Paciente varón de 36 años con antecedentes de nefrectomia izquierda por TBC renal hace 4 años, enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal por una fístula arteriovenosa hace 4 años e hipertensión arterial hace un año.
Ingresa con un tiempo de enfermedad de 1 mes caracterizado por dolor lumbar derecho, sensación de alza termina, cefalea y fatiga motivo por el que acude al servicio de emergencias, presenta una TA de 130/60 FC 124x’ FR 22 x’ T 38,7 Sat O 92%
Al examen físico: despierto en regular estado general, piel tibia, palidez terrosa, TyP: sin alteraciones, CV: se ausculta soplo diastolico y sístolico en foco pulmonar y aortico 3/6
Abdomen: doloroso a la palpación en flanco derecho.
Puño percusión lumbar derecha (+)
Neurológico: sin alteraciones
Ojos: hemorragia conjuntival bilateral (imágenes)
Exámenes de laboratorio: Hb: 7,5 leucocitos: 15800, PCR: 1/8
Hemocultivos positivos para staphylococcus epidermidis. Sensible solo a vancomicina y linezolid
Se le realizó una tomografía abdomino pélvica donde se evidencia un absceso renal
Fue evaluado por el oftalmogo y en el fondo de ojo se evidenciaba Manchas de Roth, por tal motivo se realizó ecocardiografia transtoracica y se encuentra lo siguiente (ver video)
La masa mide 18mm
Y está con FEVI en 37%
En el fondo de ojo se vieron manchas de Roth
RESUMEN DEL CASO Y COMENTARIO
En resumen, el paciente está cursando una insuficiencia aórtica aguda por endocarditis de válvula aórtica con repercusión hemodinámica expresado por aumento de la diferencial. En este sentido la TAD es un buen parámetro clínico de seguimiento de esta enfermedad en relación a la severidad de la valvulopatía que muchas veces es un proceso muy dinámico y que puede cambiar en horas a y que puede generar una indicación de cirugía de urgencia de reemplazo valvular. En el ecocardiograma se aprecia claramente la vegetación en la aorta. El soplo sistólico puede ser por hiperflujo, o bien por una valvulopatía aórtica previa del paciente que aquí no se aprecia (estenosis aórtica, aorta bicúspide etc). El soplo diastólico lógicamente es el producido por la incompetencia valvular.
El hecho de que este paciente tenga manchas de Roth, hemorragias subconjuntivales y especialmente un absceso renal agravan más aún el pronóstico dado que muestra el potencial y el “genio” embolígeno de la enfermedad y puede ser un determinante importante a la hora de tomar decisiones. A propósito, la lumbalgia, que fue el comienzo de la sintomatología de este paciente es una manifestación muy prevalente como presentación de endocarditis infecciosa, aun sin tener un absceso renal macroscópico como en este caso.
Finalmente hay que hacer alguna consideración sobre el mecanismo o la fisiopatología de la endocarditis de este paciente. Muy probablemente, la fístula AV que está utilizando para dializarse debe ser considerada el foco infeccioso primario, con o sin valvulopatía aórtica previa. Recordemos que el estafilococo más allá de que este sea una variedad coagulasa negariva es un microorganismo que no requiere de una patología valvular para injertarse allí y de hecho es la principal causa de endocarditis bacteriana con válvula normal.
Creo que se trata de un cuadro grave en cuanto a su potencial evolución y creo que va a ser motivo de debate muchos aspectos del caso, entre ellos, en qué momento (si es que cabe), está indicada la cirugía de reemplazo valvular, qué hacer con la FAV si se confirma que es la causa y el foco primario, etc etc. Debe ser controlado muy de cerca desde el punto de vista no sólo infectológico sino hemodinámico (probablemente con ecocardiogramas seriados), para que la toma de decisiones sea acertada y oportuna. Del tratamiento médico no hablaremos porque es obvio que debe recibir vancomicina, y queda a consideración de infectología la necesidad de conocer la sensibilidad del microorganismo, la concentración inhibitoria mínima, y aun elementosmás sofisticados como el poder bactericida del suero etc.
Presentó
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.