En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Historia
Un hombre de 33 años con antecedentes de tabaquismo y consumo excesivo de alcohol fue ingresado en un hospital de Boston en septiembre tras acudir al servicio de urgencias con fiebre, vómitos, dolor abdominal y hemoptisis. Refirió el desarrollo de malestar general, fiebre y escalofríos seguidos de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos biliosos 2 días antes de la presentación. El día de la admisión presentó tos paroxística con producción de una cantidad moderada de sangre fresca, con emesis y melena en forma de café molido. No informó antecedentes médicos notables. El paciente era un inmigrante de habla hispana. A pesar de la disponibilidad de un intérprete médico, no proporcionó información más detallada sobre su historial social y de viajes.
El examen físico se destacó por dificultad respiratoria leve. La temperatura era de 38,7 ° C y la frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto y regular. La presión arterial era de 124/85 mm Hg, la frecuencia respiratoria era de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los pulmones estaban limpios. Los ruidos intestinales eran normales; hubo dolor moderado a la palpación en la parte superior del abdomen, pero sin hepatoesplenomegalia. No había evidencias de hemorragia en el examen de la nariz y la orofaringe. La piel parecía normal.
En el momento de la presentación en el servicio de urgencias se sospechó hemorragia digestiva alta aguda, por lo que se inició administración de líquido intravenoso y un inhibidor de la bomba de protones. No se realizaron pruebas para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) porque el paciente se presentó antes de que ocurriera la pandemia. Informó dificultad para respirar moderada. La radiografía y la posterior tomografía computarizada de tórax revelaron opacidades multifocales en parches en ambos pulmones ( Figura 1 ). Se inició vancomicina intravenosa y piperacilina-tazobactam.
Figura 1. Tomografía computada de tórax.
Muestra múltiples opacidades parcheadas del espacio aéreo y densidades de vidrio esmerilado en ambos pulmones.
PONENTE
Este hombre de 33 años se presenta con una enfermedad febril, hemoptisis, hematemesis y disnea antes de la pandemia de Covid-19. Un historial completo a menudo proporciona información crucial y debe obtenerse lo antes posible. Los intérpretes médicos deben participar de forma rutinaria cuando existan preocupaciones de comunicación inadecuada debido a una barrera del idioma. La hemorragia gastrointestinal superior requiere un examen rápido para identificar el origen del sangrado, ya que puede indicar una emergencia potencialmente mortal; El tratamiento empírico para la hemorragia por varices, incluida la administración de líquido intravenoso y un inhibidor de la bomba de protones, se inició de manera apropiada. Las densidades multifocales en los pulmones en la radiografía tienen un diagnóstico diferencial amplio, que incluye edema pulmonar, hemorragia, neumonía y neumonitis por aspiración. Es posible que los antecedentes no indiquen de manera confiable el origen del sangrado: la hemoptisis puede ocurrir de manera secundaria, después de la aspiración de sangre. Por el contrario, la sangre que se origina en los pulmones puede causar hematemesis o melena una vez que se logra el acceso al tracto gastrointestinal. Una diátesis hemorrágica podría explicar la hemorragia pulmonar y gastrointestinal concurrente; las medidas de coagulación pueden ser informativas. En vista de la historia de fiebre y los hallazgos pulmonares en el examen y las imágenes, está indicado el tratamiento antibiótico empírico para la neumonía. Puede haber una necesidad urgente de obtener hemoderivados compatibles.
EVOLUCIÓN
El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro, el nivel de potasio de 3,0 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico en sangre de 16 mg por decilitro y el nivel de creatinina de 1,2 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 107 U por litro (rango normal, 10 a 50), el nivel de alanina aminotransferasa 67 U por litro (rango normal, 10 a 50) y el nivel de fosfatasa alcalina 115 U por litro (rango normal , 40 a 130). El nivel total de bilirrubina fue de 2,0 mg por decilitro (rango normal, 0 a 1,0 [34,2 μmol por litro; rango normal 0 a 17,1]). El recuento de glóbulos blancos fue de 8000 por milímetro cúbico, con 92,5% de neutrófilos, 4,1% de linfocitos, 3,0% de monocitos y 0,1% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 11,8 g por decilitro y el recuento de plaquetas fue de 95.000 por milímetro cúbico. El tiempo de tromboplastina parcial fue de 40. 7 segundos (rango normal, 22,0 a 36,0) y el índice internacional normalizado (INR) fue 1,1 (rango normal, 0,9 a 1,1). Se detectaron glóbulos rojos no dismórficos en el análisis de orina, pero no se observaron glóbulos blancos ni cilindros.
PONENTE
La fiebre y la taquicardia despiertan preocupación por una infección subyacente. La neumonía y la neumonitis química después de la aspiración son causas frecuentes de fiebre aguda. Las vasculitis y otras enfermedades autoinmunes deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Los resultados anormales en las pruebas de función hepática pueden explicarse por el historial de consumo excesivo de alcohol del paciente y, junto con el recuento bajo de plaquetas, apuntan a una hemorragia gastrointestinal superior como una complicación de la cirrosis. Alternativamente, el hallazgo de una función hepática anormal con un recuento bajo de plaquetas puede reflejar una respuesta sistémica a la infección, incluida la infección por una enfermedad transmitida por garrapatas como la babesiosis, que es endémica en el noreste de los Estados Unidos. La hiponatremia y la hipopotasemia moderadas son notables y podrían ser causadas por vómitos o pérdida renal de electrolitos. La hematuria podría indicar una infección subyacente o una afección patológica que afecte al tracto urinario. La linfopenia se puede observar en varias enfermedades infecciosas.
El tiempo de tromboplastina parcial está levemente elevado. La trombocitopenia moderada del paciente no explicaría el sangrado espontáneo. Dado que la hemoptisis o la hematemesis pueden presagiar una hemorragia potencialmente mortal, la identificación de la fuente de la hemorragia es fundamental y puede identificarse mediante broncoscopia o esofagogastroduodenoscopia.
EVOLUCIÓN
Se realizó una broncoscopia que reveló secreciones sanguinolentas no purulentas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y los lóbulos inferiores derecho e izquierdo de los pulmones. El retorno hemorrágico progresivamente creciente en el lavado broncoalveolar fue compatible con hemorragia alveolar. Se continuó con vancomicina y piperacilina-tazobactam y se inició doxiciclina.
PONENTE
El aumento del retorno hemorrágico del lavado broncoalveolar identifica el espacio alveolar como el sitio de hemorragia. La hemorragia alveolar difusa complica una variedad de enfermedades, que incluyen trastornos autoinmunitarios, neumonía bacteriana o viral y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por cualquier causa. La hematuria concomitante o la lesión renal aguda suscitarían preocupación por un síndrome pulmón-riñón atribuible a una enfermedad autoinmunitaria (p. Ej., Granulomatosis con poliangeítis, síndrome antimembrana basal glomerular o lupus eritematoso sistémico) o a toxinas o enfermedades infecciosas (p. Ej., Hantavirus infección, leptospirosis o legionelosis). La lesión pulmonar y la glomerulonefritis rápidamente progresiva son características de un síndrome pulmón-riñón. La sospecha de síndrome pulmón-riñón requiere el inicio inmediato del tratamiento, antes que el diagnóstico sea confirmado. Babesia microti y Anaplasma phagocytophilum son patógenos transmitidos por garrapatas que son endémicos en Massachusetts y podrían explicar los síntomas del paciente, hemorragia pulmonar y anomalías de laboratorio.
EVOLUCIÓN
Dada la identificación de los pulmones como la principal fuente de sangrado, no se llevó a cabo la esofagogastroduodenoscopia. El paciente tuvo un resultado de prueba positivo para el anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B pero un resultado negativo para el anticuerpo anti-core; las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C fueron negativas. Las pruebas de orina para antígenos de legionella y Streptococcus pneumoniae fueron negativas, al igual que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus respiratorios (virus de influenza y parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus humano y adenovirus). Las pruebas de PCR en sangre para especies de babesia, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, especies de ehrlichia y especies de anaplasma también fueron negativas. No hubo crecimiento bacteriano en el líquido de lavado broncoalveolar ni en los hemocultivos.
El paciente se volvió gravemente disneico e hipotenso y fue sometido a intubación de emergencia y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria hipoxémica. Los niveles de hemoglobina se mantuvieron estables y el tiempo de tromboplastina parcial y el INR permanecieron normales. Se iniciaron vasopresores. Se desarrolló insuficiencia renal anúrica, por lo que se inició terapia de reemplazo renal con hemofiltración venovenosa continua. Se observó una función normal del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía transtorácica, y el riñón y el hígado tenían características morfológicas normales en la ecografía abdominal. Los niveles de alanina aminotransferasa aumentaron a 3745 U por litro, aspartato aminotransferasa a 6340 U por litro y bilirrubina total a 11,8 mg por decilitro, con un nivel directo de bilirrubina de 7,4 mg por decilitro.
PONENTE
Los resultados de las pruebas de laboratorio para varias infecciones respiratorias fueron negativos. El paciente presentaba disfunción multiorgánica, incluida lesión pulmonar, renal y hepática, a pesar de recibir antibioticoterapia empírica para sepsis y neumonía, incluida doxiciclina para cubrir posibles enfermedades transmitidas por garrapatas y neumonía bacteriana atípica. La insuficiencia renal y la hepatitis pueden deberse a hipoperfusión por shock o pueden ser manifestaciones orgánicas de enfermedades específicas. Es poco probable que se produzca un shock hemorrágico dado el nivel estable de hemoglobina.
EVOLUCIÓN
Dada la preocupación por un síndrome pulmón-riñon autoinmune, se inició tratamiento empírico con glucocorticoides en dosis altas y se realizó recambio plasmático. La hipotensión del paciente se resolvió en 2 días. Se obtuvo una muestra de biopsia del riñón que mostró lesión tubular aguda con necrosis tubular focal, pero no había glomerulonefritis ni enfermedad por complejos inmunes. Las pruebas de factor reumatoide, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativas. Dados estos resultados, se suspendieron la plasmaféresis y los glucocorticoides.
PONENTE
Se ha excluido la glomerulonefritis rápidamente progresiva y las pruebas para enfermedades autoinmunes son negativas. La posibilidad de infección es una preocupación. Un historial detallado de viajes recientes y posibles exposiciones es fundamental y debe obtenerse lo antes posible.
EVOLUCIÓN
Se obtuvo una historia adicional de la familia del paciente. El paciente tenía una historia de 15 años de fumar aproximadamente un paquete de cigarrillos por día hasta que dejó de fumar varios meses antes de la presentación. También había consumido mucho alcohol hasta 3 semanas antes de la presentación. No había otros antecedentes médicos relevantes. Había crecido y vivido en una ciudad en el centro de México, sin viajar al sur ni al extranjero, antes de llegar a los Estados Unidos varias semanas antes. Había ingresado al país nadando a través del Río Grande y caminando por la naturaleza. Llegó a Massachusetts 4 días antes de la admisión.
Dada esta nueva información, se realizaron pruebas adicionales. Los resultados del análisis de orina fueron negativos para antígenos de coccidioides e histoplasma, y los resultados de las pruebas serológicas de plasma obtenidas antes del recambio plasmático fueron negativos para estrongiloidiasis, micoplasmosis, dengue y fiebre Q.
PONENTE
La historia adicional abre el diagnóstico diferencial a infecciones adquiridas en México o durante los viajes del paciente. No pasó por zonas donde la malaria es endémica. El síndrome de hiperinfección por Strongyloides, una complicación grave de la infección por este helminto del suelo, que es más prevalente en las regiones tropicales y subtropicales que en el hemisferio norte, es una posibilidad, pero el resultado de una prueba serológica para S. stercoralis fue negativo. Es poco probable que se produzca una infección por hongos dados los resultados negativos de los análisis de orina para las especies de coccidioides e histoplasmas y el curso rápidamente progresivo de la enfermedad del paciente. Sin embargo, en su viaje tuvo un alto riesgo de exposición a patógenos zoonóticos como el hantavirus y la leptospirosis, que pueden provocar hemorragia pulmonar e insuficiencia renal.
EVOLUCIÓN
El paciente completó un ciclo de tratamiento de 11 días con vancomicina y ciclos de 2 semanas de piperacilina-tazobactam y doxiciclina. La fiebre y la insuficiencia respiratoria se resolvieron y se interrumpió la diálisis después de que la función renal había mejorado. La nueva debilidad muscular leve y la disfagia persistieron durante varias semanas. Los resultados de las pruebas para el hantavirus fueron negativos. Los resultados de una prueba cualitativa para anticuerpos IgM contra especies de leptospira en una muestra obtenida antes de la plasmaféresis fueron ambiguos, pero los resultados de la prueba repetida realizada con una muestra obtenida una semana después fueron positivos.
PONENTE
La combinación de un ensayo positivo para anticuerpos IgM contra especies de leptospira y síntomas compatibles proporciona evidencia de apoyo para una infección reciente o actual. Se recomiendan las pruebas de confirmación proporcionadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Aunque el paciente recibió plasma fresco congelado que contenía inmunoglobulinas derivadas del donante durante la plasmaféresis, es poco probable que un donante tuviera anticuerpos específicos contra la leptospirosis que a su vez crearían un resultado falso positivo; además, los anticuerpos del donante se diluyen a concentraciones sustancialmente más bajas en el receptor. La presentación clínica del paciente (enfermedad febril aguda con dolor abdominal, complicada por hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, ictericia, hepatitis, hiponatremia, hipopotasemia y trombocitopenia) es compatible con el diagnóstico de leptospirosis.
El tratamiento de elección es un ciclo de penicilina de 7 días para la leptospirosis grave o doxiciclina para la enfermedad leve a moderada. La antibioterapia empírica que recibió el paciente incluyó piperacilina-tazobactam y doxiciclina durante más de 7 días. Dado que se espera que cada uno tenga actividad contra las especies de leptospira, es probable que la leptospirosis grave haya sido tratada adecuadamente. Aunque la leptospirosis puede tener un curso prolongado o bifásico, la segunda fase inmunomediada suele ocurrir después del aclaramiento de la leptospirosis, por lo que no está indicada una duración prolongada de la terapia con antibióticos.
EVOLUCIÓN
Diecisiete días después de que se completó el último ciclo de plasmaféresis, se enviaron muestras de suero y orina a los CDC para pruebas de confirmación. Una prueba de microaglutinación en suero (MAT) fue positiva para especies de leptospira, con un título de 1600, el límite superior de cuantificación. Una prueba de PCR de la orina fue negativa. Cuando el paciente fue dado de alta 6 semanas después de su presentación inicial, los volúmenes de orina eran normales y el nivel de creatinina se mantuvo elevado a 2,3 mg por decilitro. Un mes después, en una visita de consultorio impresionaba sano. Tenía anemia normocítica leve pero los resultados de otros estudios de laboratorio fueron normales, incluido el resto del hemograma completo y las pruebas de función renal y hepática.
COMENTARIO
Este paciente presentó una enfermedad febril aguda, hemoptisis y hematemesis y se encontró que tenía hemorragia alveolar difusa. Tras un rápido deterioro, con disfunción multiorgánica, incluyendo SDRA y daño renal y hepático agudo, recibió tratamiento antibiótico empírico y glucocorticoides y se sometió a transfusiones de recambio plasmático hasta que se pudo excluir del diagnóstico diferencial una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Después de un estudio exhaustivo, se hizo un diagnóstico de leptospirosis sobre la base de sus síntomas, su historial de exposición y un resultado positivo en las pruebas serológicas.
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de distribución mundial causada por bacterias espiroquetas gramnegativas pertenecientes al género leptospira. 1 Es más frecuente en áreas con recursos limitados y en climas tropicales y subtropicales. 2 Los roedores son el reservorio principal, pero las leptospiras colonizan los riñones de muchos animales domésticos y salvajes y se eliminan en la orina. Las puertas de entrada son lesiones menores en la piel y las membranas mucosas, generalmente después de la exposición ambiental a suelo o agua contaminados. Los brotes ocurren con fuertes lluvias e inundaciones, como lo demuestran los picos anuales de incidencia durante la temporada de lluvias en las comunidades pobres de Brasil. 3La exposición recreativa es otro factor de riesgo de leptospirosis. Se han informado brotes entre los participantes en un triatlón en Illinois y en un evento de viajes de aventura en Borneo (en el que más del 40% de los participantes se enfermaron). 4-6
La leptospirosis está ampliamente infradiagnosticada debido a su presentación variable (que en algunos casos incluye pocos o ningún síntoma), la naturaleza inespecífica de muchos de los síntomas, la falta de inclusión rutinaria en las consideraciones diagnósticas y las limitaciones de las pruebas diagnósticas. 1,7 Después de un período de incubación promedio de 7 a 12 días, se desarrolla una enfermedad aguda similar a la influenza, con síntomas que incluyen fiebre, dolores de cabeza, malestar general, mialgias, tos, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los pacientes con leptospirosis grave pueden tener manifestaciones en múltiples órganos; la forma ictérica, en la que hay daño hepático y renal, se denomina síndrome de Weil. 1La hiponatremia y la hipopotasemia son frecuentes en pacientes con insuficiencia renal resultante de leptospirosis. La afectación pulmonar ocurre con frecuencia y puede resultar en neumonía, hemoptisis o SDRA. El síndrome hemorrágico pulmonar severo es una complicación poco frecuente y se asocia con una alta mortalidad. 8 La leptospirosis puede simular otras enfermedades, como la influenza, la malaria y el dengue, lo que lleva a retrasos en el diagnóstico. 3,9 La sufusión conjuntival (enrojecimiento conjuntival sin exudado inflamatorio), aunque no se describe en este paciente, se considera un signo clínico clásico de leptospirosis y se produjo en el 20 al 99% de los pacientes infectados en dos grandes series de casos. 3,10Los síntomas y signos suelen resolverse con la aparición de anticuerpos específicos, pero pueden reaparecer en unos pocos días durante una segunda fase inmunomediada. Las dos fases pueden superponerse y ser clínicamente indistinguibles.
Las pautas de los CDC enfatizan una revisión del historial social y de viajes en la evaluación de inmigrantes y refugiados. 11Siempre que exista una barrera del idioma para la atención médica, se recomienda la ayuda de un intérprete profesional. Los inmigrantes y refugiados, por temor a la discriminación, pueden mostrarse reacios a proporcionar un historial, y algunos pacientes pueden no ser capaces de proporcionar un historial adecuado debido al estado de su enfermedad. No está claro cuál de estos factores condujo a la anamnesis inicialmente incompleta en este paciente, pero la anamnesis incompleta puede haber contribuido al retraso en el diagnóstico. El paciente tenía antecedentes de exposición probable y varios hallazgos consistentes con los criterios clínicos enumerados en la definición de caso de leptospirosis de los CDC de 2013, que incluyen fiebre, mialgias, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos), manifestaciones pulmonares (hemoptisis) y ictericia con insuficiencia renal aguda. 12Los criterios de laboratorio para el diagnóstico distinguen entre los hallazgos que se consideran "de apoyo" de un diagnóstico, como la detección de anticuerpos IgM contra leptospira en una muestra de suero obtenida durante la fase aguda de la enfermedad, y los que se consideran "confirmatorios", incluida una MAT de 800 o más, como se identificó en este paciente, un aumento en el título de aglutinación de leptospira en un factor de cuatro medido en suero entre las fases aguda y convaleciente de la enfermedad, y detección directa de especies de leptospira mediante aislamiento por PCR o inmunofluorescencia. Sin embargo, la falta de detección de leptospiras no excluye el diagnóstico.
Se recomienda el tratamiento antibiótico sin demora cuando se sospecha leptospirosis. El diagnóstico a menudo se establece mediante pruebas serológicas. Las pruebas falsas negativas pueden ocurrir en los primeros días de la infección. El MAT, una prueba de confirmación realizada en el CDC, se considera el estándar de referencia actual. Los hallazgos positivos en las pruebas de PCR de orina, sangre, líquido cefalorraquídeo o tejidos son confirmatorios, pero los resultados negativos, como ocurrió en este paciente, no excluyen el diagnóstico debido a la presencia transitoria de leptospiras en sangre y tejidos.
Las leptospiras son susceptibles a muchos antibióticos. En casos leves de leptospirosis, la doxiciclina es el tratamiento de elección; las alternativas son amoxicilina y ampicilina. Para la enfermedad grave, se recomienda la penicilina (la ceftriaxona es una alternativa). La reacción de Jarisch-Herxheimer, en la que hay una respuesta inmune aguda a la liberación de antígenos bacterianos al inicio de la terapia con antibióticos, se desarrolla en el 20 al 40% de los pacientes 13.y puede haber explicado el repentino deterioro clínico de este paciente, que sufrió shock e insuficiencia respiratoria varias horas después de la administración de antibióticos. Dado que los anticuerpos y los complejos inmunes desempeñan un papel destacado en la patogenia de la leptospirosis, se han propuesto terapias inmunosupresoras, incluidos los glucocorticoides. El uso de glucocorticoides y plasmaféresis, administrados para otras indicaciones en el paciente del caso, se ha descrito en pacientes con leptospirosis grave, pero la evidencia de su efectividad es limitada y faltan datos de ensayos controlados, aleatorizados y de alta calidad. 14,15 Evitar la exposición a agua y suelo contaminados y mitigar el riesgo con el uso de medidas como el control de roedores urbanos son claves en la prevención de la leptospirosis en humanos.
El traicionero viaje de este paciente a través del desierto en la frontera entre Estados Unidos y México, durante el cual probablemente estuvo expuesto a la leptospira, fue seguido por un curso clínico peligroso, con síntomas inespecíficos potencialmente mortales y un diagnóstico tardío. Este caso destaca la importancia de un historial detallado, incluido el historial de viajes y exposición, para identificar posibles diagnósticos y orientar la evaluación diagnóstica.
Traducción de:
“A Treacherous Course”
Nikolaus Jilg, M.D., Ph.D., Emily S. Lau, M.D., Meghan A. Baker, M.D., Sc.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2020668
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