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| Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos de Azul |
Paciente femenina de 37 años con antecedentes de artritis reumatoidea o síndrome de superposición desde los 14 años, ya que tiene algunos elementos de esclerodermia como Raynaud, microstomía, telangiectasias, livedo reticularis, disfagia alta, y debilidad en miembros superiores e inferioressin tratamiento ni controles. Poca adherencia al tratamiento. Tratada durante años con esteroides y metotrexato. Recibió asimiso tratamiento con Enbrel (anti-TNF) que suspendió por su voluntad cambiando por tratamiento homeopático.
Ingesta de AINES.
Insuficiencia renal crónica terminal en plan de hemodiálisis tri semanal actualmente.
Hace 1 mes prsentó severa pancitopenia que se interpretó como secundaria a metotrexato en el contexto de insuficiencia renal crónica terminal. Respondío a la supresión de metotrexato y agragado de ácido folínico
Ingresa por fiebre y lesión dolorosa en hallux derecho que evolucionó a necrosis (imagen).
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| Microstomía |
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| Embolismo séptico periférico vs vasculitis séptica |
El cuadro se interpretó como sepsis a punto de partida del acceso vascular de goretex.
Se rescata de hemocultivos S aureus meticilino resistente, sensible a vancomicina imipenem con lo que comienza tatamiento. Se realizó hace 48 horas extracción del acceso vascular de goretex yse comienza a dializar por catéter venoso central.
Hace 48 horas se realizó ecocardiograma transtorácico que fue negativo para vegetaciones.
Hace 48 horas comenzó con tos seca que motivó la solicitud de una Rx de tórax que mostró algunas alteraciones por lo que se solicitó TAC de tórax que se muestra.
Hoy cursa el 8° día de vancomicina/imipenem está afebril y con blancos en descenso.
Se realizó un ecocardiograma transesofágico por la sospecha de endocarditis de cavidades derechas que también fue negativo para endocarditis.Esto hizo que la sospecha es de un foco en el acceso vascular de goretex se mantuviese firme.
Como diagnóstico diferencial se planteó vasculitis (la paciente tiene una enfermedad reumatológica no bien categorizada), y por eso se solicitaron ANCA además de otros estudios perola sospecha firme es de embolias sépticas a punto de partida del acceso vascular.
El estudio del líquido pleural fue empiemático lo que reforzó el mecanismo séptico del cuadro pulmonar. Se colocó un tubo de drenaje pleural con buena evolución del mismo.
Se retiró el tubo de Goretex por considerarse el foco séptico inicial y se colocó un catéter central para hemodiálisis
La paciente evolucionó bien con el esquema antibiótico instituido