, puede estar indicada la reevaluación de las pruebas serológicas para el LES y la repetición de las pruebas serológicas.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFADENITIS NECROTIZANTE, CON CARACTERÍSTICAS COMPATIBLES CON LINFADENITIS NECROTIZANTE HISTIOCÍTICA (ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO) Y CÉLULAS DISPERSAS POSITIVAS A EBV.
Traducción de:
“A 30-Year-Old Man with Fever and Lymphadenopathy”
Alaka Ray, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Daniel F. Boyer, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:2333-2343December 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1310002
REFERENCES
1Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract 1981;12:27-32
Web of Science | Medline
2Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27:373-376
Web of Science | Medline
3Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980;14:53-60
CrossRef | Web of Science | Medline
4Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-582
Web of Science | Medline
5Motyckova G, Steensma DP. Why does my patient have lymphadenopathy or splenomegaly? Hematol Oncol Clin North Am 2012;26:395-408
CrossRef | Web of Science | Medline
6Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003;88:354-361
CrossRef | Web of Science | Medline
7Mohan A, Reddy MK, Phaneendra BV, Chandra A. Aetiology of peripheral lymphadenopathy in adults: analysis of 1724 cases seen at a tertiary care teaching hospital in southern India. Natl Med J India 2007;20:78-80
Web of Science | Medline
8Kim BM, Kim EK, Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographically guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients without known malignancy. J Ultrasound Med 2007;26:585-591
Web of Science | Medline
9TB India 2009: Revised National Tuberculosis Control Programme status report. New Delhi, India: Ministry of Health and Family Welfare, 2009 (http://www.tbcindia.nic.in/pdfs/TB%20India%202009.pdf).
10Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-187
CrossRef | Web of Science | Medline
11Handa U, Mundi I, Mohan S. Nodal tuberculosis revisited: a review. J Infect Dev Ctries 2012;6:6-12
Web of Science
12Chen H, Thompson LD, Aguilera NS, Abbondanzo SL. Kimura disease: a clinicopathologic study of 21 cases. Am J Surg Pathol 2004;28:505-513
CrossRef | Web of Science | Medline
13Hutchinson CB, Wang E. Kikuchi-Fujimoto disease. Arch Pathol Lab Med 2010;134:289-293
Web of Science | Medline
14Ramkumar A. Kikuchi-Fujimoto disease as a differential diagnosis for cervical lymphadenopathy in India: a case report and review of literature. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;63:Suppl 1:110-112
CrossRef
15Prignano F, D'Erme AM, Zanieri F, Bonciani D, Lotti T. Why is Kikuchi-Fujimoto disease misleading? Int J Dermatol 2012;51:564-567
CrossRef | Web of Science | Medline
16Kucukardali Y, Solmazgul E, Kunter E, Oncul O, Yildirim S, Kaplan M. Kikuchi-Fujimoto disease: analysis of 244 cases. Clin Rheumatol 2007;26:50-54
CrossRef | Web of Science | Medline
17Yasukawa K, Matsumura T, Sato-Matsumura KC, et al. Kikuchi's disease and the skin: case report and review of the literature. Br J Dermatol 2001;144:885-889
CrossRef | Web of Science | Medline
18Tong TR, Chan OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi disease on fine needle aspiration biopsy: a retrospective study of 44 cases diagnosed by cytology and 8 by histopathology. Acta Cytol 2001;45:953-957
CrossRef | Web of Science | Medline
19Jang YJ, Park KH, Seok HJ. Management of Kikuchi's disease using glucocorticoid. J Laryngol Otol 2000;114:709-711
Web of Science | Medline
20Mahajan VK, Sharma NL. Kikuchi-Fujimoto disease: immediate remission with ciprofloxacin. Int J Dermatol 2004;43:370-372
CrossRef | Web of Science | Medline
21Kishimoto K, Tate G, Kitamura T, Kojima M, Mitsuya T. Cytologic features and frequency of plasmacytoid dendritic cells in the lymph nodes of patients with histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease). Diagn Cytopathol 2010;38:521-526
CrossRef | Web of Science | Medline
22Pilichowska ME, Pinkus JL, Pinkus GS. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease): lesional cells exhibit an immature dendritic cell phenotype. Am J Clin Pathol 2009;131:174-182
CrossRef | Web of Science | Medline
23Menasce LP, Banerjee SS, Edmondson D, Harris M. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease): continuing diagnostic difficulties. Histopathology 1998;33:248-254
CrossRef | Web of Science | Medline
24Kuo TT. Kikuchi's disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis): a clinicopathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology, and DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995;19:798-809
CrossRef | Web of Science | Medline
25Tsang WY, Chan JK. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi's lymphadenitis: a report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1994;102:454-458
Web of Science | Medline
26Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis: an analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988;5:329-345
Web of Science | Medline
27Hu S, Kuo TT, Hong HS. Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int 2003;53:221-226
CrossRef | Web of Science | Medline