Un hombre de 57 años consultó al hospital por confusión, tos, fiebre y pérdida de peso involuntaria.
El paciente había estado en su estado habitual de salud hasta aproximadamente 7 semanas, cuando comenzó a presentar malestar y anorexia. Cuatro semanas después, comenzó con una tos no productiva, asociada a fiebre con una temperatura máxima de 37.6 ° C, por lo que buscó atención médica. En ese momento, una radiografía de tórax mostró una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 1A). Además, una tomografía computada (TC) de tórax, realizada sin administración intravenosa de contraste, reveló consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente fue ingresados, y se comenzó con cefdinir y azitromicina intravenosos. Al día siguiente, el tratamiento se cambió a levofloxacina oral. Después de que el paciente recibió levofloxacina durante 6 días, fue dado de alta a su domicilio.
Figura 1. Radiografía de tórax inicial y electrocardiograma.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo.
Figura 2. Un electrocardiograma obtenido en el ingreso inicial (Panel B) muestra ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevaciones del segmento ST cóncavos de 1 mm y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; sutil elevación del segmento PR en aVR; y depresiones ascendentes submilimétricas del segmento ST en caras anterior y lateral. Los hallazgos podrían indicar cambios pericardíticos o isquémicos.
Un día después del alta, la fiebre y la tos persistían y el paciente fue readmitido. Se obtuvo un cultivo de esputo. El tratamiento con levofloxacina fue suspendido y se administró piperacilina-tazobactam y vancomicina por vía intravenosa. Después de 2 días de terapia parenteral, el paciente presentó algunos síntomas de alivio; piperacilina – tazobactam y vancomicina se suspendieron, y se comenzó con amoxicilina– ácido clavulánico. El paciente fue dado de alta con un plan para completar un curso de 10 días de terapia antibacteriana.
La fatiga, la tos y el malestar continuaron agregándose sudores nocturnos y fiebre con una temperatura máxima de 37.8 ° C la cual ocurría diariamente. Además, empeoró la anorexia y se agregó una debilidad que le impedía caminar sin ayuda. Diez días después de la segunda alta (2 días antes de la presentación actual), la esposa del paciente notó que el paciente estaba incoherente, desorientado, enojado y beligerante, y ella lo encontró orinando inadecuadamente alrededor de su casa. En la noche de la presentación, ella lo encontró duchándose vestido. Se llamaron servicios médicos de emergencia, y el paciente fue nuevamente internado.
En el nuevo ingreso al hospital, la temperatura fue de 38.3 ° C, la frecuencia cardíaca 111 latidos por minuto, la presión arterial 135/73 mm Hg, la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 94% respirando aire ambiente. Estaba confundido e incapaz de responder a las preguntas adecuadamente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron notables para un nivel de troponina de 13.4 ng por mililitro (rango de referencia menor de 0.04), un nivel de lactato de 22 mg por decilitro (rango de referencia, 6 a 18 mg por decilitro), y un recuento de glóbulos blancos de 21,800 por milímetro cúbico (rango de referencia, 4500 a 10,500). Se obtuvieron cultivos de sangre. El informe del electrocardiograma fue: taquicardia sinusal, latidos auriculares prematuros, y elevaciones submilimétricas del segmento ST en cara inferior. Dado que la paciente tenía taquipnea y aumento de la somnolencia, la tráquea fue intubada y se comenzó con ventilación mecánica.
Se comenzó con vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina, lorazepam y propofol, y el paciente fue trasladado por helicóptero al departamento de urgencias de un hospital de mayor complejidad para angiografía coronaria.
A la llegada del paciente al nuevo hospital, una historia bastante limitada se obtuvo de su esposa. Ella refirió que el paciente no se había quejado de dolor torácico, disnea, edema o síntomas de arritmia. Tenía antecentes de eczema. No tomaba medicamentos y no había efectos adversos conocidos oreacciones a los medicamentos, pero tenía una historia de anafilaxia a las picaduras de abejas. El paciente fumaba cigarrillos y habia fumado 1 paquete diario durante los últimos 41 años; también bebía de 8 a 10 cervezas por noche, ocasionalmente junto con 2 a 3 vasos de vino, y fumaba marihuana diariamente. Era granjero, y había restaurado casas de granjas y limpiado establo de caballos. Poseía ovejas y cabras y anteriormente había poseído aves exóticas. Había antecedentes familiares de cáncer; su hermana había muerto de cáncer de mama a los 42 años de edad, y su padre había muerto de un cáncer desconocido cuando tenía 45 años.
La temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca. 100 latidos por minuto, la presión arterial. 120/82 mm Hg, y la saturación de oxígeno de 100% mientras el paciente recibía ventilación mecánica. a una velocidad de 18 respiraciones por minuto, con un volumen tidal de 500 ml, una presión final espiratorio positivo de 8 cm de agua, y una fracción de Oxígeno inspirado de 0,80. Las pupilas medían 2 mm de diámetro y con reactividad lenta. Cuando el nivel de sedación se redujo, el paciente abrió sus ojos e hizo una mueca espontánea pero no seguía órdenes. No parpadeaba en respuesta a la amenaza ni se alejaba de estímulos dolorosos. Los reflejos corneanos estaban intactos. No había rash cutáneo. El resto del examen fue normal
Losniveles sanguíneos de fósforo, bilirrubina, fosfatasa alcalina, globulina, lipasa, hemoglobina glucosilada, tirotropina y el KPTT tiempo eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Un test en suero fue negativa para paracetamol, etanol, antidepresivos tricíclicos y salicilatos, pero en orina la prueba de toxicología fue positiva para canabinoides. Se obtuvieron cultivos de sangre, orina y esputo. Pruebas para ácidos nucleicos de un hisopado nasofaríngeo fue negativo para el virus de la gripe tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevación del segmento ST de 1 mm cóncavo y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; una sutil elevación del segmento PR en aVR; y depresión del ST submilimétrica ascendente en caras lateral y anterior. (Fig. 2). En la radiografía de tórax una opacidad parcheada persistente en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3A), sin evidencia de edema pulmonar o derrames pleurales. La TC de cerebro, realizada sin contraste intravenoso, reveló hipoatenuación sutil y pérdida de diferenciación entresustancia gris y blanca en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, hallazgos que plantearon inquietudes dudas sobre un infarto agudo a subagudo; no había evidencia de hemorragia intracraneal. La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración intravenosa de contraste y contraste oral de contraste, mostró consolidación en lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3B), que había progresado desde la TC anterior realizada 4 semanas antes en otro hospital. Cambios consistentes con embolias pulmonares segmentaria y subsegmentarias en el lóbulo inferior derecho, sin evidencia de sobrecarga de presión en el lado derecho del corazón. Una consolidación subpleural en forma de cuña en el lóbulo inferior derecho (Fig. 3C) fue consistente con un infarto pulmonar. Había nuevos pequeños derrames pleurales bilaterales. Múltiples lesiones de hipoatenuación esplénicos y renales en forma de cuña eran visibles y consistentes con infartos esplénico y renal. (fig. 3D).
Mientras el paciente estaba en el departamento de emergencia, se produjo un episodio de 23 segundos de taquicardia ventricular. Se le administró aspirina por vía rectal rectal y magnesio y cefepima por vía intravenosa; infusiones de propofol, solución salina normal, y amiodarona también fueron administrados.
Se consideró cateterización cardiaca pero fue diferida.
El paciente ingresó en la unidad de Cuidados Intensivos donde se obtuvieron estudios de imagen adicionales.
Figura 3. Estudios de imagen adicionales.
Radiografía anteroposterior del tórax (panel A) que muestra consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. Una imagen axial de una tomografía computarizada del tórax, obtenida después de la administración intravenosa de contraste (Panel B), muestra densa, masiva de consolidación en lóbulo inferior izquierdo (flechas). Hay un defecto de llenado no oclusivo en la arteria pulmonar segmentaria basal posterior del lóbulo inferior derecho (punta de flecha), un hallazgo consistente con embolia pulmonar. Una imagen de una tomografía computarizada de tórax obtenido con ventanas de pulmón (panel C) muestra una consolidación subpleural en forma de cuña en la lóbulo inferior derecho (flecha) con opacidad en vidrio esmerilado de fondo, hallazgo sugestivo de infarto pulmonar. Una imagen axial de una tomografía computarizada del abdomen (Panel D), muestra múltiples lesiones hipoatenuantes en forma de cuña, en la corteza de ambos riñones y en la periferia del bazo (flechas), hallazgos consistentes con infartos.
Una MRI ponderada por difusión (Panel E) muestra imágenes de infartos cerebrales bilaterales, en los lóbulos parietales (flechas), más extensos en el lado izquierdo que en el lado derecho, y en el lóbulo frontal izquierdo (punta de flecha).
La resonancia magnética y angiografía de la cabeza y cuello revelaron numerosos bilaterales agudos-tosubacudos. Infartos cerebrales (fig. 3E) y punteados. Infartos diseminados por los hemisferios cerebelosos. Algunos focos puntiformes dispersos de susceptibilidad suscitaron preocupación por microhemorragias.
Imágenes de Time-of-flight revelaron una señal de susceptibilidad lineal en las ramas distales de la división superior de la arteria cerebral media izquierda y pérdida de realce relacionado con el flujo. en la arteria cerebral media superior izquierda, hallazgos ugestivos de trombosis.
Se realizó ecocardiografía transtorácica (TTE) que mostró un ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 35%, con con hipoquinesia difusa más prominente en territorio inferior. Sobre los estudios obtenidos tras la administración de solución salina agitada, no hubo evidencia. de un foramen oval permeable. Las hojas de la válvula mitral estaban engrosadas focalmente, con leve regurgitación mitral. Un pequeño derrame pericárdico circunferencial estaba presente un (Fig. 4A).
Figura 4: Estudios ecocardiográficos.
Un ecocardiograma transtorácico, obtenido en la vista del eje largo paraesternal (Panel A), muestra el engrosamiento focal y brillo en la punta de la valva mitral anterior - válvula (flecha). Un ecocardiograma transesofágico, obtenido en ventana medioesofágica en la vista del omniplano de 90 grados (Panel B), muestra las vegetaciones que están unidas a la vertiente auricular de las puntas de las valvas de la válvula mitral (flecha). Un ecocardiograma transesofágico tridimensional, obtenido en la "vista del cirujano" de la válvula mitral (con la válvula aórtica y la valva mitral anterior - válvula en la parte superior de la imagen, la parte lateral de la válvula mitral a la izquierda y la parte medial de la válvula mitral a la derecha) (Panel C), muestra vegetaciones a lo largo de la cara medial de la línea de coaptación de las valvas (flechas) de la válvula mitral.
Las vegetaciones parecen estar unidas tanto a los pliegues anteromediales (A3) como posteromediales (P3) de la válvula mitral.
Un ecocardiograma transesofágico con Doppler a color, obtenido en la ventana medioesofágica en los 90 grados en vista omniplano (Panel D) muestra una insuficiencia mitral de gravedad leve a moderada (flecha negra) a pesar de la vegetación mitral - valvular (flechas blancas). LA denota aurícula izquierda y LV ventrículo izquierdo.
Las pruebas para anticoagulante lúpico dieron negativas, anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG, β2-glicoproteína IgM y anticuerpos IgG, anticuerpo peptídico anti cíclico citrulinado, y anticuerpo anti-reumatoide; una prueba para anticuerpos antineutrófilos fue positivo a títulos de 1:40 y 1: 160, con un patrón homogéneo. Se administró vancomicina, tiamina y doxiciclina IV y atorvastatina, omeprazol y metoprolol por VO
En el segundo día, la temperatura era 38.4 ° C y Se repitieron los cultivos de sangre, orina,
y se obtuvieron de esputo. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) y anti-Jo-1, así como los anticuerpos IgM e IgG para brucella y coxiella (el agente que causa la fiebre Q) y el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo. La ecografía de brazos y piernas fue negativa para trombos. La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) reveló secreciones teñidas de sangre en múltiples segmentos de la vía aérea. La tinción de Gram del líquido BAL no reveló leucocitos u organismos La preparación húmeda para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes del fluido BAL fueron negativas, al igual que la tinción para Pneumocystis jiroveci y Las p de ácidos nucleicos ruebas para virus de influenza tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Además, las pruebas de anticuerpos fluorescentes del fluido del BAL fue negativo para adenovirus, metaneumovirus humano, y los tipos de virus parainfluenza 1, 2 y 3.
Se realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Éste paciente de 57 años previamente sano desarrolló una enfermedad a lo largo de varias semanas que se caracterizó por fiebre, opacidades pulmonares, cardíacas, disfunción valvular, y embolias en múltiples lechos vasculares. En el desarrollo de un diagnóstico diferencial, hay que considerar las condiciones que están asociadas con trombosis generalizada o embolia a múltiples territorios vasculares, como las embolias paradojales paradójicos, el síndrome del anticuerpo antifosfolípido, la trombocitopenia inducida por heparina, trombos murales asociados a miocardiopatías, mixoma auricular, fiebre reumática aguda, endocarditis infecciosas con cultivos negativos, y las endocarditis trombóticas no bacterianas.
EMBOLIA PARADÓJICA
El embolismo paradójico es el paso de tromboembolias venosas a la circulacion arterial, lo que resulta en embolización sistémica. Se puede producir a través de un foramen oval permeable, un hallazgo común en la población general. Éste paciente había sido hospitalizado y estaba sedentario, es probable que tuviera neumonía y de esa manera estuviera cursando un estado hipercoagulable; las características clínicas que presentó son consistentes con embolias paradójicas. Sin embargo, el ecocardiograma que se realizó después de la administración de solución salina agitada no reveló evidencia de un shunt, y la ecografía de los brazos y las piernas fueron negativas para trombos. Aunque el embolismo paradojal es poco probables en este caso, debería destacarse que la ecocardiografía se llevó a cabo mientras el paciente recibía ventilación mecánica, por lo que es poco probable que pudiese realizarse una maniobra de Valsalva para potenciar o sensibilizar la detección de un shunt, y sin embargo, la ventilación con presión positiva puede aumentar la presión auricular derecha y aumentar un shunt interauricular de derecha a izquierda. Además hay que decir,que el paciente se sometió a un ecocardiograma transtorácico (TTE), mientras que el ecocardiograma transesofágico (ETE) es más sensible para la detección de un foramen oval permeable.2 Finalmente, también hay que decir que el paciente recibió la inyección de solución salina agitada en una vena del brazo, mientras que la inyección en la pierna es más sensible para la detección de un foramen oval permeable.
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se caracteriza por trombosis, trombocitopenia, livedo reticularis, y embolismo. El cuadro isquémico puede ser resultado de la trombosis in situ o de una embolia debida a la enfermedad valvular del corazón. Este paciente posiblemente tenía una infección, y los pacientes con infección comúnmente tienen positividad transitoria para anticuerpos antifosfolípidos. El síndrome de anticuerpo antifosfolípido es un diagnóstico poco probable en este caso, dado que por lo general se asocia con microtrombosis y no con macrothrombosis, 5, y porque además, el paciente tuvo una prueba negativa para el anticoagulante lúpico. Sin embargo, una prueba negativa para anticoagulante lúpico no descarta el diagnóstico, porque sólo la mitad de los pacientes con tormenta trombótica se informan comopositivos para anticuerpos antifosfolípidos, presumiblemente debido al consumo del anticuerpo.5
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
La trombocitopenia inducida por heparina es un estado protrombótico que es causado por anticuerpos contra complejos de factor plaquetario 4 y heparina6. Cuando el síndrome no es reconocido, puede llevar a un estado de coagulación macrovascular; lo más probable es que sea considerado en pacientes recientemente hospitalizados con trombosis.6 Sin embargo, este paciente tuvo un recuento normal de plaquetas en el momento de la presentación, cuando ya tenía evidencia de embolización sistémica. Cabe destacar que no había tenido exposición previa a heparina.
TROMBOS MURALES ASOCIADOS CON MIOCARDIOPATÍAS
Trombos murales asociados a miocardiopatía son el resultado de la estasis del flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo, y pueden causar embolización sistémica generalizada. 7 La incidencia de trombos murales son probablemente subestimados; ya que ocurren en 5 a 8% de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.7 Los trombos murales son poco probables en este caso, porque el riesgo de embolia con trombos murales es de aproximadamente 10 a 15%, incluso
en ausencia de anticoagulación, 8 y porque los pacientes con trombos murales suelen tener una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 30%, en comparación con una medida del 35% en éste paciente. Además, no había evidencia de un segmento discinético en el TTE, y la disfunción ventricular fue probablemente de reciente aparición.7 Sin embargo, cabe señalar que las ventanas para la realización de ecocardiografía en este paciente puede haber sido limitada, y además no se administró un agente de opacificación para la detección de un trombo ventricular izquierdo durante la ecocardiografía, y porque además, la ecocardiografía es menos sensible que la RM cardiaca para la detección de un trombo (23% vs. 88%) 9.
MIXOMA AURICULAR
¿Podría un tumor intracardíaco haber causado embolización sistémica en este paciente? Los mixomas auriculares son los tumores primarios más comunes del corazón, y los pacientes afectados pueden presentarse con síntomas constitucionales como fiebre y embolismo generalizado.10 Sin embargo, los hallazgos de la ecocardiografía en este paciente no son típicos de un mixoma, que es más comúnmente manifestado por una masa que se une al tabique interauricular.
CAUSAS INFECCIOSAS DE EMBOLIZACIÓN SISTÉMICA
La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla como una complicación de una infección estreptocóccica.11 Sus manifestaciones clínicas incluyen carditis, valvulitis y compromiso del sistema nervioso central. 11 La carditis se produce en aproximadamente 40 a 50% de los pacientes con fiebre reumática aguda, y la pericarditis se presenta en 5 a 10%. Sin embargo, éste paciente era mayor de 25 años y vivía en los Estados Unidos, donde la incidencia de fiebre reumática es baja. Además, no se presentó con los síntomas o signos de una infección estreptocócica, como la faringitis ouna erupción, y fue tratado con antibacterianos que se supone serían efectivos contra la mayoría de los estreptococos.
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos representan el 2 al 30% de todos los casos de endocarrditis.12 Algunos aspectos de la historia de este paciente sugieren que es un posible diagnóstico. El paciente habia sido tratados con varios agentes antibióticos. Había tenido contacto con animales de granja (asociados con infección por especies de brucella o coxiella), suelo y paja (coxiella), gatos (Bartonella henselae), y aves (Chlamydia psittaci), todas causantes posibles de endocarditis infecciosas con cultivos negativos. También existía alcoholismo crónico (B. quintana) y disfunción hepática potencial con inmunosupresión resultante (criptococo). 13 Sin embargo, las pruebas de anticuerpos para brucella y la coxiella fueron negativas. Además, las endocarditis infecciosa con cultivos negativos son un diagnóstico poco probable dada la discordancia entre el aspecto sutil de la lesión valvular y la extensa embolización generalizada. No obstante, estas entidades infecciosas son importantes a considerar, ya que el diagnóstico de endocarditis infecciosa con cultivo negativo es notoriamente difícil de establecer.14
ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA
Podría tener endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) como causa de embolización sistémica este paciente? 15 La ETNB es un fenómeno inmunomediado caracterizado por la presencia de vegetaciones estériles compuestas de trombos blandos de fibrina-plaqueta, que se forma en las hojas valvulares. Típicamente ocurre en pacientes con cáncer avanzado (conocida en esos casos como endocarditis marántica) y en aquellos con lupus eritematoso sistémico (conocido en estos casos como endocarditis de Libman-Sacks).16 Sin embargo, también puede complicar otras enfermedades crónicas, como la tuberculosis, la uremia, y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se considera la endocarditis trombótica no bacteriana una condición poco común, y es más menudo encontrada post mortem, con tasas de series autopsia que van del 0,9 al 1,6% .16 Casi el 50% de los casos postmortem se asocian con adenocarcinoma del pulmón o de ovario, y un 25% adicional se asocia con cáncer hematológico. Sin embargo, la frecuencia de endocarditis trombótica no bacteriana puede ser subestimada. En un estudio con 200 pacientes con cáncer que no tenían embolia clínica o endocarditis, se encontraron vegetaciones valvulares en el 19% de los pacientes, en comparación con solo el 2% de los controles.
Las vegetaciones de las ETNB son típicamente friables y tienen una alta propensión a la embolización dada la mínima reacción inflamatoria en el sitio de la fijación de lavegetación a la hoja valvular.18,19 Se encuentran clásicamente a lo largo líneas de coaptación valvular (es decir, donde se encuentran los bordes de la válvula) y no están asociados con destrucción del tejido valvular. Las vegetaciones son típicamente pequeñas (menos de 1 cm de diámetro), de base amplia, de forma irregular, 20 y están frecuentemente ubicadas en las válvulas mitral y aórtica; los casos de endocarditis trombótica no bacteriana que involucran las válvulas en el lado derecho del corazón son raras.
Las vegetaciones en las válvulas aurículo-ventriculares se encuentran comúnmente en la superficie auricular, mientras que las vegetaciones en las válvulas semilunares suelen ser encontradas en la superficie ventricular.
La manifestación inicial más común de endocarditis trombótica no bacteriana es un evento embólico que resulta en síntomas neurológicos.21 Aunque la incidencia de embolización sistémica en esta entidad no está bien estudiada, parece estar en un rango de 14 a 91%, con embolia pulmonar ocurriendo en el 50% de los casos, a veces sin la presencia obvia de lesiones valvulares en el lado derecho del corazón.21 Los pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana tienden a tener evidencia de infartos cerebrales ampliamente distribuidos en la resonancia magnética ponderada por difusión, mientras que las lesiones únicas o los infartos focales son más característicos de la endocarditis infecciosa.22 La disfunción valvular cardíaca en la ETNB no es común.
Dada la marcada discordancia entre las sutiles lesiones valvulares, y la amplia y generalizada embolización sistémica, junto con las evaluaciones infectológicas y reumatológicas negativas, sospechamos que éste paciente probablemente tenía endocarditis trombótica no bacteriana. Dado que la mayoría de los casos de endocarditis trombótica no bacterianas están asociados con cáncer y éste paciente tenía un antecedente de tabaquismo severo, me gustaría considerar la posibilidad de cáncer de pulmón como enfermedad subyacente.
Para establecer este diagnóstico, yo recomendaría un ecocardiograma trans esofágico (TEE) para evaluar más a fondo las anomalías valvulares y consideraría realizar una broncoscopia para buscar evidencias de una lesión pulmonar subyacente.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA DEBIDA A CÁNCER SUBYACENTE.
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
Se realizó un ETE para evaluar la anomalía de la válvula mitral y para descartar otras fuentes cardiacas de embolia. Se visualizó material ecogénico difuso a lo largo de la superficie auricular izquierda de las valvas anterior y posterior de la válvula mitral, a lo largo de la línea de coaptación valvular (Fig. 4B y 4C). El material tenia uuna base amplia de implantación a la válvula mitral, con movilidad mínima. La severidad de la regurgitación mitral fue de leve a moderada (Fig. 4D), y el chorro regurgitante originado en el punto de coaptación central de las valvas. No se observó invasión ni absceso perivalvular ni absceso. No había otras anomalías valvulares u otras fuentes cardiogénicas de un embolia.
Basados en el aspecto, el patrón de movilidad, y localización del material ecogénico, el diagnóstico diferencial incluyó endocarditis bacteriana, la trombosis, o ambas cosas. La ausencia de un hemocultivo positivo y la ausencia aparente de destrucción marcada del tejido valvular subyacente hace que una causa bacteriana de la vegetación sea poco probable.
La evaluación citológica del lavado bronquial reveló grandes células atípicas, aisladas y en pequeños clusters , sobre un fondo de abundante sangre (Fig. 5A). Estas células tenían características diagnósticas de carcinoma pobremente diferenciado: modesta cohesion y morfologia epitelioide a pleomorfo, con núcleos irregulares, hipercromáticos que eran de 5 a 8 veces el tamaño de los núcleos de pequeños linfocitos maduros, a menudo con nucléolos prominentes. La presencia de abundante citoplasma espumoso a vacuolado sugirió una diferenciación de adenocarcinoma.
Figura 5. Muestras de lavado bronquial y autopsia.
La tinción de Papanicolaou de un lavado bronquial (Panel A) muestra células epitelioides malignas, aisladas y en grupos pequeños (clusters), con grandes núcleos hipercromáticos, irregulares sobre un fondo de abundante sangre. Una fotografía de la muestra de autopsia del pulmón izquierdo (Panel B) muestra masas nodulares firmes, de color blanco bronceado, centradas en el parénquima pulmonar izquierdo, un hallazgo compatible con el carcinoma primario de pulmón.
Los ganglios linfáticos hiliares agrandados también son visibles. La tinción con hematoxilina y eosina del tumor (Panel C) muestra una diferencia pobremente diferenciada pero con formación de glándulas de adenocarcinoma focalmente.En la tinción inmunohistoquímica, las células malignas son difusamente positivas para queratina 7 (Panel D), positivo para el factor de transcripción tiroidea 1 (Panel E) y positivo para napsina A (Panel F),hallazgos que apoyan el diagnóstico de un adenocarcinoma primario de pulmón. Una fotografía de la superficie auricular de la válvula mitral (Panel G), muestra vegetaciones granulares, friables de color amarillo bronceado. La tinción tricrómica de una vegetación (Panel H) muestra que está compuesta de fibrina (en magenta). Esta vegetación está bien demarcada de la válvula mitral (en azul), y hay una notable ausencia de inflamación asociada.
En el contexto de cultivos negativos y tinciones especiales para organismos negativos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Una vez realizado el diagnóstico de endocarditis trambótica no bacteriana, se debe instituir el manejo de la condición subyacente, ya que el objetivo de la terapia es detener el proceso que está impulsando la deposición valvular mediada por el sistema inmune. Se recomienda la anticoagulación sistémica, hasta que se controle o trate el proceso subyacente que aunque a menudo se forman nuevas vegetaciones a pesar de la anticoagulación terapéutica. El anticoagulante de elección suele ser laheparina no fraccionada o de bajo peso molecular en lugar de warfarina, ya que el tromboembolismo recurrente puede ocurrir en pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana asociada a cáncer que están recibiendo warfarina.21,23
A pesar del potencial desarrollo de grandes vegetaciones valvulares la incompetencia valvular es amenudo leve o inexistente. Por este motivo, la cirugía (desbridamiento valvular o escisión) rara vez se indica, pero puede ser considerada en los casos en que la relación riesgo-beneficio y la esperanza de vida es favorable, con el objetivo de prevenir la embolización recurrente o para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o grave incompetencia valvular.
Éste paciente desarrolló anemia, trombocitopenia, aguda,lesiones renales, y coagulación intravascular diseminada. Su estado mental se deterioró , y a pesar del destete de la sedación, no respondía al dolor y no interaccionaba en forma significativa. La esposa del paciente y suhija, que estaban presentes junto a su cama, recordaron múltiples conversaciones previas sobre sus preferencias al final de la vida en vista de su estilo de vida activo y de acuerdo con sus deseos, y los de su familia se instituyeron medidas de paliación y el paciente falleció dentro de 1 minuto después de la extubación.
Se realizó autopsia.
DISCUSION PATOLOGICA
En la autopsia, se observaron nódulos de color blanco en la superficie pleural del pulmón izquierdo. El examen de los cortes del tejido pulmonar estudiado mostraron una masa nodular firme a carnosa subyacente que se centró en el parénquima, un hallazgo consistente con carcinoma pulmonar primario. También se identificaron ganglios linfáticos hiliares agrandados. (Fig. 5B). El examen microscópico reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado pero formando glándulas focales (Fig. 5C) con una población de células gigantes pleomórficas; la enfermedad metastásica fue identificada en múltiples ganglios hilires y mediastínicos. La tinción inmunohistoquímica reveló que las células tumorales fueron positivas para queratina 7,factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A (Fig. 5D, 5E y 5F); estos hallazgos apoyan el diagnóstico de adenocarcinoma mal diferenciado de origen pulmonar.
El corazón estaba ligeramente agrandado, pesaba 530 g, y tenía múltiples vegetaciones con aspecto de gránulos de color amarillento, friables, en la superficie auricular de la válvula mitral. (Fig. 5G). En el examen microscópico, las vegetaciones estaban compuestas de fibrina acelular, sin inflamación asociada, y estaban bien demarcadas de la válvula mitral (Fig. 5H). En el contexto de los cultivos negativos y tinciones especiales negativas para organismos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana. Se identificaron trombos en los pulmones, corazón, bazo, riñones y cerebro, con los consiguientes infartos de esos órganos. En los riñones, los trombos de fibrina estaban presentes en los capilares glomerulares, un hallazgo que apoya el diagnóstico clínico de coagulación intravascular diseminada.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
ADENOCARCINOMA PULMONAR, COMPLICADO POR UN ESTADO HIPERCOAGULABLE CON ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA.
TRADUCCIÓN DE
Case 33-2018: A 57-Year-Old Man with Confusion, Fever, Malaise, and Weight Loss
Tomas G. Neilan, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., Danita Y. Sanborn, M.D., Justin F. Gainor, M.D., and Athena Chen, M.D.
The New England Journal of Medicine
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