EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar

Una mujer de 69 años de edad fue internada en el hospital debido a creciente letargo, confusión y alteraciones en las imágenes cerebrales.

El paciente había estado en su habitual estado de salud hasta 2 meses antes, cuando su familia observó aumento de la apatía y el letargo. Durante las semanas posteriores aparecieron aislamiento social, episodios de confusión y alucinaciones visuales y táctiles. Dormía la mayor parte del tiempo y requería asistencia con actividades de la vida diaria. Tres semanas antes de la internación vio a su médico de atención primaria para un examen anual de rutina.

La paciente informó que tenía tristeza y falta de motivación; que había tenido un episodio de escalofríos transitorios el día antes, pero que por otro lado se sentía bien.

Un diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo se había realizado 7 años antes, identificado como un síndrome lupus like, asociado a pruebas positivas para anticuerpos antinucleares y anticuerpos antifosfolipídicos y pruebas negativas para el factor reumatoide y anticuerpos frente a ADN de doble cadena, Ro, La, Sm, y antígenos RNP. Había sido tratado con dosis bajas de corticosteroides. Cinco años antes se le diagnosticó púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la cual que no respondió a un aumento de los corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa. El examen patológico de una muestra de biopsia de médula ósea realizada mostró megacariocitos adecuados y numerosos agregados linfoides, resultados de pruebas citogenéticas normales, y sin evidencia de una población clonal de células B según el análisis de citometría de flujo. Durante los años siguientes, el tratamiento había incluido rofecoxib, azatioprina, rituximab (semanal dado por 4 semanas, 5.5 años antes), prednisona, hidroxicloroquina, nabumetona, y danazol, así como otro curso (5 días) de globulina inmune intravenosa; la paciente se había negado a la esplenectomía en varias ocasiones.

Cuatro años antes había presentado un hematomas subdural bilateral y hemorragia subaracnoidea en relación a trombocitopenia. A causa de la trombocitopenia, la paciente había recibido transfusiones de sangre en los últimos 2 años antes de la admisión, cada vez que se presentó hemorragias digestivas. Durante los últimos 2 años había participado en un protocolo experimental de tratamiento trombocitopenia severa que implicaba la administración de romiplostim (un agonista del receptor de la trombopoyetina-) (número ClinicalTrials.gov, NCT00102336 ClinicalTrials.gov) y una disminución de dosis de prednisona, que mejoraron los niveles de plaquetas. Ella también tenía antecedentes de polimialgia reumática, artritis, parálisis congénita del sexto nervio craneal en el lado izquierdo (síndrome de Duane), dolores de cabeza de tipo migraña, bocio multinodular, ojo seco, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, hipertensión, hiperglucemia e hiperlipidemia.

La paciente vivía con su esposo y había trabajado en una oficina antes de la jubilación; ella había cuidado de su anciano padre en su casa hasta su muerte en el año antes de esta evaluación. Su padre había tenido depresión y murió a los 90 años; su madre murió a los 85 años de edad por cáncer de riñón y vejiga. Una tía tenía lupus eritematoso sistémico (LES). Hijos y nietos de la paciente eran así. No fuma, no bebía alcohol, ni usaba drogas ilegales. Los medicamentos incluían prednisona (10 mg cada dos días), atenolol, omeprazol, sumatriptán, según fuera necesario, acetaminofeno, multivitaminas, ácido ascórbico, ergocalciferol, polisacárido de hierro, estrógenos conjugados, carbonato de calcio, infusiones anuales de ácido zoledrónico, y trimetoprim-sulfametoxazol.

En el examen, la paciente estaba tranquila y retraída; los signos vitales y la exploración física fueron normales. Cultivo de orina creció Escherichia coli; otros tests de laboratorio fueron negativos. Cefalexina se administró durante 5 días para una infección del tracto urinario; se solicitaron las imágenes por resonancia magnética (RMN) de cerebro, y fue remitida para una evaluación psiquiátrica.

La siguiente semana, la paciente vio a un psiquiatra. El paciente y su familia informaron que ella había estado triste desde la muerte de su padre el año anterior, con la reciente aparición de disminución del apetito, falta de atención y concentración, falta de energía y motivación, y un deseo de dormir todo el tiempo. Ella había tenido dolores de cabeza por migraña intermitente durante años, los cuales se mantenían sin cambios, no tenía antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Impresionaba como triste. Su discurso era coherente, pero tenía una escasez de detalles. Se realizó un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. El alprazolam, que había estado tomando para el sueño, se suspendió, y se inició el tratamiento con mirtazapina.

Diez días antes de su ingreso, la resonancia magnética del cerebro, realizado con la administración de gadolinio, reveló una amplia zona de alteración de la señal y realce sutil que involucraba predominantemente la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho y la ínsula, con menos extensa participación del lóbulo frontal izquierdo. Una masa a la derecha del tentoria que se interpretó como un pequeño meningioma.

Cinco días antes de la internación, la paciente vio a un neurocirujano. Ella informó que no hubo mejoría de sus síntomas con mirtazapina. En el examen, los signos vitales eran normales y la saturación de oxígeno era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Ella estaba alerta, orientada pero desatenta, y tenía poca consciencia de su condición médica. Se mostraba perseverante y con disminución de la fluidez verbal, los cálculos estaban deteriorados deteriorados, y había incapacidad para seguir instrucciones de tres pasos. La memoria, el lenguaje y la praxis eran por lo demás normal. Había parálisis del sexto nervio izquierdo sin diplopía, pero por lo demás, los movimientos extraoculares y otros nervios craneales estaban intactos. El examen Motor reveló energía normal sin bradicinesia, rigidez, o temblor. Los reflejos osteotendinosos estaban incrementados en el lado izquierdo. La sensación vibratoria estaba ligeramente disminuida en los dedos de los pies, pero el resto de la sensibilidad era normal. La coordinación era normal. La marcha era inestable y lenta. La prueba de Romberg reveló balanceo mínimo después de 30 segundos. El análisis de orina reveló amarilla orina, nublado, con un peso específico de 1,021, un pH de 5,5, albúmina 1+, 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento, de 10 al 20 cilindros hialinos y 20 a 100 cilindros granulares a pequeño aumento, y pocas células escamosas; por lo demás era normal. Los niveles séricos de electrolitos, los resultados de las pruebas de función renal, y el recuento de glóbulos blancos eran normales. El hematocrito era de 34,8%, y el recuento de plaquetas 635.000 por milímetro cúbico. Un electrocardiograma fue normal, y una radiografía de tórax reveló pulmones limpios.

Cuatro días más tarde, la resonancia magnética del cerebro con la administración de gadolinio no mostró cambios con respecto al examen de 10 días antes. Al día siguiente, la paciente fue internada en el hospital y se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La paciente tenía un deterioro importante en el estado mental de 2 meses de evolución, en el contexto de un trastorno del tejido conectivo de tipo LES-like y una trombocitopenia autoinmune , que había sido tratada con numerosos medicamentos, incluyendo fármacos inmunosupresores. La posibilidad de un estado confusional subagudo en esta paciente es apoyado por desatención, alteraciones del cálculo, conductas perseverantes, dificultad en seguir instrucciones de tres pasos y pobreza en signos de foco neurológico tanto sea sensitivos, motores como en los reflejos. El asterixis y el mioclono multifocal, a menudo observado en pacientes con estados de confusión, estaban ausentes, y el examen reveló inestabilidad de la marcha y apatía prominente, ambos de los cuales son inusuales para un estado confusional. Antes de ver los estudios de imagen, que ayudarán a estrechar el diagnóstico diferencial, se puede construir un diagnóstico diferencial de las causas comunes de los estados de confusión.

ENFOQUE CLÍNICO DE LOS ESTADOS CONFUSIONALES.

Tres situaciones específicas deben descartarse siempre ya que pueden mimetizar a un estado confusional y son: la afasia de Wernicke, la encefalopatía de Wernicke, y las crisis epilépticas parciales complejas.

La afasia de Wernicke es el resultado de lesiones (a menudo strokes) en el lóbulo temporal izquierdo. Los pacientes tienen un lenguaje fluido pero sin sentido con errores parafásicos, neologismos, y alteración de la comprensión de las instrucciones habladas y escritas. Esto es comúnmente confundido con un estado de confusión, en particular debido a la ausencia de signos de localización tales como hemiplejía. El discurso del paciente confuso puede ser incoherente y tangencial, pero la comprensión no está deteriorada. La afasia puede ser descartada en esta paciente, ya que el lenguaje era normal, pero había una comunicación o interacción con el medio disminuida como resultado de su apatía.

La encefalopatía de Wernicke, que se debe a la deficiencia de tiamina, 2 puede ser caracterizada principalmente por la confusión, pero el nistagmo y la parálisis oculomotora que la acompañan estaban ausentes en esta paciente. La parálisis del sexto nervio craneal en el lado izquierdo era debido al síndrome de Duane, una anomalía congénita del desarrollo del núcleo motor ocular externo.

Las crisis parciales complejas que involucran el lóbulo temporal pueden presentarse como un "estado crepuscular" 3 y, en ausencia de convulsiones, puede simular un estado confusional prolongado. La observación cuidadosa puede revelar episodios de ausencias, períodos de lucidez, y automatismos como chasquido de labios. La larga duración de la alteración del estado mental de este paciente y la prominencia y la persistencia de la conducta apática hacen que el estado epiléptico parcial complejo sea poco probable aunque es necesario la electroencefalografía para evaluar esta posibilidad.

Muchos trastornos causan estados de confusión, que van desde los efectos fácilmente reversibles de un medicamento hasta enfermedades que amenazan la vida, y con frecuencia coexisten múltiples factores en un determinado paciente. En esta paciente con varios trastornos sistémicos y con ingesta de varios medicamentos hay que hacer un amplio diagnóstico diferencial. En general, el diagnóstico diferencial se pueden dividir entre aquellas situaciones con alteración en las imágenes por resonancia magnética y los que no tienen este tipo de alteraciones.

ENCEFALOPATÍAS TÓXICO-METABÓLICAS

La mayoría de los síndromes confusionales son causados por anormalidades metabólicas o tóxicas, y los resultados de la RMN son normales. Esta paciente tenía una infección urinaria, que una causa frecuente de un estado de confusión en los ancianos. Sin embargo, su estado clínico se deterioró a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, por lo que una infección del tracto urinario es una causa poco probable de su estado confusional. Los corticosteroides pueden empeorar la confusión al causar depresión e incluso psicosis. A pesar de que esta paciente había estado tomando corticosteroides, los había estado tomando a dosis pequeña durante mucho tiempo y sin ningún tipo de efectos secundarios, lo que va en contra de que los corticosteroides sean una causa por lo menos directa de su confusión.

DEPRESIÓN

La paciente había recibido un diagnóstico de depresión. El retraso psicomotor asociado con la depresión puede ser indistinguible de la apatía asociada a lesiones del lóbulo frontal, pero la confusión grave y el trastorno de la marcha reciente no se explican por la depresión por sí sola.

ENCEFALOPATÍA LÚPICA Y OTRAS ENCEFALOPATÍAS POSIBLEMENTE INMUNOMEDIADAS.

La confusión es común en pacientes con la encefalopatía lúpica subaguda , un trastorno que debe ser considerado en esta paciente, en vista de su trastorno autoinmune de tipo LES-like que le habían diagnosticado. Otras características comunes de la encefalopatía del LES son delirios paranoides, humor lábil, convulsiones y cefalea, ninguno de los cuales estaban presentes en esta paciente.4 La encefalopatía del LES ocurre generalmente en pacientes con LES activo, pero pueden ocurrir en pacientes con enfermedad quiescente o en los que tienen sólo positividad serológica de lupus. La RMN cerebral muestra tanto en estos casos de encefalopatía lúpica, sea un cerebro normal sin alteraciones en las imágenes como pequeñas alteraciones inespecíficas en la sustancia blanca. No hay biomarcadores específicos fiables, por lo que este diagnóstico es de exclusión. Sin embargo, la ausencia de LES activo y de la mayoría de las características comunes de la encefalopatía lúpica en esta paciente argumentan en contra de este diagnóstico.

Se han reportado encefalopatías confusionales subagudas en asociación con niveles séricos elevados de anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos microsomales antitiroperoxidasa 5 en pacientes, la mayoría de los cuales son eutiroideo; estas condiciones son sensibles a los corticosteroides. Se ha llamado a esta entidad encefalopatía de Hashimoto. El diagnóstico de la encefalopatía confusional subaguda hubiese sido considerado en esta paciente si los hallazgos de imágenes hubiesen sido sido normales o inespecíficos, aunque esta condición también se ha visto en raras ocasiones en pacientes con destacados cambios en la sustancia blanca cerebral.

LESIONES INTRACRANEALES

De vez en cuando, estados de confusión surgen de lesiones cerebrales únicas o multifocales, en particular las que se encuentran en las regiones premotora de los lóbulos frontales, lóbulo parietal derecho, lóbulos temporales mediales, lóbulos occipitales, núcleo caudado, o tálamo. La apatía persistente de este paciente, la perseverancia, la disminución de la fluidez verbal, y el trastorno de la marcha sugiere la localización en lóbulos frontales. Otros signos clínicos de disfunción del lóbulo frontal son los reflejos de prensión palmar y la incontinencia urinaria o intestinal, pero estos no estaban presentes en este caso. Posibles lesiones del lóbulo frontal en esta paciente son strokes, infecciones y neoplasias. A causa de su síndrome de LES-like, las enfermedades cerebrovasculares y las infecciones merecen especial consideración.

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Los pacientes con enfermedades del tejido conectivo están en riesgo de enfermedad cerebrovascular, a menudo de tipos inusuales. Los anticuerpos antifosfolípidos, que esta paciente tuvo durante muchos años, pueden conducir a trombosis venosa, que puede afectar el seno sagital superior y causar infartos del lóbulo frontal bilateral. Múltiples pequeños infartos de origen arterial, cada uno demasiado pequeño para causar un síndrome de accidente cerebrovascular, pero acumulativamente suficientes como para causar una encefalopatía pueden desarrollar en estos pacientes. Otro mecanismo para el síndrome confusional en el LES es la púrpura trombocitopénica trombótica, con trombos microvasculares y múltiples pequeños infartos. Por último, la recurrencia de hematomas subdurales por trombocitopenia asociada suprayacentes a los lóbulos frontales se debe considerar como la causa de estado confusional apático.

INFECCIONES INTRACRANEALES

Muchas infecciones pueden provocar estados de confusión, pero en este paciente, las infecciones oportunistas (por ejemplo, meningitis criptocócica) debe ser considerada dado su larga historia de enfermedad autoinmune y de terapia inmunosupresora.6 Tales pacientes inmunodeprimidos con frecuencia no presentan signos clínicos de meningitis. La encefalitis infecciosa es también una preocupación importante. La encefalitis por herpes simplex, no tratada durante 2 meses, hubiese causado daño neurológico más severo de lo que se ve en este paciente. La infección del herpes humano 6 (HHV-6) puede producir un cuadro clínico similar a la encefalitis por herpes simplex, con una predilección por los lóbulos temporales, pero lainfección por HHV-6 ocurre principalmente en pacientes que han sido sometidos a trasplante de médula ósea.7 Los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se puede presentar con demencia subaguda con predominio del lóbulo frontal. Aunque las transfusiones de sangre del paciente podría ser un factor de riesgo para la infección por el VIH, es poco probable la transmisión, ya que las transfusiones le fueron suministradas sólohace 2 años, cuando el cribado de productos sanguíneos para el VIH se hacía de de rutina. Las encefalitis por citomegalovirus (CMV), bacterias, micobacterias, nocardia, y las infecciones parasitarias, especialmente la toxoplasmosis, también debieran considerarse en esta paciente. En casos raros, la encefalitis amebiana ha sido descrita en pacientes con LES que han sido tratados con inmunosupresores .8 El cuadro clínico de este paciente también es compatible con la enfermedad por priones, ya que el característico mioclono multifocal sensible a los estímulos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede no aparecer hasta etapas avanzadas de la enfermedad o puede no aprecer. Se requiere neuroimágenes y serología en LCR para evaluar estas posibilidades.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) merece especial consideración en este paciente crónicamente inmunodeprimida. La disfunción sostenida del lóbulo frontal con empeoramiento de manera constante a lo largo de varias semanas es consistente con este diagnóstico. La conciencia de la LMP se ha visto acrecentada por los informes de su aparición en los pacientes que han sido tratados con fármacos inmunosupresores para trastornos autoinmunes, incluyendo LES.9,10 La LMP también ha sido reportada con el uso de rituximab, 11 que este paciente había recibido para autoinmune su trombocitopenia de difícil tratamiento algunos años antes. Las imágenes del cerebro, especialmente la RMN con administración de material de contraste, y el examen de LCR deben ayudar a estrechar los diagnósticos diferenciales.

Una imagen de resonancia magnética cerebral se obtuvo 10 días antes de la internación (Figura 1A). Los principales hallazgos fueron vistos en FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery ), y en las imágenes ponderadas en T2. Había una gran área, confluente de hiperintensidad en T2 en la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho, con alguna extensión al lóbulo frontal izquierdo. No había efecto de masa apreciable relacionado con esta anormalidad. Hubo aumento del contraste muy suave. Un estudio de repetición RMN realizó 10 días más tarde, en el momento de la internación, no mostró cambios. Una resonancia magnética que se había obtenido un año antes no mostraron esta anomalía (Figura 1B).

Figura 1. La RMN de cerebro en internación y 1 año antes.

Imágenes de recuperación de FLAIR obtenida 10 días antes de la admisión muestran una gran área confluente de hiperintensidad en la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho y, en menor medida, el lóbulo frontal izquierdo (Panel A). No hay efecto de masa apreciable relacionado con esta anormalidad. Una imagen de FLAIR en el nivel de los ventrículos laterales obtenidos un año antes del ingreso no muestra anormalidades (Panel B).

Las lesiones del lóbulo frontal que se ven en la imagen de resonancia magnética son consistentes con la presentación clínica de la apatía. La apatía se considera un trastorno de la motivación que se manifiesta como la disminución de la conducta orientada hacia objetivos, compromiso cognitivo, y afectación emocional, con la abulia como expresión más severa. Aunque la apatía y la abulia tienen muchas causas psiquiátricas, neurológicas y metabólicas, lesiones de los lóbulos frontales (especialmente aquellas que involucran el giro cingulado y sus conexiones), y las lesiones de los ganglios de la base tienden a estar asociados con una profunda apatía, tal como se vio en esta paciente.

Las características de las extensas lesiones en la sustancia blanca cerebral, como se ve en la RMN, estrechan el diagnóstico diferencial notablemente en esta paciente. Infartos cerebrales, tumores metastásicos, la mayoría de las infecciones cerebrales y la encefalopatía LES se pueden descartar. Los resultados no son compatibles con la enfermedad por priones, que se manifiestan característicamente como la presencia de hiperintensidades en el manto cortical y los ganglios basales en las imágenes de difusión ponderada. Sin embargo, estos hallazgos clínicos y de resonancia magnética no descartan presentaciones inusuales de glioma maligno y linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), ambos de los cuales pueden infiltrar difusamente la sustancia blanca sin causar un efecto de masa.12,13 El realce con contraste puede ser leve en tales casos, a diferencia del realce prominente en casos cuando el linfoma y glioma forman masas discretas. No obstante, el confinamiento de las anomalías a la sustancia blanca subcortical, el mínimo realce de contraste, la remarcable ausencia de efecto de masa a pesar del gran tamaño de las lesiones y elcontexto en elque las lesiones ocurrieron sugieren fuertemente LMP.

Se necesitan más pruebas para confirmar la LMP y buscar coinfecciones, como la meningitis criptocócica. Análisis del LCR para detectar virus JC podría ayudar a establecer un diagnóstico de la LMP, y punción lumbar se podría realizar con seguridad ya que no hay efecto de masa.14 Sin embargo, el LCR puede ser negativo para el virus JC alprincipio de la enfermedad, y un resultado negativo no descarta el diagnóstico de LMP. Debido a deterioro neurológico del paciente, una biopsia cerebral diagnóstica también sería apropiada.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento diagnóstico fue una biopsia cerebral estereotáctica. El examen de la muestra de biopsia mostró numerosos macrófagos y astrocitos reactivos, así como muchos oligodendrocitos, con núcleos grandes basófilos (Figura 2a) (un cambio citopático que es característico de la infección con el virus JC). La fuerte tinción inmunohistoquímica de estos núcleos de poliomavirus, es sensible para la detección de virus JC, confirmó la infección con el virus JC (Figura 2B). La tinción con azul Luxol rápido para mielina mostró pérdida de mielina axonal y restos de mielina dentro de los macrófagos, mientras que el análisis inmunohistoquímico para neurofilamentos mostró preservación relativa de los axones. Infiltrados linfocitarios perivasculares moderados compuestos por linfocitos T y B estuvieron presentes. Los cambios histológicos son de diagnóstico de la LMP. En la mayoría de casos de LMP, la inflamación es escasa, como en este caso. Sin embargo, los casos de LMP con extensa inflamación de vez en cuando han sido reportados en pacientes con infección por el VIH, en particular los que reciben terapia antirretroviral de gran actividad, en los que la inflamación puede ser un signo de reconstitution inmune 15,16

Figura 2. Biopsia de cerebro.

Una muestra de una biopsia cerebral muestra macrófagos, astrocitos reactivos, y oligodendrocitos agrandados con núcleos basófilos (Panel A e inserto, hematoxilina y eosina). La tinción inmunohistoquímica para poliomavirus confirma la infección de células por numerosos virus JC (Panel B).

MANEJO

Para los pacientes con LMP, incluyendo aquellos que también tienen trastornos reumáticos y están recibiendo tratamientos inmunosupresores, el pronóstico es malo, con una alta tasa de muerte a los pocos meses después de diagnosis.10 La reversión de la inmunosupresión, si fuera posible proporciona una opción para la terapia en tales pacientes. En esta paciente, la reducción de la inmunosupresión al descontinuar la prednisona sería un posible enfoque terapéutico. Los ensayos clínicos con citarabina, cidofovir, e interferón alfa no han demostrado beneficio en el tratamiento de LMP; Sin embargo, la mirtazapina, un antagonista de la serotonina-receptor, que se utiliza como un agente antidepresivo en este paciente, ha demostrado un efecto anti-virus JC in vitro mediante la inhibición de la entrada del virus en oligodendrocitos.18,19 Informes preliminares han mostrado mejoría clínica en una pocos pacientes con LMP.20,21 asociado al SIDA así como la mefloquina,un medicamento antimaláricos, que tiene un efecto contra el virus JC in vitro y puede pasar la barrera hematoencefálica.

La paciente había estado tomando mirtazapina para la depresión. Debido a la reportada actividad contra el virus in vitro anti-JC, se continuó este medicamento. También se inició la administración de mefloquina, debido a su eficacia reportada en vitro. La paciente evolucionó con pobre ingesta oral, apatía severa, discurso escaso, e inestabilidad progresiva que se consideraron signos de empeoramiento. Con el tiempo entró en un programa de cuidados paliativos en sucasa y murió 2 meses después del diagnóstico de la LMP.

Las alteraciones de la marcha que esta paciente presentó y que pudieron haber confundido con afectación cerebelosa son comunes en pacientes con trastornos del lóbulo frontal. En particular, los pacientes con trastornos del lóbulo frontal que afectan a las regiones anteriores motoras y no tienen debilidad en las extremidades que explicaría un trastorno de la marcha. Los lóbulos frontales son importantes en la orquestación de alto nivel de la marcha normal. Marcha lenta e inestable de este paciente y su incapacidad para caminar talón a la punta, a pesar de ser características sugerentes de lesiones del cerebelo, son característicos de los trastornos del lóbulo frontal. Por otra parte, no hubo lesiones del cerebelo en la RM.

La pregunta que queda después de este caso es que ahora que usamos más inmunosupresores biológicamente activos , deberíamos ser más agresiva de detección y seguimiento de los pacientes para la LMP, y es razonable evaluar a los pacientes que están siendo tratados con agentes biológicos que se han asociado con la LMP. Exámenes por un neurólogo y exámenes de los estudios basales de resonancia magnética periódica y, en casos seleccionados, de LCR para la detección del virus JC podría facilitar la detección precoz de la LMP; entonces el agente inmunosupresor podría ser detenido en los primeros signos de la enfermedad. Este seguimiento ya se hace en la práctica con la terapia con natalizumab para esclerosis múltiple.22

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA.

Fuente:

"A 69-Year-Old Woman with Lethargy, Confusion, and Abnormalities on Brain Imaging"

Nagagopal Venna, M.D., M.R.C.P., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Sandra I. Camelo-Piragua, M.D.

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Un hombre de 35 años de edad se presentó al servicio de urgencias después de tener un episodio de síncope mientras jugaba fútbol. La pérdida de conciencia duró solo unos segundos y fue precedida por un breve período de aturdimiento. Cuando recuperó la conciencia, no tenía náuseas, diaforesis, dolor en el pecho o disnea. Él no resultó herido y no tuvo incontinencia intestinal o vesical. Los testigos informaron que no hubo movimientos tónico-clónicos. El paciente no tenía antecedentes de desmayos o mareos previos.

PONENTE

En la evaluación del síncope, la historia del episodio es crítica; se debe prestar especial atención a cualquier síntoma que haya ocurrido antes de la pérdida de conciencia, el contexto dentro del cual se produjo el síncope y cualquier consecuencia (por ejemplo, lesión o confusión post-ictal). El síncope neuralmente mediado o vasovagal se asocia típicamente con un pródromo de náuseas, diaforesis y visión en túnel. En ausencia de pródromos, es más probable un diagnóstico de síncope cardíaco, aunque la presencia de pródromos no descarta el síncope cardíaco. El síncope cardíaco generalmente está relacionado con un gasto cardíaco inadecuado, que puede ser consecuencia de una obstrucción del tracto de salida, taquicardia o bradicardia. La aparición de una lesión traumática, aunque no es específico, el síncope cardíaco. Sin embargo, la ausencia de lesiones no descarta el síncope cardíaco.

El síncope vasovagal suele ser situacional, se produce en asociación con actividades específicas (por ejemplo, tos o micción) o con dolor, y generalmente ocurre cuando el paciente está de pie. Es atípico que el síncope vasovagal ocurra cuando una persona está sentada o reclinada y es aún más atípica durante el ejercicio, lo que respalda aún más el diagnóstico de síncope cardíaco en este paciente. El estado mental normal del paciente en la recuperación de la conciencia y la ausencia de incontinencia intestinal o de vejiga argumentan contra una convulsión. El paciente no tuvo sacudidas tónico-clónicas, pero su presencia en cualquier caso no son específica de convulsiones como causa subyacente. Se debe obtener una historia más detallada para identificar cualquier factor de riesgo de enfermedad cardíaca, incluidos los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o muerte súbita.

EVOLUCIÓN

El paciente no tomaba medicamentos, no consumía tabaco ni drogas ilícitas, y bebía alcohol solo ocasionalmente. Había nacido en México, había emigrado a los Estados Unidos cuando era adolescente y vivía con su esposa en el oeste de Massachusetts, donde trabajaba como granjero lechero. No recordaba ninguna enfermedad importante de la infancia. Su abuela materna y su tío materno habían muerto repentinamente a los 65 años de edad sin una conocida enfermedad cardiovascular previa. Tenía cinco hermanos y tres hijos, todos estaban bien.

PONENTE

El hecho de que el paciente no haya tomado medicamentos elimina un punto de preocupación, ya que algunos medicamentos, en particular los bloqueadores beta, los bloqueadores del canal de calcio, los agentes antihipertensivos y los medicamentos que prolongan el QT, pueden causar síncope. La ausencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria argumenta contra la isquemia miocárdica, y una infancia aparentemente saludable reduce el índice de sospecha de cardiopatía congénita no diagnosticada. Aunque el paciente tenía dos parientes que murieron repentinamente, ninguno de los dos murió a edad temprana.

EVOLUCIÓN

En la presentación inicial, el paciente tenía signos vitales normales, y el examen físico no era relevante. Un electrocardiograma (ECG) era normal. La ecocardiografía mostró un corazón estructuralmente normal. El paciente fue dado de alta con un monitor de eventos, y 2 semanas más tarde tuvo un episodio de taquicardia monomórfica de complejo ancho, con una frecuencia cardíaca de casi 300 latidos por minuto, mientras jugaba fútbol. En ese momento, notó una leve disnea y molestias en el cuello, pero no informó dolor en el pecho, palpitaciones o mareos. Fue admitido para una mayor evaluación y manejo de su condición.

PONENTE

Las taquicardias monomórficas de complejo ancho incluyen taquicardia supraventricular con conducción aberrante, taquicardia supraventricular con preexcitación y taquicardia ventricular. Aunque la taquicardia ventricular es la causa más común de taquicardia de complejo ancho, en un paciente joven y sano, las taquicardias supraventriculares siguen siendo una posibilidad clara. En general, sin embargo, se debe suponer que los pacientes tienen taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. Un antecedente de enfermedad coronaria aumenta la probabilidad de taquicardia ventricular, mientras que las anomalías cardíacas estructurales pueden asociarse con una mayor probabilidad de preexcitación, taquicardia ventricular o ambas. En consecuencia, se justifica la evaluación tanto de isquemia como de cardiopatía estructural en pacientes que presentan taquicardia de complejo ancho.

En un paciente con taquicardia de complejo ancho sostenida, hemodinámicamente estable, los hallazgos físicos que sugieren una disociación auriculoventricular pueden ser diagnósticos. En la mayoría de los casos, sin embargo, el diagnóstico se realiza sobre la base del ECG o pruebas invasivas. Un hallazgo de disociación auriculoventricular en ECG es diagnóstico de taquicardia ventricular; otras características, como el eje QRS, el ancho del QRS y las características morfológicas, son informativas pero no definitivas. Desafortunadamente, las grabaciones obtenidas por medio de monitoreo ambulatorio rara vez brindan información diagnóstica. En tales casos, la estimulación programada (un estudio electrofisiológico) a menudo puede inducir la taquicardia, permitiendo el diagnóstico definitivo y el tratamiento apropiado.

El curso clínico de este paciente subraya el riesgo de dar de alta a un paciente con posible síncope cardíaco con un plan para el monitoreo ambulatorio. La intensidad de la evaluación inicial del síncope depende de la estratificación del riesgo clínico. En un paciente que presenta síncope asociado al ejercicio, se debe realizar una prueba de esfuerzo como parte de la evaluación inicial; en este paciente, una prueba de estrés podría haber reproducido la arritmia en un entorno controlado.

EVOLUCIÓN

Los resultados de la angiografía coronaria fueron normales. Un estudio electrofisiológico invasivo mostró una taquicardia ventricular que se originaba en un foco endocardíaco e inferolateral en el ventrículo izquierdo; un mapa de voltaje endocárdico no reveló cicatrices significativas. Después de la ablación endocárdica por radiofrecuencia, ya no se pudo inducir la taquicardia ventricular.

PONENTE

Al evaluar la taquicardia ventricular monomórfica, la primera consideración es la presencia o ausencia de cardiopatía estructural. En este paciente joven y saludable cuyo ecocardiograma mostró un corazón estructuralmente normal, el principal diagnóstico es la taquicardia ventricular idiopática, que con frecuencia ocurre con el ejercicio o el estrés emocional y se explica más a menudo por un foco automático, aunque los circuitos reentrantes que involucran las fibras de Purkinje también pueden producir taquicardia ventricular idiopática. Tiende a ser paroxística y termina espontáneamente y a menudo se asocia con latidos ventriculares prematuros del mismo foco automático. El síncope no es típico de la taquicardia ventricular idiopática, pero puede asociarse con esta. Aunque el sitio de origen más común es el tracto de salida del ventrículo derecho, que da como resultado un patrón de bloqueo de rama izquierda con un eje inferior, se pueden observar taquicardias ventriculares idiopáticas inferolaterales. No hay hallazgos que sugieran una causa más siniestra de arritmia, como la taquicardia ventricular múltiple que involucra diferentes circuitos (lo que sugeriría procesos como la sarcoidosis), un mapa electroanatómico que sugiere cicatrización marcada (que se manifestaría como un nivel de voltaje reducido) o anormalidades concomitantes de la conducción.

Dado que el paciente pasó su infancia en México, la enfermedad de Chagas es una consideración importante. En la enfermedad de Chagas, las anormalidades de la conducción (bloqueo de rama derecha o hemibloque anterior izquierdo, bloqueo nodal auriculoventricular de alto grado, disfunción del nódulo sinusal o una combinación de estas anormalidades de conducción) a menudo preceden a otras anomalías. En ausencia de anomalías de la conducción, la taquicardia ventricular idiopática sigue siendo el diagnóstico más probable, pero debe considerarse como un diagnóstico de exclusión. La resonancia magnética cardíaca (RMN), que tiene una mayor sensibilidad para detectar anomalías más sutiles que la ecocardiografía, se debe considerar para descartar una enfermedad cardíaca estructural. Aunque la isquemia se asocia con taquicardia ventricular polimórfica y fibrilación ventricular en lugar de arritmias ventriculares monomórficas, dada su alta prevalencia y la disponibilidad inmediata de tratamientos, la isquemia debe descartarse en pacientes con arritmias ventriculares nuevas. Como en este caso, el cateterismo cardíaco se realiza a menudo en pacientes con taquicardia de complejo ancho, ya que se puede utilizar para descartar enfermedades o anomalías de enfermedad o anomalías obstructivas de arteria coronaria.

EVOLUCIÓN

Una resonancia magnética cardíaca no mostró anomalías además de las lesiones creadas por la ablación por radiofrecuencia. En las pruebas de esfuerzo de ejercicio de seguimiento, el paciente logró 17.8 equivalentes metabólicos; tuvo frecuentes contracciones ventriculares prematuras con las mismas características morfológicas que su taquicardia ventricular, pero no hubo arritmia sostenida. Dado la ectopia continua, que fue consistente con su arritmia clínica, y dado la naturaleza hemodinámicamente significativa de esa arritmia, se tomó la decisión de colocar un desfibrilador cardioversor implantable (CDI) antes del alta.

PONENTE

Mientras que los CDI están claramente indicados para la prevención secundaria de eventos cardíacos relacionados con una cardiopatía estructural, la taquicardia ventricular idiopática rara vez es una indicación para la colocación de CDI, ya que estas arritmias generalmente no son letales y en la mayoría de los casos pueden eliminarse mediante ablación con catéter. Sin embargo, se deben considerar enfoques alternativos para el manejo de la atención cuando existe la preocupación de que la arritmia vuelva a aparecer después de un intento inicial de ablación; Las opciones incluyen un segundo intento de ablación, particularmente si hay una carga ectópica sustancial o una terapia farmacológica a largo plazo. La elección del agente farmacológico para la supresión de las arritmias ventriculares depende en parte del mecanismo propuesto de la taquicardia ventricular. Los betabloqueantes pueden prevenir la taquicardia ventricular inducida por el ejercicio mediante la supresión de la reentrada, la reducción del automatismo o la reducción de la demanda de oxígeno del miocardio. Algunas taquicardias ventriculares izquierdas idiopáticas son exquisitamente sensibles al verapamilo; estas "taquicardias ventriculares sensibles a verapamilo" son típicamente inducidas por el ejercicio y en casos clásicos se caracterizan por un patrón de bloqueo de rama derecha con un eje superior. Se pueden considerar los agentes antiarrítmicos (por ejemplo, amiodarona o sotalol), ya que pueden reducir la carga de la arritmia y disminuir su velocidad. Algunos pacientes son reacios a someterse a un tratamiento a largo plazo con medicamentos. Al considerar las opciones de tratamiento, se deben analizar los riesgos asociados con los medicamentos y con la colocación del CDI, este último incluye descargas inapropiadas y trastorno de estrés postraumático.

EVOLUCIÓN

Un año más tarde, durante una relación sexual, el paciente tuvo un episodio de taquicardia ventricular monomórfica, que se terminó con un único shock de su CDI.

PONENTE

Dado la recurrencia de las arritmias ventriculares, se debe considerar seriamente otra ablación con catéter. Aunque se podría contemplar la terapia antiarrítmica, la ablación con catéter es preferible a la siguiente intervención terapéutica, dado la corta edad del paciente. Se debe repetir el ecocardiograma para reevaluar al paciente por cardiopatía estructural, ya que la arritmia recurrente plantea la cuestión de si el diagnóstico inicial de taquicardia ventricular idiopática fue incorrecto o (aunque es mucho menos probable), si se pudo haber desarrollado una arritmia diferente no relacionada. Desafortunadamente, la presencia de un CDI impide repetir la resonancia magnética cardíaca, pero el mapeo de voltaje en el laboratorio de electrofisiología puede ser muy informativo con respecto a la carga de la cicatrización.

EVOLUCIÓN

Al ingreso, el paciente estaba afebril, con una frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, presión arterial de 125/66 mm Hg y una saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiental. Los hallazgos notables en el examen físico incluyeron un impulso precordial no desplazado y un segundo sonido del corazón ampliamente dividido sin soplos ni galope. Un ECG reveló un bloqueo de rama derecha nuevo (Figura 1).

FIGURA 1

Electrocardiograma obtenido en la admisión, que muestra el bloqueo de rama derecha y desviación del eje a la derecha.

Un ecocardiograma mostró un tamaño y grosor ventricular izquierdo normal, con una función sistólica mínimamente reducida (fracción de eyección, aproximadamente del 50 al 55%); era por lo demás normal. Un estudio electrofisiológico mostró una gran cicatriz endocárdica y epicárdica en la pared lateral del ventrículo izquierdo que era compatible con fibrosis miocárdica (Figura 2). Después de la ablación endocárdica y epicárdica a lo largo de la cicatriz, la taquicardia ventricular ya no era inducible.

FIGURA 2

Mapa electroanatómico que muestra la superficie endocárdica del corazón del paciente.

La representación del corazón en la esquina inferior derecha muestra la orientación. El voltaje normal en el mapa endocardial está indicado por rosa; el voltaje es cada vez más anormal a medida que el color cambia de azul a verde a rojo. El mapa revela una cicatriz significativa en la pared lateral del ventrículo izquierdo. Las esferas rojas y blancas indican puntos de ablación, y las esferas grises indican una cicatriz densa donde la estimulación no puede capturar el tejido local.

PONENTE

El desarrollo de una nueva anormalidad estructural, una cicatriz clínicamente significativa, sugiere una miocardiopatía progresiva. Aunque la taquicardia ventricular puede provocar una depresión transitoria en la función sistólica global, las anomalías observadas en el mapeo electroanatómico no pueden atribuirse a la arritmia ni a la ablación anterior. En ausencia de enfermedad coronaria, estos hallazgos sugieren ciertas miocardiopatías, que incluyen sarcoidosis cardíaca, miocarditis de células gigantes, cardiomiopatías genéticas y enfermedad de Chagas.

La causa de la enfermedad de Chagas es el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que es endémico en América Central y del Sur. La infección con T. cruzi debe sospecharse en personas que han emigrado de estas áreas, incluido este paciente, que nació en México. Aunque la infección aguda a menudo no se reconoce, la enfermedad crónica se desarrollará en hasta un 30% de los pacientes con infección aguda. Un sello distintivo de la enfermedad crónica es la miocardiopatía. Las anormalidades de conducción, como el bloqueo de rama derecha observado en este paciente, son características de la enfermedad de Chagas, y la afectación de la pared posterolateral del ventrículo izquierdo es muy común.

La sarcoidosis cardíaca también puede causar anomalías de la conducción y arritmias ventriculares, pero por lo general es un proceso fragmentado que es menos probable que la enfermedad de Chagas produzca una única gran región de fibrosis. No obstante, se debe considerar la sarcoidosis en pacientes con arritmias ventriculares recurrentes inexplicables. Cuando la sarcoidosis es una posibilidad, se debe realizar una RMN cardíaca (que está contraindicada en este paciente debido a su CDI) o una tomografía de emisión de positrones combinada y una tomografía computarizada (PET-TC). Otras posibilidades menos probables incluyen la miocarditis de células gigantes, una enfermedad autoinmune que ocasiona insuficiencia cardíaca grave y arritmias ventriculares refractarias caracterizadas por un curso mucho más acelerado que el observado en este paciente, y miocardiopatías genéticas, incluidas las causadas por mutaciones en la lámina A (LMNA) y genes desmosomales.

EVOLUCIÓN

La PET-TC combinada con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) no mostró avidez por la FDG, pero reveló un defecto de perfusión transmural que se extendía desde la pared basal a la lateral, sugiriendo la formación de un aneurisma (Figura 3). Las pruebas para T. cruzi con un ensayo de inmunofluorescencia y un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) fueron positivas. El paciente fue remitido a un especialista en enfermedades infecciosas para el inicio de la terapia antiparasitaria y fue tratado con un ciclo de 60 días de benznidazol. En el seguimiento 9 meses después, permaneció sin síntomas.

FIGURA 3

Imágenes obtenidas con tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa y TC, que muestran un defecto de perfusión transmural en el corazón del paciente.

Las flechas apuntan al defecto de perfusión en la pared del miocardio izquierda basal a mediolateral.

COMENTARIO

Aproximadamente 10 millones de personas en todo el mundo están infectadas con T. cruzi, el parásito responsable de la enfermedad de Chagas1, que es endémico en zonas rurales de América Latina.1,2 Aunque históricamente la enfermedad de Chagas ha sido rara en los países desarrollados, se espera que su prevalencia aumente en los Estados Unidos y otros países desarrollados a medida que más personas emigran de regiones donde la enfermedad es endémica.2

La enfermedad de Chagas crónica, cuyas señas de identidad son cardiomiopatía, megaesófago y megacolon, ocurre en 10 a 30% de las personas infectadas, generalmente se manifiesta de 10 a 30 años después de la infección inicial.2 Predominan las manifestaciones cardíacas; las manifestaciones gastrointestinales son mucho menos comunes y generalmente se restringen a pacientes en la parte sur de Sudamérica. 3 El mecanismo del daño cardíaco en la enfermedad de Chagas sigue siendo difícil de alcanzar. Los factores incitantes pueden representar una respuesta a la persistencia de T. cruzi dentro del miocardio o un proceso autoinmune desencadenado por su presencia.1 Independientemente de la causa, la inflamación en curso da como resultado una disfunción cardíaca progresiva.

En la enfermedad de Chagas, las arritmias y anomalías de la conducción (en particular bloqueo de rama derecha, bloqueo hemifascicular anterior izquierdo y taquicardia ventricular) suelen preceder a la disfunción miocárdica evidente, el aneurisma apical y la disfunción sistólica biventricular progresiva que culmina en insuficiencia cardíaca. 2,4 Los pacientes con enfermedad avanzada pueden morir por insuficiencia cardíaca, mientras que aquellos con etapas cardíacas más tempranas pueden morir a causa de una arritmia repentina. Este patrón de enfermedad de la conducción y la arritmia que acompaña o precede a la cardiopatía estructural no es exclusivo de la enfermedad de Chagas; también se puede observar en personas con enfermedades isquémicas, inflamatorias, genéticas o infiltrativas.5 El diagnóstico de la enfermedad de Chagas generalmente se basa en pruebas serológicas de anticuerpos IgG contra antígenos de T. cruzi en un paciente con hallazgos clínicos de apoyo. Ninguno de los ensayos disponibles (ELISA, ensayo de inmunofluorescencia y ensayo de hemaglutinación) tiene sensibilidad y especificidad adecuadas para el diagnóstico. Se requieren dos pruebas, en las cuales se usan diferentes antígenos o técnicas, para hacer el diagnóstico; cuando los resultados son discordantes, se deben realizar pruebas adicionales.3 Las posibles causas de las manifestaciones clínicas distintas de la enfermedad de Chagas también deben descartarse con pruebas apropiadas (p. ej., 18F-FDG PET-CT se usaría para descartar sarcoidosis).

La mejor estrategia de manejo para la enfermedad cardíaca crónica de Chagas sigue siendo incierta. La mayoría de las pautas de manejo para la miocardiopatía de Chagas se extrapolan a partir de datos sobre miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica.6 Debido a la naturaleza de recursos escasos de las regiones en las que la enfermedad de Chagas es endémica, los datos primarios se limitan a estudios retrospectivos y pequeños registros. Mientras que la taquicardia ventricular sostenida es una indicación aceptada para el implante de CDI 7, la tasa de mortalidad anual es alta entre los pacientes con enfermedad de Chagas que tienen un desfibrilador cardioversor 8 y existe incertidumbre con respecto a la eficacia de un desfibrilador cardioversor comparado con amiodarona (el medicamento antiarrítmico preferido para pacientes con miocardiopatía Chagásica) .6,9 En pacientes con enfermedad de Chagas que han sufrido taquicardia ventricular, la aparición de síncope no parece augurar un mal pronóstico 10, pero la disfunción ventricular sistólica moderada o grave augura un mal pronóstico para pacientes con taquicardia ventricular sostenida o no sostenida11; la fracción de eyección relativamente preservada en este paciente es tranquilizadora. El trasplante cardíaco se ha realizado con éxito en algunos pacientes con enfermedad de Chagas.

Los medicamentos antitripanosómicos ahora se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Los datos observacionales indican que su uso se asocia con una reducción en la probabilidad de progresión de la miocardiopatía, aunque los problemas gastrointestinales pueden no resolverse.1,3,12 El benznidazol y el nifurtimox han establecido una eficacia antitripanosómica; ningún agente está ampliamente disponible en los Estados Unidos.3,13,14 El benznidazol generalmente tiene menos efectos secundarios que el nifurtimox y se recomienda como tratamiento de primera línea3,12. Adultos menores de 50 años que tienen una infección aguda o crónica sin enfermedad cardíaca avanzada debe generalmente tratarse con medicamentos antitripanosómicos.3 Un ensayo aleatorizado, continuo y ciego de benznidazol (ClinicalTrials.gov number, NCT00123916) debería aclarar aún más el papel de los medicamentos antitripanosómicos en pacientes con infección crónica de Chagas y afectación cardíaca.15 La anticoagulación no está indicada en ausencia de trombos intracavitarios. 6

Mientras que la taquicardia ventricular idiopática fue el diagnóstico más probable en el momento de la presentación inicial de este paciente, las características clínicas de la arritmia recurrente y la región de origen del paciente abogaron por un proceso más complicado. En estos casos, es esencial realizar una reevaluación de la presencia de cardiopatía estructural, que puede evolucionar con el tiempo. Este caso subraya la importancia de tal reevaluación y de la consideración de enfermedades endémicas de la región de origen del paciente.

Fuente:

A Patient with Syncope

Michelle C. Fox, M.D., Neal Lakdawala, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D.,

and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

NEJM

REFERENCIAS

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4Rassi A Jr, Rassi A, Little WC. Chagas' heart disease. Clin Cardiol 2000;23:883-889

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5Lakdawala NK, Givertz MM. Dilated cardiomyopathy with conduction disease and arrhythmia. Circulation 2010;122:527-534

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9Rassi A Jr. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with Chagas heart disease: misperceptions, many questions and the urgent need for a randomized clinical trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1241-1243

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11Sarabanda AV, Marin-Neto JA. Predictors of mortality in patients with Chagas' cardiomyopathy and ventricular tachycardia not treated with implantable cardioverter-defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34:54-62

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14Viotti R, Vigliano C, Lococo B, et al. Side effects of benznidazole as treatment in chronic Chagas disease: fears and realities. Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:157-163

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15Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Avezum A Jr, et al. The BENEFIT trial: testing the hypothesis that trypanocidal therapy is beneficial for patients with chronic Chagas heart disease. Mem Inst Oswaldo Cruz 2009;104:Suppl 1:319-324[Erratum, Mem Inst Oswaldo Cruz 2009;104:937.]

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Un hombre de 44 años acudió al servicio de urgencias con dolor en el pecho que había empezado una hora antes y lo había despertado del sueño. El dolor era severo, subesternal, ardiente, irradiando al brazo izquierdo, y acompañado de náuseas y vómitos no biliosos y sin sangre. Durante el último mes, había experimentado dolor torácico intermitente de carácter similar pero menos intenso. El dolor no estaba relacionado con el esfuerzo y duraba desde horas a días a veces. Los antiácidos y el omeprazol proporcionaban alivio temporal. No refería disnea, edema de las extremidades inferiores, inmovilidad, fiebre, tos o trauma.

PONENTE

Las condiciones que deben descartarse primero son las causas letales del dolor torácico: síndromes coronarios agudos, embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax, taponamiento pericárdico y mediastinitis. De estas condiciones, un síndrome coronario agudo es el más probable, basado en el dolor de tórax como se describe y la presencia de episodios similares pero menos intensos durante el mes anterior. Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en los síndromes coronarios agudos, pero son inespecíficos. También son posibles otras causas de dolor en el pecho, como reflujo gastroesofágico o trastornos musculoesqueléticos.

EVOLUCIÓN

Los antecedentes médicos del paciente no eran relevantes, pero no había visto médicos durante años. Los medicamentos incluían omeprazol y antiácidos según necesidad. Dijo no consumir tabaco, alcohol o drogas ilícitas. El paciente era médico. No había antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En el examen físico, estaba afebril; la presión arterial era 133/83 mm Hg (aproximadamente la misma en ambos brazos), la frecuencia cardíaca 61 latidos por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar comprometido, apretando su pecho. Era delgado. La tráquea estaba la línea media. El examen cardíaco reveló un ritmo regular sin ruidos cardíacos adicionales, sin distensión venosa yugular y sin edema de las extremidades inferiores. Los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones. La palpación en el tórax no producía dolor. El abdomen era blando, indoloro, con sonidos intestinales normales. No había organomegalia o linfadenopatía. El examen de la piel no mostraba alteraciones.

PONENTE

El paciente no tiene factores de riesgo ateroscleróticos conocidos, pero aparentemente no se ha sometido a exámenes de detección de diabetes o hiperlipidemia. Él informa que no usa drogas recreativas, lo que podría conferir una predisposición a la isquemia coronaria, aunque dicha información no es necesariamente confiable. Sus signos vitales son estables, un hallazgo algo tranquilizador.

EVOLUCIÓN

El nivel de troponina fue de 0.08 ng por mililitro (valor normal, menos de 0.10). El recuento de glóbulos blancos fue de 22,000 por milímetro cúbico, con 74% de neutrófilos, 18% de formas de bandas, 2% de linfocitos, 4% de monocitos, 1% de eosinófilos y 1% de basófilos. El conteo de plaquetas fue de 771,000 por milímetro cúbico. El nivel de hemoglobina fue de 17,5 g por decilitro. El tiempo de protrombina fue de 14.9 segundos (rango normal, 11.7 a 15.3), índice internacional normalizado de 1.2, y tiempo de tromboplastina parcial de 27.6 segundos (rango normal, 22.7 a 35.6). El nivel de glucosa en suero en ayunas fue de 192 mg por decilitro. Los resultados de otras pruebas químicas de sangre y de función hepática no fueron notables. Una radiografía de tórax mostró un mediastino normal sin edema pulmonar, cardiomegalia o enfermedad del espacio aéreo. Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 2 horas después del inicio del dolor en el pecho reveló un ritmo sinusal normal; Elevaciones del segmento ST en las derivaciones V2 a V6, I y aVL; y depresión del segmento ST en D III (Figura 1).

Figura 1 Electrocardiograma.

Un electrocardiograma obtenido 2 horas después del inicio del dolor torácico reveló elevación del segmento ST en las derivaciones V2 a V6, I y aVL y depresión del segmento ST en D III.

PONENTE

El electrocardiograma muestra un patrón de injuria aguda en la pared anterolateral del corazón que es compatible con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Dado que el paciente se presentó temprano después de la aparición del dolor en el pecho, el nivel normal de troponina no descarta SCACEST. También se deben considerar otras afecciones que pueden simular SCACEST, como la pericarditis; sin embargo, los cambios localizados en el electrocardiograma y el carácter del dolor argumentan en contra de este diagnóstico. El paciente debe someterse a una angiografía coronaria de emergencia con intervención coronaria percutánea planificada si las instalaciones están disponibles rápidamente. La administración de aspirina, heparina intravenosa y una tienopiridina es razonable, junto con oxígeno y morfina. Sería cauteloso sobre la prescripción de betabloqueantes, dado que la frecuencia cardíaca es relativamente baja para un SCACEST anterolateral.

El manejo inmediato debe ser la prioridad, pero también es importante considerar si algo en la presentación sugiere una condición predisponente subyacente. El alto nivel de glucosa en ayunas del paciente despierta preocupación sobre la posible diabetes, aunque se necesita documentación de un nivel de glucosa en ayunas de 126 mg / por decilitro o más en la medición repetida (o un nivel de hemoglobina glicosilada de 6.5% o más) para establecer este diagnóstico También me impresionan los resultados anormales en el recuento sanguíneo completo. Los hallazgos de leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda no son inusuales en pacientes con IAMEST, pero se debe considerar la posibilidad de una neoplasia mieloproliferativa (con un estado de hipercoagulabilidad asociado), dado el recuento de células más altas de lo esperado. Después de realizar la angiografía coronaria, volvería a verificar el nivel de glucosa y el hemograma y examinaría el frotis de sangre periférica.

EVOLUCIÓN

El paciente recibió aspirina (325 mg por vía oral), atorvastatina (80 mg por vía oral), clopidogrel (300 mg por vía oral) y un bolo de 5000 U de heparina intravenosa. Continuas infusiones de heparina y nitroglicerina se iniciaron, y fue trasladado a un hospital universitario. Allí se sometió a un cateterismo cardíaco izquierdo, que mostró un 100% de oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (Figura 2A).

El tronco de la arteria coronaria izquierda, la circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha no tenían enfermedad clínicamente significativa. Se realizó intervención coronaria percutánea de la arteria descendente anterior con trombosucción y se colocaron dos stents liberadores de fármacos, con restauración posterior del flujo normal (TIMI grado 3, según el sistema de clasificación de la trombólisis en la prueba de infarto de miocardio) (figura 2B). ) La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del 40%, con hipocinesia del ápex, la pared anterior media y distal y el tabique anterior medio y distal. Después del procedimiento, se inició el tratamiento con metoprolol.

Figura 2 Angiograma coronario.

El panel A muestra una vista caudal oblicua anterior derecha de una arteria coronaria circunfleja izquierda angiográficamente normal, pero una arteria descendente anterior ocluida (flecha). El panel B muestra la misma vista después de la trombosuccción y la colocación de un stent liberador de fármaco. El flujo sanguíneo ha sido restaurado a la arteria descendente anterior izquierda.

PONENTE

La angiografía coronaria ha confirmado el diagnóstico de STEMI, y la intervención percutánea parece haber tenido éxito. El uso de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre los pacientes con SCACEST, pero sí reduce la necesidad de procedimientos posteriores. Tengo la esperanza de que la función de la pared ventricular izquierda del paciente y la fracción de eyección, que puede estar deprimida debido al aturdimiento del miocardio antes de SCACEST, se recuperarán. Sigo preocupado por el recuento sanguíneo completo.

EVOLUCIÓN

El nivel máximo de troponina fue de 127 ng por mililitro. El nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue 104 mg por decilitro, colesterol de lipoproteína de alta densidad 36 mg por decilitro y triglicéridos 48 mg por decilitro ) En la medición repetida, el nivel de glucosa sérica en ayunas fue de 109 mg por decilitro, y los niveles subsiguientes se mantuvieron por debajo de 110 mg por decilitro. El nivel de hemoglobina glucosilada fue del 5.7%. Los niveles de proteína C y proteína S fueron normales. La actividad de la antitrombina III fue del 78% del rango normal, que es del 85 al 140%. Una prueba para la mutación del gen de la protrombina fue negativa. Los niveles de anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína fueron normales. Un ensayo de neutralización de fosfolípidos de fase hexagonal para evaluar el anticoagulante lúpico fue positivo.

PONENTE

El nivel elevado de troponina confirma la lesión del miocardio. Iniciar el tratamiento con una estatina es razonable, dada la reconocida enfermedad coronaria y el nivel elevado de colesterol LDL. Se debe recomendar asesoramiento dietético y de estilo de vida, ya que el perfil lipídico del paciente y su glucosa en ayunas y los niveles de hemoglobina glucosilada sugieren un mayor riesgo de diabetes. Se realizaron varias pruebas para detectar hipercoagulabilidad, la mayoría de los cuales mostraron resultados poco notables. Hubo un ligero descenso en la actividad de antitrombina, pero esto puede ocurrir transitoriamente después de un evento trombótico agudo (como resultado del consumo de antitrombina) o con el uso de heparina, y el valor no es lo suficientemente bajo como para ser típico de la deficiencia de antitrombina. La presencia de un anticoagulante lúpico es difícil de interpretar, ya que puede ocurrir en personas normales o puede ser un resultado falso positivo en pacientes que toman heparina. El diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requiere la confirmación de la prueba positiva para el anticoagulante lúpico al menos 12 semanas después. La evaluación de los trastornos hipercoagulables anteriores no se realiza rutinariamente en este entorno clínico y, en general, proporciona poca información. Es probable que el rendimiento sea mayor en pacientes relativamente jóvenes, como este, que en pacientes mayores, pero no realizaría pruebas de trastornos hipercoagulables hasta que se hayan descartado las causas más probables de infarto de miocardio, a menos que haya una persona o familia historia de trombosis Si se realizan las pruebas, lo ideal es que se realicen cuando el paciente no esté recibiendo anticoagulantes y cuando no haya indicios de trombosis aguda.

EVOLUCIÓN

Al volver a verificar el día después del cateterismo cardíaco, el recuento de glóbulos blancos era de 13.800 por milímetro cúbico (91% de neutrófilos, 4% de linfocitos y 5% de monocitos), el nivel de hemoglobina era de 15.6 g por decilitro y el de plaquetas era de 610,000 por milímetro cúbico El paciente recordó haber sido informado sobre un recuento alto de plaquetas, aproximadamente 600,000 por milímetro cúbico, cuando donó plaquetas 12 años antes, pero este hallazgo no fue investigado aún más en ese momento. No informó sangrado u otros eventos trombóticos y no tuvo dolor ardiente en las manos o los pies, dolor de cabeza, mareos u otros síntomas neurológicos. Informó de prurito intermitente y generalizado después de tomar duchas con agua caliente. Un frotis de sangre periférica mostró un aumento en el número de plaquetas y ocasionalmente plaquetas gigantes. No había glóbulos rojos nucleados circulantes, dacriocitos o células mieloides inmaduras.

PONENTE

El paciente había tenido un conteo de plaquetas elevado años antes. En este punto, es importante determinar si esta trombocitosis es primaria o secundaria. La trombocitosis primaria es el resultado de un trastorno hematológico clonal, mientras que la trombocitosis secundaria es un proceso reactivo comúnmente debido a afecciones tales como infección, inflamación, cáncer, reacción al medicamento o deficiencia de hierro. La presentación clínica del paciente no sugiere trombocitosis secundaria. La respuesta inflamatoria intensa de SCACEST puede causar elevaciones transitorias en los niveles de plaquetas, pero su recuento elevado de plaquetas hace 12 años sugiere una condición subyacente más antigua. El prurito con exposición a agua tibia, como informa este paciente, es un hallazgo clásico, aunque inespecífico, asociado con neoplasias mieloproliferativas. Dado que la trombocitosis primaria confiere una predisposición tanto a la hemorragia como a la trombosis, es importante realizar un diagnóstico definitivo para reducir el riesgo de complicaciones en el futuro.

EVOLUCIÓN

La prueba de sangre periférica para la mutación de Janus quinasa 2 (JAK2) V617F fue positiva. El nivel de lactato deshidrogenasa sérica fue de 445 U por litro (valor normal menos de 171). La médula ósea mostró 70% de celularidad en las tres líneas con un leve aumento de la relación mielo eritroide.El número de blastos no estaba aumentado. Los megacariocitos estaban muy aumentados en número mostrando una marcada tendencia al agrupamiento (clustering), con formas grandes y atípicas. Se observó fibrosis de reticulina, pero no colágena, (Figura 3). Las características histológicas confirmaron una neoplasia mieloproliferativa, que concuerda con mielofibrosis o la trombocitemia esencial. La hipercelularidad de las tres líneas hemopoyéticas en la médula y la leucocitosis de sangre periférica apoyaron el diagnóstico de mielofibrosis primaria. Los resultados del análisis del cariotipo fue normal.

Figura 3 Muestra de biopsia de médula ósea.

El panel A es una vista a bajo aumento de una muestra de biopsia de médula ósea que muestra celularidad aumentada (70%) con hematopoyesis de las tres líneas (hematoxilina y eosina). La vista de mayor aumento en el Panel B muestra un mayor número de megacariocitos, que son dismórficos y están agrupados (hematoxilina y eosina). El panel C muestra fibrosis reticulínica (tinción de reticulina). Esta constelación de hallazgos de médula ósea es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa y es más consistente con mielofibrosis.

PONENTE

El hallazgo de una neoplasia mieloproliferativa explica la presentación de este paciente. Sospecho que el resultado positivo en la prueba de anticoagulante lúpico notada anteriormente es un resultado falso positivo; es poco probable que el paciente tenga un trastorno hipercoagulable adicional, y en cualquier caso, esto no cambiaría el manejo inmediato de su condición. El nivel de lactato deshidrogenasa a menudo aumenta en la mielofibrosis, pero como también puede aumentar después de un infarto de miocardio reciente, no es un hallazgo diagnóstico útil en este caso. La ausencia de esplenomegalia, que ocurre como resultado de la hematopoyesis extramedular, sugiere que el paciente se encuentra en la fase proliferativa y prefibrótica de la mielofibrosis.

Las neoplasias mieloproliferativas se asocian con trombosis arterial y venosa, pero también con hemorragia. Esto complica la toma de decisiones con respecto a la terapia antiplaquetaria doble a largo plazo, que normalmente se recomienda durante al menos 12 meses después de la colocación de los stents liberadores de fármacos. En este punto, continuaría la terapia con dosis bajas de aspirina y clopidogrel, aunque puede ser necesario volver a consultar este régimen, según el curso clínico del paciente. También continuaría con la atorvastatina y el metoprolol y agregaría un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina para reducir el riesgo de eventos recurrentes.

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con hidroxiurea, a una dosis de 500 mg dos veces al día, y el paciente fue dado de alta a domicilio. En la visita de seguimiento de 6 meses, no había presentado más angina ni presentado sangrado. Sus recuentos de plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos se normalizaron, y un ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 50%.

COMENTARIO

Cuando se produce un infarto de miocardio en un paciente que no tiene factores de riesgo tradicionales para la enfermedad arterial coronaria, se deben buscar otras causas. Las causas importantes incluyen estados de hipercoagulabilidad, vasoespasmo coronario (p. Ej., por consumo de cocaína), inflamación coronaria, arterias coronarias anómalas, disección coronaria y embolización(1). Como señala nuestro comentarista, la trombocitosis del paciente sugirió la presencia de una neoplasia mieloproliferativa, particularmente porque la elevación en el recuento de plaquetas parecía ser de larga data. Este grupo de trastornos mieloproliferativos, que consisten principalmente en policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrosis primaria y leucemia mielógena crónica, (2) se asocia con hipercoagulabilidad (3-6).

La incidencia de trombosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas no está clara, pero es significativamente elevada, en comparación con la incidencia en una población general (6,7). Las trombosis arteriales son más comunes que las trombosis venosas; los accidentes cerebrovasculares son más frecuentes, seguidos del infarto de miocardio y la oclusión arterial periférica. Paradójicamente, los pacientes con neoplasias mieloproliferativas también son propensos a la hemorragia, que generalmente es mucocutánea y es menos frecuente y grave que la trombosis. Múltiples mecanismos pueden explicar estas diatesis sanguíneas: hiperviscosidad, anormalidades de la agregación de plaquetas, leucocitosis que conduce a una mayor activación del sistema de coagulación y varios efectos posteriores de la mutación JAK2 (3,4).

La mutación JAK2 V617F (una mutación somática adquirida en el gen que codifica la proteína JAK2) da como resultado una tirosina quinasa mutada capaz de activar de forma independiente las vías aguas abajo en la señalización de trombopoyetina y eritropoyetina, así como otros receptores de células y citocinas. Las células que expresan la mutación tienen una ventaja de proliferación y supervivencia y son hipersensibles a factores de crecimiento hematopoyéticos. Esta mutación está presente en más del 95% de los pacientes con policitemia vera y en el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis. Su presencia es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa, pero no se puede utilizar para distinguir entre los diversos trastornos ( 2,8).

Al evaluar una trombocitosis, es importante distinguir entre causas reactivas (secundarias) y clonales (primarias). Las causas secundarias comunes incluyen infección, daño tisular, inflamación, cáncer y anemia por deficiencia de hierro. Las causas primarias más comunes son los trastornos mieloproliferativos, pero en casos raros, algunas formas de mielodisplasia subyacen a este hallazgo. Los pacientes con procesos clonales pueden referir prurito, generalmente después del baño. En el examen físico, la esplenomegalia es más común con la trombocitosis clonal que con la reactiva. Aunque el grado de trombocitosis no indica la causa, las plaquetas gigantes son más comunes en la trombocitosis clonal que en la trombocitosis reactiva. El examen de médula ósea se recomienda cuando se sospecha una neoplasia mieloproliferativa. Hallazgos como megacariocitos gigantes o displásicos, hipercelularidad en las tres líneas o series hemopoyéticas y fibrosis de reticulina o fibrosis colágena sugieren un proceso clonal (2,9,10). Finalmente, las pruebas para la mutación JAK2 se ha vuelto importante para el diagnóstico; la presencia de esta mutación o una mutación funcionalmente similar es ahora uno de los principales criterios diagnósticos para la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis (2).

Distinguir entre las neoplasias mieloproliferativas puede ser difícil. La trombocitosis puede ser la característica que presenta no solo la trombocitemia esencial, sino también la policitemia vera y la mielofibrosis. La fibrosis de reticulina puede verse en la trombocitemia esencial y puede estar ausente en la mielofibrosis temprana. Se recomienda la aplicación cuidadosa de los criterios de diagnóstico actuales (Tabla 1) y la consulta con un especialista (2,11)

Tabla 1 Criterios de diagnóstico para policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria (OMS, 2008).

El tratamiento de la trombocitosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas actualmente implica el uso de terapias antiplaquetarias y citorreductoras. En un ensayo aleatorizado, se demostró que la aspirina reduce el riesgo de trombosis en pacientes con policitemia, pero no redujo la mortalidad (7 ). No existe evidencia similar que respalde el uso de aspirina en pacientes con otras neoplasias mieloproliferativas, y sus beneficios potenciales en la reducción del riesgo de trombosis debe sopesarse contra el aumento del riesgo de hemorragia. Las terapias citorreductoras se consideran para pacientes con policitemia vera y para pacientes con otras neoplasmas mieloproliferativas que se consideran de alto riesgo de trombosis o hemorragia, incluidos los mayores de 60 años, aquellos con antecedentes de trombosis o hemorragia importante y aquellos con antecedentes de trombosis o hemorragia mayores, con recuentos de plaquetas mayores a 1.5 millones por milímetro cúbico. Las terapias citorreductoras incluyen flebotomía, hidroxiurea e interferón alfa. En un ensayo aleatorizado reciente que involucró a pacientes con policitemia vera, Marchioli et al. objetivos comparados para la citorreducción (es decir, un hematocrito inferior al 45%, en comparación con el 45 al 50%) y encontraron que el objetivo inferior se asoció con una tasa de muerte significativamente reducida por causas cardiovasculares o eventos trombóticos importantes (12).

La hidroxiurea reduce eficazmente los recuentos celulares elevados, el tamaño del bazo y el riesgo trombótico. Existe la preocupación de que la hidroxiurea aumente el riesgo de transformación leucémica, pero ninguna evidencia definitiva ha establecido una asociación (13). El interferón alfa también es citorreductor, pero faltan datos de ensayos aleatorizados sobre su uso en pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Ninguno de los dos agentes mejoró la supervivencia (3,5,9,13). La decisión de utilizar hidroxiurea para este paciente se basó en la gravedad de su evento trombótico y el perfil de eventos adversos del medicamento, en comparación con el interferón alfa (5,9). El fármaco ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2 recientemente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, ha demostrado eficacia para reducir la esplenomegalia y los síntomas constitucionales en pacientes con mielofibrosis de riesgo intermedio-2 o alto (14,15). También se mostró Ruxolitinib para mejorar la supervivencia, en comparación con el placebo, en un ensayo, (14) pero no se ha demostrado que induzca la remisión histológica o molecular (14-16)

El infarto de miocardio, un diagnóstico que se considera de manera rutinaria cuando un paciente presenta dolor en el pecho, llevó a este paciente a buscar atención. Nuestro caso ilustra que incluso una presentación aparentemente sencilla de una enfermedad común puede implicar un trastorno subyacente más complejo, que, cuando se reconoce, cambia el enfoque del paciente. La capacidad de alternar regularmente entre lo sencillo y lo complejo es una de las muchas habilidades que desarrollan los médicos experimentados.

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un estudiante graduado de 30 años de edad se presentó en el departamento de emergencia en marzo y reportó fiebre asociadas con escalofríos y fuertes dolores de cabeza. Había estado bien hasta 1 semana antes de la presentación, cuando comenzó a tener episodios de fiebre diariamente, con temperaturas tan altas como 39.4 ° C, con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza asociados. Los episodios de fiebre eran más notables en la noche; por la mañana, el paciente estaba afebril y se sentía lo suficientemente bien como para asistir a clase. Había estado tomando paracetamol, sin alivio de los síntomas.

PONENTE

Los episodios de fiebre que empeoran por la noche se asocian a muchas afecciones y el hecho en sí no es específico debido al ritmo circadiano de la temperatura corporal; en consecuencia, este patrón no implica necesariamente una verdadera "fiebre periódica". Aunque la fiebre de inicio agudo en un adulto joven por lo demás sano suele ser viral, la presencia de escalofríos sugiere la posibilidad de bacteriemia; las fuentes potenciales incluyen pielonefritis, infección del árbol biliar y neumonía. Otras consideraciones incluyen endocarditis, infección por salmonela, fiebre tifoidea y tularemia. Se le debe preguntar al paciente sobre cualquier uso de drogas inyectables y sobre viajes recientes, contacto con animales e ingestión de agua no tratada o leche o productos lácteos no pasteurizados. Aunque los escalofríos con sacudidas sugieren bacteriemia, también se deben considerar enfermedades virales (por ejemplo, infección aguda con el virus de inmunodeficiencia humana [VIH]) y causas no infecciosas de fiebre (por ejemplo, cáncer o enfermedad reumatológica). Se debe obtener una historia sexual para identificar comportamientos asociados con un mayor riesgo de infección por VIH, con información obtenida sobre el número de parejas sexuales y una historia de sexo a cambio de dinero o drogas ilícitas o de sexo con hombres.

EVOLUCIÓN

El paciente no refirió rigidez en el cuello, artralgias, rigidez matutina, enfermedad gastrointestinal o pérdida de peso, pero refería sudoración con la fiebre. No había alteraciones en el estado mental. Entre sus antecedentes médicos solo presentaba artroscopias de rodilla pero no tenía ningún dispositivo de fijación interna. El único medicamento que estaba tomando era acetaminofén. No había recibido la vacuna contra la influenza y tenía un historial de erupción frente a tratamiento con cefalosporinas. El paciente vivía en el área de Boston con su esposa, que era su única pareja sexual, y no había antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. No fumaba ni usaba drogas ilícitas, y bebía una o dos bebidas alcohólicas en ocasiones sociales. Pasó varios días en Cape Cod, Massachusetts, 3 semanas antes de la presentación. Su único viaje al extranjero fue un viaje a Uganda 2 años antes. Había recibido vacunas apropiadas antes de ese viaje e informó una excelente adherencia a la profilaxis de la malaria.

PONENTE

Dado el reciente viaje a Cape Cod, se deben considerar las enfermedades transmitidas por garrapatas con un período de incubación de 1 a 6 semanas. En el área de Cape Cod, las enfermedades predominantes transmitidas por garrapatas son la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis y la babesiosis, todas las cuales pueden causar una enfermedad inespecífica similar a la gripe con fiebre, malestar general, mialgias y dolor de cabeza. Aunque la incidencia máxima generalmente ocurre de mayo a agosto, las infecciones pueden ocurrir en cualquier época del año. La enfermedad de Lyme se manifiesta de manera característica como eritema migratorio, un exantema macular eritematoso con aclaramiento central (conocido como erupción de ojo de buey). En la enfermedad de Lyme localizada temprana, la erupción se desarrolla en el sitio de la picadura unas semanas después de la picadura; múltiples de tales lesiones, que se pueden ver en la enfermedad de Lyme diseminada temprana, pueden desarrollarse semanas o meses después de la infección. Aunque muchos pacientes no notan la erupción, los pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme deben ser interrogados sobre cualquier erupción cutánea reciente. Los médicos también deben consultar sobre las actividades relacionadas con la exposición a garrapatas, como caminar en campos de hierba, áreas boscosas o arbustos.

El viaje de este paciente a Uganda merece consideración por las infecciones que se pueden adquirir en África oriental y que se manifiestan mucho después de la adquisición. Estas enfermedades incluyen malaria, tuberculosis, filariasis (aunque esta infección es poco probable después de un viaje de corta duración), leishmaniasis visceral y fiebre Q. Las recaídas de la malaria son más propensas a comenzar con escalofríos que la infección primaria. El examen físico debe enfocarse en el hígado y el bazo (ya que la hepatoesplenomegalia puede desarrollarse en asociación con malaria, leishmaniasis visceral o fiebre Q), los pulmones (particularmente el lóbulo superior, que a menudo está involucrado en la tuberculosis), el corazón (desde frotes pericárdicos), o soplos en asociación con la fiebre Q), y las extremidades y el escroto (debido a que la linfangitis y el linfedema pueden desarrollarse en asociación con fiebres por filarias).

EVOLUCIÓN

En la presentación, la temperatura del paciente era de 36.7 ° C, su frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, la presión arterial de 121/57 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba el aire ambiente. Parecía fatigado, pero no presentaba compromiso agudo. No había ictericia escleral ni palidez conjuntival. Su orofaringe era limpia, sin eritema ni exudados. El cuello era flexible. La presión venosa yugular fue de 5 cm de agua. La frecuencia cardíaca era regular, sin soplosos, galope o frote pericárdico, y los pulmones estaban limpios a la auscultación. El abdomen era blando y no doloroso, con sonidos intestinales normales. No había hepatomegalia. Una punta del bazo no doloroso era palpable en el borde costal izquierdo. No había edema periférico ni linfadenopatía cervical, axilar o inguinal. Los pulsos distales fueron 2+ bilateralmente. Petequias dispersas estaban presentes en las espinillas anteriores (caras anteriores de las piernas) y ambos pies. El examen neurológico estaba dentro de los límites normales.

PONENTE

El examen es notable por esplenomegalia y petequias, hallazgos que deben considerarse en el contexto de la fiebre informada por el paciente. Las petequias pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales y con sepsis por infecciones meningocócicas o neumocócicas. Las causas no infecciosas de fiebre y erupción petequial incluyen púrpura trombocitopénica trombótica, una afección en la que la fiebre y la erupción petequial se acompañan de insuficiencia renal, síntomas neurológicos y anemia hemolítica. Sin embargo, en presencia de esplenomegalia, las petequias pueden representar las consecuencias hemostáticas del secuestro esplénico de plaquetas. El diagnóstico diferencial de esplenomegalia y fiebre incluye cánceres hematológicos, enfermedades vasculares de colágeno y múltiples causas infecciosas, siendo la mononucleosis infecciosa la causa más probable de infección en un adulto joven. Aunque la linfadenopatía cervical, que se asocia comúnmente con la mononucleosis, no está presente, la mononucleosis sigue siendo una posibilidad; un hallazgo de linfocitosis atípica en un hemograma completo apoyaría este diagnóstico. Otras causas infecciosas de fiebre y esplenomegalia incluyen hepatitis viral, babesiosis, infección por citomegalovirus, endocarditis bacteriana y malaria.

EVOLUCIÓN

El panel metabólico básico y las pruebas de función hepática fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 5400 por milímetro cúbico, con un 80% de neutrófilos, un 7% de linfocitos y un 5% de monocitos. El nivel de hemoglobina fue de 11.9 g por decilitro, el hematocrito de 35.1% y el recuento de plaquetas de 50,000 por milímetro cúbico. El volumen corpuscular medio fue 84.4 fl. El tiempo de protrombina fue de 16.3 segundos (rango normal, 12.2 a 14.6), tiempo de tromboplastina parcial de 34.7 segundos (rango normal, 23.8 a 36.6), y el RIN 1.3 (rango normal, 0.9 a 1.1). El análisis de orina fue normal. El nivel de lactato deshidrogenasa se elevó a 283 U por litro (rango normal, 135 a 225). La detección rápida de un hisopado nasal para virus de influenza fue negativa.

PONENTE

El recuento normal de glóbulos blancos hace poco probable la infección bacteriana severa. La anemia leve y la trombocitopenia moderada pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales y parasitarias. La ligera elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa es un marcador inespecífico que se puede observar en una variedad de afecciones, que incluyen anemia hemolítica, cáncer y mononucleosis infecciosa. Entre las enfermedades transmitidas por garrapatas, la babesiosis y la anaplasmosis siguen siendo consideraciones. La babesiosis puede causar anemia hemolítica, trombocitopenia y esplenomegalia, pero también se refleja a menudo en anormalidades en las pruebas de función hepática. La anaplasmosis causa leucopenia y anemia, trombocitopenia y anomalías de la función hepática. La malaria puede causar anemia, trombocitopenia y esplenomegalia. Sería útil obtener un frotis de sangre periférica, que podría revelar parásitos intraeritrocíticos (como los presentes en babesiosis y malaria), inclusiones intracitoplásmicas (se observan mórulas en 20 a 80% de los neutrófilos en pacientes con anaplasmosis) o mielocitos anormales o linajes de linfocitos (que sugieren cáncer hematológico).

EVOLUCIÓN

Un frotis de sangre periférica reveló parásitos intraeritrocíticos.

PONENTE

Los parásitos intraeritrocíticos se observan tanto en la malaria como en la babesiosis. Aunque Babesia microti es endémica en Cape Cod, la infección a fines del invierno o principios de la primavera es inusual. El historial de viaje del paciente lo pone en riesgo de exposición a la malaria, y su presentación clínica podría explicarse por una recaída de la malaria. El frotis de sangre periférica debe examinarse cuidadosamente para distinguir entre estos agentes infecciosos.

El plasmodio metaboliza el hem para formar un pigmento cristalizado intracelular, la hemozoina. Aunque la hemozoin no se identifica invariablemente en casos de malaria, su presencia distingue de manera confiable la infección por malaria de la infección por babesia. Los parásitos de la malaria se pueden distinguir de B. microti por la presencia de gametocitos reconocibles (característicamente con forma de banano en Plasmodium falciparum y redondos, con aspecto granular, en especies no falciparum). Los gametocitos son precursores de las formas sexuales del parásito de la malaria. Además, las vacuolas intracelulares y los merozoitos extracelulares son inusuales en la malaria, pero son comunes en la babesiosis, y la clásica "cruz de Malta" (una tétrada de parásitos que brotan en ángulo recto) es exclusiva de las especies de babesia.

Cuando se diagnostica la malaria, la especie debe ser identificada. Dado la demora en la presentación del paciente, años después de la presunta exposición, puede descartarse la presencia de P. falciparum, ya que no da lugar a recaídas. Las características morfológicas de los parásitos y los eritrocitos infectados permiten diferenciar entre otras dos especies, P. vivax y P. ovale, que pueden causar recaídas meses o años después de la infección inicial.

EVOLUCIÓN

En un examen posterior del frotis de sangre periférica, se observaron los puntos de Schüffner (granulación intracitoplásmica causada por la maduración de P. vivax o P. ovale dentro de una célula), además de las formas de anillos intraeritrocíticos. También se detectaron trofozoítos ameboides más maduros (Figura 1), así como gametocitos redondeados que contienen pigmentos, cuya presencia es consistente con P. vivax. La carga del parásito fue baja al 0,4%.

FIGURA 1

Frotis fino de sangre periférica.

El frotis muestra un glóbulo rojo agrandado con los puntos de Schüffner (granulación intracitoplásmica) y una forma de anillo intraeritrocítico (flecha corta), un trofozoíto ameboide en un glóbulo rojo agrandado (flecha larga) y un gametocito con pigmento (punta de flecha).

PONENTE

La parásitemia superior al 5% se correlaciona con una infección grave. La baja carga de parásitos de este paciente es característica de P. vivax. El tratamiento de la malaria se guía por la susceptibilidad anticipada a los medicamentos. Mientras que el P. falciparum de muchas partes del mundo es resistente a la cloroquina, las infecciones no falciparum de la mayoría de las regiones responden bien a la cloroquina; Se espera que las infecciones por P. vivax adquiridas en Uganda sean sensibles a la cloroquina. Mientras que la cloroquina debe terminar eficazmente con esta recaída al eliminar la parasitemia, no evitará futuras recaídas, ya que no afecta las formas latentes de P. vivax (hipnozoitos) en el hígado. También se debe prescribir un ciclo de 2 semanas de primaquina para eliminar el reservorio hepático de la malaria, evitando así futuras recaídas. Dado el riesgo de hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que reciben tratamiento con primaquina, el paciente debe someterse a pruebas de deficiencia de G6PD.

EVOLUCIÓN

El paciente recibió 1 g de fosfato de cloroquina, seguido de 500 mg a las 6, 24 y 48 horas. Las fiebres y dolores de cabeza se resolvieron dentro de las 12 horas posteriores al inicio del tratamiento. Una nueva muestra de sangre a las 24 horas mostró solo dos gametocitos por frotis. Una prueba para la deficiencia de G6PD fue negativa. Después de recibir las cuatro dosis de cloroquina, se le indicó a la paciente que tomara 30 mg de primaquina diariamente durante 14 días. En una visita de seguimiento de 2 semanas, permaneció afebril y no presentó síntomas residuales a excepción de un poco de fatiga leve. Una repetición del frotis de sangre periférica obtenido en ese momento no mostró indicios de parasitemia.

COMENTARIO

En retrospectiva, es tentador referirse a la fiebre del paciente como cíclica, dado la asociación clásica de la fiebre cíclica (periódica o recidivante) con la malaria. Aunque el diagnóstico diferencial para la fiebre periódica es diferente del de la fiebre recurrente aleatoria1, muchas enfermedades febriles siguen un patrón de fiebre nocturna con defervescencia matutina. En la malaria, el patrón febril es inicialmente irregular, pero posteriormente se regulariza si se desarrolla una crecimiento dominante de parásitos que se reproducen sincrónicamente. Típicamente, la periodicidad de la fiebre es de 72 horas con P. malariae y de 48 horas con otras especies. Sin embargo, cualquier fiebre en un paciente que haya tenido una posible exposición a la malaria debería provocar la consideración de este diagnóstico.

En la práctica clínica, la malaria a menudo se clasifica como falciparum versus no-falciparum (que incluye P. vivax, P. ovale y P. malariae). P. falciparum conlleva el mayor riesgo de muerte. Entre las especies no falciparum, P. vivax representa el mayor número de casos, y entre todas las especies tiene el rango geográfico más amplio. P. vivax se encuentra ampliamente en los trópicos, está presente en algunas zonas templadas y rara vez se encuentra en el África subsahariana. 2,3 En los Estados Unidos, la incidencia anual de malaria es de aproximadamente 1500 casos4. En 2010, se reportaron un total de 1691 casos a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la mayor cantidad registrada desde 1980; Se identificaron P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale en 58%, 19%, 2% y 2% de los casos, respectivamente.5

El ciclo de vida de la malaria en la infección inicial es idéntico en todas las especies, comenzando con la inoculación de mosquitos anofeles hembra inmaduros (esporozoitos) que migran a través del torrente sanguíneo del huésped al hígado, donde invaden los hepatocitos y se replican por medio de la esquizogonia (que es una división asexual dentro de células multinucleadas llamadas esquizontes que contienen muchos merozoitos). Los esquizontes maduros rompen el hepatocito, liberando decenas de miles de merozoitos en el torrente sanguíneo, donde invaden los eritrocitos y sufren otra ronda de esquizogonia, formando trofozoitos (la forma adoptada durante la etapa de alimentación del parásito) .3 Los trofozoitos se convierten en esquizontes en estadio sanguíneo que generalmente contienen hasta 24 merozoitos que, al romperse el eritrocito, ingresan al torrente sanguíneo e infectan a otros eritrocitos. La fiebre, los escalofríos y otros síntomas del paroxismo de la malaria son consecuencia de la ruptura de los glóbulos rojos y la liberación de merozoítos3.

En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos esporozoitos no se replican inmediatamente cuando invaden los hepatocitos pero permanecen latentes (como hipnozoitos) durante períodos prolongados antes de sufrir esquizogonia y dar lugar a una recaída clínica, 6 como ocurrió en este caso. El tiempo promedio de recaída es de aproximadamente 9 meses, pero puede variar de semanas a años. El intervalo de recaída depende de la cepa (antes con cepas tropicales y luego con cepas templadas), el inóculo inicial y los factores del huésped (p. Ej., Las enfermedades febriles pueden desencadenar una recaída asociada con P. vivax) .7 Ninguno de los agentes profilácticos comúnmente utilizados (cloroquina, mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil) eliminan los hipnozoítos. La primaquina, el único fármaco efectivo contra los hipnozoitos inactivos, no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la profilaxis primaria, 8 pero el CDC respalda su uso para la profilaxis en los países de América Latina donde predomina P. vivax, porque el medicamento puede prevenir ataques y recaídas causados por todas las especies que son una fuente de infección palúdica.9 Es poco probable que este paciente haya recibido primaquina para la profilaxis antipalúdica. En cambio, su terapia profiláctica lo protegió de una infección inicial clínicamente aparente, pero no previno la infección latente en el hígado.

En regiones donde la malaria es endémica, el riesgo de enfermedad se puede reducir limitando las picaduras de mosquitos; es útil usar ropa protectora, aplicar repelentes como N, N-dietil-3-metilbenzamida (DEET) o picaridin a la piel y permetrina a la ropa, dormir bajo mosquiteros tratados con insecticida y evitar las actividades al aire libre durante los momentos pico de picaduras ( en la mayoría de las áreas, entre el anochecer y el amanecer) .10 Incluso con estas medidas, la quimioprofilaxis es esencial para los viajeros en áreas en las que la enfermedad es endémica. Debido a la resistencia generalizada de P. falciparum a la cloroquina, los principales agentes para la quimioprofilaxis son la mefloquina y la doxiciclina, que actúan contra los parásitos del torrente sanguíneo y previenen la enfermedad clínica, y atovacuona-proguanil, que actúa contra parásitos en el hígado y el torrente sanguíneo pero no contra hipnozoites. La elección del medicamento debe tener en cuenta el destino del viaje y la duración de la estadía, las condiciones médicas concurrentes, el perfil de eventos adversos y el costo.

En pacientes con infección aguda o recurrente por malaria, el tratamiento depende de la especie y del estado de resistencia en el área donde se adquirió la infección. P. falciparum es resistente a la cloroquina en la mayoría de las regiones en las que es endémica y resistente a la mefloquina en partes del sudeste asiático. Por el contrario, los parásitos de la malaria no falciparum no tienen una resistencia sustancial a la mefloquina, y la distribución de la malaria por P. vivax resistente a la cloroquina es limitada, y se produce principalmente en Indonesia y Papua Nueva Guinea. 11 Después de iniciar el tratamiento, se deben obtener frotis de sangre periférica diariamente durante 4 días (la parasitemia se elimina típicamente el día 4), los días 7 y 28 para confirmar la erradicación, y en cualquier momento los síntomas reaparecen, lo que sugiere un fracaso del tratamiento.

En áreas distintas a aquellas con resistencia conocida a la cloroquina, la cloroquina, seguida de un ciclo de primaquina de 14 días para prevenir recaídas posteriores, sigue siendo el tratamiento estándar para la parasitemia de P. vivax.2 Entre los pacientes con una contraindicación para la terapia con primaquina (p. Ej., Mujeres embarazadas o personas con deficiencia de G6PD), el tratamiento con cloroquina sola conlleva un 20% de riesgo de recaída12; la profilaxis extendida con cloroquina puede ofrecerse a pacientes que tienen recaídas frecuentes.

Este caso resalta la importancia de la historia de viajes (reciente y remota) en la construcción del diagnóstico diferencial de una enfermedad febril. Aunque la babesiosis era una posibilidad en este paciente, ya que había viajado solo 3 semanas antes de la presentación a un área en la que la enfermedad es endémica, la consideración de la posibilidad de recaída de la malaria por P. vivax años después de la exposición inicial provocó una revisión cuidadosa del frotis de sangre y condujo rápidamente al diagnóstico correcto y terapia apropiada.

Fuente:

A Chilly Fever

Christin Price, M.D., Cameron Ashbaugh, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

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Un hombre de 65 años se presentó a una sala de emergencias en Nueva Inglaterra a principios del verano con una historia de 3 semanas de fatiga progresiva. Inicialmente notó fatiga moderada y un leve dolor de cabeza que no cambiaba con la posición, empeoraba por la mañana y disminuía en severidad con el uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos. El empezó dormir la mayor parte del día. Unos días antes de la presentación, se había vuelto olvidadizo y confuso. No podía completar sus tareas habituales y tenía dificultades para encontrar las palabras. No se quejaba de debilidad focal o déficit sensoriales, fiebre, escalofríos, cambios de peso, visión borrosa, rigidez en el cuello, náuseas, vómitos, dolor de espalda, cambio en el hábito intestinal o función de la vejiga, dolor en el pecho o dificultad para respirar. Se había sentido completamente bien antes del inicio de los síntomas, aunque notó que recientemente había recibido un diagnóstico de hipertensión de su médico de atención primaria.

PONENTE

El curso descrito de empeoramiento de la fatiga y el dolor de cabeza que progresa a problemas la cognición durante un período de semanas es consistente con la encefalopatía subaguda, que puede ser el resultado de una amplia gama de procesos intracraneales o sistémicos. El tiempo de la enfermedad del paciente es menos consistente con un accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea, pero una trombosis de senos venosos, un hematoma subdural crónico, o la emergencia hipertensiva podrían manifestarse de esta manera. Una hidrocefalia o una neoplasia intracraneal deben ser considerados. Causas metabólicas, como la disfunción hepática, uremia, anomalías electrolíticas, deficiencia de tiamina, abuso de sustancias, o efecto secundario de alguna medicación se deben descartar. Absceso intracraneal, sífilis o enfermedad micobacteriana son consideraciones en pacientes con riesgo relevante, factores como viajes a regiones en las que las enfermedades infecciosas son endémicas, respuesta del huésped deteriorada debido a condiciones heredadas o adquiridas, o uso de drogas inyectables también deben ser consideradas. El tiempo de evolución del proceso, la ausencia de fiebre y la ausencia de rigidez en el cuello hacen que las meningitis bacterianas o virales sean un diagnóstico poco probable.

EVOLUCIÓN

El historial médico del paciente mostraba taquicardia supraventricular paroxística, alergias estacionales e hipertensión. Sus medicamentos recetados eran loratadina- pseudoefedrina y aspirina; ambas fueron recetas de larga data. Él no tenía alergias medicamentosas conocidas. Vivía con su esposa en un suburbio de Boston y trabajaba como director de escuela. No fumaba y no reportó ningún uso ilícito de sustancias. Él consumía hasta tres vasos de vino cada noche. Su historia familiar mostraba consumo excesivo de tabaco y cáncer de pulmón en su padre y melanoma en su hermano; ambos cánceres fueron diagnosticados en la adultez temprana. No había antecedentes familiares de hipertensión.

PONENTE

Él no tiene factores de riesgo claros para estar inmunocomprometido. Aunque la pseudoefedrina puede aumentar la presión arterial, esto parece poco probable, dado la historia de uso a largo plazo. El historial familiar de cáncer requiere alguna consideración. El cáncer primario del sistema nervioso central o enfermedad metastásica de cáncer de pulmón primario, melanoma, carcinoma de células renales u otros cánceres menos comunes es posible. El consumo moderado de alcohol a largo plazo puede contribuir al declive cognitivo, especialmente si el uso no se denuncia. Él no está recibiendo medicamentos antihipertensivos a pesar de un diagnóstico reciente de hipertensión. Una modificación del estilo de vida sin iniciación de terapia farmacológica sería una razonable estrategia de manejo inicial para la hipertensión temprana; sería valioso saber sus anteriores lecturas de la presión arterial.

EVOLUCIÓN

En el examen físico, el paciente estaba afebril, alerta y orientado; su frecuencia cardíaca era de 101 latidos por minuto, y su presión arterial 197/100 mm Hg. No tenía anormalidades en el examen de los sistemas cardíaco, pulmonar, y abdominal. El examen del sistema nervioso incluyendo nervios craneales, motricidad y sensibilidad fueron informados como normales. La evaluación de la marcha y el fondo de ojo no están documentados en la historia. Los estudios de laboratorio mostraron un nivel de sodio sérico de 140 mmol por litro, potasio de 5.2 mmol por litro, cloruro de 105 mmol por litro, bicarbonato 22 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico en sangre de 57 mg por decilitro, el nivel de creatinina sérica de 3.92 mg por decilitro (1 año antes: 1,12 mg por decilitro) y el nivel de glucosa de 186 mg por decilitro. Los resultados de calcio, albúmina y pruebas de función hepática estaban dentro de los rangos normales. Los recuentos de sangre completa no mostraron anormalidades. Una evaluación inicial de la prueba para borrelia IgG e IgM fue negativa.

PONENTE

Este grado de elevación de la presión sanguínea despierta preocupación por probable encefalopatía hipertensiva. Debiera utilizarse medicación antihipertensiva para disminuir la presión arterial media en un 20 a 25% en las primeras 2 a 3 horas; una reducción inicial más agresiva podría conducir a eventos isquémicos secundarios. A partir de entonces, la presión arterial debiera bajarse típicamente al rango normal durante un período de 24 a 48 horas para evitar el edema vasogénico, que podría conducir a un efecto de masa, isquemia cerebral, y hemorragia intracraneal. Para la encefalopatía hipertensiva, muchos expertos recomiendan usar bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos intravenosos (por ejemplo, clevidipina o nicardipina), o un agonista de dopamina (por ejemplo, fenoldopam). Nitroprusiato debe evitarse debido a potencialidad de aumentar la presión intracraneal.

La elevación en el nivel de creatinina podría ser crónica o reciente, y la enfermedad renal puede estar contribuyendo a la encefalopatía a través de los efectos de la uremia o a la propia hipertensión mediada por el riñón. La disfunción renal aguda podría ser causada por una emergencia hipertensiva, enfermedad glomerular, nefropatía obstructiva o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Imágenes renales, análisis de orina, y el examen de sedimento de orina debe ser realizado. Teniendo en cuenta los síntomas de presentación del paciente, el líquido cefalorraquídeo debe ser analizado después de obtener una neuroimagen que descarte masa ocupante de espacio.

EVOLUCIÓN

Una tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste reveló hipodensidades extensas en el lóbulo temporal derecho y en el lóbulo frontal izquierdo, la última de las cuales ejercía un ligero efecto de masa sobre la hoz anterior. Otras hipodensidades adicionales se vieron en el lóbulo frontal derecho y en los lóbulos parietales derecho e izquierdos (Fig. 1). El paciente fue transferido a otro hospital de mayor complejidad para una mejor evaluación.

Figura 1 TC de cerebro en el ingreso.

TC de cráneo obtenida el día de la presentación que muestra hipodensidades difusas en la sustancia blanca,más extensas en el lóbulo temporal derecho (A), en el lóbulo frontal izquierdo (B), y en el vertex (C).

PONENTE

Los hallazgos de la TC son sugestivos del síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) pero no excluye la posibilidad de procesos infecciosos, malignos, o inflamatorios. El PRES se ve en pacientes con una emergencia hipertensiva pero también se puede ver con otras condiciones, como sepsis y eclampsia. PRES deriva su nombre dado el estado mental alterado y de los cambios de señal alterados de la sustancia blanca en el cerebro posteriorque caracterizan el síndrome, pero otras manifestaciones clínicas y radiográficas también son comunes.

EVOLUCIÓN

A su llegada al servicio de emergencias, el paciente estaba afebril y tenía un ritmo cardíaco de 92 latidos por minuto, presión arterial de 203/102 mm Hg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de O2 del 99% mientras respiraba aire ambiente. En el examen físico, se lo veía bien. No tenía rigidez de nuca. Los pulmones estaban limpios a la auscultación y percusión. No se auscultaban frotes ni galope. Los hallazgos abdominales fueron normales, no había evidencia de ascitis El examen rectal reveló tono normal y una próstata levemente agrandada No había lesiones sospechosas en piel. No había edema periférico. El paciente estaba alerta y orientado en persona, tiempo y lugar; tenía un efecto levemente embotado y una capacidad limitada para nombrar objetos poco comunes. Sus discos ópticos se veían normales en el examen de fondo de ojo. No había déficits motores ni sensitivos. Los reflejos tendinosos profundos eran enérgicos en los bíceps y braquiorradiales en ambos brazos y en ambas rodillas con contracción de grupos musculares vecinos. Había un reflejo plantar positivo (Babinski). en el pie izquierdo. La coordinación estaba intacta, y la marcha era de base estrecha, aunque no pudo realizar una caminata en tándem.

PONENTE

Se pueden ver hemorragias de llama y papiledema en el examen de fondo de ojo en algunos pacientes con una emergencia hipertensiva, pero su ausencia no debe considerarse tranquilizador. No hay evidencia de melanoma. Un leve agrandamiento de la próstata en un paciente de esta edad no es un hallazgo inesperado. Sin embargo, debido a que la evaluación del tamaño de la próstata por examen rectal es relativamente inexacta, elagrandamiento percibido como "leve" puede ser una subestimación; además, el el paciente está recibiendo medicamentos (loratadina y pseudoefedrina), que podría exacerbar la retención urinaria. Una obstrucción urinaria es una posibilidad y podría conducir a hipertensión secundaria y subsecuente PRES.

EVOLUCIÓN

Durante un período de 8 horas, se administraron 100 mg de labetalol intravenoso y 300 mg de labetalol oral, y la presión arterial disminuyó a 180/100 mm Hg. Los resultados de laboratorio repetidos los cuales no mostraron cambios desde el momento de la presentación. La troponina T fue indetectable. Un análisis de orina no mostró proteinuria y un examen de sedimento de orina no reveló cilindros o glóbulos rojos dismórficos. Se realizó un electrocardiograma el cual fue normal. La punción lumbar reveló un líquido cerebrospinal claro y una presión de apertura de 29 cm de agua. El nivel de glucosa en el líquido cefalorraquídeo era 87 mg por decilitro, y el el nivel de proteína fue de 210.8 mg por decilitro. El correspondiente nivel de glucosa en suero fue de 121 mg por decilitro y el nivel de albúmina fue de 3,4 g por decilitro. Había 70 glóbulos rojos y 1 glóbulo blanco por mililitro en el primer tubo de líquido cefalorraquídeo, y 32 glóbulos rojos y 1 glóbulo blanco por mililitro en el cuarto tubo. Las muestras fueron enviados al laboratorio para tinción de Gram, cultivo y evaluación citológica. Laelectroforesis sérica y en líquido cefalorraquídeo no mostraron un pico monoclonal (pico M) u oligoclonal.

PONENTE

Un nivel elevado de proteína del líquido cefalorraquídeo con un bajo recuento de leucocitos sugiere una causa no infecciosa, pero no es específica. Un elevado nivel de proteína en el líquido cefalorraquídeo es común en PRES, posiblemente debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica. Causas inflamatorias, tales como encefalopatía autoinmune, vasculitis o angiopatía amiloide inflamatoria cerebral o paraneoplásica aún no se pueden descartar. Una enfermedad desmielinizante sería poco probable en una persona en este grupo de edad, particularmente en ausencia de bandas oligoclonales. Los hallazgos del análisis de orina y el examen de sedimento de orina son inconsistentes con nefritis.

EVOLUCIÓN

Una resonancia magnética (RMN) de cráneo sin contraste mostró áreas irregulares y confluentes de edema que involucraban la materia blanca supratentorial subcotical en ambos lóbulos frontales y en ambos lóbulos temporales, así como una sugerencia de edema que involucra áreas de la corteza (Figura 2). Microhemorragias en áreas edematosas, innumerables lesiones punteadas en otros lugares en el cerebro, y siderosis superficial suprayacente se observó la corteza parietal izquierda. No había hay evidencia de infarto. La presión arterial del paciente fue de 198/80 mm Hg en el segundo día de hospital; el tratamiento incluía una administración adicional de 40 mg de labetalol intravenoso, un aumento en la dosis oral de labetalol a 400 mg tres veces por día, y el inicio de una infusión de nitroglicerina en 25 μg por minuto. La ecografía abdominal reveló hidroureteronefrosis en ambos riñones, índices de resistencia elevados de las arterias intrarrenales con arterias y venas renales permeables, y una marcada distensión vesical con un residuo estimado de 1785 ml después de la micción. Se colocó un catéter urinario y se obtuvieron 2900 ml de orina clara que fue drenado inmediatamente.

Figura 2. RMN al ingreso

Una secuencia T2-FLAIR del día de internación muestra extensas hiperintensidades consistentes con edema cerebral afectando la sustancia blanca subcortical y en menor grado la sustancia gris a nivel del tronco(A), ventrículos laterales (B), y vertex (C).

PONENTE

Los hallazgos de la RMN son consistentes con PRES y Muestran cambios que se extienden más allá de las características regiones posteriores del cerebro. Microhemorragias, siderosis superficial y edema vasogénico también podría verse en angiopatía amiloidea inflamatoria cerebral o en un proceso hemorrágico neoplásico. La obstrucción vesical y la uropatía obstructiva proporcionan un mecanismo que explica potencialmente la insuficiencia renal y la hipertensión del paciente. La marcada dilatación de la vejiga sin síntomas sugiere obstrucción mecánica crónica o disfunción neurológica. Una hora después de colocar el catéter urinario, la presión arterial del paciente era 158/90 mm Hg. La nitroglicerina se redujo gradualmente a medida que la presión arterial se normalizaba y su producción de orina excedía los 250 ml por hora. Amlodipina a una dosis de 5 mg al día se inició en el tercer día de hospital, y la dosis oral de labetalol se incrementó a 600 mg tres veces al día en el cuarto día de hospital. Mientras el paciente recibía este régimen, sus lecturas de presión arterial fueron consistentemente inferiores de 140/80 mm Hg. Su nivel de creatinina disminuyó a 1,77 mg por decilitro, y su estado mental regresó al nivel de referencia (según evaluación subjetiva del paciente y su familia). El nivel de antígeno sérico prostático fue de 4.28 ng por mililitro (rango normal, 0.00 a 4.00 ng por mililitro). Una RMN con contraste de la cabeza y la columna cervical, torácica y lumbar no reveló estenosis clínicamente significativas. Labetalol se redujo gradualmente. El paciente fue dado de alta a domicilio con una receta para 10 mg de amlodipina y una Sonda de Foley.

El paciente recibió un diagnóstico de uropatía obstructiva con nefropatía obstructiva que condujo a una emergencia hipertensiva y PRES. En el examen de seguimiento de 7 semanas, sus lecturas de presión arterial sistólica estaban en el rango de 120 a 130 mm Hg. Una repetición de la RMNmostró resolución casi completa de los extensos cambios de señales de la sustancia blanca. (Fig. 3) y microhemorragias

Figura 3. RMN de cerebro 7 semanas después.

Una imagen de FLAIR en T2 muestra la resolución del edema cerebral que ocurrió en el intervalo entre la presentación y laactual RMN con persistencia leve a moderada enfermedad de sustancia blanca(probablemente atribuida a enfermedad microvascular crónica causada por hipertensión no tratada) a nivel de tronco( A), ventrículos laterales (B), y vertex (C).

Ocho semanas después de la presentación inicial, la creatinina había regresado al valor de referencia. Los resultados de estudios urodinámicos fueron sugestivos de obstrucción, y requirió cateterización urinaria intermitente a pesar del tratamiento con tamsulosina. Una resección transuretral de la próstata confirmó un diagnóstico patológico de hiperplasia prostática benigna y alivió la obstrucción.

COMENTARIO

La explicación más parsimoniosa para este paciente es la presentación de nefropatía obstructiva resultando en PRES. Su presión arterial mejoró después de que la obstrucción se alivió y fue acompañada por una correspondiente normalización de las anormalidades en la imagen y en los síntomas neurológicos. Este patrón es consistente con la naturaleza típicamente reversible del PRES.

PRES se caracteriza por alteraciones del estado mental, cambios radiográficos predominante posteriores, y, en la mayoría de los casos, reversibilidad de los síntomas y anormalidades de imagen con tratamiento apropiado (1) El mecanismo fisiopatológico de PRES sigue siendo poco conocido pero se cree que se relaciona con la autorregulación cerebral y la disfunción endotelial que conduce a una ruptura de la barrera hematoencefálica, transudación de material líquido y proteico, y hemorragias petequiales. En el contexto clínico de hipertensión rápidamente progresiva, la presión arterial excede las capacidades autorreguladoras de la vasculatura cerebral (2-4). La participación preferencial del cerebro posterior ha sido atribuido a una relativa escasez de inervación simpática a la vasculatura en esta región, lo que hace a los vasos de las regiones posteriores menos adaptables al estrés hemodinámica (5,6). El aumento relativo en la presión arterial basal de un paciente parece ser un factor patogénico crítico; en casos de rápidainstalación de hipertensión, los síntomas se pueden ver con presiones sanguíneas consideradas cercanas al rango normal.

En contraste con la falla en la autorregulación asociada con la hipertensión, el PRES asociado a sepsis y eclampsia se cree que se producen a través de la disfunción endotelial impulsada por factores de inflamación sistémica(en el caso de la sepsis), y factores placentarios (en el caso de la eclampsia) (7-9). Medicamentos citotóxicos e inmunosupresores como tacrolimus, ciclosporina y bevacizumab son conocidos factores de riesgo para PRES, pero el mecanismo de este relación sigue siendo poco conocida. Tacrolimus y ciclosporina no necesitan ser a niveles supraterapéuticos o recientemente introducidos para causar síntomas(10,11). La autoinmunidad también se ha asociado con PRES, aunque el mecanismo es igualmente mal entendido.

Los síntomas neurológicos de PRES varían según la series de casos (5(. La encefalopatía ocurre en 50 a 80% de pacientes; síntomas hipoactivos pueden alternar con periodos de agitación y coma en casos avanzados (5). Disturbios visuales que varían desde visión borrosa a hemianopsia y ceguera cortical ocurren en aproximadamente un tercio de los casos (5). Un total de 60 a 75% de los pacientes se presentan con convulsiones, que puede estar precedidas por pérdida de visión (5); en 5 a 15% de estos pacientes, las convulsiones se vuelven generalizadas o progresar a estado de mal epiléptico (5).

La cefalea holocefálica constante se ha visto en 50% de los casos (5). Los reflejos tendinosos profundos están a menudo exaltados difusamente, y el signo de Babinski puede ser positivo (5). Además de estos hallazgos, el examen neurológico es típicamente no revelador, a menos que una isquemia o hemorragia dé lugar a un signo de foco neurológico, lo cualocurre que ocurren en 10 a 15% de casos (5).

Los principales métodos de imágenes utilizados para identificar PRES son TC y rmn. Los lóbulos parietales y occipitales son las regiones del cerebro más comúnmente afectadas, aunque el edema puede extenderse al cerebelo y al tallo cerebral. Como se vio en este caso, la sustancia blanca interior, la sustancia gris cortical y algunas estructuras de sustancia gris profunda, pueden estar involucradas además de las estructuras cerebrales posteriores.

El FLAIR en T2 es la secuencia más sensible para la detección de PRES con RMN y puede ayudar a diferenciar este síndrome de otros procesos patológicos. La imagen ponderada por difusión es útil para distinguir el edema vasogénico del tejido infartado. Un extenso edema vasogénico, infarto de tejido o hemorragia (intraparenquimatosa o subaracnoidea) pueden ocurrir como consecuencia del PRES lo que ensombrece el pronóstico (12).

Dado la carencia de datos de ensayos aleatorizados son, el manejo de PRES se guía por los hallazgos de series de casos y por experiencia clínica. El tratamiento se dirige al proceso subyacente, pero el control de la presión arterial también es clave, particularmente cuando la causa subyacente no puede determinarse o ésta no puede ser tratada rápidamente. Con un tratamiento apropiado, los pacientes a menudo hacen recuperaciones rápida y completas (1,5). En pacientes que se presentan con convulsiones, están indicados los agentes anticonvulsivos; estos agentes generalmente se pueden reducir después de que se logra una mejoría clínica duradera.

En los casos de PRES que se atribuyen a terapias citotóxicas, la reducción de la dosis está indicada en pacientes con niveles séricos supraterapéuticos de fármacos, y la transición a medicamentos alternativos está indicado en pacientes con niveles normales de droga en suero. A pesar de que la mayoría de los pacientes se recupera dentro de 1 semana después del inicio del tratamiento, un pequeño número de casos requieren varias semanas de tratamiento para una recuperación completa. Un total de 3 a 6% de los casos PRES son fatales, y del 10 al 20% de los pacientes tienen secuelas neurológicas permanentes (5). Además de los resultados más pobres asociado con las características radiográficas avanzadas descrito aquí, un estudio retrospectivo mostró que los peores resultados fueron significativamente más es probable que ocurra entre pacientes que eran mayores, que habían sufrido radiación intracraneal previa, que tenía sepsis, o antecedentes de enfermedad autoinmune, diabetes o fumaban (12). La hiperglucemia en la presentación y más tiempo para el tratamiento de la causa subyacente también puede estar asociada con un peor pronóstico (5).

En el caso actual, el PRES resultó de disfunción renal que a su vez fue causada por una uropatía obstructiva atribuible a la hiperplasia prostática benigna, los efectos de los cuales pueden haber sido exacerbados por el uso del paciente de loratadina-pseudoefedrina. La hiperplasia prostática benigna se caracteriza por agrandamiento del tejido prostático y aumento de tono adrenérgico en la porción estromal de la glándula (13). Esta condición común alcanza una prevalencia del 90% entre los hombres de 80 a 90 años de edad y puede conducir a la obstrucción de la salida de la vejiga (14). Los síntomas del tracto urinario inferior no son ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de obstrucción a la salida de la vejiga (14). La disminución del flujo urinario en este contexto clínico puede producir hipertensión por regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y retención de líquidos (15).

La compleja sintomatología de encefalopatía subaguda que presentó este paciente involucra un amplio espectro de diagnósticos diferenciales que pueden ser un desafío a la destreza clínica, sobre todo si como en este caso analizado, nada hacía suponer obstrucción al flujo urinario

Fuente

Stream of Consciousness

Steven M. Blum, M.D., Morgan L. Prust, M.D., Rajesh Patel, M.D., M.P.H.,

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El Dr. Jose Mario Hernández Vargas envía esta imagen y el siguiente texto:

Buenas noches Dr. Macaluso, quisiera compartir un caso con usted para el rincon

Paciente masculino 59 años con antecedente de CIV (comunicación interventricular), e HTA, presenta cuadro de sepsis severa con síndrome de consolidación bilateral difuso y derrame pleural en base derecha de características exudativas con predominio de polimorfonucleares, azoemia prerrenal con sedimento urinario activo y proteinuria en rango no nefrótico, y colestasis. Asocia soplo plurifocal grado II, alteración en reactantes de fase aguda, hiponatremia e hipocalcemia. Se documentaron múltiples zonas hiperdensas, de ubicación periférica con márgenes difusos y broncograma aéreo en ambos campos pulmonares.

Muchas gracias Dr Hernández Vargas por compartir el caso. Mi análisis inicial del caso es el siguiente, por supuesto que a la espera de más datos que puedan hacer modificar el enfoque.

Paciente de 59 años en principio interpretado como cursando un cuadro de sepsis severa con compromiso multiorgánico, renal, hepático, asociado a imágenes pulmonares con broncograma aéreo y derrame pleural probablemente empiemático que en la primera impresión podrían ser el origen de su cuadro sistémico.

Sin embargo hay que hacer algunas consideraciones. La primera de ellas es referida a la epidemiología del paciente, en este caso a sus condiciones patológicas previas dentro de las cuales figuran una CIV. De la misma no se dice mucho en la historia, no se habla de qué tipo de CIV presenta, cual es la severidad de la misma, si cursa o no con hipertensión pulmonar etc. Qué relación podría tener una CIV con su cuadro actual? En principio se me ocurren dos cosas, la primera es que tanto la CIA como la CIV, y la persistencia del ductus pueden cursar con hiperflujo pulmonar predisponiendo a infecciones respiratorias a repetición. Esto es especialmente así en el caso de la CIA que es una cardiopatía congénita que puede llegar a la edad adulta sin diagnóstico y que en tales casos se registran antecedentes de infecciones respiratorias a repetición (bronquitis, neumonías). En la CIV aunque fisiopatológica y hemodinámicamente se comportaría de manera similar en cuanto al hiperflujo pulmonar, no se describe al menos como frecuente este síndrome de predisposición a infecciones pulmonares por lo que no la consideraré como posibilidad al menos por ahora. En segundo lugar, hay que considerar que la CIV es una cardiopatía que predispone a endocarditis de la zona del defecto septal, y una vegetación allí localizada podría tener manifestaciones sistémicas como cualquier endocarditis de cavidades izquierdas pero también manifestaciones en el circuito menor (pulmón y pleura), como cualquier endocarditis de cavidades derechas. En tal sentido una endocarditis asociada a CIV podría justificar una sepsis severa, impactos sépticos pulmonares y pleurales que podrían ser la explicación del cuadro incluyendo la repercusión renal que habla de “sedimento activo y proteinuria en rango no nefrótico” a través de la glomerulopatía por inmunocomplejos asociada a endocarditis infecciosa o bien a impactos sépticos a punto de partida de la vegetación endocárdica.

La otra vertiente del approach diagnóstico en este caso sería no relacionar la CIV con la enfermedad actual y admitir la posibilidad de alguna otra entidad que explique las manifestaciones clínicas del paciente. En tal sentido una neumonía estafilocócica en este caso podría considerarse la vía hematógena como mecanismo patogénico dada la bilateralidad. También personalmente he visto empiemas primarios por estafilococos sin un foco inicial evidente.

Por último, una vasculitis sistémica del tipo de la granulomatosis con poliangeítis (anteriormente granulomatosis de Wegener), podría explicar las masas pulmonares algunas de las cuales (las dos del pulmón izquierdo), impresionan cavitadas, y el compromiso renal que impresiona como de afectación glomerular.

En cuanto al approach diagnóstico de este paciente yo solicitaría por supuesto hemocultivos seriados, cultivos del líquido pleural extraído, indicaría un ecocardiograma transesofágico para caracterizar el grado de compromiso hemodinámico que el defecto genera, y sobre todo detectar la presencia de vegetaciones en el defecto del tabique como en las válvulas cercanas (aorta y tricúspide principalmente), que por una cuestión de proximidad pero sobre todo de turbulencia del flujo, a veces se asocian a endocarditis.

Por supuesto solicitaría una TAC pulmonar para caracterizar las imágenes pulmonares y saber si desde el punto de vista tomográfico corresponden a condensaciones cavitadas, nódulos pulmonares o bien colecciones pleurales localizadas cosa que no descarto dada la nitidez de los bordes de las mismas, y sobre todo que algunas de ellas parecieran tener signo del cometa de por compromiso de las cisuras

Solicitaría una rutina de laboratorio en la cual quisiera ver cómo es el hepatograma ya que en la historia se menciona “colestasis” pero no se dice si existe citolisis asociada y de qué grado son ambas. Sabemos que la colestasis pura no es un elemento característico del hígado de sepsis aunque sí sabemos que un aumento desproporcionado de la bilirrubina total respecto de las transaminasas es característico del hígado de sepsis. Caracterizaría y cuantificaría la “azoemia” expresada en la historia en la que se interpreta a la misma como “prerrenal”, aunque a la vez se habla de “sedimento activo”. Una fracción excretada de sodio aclararía en parte el componente prerrenal y el componente glomerular del fracaso renal actual. Agregaría ANCAc y ANCAp, FAN, FR.

MOTIVO DE CONSULTA

Una mujer de 38 años de edad se presentó en el consultorio de su médico en 2010 por dificultad respiratoria, tos no productiva, palpitaciones y opresión precordial en reposo. No refirió mareos, aturdimiento, síncope, fiebre, escalofríos o sudoración.

PONENTE

Aunque la presentación de esta paciente es consistente con una infección respiratoria viral, estos síntomas también pueden estar asociados con condiciones más graves. Por ejemplo, enfermedad cardiovascular, en particular la insuficiencia cardíaca congestiva, que podría explicar los síntomas, pero la insuficiencia cardíaca congestiva es poco probable dado su edad. Una enfermedad pulmonar es asimismo posible. Antes de atribuir sus síntomas a un síndrome viral, es importante saber información sobre sus antecedentes médicos para determinar si ella tiene factores de riesgo para una enfermedad más grave.

EVOLUCIÓN

La paciente tenía antecedentes de hipotiroidismo y rinitis alérgica y estaba tomando levotiroxina y cetirizina. No tenía alergias conocidas. Estaba casada, tenía dos niños, y no trabajaba fuera de su hogar. Nunca había fumado o usado drogas recreacionales. Bebía alcohol ocasionalmente. No refirió antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. En el examen físico, la paciente tenía buen aspecto, y los signos vitales eran normales Los resultados del examen cardiopulmonar no mostraron anormalidades.

PONENTE

Una infección respiratoria viral sigue siendo el diagnóstico más probable. Aunque las palpitaciones de la paciente son probablemente disturbios del ritmo benignos e intermitentes, es poco probable que sean capturados en un electrocardiograma estándar (ECG), los resultados podrían ser informativos, particularmente dado la disfunción tiroidea subyacente.

EVOLUCIÓN

Un ECG reveló un ritmo sinusal normal, con elevaciones del segmento ST de tipo cóncavo hacia arriba en V1 y V2 (Fig. 1).

Figura 1. Electrocardiograma que muestra elevación de ST en V1 y V2

PONENTE

Aunque las palpitaciones permanecen sin explicación, el ECG ha revelado un hallazgo inesperado que es motivo de preocupación. Las causas de las elevaciones del segmento ST incluyen infarto agudo de miocardio, pericarditis, bloqueo de rama izquierda, aneurisma ventricular izquierdo después de un infarto de miocardio, un patrón de Brugada, y patrones de repolarización precoz. Ni la presentación clínica ni el patrón de la elevación del segmento ST es consistente con infarto agudo de miocardio, que se asocia con segmentos ST ascendentes o convexos, o con pericarditis, asociada con elevaciones difusas del segmento ST en múltiples distribuciones anatómicas. Esta forma de elevación del segmento es característico del patrón Brugada, el cual tiene un aspecto cóncavo que conduce con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha y una onda T invertida en las precordiales derechas. En otras palabras, esta paciente tiene un patrón de Brugada tipo 1, con elevaciones del segmento ST de 2 mm o más. El patrón de Brugada tipo 2 tiene una apariencia en silla de montar, y el patrón tipo 3 tiene elevaciones más pequeñas. De estos tres tipos, sólo e tipo 1 califica para el diagnóstico de Síndrome de Brugada cuando está presente en el contexto de fibrilación ventricular, síncope u otros síntomas sugestivos del síndrome. Más aún, el patrón tipo 1 está asociado con paro cardíaco. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los trazados de ECG pueden variar con la temperatura corporal por ejemplo, o después de la ingestión de alcohol. Frente a un patrón de Brugada hay que interrogar cuidadosamente al paciente en la búsqueda de cualquier síntoma sugestivo del síndrome de Brugada.

EVOLUCIÓN

En un nuevo interrogatorio, la paciente informó que un primo de 25 años había muerto en un inexplicable accidente automovilistico. Refirió además que no había historia personal ni familiar de síncope, ECG anormales, enfermedad cardíaca isquémica o arritmias ventriculares.

PONENTE

Accidentes automovilísticos inexplicables pueden deberse a muerte súbita cardíaca, como también lo son situaciones de ahogamiento incidental. Una historia familiar de un patrón de Brugada tipo 1 ha sido utilizado como un criterio diagnóstico para el síndrome de Brugada en el pasado (y todavía se usa en la práctica clínica en la actualidad), como evidencia de síndrome de Brugada. Los resultados de ECG en los niños de la paciente podrían dar información. Me gustaría obtener datos de al menos tres generaciones de la paciente, incluido el linaje del primo fallecido, y un ecocardiograma o imagen de resonancia magnética cardíaca (RMN) para descartar una enfermedad cardíaca estructural

EVOLUCIÓN

Los síntomas respiratorios superiores de la paciente se resolvieron completamente en unos pocos días. Ella fue derivada a un cardiólogo. Una resonancia magnética cardíaca reveló un corazón estructuralmente normal. ECG obtenidos de ambos niños mostraron un patrón de Brugada tipo 1. La paciente quería saber qué pruebas se podrían realizar para determinar si ella estaba en riesgo de muerte súbita.

PONENTE

No es necesario realizar más pruebas para confirmar el diagnóstico de la paciente dado la presencia de un patrón tipo 1 de Brugada y la ausencia de enfermedad cardíaca estructural y otros factores de confusión diagnóstica. Un desafío farmacológico con un bloqueador de canales de sodio (por ejemplo, flecainida o ajmalina) puede ayudar con el diagnóstico por provocación de un patrón de Brugada tipo 1 cuando está ausente en el ECG de rutina.

Aunque el síndrome de Brugada es una enfermedad genética caracterizada por herencia autosómica dominante, las pruebas genéticas no juegan un papel crítico en la identificación de la misma, ya que la mutación que causa la enfermedad se identifica en menos de la mitad de los pacientes con síndrome de Brugada. Sin embargo, las pruebas genéticas se pueden usar para evaluar a los familiares en riesgo de síndrome de Brugada quien tiene una mutación patogénica identificada. Este enfoque es especialmente útil dado la variable expresión del fenotipo Brugada, que puede hacer que la detección de ECG sea poco sensible. Por consiguiente, recomendaría las pruebas genéticas.

El paro cardíaco en pacientes con síndrome de Brugada es causado por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular espontáneos. Una minoría de tales pacientes se consideran de alto riesgo de muerte súbita cardíaca sobre la base de una historia de resucitación de un paro cardíaco, de taquicardia ventricular, o de síncope que puede sugerir arritmia; en tales pacientes, la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (CDI) es aconsejable. Yo haría un monitoreo ambulatorio de ECG, ya que por ejemplo la fibrilación auricular, que es una arritmia común en pacientes con Síndrome de Brugada, podría explicar las palpitaciones de la paciente.

EVOLUCIÓN

La paciente se sometió a pruebas genéticas, que revelaron una variante de significado desconocido en el gen SCN5A (A109S). Se colocó un CDI para prevención primaria.

La colocación del CDI estuvo complicada por el desplazamiento del cable, que requirió reposicionamiento.

PONENTE

Los resultados de las pruebas genéticas son poco informativos, ya que una "variante de ADN de significado desconocido" es, por definición, no claramente patogénico. Por consiguiente, este resultado no debe usarse para cribado familiar. La decisión de implantar un CDI en esta paciente es de alguna manera sorprendente, pero refleja el hecho de que en el momento de su inicial presentación, en 2010, el papel de los dispositivos tales como el CDI para prevención primaria de muerte súbita cardíaca en pacientes con el síndrome de Brugada todavía estaba siendo explorado. Con el tiempo, un aumento cantidad de evidencia disponible que muestra que las personas asintomáticas con síndrome de Brugada tienen una tasa baja de arritmias malignas. Por lo tanto, en ausencia de características que sugieran un mayor riesgo de arritmia que pone en peligro la vida debido al síndrome, no se recomienda la implantación de un CDI para prevención primaria en esta población. La paciente ya ha tenido una complicación relacionada con el dispositivo, el desplazamiento del cable y está en riesgo de presentar otros, ya que las complicaciones relacionadas con el dispositivo ocurren a una tasa relativamente alta en la población con síndrome de Brugada.

EVOLUCIÓN

Siete años después de la colocación del CDI , el dispositivo de la paciente comenzó a emitir una alarma; los resultados del estudio del dispositivo mostraron una fractura del cable. El dispositivo nunca había suministrado ningún tratamiento (choques), y no se habían registrado arritmias ventriculares. La paciente se sometió a extracción de cable con reemplazo sin complicaciones.

PONENTE

Eliminar el dispositivo por completo habría sido mi recomendación, ya que no había una clara indicación para la implantación original y la paciente no ha tenido arritmias. Dado la decisión, una discusión sobre la conveniencia de la extracción de cable frente al agregado de otro (dejando el cable fracturado en su lugar), hubiese sido más apropiado. Aunque la extracción del cable se asocia con una mayor tasa de complicaciones por el procedimiento, incluyendo un muy bajo pero no despreciable riesgo de muerte, muchos proveedores apoyan la extracción en pacientes más jóvenes con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones futuras, ya que el riesgo de las complicaciones relacionadas con la extracción aumentan con la cantidad de tiempo que el cable ha estado en su lugar.

EVOLUCIÓN

Seis meses después del reemplazo del cable, la paciente se presentó al departamento de emergencia después de haber presentado un episodio de rubor facial y aturdimiento mientras estaba tomando una ducha caliente. Ella recordó la intención de sentarse pero luego despertó en el piso. Ella refirió no haber tenido palpitaciones, mordeduras de lengua o incontinencia, pero sí tenía una sensación de presión en el pecho y dificultad para respirar cuando se despertó. También refirió hinchazón en su cara y brazos, ronquera, tos intermitente y disfagia después de la ingestión de líquidos y sólidos en las 2 semanas previas. Ella no tenía dolor de cabeza, entumecimiento o debilidad

Sobre la base de los antecedentes, cómo interpretar el cuadro último de la paciente, y cuál sería la estrategia diagnóstica?

La resolución del caso se publicará el domingo 24/06/2018

Paciente masculino de 42 años, VIH (+), último recuento de CD4: 7/mm3.
Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Comienza hace una semana a presentar dolor en región de la inserción maseterina en maxilar inferior que crece rápidamente en 24 horas. En las últimas 24 horas se exacerba el dolor haciéndose más intenso. Afebril.

Refiere el paciente que comenzó como un punto doloroso en la región lateral de la cara a nivel del ángulo de la mandíbula y aumentó de tamaño rápidamente con dolor creciente y como se ve, signos flogóticos a ese nivel. No se palpaba adenomegalia en el sitio inicial. Tanto clínicamente como en la TC se ve un absceso o una zona necrótica abscedada sobre todo en la serie con contraste. Esta colección parece corresponder a los planos musculares, y menos probablemente a un adenoflemón, parotiditis etc.

Se indicó punción de la formación abscedada obteniéndose pus de aspecto achocolatado. En el cultivo desarrolló S aureus meticilino sensible.

La Dra Anastasia Schiaffino Jefa de Laboratorio de Bacteriología nos hizo llegar esta imagen donde se ven los cocos gram positivos en racimos que desarrollaron en este paciente el cual evolucionó bien con tratamiento ATB.

PAROTIDITIS SUPURADA EN ADULTOS

INTRODUCCIÓN

La infección aguda de la glándula parótida puede ser causada por una variedad de bacterias y virus. La parotiditis supurativa bacteriana aguda es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus y flora mixta aeróbicos y / o anaerobios orales. A menudo ocurre en el contexto de debilitamiento, deshidratación e higiene bucal deficiente, particularmente en pacientes posoperatorios de edad avanzada.

ANATOMÍA Y PATOGÉNESIS:

Las glándulas parótidas se ubican a los lados de la cara anterior al canal auditivo externo, superior al ángulo de la mandíbula, e inferior al arco cigomático. La mayor parte de la glándula parótida es superficial al músculo masetero. La glándula salival consiste en 20 a 30 nódulos linfáticos intraparotídeos y periparotídeos con drenaje linfático desde el lado ipsilateral de la cara y la frente, incluida la región auricular y el conducto auditivo externo [ 1 ]. El conducto de Stensen se origina en el borde anterior de la glándula parótida y mide de 4 a 7 cm de largo, se estrecha a 1,2 mm en un istmo y el orificio mide 0,5 mm y está opuesto al segundo molar superior ( figura 1 ).

Figura 1

Las tres principales glándulas salivales son las glándulas parótida, submandibular y sublingual. El conducto de Stensen drena la glándula parótida opuesta al segundo molar superior. El conducto de Wharton drena las glándulas submandibulares y algunas glándulas sublinguales en el piso de la boca cerca del frenillo de la lengua.

La parotiditis supurativa bacteriana aguda puede ocurrir cuando la estasis salival permite la siembra retrógrada del conducto de Stensen por una flora oral mixta [ 2 ]. La obstrucción ductal por cálculos o tumores puede predisponer a la supuración. La formación de abscesos también puede surgir por infección contigua o por siembra hematógena en los ganglios linfáticos intraparótidos o periparotídeos [ 1 ].

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La parotiditis supurativa ocurre típicamente en pacientes posoperatorios de edad avanzada que están deshidratados o intubados, aunque también se puede observar en pacientes ambulatorios [ 2-4 ]. Otros factores predisponentes incluyen la limpieza intensiva reciente de los dientes, el uso de fármacos anticolinérgicos y otras drogas que reducen el flujo salival, la malnutrición, los cálculos salivales con obstrucción y la neoplasia de la cavidad oral [ 4 ]. La infección de quistes embriogénicos, como la primera hendidura branquial, puede dar lugar a una supuración frecuente de la glándula parótida [ 5 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La parotiditis supurativa se caracteriza por la aparición repentina de hinchazón firme y eritematosa de las áreas pre y postauriculares que se extiende hasta el ángulo de la mandíbula. Esto se asocia con dolor local exquisito y sensibilidad con quejas de trismus y disfagia. Los hallazgos sistémicos de fiebre alta, escalofríos y toxicidad marcada generalmente están presentes.

En el examen, generalmente no se aprecia una zona fluctuante debido a la fascia parotídea densa que cubre la glándula. El material purulento puede expresarse desde el orificio del conducto de Stensen en más de la mitad de los casos ( figura 1 ). El drenaje se puede lograr mediante una suave compresión alrededor de la abertura del conducto de Stensen.

MICROBIOLOGÍA

La microbiología de la parotiditis supurativa aguda es bastante variable y a menudo polimicrobiana. S. aureus es con mucho el patógeno aislado con más frecuencia, pero los anaerobios también son comunes [ 4,6 ]. Los organismos gramnegativos (Enterobacteriaceae, Eikenella corrodens y otros bacilos gramnegativos) a menudo se observan en pacientes hospitalizados [ 3,7 ]. Por razones inexplicables, Klebsiella spp es particularmente frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus del sudeste asiático [ 8,9 ]

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones del espacio parotídeo se ilustra en un estudio de 32 pacientes con parotiditis supurativa aguda [ 4 ]. Las bacterias aeróbicas se aislaron en un 34 por ciento, las bacterias anaerobias en un 41 por ciento y las bacterias aeróbicas y anaeróbicas mezcladas en un 25 por ciento. S. aureus fue el aerobio predominante (en 10 pacientes), seguido de estreptococos viridans y Haemophilus influenzae (en cuatro pacientes cada uno). Pigmented Prevotella y Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Y Peptostreptococcus spp fueron los anaerobios predominantes.

Las causas raras de parotiditis supurativa incluyen Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Moraxella catarrhalis , Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas aeruginosa , Mycobacterium tuberculosis y Actinomyces spp [ 10 ].

IMÁGENES

Los estudios de imágenes son útiles para evaluar la inflamación o la obstrucción del conducto por un cálculo, y para diferenciar entre la parotiditis supurativa aguda y la recolección franca del absceso o un tumor sólido.

Las opciones de imagen incluyen ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y sialografía por resonancia magnética [ 10,11] La ecografía es nuestra modalidad de imagen inicial preferida para la sospecha de parotiditis supurativa u obstructiva, ya que es particularmente útil para detectar cálculos en el conducto o el parénquima y para diferenciar entre la sialoadenitis obstructiva y la no obstructiva. Una colección de abscesos puede verse como una lesión hipoecogénica rodeada por un borde ecogénico irregular dentro del parénquima de la glándula. La TC es la herramienta más sensible para diferenciar la celulitis supurada del absceso franco con mejora del borde, y es un complemento útil si los hallazgos ecográficos no son definitivos. La sialografía por resonancia magnética proporciona el mejor detalle de las anomalías ductales dentro de la glándula parótida y es superior a la sialografía convencional; a menudo se utiliza junto con la resonancia magnética para evaluar las enfermedades ductales y parenquimatosas de la glándula parótida [12 ]. La sialografía de rayos X no se puede utilizar durante la infección aguda y requiere la inyección de material de contraste [ 10 ].

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico generalmente se realiza cuando los hallazgos clínicos característicos están presentes, como se discutió anteriormente.

Una amilasa sérica elevada en ausencia de pancreatitis respalda la sospecha clínica de afectación de la parótida. Cuando el drenaje purulento está presente en la abertura del conducto de Stensen, debe recogerse para tinción de Gram y cultivo. La tinción de Gram es particularmente útil para detectar estafilococos y Candida. Sin embargo, el cultivo obtenido intraoralmente debe interpretarse con precaución ya que los resultados pueden representar contaminación por la flora oral.

Se recomienda la aspiración con aguja guiada por ultrasonido de la glándula parótida inflamada por vía extraoral para obtener muestras para la evaluación microbiológica antes de la terapia antimicrobiana empírica. Las muestras deben cultivarse tanto para aerobios como para anaerobios, así como para hongos y micobacterias. La principal utilidad de los datos del cultivo es obtener pruebas de susceptibilidad de un organismo dominante para garantizar una cobertura antibacteriana adecuada.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la parotiditis supurativa incluye hidratación y antibióticos por vía intravenosa. Dado que la parotiditis supurativa puede extenderse potencialmente a los espacios faciales profundos de la cabeza y el cuello y puede ser potencialmente mortal, no se recomienda el tratamiento ambulatorio con antibióticos orales. La incisión quirúrgica y el drenaje deben implementarse si no hay respuesta clínica después de 48 horas de tratamiento con antibióticos intravenosos empíricos.

REGÍMENES ANTIBIÓTICOS INICIALES

Regímenes antimicrobianos empíricos iniciales se basan en los factores de microbiología y de acogida esperados y deben dirigirse a S. aureus (incluyendo S. aureusresistente a la meticilina [SAMR]) y aerobios y anaerobios orales mixtas. Agregamos cobertura para Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con hospitalización reciente o que están inmunocomprometidos. El espectro del régimen antimicrobiano debe reducirse una vez que los datos microbiológicos estén disponibles.

Las dosis de antibióticos recomendadas a continuación están destinadas a pacientes con función renal normal; la dosificación de algunos de estos agentes debe reducirse en pacientes con disfunción renal.

HUÉSPEDES INMUNOCOMPETENTES

Nafcilina (1.5 g IV cada cuatro horas) u otra penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina de primera generación, además de
Metronidazol (500 mg IV cada seis u ocho horas) o clindamicina (600 mg IV cada seis u ocho horas)

La vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 12 horas) o linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) debe sustituirse por nafcilina en el huésped inmunocompetente con factores de riesgo de infección por S. aureus resistente a la meticilina (SAMR). Los factores de riesgo para SAMR incluyen antecedentes de uso de drogas intravenosas, enfermedades comórbidas (p. Ej., Diabetes mellitus) o residir en una comunidad u hospital donde hay una incidencia importante de SAMR.

HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS

Vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas, sin exceder 2 g por dosis) o linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) más uno de los siguientes regímenes:

Cefepime (2 g IV cada 12 horas) más metronidazol (500 mg IV cada seis u ocho horas) o
Imipenem (500 mg IV cada seis horas) o
Meropenem (1 g IV cada ocho horas) o
Piperacilina-tazobactam (4.5 g IV cada seis horas)

REGÍMENES DE ROTACIÓN A LA VÍA ORAL

La terapia en descenso a un régimen oral pueden ser consideradas una vez que el paciente ha mejorado y manejo quirúrgico se considera innecesario. La elección de un régimen antimicrobiano oral para la terapia de reducción debería idealmente guiarse por los datos de cultivo y susceptibilidad. Una combinación de clindamicina (450 mg por vía oral tres veces al día) más ciprofloxacina (500 o 750 mg por vía oral dos veces al día) se puede usar para cubrir aerobios orales (incluidas Enterobacteriaceae spp), P. aeruginosa , muchas cepas de S. aureus y anaerobios; la dosis más alta de ciprofloxacina se debe usar cuando se sospecha P. aeruginosa . Un régimen alternativo que nono tener actividad anti-Pseudomonas es amoxicilina-clavulánico (875 mg por vía oral dos veces al día) con o sin linezolid (600 mg por vía oral dos veces al día); linezolid debe incluirse si se sospecha SAMR. Otro régimen posible es linezolid más moxifloxacino (400 mg por vía oral una vez al día), que proporciona actividad contra aerobios orales (incluidas Enterobacteriaceae spp), S. aureus y anaerobios, pero no tiene buena actividad contra P. aeruginosa . La elección del régimen en función del estado inmunitario del paciente se describe en la tabla.

DURACIÓN

La duración de la terapia depende del estado inmunológico del huésped, la gravedad y el grado de infección y la respuesta a la terapia. Para pacientes con parotiditis supurativa no complicada, es razonable una duración total de 10 a 14 días.

COMPLICACIONES

La progresión de la infección puede provocar hinchazón masiva del cuello, obstrucción respiratoria, septicemia y osteomielitis del hueso facial adyacente. Dado que el espacio parotídeo colinda con el espacio parafaríngeo, la parotiditis supurativa es una fuente importante de infección del espacio parafaríngeo con potencial evolución a la tromboflebitis séptica yugular (síndrome de Lemierre) [ 2 ]. Otra posible complicación es la parálisis del nervio facial, que es relativamente poco frecuente [ 1 ] ( figura 2 ).

Figura 2

En raras ocasiones, una fístula puede ocurrir como una complicación de la parotiditis supurativa aguda [ 13].] La sialografía de TC y la fistulografía se pueden realizar para evaluar la extensión de la fístula y excluir la posibilidad de una malignidad subyacente. Una fistulectomía puede ser necesaria para el tratamiento definitivo. (Consulte "Descripción general de la osteomielitis en adultos" y "Infecciones profundas en el espacio del cuello", sección sobre "Infecciones espaciales parafaríngeas" ).

La exploración y el drenaje quirúrgicos pueden ser necesarios tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Si no se encuentra un proceso infeccioso, debe realizarse una búsqueda de causas no infecciosas de hinchazón de la parótida (p. Ej., Malignidad o enfermedades vasculares de colágeno). En raras ocasiones, puede producirse una infección recurrente de la glándula parótida, especialmente en pacientes con enfermedades comórbidas, como la diabetes mellitus. En tales pacientes, se puede considerar una parotidectomía.

CAUSAS NO SUPURADAS:

Una variedad de organismos puede causar parotiditis. Las paperas son el virus clásico que causa parotiditis, pero otros virus que se han asociado con la parotiditis incluyen virus de la influenza, virus Coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus de la coriomeningitis linfocítica, virus parainfluenza, virus del herpes simple y citomegalovirus [ 10 ]. En pacientes infectados por VIH, se ha observado hinchazón bilateral de la parótida con lesiones quísticas y puede deberse a una sialoadenitis asociada al VIH o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune tras el inicio de la terapia antirretroviral [ 14,15 ]. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) también se ha asociado con anomalías de la parótida, como la sialoadenitis linfocítica y el síndrome de Sjogren [ 16].].

La parotiditis viral se puede distinguir de la parotiditis supurativa por un período prodrómico, seguido de una inflamación aguda de la glándula afectada, que puede durar de 5 a 10 días y con frecuencia es bilateral. La parotiditis viral no causa una secreción purulenta del conducto de Stensen [ 10 ]. La evaluación serológica puede establecer el diagnóstico.

Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas, como M. avium intracellulare , rara vez se han asociado con parotiditis [ 17 ].

Las causas no infecciosas de la inflamación parotídea incluyen enfermedades vasculares del colágeno, fibrosis quística, alcoholismo, diabetes mellitus, gota, uremia, sarcoidosis, síndromes de displasia ectodérmica, disautonomía familiar, sialolitiasis, tumores benignos y malignos y trastornos relacionados con los medicamentos [ 10 ]. La hinchazón parótida bilateral tiene un amplio diagnóstico diferencial e incluye afecciones asociadas con sialadenosis, causas infecciosas y neoplasia [ 18 ].

Fuente UpToDate 2018

REFERENCIAS

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Una mujer de 40 años fue evaluada en un hospital por edema progresivo de las piernas, así como distensión y dolor abdominal.

La paciente había gozado de buena salud hasta aproximadamente 10 meses antes de esta evaluación, momento en que se desarrollan episodios de dolor e hinchazón en los pies y tobillos.

Inicialmente, los episodios ocurrieron durante la noche, después de permanecer de pie durante el día. Durante los meses posteriores, los episodios se volvieron más frecuentes y comenzaron a ocurrir más temprano en el día. La hinchazón progresó hasta involucrar la parte inferior de las piernas y muslos. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria quien le recomendó medias elásticas de compresión.

Cinco meses antes de esta evaluación, comenzó con dolor lumbar y fosa lumbar izquierda siendo evaluada por estos síntomas en la emergencia del hospital. El diagnóstico que se le dio en ese momento fue de dolor musculoesquelético, y se recetaron benzodiazepinas y relajantes musculares.

A pesar de la administración de estos medicamentos, persistió el dolor de espalda y fosa lumbar, y la paciente fue evaluada nuevamente en el departamento de emergencia. El peso fue de 82 kg. El recuento de plaquetas, los resultados de las pruebas de función renal, y los niveles sanguíneos de hemoglobina, electrolitos y glucosa eran normales. Las pruebas fueron negativas para el anticuerpo del virus de la hepatitis C y para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpo de superficie. El nivel de albúmina en sangre fue de 1,9 g por decilitro (normal de 4.0 a 5.0), y el recuento de glóbulos blancos era 12.500 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de dímero-D fue de más de 20 μg por mililitro (rango de referencia, 0.27 a 20). Un estudio de imágenes del tórax fue programado, y se prescribió nitrofurantoína por sospecha de infección urinaria.

Al día siguiente, una angiografía por tomografía computarizada del tórax reveló hallazgos consistentes con un granuloma calcificado (de 3 mm de diámetro) en LSD, y múltiples embolias pulmonares que involucraban la arteria pulmonar principal, arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilateralmente.

Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular y la paciente fue internada. Después de un período d 3 días de anticoagulación se hizo la transición a apixaban. El dolor lumbar cedió por lo que se le dio el alta con apixaban y nitrofurantoina. Los émbolos pulmonares fueron interpretados como no provocados, es decir sin factores favorecedores de los mismos por lo que se indicó una consulta con un hematólogo.

Mientras la paciente recibía anticoagulación, siguió con hinchazón persistente en miembros inferiores, pero el dolor de espalda y fosa lumbar no se repitieron. La evaluación por un hematólogo no reveló una causa subyacente de embolia pulmonar y se aconsejó anticoagulación de duración indefinida.

Cuatro semanas antes de la evaluación actual, la hinchazón de las piernas empeoró y se agregó distensión abdominal. Presentaba hinchazón intermitente de las manos, al igual que hinchazón alrededor de los ojos en la mañana al despertar. La paciente tuvo una consulta con un especialista vascular, el cual no identificó una enfermedad venosa primaria en las piernas.

La distensión abdominal empeoró, y 1 semana antes de la evaluación actual, apareció un dolor abdominal difuso de tipo calambre asociado a náuseas.

El dolor abdominal aumentó y disminuyó en forma intermitente y espontánea durante varios días hasta el día de la evaluación actual en que presentó un notable aumento de la intensidad. Como la paciente también refirió disnea, en el departamento de emergencias fue sometida a estudios de imágenes: una TC de tórax, abdomen y pelvis, después de administración de contraste intravenoso, reveló un trombo no oclusivo en la vena renal derecha. También se observó un engrosamiento de la pared del antro gástrico e intestino delgado proximal, múltiples ganglios mesentéricos agrandados, edema mesentérico leve y evidencia de ascitis de pequeño volumen (Fig. 1).

Figura 1: Se obtuvo una tomografía computarizada con contraste. Una imagen de reconstrucción coronal (Panel A) muestra un defecto de llenado en la vena renal derecha cerca de la confluencia con la vena cava inferior, un hallazgo consistente con un trombo no oclusivo (punta de flecha), como así como leve infiltración de la grasa perinéfrica en el lado derecho, hallazgo que sugiere edema (flechas). Una imagen obtenida en un plano coronal diferente (Panel B) muestra engrosamiento de la pared del intestino delgado proximal y leve edema circundante (puntas de flecha), así como múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y edema mesentérico extendiéndose hacia la parte inferior del abdomen (flechas). Una imagen axial (Panel C) muestra hallazgos consistentes con ascitis de pequeño volumen en la pelvis (punta de flecha) y edema leve y simétrico de partes blandas de forma bilateral (flechas).

Dado los resultados de estos estudios de imágenes, la paciente buscó nuevamente una evaluación en el departamento de emergencias. Ella refirió dolor abdominal continuo, náuseas y deposiciones blandas También refirió aumento involuntario del peso de 10 kg desde que comenzó la hinchazón de la pierna 10 meses antes, a pesar de no haber presentado cambios en el apetito o cambios en la ingesta de alimentos ni en cantidad ni calidad. También refirió aumento de la frecuencia urinaria y sensación de sed. No presentaba dolor en el pecho, hematuria, hemoptisis, heces oscuras, sudores nocturnos, fatiga, síntomas en las articulacionesni síntomas oculares o auditivos.

La paciente era de raza negra y tenía antecedentes de hipotiroidismo, tuberculosis latente con una Rx de tórax previa normal, dos partos vaginales espontáneos, y un embarazo ectópico. Ella había sido sometida a una histerectomía abdominal con preservación de ovarios por fibroma uterino y una apendicectomía. Los medicamentos que tomaban incluían levotiroxina y apixabán. Nunca había presentado reacciones adversas a los medicamentos. Ella no tomaba medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

La paciente había crecido en una isla caribeña y había emigrado a los Estados Unidos cuando tenía 19 años de edad. Ella trabajaba como asistente en un centro de salud y vivía con su esposo y dos hijos sanos. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de insuficiencia renal, tromboembolia, o enfermedad autoinmune.

En el examen, la temperatura era 36.8 ° C, el pulso 76 latidos por minuto, la presión arterial 131/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente.El peso fue de 88,5 kg, la altura de 173 cm y el índice de masa corporal, de 29.7.

Había edema 2+ en miembros inferiores hasta la mitad de muslos. La presión venosa yugular fue de 8 cm de agua. No había edema periorbitario ni en manos. El abdomen estaba distendido y levemente sensible en forma difusa, con cicatrices quirúrgicas bien curadas. El resto del examen eraa normal.

Los niveles en sangre de globulina, fósforo, magnesio, lipasa, ácido láctico, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa fueron normales, como lo fueron el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina.

El análisis de orina fue negativo para glucosa, bilirrubina, cetonas, nitritos y leucocitos esterasa. Pruebas de anticuerpos anti DNA de doble cadena, factor reumatoideo, la investigación de anticuerpos contra VIH, anti treponémicos, y y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, así como anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti core de hepatitis B. La electroforesis de proteínas del suero fue normal, a excepción de un disminución difusa en la gamma globulina. Otros resultados:

Hb 12,4 g/dl. Hto 37,5. GB 5920/mm3. Plaquetas 292.000/mm3. Na 138. K 3,9. Cl 102. Urea 14 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. Glucosa 86 mg/dl. Calcemia 7,0 mg/dl. Proteínas totales 4,3 g/dl. Albúmina 1,4 g/dl. Hemoglobina glicosilada 5,2%.TSH 8,8 UI/ml.T4 libre 0,7 ng/dl (normal de 0,9 a 1,8).

FAN + 1/40 con patrón moteado. Negativo a una dilución 1/80.

Orina levemente turbia, pH 5.Sangre 1+. Densidad 1025. Proteínas 3 +.

El electrocardiograma fue normal y la ultrasonografía de los riñones revelaron tamaño renal y ecotextura normales.

Se realizaron pruebas diagnósticas

La resolución del caso se publicará el 02/07/2018

Una mujer de 78 años con diabetes mellitus y artritis reumatoide ingresó en el Instituto de ojos y oídos de Massachusetts debido a dolor en el lado derecho de la garganta, odinofagia y una masa amigdalar derecha.

La paciente había tenido su salud habitual hasta aproximadamente 7 semanas antes, cuando apareció un dolor en la región posterior derecha de su garganta, que atribuyó a un trabajo dental reciente. Dos semanas más tarde, ella fue al hospital debido a persistencia del dolor; se obtuvo una muestra de garganta para cultivo y se recetó amoxicilina-clavulanato. Se informó que el cultivo de garganta fue negativo para las bacterias patógenas. En la evaluación realizada por su médico de atención primaria cuatro días después, informó dolor intenso en el lado derecho de la garganta y odinofagia. La temperatura era de 36.6 ° C, y había exudado purulento en la amígdala derecha y adenopatía cervical en el lado derecho. Enn cultivo de garganta repetido creció flora normal. La amoxicilina-clavulanato se continuó.

Once días más tarde (aproximadamente 4 semanas después de la aparición de los síntomas), un reumatólogo visitó a la paciente para el seguimiento de rutina de su artritis reumatoide seronegativa, por la que recibía varios medicamentos inmunosupresores, incluido metotrexato, agentes anti- factor de necrosis tumoral α (anti-TNF-α) y prednisona. También tenía diabetes mellitus tipo 2, osteoartritis, osteopenia, hipertensión, hiperlipidemia, anemia crónica y úlceras aftosas recurrentes y había tenido cáncer de colon en el pasado remoto (que, según los informes, se había curado mediante resección parcial del intestino). No tenía antecedentes de exposición a tuberculosis y tenía una prueba cutánea de PPD negativa. Los medicamentos que tomaba incluían prednisona, metotrexato, infliximab, metformina, omeprazol, ácido fólico y sulfato ferroso, así como aciclovir a diario.

En el examen, la paciente no se sentía bien. La presión arterial era 140/76 mm Hg, el pulso 80 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minuto. Había un exudado prominente en el lecho amigdalino derecho y dolor y disminución del rango de movimiento en la columna cervical y los hombros; El resto del examen era normal.

En el laboratorio destacaban Hematocrito 28%.Hemoglobina 9g/dl. GB 5000/ mm3.Neutrófilos 71%.En banda 2%. Linfocitos 16%. Monocitos 9%.Eosinófilos 1%.Basófilos 1%. El frotis de sangre periférica mostraba ovalocitos 1+, hipocromasia 1+, microcitosis 1+,anisocitosis 1+. Eritrosedimentación 46 mm/h. PCR 12,7 mg/l. Na: 133. K:4 Cl: 98. El recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de creatinina, proteína total, albúmina y globulina.

Se le aconsejó a la paciente que disminuyera su dosis diaria de prednisona, y se retuvieron las dosis planificadas de metotrexato e infliximab. Al día siguiente, al ser examinada por su médico de atención primaria, la temperatura era de 36.3 ° C y había exudado amigdalino derecho persistente. Se recetó azitromicina.

Tres días después, la paciente fue vista en el departamento de emergencia de ojos y oídos de Massachusetts debido a odinofagia persistente. La paciente refería dolor en el lado derecho de la garganta, que calificó en 10 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más intenso) y dolor de cabeza. El dolor no se irradiaba. No refirió fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, malestar general o hinchazón facial. El examen otorrinolaringológico reveló numerosas ulceraciones superficiales que fueron consistentes con vesículas rotas en la amígdala derecha. Las membranas mucosas estaban húmedas y rosadas, las secreciones salivales eran claras, y el piso de la boca y la lengua eran blandos y no dolorosos a la palpación. No había trismus, eritema o pus en la faringe posterior. El examen endoscópico reveló cornetes mínimamente edematosos en la cavidad nasal, ulceraciones superficiales a lo largo de la pared amigdalar posterior y eritema del complejo aritenoideo derecho con ulceraciones superficiales suprayacentes en la línea media. Se administró oxycodona-acetaminofen. La paciente regresó a su casa, con instrucciones de regresar para una visita de seguimiento en 1 semana. Cuatro días después, al repetir la evaluación de su reumatólogo, no informó ningún alivio en el dolor de garganta ni de la odinofagia, a pesar de tomar analgésicos narcóticos. La temperatura era 36.6 ° C. El lecho amigdalar derecho y la faringe posterior derecha estaban ulcerados y cubiertos con exudado gris. Se estableció contacto con el otorrinolaringólogo quien recomendó la administración de un ciclo corto de prednisona a una dosis de 50 mg por día.

Tres días después, regresó al departamento de emergencia de Massachusetts para una visita programada de seguimiento. Refirió persistencia del dolor, que siguió calificando de 10 en una escala de 10, y refirió asimismo que había disminuido su ingesta oral por el dolor. En el examen endoscópico, hubo disminución del exudado en la amígdala derecha en comparación con la cantidad de exudado observada en el examen previo, así como resolución de las lesiones de la mucosa en la pared orofaríngea posterior y una mejoría sustancial de la lesión de la mucosa en el pliegue aritenoepiglótico derecho. La prednisona se continuó con una dosis de 50 mg diarios durante 5 días y luego disminuyó a una dosis de 10 mg al día, y se añadió enjuague bucal de lidocaína viscoso.

Una semana más tarde (2 semanas después de su presentación inicial en Massachusetts Eye and Ear Infirmary), la paciente regresó para el seguimiento en el departamento de emergencias, según lo recomendado. En el examen, la temperatura era de 36.1 ° C y los otros signos vitales eran normales. La amígdala derecha tenía ulceración persistente y era dura a la palpación. La otorrinolaringoscopia con fibra óptica reveló una masa y úlcera amigdalina que se extendía a lo largo de la pared faríngea derecha hasta el pliegue aritenoepiglótico, así como un exudado blanco persistente sobre el pliegue aritenoepiglótico derecho. Se programó una cita en la clínica de cabeza y cuello 3 días más tarde.

En la clínica, la paciente reportó dolor ardiente (que calificó de 10 en 10), dolor al tragar, sensación de globo en el lado derecho de la garganta, pérdida de peso de 4.5 a 5 kg desde el inicio de los síntomas y debilidad . Se observó una úlcera extendida a lo largo de la pared faríngea posterior derecha hasta la laringe. Las cuerdas vocales eran móviles y simétricas bilateralmente. Al día siguiente, la paciente ingresó al hospital. Los medicamentos que recibía al ingreso incluían prednisona, oxicodona-acetaminofén, omeprazol, gliburida, metformina, aciclovir, simvastatina, lisinopril, aspirina, amlodipina, hidroclorotiazida, calcio y vitamina D. La paciente había quedado viuda y vivía sola, con sus hijos adultos viviendo cerca. Ella había nacido en América del Sur y había visitado por última vez su país 15 años antes. Ella había viajado a un área rural en Nueva Inglaterra 3 meses antes de esta admisión y había trabajado en un jardín en esa área durante varios días. Ella no tenía exposición a personas enfermas, mascotas u otros animales. No fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de cáncer de cabeza o cuello. El recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa, calcio y magnesio; se administraron líquidos intravenosos.

Una tomografía computarizada (TC) del cuello, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló engrosamiento anormal y aumento de los tejidos blandos alrededor del surco glosotonsilar derecho, extendiéndose a la amígdala palatina derecha (Figura 1A). El tejido blando engrosado continuaba en la parte inferior, involucrando la pared faríngea lateral derecha (Figura 1B), y se extendía a la parte derecha de la epiglotis (Figura 1C) y el pliegue aritenoepiglótico derecho (Figura 1D). Los ganglios linfáticos asimétricamente prominentes estaban presentes en el lado derecho del cuello (Figura 1E). Algunos ganglios linfáticos eran ligeramente irregulares, con márgenes difuminados.

FIGURA 1

Tomografía computarizada del cuello.

Una imagen axial con contraste obtenida a nivel de las amígdalas palatinas muestra tejido blando engrosado y realce alrededor del surco glosotonsilar derecho (Panel A, flechas), que se extiende hasta la amígdala palatina derecha (punta de flecha), agrandada. Una imagen coronal muestra un engrosamiento difuso de la pared faríngea derecha (Panel B, flechas). Una imagen axial adicional muestra engrosamiento de la parte derecha de la epiglotis (panel C, flecha) y del borde anterosuperior del pliegue arotepnoiglótico (punta de flecha). En un nivel más caudal, hay un engrosamiento difuso del pliegue aritenopiglótico derecho (Panel D, flecha). Una imagen coronal muestra ganglios linfáticos prominentes en el lado derecho del cuello (panel E, flechas); algunos de los nodos tienen márgenes ligeramente irregulares y brumosos (puntas de flecha).

Los niveles de glucosa variaron de valores normales a 263 mg por decilitro, y se administró insulina en una escala móvil de acuerdo a necesidad. El tercer día, se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La paciente es una mujer de 78 años con diabetes mellitus y artritis reumatoidea que presentó dolor de garganta crónico caracterizado por casi 2 meses de dolor en el lado derecho de su garganta y odinofagia en ausencia de fiebre. Inicialmente tenía una lesión unilateral, ulcerosa, indurada y exudativa que se extendía desde la amígdala derecha hasta el pliegue aritenopiglótico derecho (Figura 2).

FIGURA 2

Fotografías de la Orofaringe.

Una semana después de que se realizara el procedimiento de diagnóstico, se observó una lesión unilateral, ulcerativa, indurada y exudativa que se extendía desde la amígdala derecha (Panel A) hasta el pliegue aritenoepiglótico derecho (Panel B) en la endoscopia.

El diagnóstico diferencial de un dolor de garganta crónico persistente incluye causas no infecciosas e infecciosas. El reflujo laringofaríngeo es una causa común de dolor de garganta crónico, pero el examen revela solo signos inespecíficos de irritación laríngea. El penfigoide de membranas mucosas afecta la cavidad oral en el 85% de los pacientes1, pero causa vesículas, ampollas y ulceraciones superficiales, no las úlceras profundas e induradas que se observaron en este paciente. En casos raros, las úlceras aftosas tienen más de 1 cm de diámetro y causan dolor de garganta que persiste durante semanas, pero no causan una masa amígdalar como la que se observó en este paciente. El cáncer es la causa no infecciosa más importante a considerar y se analizará más adelante.

CAUSAS INFECCIOSAS

Al considerar las causas infecciosas de dolor de garganta crónico, podemos descartar casi todos los patógenos que causan faringitis aguda, ya que causan síntomas durante unos días a 2 semanas, y nunca a 2 meses. La mayoría de estos patógenos también causan fiebre, que este paciente no tenía.

¿Podría este paciente haber tenido inicialmente una faringitis típica y luego haber tenido una complicación secundaria? Los posibles escenarios incluyen faringitis viral con infección bacteriana secundaria, amigdalitis asociada a Fusobacterium con síndrome de Lemierre posterior o faringitis estreptocócica del grupo A que progresa a absceso periamigdalino. Sin embargo, todas estas complicaciones generalmente se desarrollan dentro de las 2 semanas posteriores a la faringitis inicial y tienen características distintivas, incluida fiebre, que no se vieron en la presentación de esta paciente.

Ulceraciones consistentes con vesículas rotas se observaron en el examen inicial por el otorrinolaringólogo. Las vesículas en la boca se rompen rápidamente y el examen puede revelar úlceras superficiales. La faringitis vesicular aguda puede ser causada por virus coxsackie (y ocasionalmente otros enterovirus), virus del herpes simple (VHS) y virus varicela-zoster (VZV). Coxsackievirus causa una faringitis bilateral que afecta principalmente a niños pequeños y se resuelve en pocos días. La estomatitis primaria asociada al VHS puede ser grave en pacientes inmunocomprometidos, pero es bilateral. El VHS recurrente puede producir lesiones atípicas en pacientes inmunocomprometidos y puede afectar a la faringe y la laringe 2,3, pero las lesiones suelen ser bilaterales. Los pacientes con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de contraer herpes zóster 4 y los pacientes con una erupción zoster que afectan a la segunda o tercera división del nervio craneal V pueden tener una faringitis o laringitis ipsilateral acompañantes, aunque esto es poco frecuente. La faringitis por VVZ o la laringitis también pueden desarrollarse sin una erupción zóster facial concurrente, pero en estos casos, casi siempre hay una o más neuropatías craneales.5-10 La ausencia de una erupción y neuropatía craneal hace que el VZV sea muy poco probable en este paciente.

Mycobacterium tuberculosis y ciertos hongos pueden causar infecciones crónicas de garganta. Esta paciente estaba en mayor riesgo de estas infecciones debido a su tratamiento con agentes anti-TNF-α. El TNF-α es una citocina que es importante en la formación y mantenimiento de granulomas, por lo que no es sorprendente que el uso de agentes anti-TNF-α aumente el riesgo de infecciones granulomatosas. El aumento del riesgo de tuberculosis asociado con infliximab se informó poco después de la aprobación del medicamento, y la tuberculosis extrapulmonar representó el 60% de los casos de tuberculosis asociada a infliximab, lo cual es de particular relevancia para este caso. El riesgo de tuberculosis es mayor entre los pacientes que reciben infliximab que entre los que reciben etanercept 12, y este paciente había sido tratado más recientemente con infliximab. La tuberculosis que afecta la garganta es rara y generalmente solo afecta a la laringe. Una masa laríngea que imita al cáncer es el hallazgo típico. La ausencia de hallazgos sistémicos y pulmonares no descarta el diagnóstico; hasta el 50% de los pacientes tienen una radiografía de tórax clara.13 La afectación de la faringe es muy rara, pero se ha descrito afectación de la amígdala o del velo del paladar y la úvula en dos pacientes que recibieron adalimumab y metotrexato para la artritis reumatoide.14,15 La tuberculosis es una consideración en este paciente; aunque no tenía antecedentes de exposición a M. tuberculosis, una prueba cutánea derivada de proteína purificada realizada antes del inicio del tratamiento con anti-TNF-α fue negativa, y no tuvo fiebre o tos.

Los agentes anti-TNF-α también aumentan el riesgo de infecciones fúngicas endémicas debido a la mayor susceptibilidad a nuevas infecciones o la reactivación de la enfermedad latente. Aunque esta paciente vive en Nueva Inglaterra, ella era originaria de América del Sur. Después de evaluar su riesgo epidemiológico, podemos descartar coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis. La coccidioidomicosis puede diseminarse a la laringe16, pero, en general no involucra a la faringe. La enfermedad extrapulmonar generalmente ocurre dentro de los 2 años posteriores a la infección primaria, 17 y durante ese período, este paciente no había estado en una región donde la enfermedad es endémica. La paracoccidioidomicosis puede tener una larga latencia antes de que se manifieste clínicamente, y las lesiones orales son una característica común de la enfermedad crónica. Sin embargo, 85 a 95% de los casos ocurren en hombres, la mayoría de los cuales han tenido una exposición prolongada a áreas rurales específicas de América del Sur. En casos raros, la blastomicosis involucra la cavidad oral o la laringe y se manifiesta como una lesión polipoide o verrugosa que imita al cáncer.18 Sin embargo, esta paciente nunca había vivido en un área donde la enfermedad es endémica.

Histoplasma capsulatum se encuentra comúnmente en el suelo en regiones de los Estados Unidos y América del Sur, y del 50 al 80% de las personas que viven en regiones donde el hongo es endémico tienen evidencia de exposición previa.19 En los Estados Unidos, las infecciones ocurren principalmente en las regiones del valle del río Mississippi y el valle del río Ohio, aunque un estudio de la distribución geográfica de la infección entre adultos mayores mostró que el 12% de los casos se producen en áreas donde el hongo no es endémico, incluida Nueva Inglaterra. 20 La paciente podría haber estado expuesta al hongo mientras trabajaba en Nueva Inglaterra 2 meses antes del inicio de sus síntomas, o podría haber tenido una reactivación de una infección latente adquirida en América del Sur años antes. La histoplasmosis es inicialmente asintomática o produce una enfermedad respiratoria aguda leve que se resuelve. La enfermedad diseminada se desarrolla en el 0.05% de los pacientes, la mayoría de los cuales están inmunocomprometidos. La diseminación ocurre poco después de la infección primaria o reinfección o después de la reactivación de una enfermedad latente no reconocida previamente. La terapia anti-TNF-α aumenta el riesgo de histoplasmosis, y la histoplasmosis es la infección fúngica invasiva más común en pacientes que reciben estos medicamentos.21 En pacientes que están recibiendo inhibidores de TNF-α, la histoplasmosis es tres veces más común que la tuberculosis, según una informe, 22 y se asocia con una mortalidad del 20%, con muertes a menudo debido a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento21. El riesgo de enfermedad es mayor entre los pacientes que reciben infliximab que entre los que reciben etanercept12; este paciente había estado recibiendo infliximab.

La histoplasmosis diseminada puede afectar la garganta23,24, siendo los sitios de afectación más frecuentes la mucosa bucal, la lengua y el paladar; la laringe también puede estar involucrada.25,26 Las lesiones a menudo son dolorosas, ulceradas e induradas, con bordes amontonados, y pueden simular cáncer.27 Las lesiones orales y laríngeas pueden estar presentes simultáneamente23. Las lesiones orofaríngeas o laríngeas pueden ser las mismas. Sólo se observan signos de enfermedad diseminada y fiebre en solo un tercio de los pacientes con dicha enfermedad. 23,25

En este caso, la descripción de las lesiones, el curso subagudo de la enfermedad y el historial de tratamiento con un inhibidor de TNF-α sugieren que la histoplasmosis es la causa infecciosa más probable. Sin embargo, cualquier paciente con una masa crónica o úlcera en la garganta debe ser evaluado para detectar cáncer.

CÁNCER

Aunque el diagnóstico diferencial para un adulto con una lesión unilateral en la orofaringe es amplio, el cáncer siempre es una consideración importante. Los cánceres de la orofaringe pueden originarse en el epitelio (por ejemplo, carcinoma de células escamosas), la glándula salival menor (por ejemplo, carcinoma mucoepidermoide) o el sistema linfático (por ejemplo, linfoma).

El carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello es una neoplasia común en todo el mundo, y los principales factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo de alcohol; el riesgo entre las personas con antecedentes de tabaquismo es 15 veces más alto que el riesgo entre quienes no tienen antecedentes de tabaquismo. El cáncer de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano se reconoce cada vez más, especialmente en pacientes más jóvenes sin antecedentes de consumo de tabaco o alcohol.

En este caso, nuestro principal diagnóstico fue el carcinoma escamoso de cabeza y cuello. El paciente presentó varias características que son consistentes con este diagnóstico, que incluyen dolor de garganta crónico, odinofagia y una lesión de masa. Después de examinar al paciente y revisar los estudios de imágenes, elegimos realizar una laringoscopia y una biopsia mientras estaba bajo anestesia.

DIAGNOSTICO CLINICO

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO VERSUS HISTOPLASMOSIS DISEMINADA QUE INVOLUCRA LA OROFARINGE Y LA LARINGE.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se realizó una biopsia para evaluar la masa tonsilar derecha, con un diagnóstico presuntivo de cáncer. La muestra consistió en múltiples fragmentos de tejido blando rosado, que en el agregado medía 1.0 cm en la dimensión más grande; el tejido representativo estaba congelado. El examen microscópico del tejido congelado reveló la ulceración de la superficie escamosa de la amígdala, con atipia epitelial asociada, pero no se identificó un cáncer definitivo (Figura). Se envió tejido fresco para citometría de flujo con el fin de descartar un linfoma oculto que no pudo detectarse mediante microscopía óptica. Como se sospechaba mucho del cáncer, se envió tejido adicional para la consulta intraoperatoria, y este tejido mostró ulceración con atipia y fibrosis similares, sin evidencia de cáncer.

FIGURA 3

Muestra de Biopsia y Cultivo de Garganta.

La tinción con hematoxilina y eosina de una sección congelada de tejido muestra fibrina, un lecho ulceroso y tejido linfoide aplastado (Panel A). La tinción con hematoxilina y eosina de una sección congelada fija fijada con formalina muestra tejido fibroso y linfoide, con granulomas necrosantes (Panel B, círculos). La tinción con metenamina de Gomori muestra racimos de formas de levadura en gemación, de 2 a 4 μm de espesor, que son consistentes con organismos de histoplasma encapsulados (Panel C). Después de 4 semanas de incubación, un cultivo de hongos realizado en un frotis de garganta creció Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Panel D).

Los estudios de citometría de flujo fueron negativos para un trastorno linfoproliferativo. Después de la fijación con formalina, el tejido ulcerado mostró marcados cambios inflamatorios y granulomatosos y fibrosis focal (Figura 3B). La tinción con metenamina de Gomori reveló numerosas formas de levadura en gemación que eran consistentes con las especies de histoplasma (Figura 3C).

SEGUIMIENTO

Debido a los hallazgos en el examen patológico, la paciente fue readmitida en el hospital. Se realizaron cultivos de garganta para hongos y micobacterias. Los frotis y las tincionesparaácidos resistentes y para hongos fueron negativos. La paciente permaneció afebril; el examen físico no fue notable a excepción de las lesiones orofaríngeas y laríngeas. Las tomografías computarizadas del tórax y el abdomen fueron normales, y un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis fue negativo. Los hemocultivos también fueron negativos. La terapia con itraconazol se inició para el tratamiento de presunta histoplasmosis, y paciente fue dada de alta, con un seguimiento minucioso planificado. Su condición mejoró rápidamente, y para el día 12 de la terapia antifúngica, no tenía dolor. Las lesiones en su garganta se resolvieron por completo después de 3,5 semanas de tratamiento. Una prueba de anticuerpos contra histoplasma y pruebas séricas y urinarias para el antígeno de histoplasma, que se había realizado al ingreso, fueron positivas. Después de 4 semanas de incubación, el cultivo de hongos creció H. capsulatum var. capsulatum (Figura 3D).

La paciente fue tratada con dosis completa de itraconazol durante un año, y monitoreamos los niveles de itraconazol periódicamente y ajustamos la dosis según fue necesario. Los niveles de antígenos de Histoplasma también se controlaron y se volvieron indetectables después de varios meses. Todos los medicamentos inmunosupresores se habían suspendido antes del ingreso y su artritis reumatoide se inflamó después de 6 meses. El tratamiento con abatacept se inició. Después de 1 año, redujimos la dosis completa de itraconazol a una dosis diaria y planeamos continuar administrándola indefinidamente.

DIAGNOSTICO FINAL

HISTOPLASMOSIS OROFARÍNGEA Y LARÍNGEA.

FUENTE

A 78-Year-Old Woman with Chronic Sore Throat and a Tonsillar Mass

Marlene L. Durand, M.D., Derrick T. Lin, M.D., Amy F. Juliano, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.

NEJM

From the Departments of Infectious Disease (M.L.D.), Radiology (A.F.J.), and Pathology (P.M.S.), Massachusetts General Hospital; the Departments of Infectious Disease (M.L.D.), Head and Neck Oncology (D.T.L.), Radiology (A.F.J.), and Pathology (P.M.S.), Harvard Medical School; and the Departments of Otolaryngology (D.T.L., P.M.S.) and Radiology (A.F.J.), Massachusetts Eye and Ear Infirmary — all in Boston.

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Una mujer de 33 años de edad fue admitida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital 16,5 horas después del parto debido a leucocitosis y la presencia de bacilos gram-positivos en sangre.

La paciente había recibido atención prenatal de rutina en el mismo hospital. A las 5 y 7 semanas de gestación, la ecografía realizada a causa de un sangrado vaginal intermitente mostró un útero arcuato con hallazgos sugestivos de embarazo ectópico cornual (intersticial). En ese momento, se hizo una laparoscopía diagnóstica que no reveló embarazo ectópico. Repetidos los exámenes de ultrasonido en 8 y 9 semanas mostraron un útero y feto normales, con un hematoma subcorial que parecía estar resolviéndose. La ecografía a las 18 semanas fue normal. Los análisis para sífilis y para virus de la inmunodeficiencia humana y un cultivo de orina fueron negativos. Dos semanas antes de la internación, la paciente notó aumenta de la fatiga y mareos. Una semana más tarde, a las 36 semanas de gestación, la presión arterial en un examen prenatal de rutina fue 132/80 mm Hg (aumentada respecto de dos semanas antes que había sido de 108/80 mm Hg); una muestra aislada de orina reveló proteínas 2+. Una semana más tarde, a las 37,1 semanas de gestación, la presión arterial era de 140/84 mm Hg, con edema en piernas 1+. La altura del fondo fue normal para la fecha de gestación, la actividad fetal y ruidos cardíacos estaban presentes, y el feto estaba en presentación cefálica. El resto del examen era normal. El análisis de orina reveló proteinuria 4+. La paciente fue ingresada en el hospital para inducción del trabajo de parto.

Un embarazo anterior había terminado prematuramente en una edad gestacional desconocida; la razón no se determinó. La historia del paciente incluía alergias estacionales, migrañas ocasionales, y no había presentado enfermedades de transmisión sexual. Su única medicación eran vitaminas prenatales; había recibido la vacuna contra la influenza estacional a las 20 semanas de gestación y para la gripe A (H1N1) a las 28 semanas de gestación. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Ella vivía con su esposo y había emigrado a los Estados Unidos desde el noreste de África, donde había viajado por última vez 10 años antes. Su madre tenía antecedentes de hipertensión arterial y dolores de cabeza, una tía materna tenía hipertensión, y su padre había muerto de causa desconocida. La paciente no fumaba ni bebía alcohol, ni usaba drogas ilegales.

En el examen, la presión arterial era 153/98 mmHg, el pulso de 84 latidos por minuto, y la temperatura de 37.3 ° C. La altura fue consistente con la edad gestacional y el cuello del útero fue de 1 cm de dilatación y borramiento del 50%. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal mostró una tasa de 130 a 139 latidos por minuto. El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B fue negativo, y el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos, y las pruebas de la función renal fueron normales; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1

Tabla 1. Datos de Laboratorio

El trabajo de parto se indujo con una sola dosis de misoprostol seguido por oxitocina y sulfato de magnesio. Durante el parto, la TA de la paciente osciló desde 121 hasta 159 mm Hg sistólica y 69 a 111 mm Hg diastólica, y la temperatura de 36,4-37,3 ° C. La rotura de las membranas se produjo 28,5 horas después de la admisión. Cuarenta y siete horas después del ingreso, se produjo un parto vaginal espontáneo de un niño sano (peso, 2.910 g; las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos, 8 y 9, respectivamente). La paciente había recibido una inyección epidural de un agente anestésico y no se sometió a episiotomía. El líquido amniótico era claro y copioso.

Aproximadamente 90 minutos después del parto, la paciente refirió visión borrosa y fatiga. La temperatura era de 36,7 ° C, y la presión arterial 131/85 mm Hg. Había sangrado vaginal abundante con coágulos; misoprostol fue administrado, y se continuó con magnesio. Los resultados del examen de sangre extraídas 5 horas antes del parto se revisaron (Tabla 1), y se tomaron muestras postparto de sangre y orina para cultivo. La diuresis disminuyó por lo que se administraron cristaloides por vía intravenosa. Doce horas después del parto, la temperatura era de 37,2 ° C, y la paciente dijo sentirse bien. Aproximadamente 15 horas después del parto, se aislaron bacilos gram-positivos de los frascos de hemocultivos para anaerobios; los frascos de cultivo para aerobios permanecieron estériles. Clindamicina y penicilina G se administraron por vía intravenosa. El cultivo de orina mostró crecimiento de pocos microorganismos (1000 a 10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro) que eran consistentes con enterococos, y muy pocas bacterias mixtas (100 a 1000 UFC por mililitro). Se realizó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis se realiza después de la administración de material de contraste, la cual reveló derrames pleurales bilaterales leves, atelectasia basilar, un útero aumentado de tamaño con aumento de la vascularización (en consonancia con el estado post-parto), y áreas hiperdensas dentro del canal de endometrio, con múltiples bolsillos de aire. Había una sonda de Foley con un nivel de aire-líquido en la vejiga urinaria, ascitis en la cavidad peritoneal, y pocos ganglios linfáticos retroperitoneales de menos de 1 cm, además de aire en el canal espinal que se interpretó como relacionada con la analgesia epidural.

Fue trasladada a la sala de cuidados intensivos quirúrgicos 16,5 horas después del parto. En el examen, la presión arterial era 161/93 mmHg, el pulso de 98 latidos por minuto, la temperatura de 36,9 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El examen del abdomen y pelvis reveló hallazgos que eran compatibles con su estado después del parto, con dolor mínimo a la palpación sobre el útero sin signos peritoneales. El resto del examen era normal.

Se recibieron los resultados de pruebas de diagnóstico, y se tomaron decisiones de manejo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

IMÁGENES

La TC del abdomen y la pelvis realizada después de la administración de contraste intravenoso, pero no oral, reveló un útero aumentado de tamaño con aumento de la vascularización y múltiples bolsas de aire en la cavidad endometrial, resultados que son consistentes con estado de postparto reciente (Figura 1)

Figura 1. Imágenes de abdomen y pelvis.

TC de reconstrucción abdómino-pélvica coronal ( A) y sagital ( B) después de la administración de contraste intravenoso, permitió mostrar un útero aumentado de tamaño, muy vascularizado y aire en la cavidad endometrial ( A y B, flecha), hallazgos que son normales en el post-parto. No hay aire en el miometrio uterino. Una pequeña cantidad de líquido pélvico libre (figura A, asterisco) es normal, y no hay colecciones tabicadas.

No hay aire en el miometrio, la presencia de la cual hubiese sugerido mionecrosis. El intestino parece normal, y no hay colecciones intraperitoneales. Hallazgos posparto esperados incluyen una sonda de Foley con un nivel aire-líquido en la vejiga urinaria, una pequeña cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal, y aire dentro del canal espinal muy probablemente relacionada con la analgesia epidural. Este examen no sirvió para demostrar un foco de infección.

ANÁLISIS

Esta mujer de 33 años de edad fue admitida para inducción del trabajo de parto a causa de preeclampsia. Los valores de laboratorio durante el parto fueron revisados después de que la paciente fue tratada por una hemorragia en el posparto temprano. Se vio leucocitosis, lo que provocó que los cultivos de sangre y orina fueran positivos. Según se informó, fueron bacilos gram-positivos que crecieron en el frasco de hemocultivos para anaerobios.

Sería conveniente analizar primero los posibles candidatos para bacilos gram-positivos anaeróbicos y posteriormente el diagnóstico diferencial de la presentación clínica y de cómo tratar a esta paciente.

BACILOS ANAERÓBICOS GRAM-POSITIVOS.

Varios bacilos gram-positivos pueden crecen de forma rutinaria en un frasco de hemocultivo anaerobio. Sólo dos, especies de Listeria (un anaerobio facultativo) y especies de Clostridium (un anaerobio obligado), son dignos de consideración en este caso.

ESPECIES DE LISTERIA

Listeria monocytogenes es un patógeno importante durante el embarazo. El microorganismo se transmite cuando la mujer embarazada consume alimentos contaminados. La bacteria se ha encontrado en una variedad de alimentos crudos (por ejemplo, carnes crudas y verduras) y en los alimentos procesados que se contaminan después de procesar (por ejemplo, los quesos blandos y los fiambres). La diseminación hematógena desde el tracto gastrointestinal conduce a la infección de la placenta y del feto. Listeria se ha asociado con síntomas similares a la gripe, trabajo de parto prematuro, y chorioamnionitis.1 Esta paciente no tuvo fiebre ni síntomas de tipo gripales, ni exposición conocida a este microorganismo. Además, dado que la listeria es un anaerobio facultativo, debe crecer tanto en los frascos de hemocultivo aerobios como en los de anaerobios. El hecho de que no haya habido crecimiento en los frascos para microorganismos aeróbicos puede ser una pista importante en este caso.

ESPECIES DE CLOSTRIDIUM

Las especies de Clostridium son bacterias anaerobias obligadas que tienen una larga historia como provocadores de infecciones graves en el período de posparto o postaborto temprano. El recuento más alto de glóbulos blancos de este paciente fue de 42.900 por milímetro cúbico. Este grado de leucocitosis es común en pacientes infectados con especies de Clostridium y puede ser un dato útil para identificar el organismo en este caso.

En un estudio que involucró mujeres en edad reproductiva, Clostridium sordellii se cultivó de la vagina de 0,1% de las mujeres examinadas y desde el recto, en menos de 2% de la mujeres.2 Durante el período de periparto, C. sordellii puede causar una agresiva infección de partes blandas que rara vez se asocia a bacteriemia o fiebre. Este microorganismo produce una toxina letal causante de edema (citotoxina L), que está asociada con un síndrome de shock tóxico que se caracteriza por hipotensión refractaria, extensión de edema a la vulva y las extremidades, reacción leucemoide, y muerte.3-5 Afortunadamente, esta paciente no se presentó con estas manifestaciones clínicas. Aunque C. sordellii siempre se debe considerarse, es poco probable en este caso.

El cribado de un grupo de mujeres en edad reproductiva mostró que C. perfringens fue más comúnmente aislado de la vagina en aproximadamente el 2% de las mujeres y del recto en aproximadamente el 10% que C. sordellii.2 C. perfringens pueden causar endometritis posparto (que se manifiesta por la celulitis anaerobia de leve a severa), mionecrosis (cuando se produce su toxina alfa, lo que lleva a la hemólisis), o un síndrome de shock tóxico. La bacteriemia es más común en los pacientes con infección por C. perfringens que en aquellos con infección por C. sordellii 3,6,7; por lo tanto, C. perfringens es la opción lógica de microorganismo en este caso. Es el patógeno anaerobio grampositivo más común asociado con extensa infección postparto.

MICROBIOLOGÍA

En el día 2 de hospital, el laboratorio de microbiología recibió la orina de la paciente para cultivo, así como tres conjuntos de frascos para cultivo bacteriano aeróbico y anaeróbico. El primer frasco para anaerobios del grupo de frascos recibidos se obtuvo 3 horas después del parto, y en él crecieron bacilos gram-positivos en el hospital el día 3. El frasco para aeróbicos y los dos conjuntos subsiguientes de los cultivos de sangre no mostraron crecimiento.

En la tinción de Gram, este organismo tenía una forma de bastón. El crecimiento en una placa de agar sangre mostró una doble zona de hemólisis (Figura 2B).

Figura 2. Características morfológicas de Clostridium perfringens a partir de un cultivo de referencia.

Tinción de Gram (Panel A) muestra típicos bacilos gram-positivos, en forma de furgón Una placa de agar sangre (Panel B) muestra una doble zona de hemólisis que rodea a las colonias de C. perfringens. Una placa de agar McClung Toabe (Panel C), que contiene yema de huevo, muestra un halo de precipitado alrededor de las colonias, que es característico de la actividad lecitinasa de C. perfringens.

La zona interior (hemólisis completa) se debe a la toxina theta de este organismo, y la zona exterior mayor (hemólisis incompleta) es debido a la toxina alfa, que también se conoce como lecitinasa. Lecitinasa es una fosfolipasa que divide lecitina (un componente normal de la yema de huevo que se encuentra en medios a base de yema de huevo) en diglicéridos insolubles, que forman un halo de opaco alrededor de las colonias sobre dichos medios (Figura 2C). Estas características ayudaron definitivamente a identificar el organismo como C. perfringens (antiguamente llamado C. welchii), y el resultado se informó en el día 4 de internación.

C. perfringens es ubicuo en el medio ambiente. Se ha aislado de las vías genitales de 1 a 10% de las mujeres sanas.8,9 Antes de la legalización del aborto electivo en los Estados Unidos, se aislaba en una cuarta parte de las pacientes después de abortos.6,10 La mayoría de esas pacientes no tenían evidencia de sepsis. 11 Las bacteriemias clostridiales transitorias pueden ser observadas en pacientes con focos predisponentes del tracto gastrointestinal, biliar, o útero. Una evaluación clínica de pacientes hospitalizadas con bacteriemias y cultivos positivos para C perfringens no fue clínicamente significativa en la mayoría de los casos. 12 Así, la evidencia microbiológica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de sepsis o infección relacionada clínicamente a C perfingens.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una vez establecido el diagnóstico de bacteriemia por C. perfringens, los diagnósticos diferenciales clínicos incluyen infección intraamniótica (también conocida como corioamnionitis), la endometritis posparto manifestada ya sea como celulitis por anaerobios o como una mionecrosis uterina (gangrena gaseosa), y finalmente como bacteriemia sin ningún foco séptico evidente. La infección intraamniótica es el resultado de los microorganismos que se encuentran en el tracto genital inferior y ascienden hacia el líquido amniótico, por lo general después de rotura de las membranas corioamnióticas. 13 Los factores de riesgo asociados incluyen la duración prolongada de la rotura de membranas, más que el número habitual de los exámenes vaginales , y el uso de monitores internos. 14 El diagnóstico clínico se basa en la presencia de fiebre durante el parto, taquicardia fetal y materna, leucocitosis materna, dolor uterino, y líquido amniótico maloliente. Esta paciente tenía leucocitosis pero sin fiebre o sensibilidad, y el líquido amniótico no se informó como maloliente.

La fisiopatología de la endometritis posparto es una infección ascendente similar, y los factores de riesgo son similares a los asociados con la infección intraamniótica; Sin embargo, el parto por cesárea es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de endometritis posparto.15 El diagnóstico de endometritis posparto se basa en la presencia de fiebre, leucocitosis, dolor uterino, y loquios malolientes.16 Esta paciente no tuvo parto por cesárea y no tenía otro criterio además de la leucocitosis para apoyar el diagnóstico de infección intraamniótica o endometritis posparto.

Esto deja a la bacteriemia sin un foco séptico evidente como diagnóstico clínico más probable.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El manejo de este caso requiere la consideración de las siguientes preguntas. ¿Cuál es el significado de la leucocitosis? ¿Debemos tratar la bacteriemia? ¿El paciente está séptico? ¿Podemos hacer un diagnóstico precoz de infección grave y prevenir secuelas asociadas? ¿Dbe someterse a esta paciente a un procedimiento quirúrgico?

LEUCOCITOSIS

El embarazo y el parto se asocian con una leucocitosis moderada. En el inicio del trabajo de parto, la media (± DE) recuento de leucocitos es de 10.500 ± 600 por milímetro cúbico; esto aumenta a una media de 14.600 ± 1.400 por milímetro cúbico después de 18 horas del parto.17 Una elevación de más de 2 SD es poco probable que represente una variación normal y sugiere la necesidad de una evaluación adicional. Un recuento de leucocitos mayor que 35.000 por milímetro cúbico, como se vio en este caso, es motivo de preocupación; recuento de este paciente se acercó a la definición de una reacción leucemoide (definida como más de 50.000 por milímetro cúbico). El diagnóstico diferencial de los pacientes con un recuento tan elevado de glóbulos blancos incluyen infección, exposición a toxinas, cáncer, hemorragia y hemólisis. Esta paciente tenía una hemorragia posparto moderada, pero la leucocitosis precedió a la hemorragia. Con estos valores de leucocitosis se debiera haber estado preocupados por la presencia de toxinas producidas por C. perfringens, dado la bacteriemia por este germen se asocia con esta leucocitosis sustancial.

En este contexto, esta paciente después del parto relativamente asintomática tiene una marcada leucocitosis; Por lo tanto, la iniciación de la terapia antibiótica en respuesta a un cultivo de sangre positivo es apropiado. En este caso, la combinación de penicilina y clindamicina se elige apropiadamente, dada la posibilidad de que C. perfringens podría producir toxina, lo que lleva a mionecrosis y hemólisis intravascular. Aunque la penicilina es un antibiótico bactericida con excelente actividad frente a C. perfringens, un alto inóculo de microorganismos se asocia con una menor tasa de crecimiento, y como resultado, la penicilina es menos efectiva en este escenario (esta eficacia reducida de la penicilina en situaciones de alto inóculo se llama el efecto de Eagle).18 La clindamicina se utiliza comúnmente en combinación con la penicilina, porque actúa en la subunidad 50S del ribosoma y tiene el beneficio añadido de suprimir la producción de toxina. 19 Dado que la mayoría de las infecciones post-parto son polimicrobianas, se recomienda agregar un tercer antibiótico, como la ceftriaxona, para cubrir aerobios gram-negativos, especialmente Escherichia coli. Aunque un solo microorganismo fue identificado por cultivo de sangre, otros microorganismos también pueden desempeñar un papel a nivel tisular.

SEPTICEMIA

¿Está séptica esta paciente? , Las infecciones serias que amenazan la vida pueden comenzar en pacientes que están clínicamente bien, y que luego se presentan con síntomas y signos de sepsis. Los primeros signos de sepsis incluyen elevaciones moderadas de la temperatura, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Signos progresivos de infección grave incluyen dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos en el examen físico, así como un cambio en los signos vitales, como hipotensión y aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La aparición sutil de la acidosis puede ser útil para hacer un diagnóstico precoz de infección grave potencialmente mortal; por lo tanto, se debe prestar atención si el valor de la brecha de aniones es mayor de 13 o si el nivel de gases en sangre arterial indica acidosis (pH menor a 7,40) o ambos. Las pacientes en el periparto tienden a tener alcalosis respiratoria asociada con el embarazo, por lo que un pH menor de 7,40 debiera ser motivo de preocupación. Por último, los resultados de los exámenes de serie y las pruebas de laboratorio son importantes en la toma de decisiones clínicas.20

Esta paciente estaba bien después del parto. Sus signos vitales se mantuvieron estables, sin evidencia de hipotensión, taquicardia, o taquipnea. El único valor de laboratorio de preocupante fue el recuento de leucocitos elevado. Su anión gap es normal. La conclusión es que esta paciente no está séptica, a pesar de la bacteremia.21

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Una infección grave de la endometrio con mionecrosis asociada no debe ser manejad sólo con tratamiento médico. El gran inóculo bacteriano y la ausencia de perfusión sanguínea, y por lo tanto una capacidad limitada para la llegada de la terapia antibiótica al sitio infectado, hacen que la indicación quirúrgica sea esencial para salvar la vida de estas pacientes. Sin embargo, en el caso que nos ocupa la observación sería la conducta más adecuada para una paciente, como esta, que no tiene evidencia de necrosis uterina o acidosis, especialmente si ella está interesada en el mantenimiento de la fertilidad. Los hallazgos de la TC son importantes en este caso. El gas visualizado en la TC es intrauterino y no intramiometrial. Estos resultados son normales en pacientes post-parto y no son una indicación para cirugía.22 La histerectomía puede salvar la vida, pero no es necesario en una paciente sin síntomas y signos de necrosis uterina y acidosis. Algunas mujeres que tienen sepsis postparto debido a C. perfringens han sido tratadas con éxito con tratamiento médico solo, aunque este enfoque no es ideal.6

RESUMEN

Después de la inducción del trabajo de parto para la preeclampsia, esta mujer de 33 años de edad se sometió a un trabajo de parto prolongado. Ella tenía factores de riesgo para corioamnioitis como de endometritis posparto, pero sin embargo no tiene síntomas o signos de estos diagnósticos clínicos. El hemocultivo es positivo para C. perfringens, pero la paciente no tiene signos de sepsis y no hay evidencia de necrosis uterina o acidosis sistémica. Se inició un tratamiento antibiótico adecuado, aunque sería bueno añadir un antibiótico tal como una cefalosporina de tercera generación, para cubrir bacilos gramnegativos aerobios (por ejemplo, E. coli), dada la naturaleza polimicrobiana de muchas infecciones periparto. La paciente requiere un seguimiento cercano para detectar signos de deterioro clínico, tales como un cambio en los signos vitales o una acidosis sistémica progresiva. Si no hay deterioro clínico, la terapia de antibiótico solo debe tratar efectivamente esta bacteremia que no tiene ningún foco séptico.

Sin embargo, la indicación de la sala donde se atendió esta paciente con bacteriemia por clostridios, fue la histerectomía con examen patológico de la placenta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS SIN FOCO.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se realizó un examen histopatológico completo de placenta (Figura 3) dado el antecedente de sangrado durante el primer trimestre, la preeclampsia, y bacteriemia materna. El peso de la placenta fue normal (peso fresco, 500 g, con una media de peso para una edad gestacional de 37 semanas, 475 g). El aspecto macroscópico era normal excepto por un quiste simple en la superficie fetal. Los hallazgos en el examen histológico inicial incluyen un aumento irregular en fibrina perivellosa debajo de la placa coriónica y una corioamnionitis aguda leve con subchorionitis (Figura 3B) y con afectación vascular fetal (Figura 3C). Bacilos gram-positivos abundantes fueron identificados en la decidua capsular (Figura 3D y 3E), sin inflamación asociada. Aunque el hallazgo de abundantes bacilos gram-positivos es inusual, se pensó que las bacterias más probablemente representaron una contaminación vaginal adquirida durante el parto y no constituyen evidencia de infección placentaria, porque los hallazgos de infección (por ejemplo, vellonitis, absceso, o severa corioamnionitis) están ausentes. En la revisión, sin embargo, se identificó un número muy pequeño de bacilos gram-positivos que se morfológicamente similares a los de los decidua capsular en el espacio intervelloso en la circulación materna (Figura 3F) y estaban ausentes en la circulación fetal.

Figura 3. Examen patológico de la patológica de la placenta. En la placenta (Panel A), la fibrina subcoriónica está infiltrada por neutrófilos maternos del espacio intervelloso (Panel B, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, denominado subcorionitis, indica la forma más leve de la respuesta inflamatoria materna en corioamnionitis aguda. Los neutrófilos fetales están atravesando la pared de los vasos de la placa coriónica hacia la cavidad amniótica (Panel C, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, llamada vasculitis de la placa coriónica , es una respuesta fetal leve vista en corioamnionitis aguda. Las membranas de la placenta muestran colonias de bacterias dentro de la decidua capsular (Panel D, hematoxilina y eosina), que son positivos en la tinción de Gram del tejido (Panel E, Brown y Hopps). Un muy pequeño número de bacilos gram-positivos se ven en el espacio intervelloso en la circulación materna (Grupo F, Brown y Hopps).

A pesar de la recomendación, esta paciente se negó a la histerectomía Fue observada de cerca en la UCI quirúrgica con un seguimiento intensivo hemodinámico. Durante los siguientes días, sus recuentos de células blancas continuaron mejorando y sus valores hemodinámicos se mantuvieron estables. El día 8 después del parto, fue capaz de volver a su casa. El niño permaneció con hemocultivos negativos.

En resumen, es evidente que C. perfringens había colonizado la vagina de la paciente y luego ascendió durante el parto para infectar la placenta, lo que llevó a una corioamnionitis leve y al hallazgo de bacilos gram-positivos en la vasos de la placenta materna. Esto explica la leucocitosis durante el parto. El inicio temprano de la terapia con antibióticos muy probablemente evitó una infección grave potencialmente mortal por la supresión de la producción de toxinas y promovió la erradicación del microorganismo. El tratamiento médico fue un éxito, ya que se inició temprano, mientras que el útero todavía estaba bien perfundido y no necrótico, como lo demuestra el TC que muestra un buen suministro de sangre y ausencia de gas intramiometrial.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.

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Una mujer de 66 años de edad fue internada en el hospital a causa de una insuficiencia cardíaca y renal.

La paciente había estado bien hasta aproximadamente 6 meses antes, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo y edema en piernas pierna por lo cual le diagnosticaron insuficiencia cardíaca. Dos meses antes de la evaluación actual, la disnea empeoró. La paciente fue internada. Un electrocardiograma (ECG) mostró inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL. El nivel sérico de nitrógeno de urea fue de 38 mg por decilitro, y el nivel de creatinina era de 1,9 mg por decilitro; la tasa de filtración glomerular estimada fue de 27 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal. Los resultados de un recuento sanguíneo completo y de las pruebas de coagulación fueron normales, así como los niveles séricos de sodio, dióxido de carbono, glucosa, bilirrubina total, las aminotransferasas, y amilasa. Una radiografía de tórax fue normal, según los informes; La tomografía computarizada (TC) de tórax después de la administración de material de contraste reveló hallazgos que eran compatibles con edema pulmonar. Pruebas no invasiva para diagnóstico de trombosis venosa y embolia pulmonar fueron negativos. El análisis de orina en ese momento según los informes, revelaron proteínas (30 a 100 mg por decilitro), y en el urocultivo desarrolló estreptococos del grupo B. La ecografía de los riñones fue normal. Se le administraron diuréticos, y la paciente fue dada de alta. La disnea de esfuerzo persistió y empeoró progresivamente.

Cinco días antes de su ingreso, la paciente acudió al servicio de urgencias. En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial 143/80 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Había edema leve en las piernas, y el resto del examen era normal. El estudio de sangre y los niveles de electrolitos y glucosa fueron normales; otros resultados de laboratorio son los siguientes: nitrógeno ureico 58 (mg/dl) Creatinina 3,49 (mg/dl) Tasa de filtración glomerular estimada: 14 (ml/min/1.73 m2).

Fosfatasa alcalina: 189 (U/litro) (normal 30–100).

β2-Microglobulina: 16,30 (mg/liter) (normal 0.70–1.80).

γ-Glutamiltransferasa: 154 (U/liter) (normal 5–36).

N-terminal pro–BNP (brain natriuretic peptid) (pg/ml): 56,906 (normal 0–900)

IgG: 551 (mg/dl) (normal 614–1295)

IgA: 43 (mg/dl) (normal 69–309)

IgM (mg/dl) 53–334 17

Cadenas livianas kappa libres: 2760 (mg/liter) (normal 3.3–19.4)

Cadenas livianas lambda libres: 21,9 (mg/liter) (normal 5.7–26.3)

Relación kappa/lambda libres: 126 (normal 0,3-1,7)

Orina

Nitrógeno ureico: 353 (mg/dl) (normal no definido)

Creatinina: 0,45 (mg/ml) (normal no definido)

Microalbúmina: 202 (mg/dl)(normal 0.0–2.0)

Relación microalbúmina/creatinine: 4500 (mg/g of creatinine) (normal menos de 30.0)

Un ECG mostró ritmo sinusal a 62 latidos por minuto, con bajo voltaje de los complejos QRS, alteraciones de la onda T en las derivaciones precordiales V5 y V6, y posible dilatación de la aurícula izquierda. Una radiografía de tórax fue normal. Durante los siguientes 5 días, apareció una tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, empeoramiento de la ortopnea disnea de esfuerzo, y la paciente era incapaz de hacer mínimos esfuerzos sin presentar disnea por lo que regresó a la sala de urgencias.

La paciente informó que no había tenido dolor en el pecho o presión y tampoco náuseas, dolor de garganta, erupciones, mialgias, hemoptisis, sinusitis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre, escalofríos, o disuria. Tenía como antecedentes hipertensión arterial, hiperlipidemia, osteoartritis, enfermedad arterial coronaria, y antecedente de infarto de miocardio varios años antes. Había nacido en Europa, y emigrado a los Estados Unidos hacía 40 años, vivía con su marido, y estaba jubilada. No fumaba, ni bebía alcohol,ni utilizaba drogas ilegales. Los medicamentos incluían furosemida, ezetimibe, atenolol, pravastatina, valsartán, y ácido acetilsalicílico. Su padre había tenido un infarto de miocardio a los 76 años de edad, su madre había sufrido un derrame cerebral a los 86 años de edad, y su hermano había tenido un accidente cerebrovascular a los 45 años de edad.

En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C, la presión arterial 164/94 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 93% mientras respiraba aire ambiente. Las yugulares estaban distendidas 11 cm por encima de la aurícula derecha; los ruidos respiratorios estaban disminuidos con sibilancias bilaterales y rales en la base izquierda. Un soplo sistólico grado 2/6 se escuchaba en el borde esternal superior izquierdo y en la punta, que se irradiaba a la axila; había edema 1+ con fóvea de las piernas, y el resto del examen era normal. Un ECG mostró baja voltaje, anomalías y hallazgos sugestivos de dilatación de la aurícula izquierda de la onda T no específicos. Una radiografía de tórax fue normal.

El hemograma y el recuento diferencial fueron normales, al igual que los títulos de antistreptolisina y las mediciones de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina total y directa, transaminasas, complemento (C3 y C4), ferremia, capacidad de transporte de hierro, y la ferritina plasmática; las pruebas para hepatitis B y virus C fueron negativas. La detección de las toxinas y las pruebas serológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, y crioglobulinas fueron negativas; una prueba para anticuerpos antinucleares fue positivo a títulos de 1: 160, con un patrón moteado; anticuerpos anti-DNA de doble cadena, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, y anti- histona fueron negativos. El análisis de orina mostró orina clara orina, amarilla, con un peso específico de 1,012, pH 6,5, 2 + de sangre oculta +, albúmina 3+, de 20 a 50 células rojas, unas pocas células escamosas por campo de alto poder, y de 10 a 20 cilindros hialinos por campo menor aumento. En los cultivos de esputo desarrolló flora respiratoria normal; en la orina creció flora mixta. Las pruebas para virus de influenza A y B y antígenos del virus sincitial respiratorio fueron negativos.

Furosemida y levofloxacina le fueron administrados, y la paciente fue internada. Al día siguiente, la temperatura era normal y los estertores pulmonares bibasales persistían. La TAC de tórax reveló atelectasia en la língula, opacidades en vidrio esmerilado en parches en el lóbulo superior derecho, y engrosamientos de la pared bronquial y de los septos interlobular, características que son consistentes con edema pulmonar o neumonía atípica. La arteria pulmonar estaba levemente ensanchada y había múltiples ganglios linfáticos de menos de 1 cm de diámetro en el mediastino. Había osteopenia difusa. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del 56% con hipertrofia biventricular, dilatación auricular izquierda (55 mm en la mayor dimensión), presión de la aurícula izquierda elevada, y una fracción de eyección ventricular izquierda de 56%, y una presión sistólica del ventrículo derecho estimado de 49 mm Hg.

El tercer día de internación, las pruebas de función pulmonar revelaron una capacidad vital forzada de 1,77 litros (72% del valor predicho), y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,11 litros (57% del valor predicho). La ecografía renal fue normal. Un estudio óseo radiográfico en el sexto día reveló lesiones líticas en ambos húmeros y el cráneo.

Se realizó un procedimiento de diagnóstico, y se hicieron las decisiones de manejo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

IMÁGENES

Un ecocardiograma fue ordenado para investigar la función ventricular izquierda y excluir anormalidades valvulares en esta paciente, que se presentó con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Tanto el largo del eje como el eje corto de la vista paraesternal mostraron hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con predominio septal y la función sistólica normal del ventrículo izquierdo (Figura 1A y 1B

Figura 1 A: Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]).

Figura 1B: Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco).

Figura 1 C:Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.

Figura 1

Ecocardiograma transtorácico.).

Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]). Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.

El ventrículo derecho también estaba hipertrófico, y había leve engrosamiento tanto de las válvulas mitral como de la tricúspide (Figura 1B y 1C). No fue visualizado un patrón granular moteado de las paredes ventriculares, y no había derrame pericárdico. La combinación de hipertrofia ventricular, función sistólica normal, y marcada dilatación auricular en un corazón dilatado era sugestivo de una miocardiopatía infiltrativa.

La paciente presentaba dos grandes problemas: la insuficiencia cardíaca y renal. El péptido natriurético tipo B (BNP) era elevado, y un ECG mostró un patrón de bajo voltaje. El ecocardiograma mostró hallazgos sugestivos de miocardiopatía infiltrativa.

La paciente también tenía insuficiencia renal aguda con proteinuria. Una extensa evaluación de laboratorio reveló disminución de los niveles séricos de inmunoglobulinas, niveles elevados de la cadena liviana kappa libre, y una proporción anormal de cadenas livianas kappa/lambda libres. La presencia de niveles de cadena livianas kappa elevada era sugestivo de un diagnóstico de mieloma de células plasmáticas y llevó a realizar un estudio radiográfico del esqueleto.

Una radiografía esquelética general mostró osteopenia y lesiones osteolíticas pequeñas diseminadas, leves en el cráneo y mucho más visible en ambos húmeros (Figura 2)

Figura 2

Vista anteroposterior del húmero izquierdo revela múltiples pequeñas lesiones osteolíticas (flechas), comúnmente vistas en mieloma múltiple.

La causa más probable de estos resultados es un tumor maligno; el aspecto es característico de mieloma múltiple. En ocasiones, las metástasis óseas de los cánceres primarios que tienen una propensión a producir lesiones líticas, tales como cáncer de tiroides, pueden tener una presentación similar, pero estos se encuentran con poca frecuencia.

La presencia de un aumento en suero de cadenas livianas kappa libres y enfermedad ósea lítica en un examen del esqueleto aumenta las sospechas de mieloma múltiple. Además, la presencia de insuficiencia cardiaca y los hallazgos ultrasonográficos que fueron consistentes con una miocardiopatía infiltrativa son sugestivos de amiloidosis, una condición asociada con el mieloma múltiple. La insuficiencia renal puede ser debida a mieloma múltiple, sea por nefropatía del mieloma por cilindros o amiloidosis o ambos. Los procedimientos de diagnóstico fueron la aspiración y biopsia de médula ósea y biopsia de grasa abdominal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

MIELOMA MÚLTIPLE CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La muestra de biopsia de la médula ósea contenía aumentó células plasmáticas. De acuerdo con un recuento de aspirado de médula ósea, 17% de las células eran células plasmáticas, con restricción para cadena ligera kappa por hibridación in situ para ARNm como la citometría de flujo (3A a 3D)

Figura 3

Un frotis del aspirado de médula ósea (Panel A, Wright-Giemsa) muestra número aumentado de células plasmáticas (flechas), que constituyen el 17% de las células nucleadas totales. En la muestra de biopsia (Panel B, hematoxilina y eosina), células plasmáticas forman racimos visibles (ovalados) y tienen características atípicas, incluyendo contornos nucleares irregulares y pequeños, con prominentes nucléolos eosinófílicos. Las células plasmáticas marcaron para CD138 (Panel C), y expresaron cadena ligera kappa monoclonales (Panel D, hibridación in situ para la inmunoglobulina kappa de la cadena ligera ARN mensajero (mARN)); había muy pocas células plasmáticas lambda-positivas (Panel D inserto, en la hibridación in situ para la inmunoglobulina de cadena ligera lambda ARNm). La citometría de flujo dio resultados concordantes. La tinción con rojo Congo de una muestra de biopsia de la grasa de la pared abdominal, obtenidas por aspiración con aguja fina, fue positivo, con tinción roja difusa (Grupo E). Bajo el microscopio de luz polarizada, una birrefringencia verde manzana característico de amiloide (Grupo F, tinción Rojo Congo con luz polarizada).

El análisis citogenético de la médula ósea reveló un cariotipo normal de mujer con 20 células en metafase; un examen adicional celular por hibridación in situ fluorescente (FISH) mostró la presencia de monosomía 13, trisomía 4, y la trisomía 11. Estos hallazgos son diagnóstico de neoplasia de células plasmáticas.

Categorías de neoplasias de células plasmáticas incluyen gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), mieloma de células plasmáticas asintomático, mieloma sintomático de células plasmáticas, plasmocitoma solitario, y las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas, incluyendo la amiloidosis AL (también llamada amiloidosis primaria).1 Estas condiciones tienen diferente pronóstico y se manejan de manera diferente. Otra clasificación de la condición de este paciente requiere correlación con los hallazgos y los resultados de otros estudios de laboratorio y de patología clínica y radiológica.

La electroforesis de proteínas en suero mostró una banda anormal, con marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Una proteína de Bence Jones Kappa sérica fue sospechada por inmunofijación y confirmada por nefelometría, inmunodifusión, e inmunoelectroforesis. La tinción con rojo Congo de la aspiración con aguja fina de la almohadilla grasa abdominal emitía una característica birrefringencia color verde manzana bajo luz polarizada (Figura 3E y 3F), lo que confirmó la secreción de una cadena ligera de amiloidogénica por la neoplasia de células plasmáticas y depósito de amiloide en los tejidos .

En resumen, esta paciente tiene una neoplasia de células plasmáticas caracterizada por células plasmáticas clonales en la médula ósea, no tenía proteína M monoclonal, cadenas ligeras libres en suero, proteinuria de Bence Jones, lesiones óseas líticas, y amiloidosis.

¿Esta paciente tiene mieloma de células plasmáticas, amiloidosis, o ambos? Las neoplasias de células plasmáticas han resultado difíciles de clasificar de una forma biológicamente correcta y clínicamente útil. Puesto que los productos de inmunoglobulina de células plasmáticas pueden ser detectados en el suero y la orina, la evidencia de pequeños clones de células plasmáticas puede detectarse mediante pruebas de laboratorio de rutina en pacientes sanos en los que los síntomas que requieren tratamiento nunca podrían desarrollar. Por lo tanto, la definición de mieloma de células plasmáticas se ha basado en la identificación de las características clínicas y de laboratorio que predicen cuando la carga de las células plasmáticas se ha acumulado hasta un grado tal que el paciente requiere tratamiento. De acuerdo con las directrices actuales del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma y la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas, en ausencia de daño de órgano relacionado con mieloma ( hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas), requiere la presencia de un suero nivel de proteína M de al menos 30 g por litro o al menos 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, el llamado mieloma asintomático. En contraste, si el daño de órgano final relacionado con mieloma está presente, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas requiere sólo la presencia de una proteína M en el suero o en la orina en cualquier cantidad y cualquier número de células plasmáticas clonales en la médula ósea (por lo general superior al 10% de todas las células) 1-3 Esta paciente tiene lesiones óseas líticas y en la médula ósea más de 10% de células plasmáticas, por lo que su enfermedad cumple los criterios de mieloma de células plasmáticas.

La amiloidosis, que este paciente también tiene, se produce cuando las cadenas livianas forman plegamientos en láminas-beta de la inmunoglobulina secretada que se depositan en los tejidos, dando lugar a daño de órgano. 1La amiloidosis AL es siempre el resultado de una neoplasia de células plasmáticas clonal, pero los síntomas debido a la deposición de amiloide en general se desarrollan en un momento en que todavía la carga de células plasmáticas es baja - en la mayoría de los casos, la médula ósea contiene menos de 10% de células plasmáticas, con bajos niveles de proteína M (menos de 30 g por litro), similar a los niveles visto en MGUS. 1 Si los síntomas del paciente son totalmente atribuibles a daños en los órganos del depósito de amiloide, la insuficiencia orgánica resultante no constituye un criterio para el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas. Sin embargo, la amiloidosis también ocurre hasta en el 10% de los pacientes con mieloma de células plasmáticas manifiesto.1,3

Los hallazgos de esta paciente son diagnósticos de mieloma de células plasmáticas con amiloidosis AL asociada.

DISCUSIÓN DEL MANEJO.

Sobre la base de los criterios del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma, 2 un diagnóstico de mieloma múltiple sintomático con amiloidosis se hizo en esta paciente. En la determinación de tratamiento, tenemos que evaluar la etapa de la enfermedad y los factores pronósticos de riesgo y abordar los problemas médicos asociados, como la insuficiencia renal y cardíaca.

Factores pronósticos en el mieloma de células plasmáticas

Hay tres estadios de mieloma múltiple. Los estadios se definen sobre la base de los niveles séricos de albúmina y β 2-microglobulina (Tabla 2)

Tabla 2

La beta 2-microglobulina de esta paciente fue de más de 5,5 mg por litro; por lo tanto, de acuerdo con el Sistema internacional de estadificación, 4 que tiene mieloma en estadio III. Hallazgos citogenéticos también afectan el pronóstico (Tabla 2) .5,6 Este paciente tenía hiperdiploidía y dleción 13 detectada por FISH pero no se detecta por análisis de la metafase. La presencia de la deleción 13 en el análisis de la metafase y la ausencia de un estado hiperdiploide se consideran características de mal pronóstico en el contexto de la quimioterapia convencional; esta paciente tampoco lo tenía.

Esta paciente también tiene amiloidosis AL. Amiloidosis se asocia con daño en órganos, que pueden dominar el cuadro clínico. La afectación cardíaca, vista en el 30% de los pacientes con amiloidosis AL, se asocia con una cardiomiopatía restrictiva, que se presenta con signos y síntomas similares a los de esta paciente, incluyendo insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva, un modelo de bajo voltaje en el ECG, aumento del espesor de la pared ventricular en ausencia de hipertensión o de otras causas de hipertrofia ventricular izquierda, y fracción de eyección preservada o ligeramente disminuida. Las alteraciones de la función hepática pueden ocurrir como resultado de insuficiencia cardiaca derecha o por infiltración amiloide del hígado. Elevación de los niveles de la fosfatasa alcalina y el nivel normal o sólo leve de las aminotransferasas, como se ha señalado en este paciente, se producen como consecuencia de la infiltración sinusoidal por amiloide. La participación de otros órganos puede ser visto, tal como el tracto gastrointestinal (en el 7% de los pacientes) y partes blandas (en el 3%), así como la afectación del sistema nervioso, causando neuropatía autonómica periférica (en 5%); esta paciente no parece tener ninguna de estas complicaciones. La afectación renal se observa en el 46% de los pacientes con amiloidosis, pero también es común en el mieloma sin amiloidosis.7

MANIFESTACIONES RENALES DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

Esta paciente con mieloma múltiple tenía insuficiencia renal que se desarrolló durante un período de 6 meses, asociado con proteinuria en rango nefrótico, y empeoró en las semanas antes de la admisión. La insuficiencia renal es más probable una complicación de mieloma múltiple, que es una causa epidemiológicamente importante de insuficiencia renal, que afecta a casi 8.000 pacientes por año en los Estados Unidos.8 Las manifestaciones de la enfermedad renal asociada con el mieloma incluyen la disfunción tubular proximal y distal, debido a lesión celular por las cadenas livianas filtradas, nefropatía mielomatosa por cilindros, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas livianas o pesadas y livianas, crioglobulinemia, infiltración intersticial por células plasmáticas, y en raras ocasiones, la glomerulonefritis proliferativa y nefritis intersticial. 9-12

La nefropatía por cilindros explica del 40 al 60% de los casos de insuficiencia renal asociada a mieloma y puede causar insuficiencia renal aguda, como se vio en esta paciente. Es debido a la sobrecarga de los mecanismos renales de reabsorción de las cadena livianas y las propiedades de las cadenas livianas excretadas en la orina. En la nefrona distal, las cadenas livianas interactúan con la proteína Tamm-Horsfall y la albúmina, conformando moldes, que se depositan en los túbulos distales y colectores, causando dilatación y atrofia tubular.11 Esta paciente tenía cilindros en su sedimento urinario e insuficiencia renal aguda, por lo tanto podría ser causada por nefropatía por cilindros. Sin embargo, proteinuria en rango nefrótico no se ve generalmente en este tipo de nefropatía.

Esta paciente también tenía amiloidosis AL, que puede estar afectando a sus riñones; los depósitos de amiloide pueden ocurrir en la membrana basal glomerular renal, 10,11 mesangio, y tejidos peritubulares. El treinta por ciento de los pacientes con amiloidosis renal tienen síndrome nefrótico, y 20% tienen un nivel de creatinina sérica mayor de 2 mg por decilitro en la presentación, similar a este paciente. Sin embargo, la insuficiencia renal que requiere diálisis se produce en menos de 5% de los pacientes con amiloidosis renal.10,11

RESUMEN

En esta paciente con proteinuria en rango nefrótico, una disminución acelerada de la función renal, y una alta concentración de cadenas ligeras kappa libres en suero, el diagnóstico clínico fue amiloidosis renal, complicada con nefropatía mielomatosa por mieloma. Dado que la paciente estaba gravemente comprometida y el riesgo de complicaciones no se realizó una biopsia renal.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN MIELOMA

La comprensión de la fisiología renal y el procesamiento de cadenas livianas es importante en el tratamiento de un paciente tal como el que está bajo discusión. Las cadenas livianas libres en suero tienen una vida media corta en plasma de 4 a 6 horas y su concentración depende del equilibrio entre la producción y el aclaramiento renal. Las cadenas livianas libres son metabolizadas en las células epiteliales tubulares proximales y no aparecen en la orina en condiciones normales. Los tumores que producen un exceso monoclonal de cadenas livianas, producen una sobrecarga abrumadora de la capacidad tubular. El exceso de cadenas livianas filtradas produce una injuria renal en muchos pero no en todos los casos. En pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento de las cadenas livianas libres está reducida.13 Las supresión de la producción de cadenas livianas en la medida que sea posible es la clave para el éxito del tratamiento. También es importante optimizar la perfusión renal y mantener la orina se vuelva concentrada, tratar la hipercalcemia y las infecciones, y evitar la exposición a nefrotoxinas, incluyendo agentes de contraste.

Para los pacientes como ésta que se presentan con insuficiencia renal avanzada, el papel de la plasmaféresis en la eliminación del exceso de cadenas livianas es controvertido. Varios estudios pequeños que combinan la plasmaféresis con la quimioterapia convencional han demostrado una respuesta equívoca o positiva. Sin embargo, el mayor ensayo aleatorizado, controlado hasta la fecha no mostró ningún beneficio en términos de supervivencia. Un estudio reciente de 14 pacientes con nefropatía mielomatosa por cilindros tratados con bortezomib e intercambio de plasma mostró que 12 pacientes (86%) tenían al menos recuperación parcial de la función.

Se inició la hemodiálisis en esta paciente para tratar su insuficiencia cardíaca congestiva y la uremia. Ella tuvo una rápida mejoría en su disnea y edema. No se utilizó la plasmaféresis.

TRATAMIENTO DEL MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

El manejo del mieloma múltiple ha evolucionado en la última década por lo que hay varias opciones para esta paciente. La introducción de los inhibidores del proteasoma, como el bortezomib, y fármacos inmunomoduladores, como la talidomida y la lenalidomida, se ha traducido en una mejora en la tasa de supervivencia global de los pacientes con mieloma.20 Cinco combinaciones de fármacos están aprobados actualmente para el tratamiento del mieloma recién diagnosticado y recaídas de mieloma. Estos nuevos agentes han afectado notablemente el resultado de los pacientes como esta que tenía insuficiencia renal y en los que los regímenes de quimioterapia mayores provocaron un pobre respuesta.21 En una serie de pacientes con insuficiencia renal relacionada con mieloma tratados con dexametasona en combinación con talidomida, bortezomib , o ambos, la insuficiencia renal se revirtió en 80% de los pacientes en una mediana de 0,8 meses.22

Además de la insuficiencia renal relacionada con mieloma, esta paciente tiene amiloidosis que está contribuyendo a su enfermedad renal y causando insuficiencia cardiaca. La terapia estándar para la amiloidosis ha sido la quimioterapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, en los que podían tolerar ese tratamiento. En un estudio retrospectivo del uso de bortezomib en pacientes con diagnóstico reciente o previamente tratados con amiloidosis, la tasa de la respuesta hematológica global (es decir, la reducción del nivel de suero anormal de cadenas ligeras libres o evidencia de afectación de la médula ósea por células plasmáticas clonales ) fue 71%, con un 30% de los pacientes que tienen una respuesta en al menos un órgano afectado. 23

¿Cómo la insuficiencia renal afecta a la administración de estos medicamentos? El ajuste de la dosis de bortezomib no es necesario porque el aclaramiento es independiente de la función renal. Sin embargo, ya que la diálisis puede reducir el nivel de bortezomib en la sangre, el fármaco debe ser administrado después del procedimiento de diálisis. Los eventos adversos asociados con talidomida no son afectados por insuficiencia renal, pero hay un riesgo de hipercaliemia grave asociada a talidomida entre los pacientes que reciben diálisis. Aunque la tasa de aclaramiento de la talidomida se duplica durante la diálisis, la dosis no necesita ser cambiada en los pacientes que reciben diálisis. Lenalidomida, sin embargo, se excreta por los riñones; se requiere un ajuste de dosis cuidadoso en pacientes con insuficiencia renal, y se requiere una estrecha observación de los recuentos sanguíneos para reducir al mínimo el potencial toxicidad hematológica. 24

Esta paciente fue tratada con bortezomib y dexametasona dos veces por semana. El curso del tratamiento se complicó por neuropatía dolorosa (en una escala de 0 a 4, con 4 indica la neuropatía más grave) durante el ciclo 5, después de lo cual el paciente se cambió a bortezomib semanal, con excelente tolerancia, durante tres ciclos adicionales.Tres meses después de que comenzó el tratamiento, el aclaramiento de creatinina se mantuvo a menos de 10 ml por minuto. A los 4 meses, aumentó de 10 a 20 ml por minuto. A los 5 meses, la paciente fue capaz de interrumpir la diálisis. Actualmente, el nivel de creatinina es de 1,9 mg por decilitro y el nivel de proteínas en orina 240 mg por día. Los niveles libres de cadena ligera kappa suero han vuelto a la normalidad.

¿Qué tratamiento adicional podría ser considerado para este paciente? Algunos pacientes con amiloidosis AL han sido tratados con melfalán en dosis altas seguida de rescate periférico con células madre, pero esta terapia se asocia con alta mortalidad relacionada con el trasplante. 26 Además, los pacientes seleccionados con amiloidosis han sido sometidos a un trasplante de órganos (por ejemplo, corazón y el trasplante de células madre periféricas secuencial) .27 Esta paciente no era elegible para la terapia de dosis alta o trasplante de órganos, ya que tenía participación de dos órganos.

Después de la terapia a base de bortezomib, este paciente tuvo una respuesta hematológica completa y se convirtió en hemodiálisis-independiente. En la actualidad, ella no está recibiendo ningún tratamiento, y la remisión completa se ha mantenido durante más de 2 años desde el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.

Fuente

A 66-Year-Old Woman with Cardiac and Renal Failure

Noopur S. Raje, MD, David JR Steele, MD, Tara M. Lawrimore, MD, Amer M. Johri, MD, y Aliyah R. Sohani, MD

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Una mujer de 37 años, diestra ingresó a un hospital debido a vértigo, debilidad en el lado izquierdo de su cuerpo y una masa en el cerebro en un estudio de imágenes previo.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de su ingreso, cuando de repente tuvo la sensación de que la habitación estaba girando, asociado a náuseas y marcha inestable. Después de aproximadamente 4 horas, consultó al departamento de emergencia del hospital. Mientras estaba en el departamento de emergencias, sus síntomas empeoraron súbitamente y se agregaron hormigueos, sensación de entumecimiento y empeoramiento de la debilidad en el brazo izquierdo. Posteriormente, tuvo dolor en el muslo izquierdo y movimientos involuntarios de la pierna izquierda, que duraron 25 minutos y se resolvió con la administración de lorazepam por vía intravenosa. Una resonancia magnética reveló una masa con anillo de realce, que medía 8 mm por 9 mm, en el lóbulo parietal derecho del cerebro. La tomografía computarizada (TC) del tórax mostró una masa lobulada con realce en el lóbulo inferior derecho del pulmón, con características compatibles con una malformación arteriovenosa. Se comenzó con levetiracetam y la paciente quedó internada en el servicio de neurocirugía.

No tenía fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, sinusitis o dolor de oídos, dolor abdominal, vómitos o diarrea. Ella tenía un diagnóstico reciente de endometriosis, y una biopsia endometrial se había realizado 2 semanas antes del ingreso. Se realizó un procedimiento dental 9 días antes de la presentación, con drenaje de abscesos periodontales del cuadrante superior derecho. Desde la infancia, tuvo numerosos episodios de epistaxis. Tenía una larga historia de anemia y le habían dicho que tenía una forma de talasemia. Trabajaba en una oficina, estaba casada y vivía con su esposo y cuatro hijos. Ella no fumaba, no consumía alcohol ni usaba drogas ilícitas. No había viajado recientemente. Era de ascendencia italiana e irlandesa. Su padre tenía una enfermedad cardíaca congénita y tenía un reemplazo de válvula a los 45 años de edad, y un hermano tenía una enfermedad valvular cardíaca. Su madre, otros hermanos y sus niños estaban bien. No se sabía que ningún miembro de su familia inmediata tuviera problemas similares. Ella era alérgica a las sulfonamidas y la eritromicina. No había tomado ningún medicamento en su casa antes de consultar.

La temperatura era de 36.6 ° C, el pulso de 82 latidos por minuto, la presión arterial de 100/66 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. No había telangiectasias cutáneas ni bucales. Había un pack de gasa sobre la encía del cuadrante superior derecho pero no tenía dolor allí ni había evidencia de infección activa. No había dolor a la palpación sobre los senos o la mastoides. No había linfadenopatía cervical. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos. Los pulmones estaban limpios a la auscultación y el abdomen era blando y no doloroso. En el examen neurológico, la paciente estaba alerta y completamente orientada. Las pupilas tenían 3.5 mm de diámetro y eran simétricamente reactivas a la exposición a la luz. Los movimientos extraoculares y la agudeza visual estaban intactos, y los resultados de las pruebas de confrontación mostraron que los campos visuales eran normales. La sensibilidad superficial estaba disminuida en el lado izquierdo, más en la pierna afectada que el brazo. La fuerza y los reflejos tendinosos profundos eran normales. El resto del examen neurológico fue normal.

El recuento de leucocitos fue de 14,500 por milímetro cúbico y el recuento de plaquetas fue normal; el hematocrito fue 32.4%, el nivel de hemoglobina 10.6 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 65 fl (normal 80 a 100), la hemoglobina corpuscular media 21.3 pg por glóbulo rojo (normal, 26.0 a 34.0), el ancho de distribución de glóbulos rojos 19.1% (rango de referencia, 11.5 a 14.5), y el nivel de proteína C-reactiva 13.2 mg por litro (rango de referencia para evaluación de inflamación, más de 8). Otras pruebas de laboratorio de rutina, incluida la medición de los niveles de electrolitos y las pruebas de coagulación y de la función hepática y renal, fueron normales.

La resonancia magnética del cerebro reveló una lesión con realce, de 1,9 cm por 2,2 cm por 2,8 cm, en la circunvolución cingulada posterior derecha, asociada con hiperintensidad de señal ponderada en T2 circundante en los lóbulos frontal y parietal posterior izquierdos. En las secuencias ponderadas por difusión, había áreas de restricción de la difusión dentro de la lesión pero no más allá del área de susceptibilidad. La espectroscopia por resonancia magnética de protones reveló una disminución en el pico de N acetil aspartato, sin evidencia definitiva de duplicación de lactato o una relación marcadamente elevada de colina a creatinina asociados a la lesión.

Más tarde ese mismo día, se realizó un procedimiento diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La RMN realizada al llegar (Figura 1A) reveló una lesión intraaxial heterogénea dentro de la circunvolución cingulada posterior derecha en las imágenes potenciadas en T2. Había hiperintensidad de señal intrínseca en las imágenes potenciadas en T1, que se correlaciona con un artefacto de susceptibilidad a lo largo de los de la zona medial y superior de la lesión. Después de la administración del material de contraste (Figura 1B), hay un realce en anillo periférico visto en la secuenciación ponderada en T2. El resto del cerebro y las estructuras craneales parecían normales. La lesión ahora medía 1.9 cm por 2.2 cm por 2.8 cm, lo que representaba un notable aumento de tamaño respecto del estudio inicial 30 horas antes.

Figura 1. Estudio de resonancia magnética del cerebro que muestra una masa heterogénea con anillo de realce en la circunvolución cingulada posterior derecha.

Una imagen ponderada en T1 obtenida después de la administración de material de contraste (Panel A) muestra una masa con un anillo circundante de realce (flecha). La región central de la masa tiene baja intensidad de señal, lo que sugiere la presencia de líquido. En secuencias ponderadas en T2 obtenidas antes de la administración de material de contraste (Panel B), la masa tiene una intensidad de señal alta en el centro, un anillo periférico de intensidad de señal (flecha) similar al del parénquima cerebral y una extensa área contigua de alta intensidad de señal. La imagen ponderada por difusión (Panel C) muestra un área de hiperintensidad en la región central de la masa (flecha). La imagen del coeficiente de difusión aparente (Panel D) de la misma área de la lesión tiene una señal muy baja (flecha). Estos hallazgos combinados indican difusión restringida de agua y sugieren la presencia de un líquido viscoso. La resonancia magnética ponderada por perfusión muestra un aumento en el tiempo medio de tránsito dentro de la cavidad del absceso (panel E, flecha) y disminución del volumen de sangre cerebral en el mismo lugar (panel F, flecha). Hay un aumento del flujo sanguíneo cerebral en la periferia de la lesión, una característica compatible con la hiperemia reactiva.

También se realizó un estudio de resonancia magnética ponderada por difusión (Figura 1C) como parte del protocolo de imágenes de rutina. Las imágenes revelaron un área central hiperintensa que se correlacionaba con una región hipointensa de la imagen del coeficiente de difusión aparente (Figura 1D); esta correlación fue consistente con la difusión restringida en el área de la lesión. Se realizó espectroscopia por resonancia magnética de protones, pero su uso fue severamente limitado debido a una alta relación señal / ruido. Hubo una disminución en el pico de N-acetil aspartato, sin evidencia definitiva de una duplicación de lactato o una relación marcadamente elevada de colina a creatinina. La resonancia magnética ponderada por perfusión mostró un aumento en el tiempo medio de tránsito (Figura 1E) dentro de la lesión, que se correlacionó con una disminución en el volumen sanguíneo cerebral (Figura 1F) en el mismo lugar. Hubo un aumento en el flujo sanguíneo cerebral dentro de la periferia de la lesión. En general, hubo una masa intraaxial potenciadora de anillo dentro del giro cingulado posterior derecho con evidencia de edema vasogénico circundante y características de espectroscopia de resonancia magnética de protón inespecífica que más que duplicaron su tamaño durante un período de 30 horas.

Establecer el diagnóstico requiere considerar los aspectos distintos pero relacionados de la presentación del paciente: una larga historia de epistaxis, manipulación gingival reciente, una biopsia endometrial reciente, la nueva aparición de síntomas neurológicos focales, una masa cerebral que aumenta rápidamente, y el descubrimiento de una malformación arteriovenosa pulmonar.

ABSCESO CEREBRAL

Aunque la paciente tiene una presentación compleja, los detalles de su historial médico ayudan a establecer un diagnóstico diferencial funcional. Los síntomas neurológicos del paciente comenzaron el día de su presentación inicial, con una sensación de desequilibrio, náuseas y sospecha de actividad de ataque focal en el lado izquierdo. Esta información sugiere una patología intracraneal que involucra la corteza cerebral derecha. La naturaleza repentina y rápidamente progresiva de sus síntomas, medida en horas, es típica de los abscesos cerebrales1,2,3. Una aparición más rápida de los síntomas, medida en minutos, sugeriría un evento vascular o isquémico, y un inicio más prolongado, medido en semanas o meses, es más típico de un proceso neoplásico. En este paciente joven sin un pródromo prolongado, se requiere una evaluación sistémica y radiológica inmediata de estos síntomas neurológicos, ya que los abscesos cerebrales son lesiones tratables. Un retraso indebido podría causar déficits neurológicos definitivos.

Uno de los aspectos más llamativos de la atención de la presentación del paciente es su reciente cirugía periodontal. Los procedimientos dentales son factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo de abscesos cerebrales.4,5 También se le realizó una biopsia endometrial y organismos de la vagina pudieron haber contaminado el sitio de la biopsia. La exacerbación del riesgo de diseminación hematógena de las bacterias fue la presencia de una malformación arteriovenosa pulmonar. La circulación pulmonar proporciona una protección importante que limita la propagación hematógena de las bacterias a la circulación sistémica por la acción de filtración de los capilares pulmonares. En presencia de una malformación arteriovenosa, las bacterias tienen un acceso más fácil a la circulación sistémica a través de un cortocircuito vascular pulmonar de derecha a izquierda, independientemente de su tamaño.6

Datos clínicos y de laboratorio adicionales apoyan el diagnóstico de una causa infecciosa de la lesión cerebral de este paciente. Aunque la paciente permaneció sin fiebre, tuvo un recuento elevado de glóbulos blancos. Su nivel de proteína C-reactiva, una proteína de fase aguda con niveles elevados en el suero de pacientes con inflamación aguda, también fue elevada. En pacientes con lesiones cerebrales que aumentan el anillo, un nivel elevado de proteína C-reactiva está altamente correlacionado con la presencia de un proceso infeccioso y se observa con menos frecuencia en presencia de una neoplasia cerebral7,8.

La resonancia magnética proporciona más evidencia que reduce el diagnóstico diferencial. Muchos procesos pueden presentarse como lesiones quísticas con un realce periférico en anillo circundante, 9 que incluyen abscesos cerebrales piógenos, otras infecciones (por ejemplo, toxoplasmosis), tumores malignos, enfermedades desmielinizantes y lesiones vasculares tales como infartos o hematomas. Sin embargo, las imágenes en este caso muestran un núcleo central de difusión restringida en secuencias ponderadas por difusión, un anillo periférico de contraste después de la administración de gadolinio y una capa delgada de intensidad de señal baja concéntrica en secuenciación ponderada en T2, hallazgos observados consistentemente solo en abscesos cerebrales.10 La espectroscopía por resonancia magnética de protones, la RMN ponderada en difusión12 y la RMN ponderada en perfusión también son útiles para diferenciar los abscesos piógenos cerebrales de los tumores cerebrales quísticos. El aumento de la hiperintensidad y un menor volumen sanguíneo cerebral relativo, como se ha visto en este caso, favorecen el diagnóstico de un absceso cerebral sobre un tumor necrótico o quístico13. Finalmente, dado que esta lesión casi duplicó su tamaño en poco más de 2 días, fue mucho más probabilidades de ser un absceso que un tumor.

Los abscesos cerebrales pueden ser el resultado de la diseminación contigua de la infección desde los senos mastoides o frontales, por traumatismo directo o procedimientos neuroquirúrgicos, o por diseminación hematógena.14 En este paciente, los estudios de imágenes no mostraron evidencia de diseminación contigua de la cavidad oral u otras estructuras, y la fuente probable fue la diseminación hematógena de organismos, ya sea a partir del procedimiento odontológico o la biopsia endometrial. Los abscesos cerebrales a menudo son polimicrobianos, y las especies causantes difieren según la fuente de la infección. Las especies de estreptococos y los anaerobios son aislados frecuentes de fuentes dentales.

TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA

La presencia de una malformación arteriovenosa pulmonar y la historia de epistaxis recurrente plantearon la sospecha de un síndrome hereditario unificador. La telangiectasia hemorrágica hereditaria es un síndrome que produce malformaciones arteriovenosas que afectan a numerosos órganos, incluida la nariz (en> 95% de los casos), la piel (en> 80%), el tracto gastrointestinal (en 30%), los pulmones (en más de 30% ), hígado (en 30%) y cerebro (en 10%). 16 En la presentación, este paciente tenía dos de los cuatro criterios de Curazao utilizados para diagnosticar telangiectasia hemorrágica hereditaria (malformación arteriovenosa visceral y epistaxis), pero no tenía los otros dos (telangiectasia visible en sitios característicos, como los labios, la orofaringe, la cavidad nasal o los dedos, o antecedentes familiares conocidos de telangiectasia hemorrágica hereditaria) 17 (tabla 1).

Tabla 1. Criterios de Curaçao para el diagnóstico de la telangiectasia hemorrágica hereditaria

CONCLUSIONES

El diagnóstico en este caso es muy probablemente un absceso cerebral polimicrobiano debido a la diseminación hematógena de la infección en un paciente con una malformación arteriovenosa pulmonar. Para guiar el tratamiento, el próximo paso debe ser realizar una biopsia con aguja estereotáctica guiada por imagen para establecer un diagnóstico definitivo y permitir el aislamiento de los organismos causantes. Además, la investigación para establecer un diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria es esencial para poder realizar el seguimiento y la profilaxis adecuados y prevenir la recurrencia de abscesos cerebrales y otros problemas asociados con esta enfermedad18.

Aunque el diagnóstico de trabajo cuando la paciente fue internada fue un tumor cerebral, el ritmo de aparición y el rápido crecimiento de la lesión fueron más sugestivos de un proceso infeccioso. Rápidamente procedimos a realizar una biopsia con aguja estereotáxica guiada por imagen de la lesión. Se colocó un bastidor estereotáctico en la cabeza del paciente, se obtuvo una resonancia magnética y se utilizó un software disponible en el mercado (Integra Radionics) para guiar la selección de los puntos objetivo para la obtención de muestras de biopsia. Luego, la paciente fue trasladada a la sala de operaciones, donde se la colocó en posición de semisentada y se le administró sedación consciente y anestesia local. Realizamos una craneotomía con orificio de perforación para poder obtener una muestra de biopsia con aguja de la pared de la lesión, que enviamos para el examen patológico intraoperatorio. Se eligió un segundo objetivo en el centro de la lesión, se avanzó la aguja hasta este punto y se aspiraron 4 ml de material purulento y se enviaron para estudios patológicos y microbiológicos. Finalmente, se instiló 1 mg de gentamicina localmente en la cavidad a través de la aguja de biopsia. La herida se cerró de la manera estándar, y el paciente se recuperó bien sin déficit neurológico del procedimiento.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ABSCESO CEREBRAL POLIMICROBIANO PIÓGENO, ASOCIADO CON UNA MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA PULMONAR, SUGESTIVA DE TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Recibimos muestras directamente del quirófano, incluida una muestra de tejido cerebral de una biopsia con aguja gruesa y un aspirado que consiste en material mucoide gelatinoso. El examen de un frotis y cortes congelados (Figura 2A) revelaron células inflamatorias agudas, macrófagos y restos necróticos característicos de un proceso inflamatorio agudo. Las secciones histológicas permanentes teñidas con hematoxilina y eosina mostraron tejido necrótico con un infiltrado neutrofílico. No se identificaron pruebas de un tumor maligno. La tinción de Gram del exudado purulento (Figura 2B) obtenido del segundo objetivo reveló la presencia de abundantes cocos grampositivos. Una muestra con tinción de nitrato de plata metenamina de Grocott no mostró organismos fúngicos. Estos hallazgos fueron diagnósticos de un absceso cerebral de origen bacteriano.

Figura 2. Características histológicas de muestras de biopsia.

El tejido obtenido a partir de la biopsia con aguja gruesa inicial (Panel A, hematoxilina y eosina) reveló neutrófilos, macrófagos, fibroblastos y vasos sanguíneos pequeños, que concuerdan con un extenso proceso inflamatorio agudo. La tinción de Gram del exudado purulento (Panel B, Brown-Hopps) obtenido del segundo objetivo mostró abundantes cocos grampositivos.

La tinción de Gram de frotis preparados en el laboratorio de microbiología reveló abundantes cocos grampositivos en pares y abundantes bacilos gramnegativos. Los cultivos de los contenidos del absceso revelaron una flora mixta que consistía en el grupo aeróbico Streptococcus anginosus y en el anaerobio Fusobacterium nucleatum.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las opciones para el tratamiento de abscesos cerebrales van desde tratamiento médico con antibióticos solo, tratamiento médico combinado con biopsia y aspiración de la lesión, y escisión abierta del absceso, si es lo suficientemente grande como para causar síntomas neurológicos a partir de un efecto de masa o prueba ser resistente a la terapia con antibióticos19,20,21. El objetivo es reducir el efecto de la masa mientras se proporciona un control efectivo de la infección. Aunque la terapia con antibióticos es la piedra angular del tratamiento, rara vez se usa empíricamente en ausencia de datos de los cultivos. El examen de una muestra de los contenidos del absceso permite la determinación de especies microbianas y sensibilidades, permitiendo la terapia con antibióticos dirigida. La aspiración de los contenidos del absceso reduce el efecto de masa y la carga de microorganismos y permite el riego directo de la cavidad del absceso con solución antibiótica, como se hizo en este caso. Cuando se realiza con guía por RMN, los procedimientos estereotácticos basados en marcos como el realizado en este caso localizan con precisión la cavidad del absceso y limitan la posibilidad de daño neurológico, especialmente en áreas cercanas a la corteza elocuente19,20,21.

Después de la operación, se consultó a médicos con experiencia en enfermedades infecciosas. El aislado de S. anginosus fue sensible a todos los antibióticos probados. Según la recomendación de los médicos, se comenzó el tratamiento antibiótico de amplio espectro con vancomicina, ceftriaxona y metronidazol por vía intravenosa.

Durante el mismo ingreso, la paciente fue evaluada para el tratamiento de la malformación arteriovenosa pulmonar para evitar futuras complicaciones. Un angiograma pulmonar (Figura 3A) reveló dos malformaciones arteriovenosas en el pulmón derecho. Las arterias de alimentación se cateterizaron selectivamente, y las malformaciones se embolizaron con éxito con microcoils (Figura 3B). En la evaluación de seguimiento con angio-TC, aproximadamente 3 meses después de la embolización inicial, se observó una pequeña malformación arteriovenosa pulmonar adyacente a la lesión original en el lóbulo inferior derecho. Recomendamos la embolización de esta nueva lesión, que se realizó sin complicaciones.

Figura 3. Angiografía pulmonar.

Un arteriograma pulmonar segmentario superior selectivo mostró una malformación arteriovenosa (Panel A, flecha) en el lóbulo inferior derecho. Esta lesión se embolizó posteriormente con el uso de un microcatéter y coils. Una angiografía selectiva postembolización mostró una obliteración exitosa de la malformación arteriovenosa (Panel B, flecha).

Desarrolló una erupción que se pensó era causada por la ceftriaxona, y el medicamento se suspendió. Un ecocardiograma que se obtuvo para descartar la posibilidad de endocarditis no mostró vegetaciones valvulares ni derivación intracardíaca. La paciente se recuperó sin incidentes y fue dada de alta el noveno día con instrucciones de seguimiento con especialistas en las divisiones de enfermedades infecciosas y genética. El tratamiento con vancomicina intravenosa y metronidazol oral se continuó durante 6 semanas. Debido a la historia de epistaxis, la paciente se sometió a una evaluación de otorrinolaringología ambulatoria en otra instalación. Informó que el examen reveló innumerables telangiectasias de la mucosa nasal.

En el momento de la presentación, la paciente no cumplía los criterios para un diagnóstico clínico de telangiectasia hemorrágica hereditaria, ya que solo tenía antecedentes de epistaxis y una malformación arteriovenosa pulmonar. Por lo tanto, recomendamos las pruebas genéticas para establecer un diagnóstico. La mayoría de los casos de telangiectasia hemorrágica hereditaria se deben a mutaciones en uno de tres genes: ENG, asociado con telangiectasia hemorrágica hereditaria tipo 1; ACVRL1, asociado con telangiectasia hemorrágica hereditaria tipo 2; o SMAD4, asociado con poliposis juvenil y telangiectasia hemorrágica hereditaria. Los estudios genéticos, que incluyen secuenciación completa y eliminación y análisis de duplicación de los genes ACVRL1, ENG y SMAD4, no revelaron mutaciones en este caso. Asimismo, aproximadamente el 20% de las familias que cumplen con los criterios de Curazao para la telangiectasia hemorrágica hereditaria no tienen mutaciones en ninguno de estos genes.22 Los loci en los cromosomas 5 y 7 se han asociado con telangiectasia hemorrágica hereditaria en dos familias, 23,24 pero los genes asociados con estos loci no han sido identificados y las pruebas no están disponibles.

Aunque el diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria no pudo confirmarse inicialmente, advertimos que el diagnóstico no se había descartado de manera concluyente, ya que otros hallazgos clínicos pueden hacerse más aparentes con la edad. Por lo tanto, recomendamos que el paciente siga la vigilancia y las precauciones recomendadas para las personas con diagnóstico confirmado de telangiectasia hemorrágica hereditaria. Estos incluyen exámenes físicos periódicos, que incorporan la inspección de telangiectasias, la evaluación de heces para sangre oculta y un conteo sanguíneo completo para evaluar la anemia. El paciente ya tiene evidencia de una malformación arteriovenosa pulmonar; un especialista vascular debe darle seguimiento. La evaluación adicional de la anemia reveló niveles normales de hierro y ferritina, lo que sugiere que su anemia no se debió a la pérdida de sangre. Sin embargo, la hemorragia por telangiectasias gastrointestinales generalmente comienza después de los 40 años de edad y con frecuencia aumenta con la edad. Debido a los antecedentes de epistaxis del paciente, se le aconsejó que evitara el soplo vigoroso de la nariz, el cauterio por hemorragias nasales y los anticoagulantes y antiinflamatorios. Además, le recomendamos que tome antibióticos profilácticos para procedimientos dentales y de otro tipo.

La evaluación posterior mostró telangiectasias nasales, cumpliendo los criterios clínicos para el diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria. Como la telangiectasia hemorrágica hereditaria es una enfermedad autosómica dominante, cada uno de los hijos de la paciente tiene un 50% de probabilidades de verse afectado y sus hermanos también corren riesgo. Como no tiene una mutación identificable, no está indicada la prueba genética de familiares en primer grado. Sin embargo, se recomienda la vigilancia de sus hijos y hermanos, incluida la detección de malformaciones arteriovenosas pulmonares y cerebrales; evaluación anual de epistaxis u otra hemorragia, dificultad para respirar o disminución de la tolerancia al ejercicio, y dolor de cabeza u otros síntomas neurológicos; y evaluación periódica de laboratorio para detectar anemia y sangre oculta en las heces.

DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS

ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A INFECCIÓN CON EL GRUPO STREPTOCOCCUS ANGINOSUS Y FUSOBACTERIUM NUCLEATUM.

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA PULMONAR, DEBIDO A TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA

Fuente: A 37-Year-Old Woman with Weakness and a Mass in the Brain

Daniel P. Cahill, M.D., Ph.D., Fred G. Barker, II, M.D., Kenneth R. Davis, M.D., Sanjeeva P. Kalva, M.D., Inderneel Sahai, M.B., B.S., and Matthew P. Frosch, M.D., Ph.D.

NEJM

Source Information

From the Neurosurgical Service (D.P.C., F.G.B.) and the Departments of Radiology (K.R.D., S.P.K.), Pediatrics (I.S.), and Pathology (M.P.F.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Surgery (D.P.C., F.G.B.), Radiology (K.R.D., S.P.K.), Pediatrics (I.S.), and Pathology (M.P.F.), Harvard Medical School.

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Un hombre de 64 años ingresó en este hospital con una historia de 2 semanas de fiebre, escalofríos, artralgias, dolor abdominal y testicular, y leucocitosis. Veinticinco años, mientras el paciente vivía en China, recibió un diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En ese momento, él completó un ciclo de 14 meses de un régimen de cuatro medicamentos para la tuberculosis (con medicamentos). Aunque el tratamiento se completó, una tos crónica que producía escaso esputo blanco persistió. Dos años más tarde, el paciente inmigró a los Estados Unidos, y el examen de una muestra de esputo inducida para Mycobacterium tuberculosis fue reportada como negativa. El paciente también tenía antecedentes de infección por el virus de la hepatitis B (VHB); 12 años antes, tuvo una prueba positiva para el antígeno de superficie del VHB. En ese momento, una prueba de amplificación de ácido nucleico para ADN de VHB fue negativa. Después de eso, la vigilancia anual del cáncer hepático se realizó con ultrasonografía abdominal y medición del nivel de alfa-fetoproteína en la sangre. Una alfa-fetoproteína elevada nunca fue detectada. La ecografía fue notable por la presencia de quistes hepáticos y renales simples y ecotextura hepática heterogénea, pero el seguimiento con imágenes de resonancia magnética (RMN) del hígado no reveló anormalidad de la señal.

Tres años antes de la internación actual, el paciente fue evaluado por tos crónica. La radiografía del tórax reveló una opacidad nodular en el vértice del pulmón derecho. La TC de tórax mostró un granuloma calcificado en el vértice derecho y evidencias de bronquiectasias. Se planeó vigilancia anual con TC.

Catorce días antes de la internación actual, comenzó con anorexia y fatiga, junto con dolor y rigidez en la espalda y las pantorrillas. Seis días después, el paciente fue visto por su médico de atención primaria en el hospital. No refirió ningún antecedente trauma. La temperatura era 37.0 ° C. Había dolor leve en los músculos lumbares paraespinales bilateralmente. El examen neurológico, incluidas las pruebas de fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, y la marcha, eran normales. La radiografía de la columna lumbar reveló enfermedad degenerativa de discos a muchos niveles, más pronunciada en L4 y L5, con altura preservada del cuerpo vertebral. Se recetó ibuprofeno.

Más tarde ese día, la temperatura alcanzó 38.9 ° C. La fiebre, escalofríos, sudores y rigidez persistieron y se asociaron con las mialgias de la espalda y pantorrillas que fueron lo suficientemente severas como para impedirle caminar. El ibuprofeno solo proporcionó alivio temporal de la fiebre y las mialgias. El paciente visitó un médico chino tradicional, que realizó la moxibustión (quemar sobre una superficie con un material calentado previamente utilizando las propiedades terapéuticas de la raíz de la planta Artemisa), y administró un agente catártico, que no tuvo ningún efecto. Comenzó a presentar asimismo dolor e hinchazón testicular izquierdo por lo que regresó a su médico de atención primaria 5 días después de la visita anterior. No refería disuria, hematuria, linfadenopatía, dolor de cabeza, rigidez de nuca o rash cutáneo. El examen mostró una temperatura de 37.8 ° C poco después de la administración de ibuprofeno, la presencia de marcas de la moxibustión en la parte superior de la espalda, y un área sensible, hinchada, en la cara lateral superior del testículo izquierdo. Las pruebas de detección para la enfermedad de Lyme y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para babesia, ehrlichia, y anaplasma fueron negativos; otros estudios de laboratorio se muestran en la Tabla 1. También se llevaron a cabo cultivos de sangre y orina así como estudios de imágenes.

En la ecografía del escroto, ambos testículos tenían una ecotextura normal y flujo Doppler normal, sin lesiones focales. Quistes epididimarios subcentimétricos bilaterales fueron identificados. La radiografía de tórax reveló una opacidad nodular en el vértice del pulmón derecho, que no había cambiado respecto de estudios previos y probablemente estaba relacionada con enfermedad granulomatosa previa. Había nuevas opacidades mal definidas en las bases pulmonares que, en el apropiado contexto clínico, podría reflejar la neumonía multifocal.

Se indicó un curso de 7 días de levofloxacina. La fiebre recurrió (con una temperatura de hasta 39,0 ° C) y se asoció con escalofríos, anorexia, mialgias y artralgias. Estos síntomas persistieron durante los siguientes 3 días. Las mialgias y artralgias parecían empeorar cuando la temperatura era más alta. El paciente también presentaba cuadros de dolor abdominal agudo intermitentes, dos episodios de diarrea no hemorrágica y una pérdida de peso de 1 kg. Su médico de atención primaria lo remitió al departamento de emergencias, donde se obtuvieron más datos de sus antecedentes, como dolor de pecho de breve duración, agudo y punzante, no relacionado con los esfuerzos, así como tos crónica que producía esputos finos y blancos. También notó visión borrosa se había desarrollado en el ojo izquierdo en los últimos 2 días sin pérdida de la visión. Tenía prurito y tinea cruris. Un examen general fue negativo para dolor de cabeza, claudicación mandibular, otras erupciones, y dolor en las articulaciones No refirió haber estado en contacto con enfermos.

Los medicamentos que tomaba incluían levofloxacina, aspirina, nistatina en polvo y crema de triamcinolona. El uso de tamsulosina había causado secreción nasal.

El paciente había fumado medio paquete de cigarrillos por día durante más de 40 años, pero no drogas ilícitas Bebía una copa de vino por noche, aunque anteriormente había consumido dos medidas de whisky diariamente. El paciente era retirado de trabajo en un restaurante hacía 2 años, y su último viaje internacional había sido a China 3 años antes. Su padre murió de cáncer de pulmón a los 71 años de edad, y su madre murió a los 39 años de edad de una causa desconocida. El paciente tenía seis hermanos, un hijo que tenía un hemangioma y una hija que tenía “arritmia”. No había antecedentes familiares de infección pulmonar, ocular, enfermedades infecciosas, o reumatológicas.

En el examen, la temperatura era 37.8 ° C y luego subió a 38.3 ° C, la presión arterial 126/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba despierto y alerta, y parecía algo cansado. No tenían ictericia escleral, y la orofaringe no tenía eritema, exudados o ulceraciones. No había rigidez de nuca y el cuello era flexible, con un rango de movimiento normal, la columna vertebral y los músculos paraespinales no eran dolorosos. No había linfadenopatía cervical o axilar. La auscultación reveló tenues estertores en las bases pulmonares, roncus bilaterales dispersos, y sibilancias, sin soplo cardíaco o frote. Los ruidos intestinales eran normales, y el abdomen era blando, no sensible y no distendido. Nohabía hepatoesplenomegalia. No había rash, deformidad, eritema, calor, hinchazón, derrame o sensibilidad articulares. Las articulaciones tenían un rango completo de movimiento. La materia fecal era guayaco negativa La fuerza era normal y simétrica en brazos y piernas, y los pulsos distales estaban intactos Los niveles de troponina T, creatina quinasa, lipasa, lactato deshidrogenasa, antígeno prostático específico, y la tirotropina eran normales; otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Se solicitaron cultivos sangre y orina. Un panel para virus respiratorios que fue negativo para adenovirus, influenza virus, virus parainfluenza y metapneumovirus. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal con latidos auriculares prematuros pero por otra parte era normal. Se realizó una Radiografía de tórax que mostró opacidades persistentes en las bases pulmonares y en el vértice derecho. La TC con contraste de abdomen y pelvis mostró un leve realce de la pared vesicular así como líquido pericolecístico los cuales fueron interpretados como hallazgos inespecíficos que en ausencia de cálculos biliares, podrían ocurrir en el contexto de sobrecarga de volumen o como manifestaciones de una condición sistémica, como enfermedad hepática crónica. Había además hipodensidades subcentimétricas dispersas en el hígado, muy probablemente quistes simples. Había derrame pleural pequeño bilateralmente y muy escaso líquido peritoneal. La ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y barro biliar. El signo de Murphy ecográfico fue negativo

El paciente fue admitido en el hospital. Se suspendió levofloxacina y de administró una dosis de acetaminofeno y una dosis de doxiciclina fueron. Durante los siguientes 6 días, el paciente se mantuvo febril, con una temperatura que oscilaba entre 38.1 a 39.6 ° C. Pruebas adicionales fueron realizadas(Tabla 2).

Un scan con radionúclidos hepatobiliares mostró vesícula y vías biliares extrahepáticas permeables, sin evidencias de colecistitis aguda. Una evaluación oftalmológica mostró solo cataratas sutiles y ojo seco, sin evidencia de infección ocular o retinopatía.

Una TC de tórax con contraste realizada el 5° día de internación mostró que el derrame bilateral era mayor que al ingreso. Una RMN con gadolinio de columna cérvico-dorso-lumbar no mostró evidencia de discitis, osteomielitis o abscesos epidurales. Una RMN de hígado con gadolinio mostró quistes hepáticos simples dispersos subcentimétricos. Se llevó a cabo una toracocentesis derecha con control ultrasonográfico.

El líquido pleural obtenido resultó ser un trasudado. Una prueba de adenosin deaminasa en líquido pleural fue negativa, así como también una tinción de Gram y una para bacilos ácido alcohol resistentes. Se envió el líquido para cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. El examen citológico de la orina, que se realizó debido a la historia de tabaquismo y hematuria microscópica, no revelaron células malignas. Un ecocardiograma transtorácico y un transesofágico, no mostraron vegetaciones valvulares.

El séptimo día de hospital, recurrió la hinchazón y dolor en el testículo izquierdo. La temperatura alcanzó 40.1 ° C. El análisis de orina mostró 2+ de sangre y 10 a 20 glóbulos rojos por campo de gran aumento.

Una ultrasonografía de control de testículo (Fig. 1), realizado 10 días después de la primera ecografía mostró ingurgitación de vasos testiculares nueva mayor en el lado izquierdo que en el lado derecho. Ambos testículos eran heterogéneos en su ecotextura. Los hallazgos eran sugestivos de epididimo-orquitis.

Se administró Ceftriaxona, y se realizaron otras pruebas de diagnóstico adicionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 64 años se presentó con un proceso inflamatorio sistémico con compromiso testicular, musculoesquelético, gastrointestinal, renal, y posible afectación pulmonar. Existen muchos elementos potencialmente importantes de la historia (incluida la tuberculosis pulmonar y la infección por el VHB, la tos crónica y la historia familiar y de emigración de China) y de los resultados de las pruebas de laboratorio (incluidas las fluctuaciones de la eosinofilia periférica y niveles elevado de marcadores inflamatorios en la sangre).

Para construir un diagnóstico diferencial en este paciente con participación multisistémica de órganos, lo haré elegiré una característica prominente del caso para usar como eje. Aunque hay varias posibilidades, como las mialgias que fueron lo suficientemente graves como para interferir en la marcha y el dolor punzante en el pecho que no estaba relacionado con el esfuerzo, estas características y otros conducirían a una lista prohibitivamente amplia de posibles diagnósticos. Por lo tanto, anclaré en características que son fundamentales para este caso y tienen una diagnóstico diferencial manejable que son el dolor y lainflamación dolor testicular

El diagnóstico diferencial del dolor testicular se puede agrupar en tres causas principales: mecánico, infeccioso y vascular. Ciertas causas mecánicas de dolor testicular, como torsión del testículo o una lesión de masa, han sido descartados sobre la base de estudios de imágenes. También, el paciente no informó ningún trauma testicular.

De nota, causas mecánicas, aparte de tal vez una masa maligna, 1 no se manifestaría por una enfermedad sistémica del alcance visto en este caso.

INFECCIÓN

Una evaluación exhaustiva descartó el mayor potencial causas infecciosas del síndrome de este paciente. Las causas más comunes de epididimo-orquitis son lasinfecciones de transmisión sexual (incluida la gonorrea y clamidia) en poblaciones más jóvenes e infecciones con Escherichia coli y otras bacterias colónicas que pueden transmitirse a través del coito anal o como resultado de la uretritis ascendente, especialmente en poblaciones de mayor edad con hipertrofia prostática benigna.2 En este caso, las pruebas de ácidos nucleicos de amplificación para gonorrea y DNA de clamidia fue negativo, un análisis de orina reveló que no había glóbulos blancos, y un cultivo de orina no obtuvo crecimiento, y por lo tanto estos diagnósticos serían poco probables.

La brucelosis es una infección zoonótica que se adquiere a través del contacto con animales infectados o productos alimenticios; 2 a 20% de los casos de brucelosis en los hombres resulta en epididimitis, orquitis o abscesos testiculares.3 Sin embargo, este paciente no tenía exposiciones relevantes. Más aún, en una serie de casos, los hemocultivos fueron positivos en el 69% de los pacientes que tenían brucelosis con síntomas testiculares, y los hemocultivos fueron negativos en este paciente, al igual que las pruebas de IgM específica para Brucella y anticuerpos IgG; estos hallazgos de manera efectiva descartar este diagnóstico La parotiditis es un importante consideración en este paciente, especialmente porque su estado de vacunación es desconocido. Sin embargo, él no tenía hinchazón de la glándula parótida, que generalmente precede a la orquitis Además, no tenía exposiciones conocidas, y una prueba para anticuerpos IgM específicos para las paperas fue negativo

Figura 1. Imágenes de ultrasonido del escroto.

Imágenes de escala de grises sagital de los testículos izquierdo y derecho (paneles A y B, respectivamente) e imágenes Doppler color sagital de los testículos izquierdo y derecho (Paneles C y D, respectivamente) muestran una ecotextura heterogénea y vascularidad aumentada.

La tuberculosis es una consideración particularmente importante en este paciente, ya que él tenía una infección previa conocida y se presentó con una enfermedad sistémica. La tuberculosis puede afectar el testículo, dando como resultado una hinchazón que puede ser dolorosa o indolora.5,6 La evaluación para un diagnóstico de reactivación pulmonar de la tuberculosis hasta ahora no ha sido reveladora. Aunque el testículo puede parecer como un sitio primario poco probable de infección extrapulmonar tuberculosa no puede descartarse por ahora. Una biopsia del testículo, con un extendido para micobacterias, cultivo y un examen anatomopatológico de la muestra de biopsia, serían necesarios para descartar definitivamente esta posibilidad.

VASCULITIS

Dado que las causas infecciosas y mecánicas han sido descartadas en gran medida y el paciente tenía evidencia de vasos congestionados en los estudios de imagen, la vasculitis sube a la cima del diagnóstico diferencial. En la evaluación de vasculitis sospechada, lo primero es determinar el tamaño de los vasos involucrados (grandes, medianos, o pequeños) sobre la base de las características de la presentación clínica. Si nos basamos en la participación de la vasculatura del testículo nos permite descartar vasculitis de vasos grande, porque los vasos testiculares no son grandes ramas de la aorta. De haberse elegido un elemento guión diferente del testículo, como por ejemplo las alteraciones visuales que presentaba este paciente, los síntomas sistémicos , o los niveles elevados de marcadores inflamatorios en un hombre mayor, podríamos haber enmarcado el escenario clínico de manera diferente y considerado la posibilidad de arteritis de células gigantes. Sin embargo, usando los síntomas testiculares como punto de partida, la probabilidad de arteritis de células gigantes es baja en principio

Cuando la afectación testicular ocurre como manifestación de vasculitis sistémica en adultos, se asocia más comúnmente con poliarteritis nodosa (una vasculitis de vasos medianos). Sin embargo, los síntomas testiculares también pueden ocurrir con diversos tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo, vasculitis por IgA (una vasculitis de pequeños vasos), que puede causar dolor testicular e hinchazón; el compromiso testicular puede ser más común en niños que adultos.7 Sin embargo, la púrpura palpable es un signo característico de la vasculitis por IgA. En una serie de casos de vasculitis por IgA afectando adultos, la púrpura afectaba al 96% de los pacientes.8 Dado que este paciente no tenía púrpura, un diagnóstico de vasculitis por IgA es improbable.

Dado que la afectación testicular ha sido reportada con poliarteritis nodosa y con diversos tipos de vasculitis de vasos pequeños, 9 habría que ir más allá de los síntomas testiculares y considerar otras características diferenciadoras de este caso en un intento de ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a diferenciar entre los tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo, cuando las crioglobulinas séricas son negativas, lo mismo que el factor reumatoideo y no se detecta un bajo nivel de C4 no en un paciente que no tiene una púrpura característica, el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica es poco probable. La vasculitis por ANCA, se asocia al compromiso de pequeños vasos pero las pruebas de ANCA en este paciente fueron negativas. De nota, la sensibilidad de las pruebas de ANCA depende de los sistemas orgánicos que están involucrados. Asumiendo que el levemente elevado nivel de creatinina y la hematuria microscópica, una vasculitis con afectación renal, la sensibilidad de las pruebas de ANCA sería mayor de 90% para la granulomatosis con poliangitis y aproximadamente 70% para la poliangitis microscópica. La prueba ANCA negativa hace que estos diagnósticos poco probables. La sensibilidad de las pruebas ANCA para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis es aproximadamente del 50%, 10 y por lo tanto, una prueba negativa no es suficiente para descartar este diagnóstico

¿Hay alguna característica de la presentación de este paciente que puede ayudar a diferenciar entre vasculitis de vasos medianos (poliarteritis nodosa), y vasculitis de pequeños vasos? Caracterizando el grado de afectación pulmonar puede convertirse en un dato crítico que ayudaría a reducir el diagnóstico diferencial. El compromiso del parénquima pulmonar es sugestivo de vasculitis de pequeños vasos, porque la inflamación de los capilares puede resultar en hemorragia alveolar difusa. En la poliarteritis nodosa, los capilares no se ven afectados y por lo tanto, el parénquima se salva. En este caso, inicialmente hubo algún tipo de clínica preocupación por la neumonía, y el paciente estaba tratado con antibióticos. Sin embargo, la revisión de las imágenes en el contexto del síndrome clínico, los nódulos eran estables y no hubo infiltrados nuevos o características que fueran consistentes con hemorragia alveolar difusa. La enfermedad granulomatosa previa conocida explica suficientemente la presencia de nódulos y la estabilidad tanto de las imágenes como de los síntomas pulmonares sugieren que los pulmones no se vieron afectados por el proceso actual. Por lo tanto, la granulomatosis eosinofílica con poliangitis y el síndrome de Goodpasture, que tiene una tendencia a la participación de los pulmones y los riñones, son poco probables en este caso. Descartada la participación pulmonar en actividad, el diagnóstico más probable en este caso es poliarteritis nodosa, que también parece ser una buena opción para explicar el síndrome clínico de este paciente.

De acuerdo a la descripción característica o clásica de la clínica de la poliarteritis nodosa una serie de casos de 348 pacientes, la participación multiorgánica es compatible con el diagnóstico.11 La poliarteritis nodosa puede darse ya sea asociada a infección por VHB o presentarse como forma idiopática. La poliarteritis nodosa asociada al VHB es atribuida al depósito de inmunocomplejos en el contexto de viremia activa.12 Aunque este paciente tenía un antecedente remoto de infección por VHB, no se detectó ADN de VHB en el momento de esta presentación, y, por lo tanto, es poco probable que el VHB sea la causa en este caso.

Para establecer un diagnóstico de poliarteritis nodosa en este paciente, sería recomendable realizar una biopsia del testículo izquierdo. Dado que el tratamiento con inmunosupresión probablemente sería iniciado rápidamente si un diagnóstico de poliarteritis nodosa se confirmara en la biopsia, habría que considerar pruebas y tratamientos adicionales que podrían ser importantes de seguir antes del inicio de la inmunosupresión. Dado la infección previa por VHB, pone al paciente en riesgo de reactivación viral cuando sea sometido a inmunosupresión. Podría considerarse la profilaxis viral. Dada la fluctuación de la eosinofilia (que permanece sin explicación para el diagnóstico de poliarteritis nodosa), y el antecedente de la emigración de una región donde Strongyloides está presente, consideraría que el paciente puede estar en riesgo de infección quiescente y habría que administrar tratamiento empírico, especialmente si el los resultados de las pruebas serológicas no están disponibles antes del inicio de la inmunosupresión.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

POLIARTERITIS NODOSA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de la arteria temporal mostró un denso infiltrado inflamatorio en la adventicia de la pared arterial y células inflamatorias adicionales dispersas en lamedia e íntima del vaso (Fig. 2A). La tinción con Verhoeff-van Gieson mostró la interrupción de las fibras elásticas en la íntima vascular (figura 2B) y la tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD163 resaltaron linfocitos e histiocitos, respectivamente, en el infiltrado inflamatorio (Fig. 2C) y 2D). La presencia de un infiltrado linfohistiocítico vascular y la disrrupción de las fibras elásticas apoyó un diagnóstico de arteritis activa. En un vaso mediano a grande como la arteria temporal, las consideraciones de diagnóstico incluyen la arteritis de células gigantes, la poliarteritis nodosa y una vasculitis asociada a ANCA asociado; las dos últimas entidades fueron favorecidas, ya que el infiltrado inflamatorio se centró en la adventicia en lugar de la media. La ausencia de células gigantes (como en este caso) no descarta un diagnóstico de arteritis de células gigante.13

Figura 2. Muestra de biopsia de arteria temporal.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra un denso infiltrado de células mononucleares en la adventicia de la pared arterial (flechas), con células inflamatorias dispersas adicionales en el medio vascular y la íntima (puntas de flecha). La tinción con Verhoeff- van Gieson (elástica) (Panel B) muestra fragmentación e interrupción de las fibras elásticas en la íntima vascular (flechas) en los segmentos de la arteria que contienen células inflamatorias. La tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel C) resalta los linfocitos (en marrón) en la adventicia (flechas) y la íntima (puntas de flecha). La tinción inmunohistoquímica para CD163 (Panel D) destaca histiocitos (en marrón) en la adventicia (flechas) y en la media e íntima (puntas de flecha).

Además de la biopsia de la arteria temporal, se realizó una biopsia epididimaria. El examen histológico reveló inflamación prominente de las arterias pequeñas circundantes en el tejido conectivo fibrovascular entre los túbulos del epidídimo que no mostraban anormalidades notables (Fig. 3A). A mayor aumento, una vasculitis necrotizante del total del espesor fue visible, con depósitos de fibrina y obliteración luminal por un infiltrado inflamatorio que se componía de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos e histiocitos (Fig. 3B). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD163 resaltó linfocitos e histiocitos, respectivamente, en elinfiltrado inflamatorio (Fig. 3C y 3D). El examen de biopsia de tejido testicular, que fue obtenido durante el mismo procedimiento, también reveló vasculitis necrotizante de arterias pequeñas a medianas del testículo (Fig. 3E). Tomados en conjunto, estos hallazgos histológicos apoyaron fuertemente un diagnóstico de poliarteritis nodosa.

Figura 3. Muestras de biopsia de epidídimo y biopsia testicular.

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia epididimaria (Panel A) muestra agregados de células (mostradas con un círculo) en el tejido conjuntivo fibrovascular y túbulos epididimarios anómalos (asteriscos). A mayor aumento (Panel B), una pequeña arteria muscular está involucrada por un infiltrado inflamatorio transmural que se compone de eosinófilos, neutrófilos, linfocitos e histiocitos, con evidencia de necrosis fibrinoide (puntas de flecha) y obliteración vascular (asterisco); en el lado izquierdo, otra pequeña arteria (flecha) está parcialmente involucrada por un proceso inflamatorio similar. La tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel C) resalta los linfocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La tinción inmunohistoquímica para CD163 (Panel D) resalta los histiocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La tinción con hematoxilina y eosina del parénquima testicular (Panel E) muestra espermatogénesis activa (flechas) e inflamación transmural (puntas de flecha), con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre (A) que respetan las venas (V).

DISCUSIÓN DEL MANEJO

En un paciente con poliarteritis nodosa, las consideraciones iniciales de tratamiento ESTÁN determinadas por el estado de la infección por HBV y la gravedad o severidad de la enfermedad en sí misma. El compromiso de la arteria temporal y el testículo pueden llevar a una isquemia crítica de los órganos afectados En este paciente, la isquemia se manifestó por dolor testicular, y clasificamos a la poliarteritis nodosa como severa. A pesar de que tenía un antecedente remoto de infección por VHB, se interpretó que el VHB no estaba impulsando la poliarteritis nodosa, dadas las pruebas negativas para el antígeno de superficie del VHB y la presencia de anticuerpos y para ADN de VHB así como los resultados normales de las pruebas de función hepática en el momento de la presentación actual. Por lo tanto, la enfermedad se clasificó como poliarteritis nodosa idiopática.

Para la poliarteritis nodosa severa idiopática, la remisión se puede lograr con la administración de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida o rituximab. Dada la rareza de la poliarteritis nodosa, hay datos limitados de grandes ensayos clínicos aleatorizados para como para guiar la elección de la terapia. Sin embargo, debido a las similitudes entre poliarteritis nodosa y las vasculitis asociadas a ANCA, algunos proveedores extrapolan los hallazgos del trial: “Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis” (RAVE), que demostró que rituximab no es inferior a la ciclofosfamida para el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA.14

Hay una tendencia general en el campo de la reumatología de dejar atrás el uso de ciclofosfamida debido a su perfil desfavorable de efectos secundarios, que incluye cáncer y otros efectos tóxicos, como la supresión de la médula ósea. Dado que rituximab generalmente se asocia con un perfil de efectos secundarios aceptables a menudo se consider una alternativa más segura a la ciclofosfamida. Este paciente fue tratado con rituximab y una alta dosis de glucocorticoides, con un plan para disminuir la dosis durante un período de 12 meses.

La replicación del VHB puede reactivarse después del tratamiento con rituximab, 15 y el riesgo de reactivación varía de acuerdo con el estado del de la infección VHB del paciente. En este caso, el paciente había tenido un prueba positiva para anticuerpos contra el antígeno core de HBV, pero en el momento de la presentación actual, las pruebas fueron negativas para el antígeno de superficie del VHB para elADN circulante de VHB. Sin embargo tampoco tenía inmunidad protectora, que se asocia a una prueba positiva para anticuerpos dirigidos contra el antígeno de superficie del VHB. Por lo tanto, este paciente estaba en riesgo de reactivación del VHB, el que puede ser fatal.

Para reducir el riesgo de reactivación del VHB después tratamiento con rituximab, los niveles de ADN del VHB pueden ser monitoreados de cerca por reactivación viral16,17 o puede administrarse una terapia antiviral profiláctica. 18 Se prefiere la terapia profiláctica, y se puede usar tenofovir o entecavir18,19; en este caso, entecavir fue elegido.

La fiebre se resolvió después de la iniciación de la terapia diaria con prednisona. Rituximab, ivermectina (para la prevención de la estrongiloidiasis) y entecavir fueron administrados antes del alta. Dos semanas más tarde, el paciente recibió rituximab, y la dosis de prednisona se redujo. Una prueba para los anticuerpos contra strongyloides fueron positivos, pero no hubo evidencia clínica de estrongiloidiasis. Un mes más tarde, aparecieron hipertensión, cefalea, confusión, y convulsiones. Una resonancia magnética de cerebro ponderada en T2 con FLAIR mostraron hiperintensidad predominantemente en la región posterior del cerebro, con realce leptomeníngeo adyacente leve. Se realizó una punción lumbar, y los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo fueron normales. El paciente fue tratado con antiepilépticos y agentes antihipertensivos. En una RMN realizada varios días después, los hallazgos habían mejorado. Se hizo el diagnóstico de síndrome de encefalopatía posterior reversible, la causa del cual permanece desconocido. Hay informes de que esta condición puede ocurrir después de la administración de terapia con rituximab, y no se puede descartar que rituximab no haya sido el responsable de este cuadro. Por lo tanto, se tomó la decisión de no administrar más rituximab. Fue tranquilizador que el paciente siguió bien mientras recibía las dosis de prednisona en descenso, así que se optó por continuar con la terapia de prednisona y controlar al paciente de cerca por la posible recurrencia de la poliarteritis nodosa. El paciente recibió prednisona por aproximadamente 1 año después de la presentación inicial. Un año después de la terapia de inducción con rituximab, los linfocitos B CD20 + permanecían deplecionados. El paciente continúa recibiendo profilaxis con entecavir, con un plan para descontinuar tratamiento 6 meses después de la repoblación de linfocitos B CD20 +. No ha habido recurrencia de poliarteritis nodosa.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

POLIARTERITIS NODOSA.

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Un hombre diestro de 36 años fue visto en consulta externa de neurología debido a dolores de cabeza, confusión y pérdida de memoria.

El paciente había estado bien hasta 1 mes antes, cuando comenzó a presentar náuseas, fiebre, escalofríos, diarrea, malestar general y mialgias, que duraron 2 días. Durante los siguientes 3 días, tuvo un constante dolor de cabeza centrado entre sus ojos, con una sensación de presión. El dolor de cabeza se resolvió, pero 5 días después su esposa notó que parecía apático y confundido al despertar, con pérdida de la memoria a corto plazo. Fue ingresado en un hospital. En el examen, el paciente, que parecía despreocupado, había disminuido la concentración y no pudo recordar tres elementos cuando se le preguntó 3 minutos más tarde; el examen fue por lo demás normal.

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales; una prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Se informó que la resonancia magnética (RMN) mostró lesiones con restricción de la difusión en la sustancia blanca periventricular, subcortical y el cuerpo calloso. Se informó que una exploración de la cabeza y el cuello obtenida con angiografía por resonancia magnética era normal. Se realizó una punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 1

Tabla 1

Análisis de líquido cefalorraquídeo.

Se comenzó el tratamiento con aciclovir. Se informó que el electroencefalograma (EEG) reveló episodios de actividad delta irregular de alta tensión generalizada en todo el cuerpo, pero más prominente en sentido anterior y aumentando durante la hiperventilación. También hubo episodios intermitentes y breves de actividad theta aguda y ondas agudas transitorias con inversión de fase en la región mediolateral izquierda. Se comenzó tratamiento con levetiracetam. Un EEG repetido reveló ocasionales ondas agudas frontotemporales izquierdas con reversiones de fase en T3, enlentecimiento generalizado intermitente, ligeramente más grave a la izquierda y un fondo difusamente lento, sin actividad de espigas ni poliespigas. La resonancia magnética realizada después de la administración de gadolinio mostró nuevas lesiones hiperintensas y sin realce en el cuerpo calloso y el cerebelo izquierdo.

El paciente fue dado de alta al sexto día en mejoría, con prescripciones de levetiracetam y butalbital-acetaminofeno-cafeína e instrucciones de seguimiento con un neurólogo. Regresó al trabajo pero no podía concentrarse. Dos semanas más tarde, lo vieron en neurología del hospital.

El paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica e informó haber tenido un episodio de sinusitis. Nació y vivió en Nueva Inglaterra con su esposa e hijo, trabajó en una ocupación profesional y tenía un pero como mascota. Bebía alcohol con moderación; no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su padre tenía enfermedad arterial coronaria con infarto de miocardio a los 40 años de edad; su madre tenía antecedentes de síntomas cognitivos mal definidos que comenzaron cuando ella tenía 60 años de edad, insuficiencia cardíaca congestiva y abuso de alcohol; y su abuela materna tenía demencia al final de la edad adulta. Su hermano estaba bien.

En el examen, el paciente se veía bien, con un comportamiento social normal y habla articulada, y estaba completamente orientado a la persona, el lugar y el tiempo. Recordó 2 ítems de 5 vistos 5 minutos antes, y después de las indicaciones recordó 4 ítems de 5 vistos 10 minutos antes. Nombró 14 animales en 1 minuto; el resultado de la prueba de lapso de dígitos hacia adelante fue 7, y el de la prueba de lapso de dígitos reverso fue 5. El tono en sus miembros fue ligeramente superior a lo normal, más a la derecha que a la izquierda; todos los reflejos eran rápidos, y las respuestas plantares eran flexoras; el resto del examen neurológico fue normal. Se suspendió Levetiracetam.

Durante los siguientes 3 meses, desarrolló un temblor intermitente de su mano izquierda; su fatiga y resistencia mental mejoraron gradualmente, y volvió al trabajo a tiempo parcial. Cuatro semanas después de la evaluación, un EEG no mostró actividad epileptiforme. La resonancia magnética del cerebro mostró múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca periventricular, infratentorial y subcortical y el cuerpo calloso en las imágenes potenciadas en T2. La repetición de la RMN del cerebro dos meses después mostró una disminución en el tamaño y el número de lesiones de la sustancia blanca; La resonancia magnética de la columna vertebral fue normal.

Aproximadamente 3 meses después de la presentación inicial, aparecieron insomnio y aumento de la fatiga. Un mes después, reaparecieron los dolores de cabeza, la somnolencia y la pérdida de memoria, y acudió al servicio de urgencias. En el examen, la presión arterial era 148/76 mm Hg; otros signos vitales fueron normales. En el examen neurológico, estaba totalmente orientado, recordó uno de los tres elementos presentados 5 minutos antes, no pudo deletrear "mundo" hacia atrás y exhibió perseverancia. El resto del examen era normal. El recuento sanguíneo completo y el recuento diferencial, los niveles de electrolitos, de glucosa y las pruebas de función renal fueron normales. Una tomografía computarizada (TC) del cerebro fue normal. Las imágenes de RMN ponderadas en T2 con FLAIR mostraron lesiones hiperintensas bilaterales nuevas en la sustancia blanca profunda y subcortical frontal derecha, con lesiones que aumentaban en el cíngulo derecho y circunvoluciones frontal superior, cuerpo caudado izquierdo y cerebelo. Las imágenes también revelaron lesiones persistentes en el cuerpo calloso y en áreas de difusión levemente restringida en la circunvolución cingulada derecha y el lóbulo parietal izquierdo. El paciente fue ingresado en el hospital.

Las evaluaciones de hipercoagulabilidad, enfermedades reumáticas y autoinmunes y agentes infecciosos fueron negativas. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo no mostró evidencia de cáncer; la citometría de flujo no mostró células anormales; los resultados de otros análisis se muestran en la Tabla 1. La angiografía por TC de la cráneo y el cerebro fueron normales. La ecocardiografía transtorácica fue normal y una prueba de piel para tuberculosis fue negativa. Se realizó una biopsia del lóbulo frontal derecho y las meninges; el examen patológico de muestras de tejido reveló vasos pequeños con cambios sugestivos de microangiopatía. Se administraron metilprednisolona (una dosis intravenosa diaria de 1000 mg durante 3 días) y cefazolina. El paciente fue dado de alta el séptimo día con una prescripción de 80 mg de prednisona oral que se tomaron diariamente durante 4 semanas y luego se redujo gradualmente.

Dos semanas más tarde, se desarrolló una mayor confusión y el paciente se despertó con una mancha negra en el campo visual superior del ojo izquierdo, que se resolvió espontáneamente después de 12 horas. Llegó a la sala de emergencias, donde informó mareos, un leve dolor de cabeza y pérdida auditiva fluctuante. Una resonancia magnética reveló un nuevo foco punteado de difusión restringida en el esplenio izquierdo del cuerpo calloso y focos de hiperintensidad sin cambios en las imágenes ponderadas en T2 con FLAIR en la sustancia blanca de ambos hemisferios. Fue reinternado.

Los hallazgos en el examen no se modificaron. Los resultados de la angiografía por TC fueron normales. Aunque el paciente no informó diplopía ni pérdida visual, el examen oftalmológico reveló una constricción inespecífica del campo visual en ambos ojos, estrechamiento vascular en ambas retinas, con revestimiento y derrames vasculares en el ojo izquierdo, sin papilitis. Los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 1.

La resonancia magnética se realizó en este hospital 1 mes después de la evaluación inicial del paciente en la clínica. Las imágenes axiales FLAIR obtenidas con RMN a nivel de los ventrículos laterales y superior revelan anomalías múltiples, pequeñas en T2 e hiperintensa en FLAIR en la sustancia blanca del cuerpo calloso y en la sustancia blanca periventricular. Se identificaron algunas anomalías de señal similares en la sustancia gris profunda, incluida la del núcleo caudado derecho.

Figura 1

Una imagen sagital con FLAIR obtenida 1 mes después de la primera evaluación del paciente en el hospital muestra múltiples anomalías hiperintensas de señal que afectan el cuerpo calloso (Panel A, flechas). Varias de las anomalías involucraron todo el grosor del cuerpo calloso. Una imagen ponderada de difusión (Panel B) y una imagen de coeficiente de difusión aparente (Panel C) de una RMN obtenida en la primera internación al hospital muestran una anomalía de señal con difusión reducida en el esplenio izquierdo del cuerpo calloso (flechas )

La secuencia sagital FLAIR (Figura 1AFigura) muestra que algunas de las lesiones afectaban a todo el grosor del cuerpo calloso. Varias de las anomalías de señal mostraron hiperintensidad en las imágenes ponderadas por difusión, pero ninguna mostró una difusión reducida. Un estudio de resonancia magnética repetido que se realizó en el momento de su primera admisión al hospital reveló nuevas anomalías de señal con características similares (Figura 1B), pero varias de las lesiones mostraron áreas de realce después de la administración de material de contraste, y varias de las anomalías que muestran la hiperintensidad en las imágenes ponderadas por difusión ahora mostró una difusión reducida (Figura 1C). Antes del procedimiento de diagnóstico, otra resonancia magnética reveló nuevas lesiones con características similares a las de las lesiones previamente identificadas (no mostradas).

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven presentó una enfermedad de evolución fluctuante, cuyas principales manifestaciones fueron cambios en el estado mental y evidencia de inflamación, sugeridos por el síntoma de dolor de cabeza y confirmados por el análisis citológico y químico del líquido cefalorraquídeo. Las pruebas exhaustivas para afecciones infecciosas y reumatológicas fueron negativas. La resonancia magnética del cerebro reveló múltiples lesiones en la materia gris y blanca, la más llamativa de las cuales fueron agujeros en sacabocados en el cuerpo calloso. Finalmente, el paciente reportó síntomas de oclusión vascular retiniana en ambos ojos y pérdida auditiva, los cuales fueron confirmados en el examen. Por lo tanto, el paciente tiene una afección inflamatoria que afecta el cerebro, los ojos y el sistema auditivo, y debemos considerar los trastornos que pueden afectar estos sistemas.

SÍNDROME DE COGAN

En 1945, David Cogan1 describió un síndrome de queratitis corneal intersticial asociada con la aparición repentina de sordera y síntomas vestibulares, que ocurre con mayor frecuencia en personas de 20 años. Una característica de la sordera en la mayoría de los casos es su aparición repentina, mientras que los síntomas visuales (visión reducida y sensibilidad a la luz) fluctúan. El examen con lámpara de hendidura revela queratitis intersticial que puede simular lo que ocurre en la sífilis, y puede haber epiescleritis u oclusión vascular retiniana. Este último puede asociarse con vasculitis sistémica o enfermedad inflamatoria intestinal2,3. No se informó que este paciente presentara anomalías corneales, ni que presentara los síntomas vestibulares característicos del síndrome de Cogan y tuviera una pérdida de audición bastante sutil.

EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE MULTIFOCAL POSTERIOR AGUDA

El trastorno inflamatorio de la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda afecta la retina y la coroides de adultos jóvenes sanos4 y tiene algunas características en común con la presentación de este paciente, ya que la retina está involucrada con cambios visuales y en algunos casos el sistema nervioso central puede estar afectado, 5 con dolor de cabeza, cambios en la mentación e incluso episodios de tipo strokelikes. Sin embargo, este trastorno crea placas de color crema en la retina, que no se han encontrado en este paciente, y es autolimitado y, por lo general, dura solo unas pocas semanas. Los cambios de audición no están presentes.

ENFERMEDAD DE EALES

La vasculopatía venosa y arterial retiniana conocida como enfermedad de Eales a veces puede afectar el sistema vestibular-auditivo, y por lo tanto tiene cierta similitud con los hallazgos en este paciente.6 Sin embargo, los hallazgos dentro de la retina no son sutiles, ya que están en este caso, 7 pero generalmente se caracterizan por hemorragias dramáticas.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

La infección por Tropheryma whipplei se manifiesta en numerosos lugares, incluido el sistema nervioso central.8,9 Sin embargo, la participación gastrointestinal con malabsorción, una característica cardinal de la enfermedad, no está presente en este paciente, y los síntomas en las articulaciones son comunes. Finalmente, los hallazgos en el ojo en la enfermedad de Whipple son infiltrados celulares predominantemente visibles en el humor vítreo o acuoso, en contraste con los hallazgos en este caso10.

ENFERMEDAD DE LYME

A finales de la evolución de la enfermedad de Lyme, que es similar a otra infección por espiroquetas, la sífilis, el sistema nervioso central puede verse afectado. Sin embargo, la principal manifestación de la enfermedad de Lyme es la meningitis.11,12 El nervio más comúnmente afectado es el nervio facial (nervio craneal VII) .13 La vasculitis retiniana y la pérdida de la audición serían inusuales, y las pruebas de detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi deberían ser positivas.

LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El linfoma del sistema nervioso central puede tener manifestaciones neurológicas variables y puede afectar el ojo por medio de la infiltración celular del vítreo. Sin embargo, los resultados de la biopsia cerebral en este paciente no mostraron evidencia de este diagnóstico.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

El patrón de parches blancos visto en la RMN podría ser el de la esclerosis múltiple, pero la afectación del sistema auditivo con pérdida auditiva es rara en la esclerosis múltiple. Además, la vasculitis de la esclerosis múltiple es periférica en la retina, y se asocia con la infiltración celular del vítreo periférico.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

Aunque el síndrome de Churg-Strauss se puede manifestar en el ojo como una uveítis, 14 el asma es la característica principal de esta enfermedad.15 La patología es la de una vasculitis necrosante16.

ENFERMEDAD DE CROHN

Los pacientes con enfermedad de Crohn siempre tienen síntomas intestinales, y cuando la enfermedad afecta al ojo, las características se asemejan a las de la uveítis anterior o posterior, no a la vasculitis retiniana.

SÍNDROME DE SUSAC

Este paciente probablemente padezca el síndrome de Susac, 17-20 una afección vasculopática que afecta el cerebro, la visión (debido a la oclusión de la arteria retiniana) y la audición. Las tres características pueden no estar presentes, o pueden aparecer lentamente, dificultando así el diagnóstico. Sin embargo, este paciente tiene las tres características cruciales, que confirman este diagnóstico clínicamente.

El médico podría preguntarse qué apunta a este diagnóstico sin pruebas confirmatorias. Las características que se deben enfatizar como altamente sugestivas del síndrome de Susac son la edad del paciente, los cambios fluctuantes de su estado mental, los cambios visuales sugestivos de una disfunción de las arteriolas de la retina y pérdida de la audición. Esta es una enfermedad de adultos y no se ve en niños o pacientes muy ancianos. Su expresión en el cerebro está bien demostrada en este paciente. Los cambios en el estado mental dominan y el estado mental fluctúa. A menudo, la primera anomalía notada por las personas que conocen al paciente es el cambio de comportamiento.

En el ojo, la vasculopatía está bien expresada. Fue útil para fines de diagnóstico que las arterias retinianas afectadas fueron las del polo posterior, lo que significaba que el paciente estaba sintomático y que los vasos podían examinarse con cuidado. Parece que su estado mental no permitió realizar pruebas detalladas de campo visual, lo que probablemente hubiese revelado escotomas en un patrón definido por los vasos sanguíneos. Los cambios en las arteriolas retinianas pueden ser sutiles y escapar de la detección con el fondo de ojo de rutina. La angiografía con fluoresceína puede ser necesaria para exponerlos. En la expresión más dramática de los cambios vasculares de la retina, se pueden ver placas que tienen la apariencia de un collar de perlas a lo largo de los vasos. La pérdida de audición es neurosensorial. Creo que la cóclea se ve afectada por la insuficiencia vascular.

Los cambios observados en la resonancia magnética predominan en la sustancia blanca, pero también se producen en la sustancia gris. Se dice que una característica es la presencia de una fila de agujeros en el centro del cuerpo calloso, probablemente reflejando la distribución de los vasos sanguíneos a esta estructura. Los cambios informados en el líquido cefalorraquídeo reflejan la expresión meníngea, y los hallazgos en la biopsia del cerebro del paciente son típicos del síndrome de Susac, ya que las paredes de los vasos se engrosan pero muestran poca inflamación. Por lo tanto, se considera que el síndrome es una vasculopatía en lugar de una vasculitis.

La enfermedad tiende a ser autolimitada por el tiempo. La gravedad y la expresión fluctúan, como lo hicieron en este paciente, en el transcurso de semanas y meses antes de volverse inactivo. La fase encefalopática de la enfermedad dura tanto como 2 años y el dolor de cabeza es común. Tristemente, en muchos casos, el daño permanente al estado mental, la visión y la audición puede limitar el regreso del paciente al funcionamiento normal.

El enfoque terapéutico habitual implica el uso de medicamentos antiinflamatorios de diversos tipos. La rareza de esta condición combinada con su curso fluctuante hace que la evaluación de la efectividad de cualquier terapia sea problemática.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE SUSAC.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La primera prueba diagnóstica fue la angiografía con fluoresceína, que mostró la oclusión de la rama superior de la arteria retiniana en el ojo derecho junto con regiones de tinción vascular de la retina y fugas en ambos ojos, todas ellas compatibles con vasculitis en retinar. Diez días después del examen inicial, cuando el paciente informó empeoramiento de la visión, el examen de fondo de ojo (Figura 2A y 2B) y la angiografía con fluoresceína revelaron múltiples oclusiones arteriales retinianas en ambos ojos, con regiones de retina edematosa (Figuras 2C y 2D).

Figura 2. Examen de fondo de ojo y angiografía con fluoresceína.

Se pueden observar oclusiones arteriales retinianas bilaterales múltiples, con regiones de retina edematosa, en el examen de fondo de ojo (paneles A y B, flechas) 10 días después del examen inicial, cuando el paciente informó un empeoramiento de la visión en ambos ojos. Los angiogramas con fluoresceína muestran oclusiones múltiples en las ramas de las arterias retinianas bilateralmente (paneles C y D, flechas) e impresionantes manchas y pérdidas vasculares que afectan a la mayoría de las arcadas arteriales principales (puntas de flecha), características que concuerdan con el empeoramiento de la vasculitis retiniana. Después del tratamiento con metilprednisolona y ciclofosfamida, el examen funduscópico (Panel E) y el angiograma con fluoresceína (Panel F) muestran la resolución del edema y las oclusiones retinianas, con flujo normal.

Cuando el paciente fue visto por primera vez por el servicio de otrorrinolaringología, aunque el paciente refirió una pérdida auditiva bilateral, su examen neurootológico fue normal, con la excepción de la disminución de la agudeza del habla coloquial en el lado izquierdo.

El audiograma (Figura 3A), mostró una pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia en el lado izquierdo; el lado derecho era esencialmente normal. Este patrón de hipoacusia neurosensorial de baja frecuencia de la izquierda no es inusual en pacientes con enfermedad de Ménière; pueden presentarse con una pérdida auditiva fluctuante en las bajas frecuencias.

Figura 3. Audiogramas.

Un audiograma realizado durante la segunda admisión del paciente (Panel A) muestra una audición normal en el oído derecho (símbolos rojos), con una pérdida moderada aislada a 8000 Hz solamente. Hay un reconocimiento de palabras normal en el oído derecho. El oído izquierdo (símbolos azules) tiene una pérdida de audición moderada, predominantemente sensorioneural a bajas frecuencias. El patrón de pendiente ascendente indica que la pérdida de audición es leve a altas frecuencias. Sin embargo, el puntaje de reconocimiento de palabras para el oído izquierdo es 0%, lo que significa que un audífono no habría sido útil en ese momento. Un audiograma repetido 2 meses después (Panel B) nuevamente muestra una audición esencialmente normal en el oído derecho. El oído izquierdo muestra una pérdida auditiva neurosensorial estable a bajas frecuencias, pero muestra mejores (menores) umbrales de audición a frecuencias de 2000 Hz y superiores. El puntaje de reconocimiento de palabras para el oído izquierdo ha mejorado notablemente, hasta el 42%, lo que indica una mejora significativa en la capacidad del paciente para comprender el habla. La conducción aérea se refiere a los estímulos emitidos a través de auriculares. La conducción ósea se refiere a los estímulos administrados con el uso de un oscilador óseo aplicado al cráneo; Durante la prueba de un oído, el oído contralateral puede recibir "ruido de enmascaramiento" para garantizar que las respuestas sean en realidad del oído que se está evaluando.

Sin embargo, en la enfermedad de Ménière, que es un problema otológico periférico, el reconocimiento de palabras raramente cae por debajo del 50% en la presentación inicial. En este caso, el puntaje de reconocimiento de palabras en el lado izquierdo fue 0%, una característica que no es consistente con la enfermedad de Ménière.

La muestra de biopsia cerebral obtenida durante la primera admisión del paciente contenía fragmentos de corteza y sustancia blanca. Las leptomeninges no tenían nada especial. Las arterias leptomeníngeas medianas no mostraron evidencia de inflamación granulomatosa, y la tinción elástica de Verhoeff mostró una lámina elástica intacta. Algunos de los vasos pequeños en la corteza y la sustancia blanca mostraron un espectro de cambios: células endoteliales inflamadas (Figura 4A), escasa inflamación perivascular por células mononucleares (Figura 4B) y trombos hialinos intraluminales (Figura 4C). Estos cambios sugieren una microangiopatía.

Figura 4. Muestra de biopsia cerebral (hematoxilina y eosina).

Los cortesde la corteza y la sustancia blanca muestran un pequeño vaso con células endoteliales activadas prominentes (Panel A), un vaso pequeño con escasa inflamación crónica perivascular (Panel B) y un vaso pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios son sugestivo de una microangiopatía.

Los cortesde la corteza y la sustancia blanca muestran un vaso pequeño con células endoteliales activadas prominentes (Panel A), un vaso pequeño con inflamación perivascular crónica (Panel B) y un vaso pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios sugieren una microangiopatía. No se observaron infartos en esta pequeña muestra de tejido. No hubo evidencia de angiitis granulomatosa, desmielinización, linfoma o un proceso infeccioso específico. Aunque en el contexto de los hallazgos clínicos y de imagen estas características no fueron específicas, son consistentes con el síndrome de Susac o vasculopatía retinococleocerebral. El primer caso del síndrome de Susac se informó en 1979 y más de 100 casos han sido reportados en la literatura.21 No existe una prueba diagnóstica específica para este síndrome; más bien, el diagnóstico se basa en la combinación de características clínicas y la ausencia de otro diagnóstico específico en el examen patológico.

La mayor cantidad de información sobre el proceso subyacente en el síndrome de Susac proviene del análisis patológico del cerebro, el único sitio del que se dispone material de biopsia en este caso. El hallazgo más común en las biopsias cerebrales es la presencia de microinfartos. Estos pueden ser agudos o subagudos e involucran tanto la corteza como la sustancia blanca. También se informaron cambios en la microvasculatura similares a los observados en este paciente, que incluyen una escasa inflamación perivascular, inflamación de las células endoteliales y la presencia de trombos hialinos intraluminales. Con menos frecuencia, la cicatrización de las paredes arteriolares puede estar presente. 19,22-26

En la retina, la información se deriva indirectamente, del examen oftalmológico y la angiografía con fluoresceína. Al igual que en el cerebro, y como se ve en este paciente, hay infartos y cambios en la microvasculatura, que incluyen el estrechamiento y la oclusión de las arteriolas y la pérdida de colorante. Es probable que el proceso patológico subyacente en la retina sea similar al que se observa directamente en el cerebro.

La información sobre los cambios que conducen a la pérdida de la audición es la menos accesible, pero los hallazgos combinados de la observación clínica y los estudios de imagen localizan el proceso en la cóclea. Debido a la pérdida más pronunciada de la capacidad de escuchar sonidos a bajas frecuencias, se ha sugerido que el proceso subyacente es la microinfarto del ápice de la cóclea, que es suministrado por arterias pequeñas.

¿Cuál es la causa de los microinfartos? Las explicaciones propuestas incluyen un estado de hipercoagulabilidad, vasoespasmo y vasculitis, ninguno de los cuales se basa en resultados de laboratorio o hallazgos en biopsias cerebrales.26 La distribución única de la enfermedad arteriolar que afecta el cerebro, la retina y la cóclea sugiere una vulnerabilidad selectiva de estas tres estructuras . El cerebro, la retina y la cóclea tienen una barrera de tejido sanguíneo, y el endotelio en estos sitios comparte un origen embriológico común y características estructurales y antigénicas únicas.24,27 Por lo tanto, se ha propuesto que el síndrome de Susac es una enfermedad autoinmune en la que el endotelio es el objetivo primario, y el daño al endotelio desencadena la oclusión arteriolar y microinfartos24,27. Sin embargo, la patogenia sigue siendo desconocida.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

A pesar de la administración de glucocorticoides intravenosos en pulsos y los primeros 80 y luego 120 mg de prednisona al día, siguió teniendo dolores de cabeza y encefalopatía leve, seguido del desarrollo de cambios visuales y pérdida de la audición. Después de las pruebas de diagnóstico, se comenzó el tratamiento con un ciclo de 4 días de ciclofosfamida, al que tuvo una buena respuesta, y se mantuvo con ciclofosfamida pulsos mensuales y prednisona diaria, comenzando con 120 mg y disminuyendo a 80 mg. Desarrolló un aspecto cushingoide, al igual que una catarata temprana o leve; el paciente también ganó peso. Fue seguido por un equipo multidisciplinario, incluidos médicos de neurología y neurooftalmología. Aproximadamente 1 año después de la aparición de los síntomas, la prednisona se redujo gradualmente y se suspendió, y se añadió metilprednisolona intravenosa mensual a los pulsos mensuales de ciclofosfamida. El paciente ahora está trabajando a tiempo completo y está normal desde el punto de vista neurológico, aproximadamente 2 años después del inicio de los síntomas.

Después del inicio de la terapia con ciclofosfamida intravenosa, los hallazgos en el fondo de ojo se estabilizaron, sin nuevas regiones de afectación. La angiografía con fluoresceína mostró las oclusiones arteriales retinianas de ramas notadas anteriormente, pero no nuevas regiones de afectación. Los cuadros posteriores del angiograma con fluoresceína revelaron una disminución de la tinción vascular y la filtración en ambos ojos (aunque permaneció un área focal de enfermedad activa en el ojo izquierdo). Durante los siguientes 18 meses hubo pruebas fluctuantes de inflamación de la retina y vasculopatía, pero en el examen más reciente (Figura 2E y 2F) la vasculatura retiniana era normal en apariencia, y no se detectaron evidencias de vasculopatía retiniana en la angiografía con fluoresceína. El paciente tiene un fondo de ojo normal y una agudeza visual 20/20. Se le ha recomendado la interrupción de ciclofosfamida y glucocorticoides y el inicio de micofenolato mofetil.

Un segundo audiograma obtenido después del inicio del tratamiento (Figura 3B) mostró que el oído derecho permaneció normal. Hubo una ligera mejoría en la audición a frecuencias medias en el oído izquierdo, pero con pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia persistente; el reconocimiento de palabras había mejorado de 0 a 42%. El examen 1 año después mostró esencialmente ningún cambio.

CURSO HABITUAL DEL SÍNDROME DE SUSAC

El Dr. Susac, en una revisión de su experiencia, describió tres posibles cursos diferentes de enfermedad28: monocíclico, caracterizado por fluctuaciones pero resolución final en el transcurso de 1 a 2 años, sin recurrencia; policíclico, caracterizado por remisiones entre episodios durante más de 2 años; crónico indolente, en el cual hay una enfermedad activa sin remisión por más de 2 años. La encefalopatía temprana, como se ve en este paciente, tiende a ocurrir más frecuentemente en la forma monofásica de la enfermedad que en las otras formas, y esperamos que el curso de la enfermedad para este paciente se ajuste a esa categoría. El objetivo en el manejo de la atención es prevenir el daño orgánico permanente, ya que la recuperación después de una lesión neurológica a menudo es incompleta. Aunque el tratamiento del síndrome de Susac no se ha estudiado en ensayos controlados, la mayoría de los pacientes tienen una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides, con la adición de inmunoglobulina o ciclofosfamida por vía intravenosa en los casos en que la enfermedad sea refractaria a los glucocorticoides. Decidimos usar ciclofosfamida porque queríamos preservar la función cerebral, la visión y el oído en la medida de lo posible. La respuesta del paciente a la ciclofosfamida estuvo de acuerdo con los casos refractarios a los glucocorticoides descritos por Susac y otros.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

SÍNDROME DE SUSAC (VASCULOPATÍA RETINOCOCLEOCEREBRAL).

Fuente:

Case 24-2011 — A 36-Year-Old Man with Headache, Memory Loss, and Confusion

Don C. Bienfang, M.D., Michael J. McKenna, M.D., George N. Papaliodis, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Anat Stemmer-Rachamimov, M.D.

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Un hombre de 74 años fue visto en un hospital por nódulos pulmonares.

El paciente tenía ya diagnóstico de pénfigo vulgar que se había realizado cinco meses antes después de una historia de 2 meses de lesiones cutáneas que habían progresado desde erosiones en los labios del paciente hasta múltiples ampollas y erosiones costrosas en el rostro, el tronco, el cuero cabelludo, los labios y la mucosa oral. Las erosiones y las ampollas eran pruriginosas y dolorosas y se asociaban con dificultad para tragar, anorexia y pérdida de peso de 1,4 kg. El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos que recibía incluía enalapril, nifedipina, loratadina, simvastatina, hidroclorotiazida, metformina y ácido acetilsalicílico; todos estos, excepto la metformina, habían sido descontinuados por el médico de atención primaria del paciente cuando se desarrolló por primera vez, antes de la evaluación del dermatólogo. En el examen realizado por el dermatólogo en ese momento, había múltiples placas con costras rosadas y ampollas flácidas en el tronco, la cara y el cuero cabelludo y erosiones en la mucosa oral. El signo de Nikolsky era positivo en la parte superior izquierda de la espalda. El nivel sérico de anticuerpos IgG para la desmogleína 1 fue de 180.7 U (rango de referencia, menos de 14.0), y para la desmogleína 3 fue de 154.6 U (rango de referencia, menos de 9.0). El examen anatomopatológico de un espécimen de biopsia cutánea de las lesiones en la parte inferior de la espalda mostró ampollas intraepidérmicas compatibles con pénfigo vulgar.

Se comenzó la administración de prednisona (60 mg diarios); las lesiones mejoraron rápidamente y la dosis se redujo a 40 mg diarios. Se desarrolló hiperglucemia y se comenzó el tratamiento con glipizida. Dos semanas más tarde, el nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro, el nivel de cloruro 97 mmol por litro y el nivel de glucosa de 213 mg por decilitro; los niveles séricos de potasio, dióxido de carbono, calcio, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de la función hepática y renal y la actividad de tiopurina metiltransferasa. El análisis de orina mostró glucosa 2+ (300 a 500 mg por decilitro). Tres semanas después, PPD para tuberculosis fue negativa. La dosis de prednisona se aumentó gradualmente a 60 mg diarios, y se inició tratamiento con azatioprina (dosis inicial, 50 mg diarios) como un agente ahorrador de glucocorticoides.

En el seguimiento en la clínica de dermatología 1 mes después, el paciente informó ronquera y tos con esputo amarillo de 1 semana de duración. A pesar de la resolución de muchas de las lesiones cutáneas, las lesiones orales persistieron. Refirió alimentarse bien y tomar líquidos sin problema; sin embargo, su peso había disminuido de 60.0 kg a 56.4 kg. Se inició la administración de trimetoprim-sulfametoxazol para la profilaxis contra la infección, y el paciente fue remitido a un otorrinolaringólogo; El examen laringoscópico de fibra óptica reveló compromiso de las cuerdas vocales por el pénfigo. La prueba de autoanticuerpos de IgG para pénfigo paraneoplásico fue negativa. La dosis de azatioprina aumentó a 100 mg al día.

En el seguimiento 5 meses después de la aparición de los síntomas, el paciente informó menos molestias en la mucosa oral y la resolución de su ronquera, pero informó nuevas lesiones dolorosas en la espalda y ardor al orinar, sin frecuencia urinaria, hematuria o sangre en heces. El examen físico reveló nuevas erosiones costrosas en su espalda. El recuento de leucocitos fue de 11.900 por milímetro cúbico (88% de neutrófilos). El análisis de orina reveló un nivel de glucosa superior a 1000 mg por decilitro, trazas de sangre y de 3 a 4 glóbulos rojos, de 10 a 15 bacterias y de 3 a 10 células epiteliales por campo de gran aumento. Un cultivo de orina fue estéril. Según los informes, la ecografía de los riñones realizada en otro hospital reveló cálculos renales no obstructivos bilaterales. Se informó que una tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis mostró nefrolitiasis e hipertrofia prostática, sin obstrucción, con hallazgos incidentales de una consolidación pulmonar y nódulos pulmonares en el lóbulo inferior derecho. Se comenzó el tratamiento con insulina por hiperglucemia persistente.

Cinco semanas antes de la evaluación actual, la dosis de azatioprina aumentó a la dosis objetivo de 150 mg diarios. El paciente informó dolor en la lengua; el examen reveló placas blancas en los bordes laterales de la lengua. Fluconazol (100 mg por vía oral, una vez a la semana) se inició por probable candidiasis. La TC del tórax reveló, según los informes, una agrandamiento de las densidades parenquimatosa y pleural (predominantemente en el pulmón inferior derecho) y nódulos en ambos lóbulos inferiores, que no habían estado presentes 4 años antes. La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) reveló, según los informes, la avidez por FDG de los nódulos en ambos lóbulos inferiores y de la pleura del pulmón derecho. Diecisiete días antes de esta evaluación, el recuento de leucocitos fue de 5200 por milímetro cúbico (90% de neutrófilos); la dosis de azatioprina disminuyó a 50 mg diarios. El paciente fue remitido a la clínica de cirugía en este hospital para la evaluación de los nódulos pulmonares.

El paciente informó una pérdida de peso de 11,3 kg asociada a su enfermedad; había recuperado 4.5 kg después de que los síntomas habían mejorado. Tenía fatiga persistente y disuria; no tenía dolor de espalda, dificultad para tragar, tos, dolor de garganta, ronquera, sangre en la orina o las heces, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos o sudores. Había tenido un episodio de dolor en el pecho con un estudio de perfusión cardíaca normal 6 meses antes, hipertrofia ventricular izquierda leve a moderada de acuerdo con la ecocardiografía e hipertrofia prostática; también se había sometido a una apendicectomía. Los medicamentos orales incluyen prednisona, azatioprina, metformina, glipizida, ácido acetilsalicílico, acetaminofén, ergocalciferol, carbonato de calcio y trimetoprim-sulfametoxazol, con tramadol según sea necesario para el dolor. Los medicamentos tópicos incluían ungüento de mupirocina, violeta de genciana y ungüento de propionato de halobetasol para las lesiones cutáneas activas, y lidocaína viscosa según fuera necesario para las úlceras bucales dolorosas. El paciente era alérgico al maleato de rosiglitazona, que había causado una erupción. Era nativo de Brasil y había inmigrado a los Estados Unidos más de 10 años antes. Vivió en Nueva Inglaterra con su esposa y se había jubilado. Había dejado de fumar 40 años antes, después de 5 paquetes-años, y no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Era monógamo con su esposa y solo había viajado a Florida; no había regresado a Sudamérica. No había antecedentes de exposición a productos sanguíneos o animales. Su padre había muerto de cáncer de estómago a los 69 años de edad, y su madre había muerto durante el parto. Uno de sus ocho hijos había muerto de un "problema inmune"; no hubo antecedentes familiares de enfermedades de la piel.

En el examen, la altura fue de 157,5 cm y el peso de 54,9 kg. Los signos vitales eran normales. Había múltiples cicatrices rosadas curadas en el pecho, el abdomen, los pliegues inguinales y el cuero cabelludo; varias úlceras activas en la espalda en diversas etapas de curación; y varias erosiones amplias en el paladar duro y blando. El resto del examen era normal. Las pruebas de función pulmonar revelaron una capacidad vital forzada de 2,42 litros (76% del valor predicho) y un volumen espiratorio forzado en 1 segundo de 1,83 litros (73% del valor predicho), y la capacidad de difusión de monóxido de carbono fue del 80% el valor predicho. El recuento de leucocitos fue de 9800 por milímetro cúbico, y los niveles de electrolitos séricos fueron 134 mmol de sodio por litro, 5.4 mmol de potasio por litro y 95 mmol de cloruro por litro. El resto del conteo sanguíneo completo fue normal, al igual que las pruebas de coagulación y la función hepática y renal.

Las imágenes de tomografía computarizada del tórax sin la administración de material de contraste revelan múltiples nódulos pulmonares coalescentes mal definidos, de forma bilateral pero principalmente en el lóbulo inferior derecho periférico. Las lesiones son de diferentes tamaños, de hasta aproximadamente 3 cm de diámetro, con broncogramas aéreos y sin evidencia de calcificación ni cavitación (Figura 1A y 1BFigura 1).

Figura 1. Imágenes

La TC del tórax sin la administración de material de contraste muestra múltiples nódulos pulmonares mal definidos bilaterales (A). Cuando se combina la tomografía computarizada con la tomografía por emisión de positrones (PET), los nódulos tienen una marcada avidez de FDG, lo que indica un aumento de la actividad metabólica (B). Una combinación PET-TC también muestra un aumento de la actividad metabólica en la pleura posterior derecha que no se ve solo en la TC (C).

En el resto del estudio no hubo evidencia de linfadenopatía mediastínica o hiliar, y no hubo hallazgos importantes en el abdomen o la pelvis

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye afecciones malignas, enfermedades inflamatorias e infección (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de nódulos pulmonares en el contexto de este paciente.

NEOPLASIAS DEL PULMÓN

La enfermedad metastásica puede presentarse como nódulos pulmonares que varían en tamaño y ubicación, y suelen ser redondos con bordes marcadamente nítidos. En este paciente, los nódulos tienen bordes mal definidos; los nódulos malignos de este tipo tienen una tendencia a la hemorragia. El linfoma también debe considerarse; sin embargo, este paciente no tiene ganglios linfáticos agrandados o metabólicamente activos y los otros órganos son normales. El paciente es negativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que hace improbables las afecciones malignas asociadas con el VIH, como el sarcoma de Kaposi.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL PULMÓN

Este paciente está tomando glucocorticoides y azatioprina. La falta de respuesta clínica mientras el paciente recibe estos medicamentos inmunosupresores argumenta contra las enfermedades inflamatorias. Muchos de los hallazgos característicos de la poliangitis granulomatosa pulmonar (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener) están ausentes en este paciente, incluida la afectación de la vía aérea superior, la linfadenopatía hiliar y la cavitación. No presenta signos de artritis reumatoide ni hallazgos sugestivos de amiloidosis. Finalmente, la sarcoidosis no es probable, debido a los hallazgos radiográficos y la falta de lesiones de la piel, las articulaciones y los ojos. También debemos considerar la granulomatosis linfomatoidea, aunque faltan fiebre, anomalías neurológicas, dolor en el pecho, nódulos subcutáneos y cavitación, y no hay distribución peribroncovascular. Tampoco hay antecedentes de exposición que sugiera neumoconiosis.

INFECCIÓN

La evaluación de los nódulos pulmonares debe incluir la consideración de émbolos sépticos de una fuente endovascular. Este paciente tenía hemocultivos negativos, y el ecocardiograma no mostró vegetaciones. Además, las lesiones pulmonares de émbolos sépticos a menudo cavitan, y no tenemos evidencia de cavitación en este caso. Algunos parásitos, como Paragonimus westermani, suelen migrar hacia el pulmón o a través de él, pero este paciente no tiene antecedentes de viajes a Asia para sugerir este tipo de infección.

Los hallazgos clínicos y radiográficos son consistentes con una infección fúngica del pulmón. La histoplasmosis es endémica en algunas áreas de Brasil, donde este paciente había pasado la mayor parte de su vida. Sin embargo, las características que podrían ser sugestivas de histoplasmosis están ausentes, como linfadenopatía, neumonía cavitaria, pericarditis, estrechamiento esofágico, eritema nodoso o antecedentes de histoplasmosis tratada que podrían haber sido reactivadas. También se debe considerar la coccidioidomicosis, y ocurre en Brasil, pero este diagnóstico no se puede respaldar porque el paciente no tiene antecedentes de infección ni ningún viaje reciente a un área donde la coccidioidomicosis es endémica. La infección con un hongo filamentoso no puede descartarse, pero las lesiones pulmonares asociadas con la aspergilosis invasiva y otros mohos invasores suelen tener un halo circundante de atenuación en vidrio esmerilado debido a la hemorragia local y la cavitación, que en este caso está ausente.

CRIPTOCOCOSIS

La criptococosis se observa con mayor frecuencia en los Estados Unidos en pacientes con infección avanzada por VIH, pero varias otras condiciones pueden conferir una predisposición a la infección criptocócica, que incluye linfocitopenia CD4 idiopática, 1 trasplante, enfermedad del tejido conectivo, tumores malignos, terapia con glucocorticoides, crónica enfermedad pulmonar obstructiva, cirrosis y sarcoidosis. Esta infección también puede desarrollarse sin un claro factor predisponente. La terapia con glucocorticoides se asocia con hasta 30% de los casos de infección criptocócica en personas que son VIH negativas. 2,3 La infección por criptococos también se ha notificado en pacientes que toman azatioprina.4 Además, la infección se ha notificado en personas con pénfigo vulgar 5, pero puede no haber asociación con la enfermedad subyacente.

La infección criptocócica comienza con la inhalación de las basidiosporas (o células) del hongo. Las células criptocócicas son levaduras con una pequeña cápsula. La supervivencia de las células criptocócicas en el medio ambiente y dentro de los mamíferos y los huéspedes no mamíferos depende de la presencia de la cápsula y la producción de la melanina antioxidante.6-8 Como es el caso de la mayoría de los pacientes con infección criptocócica clínicamente sintomática, este paciente fue el más probablemente expuesto a cryptococcus alguna vez en el pasado y haya desarrollado una infección primaria que fue asintomática. La infección probablemente persistió en un estado latente hasta que se suprimió el sistema inmune del paciente, en cuyo punto se produjo la infección activa.9 Sin embargo, también es posible la infección primaria.

Si este paciente tiene criptococosis, lo más probable es que esté infectado con Cryptococcus neoformans var. grubii, que tiene distribución mundial y es más común en pacientes inmunosuprimidos que en aquellos que no están inmunosuprimidos. C. neoformans var. Los neoformans también causan enfermedades en huéspedes inmunocomprometidos, pero es más común en algunas partes de Europa. C. gattii puede causar enfermedad en personas sin factores predisponentes bien definidos; aunque es típicamente endémico en áreas con climas tropicales, como Australia y Papua Nueva Guinea, se ha extendido a otras áreas, como la isla de Vancouver, el noroeste de los Estados Unidos Pacífico y Brasil.

Para establecer el diagnóstico de criptococosis, se debe realizar una biopsia pulmonar. Una prueba sérica de criptococos y antígenos no es adecuada para hacer el diagnóstico en este caso, ya que entre los pacientes con VIH negativo es positiva en solo el 56% de los pacientes con enfermedad pulmonar.3 Además, una punción lumbar, con evaluación del líquido cefalorraquídeo para determinar si ha existido diseminación de la infección criptocócica, se debe realizar en este paciente inmunocomprometido. 9,10

Se decidió proceder con una biopsia pulmonar. El paciente fue examinado con un broncoscopio flexible, lavado broncoalveolar y toracoscopia asistida por video en el lado derecho con biopsias pleurales y diafragmáticas y resección en cuña de la masa en el lóbulo inferior derecho.

DIAGNOSTICO CLINICO PROBABLE

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR, CON POSIBLE AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Una biopsia con sacabocados de una ampolla que se había formado en la espalda del paciente 5 meses antes de la evaluación actual que mostraba acantolisis, lo que provocaba el desprendimiento de la epidermis de la dermis (Figura 2A).

Figura 2. Biopsia de piel

Una muestra de biopsia con punch de una ampolla muestra acantolisis, que condujo al desprendimiento de la epidermis de la dermis (Panel A). La separación epidérmica se realizó en una ubicación suprabasal, y los queratinocitos basales, aunque separados entre sí por la pérdida de inserción, permanecen firmemente unidos a la dermis como una hilera de lápidas (Panel B). Estos hallazgos son típicos del pénfigo vulgar.

La separación epidérmica tuvo lugar suprabasalmente. Los queratinocitos basales, aunque separados entre sí, permanecieron firmemente anclados a la dermis como una hilera de lápidas (Figura 2B). Un estudio de inmunofluorescencia destacó la deposición intercelular basilar de IgG y C3 pero no la deposición de IgA, IgM o fibrina. Los hallazgos son consistentes con pénfigo vulgar.

El procedimiento de diagnóstico consistió en una biopsia por cuña toracoscópica de uno de los nódulos pulmonares, así como una biopsia pleural. La muestra de biopsia en cuña del pulmón mostró que una amplia área del parénquima pulmonar había sido reemplazada por un proceso de llenado alveolar que consistía en inflamación granulomatosa que contenía un gran número de células gigantes multinucleadas y fibrosis (Figura 3A).

Figura 3.

Biopsia de Pulmón.

Una muestra de biopsia en cuña de un nódulo pulmonar muestra una amplia área del parénquima pulmonar que ha sido reemplazada por un proceso de llenado alveolar que consiste en una inflamación granulomatosa vaga que contiene un gran número de células gigantes multinucleadas y fibrosis (Panel A, puntas de flecha, hematoxilina y eosina). En gran aumento, se observan abundantes microorganismos en forma de levadura dentro de las células gigantes o en el estroma (Panel B, flechas, hematoxilina y eosina), con una variabilidad sustancial en el tamaño, de 2 μm a 15 μm. Ocasionalmente también se presentaron formas de gemación de base estrecha (Panel C, flecha, plata metenamina Gomori). La tinción de Mucicarmine define la cápsula de los hongos en forma de levadura (Panel D, flechas) y la tinción con Fontana-Masson revela precursores de melanina dentro de las paredes celulares (Panel E, flechas). Estos hallazgos son característicos de cryptococcus.

Muestra de biopsia pulmonar). Numerosos microorganismos en forma de levadura, que varían en tamaño desde 2 μm a 15 μm, se observaron dentro de las células gigantes o en el estroma (Figura 3B). Ocasionalmente también se presentaron formas de gemación de base estrecha (Figura 3C). La tinción de Mucicarmine define la cápsula de las formas de levadura (Figura 3D) y la tinción de Fontana-Masson resalta los precursores de melanina dentro de las paredes celulares (Figura 3E). Estas características son características de cryptococcus y están asociadas con su virulencia.

Las lesiones pleurales tenían esencialmente las mismas características que los nódulos pulmonares. Por lo tanto, el diagnóstico final del pulmón y las lesiones pleurales fue neumonitis granulomatosa y pleuritis debido a la infección por criptococo. El cultivo de tejido pulmonar creció C. neoformans, lo que confirma el diagnóstico.

El criptococo puede producir varias formas de enfermedad en el pulmón, dependiendo en parte del grado de inmunosupresión del paciente.12 En pacientes con un bajo grado de inmunosupresión, la infección produce un criptococoma fibrocaseoso con necrosis central rodeada por una cápsula fibrosa, o como en este paciente, que da como resultado una neumonía granulomatosa menos bien circunscrita. Se puede observar neumonía histiocítica o neumonía mucoide con pocas células inflamatorias en pacientes que tienen un alto grado de inmunosupresión. En un huésped profundamente inmunosuprimido, las formas de levadura pueden taponar los capilares como una manifestación de sepsis criptocócica, con esencialmente ninguna reacción celular en los alvéolos. 12,13

Este paciente no tenía síntomas o hallazgos en el examen físico que sugirieran la participación de la piel, los huesos o la glándula prostática. Sí informó un dolor de cabeza intermitente que asociaba con el consumo de té; debido a la posibilidad de meningitis criptocócica, se sometió a una punción lumbar. La presión de apertura no fue elevada; el examen del LCR reveló un nivel de proteína total de 56 mg por decilitro y un nivel de glucosa de 95 mg por decilitro; había 13 glóbulos blancos, predominantemente linfocitos. El resultado de una prueba de antígeno criptocócico en LCR fue de 1: 1024, y la tinción con tinta china del LCR mostró formas de levadura con una cápsula. El resultado de una prueba de antígeno criptocócico en suero fue 1: 4096. La prueba de anticuerpos del VIH fue negativa, y el recuento de CD4 fue de 500 células por milímetro cúbico. Un cultivo de LCR finalmente creció cryptococcus; los hemocultivos permanecieron estériles.

El paciente fue tratado con anfotericina liposomal intravenosa y flucitosina oral durante aproximadamente 3 semanas, con mejoría clínica. También se sometió a un descenso de dosis de prednisona y se inició inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de su enfermedad de la piel. Un examen de LCR repetido al final de su terapia intravenosa mostró una disminución del recuento de glóbulos blancos, y el cultivo fue estéril. La terapia antifúngica se cambió a fluconazol oral.

Este paciente tenía una larga historia de disuria, y sabemos que el criptococo vive en la próstata, particularmente en personas que están infectadas con el VIH. Es posible que este paciente VIH negativo haya tenido una afectación de la próstata dado la disuria del paciente, pero su examen de próstata no mostró ningún tipo de inflamación o sensibilidad y sus cultivos de orina fueron negativos para cryptococcus. La próstata puede estar involucrada con la infección criptocócica. Los órganos comunes de la participación con criptococo en pacientes VIH-positivos y VIH-negativos son los pulmones, el sistema nervioso central y la piel. El compromiso de la próstata con la infección criptocócica a menudo se pasa por alto, pero siempre se debe considerar.

Este paciente tuvo una TC de tórax de seguimiento 2 meses después del inicio de la terapia con fluconazol, y las lesiones nodulares no se habían resuelto. Se pensó en realizar un nuevo PET-TC para evaluar la efectividad de la terapia, pero se decidió no hacerlo ya que actualmente no se usa este método para monitorear la respuesta terapéutica en casos de infección.14,15

El pénfigo tardó un tiempo en responder a la prednisona y la azatioprina. Después de aproximadamente 4 meses de tratamiento, que es cuando el paciente ingresó por criptococosis, sus membranas mucosas y su piel se habían aclarado por completo. Desafortunadamente, cuando se desarrolló esta infección, tuvimos que disminuir la dosis de glucocorticoides a niveles fisiológicos y comenzar la inmunoglobulina intravenosa. Aunque tuvo una respuesta inicial a la inmunoglobulina intravenosa, tuvo una recurrencia de lesiones cutáneas y tuvimos que aumentar la dosis de prednisona. Finalmente, no pudimos destetar al paciente de la prednisona, y posteriormente se sometió a plasmaféresis para disminuir los títulos de anticuerpos en preparación para el rituximab. El paciente ha completado cuatro infusiones semanales de rituximab, y posteriormente hemos podido reducir la dosis de prednisona a 15 mg cada dos días, alternando con 10 mg cada dos días. Está clínicamente libre de enfermedades de la mucosa y la piel.

El plan original era completar un ciclo de tratamiento antimicótico de 12 meses, utilizando el estado clínico general del paciente y la respuesta radiológica para determinar la duración exacta del tratamiento. Un año después del diagnóstico, estaba clínicamente bien y las imágenes de tórax revelaron una mejoría en las lesiones pulmonares nodulares. Sin embargo, se ha decidido continuar con fluconazol mientras recibe terapia inmunosupresora adicional, incluido rituximab, por su enfermedad de la piel.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

INFECCIÓN CRIPTOCÓCICA DEL PULMÓN Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Fuente: A 74-Year-Old Man with Pemphigus Vulgaris and Lung Nodules

Eleftherios Mylonakis, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.

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Un paciente médico de 75 años fue atendido debido a la pérdida de memoria y episodios presincopales.

El paciente había estado bien, excepto por la pérdida de memoria leve y gradual hasta 7 meses de la consulta actual, cuando comenzaron a ocurrir intermitentemente episodios de hormigueo difuso y una sensación de sofocos, que duraban aproximadamente un minuto. Cuatro meses antes de la consulta actual agregó mareos y las dificultades con la búsqueda de palabras y episodios presincopales 4 semanas antes de la consulta. El paciente refirió tener un pulso intermitentemente irregular pero ningún otro síntoma sensitivo o motor ni en las esferas del habla o visuales.

El paciente tenía antecedentes de hipertensión límítrofe, enfermedad del disco lumbar, pseudogota y disminución de la audición. Cuatro meses antes, se había resbalado sobre hielo, sin aturdimiento ni pérdida de conciencia, y se había roto el tendón del cuádriceps derecho. Los medicamentos indicados en esa ocasión incluían ibuprofeno o naproxeno, acetaminofén con codeína y diazepam. Usaba audífonos. Era alérgico a la penicilina. Vivía con su esposa y se retiró de su práctica médica un año antes debido a la pérdida de memoria. Refería ansiedad y depresión leve después de la jubilación. Bebía de 30 a 60 ml de alcohol diariamente y había dejado de fumar años antes. Su padre había muerto a los 94 años de edad debido a una enfermedad cerebrovascular, su madre había muerto a los 76 años de un tumor cerebral y dos de sus hermanas habían muerto a los 50 o 60 años de ACV. Otra hermana y sus hijos estaban sanos.

En el examen, la presión arterial era 130/84 mm Hg, y el pulso 64 latidos por minuto. La temperatura, la frecuencia respiratoria y el examen físico general fueron normales. La velocidad de sedimentación de eritrocitos, los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares y el análisis de orina fueron normales. Un electrocardiograma mostró cambios no específicos en el segmento ST y en la onda T y, por lo demás, era normal. Dos días después, la presión arterial era de 188/96 mm Hg. Un eco Doppler de carótida no mostró estenosis mínima bilateral (1 a 19%) de las arterias carótidas internas. La ecocardiografía reveló una aurícula izquierda ligeramente dilatada, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada del 63%, valvas aórticas engrosadas, insuficiencia aórtica y tricúspide leves, y un tabique interauricular engrosado que se cree que se interpretó compatible con hipertrofia lipomatosa. La resonancia magnética (RM) de cerebro sin la administración de material de contraste reveló focos hiperintensos en T2 dispersos en la sustancia blanca cerebral profunda y subcortical de forma bilateral, lo que sugirió cambios microangiopáticos leves, sin restricción de la difusión asociada. La angiografía por resonancia magnética de la cerebro no mostró estenosis arteriales intracraneales hemodinámicamente significativas.

Doce días después de su visita inicial, el paciente vio a un neurólogo. El paciente, que era diestro, informó que tuvo episodios de desorientación que duraban hasta 1 minuto que fueron precedidos o seguidos por alucinaciones olfativas de alimentos y ocasionalmente sabores anormales. Durante los episodios, notó movimientos anormales del brazo derecho, con una rigidez del hombro derecho y del codo, supinación involuntaria de la mano derecha, flexión de los dedos derechos y sacudidas de la mano derecha al escribir, además de disminución del habla y dificultad para encontrar palabras, parestesias faciales (mayor en el lado derecho) y espasmos faciales en el lado derecho. No hubo alteración de la conciencia o alteración del habla, pero describió sensación de desmayo, mareo, debilidad y, a veces, diaforesis. Su sueño se volvió irregular, con un despertar después de 2 horas, ocasionalmente en medio de un episodio de los mencionados. Los síntomas eran especialmente recurrentes cuando estaba tenso o preocupado. Informó pérdida de memoria a corto plazo, fatiga, anorexia, disfunción eréctil y sudores nocturnos.

En el examen, la presión arterial era de 140/90 mm Hg mientras el paciente estaba sentado, y el pulso 84 latidos por minuto con una extrasístole. Había disminuido la audición bilateral y los reflejos de tobillo era 1+; el resto del examen neurológico era normal. El hematocrito era de 40,7% y la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 22 mm por hora; el resto del hemograma completo fue normal, al igual que los niveles séricos de electrolitos, calcio, magnesio, fósforo y glucosa y las pruebas de la función renal. Los resultados de orina de 24 horas para ácido vanililmandélico, epinefrina, norepinefrina, dopamina y metanefrina, realizados 5 y 7 semanas después de la presentación, fueron normales. Un electroencefalograma ambulatorio (48 horas de duración, con nueve episodios sintomáticos) no mostró actividad convulsiva. Se inició la administración de levetiracetam (500 mg dos veces al día) y se suspendió el diazepam. Los episodios de dificultades para hablar continuaron a diario y aumentaron la fatiga y la ansiedad. Se comenzó la administración de fluoxetina.

Siete semanas después de la presentación inicial, el paciente regresó al neurólogo para control. El hematocrito fue estable. El nivel de cloruro sérico fue 98 mmol por litro, el nivel de calcio 11.0 mg por decilitro y el nivel de albúmina 5.1 g por decilitro; la prueba de sífilis fue negativa. El hemograma completo y las mediciones de electrolitos séricos, glucosa, proteína total, globulina y tirotropina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal y hepática. La resonancia magnética cerebral después de la administración de material de contraste reveló las mismas características que las observadas en el estudio anterior, incluido un aumento de la intensidad de señal ponderada en T2 y una leve expansión de la amígdala e hipocampo izquierdos sin realce. También había un cambio leve e inespecífico en la sustancia blanca. La dosis de levetiracetam se aumentó a 1500 mg por día.

El paciente fue derivado a la Unidad de Trastornos de la Memoria. Informó que cada vez le costaba más administrar sus finanzas. Su esposa informó que tenía una mayor pérdida de memoria, dificultad para recordar números de teléfono familiares y mayor irritabilidad. La presión arterial era de 110/60 mm Hg, y el pulso era de 64 latidos por minuto y ocasionalmente irregular. Los resultados del examen no se modificaron.

Las pruebas neuropsicológicas revelaron variabilidad en el rendimiento del paciente en todos los dominios y durante los 2 días de prueba. Hubo declinaciones en la atención, el funcionamiento ejecutivo y la memoria en relación con su funcionamiento estimado premórbido, aunque muchas de sus actuaciones estuvieron dentro del rango promedio. Sus únicas malas performances fueron copiar una figura compleja, recordar una lista de palabras y nombrar objetos en imágenes con y sin indicaciones. Se observaron movimientos en el lado derecho de la cara símil espasmos, disartria y postura de la mano derecha durante la prueba. Un panel de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo e incluyó pruebas de anticuerpos de unión al receptor de acetilcolina, anticuerpos neuronales ganglionares del receptor de acetilcolina, anticuerpos del músculo estriado, anticuerpos tipo N-tipo y del canal de calcio tipo P / Q, anticuerpos anfifisina, CRMP-5 (IgG) y anticuerpos anti-neuronales nucleares y anti-células de Purkinje.

Dos semanas más tarde, aproximadamente 11 semanas después de la presentación inicial, la resonancia magnética cerebral después de la administración de material de contraste, espectroscopia de resonancia magnética e imágenes de perfusión no revelaron anomalías espectroscópicas o de perfusión definidas ni cambios en los hallazgos descritos previamente en el lóbulo temporal izquierdo . La tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen revelaron múltiples quistes renales, un pequeño aneurisma aórtico abdominal infrarrenal que medía 3,3 cm en la dimensión más grande y no había evidencia de cáncer en el tórax, el abdomen o la pelvis.

El paciente fue remitido a la clínica de neurooncología. Durante el examen, se observaron dos episodios paroxísticos de detención del habla que duraron de 10 a 15 segundos y fueron acompañados por sutiles contracciones en el lado derecho de la cara y estallidos emocionales transitorios con una recuperación rápida. Se produjeron espasmos periorbitales persistentes, más en el lado derecho que en el izquierdo, y había un temblor postural, debilidad leve en el brazo derecho y movimientos lentos de los dedos en la mano derecha. El paciente tenía una debilidad menor de las dorsiflexiones del pie derecho y una pérdida irregular de la sensibilidad al pinchazo en la parte inferior de las piernas y los pies bilateralmente. El resto del examen era normal. Se realizó una punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1

Tabla 1. Análisis de líquido cefalorraquídeo

Se comenzó a administrar fenitoína.

La RMN se muestra a continuación

Figura 1: RMN

Figura 1. Imagen de T2 con FLAIR a través de los lóbulos temporales.

El lóbulo temporal medial izquierdo, que incluye el núcleo amígdaloide y el hipocampo anterior, muestra una señal ponderada en T2 ligeramente mayor que las estructuras contralaterales, y hay una leve expansión del núcleo amígdaloide izquierdo (flecha).

La figura 1 correspondiente a una RMN axial en T2 a través de los lóbulos temporales, muestra configuración normal del cerebro y señal normal en la mayoría del cerebro. En el lóbulo temporal medio izquierdo, hay una expansión leve y una hiperintensidad anormal potenciada en T2 que no se apreció inicialmente pero que se identificó en un examen de seguimiento. No había restricción de la difusión o realce anormal.

Se realizó una prueba diagnóstica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para resumir, este hombre presentó una enfermedad neurológica progresiva caracterizada por síntomas episódicos de alucinaciones olfativas, disautonomía, dificultad para encontrar palabras, postura anormales del brazo derecho y espasmos del lado derecho de la cara superpuestos a una declinación progresiva en la memoria y la función ejecutiva.

EPILEPSIA ADQUIRIDA

Los síntomas episódicos de este paciente son consistentes con actividad convulsiva, que probablemente surja del lóbulo temporal izquierdo. Un electroencefalograma ambulatorio (EEG) (registro continuo de EEG durante ≤72 horas) fue normal, pero este resultado no excluye el diagnóstico de actividad convulsiva focal, especialmente si la zona de irritabilidad es relativamente pequeña y está situada profundamente. Aproximadamente el 50% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG de rutina normal, 1 aunque el EEG ambulatorio puede conferir una menor tasa de falsos negativos.2 Además, la experiencia con el uso de electrodos foramen ovale (es decir, electrodos insertados a través de foramen oval) en pacientes con epilepsia evidencia convincente de que en algunos pacientes, las convulsiones que surgen de estructuras mesiales profundas en el lóbulo temporal pueden no tener una representación clara del EEG registrado en el cuero cabelludo.

Un amplio diagnóstico diferencial de epilepsia adquirida y pérdida de memoria se enumera en la Tabla 2

Tabla 2. Causas de convulsiones adquiridas asociadas a deterioro cognitivo.

Las dos causas posibles de convulsiones adquiridas y deterioro cognitivo están detalladas en la tabla 2, pero el curso rápido de la enfermedad de este paciente y la evaluación esencialmente normal, a excepción de los hallazgos en la RMN y los cambios inflamatorios moderados en el LCR, nos dejan con solo dos posibles categorías de enfermedades: neoplásica y autoinmune. El curso de su enfermedad, junto con las pruebas realizadas, descarta de manera efectiva muchas causas comunes, que incluyen enfermedades neurodegenerativas vasculares, metabólicas, tóxicas, infecciosas, genéticas, congénitas y crónicas (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer).

ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

La enfermedad neoplásica es una consideración seria en este paciente. La enfermedad metastásica en el cerebro parece poco probable en vista de la detección exhaustiva de un tumor primario, que fue negativo, y la aparición del cerebro en las imágenes, con una dilatación aislada del hipocampo y la amígdala sin realce. Las neoplasias primarias del sistema nervioso central, como el glioma de bajo grado, pueden presentarse con un curso subagudo y cambios de imagen sutiles. Este paciente es más viejo que la edad mediana de los pacientes con gliomas de alto grado, que está en los 60s; la mediana de edad es aún menor para los pacientes con gliomas de grado bajo.3 En el grupo de edad del paciente, los linfomas primarios del sistema nervioso central se pueden manifestar por una amplia variedad de síntomas; los pacientes se presentan típicamente con lesiones periventriculares con realce muy significativo, y la enfermedad puede ser rápidamente progresiva, en contraste con los hallazgos en este caso.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

La categoría de enfermedad más probable a considerar es autoinmune. De hecho, la presentación de este paciente es típica de una encefalitis límbica.4,5 La encefalitis límbica puede ser paraneoplásica (es decir, asociada con un tumor) o un proceso autoinmune no paraneoplásico primario.6 Aunque existe un amplio rango de progresión temporal entre las encefalitis límbicas la enfermedad paraneoplásica generalmente tiene un curso más rápido que el observado en este paciente; la enfermedad no paraneoplásica puede tener un curso más crónico, que se observó en este paciente. La falta de potenciación del contraste y la pleocitosis mínima y el nivel de proteína moderadamente elevado en el LCR son típicos de las encefalitis autoinmunes, independientemente de si son paraneoplásicas o no paraneoplásicas

ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE

La encefalitis límbica es un proceso inflamatorio centrado en el sistema límbico. Resulta en una disfunción límbica que se manifiesta por síntomas conductuales y psiquiátricos, disfunción cognitiva y de la memoria, como se observa en este paciente, y convulsiones, también observadas en este paciente.7 La RM es típicamente anormal, con anormalidades temporales mesiales en la imagen FLAIR , mientras que las características de difusión suelen ser normales, como en este caso. Puede haber un realce muy leve (a menudo asimétrico y, a veces, desigual) o, más comúnmente, sin realce, como en este caso. El LCR suele ser incaracterístico, pero puede tener niveles proteicos limítrofes o levemente elevados, como en este caso, y una pleocitosis mínima con predominio linfocítico, que también se observa en este caso. El EEG no es útil como herramienta de diagnóstico, ya que los pacientes pueden tener descargas interictales, ataques francos, ralentización focal o un EEG normal, como lo hizo este paciente.

Cuando hay una sospecha clínica de encefalitis límbica, es esencial considerar qué anticuerpos podrían estar involucrados, ya que esto apunta a un posible tumor asociado8. Las encefalitis autoinmunes paraneoplásicas y no paraneoplásicas se pueden dividir en aquellas que están relacionadas con antígenos intracelulares ( ej., Hu y Ma) y aquellos que están relacionados con antígenos de membrana neuronal. Tres ejemplos prominentes son los canales de potasio dependientes de voltaje, el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y los receptores de tipo γ-aminobutírico tipo B (GABAB). Más recientemente, se han encontrado anticuerpos contra el receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico (AMPA) en algunos pacientes.9 Los pacientes con anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos pueden tener presentaciones particulares. Por ejemplo, la encefalitis asociada con receptores anti-NMDA se ve casi exclusivamente en mujeres jóvenes, se asocia con tumores ováricos y tiene una presentación rápida y dramática.10 Sin embargo, debido a la superposición considerable entre las presentaciones, es importante seleccionar un amplio rango de anticuerpos. Se probaron varios anticuerpos en este paciente, pero un grupo seleccionado no lo estuvo (tal vez porque la prueba no estaba disponible en ese momento). Tres anticuerpos importantes que no estaban presentes en el panel inicial fueron Ma2, receptor GABAB y el canal de potasio dependiente de voltaje. La presentación clínica y las pruebas son consistentes con la presencia de uno de estos anticuerpos, a pesar de que no se descubrieron tumores en investigaciones extensas.

RESUMEN

En resumen, el diagnóstico presuntivo es una encefalitis límbica, muy probablemente secundaria a un proceso autoinmune, posiblemente paraneoplásico. El próximo paso de diagnóstico debería ser una investigación serológica más extensa para buscar la presencia del canal de potasio dependiente de voltaje, el receptor GABAB y los anticuerpos anti-Ma.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE, PARANEOPLÁSICA O NO PARANEOPLÁSICA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El suero del paciente mostró una intensa reactividad con la superficie de las neuronas del hipocampo de rata disociadas y cultivadas. Estudios inmunohistoquímicos adicionales mostraron que la reactividad era similar a la atribuida a los anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje, que con mucha frecuencia se asocian con encefalitis límbica5,11. Sin embargo, recientemente hemos encontrado que el antígeno diana en casos de encefalitis límbica con este patrón de reactividad es una proteína neuronal llamada proteína rica en leucina secretada inactivada por glioma 1 (LGI1) .12 Pruebas adicionales del suero de este paciente mostraron que contenía anticuerpos contra LGI1 en el momento de la presentación (Figura 2A, 2B y 2C).

Figura 2. Detección de anticuerpos en el suero del paciente.

Las células HEK293 (de riñones embrionarios humanos) transfectados con LGI1 se trataron con el suero del paciente (paneles A, D y G, fluoresceína). En los paneles B, E y H (rodamina), se usa un anticuerpo comercial contra LGI1 para mostrar las células transfectadas. Los paneles C, F e I (fluoresceína y rodamina, núcleos celulares teñidos con dihidrocloruro de 4 ', 6-diamidina-2-fenilidole) muestran la colocalización de las reactividades de los anticuerpos del paciente con el anticuerpo comercial LGI1. El suero del paciente tenía anticuerpos detectables a LGI1 en la presentación (paneles A, B y C). Una prueba repetida realizada más tarde en el curso del trastorno (Paneles D, E y F) muestra anticuerpos persistentes. Después de una recuperación clínica sustancial, 17 meses después de la presentación (Paneles G, H e I), no hubo anticuerpos detectables (método de inmunofluorescencia).

Detección de anticuerpos en el suero del paciente. Este hallazgo confirma que el paciente tenía encefalitis límbica asociada a anticuerpos contra LGI1, previamente atribuida a canales de potasio dependientes de voltaje (este paciente se incluyó en el estudio publicado12). Los pacientes con este trastorno presentan de la misma manera que este paciente, con cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, convulsiones y problemas de memoria. La hiponatremia a menudo se desarrolla. La mayoría de los pacientes con anticuerpos LGI1, incluido este paciente, no tienen un tumor subyacente.

LGI1 interactúa con las proteínas presinápticas y postsinápticas relacionadas con la epilepsia (proteína 23 que contiene el dominio metaloproteinasa y desintegrina [ADAM23] y ADAM22) y muy probablemente organiza un complejo proteínico transináptico que incluye los canales presinápticos de potasio dependiente del voltaje Kv1.1 y los plegamientos postsinápticos del receptor AMPA.13 Las mutaciones de LGI1 causan una epilepsia parcial autosómica dominante con características auditivas 14-16, también conocida como epilepsia autosómica dominante lateral del lóbulo temporal (ADLTE) .17 Un modelo de ratón transgénico que expresa un mutante truncado LGI1 encontrado en ADLTE humano mostró inhibición de los brotes dendríticos (pruning) y aumento de la densidad de la espina dorsal, lo que aumenta la transmisión sináptica excitatoria.18 Ratones mutantes nulos en LGI1 tienen un fenotipo epiléptico letal caracterizado por ataques mioclónicos.13,19 Se ha sugerido que la disrupción de LGI1 mediada por anticuerpos causa una mayor excitabilidad, lo que resulta en convulsiones y otros síntomas de encefalopatía límbica.12 Estos anticuerpos también pueden La función de las proteínas asociadas con LGI1, como ADAM22 y ADAM23, da como resultado un fenotipo diferente del causado por mutaciones en LGI1.

Durante la evaluación diagnóstica inicial, se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET) corporal total. El examen de una muestra de una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo (3,5 cm de diámetro) en la tiroides izquierda fue negativo para cáncer. El paciente fue tratado con fenitoína y sus ataques disminuyeron. Pruebas de laboratorio de rutina adicionales revelaron hiponatremia.

Después de recibir los resultados de las pruebas del laboratorio, el paciente fue tratado con un ciclo de 5 días de inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides intravenosos pulsados durante cuatro ciclos mensuales. Tuvo una mejoría clínica moderada y pérdida residual de memoria a corto plazo. La decisión fue tomada para iniciar la administración de rituximab; recibió seis dosis mensuales. Durante el curso del tratamiento con rituximab, tuvo una recuperación clínica adicional (aunque aún incompleta).

El examen del cerebro con el uso de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) -PET, realizada después de recibir el resultado de la prueba diagnóstica, reveló un foco de hipermetabolismo anormal en el lóbulo temporal medio izquierdo (Figura 3A).

Figura 3. Exploraciones del cerebro con tomografía de emisión de 18F-fluorodesoxiglucosa-positrón (FDG-PET).

Cada panel muestra la fusión de un examen FDG-PET con imágenes de FLAIR en T2 a partir de un examen de resonancia magnética de cerebro. El primer escaneo PET (Panel A) se obtuvo poco después de recibir el resultado de la prueba de diagnóstico y muestra hipermetabolismo, representado por el área de color amarillo claro blanco en el lóbulo temporal medio izquierdo (en el punto de mira en los cinco paneles). La anormalidad en el lóbulo temporal izquierdo parece empeorar en el examen de seguimiento 2 meses después (Panel B) y luego mejor a los 6 meses (Panel C) y 10 meses (Panel D); los lóbulos temporales izquierdo y derecho son casi simétricos en el examen final, cuando los síntomas del paciente habían mejorado (Panel E). Estas imágenes muestran la aparición y disminución de las anomalías observadas en el examen PET, que coincidió aproximadamente con la aparición y disminución de los signos y síntomas del paciente.

Una neoplasia cerebral primaria se puede considerar en el diagnóstico diferencial, pero tales neoplasias tienden a ser menos activas metabólicamente que el cerebro normal relativamente hipermetabólico. Los hallazgos de imagen en este paciente serían inusuales para un tumor metastásico, especialmente uno que no realza y que progresa tan poco. La actividad convulsiva puede dar lugar a hipermetabolismo, pero eso normalmente se correlaciona con el hallazgo clínico de convulsión y no explicaría la expansión en el lóbulo temporal medio. La inflamación, particularmente un proceso mediado por autoanticuerpos, explica más fácilmente los hallazgos de imagen.

El paciente tenía niveles más bajos de anticuerpos 6 meses después de la presentación (Figura 2D, 2E y 2F). No hubo anticuerpos séricos detectables después de una recuperación clínica sustancial, 17 meses después de la presentación (Figura 2G, 2H y 2I). Estos hallazgos se correlacionan bien con los estudios de FDG-PET.

El paciente permaneció clínicamente estable durante 2 años después del ciclo de 6 meses de rituximab. Se presentó en el departamento de emergencias de este hospital 3 semanas antes de esta conferencia debido a 3 días de empeoramiento de la inestabilidad de la marcha y una confusión cada vez mayor, y fue admitido en el hospital. Los familiares revelaron que el paciente pudo haber sufrido un par de meses de deterioro más insidioso de la cognición. Sus exámenes al ingreso y en los días posteriores a la admisión fueron notables por el aumento y la disminución dramáticos de la confusión y el letargo (características consistentes con un delirio) y una marcha inestable de base amplia. Los resultados de los estudios de laboratorio mostraron hiponatremia. La resonancia magnética cerebral no fue notable. Las pruebas de CSF revelaron un nivel elevado de proteína, un bajo nivel de glucosa y 350 glóbulos blancos, predominantemente linfocitos. Múltiples estudios microbianos del LCR fueron negativos, incluidos tinción de Gram, cultivo, antígeno criptocócico y tinción con bacilos ácido-alcohol resistentes, así como pruebas de ácido nucleico para el virus del herpes simple (tipo 1, tipo 2 y tipo 6), varicela-zoster virus, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Una repetición PET-CT no mostró evidencia de tumor maligno. Un panel comercial de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo, incluida la prueba de canales de potasio dependientes de voltaje. Las pruebas de suero y LCR para anticuerpos LGI1 también fueron negativas. El paciente fue tratado con aciclovir durante 5 días hasta que volvieron los resultados de la prueba serológica, y luego se administró inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona para tratar una posible recaída de encefalitis autoinmune. Tuvo una mejoría clínica rápida pero incompleta después de 3 días de tratamiento.

Neurología: Tengo curiosidad acerca de por qué estos procesos autoinmunes pueden ser tan asimétricos.

Imágenes: La percepción de la asimetría puede ser el resultado de las limitaciones de las pruebas. La FDG-PET a menudo revela áreas de afectación que no se ven en la RMN y, como se ha encontrado en otras formas de encefalitis límbica, los estudios patológicos a menudo muestran cambios inflamatorios más extensos (bilaterales o multifocales) de los que se predijo clínica o radiológicamente.

Neurología: La epilepsia del lóbulo temporal familiar con características auditivas, debido a una mutación en el gen LGI1, se asocia con síntomas unilaterales, a pesar de lo que debe ser una anormalidad estructural o bioquímica generalizada. Además, en pacientes con encefalitis límbica autoinmune, las lesiones en sitios distantes del lugar de la convulsión pueden revelarse en la autopsia, lo que indica que puede haber una disociación entre la anormalidad neuropatológica y la anormalidad funcional predominante.

Psiquiatría: Fue interesante que cuando se discutían cuestiones emocionales con el paciente, se producía una exacerbación notable de los problemas de búsqueda de palabras y espasmos de la mano derecha, lo cual estaba absolutamente relacionado con el contenido de la conversación.

El paciente está aquí en la conferencia y le gustaría comentar.

El paciente: “es extraordinariamente raro que una persona participe como participante en uno de estos ejercicios y como sujeto de otro.

El síntoma que más me molesta es la pérdida de memoria. Casi puedo fechar el inicio de un corte nítido de memoria reciente y problemas variables con la memoria distante. La pérdida es extrañamente selectiva. Por ejemplo, estoy harto y cansado de hacer "sietes en serie"; He estado contando de 100 por siete a lo largo de toda mi vida y todavía no tengo problemas con eso. Pero si me das un número de teléfono, tendré suerte si puedo recordar más de tres de los dígitos. Dejé voluntariamente la práctica clínica debido a la disminución de mi función intelectual. El tratamiento con rituximab fue notable, ya que noté una mejoría aguda en mis síntomas al principio del primer ciclo.

Este episodio reciente fue sorprendentemente diferente. Pasé de ser relativamente normal a estar en la tierra de la-la (la-la land), dentro de las 48 horas. No recuerdo nada de los primeros 3 o 4 días que estuve en el hospital, con restricciones de cuatro puntos, con mis amigos cuidándome. Ese delirio ha pasado, y una vez más tengo problemas de memoria, probablemente un poco peor que antes, y problemas de equilibrio, que son nuevos pero que responden notablemente bien a la terapia física.

Es fascinante haber estado en ambos lados de este podio. Me considero afortunado de haber trabajado en una institución donde alguien había visto un caso como el mío.”

El tratamiento con rituximab se comenzó semanalmente durante 8 semanas, poco después del alta del paciente del hospital. Su condición continuó mejorando y volvió a su línea base de preadmisión. Un año después, continúa recibiendo infusiones mensuales de rituximab y no ha tenido más actividad convulsiva ni episodios de confusión. Los problemas de memoria a corto plazo siguen siendo su síntoma predominante.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

ENCEFALITIS LÍMBICA CON ANTICUERPOS CONTRA LEUCINA, INACTIVADO POR GLIOMA 1 (LGI1).

Fuente:

“A 75-Year-Old Man with Memory Loss and Partial Seizures”

Sydney S. Cash, M.D., Ph.D., Mykol Larvie, M.D., Ph.D., and Josep Dalmau, M.D., Ph.D.

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Un hombre de 64 años se internó por debilidad progresiva en piernas, caídas recurrentes y anemia. El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 meses antes, cuando comenzó a fatigarse durante el esfuerzo refiriendo debilidad subjetiva en ambas piernas. Durante los siguientes 3 meses, la distancia que pudo caminar se hizo progresivamente más corta, y con frecuencia necesitaba parar y descansar; previo a su enfermedad actual el paciente caminaba largas distancias. Cinco meses antes, presentó hipoestesias intermitentes y parestesias en pies. Cuatro meses antes, dos dientes inferiores se aflojaron y se cayeron, sin trauma previo.También por esa fecha refirió caída en su garaje que atribuyó a que “tropezó un objeto del suelo”. Refirió no haberse golpeado la cabeza ni haber perdido el conocimiento, ni necesitar ayuda para levantarse. Fue evaluado médico de atención primaria a quien le informó sobre aumento del consumo de alcohol (hasta 6 o 7 vasos de vino cada noche) y también le contó que hacía tres meses había restringido voluntariamente la ingesta de alimentos para lograr descenso de peso. En dicha consulta, los signos vitales eran normales La altura era de 166.6 cm, y el peso era 128,4 kg (6 meses antes, el peso había sido de 140,6 kg); el índice de masa corporal era de 46. Había equimosis en las rodillas. Dos incisivos inferiores estaban ausentes, y había áreas de sangrado gingival; el resto del examen físico era normal El paciente fue aconsejado sobre el consumo de alcohol, pero se negó a una derivación a un programa de cese de alcohol para pacientes ambulatorios.

Durante los siguientes 4 meses, la fatiga y la debilidad de las piernas progresaron gradualmente, y el paciente necesitaba usar sus brazos para levantarse desde una posición sentada. Presentó otras tres caídas, que describió como que sus piernas "cedían" mientras caminaba.

Dos días antes de la actual internación, el paciente se cayó mientras cargaba una bolsa de comestibles y golpeó el lado izquierdo de su cara en el suelo. En ninguna de las caídas hubo pérdida de conocimiento, mareos, dolor en el pecho, disnea, palpitaciones, náuseas o incontinencia.

El paciente alquiló una silla de ruedas para evitar caminar largas distancias y consultó al hospital donde refirió dolor leve sobre el ojo izquierdo pero sin dolor de cabeza ni dolor en cuello, espalda, retención urinaria, incontinencia fecal, fiebre, escalofríos, rigidez matutina, dolores musculares, hinchazón muscular, heces oscuras, melena, o hematemesis. Él tenía antecedentes de fibrilación auricular, hipertensión, gota, osteoartritis de rodillas, enfermedad por reflujo gastroesofágico, y esófago de Barrett, que había sido diagnosticado mediante biopsia 7 años antes de esta internación. Un by pass gástrico en Y de Roux había sido realizado 6 años antes. Los medicamentos que tomaba eran: alopurinol, amlodipina, furosemida, indometacina, losartán, metoprolol, omeprazol, rivaroxaban, bupropion, cianocobalamina, ergocalciferol, y un suplemento de tiamina. El paciente estaba divorciado, vivía solo y trabajaba como gerente de una tienda. No fumaba. Su padre y un hermano habían muerto de cáncer de esófago.

En la evaluación en la clínica, la temperatura fue 36.3 ° C, la presión arterial 139/81 mm Hg, el pulso 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 98% respirando aire ambiente. El peso fue de 124.3 kg. Había una púrpura equimótica en el lado izquierdo de la cara y la región lumbar. Dos piezas dentarias anteriores estaban ausentes (Fig. 1A).

Figura 1. Al ingreso, al paciente le faltaban dos dientes inferiores y tenía encías sangrantes (Panel A). Él también tenía afinamiento del pelo y fragilidad capilar con sangrado fácil (Panel B).

El examen cardíaco y respiratorio era normal. Elabdomen era blando depresible e indoloro sin visceromegalias La fuerza era de 3 en 5 bilateralmente en la flexión de caderas y 4 en 5 bilateralmente en la extensión de las caderas; el paciente no podía levantarse de una posición sentada, ni aun utilizando sus brazos para ayudarse. El resto del examen motor era normal No había atrofia muscular. La sensibilidad superficial en las piernas estaba disminuida desde los dedos hasta por encima de las rodillas. La propiocepción estaba disminuida en los dedos gordos del pie. Los reflejos eran normales, al igual que los resultados de la prueba dedo-nariz. No se evaluaron signo de Babinski ni la prueba de Romberg. El cabello era delgado y frágil en los brazos y ausente en las piernas. La SOMF era negativa. El resto del examen físico fera normal. El laboratorio mostró niveles normales de calcio en la sangre, fósforo, magnesio, proteína total, albúmina, troponina T, creatina quinasa, vitamina B12, 1,25-dihidroxivitamina D, tirotropina y hemoglobina glicosilada. El análisis de orina reveló una densidad de 1.009, un pH de 5 y cetonas, sin proteínas, glucosa, bilirrubina o sangre. Análisis de sangre para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, antígeno p24 y anticuerpos tipo 1 y tipo 2 del VIH fueron negativos; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.Laboratorio.

Se obtuvo una TC de cerebro sin contraste EV que fue normal. Una Rx de tórax fue normal.

Alinternarse en el hospital se comienza una dosis alta de tiamina en infusión, un suplemento de folato, y un multivitamínico, además de sus medicamentos habituales. Una hora después de internado, la presión arterial era 89/47 mm Hg y la frecuencia cardíaca era de 90 latidos por minuto, mientras que el paciente estaba sentado; al ponerse de pie, la presión arterial caía a 75/40 mm Hg y la frecuencia cardíaca era de 100 por minuto. Se suspendió amlodipina, furosemida, losartan y metoprolol y se comenzó con líquidos por vía intravenosa. Dos días después, la presión arterial era 124/72 y la frecuencia cardíaca fue de 91 latidos por minuto mientras el paciente estaba sentado; al ponerse de pie, la presión arterial era 80/50 mm Hg y la frecuencia cardíaca fue de 89 latidos por minuto. Él podía levantarse desde una posición sentada con un uso mínimo de sus brazos. Un área de moretones (10 cm de diámetro)

Se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En este hombre de 64 años, presentó un cuadro de fatiga de esfuerzo, debilidad en las piernas, seguido de hipoestesias y parestesias en pies. Durante una visita clínica de rutina con su médico de cabecera, refirió haberse caído en su casa pero que nunca había había perdido el conocimiento.

Las caídas son un problema común en atención primaria; 30% de adultos mayores de 65 años de edad caen al menos una vez al año.1,2 Al evaluar un paciente que ha presentado una caída, es importante determinar si el evento fue un accidente o si presenta una causa subyacente identificable.

CAÍDAS EN PACIENTES MAYORES

Este paciente atribuyó su caída a tropezar con un objeto en su garaje. Después de una caída, muchos pacientes desarrollan una narración o explicación para normalizar y justificar el evento. Caer siempre es una sorpresa para una persona, a pesar de tropezar o caminar sobre superficies resbaladizas. Mantener el equilibrio después de tropezar o trastabillar depende de la fuerza de los flexores de la cadera y músculos glúteos, y tal fuerza disminuye gradualmente con el envejecimiento. Cuando los pacientes describen una caída como "solo un tropezón", la pregunta que habría que formular es si se hubiesen caído si hubiera ocurrido el mismo evento 10 o 20 años antes. Testear en este momento la fuerza con una prueba de "levantarse y ponerse en marcha" (“get up and go”), es una forma de medir la movilidad que requieren equilibrio estático y dinámico y que es importante porque ayuda a determinar si el paciente se beneficiará con terapia física con un programa de entrenamiento de fuerza; este test mide el tiempo que toma levantarse de una silla,caminar 3 m, dar la vuelta, regresar a la silla, y sentarse. Este paciente tenía osteoartritis en rodillas y el dolor en las articulaciones que soportan peso puede también aumenta el riesgo de caídas en adultos mayores.

Por otro lado las pruebas para evaluar la visión de este paciente, función vestibular, y la propiocepción podría ser informativa, ya que disminuciones relacionadas con la edad en estos sistemas sensoriales puede contribuir a la inestabilidad postural.

Test "Get up and go"

Scoring del test Get up and go

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

¿Podrían las caídas recurrentes de este paciente ser consecuencia de hipotensión ortostática? Una evaluación para hipotensión ortostática sería útil, ya que estaba recibiendo antihipertensivos y diuréticos y este es un efectos secundario común en los pacientes que reciben estas drogas que pueden ser causas de caídas en adultos mayores. En el momento de la internación, al paciente se le suministraron sus medicamentos habituales, así como una multivitamina estándar, un suplemento de folato, y una infusión de tiamina. Dentro de la hora después de la infusión de tiamina, se volvió profundamente hipotenso. Los antihipertensivos se suspendieron, y se administraron líquidos intravenosos; se descartaron en ese momento hemorragia gastrointestinal, infarto de miocardio y sepsis. Aunque la presión arterial mejoró en las siguientes 48 horas, siguió con hipotensión ortostática persistente y sustancial por varios días. La infusión intravenosa rápida de tiamina puede causar hipotensión, pero tal hipotensión es transitoria.

Sin embargo, aunque este paciente tenía factores de riesgo potenciales relacionados con la edad para caerse, su consumo de alcohol fue el factor de riesgo más preocupante

CAÍDAS EN PACIENTES CON CONSUMO DE ALCOHOL

La primera impresión que despiertan las caídas de este paciente es que ellas hayan estado relacionadas con intoxicación alcohólica, ya que él admitió beber hasta 6 o 7 copas de vino diariamente durante los 3 meses previos a la evaluación.

El bypass gástrico en Y de Roux al que el paciente se había sometido en el pasado, lo predispone al desarrollo de un alto nivel de alcohol en la sangre en segundos después ingerirlo.3 El trastorno por consumo de alcohol puede ocurrir después del bypass gástrico en Y de Roux en pacientes que no tienen un consumo excesivo de alcohol.4 La degeneración cerebelosa alcohólica también puede conducir a un trastorno de la marcha y caídas, pero por lo general ocurre después de al menos una década de un alto nivel de consumo de alcohol.5 La neuropatía periférico inducida por el alcohol puede causar parestesias e hipoestesias en los pies, y la pérdida de peso rápida puede conducir a la debilidad de las piernas; cada una de estas condiciones aumenta el riesgo de caerse

CAÍDAS EN PACIENTES CON DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

Cuando el paciente regresó a la clínica 4 meses después de la caída inicial, refirió caídas múltiples, con lesiones, y había alquilado una silla de ruedas para realizar con seguridad sus actividades diarias. Su médico de atención primaria realizó un examen neurológico detallado que reveló debilidad en la flexión y la extensión de la cadera y alteraciones en la sensibilidad superficial y la propiocepción, hallazgos que plantearon preocupación por la posibilidad de degeneración combinada subaguda combinación subaguda relacionada con una deficiencia nutricional como la deficiencia de vitamina B12. El paciente tenía alto riesgo de deficiencias nutricionales como resultado tanto de la disminución de la ingesta de vitaminas y minerales en el contexto de consumo de alcohol como de la absorción de vitaminas y minerales en el contexto del bypass gástrico previo. El paciente refirió que tomaba los suplementos prescritos de vitamina B12 y vitamina D a diario, y tenía niveles normales de esas vitaminas. Sin embargo, él no estaba tomando el diario el complejo multivitamínico que se recomienda después de una cirugía bariátrica, y podría haber tenido otras deficiencias El cobre ingerido por ejemplo, necesita ser estabilizado por el ácido gástrico para ser absorbido absorbido por el estómago y el intestino delgado proximal. Las deficiencia de cobre después de un bypass gástrico en Y de Roux es cada vez más reconocido como causa de mieloneuropatía que es similar a la deficiencia de vitamina B12. 6,7

El paciente estaba en riesgo de deficiencias de todas las vitaminas del complejo B, pero refirió que era adherente al suplemento con tiamina y no tenía evidencia de encefalopatía. Por ejemplo, su decisión de alquilar una silla de ruedas mostró un alto funcionamiento ejecutivo. Él no estaba tomando suplementos de ácido fólico, y la deficiencia aislada de ácido fólico es una causa subestimada de neuropatía periférica lentamente progresiva predominantemente sensitiva.8

Los test de laboratorio que se realizaron en la internación, descartan otras causas de neuropatías periféricas, como diabetes, neurosífilis, infección por VIH y enfermedad de Lyme. El nivel de creatina quinasa era normal, lo que descartaba un proceso puramente miopático.

Podría haber sido un dato de confusión el hecho de que los reflejos osteotendinosos profundos de este paciente eran normales, porque este hallazgo es contrario en la mayoría de las causas de neuropatías periféricas. Es posible que sus reflejos fuesen normales debido a la presencia concomitante de neuropatía periférica(debido al uso de alcohol o deficiencia de folato), que tienden a abolir los reflejos y la degeneración combinada subaguda (debido a deficiencia de cobre o de vitamina B12), una condición que generalmente se asocia a hiperreflexia. En un estudio, 32% de los pacientes con alcoholismo crónico tenían evidencia de neuropatía periférica y 24% tenían evidencia de neuropatía autonómica en pruebas electrofisiológica.9 En pacientes con alcoholismo, las deficiencias nutricionales más comunes son de ácido fólico, tiamina y vitamina B6.

Dentro de 2 días después de iniciada la suplementación vitamínica, sin otra intervención, el paciente podía estar parado sin ayuda. Su fatiga y la fuerza mejoraron dramáticamente. Solo hay una causa de fatiga de esfuerzo lentamente progresiva y debilidad que responde tan rápidamente a la suplementación vitamínica, y esa causa es el escorbuto, una condición causada por la deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico).

ESCORBUTO

La vitamina C está presente en muchas frutas y verduras, pero la preparación adecuada de los alimentos es necesaria para evite degradar el contenido de vitamina C. Este paciente es el prototipo de persona en riesgo de desarrollar "escorbuto de soltero" (“bachelor scurvy”), una condición que ocurre entre los hombres sin pareja que preparan sus propias comidas o comen fuera con frecuencia, beben mucho, y no comen virtualmente ninguna fruta o verduras.10 El tercer National Health and Nutrition Examination Survey estimó que el 14% de hombres y el 10% de las mujeres en los Estados Unidos tiene deficiencia de vitamina C.11

A diferencia de la mayoría de los otros mamíferos, los humanos no sintetizan vitamina C, un nutriente esencial que es necesario para muchas reacciones enzimáticas en su papel como donante de electrones y es crítico en la síntesis de catecolaminas.12 Además, los experimentos in vitro han demostrado que la vitamina C se une al receptor alfa-adrenérgico, potenciando su activación con epinefrina.13 Se cree que la inestabilidad vasomotora con shock es una de las principales causas de muerte súbita en pacientes con escorbuto.14

En este paciente, la hipotensión ortostática, las equimosis, el sangrado gingival con pérdida de dientes, fatiga progresiva y reversión rápida de la debilidad después del inicio de la suplementación multivitamínica fueron todos consistentes con el diagnóstico de escorbuto. Además, el consumo excesivo de alcohol disminuye la absorción de vitamina C, aumentando más la probabilidad de que desarrolle escorbuto.15

El escorbuto no se asocia con neuropatía periférica, pero otros factores podrían explicar la neuropatía periférica en este paciente, como la deficiencia de ácido fólico y los efectos tóxicos de alcohol en el sistema nervioso periférico y sistema nervioso autónomo. Aunque en un paciente con escorbuto sería esperable tener anemia macrocítica más pronunciada, este paciente tenía hiponatremia y un bajo nivel de sodio en la orina al ingreso, hallazgos más probablemente expresen una contracción de volumen. Además, es muy probable que tuviera tanto deficiencia de hierro como deficiencia de folato, dando como resultado un volumen corpuscular medio falsamente normal. El límite alto del ancho de distribución de células rojas admite la posibilidad que tenía glóbulos rojos con volúmenes variables. La absorción de hierro es facilitada por la vitamina C y es también limitado por el bypass gástrico en Y de Roux. A pesar de que el paciente no tenía manifestaciones cutáneas de la síntesis de colágeno alterada, que es un sello distintivo de escorbuto, existe una evidencia abrumadora de que escorbuto haya sido el diagnóstico más probable en este caso. Dado la deficiencia de vitamina C no explicaría todas las características de la forma de presentación en este paciente, seguramente el paciente tenía otras deficiencias vitamínicas que fueron causadas por el mismo problema subyacente que había llevado a la deficiencia de vitamina C. Para establecer el diagnóstico de escorbuto, habría que dosar el nivel de vitamina C en sangre.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO) CAUSANDO DEBILIDAD PROGRESIVA Y CAÍDAS.

DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES CAUSANDO NEUROPATÍA Y ANEMIA.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Las pruebas de laboratorio revelaron deficiencias en múltiples vitaminas y minerales. El paciente tenía niveles sanguíneos marcadamente bajos de folato (2 ng por mililitro, rango normal, mayor a 4.7), vitamina B6 (menos de 2 μg por litro, rango normal, 5 a 50), y vitamina C (menos de 0.1 mg por decilitro [menos 6 μmol por litro]; rango normal, 0.4 a 2.0 mg por decilitro [23 a 114 μmol por litro]). El nivel de zinc era levemente bajo, y los niveles de cobre y selenio estaban en el extremo inferior del rango normal. Los niveles de vitamina B1 (tiamina), vitamina A, vitamina E y 25-hidroxivitamina D no fueron medidos.

Además del bajo nivel de folato sérico, este paciente tenía un bajo nivel de folato en glóbulos rojos. Sin embargo, la Sociedad Americana de Patología Clínica en sus guías recomienda sabiamente no dosar el nivel de folato de glóbulos rojos.16 El nivel de folato en suero puede variar de acuerdo con la ingesta reciente de folato, 17 y por lo tanto un nivel de folato sérico normal no descarta la deficiencia de folato en un paciente con suplementación reciente o ingesta dietética. En teoría, el nivel de folato de glóbulos rojos tiene una ventaja sobre el nivel de folato sérico en que puede reflejar el nivel de folato a más largo plazo del paciente (durante el período de la vida útil de las células rojas) y puede ser menos sensible a la ingesta reciente de folato Sin embargo, los ensayos de folato de células rojas suelen ser menos precisos que los ensayos de folato sérico, 18 y por lo tanto en la práctica, obtener el nivel de folato de glóbulos rojos por lo general ofrece poca o ninguna ventaja diagnóstica sobre la obtención del nivel sérico de folato.16-18

Aunque el nivel de 25-hidroxivitamina D no se obtuvo, el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D, que representa la forma activa de la vitamina D, era normal. Sin embargo, es apropiado obtener el nivel de 25-hidroxivitamina D para demostrar deficiencia de vitamina D.19 Dado que el nivel de la 1,25-dihidroxivitamina D puede ser normal incluso en el contexto de una marcada deficiencia de vitamina D, 20 no es apropiado obtener el nivel de la 1,25-dihidroxivitamin D para evaluar la deficiencia de vitamina D. La Sociedad de Endocrinología Elección sabiamente se manifiesta en contra de la obtención del nivel de 1,25-dihidroxivitamina D, excepto ciertas indicaciones limitadas, como la evaluación de algunos pacientes con hipercalcemia o enfermedad renal.20 Tomado juntos, los diagnósticos patológicos finales en este caso fueron deficiencia de vitamina C (escorbuto), así como deficiencias de folato, vitamina B6 y zinc.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las vitaminas esenciales y los nutrientes se absorben en el estómago, intestino delgado, e intestino grueso, y los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica están en riesgo de deficiencias vitamínicas.21 Después de la cirugía bariátrica, los pacientes deben recibir suplementos vitamínicos diarios de por vida, que incluye una multivitaminas, vitamina B12 y citrato de calcio con vitamina D3, así como vitamina D3 sola. Después de la cirugía bariátrica, la mayoría de las deficiencias comunes son en calcio, vitamina B12, vitamina D, e hierro, y las deficiencias menos comunes son de vitamina B1 (tiamina), cobre, y zinc.22

La cirugía bariátrica en Y de Roux , a la que este paciente había sido sometido, fue antes la cirugía bariátrica más común, pero ha sido superada por la gastrectomía en manga.22,23 Al evaluar a un paciente quien se ha sometido a una cirugía bariátrica, el clínico debe estar enterado del tipo de procedimiento, ya que deficiencias asociadas de vitaminas y micronutrientes varían según el tipo de procedimiento. Por ejemplo, la deficiencia de cobre ocurre en 10 a 20% de los pacientes que se han sometido a un bypass gástrico en Y de Roux, pero solo hay un reporte de caso de deficiencia de cobre después de la gastrectomía en manga.24 Este paciente había estado tomando vitamina D y suplementos B12 y un suplemento de tiamina fue agregado después de que se descubrió el uso de alcohol. Sin embargo, él no había estado tomando un multivitamínico diario y estaba en riesgo de otras deficiencias, como deficiencias en vitamina C y ácido fólico.

Este paciente había estado sobrio durante años, pero comenzó a beber alcohol de nuevo en el contexto del estrés de su divorcio Esta condición pudo haber sido reconocida antes y hubiese alertado a los médicos sobre las posibles consecuencias en la carencia de determinadas vitaminas.

A los 3 meses después del alta, el paciente hizo una excelente recuperación y estaba manteniéndose fuera del consumo de alcohol. Caminaba sin bastón y había vuelto a trabajar en tiempo completo. La hipotensión ortostática y la anemia se resolvieron, y el pelo en sus brazos había vuelto a crecer. Desafortunadamente, 3 meses después de esta visita ambulatoria, tuvo un recaída de su consumo de alcohol, a pesar de participar en tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol. Durante esta recaída, se cayó mientras estaba intoxicado y murió de una hemorragia cerebral.

DIAGNÓSTICOS FINALES

DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO).

DEFICIENCIAS DE VITAMINA B6, FOLATO, ZINC Y SELENIO.

TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL.

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HISTORIA

Una mujer de 62 años con hipertensión y depresión se presentó en una clínica de urología con antecedentes de disuria, hematuria y poliuria episódica de 15 meses de evolución. Informó molestias suprapúbicas pero no dolor en el flanco, náuseas o saciedad temprana. No informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, disnea o tos. Ella visitó a cinco profesionales médicos por estos síntomas. Todos los análisis de orina mostraron más de 3+ de esterasas leucocitarias, nitritos, más de 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia y de 1 a más de 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia. La paciente recibió tratamiento empírico por supuesta infección del tracto urinario en cada ocasión. Se le recetó trimetoprim-sulfametoxazol dos veces y ciprofloxacina en tres ocasiones, pero no tuvo reducción en los síntomas. Todos los cultivos de orina fueron negativos. No tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual, cirugía abdominal, nefrolitiasis o infecciones del tracto urinario. Ella era ama de casa y vivía con su hijo. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Ella no era sexualmente activa.

PONENTE

La infección del tracto urinario puede ser recurrente debido a problemas estructurales (por ejemplo, deterioro del vaciado de la vejiga en mujeres posmenopáusicas), patrones de actividad sexual o reservorios de infección (por ejemplo, cálculos renales), pero a menudo no se determina la causa precisa de una infección recurrente. La atrofia urogenital, que es común entre las mujeres posmenopáusicas, confiere una predisposición a infecciones recurrentes del tracto urinario, pero también puede causar síntomas que imitan la infección del tracto urinario. Puede producirse un cultivo de orina falso negativo debido a la baja carga bacteriana o al uso de un agente antibiótico. Sin embargo, cinco cultivos de orina negativos consecutivos y síntomas persistentes a pesar del uso de antibióticos hacen que la cistitis bacteriana sea un diagnóstico muy poco probable. Las infecciones alternativas a considerar con la evidencia epidemiológica apropiada son las infecciones de transmisión sexual, los patógenos intracelulares (por ejemplo, ureaplasma) y la tuberculosis. La ciprofloxacina puede tratar parcialmente una infección micobacteriana. Un tumor urotelial puede manifestarse como hematuria, piuria estéril (es decir, la presencia de glóbulos blancos en la orina a pesar de la ausencia de bacterias) y síntomas de irritación. La persistencia de piuria, hematuria y malestar suprapúbico del paciente sugieren una inflamación continua dentro o adyacente al tracto genitourinario. La apendicitis o diverticulitis aguda puede inducir piuria estéril, pero en una base más crónica, cualquier cáncer (p. Ej., Colorrectal, ovárico o endometrial) puede irritar el uréter o la vejiga; sin embargo, la ausencia de pérdida de peso durante el período de 15 meses hace que el diagnóstico de cáncer sea poco probable.

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura del paciente fue de 36.4 ° C, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y la presión arterial de 134/72 mm Hg. Ella impresionaba en buen estado general. Los exámenes cardíacos y pulmonares fueron normales. Su abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia. No había dolor en fosa lumbar. El recuento de glóbulos blancos era 6800 por milímetro cúbico, con 65% de neutrófilos, 24% de linfocitos, 8% de monocitos y 3% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 12.7 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue de 239,000 por milímetro cúbico. Los niveles de electrolitos séricos fueron normales. El nivel de creatinina fue de 0.82 mg por decilitro. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total fueron normales. Una radiografía de tórax reveló pulmones sin consolidación ni edema. Los estudios de orina mostraron piuria (más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia), hematuria y un cultivo bacteriano negativo. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico en orina para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhea fueron negativas.

PONENTE

Las infecciones de transmisión sexual comunes han sido descartadas por pruebas altamente sensibles en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. No hay evidencia clínica de enfermedad multiorgánica que sugiera endocarditis o vasculitis (por ejemplo, poliarteritis nodosa). La tuberculosis genitourinaria a menudo se manifiesta como hematuria y piuria estériles, pero con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes que tienen factores de riesgo de tuberculosis. La radiografía no muestra evidencia de tuberculosis previa o activa, pero la tuberculosis genitourinaria a menudo progresa independientemente de la enfermedad en otros sitios del cuerpo.

EVOLUCIÓN

Los resultados de las pruebas citológicas de orina revelaron linfocitos urinarios pero no evidencia de cáncer. Un urograma por tomografía computarizada (TC), realizado de forma ambulatoria, mostró una masa heterogénea de 2,0 cm en el polo inferior del riñón derecho, engrosamiento ureteral multifocal con características de masa a lo largo del uréter derecho, hidronefrosis del riñón derecho, engrosamiento difuso de la pared gástrica, la opacidad a lo largo del epiplón anterior y numerosos ganglios linfáticos retroperitoneales subcentimétricos (Fig. 1).

Figura 1. Uro tomografía computarizada con contraste intravenoso. El panel A muestra el engrosamiento difuso de la pared gástrica, con densidad radiológica borrosa a lo largo del epiplón anterior y el mesenterio; Panel B, una masa de aumento heterogéneo en el polo inferior del riñón derecho; y Panel C, engrosamiento urotelial que involucra un segmento largo del uréter derecho.

PONENTE

Los hallazgos de imagen revelan una gran carga de enfermedad distribuida en cuatro órganos intraabdominales: el riñón, el uréter, el estómago y los ganglios linfáticos. La invasividad y la distribución despiertan preocupación por cáncer, aunque también es posible la infección crónica. Cualquiera de los órganos antes mencionados podría albergar una neoplasia primaria que se haya diseminado a otros órganos. El engrosamiento difuso de la pared gástrica podría representar un adenocarcinoma gástrico (particularmente la variante infiltrante linitis plástica) o un linfoma gástrico; sin embargo, el paciente no tiene dolor abdominal, náuseas o saciedad temprana. Aunque la diseminación metastásica hacia el epiplón y los ganglios linfáticos es plausible, las metástasis al riñón y al uréter serían inusuales para una neoplasia gástrica. La linfadenopatía restringida al retroperitoneo generalmente refleja cáncer metastásico o un linfoma que se origina en el retroperitoneo. La masa renal podría ser un carcinoma de células renales, que puede diseminarse a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes, pero por lo general no se extiende al estómago, epiplón ni a los uréteres distales. Si la masa en el polo inferior del riñón derecho surge de la pelvis renal, puede ser un carcinoma de células transicionales que ha invadido el uréter ipsilateral. El paciente no fuma, lo que la pone en un riesgo menor de cáncer urotelial.

La opacidad del epiplón en las imágenes puede reflejar un cáncer metastásico o una infección como la tuberculosis, pero también se puede observar en la serositis autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico) o el mesotelioma peritoneal. Los cánceres gástricos u ováricos suelen causar carcinomatosis peritoneal y a menudo se acompañan de ascitis maligna. El engrosamiento ureteral unilateral multifocal con hidronefrosis asociada también es característico de la tuberculosis genitourinaria, que puede causar una masa renal granulomatosa.

EVOLUCIÓN

Un mes después, la cistouretroscopia, realizada de forma ambulatoria, mostró parches eritematosos en toda la vejiga. El uréter derecho tenía una inflamación sustancial con restos fibrinosos blancos pero sin lesiones objetivas. Se obtuvieron muestras de biopsia de la vejiga y el uréter. Se implantó un stent ureteral y la paciente fue dado de alta a casa.

Aproximadamente 12 horas después, ella se presentó al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Su temperatura era de 39.5 ° C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y la presión arterial de 114/56 mm Hg. El hipogastrio estaba sensible. El recuento de glóbulos blancos fue de 10.200 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10.2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114,000 por milímetro cúbico. Un análisis de orina mostró más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia. El nivel de creatinina fue de 1.0 mg por decilitro. No se realizaron pruebas bioquímicas hepáticas. Después de obtener los resultados de los análisis de sangre y orina, se prescribieron ceftriaxona y vancomicina por sospecha de urosepsis periprocedimiento, y ella ingresó en el hospital.

Aproximadamente 48 horas después del ingreso, la orina y los hemocultivos fueron negativos, pero la fiebre del paciente persistió. La TC del abdomen y pelvis mostró que la posición del stent ureteral era estable y que la masa renal, el engrosamiento ureteral, la hidronefrosis y la linfadenopatía retroperitoneal no se habían modificado.

Aproximadamente 72 horas después del ingreso, el nivel de bilirrubina total fue de 4.9 mg por decilitro (rango normal, 0.0 a 1.4 mg por decilitro), alanina aminotransferasa 233 U por litro (rango normal, 0 a 55), aspartato aminotransferasa 157 U por litro (normal rango, 5 a 34), y fosfatasa alcalina 353 U por litro (rango normal, 40 a 150). El RIN, fue de 1.2, y el nivel de albúmina fue de 2.6 g por decilitro (rango normal, 3.5 a 5.0). El recuento de glóbulos blancos fue de 3300 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 11.0 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 95,000 por milímetro cúbico.

El análisis anatomopatológico de muestras de biopsia de la vejiga y el uréter obtenidas durante la cistoureteroscopia mostró un urotelio benigno con inflamación crónica (Fig. 2). Una repetición de la radiografía del tórax mostró atelectasia bibasal. El paciente no tenía síntomas respiratorios o hipoxemia.

Figura 2. Muestra de biopsia de la vejiga. Una muestra de biopsia de la vejiga muestra un urotelio benigno con inflamación linfocítica crónica grave.

PONENTE

La vejiga o la perforación ureteral con derrame peritoneal y la translocación de patógenos (por ejemplo, bacterias, hongos o micobacterias) del sistema urinario al torrente sanguíneo son consideraciones inmediatas para su fiebre, rigidez y dolor abdominal. Los antibióticos periprocedimiento se administran comúnmente en el momento de los procedimientos urológicos y pueden dar como resultado cultivos negativos incluso cuando hay una infección bacteriana presente.

Los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas indican una lesión mixta colestática y hepatocelular sin disfunción hepática sintética. La pancitopenia aguda y la hepatitis concomitantes pueden surgir de una infección viral que afecta el hígado y la médula ósea simultáneamente (por ejemplo, virus de Epstein-Barr) o de una reacción adversa a un medicamento. La sepsis puede causar pancitopenia aguda, hepatitis e hiperbilirrubinemia.

Los hallazgos cistoureteroscópicos (tanto visualizados como histológicos) confirman la inflamación pero no distinguen entre infección y cáncer. La ausencia de células malignas en una muestra de biopsia hace que el carcinoma de células transicionales sea un diagnóstico poco probable, pero se debe considerar el error de muestreo. No se observaron granulomas en la muestra de la biopsia que sugirieran tuberculosis, pero faltaban las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo de micobacterias y pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) micobacteriana para evaluar mejor la posibilidad de tuberculosis. Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, que podrían haber sido adquiridas o reactivadas recientemente pueden manifestarse como fiebre, hepatitis, citopenias y linfadenopatía; la participación genitourinaria, sin embargo, es inusual.

EVOLUCIÓN

La toma de antecedentes adicionales por re-interrogatorio reveló que el paciente había inmigrado a los Estados Unidos desde Guadalajara, México, 18 años antes. Durante su infancia, había trabajado en la granja lechera de su familia, donde frecuentemente consumiría leche no pasteurizada. Ella no tenía ningún contacto conocido con personas que tuvieran tuberculosis, pero antes de emigrar, tuvo una prueba positiva de tuberculina en México. La isoniacida se recetó para la tuberculosis latente, pero no tomó la medicación porque le preocupaban sus efectos secundarios.

PONENTE

La nueva información epidemiológica y los antecedentes del paciente de haber tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva para la cual no recibió tratamiento aumentan sustancialmente la probabilidad de tuberculosis genitourinaria. El tracto genitourinario es un sitio común de tuberculosis extrapulmonar, y la infección puede progresar en ese sitio sin causar fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Una historia de consumo de leche no pasteurizada sugiere patógenos adicionales posibles, que incluyen listeria, especies de Campylobacter, especies de brucella y Mycobacterium bovis. La probabilidad de cada patógeno se modifica por el momento de la última exposición del paciente. Sería importante preguntar si ha tenido una exposición más reciente a lácteos no pasteurizados, ya sea durante el viaje o por el consumo de productos importados. De los patógenos asociados con el consumo de leche no pasteurizada, solo M. bovis puede reactivarse después de décadas y es clínicamente indistinguible de la tuberculosis. La brucelosis causa fiebre, hepatitis y citopenias y puede afectar el sistema genitourinario; sin embargo, la forma crónica a menudo es una extensión de una enfermedad aguda, que el paciente no tenía. La fiebre Q, que surge de la exposición al ganado (y a su leche), se manifiesta de manera similar a la brucelosis, aunque la afectación genitourinaria es rara. Las especies de Listeria y Campylobacter usualmente causan una enfermedad gastrointestinal aguda y no tienen formas crónicas ni síntomas genitourinarios prominentes; además, las especies de listeria y campylobacter no serían responsables de las anomalías radiológicas. Sobre la base de la ausencia de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax no diagnóstica, el riesgo de transmisión de la tuberculosis podría evaluarse como bajo; sin embargo, el 50% de los pacientes con tuberculosis miliar tienen una radiografía de tórax normal. La fiebre alta y la participación multiorgánica sugieren una enfermedad micobacteriana ampliamente diseminada.

EVOLUCIÓN

Las pruebas de antígenos fúngicos, pruebas serológicas para Brucella y cultivos de orina bacterianos fueron negativos. La prueba del antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no fue reactiva. Seis muestras de orina revelaron de 1 a 9 bacilos acidorresistentes por cada 10 campos de inmersión en aceite. El tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol se inició para la infección micobacteriana genitourinaria. No se prescribió pirazinamida, dada la presencia de hepatitis aguda y la posibilidad de infección por M. bovis, que es resistente a la pirazinamida.

PONENTE

La infección por Mycobacterium tuberculosis y M. bovis es clínicamente indistinguible en sus formas pulmonar y extrapulmonar. La paciente probablemente estuvo expuesta a ambos patógenos durante su juventud. La reactivación es una posibilidad más probable que la infección recién adquirida, y su edad más que la inmunosupresión es su factor de riesgo para la reactivación.

La hepatitis y la fiebre que se produjeron después de la cistoureteroscopia se asemejan a las reacciones que se observan después de la administración intravesicular de bacilo de Calmette-Guérin (una cepa atenuada de M. bovis) para los cánceres de vejiga superficiales. Es posible que el marcado engrosamiento de la pared gástrica pueda reflejar la carga gastrointestinal primaria por la ingestión de M. bovis. Estas observaciones, junto con el historial de exposición del paciente a productos lácteos no pasteurizados, respaldan la consideración de la infección por M. bovis. Sin embargo, la alta prevalencia de M. tuberculosis en México hace que la tuberculosis sea el diagnóstico más probable.

EVOLUCIÓN

Un análisis de PCR en orina para M. tuberculosis fue positivo. El tratamiento para la tuberculosis se complicó por náuseas, vómitos e hiperbilirrubinemia progresiva (se observó el nivel más alto de bilirrubina, 10,2 mg por decilitro). Una biopsia de hígado mostró granulomas necrotizantes en todo el parénquima hepático (Fig. 3).

Figura 3. Espécimen de biopsia del hígado. Una muestra de biopsia del hígado muestra uno de muchos granulomas necrotizantes localizados en todo el parénquima hepático en una distribución no zonal. Se puede observar un foco de hepatocitos inflamados y necróticos con linfocitos dispersos y neutrófilos. La esteatosis macrovascular implica el 25% del parénquima hepático.

El resultado de la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativo; La tinción con plata metenamina de Grocott-Gomori y la tinción con Warthin-Starry también fueron negativas. Las tinciones de tres muestras de esputo fueron negativas para bacilos acidorresistentes. Las náuseas y los vómitos disminuyeron después de que el tratamiento de la paciente cambió de rifampicina a rifabutina y sus niveles bioquímicos hepáticos se normalizaron gradualmente. Después de una hospitalización de 1 mes, fue dada de alta con recetas continuas de isoniazida, rifabutina, etambutol y levofloxacina. Se desconoce la sensibilidad del agente patógeno a las fluoroquinolonas en el momento del alta, pero se consideró que las alternativas eran demasiado riesgosas en presencia de hepatitis y pancitopenia existentes. Los cultivos de orina y un cultivo de esputo fueron positivos para tuberculosis pansensible. El tratamiento con levofloxacina y etambutol se suspendió. Después de 9 meses de tratamiento con isoniazida y rifabutina, la paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas urinarios, piuria y anormalidades en las imágenes.

COMENTARIO

Entre los 3 billones de personas en el mundo que están infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrollará en aproximadamente 10% .1 Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente 10,000 casos de tuberculosis activa se diagnostican anualmente, y 20% de esos casos son extrapulmonares.2 La incidencia de la tuberculosis es 13 veces más alta entre personas nacidas en el extranjero que entre personas nacidas en los Estados Unidos, y México es el país de origen más común para pacientes estadounidenses nacidos en el extranjero con tuberculosis.2 El sistema genitourinario es el segundo sitio más común de diseminación (después del tejido linfático) y está involucrado en aproximadamente un tercio de los casos extrapulmonares3.

En una revisión de 39 estudios con un total de más de 9000 pacientes con tuberculosis genitourinaria en 23 países, el 50% de los pacientes presentaba síntomas del tracto urinario inferior, el 36% con hematuria y el 35% con dolor lumbar.4 En una serie que involucraba 41 pacientes con tuberculosis renal que se presentaron en un hospital académico de los EE. UU., Más del 70% presentaron síntomas que involucraban el tracto urinario inferior; el examen de la orina reveló piuria estéril en el 46% de los pacientes, piuria y hematuria en el 34% y hematuria aislada en el 12% .5 Entre los pacientes con tuberculosis genitourinaria, del 14 al 21% presentaron síntomas clásicos asociados con la infección tuberculosa, como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, y solo un tercio de los pacientes tenían evidencia de tuberculosis previa en la radiografía de tórax.4,5 Las manifestaciones tardías de tuberculosis genitourinaria incluyen fístulas, abscesos, infertilidad, estenosis ureterales y nefropatía obstructiva. 6 Los síntomas de fiebre, pancitopenia y hepatitis de este paciente que ocurrieron después de la cistoureteroscopia probablemente reflejaron la sepsis de la bacilemia tuberculosa.7,8

El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se confirma generalmente por la evidencia microbiológica de bacilopatía por bacilos resistentes a la acidez o pruebas de PCR en orina o en base a un examen histopatológico que muestra cambios granulomatosos con o sin bacilos resistentes a los ácidos. La tinción para bacilos acidorresistentes es una prueba de detección rápida, pero su sensibilidad es baja en sitios extrapulmonares, incluso en la orina, donde la sensibilidad es del 25% .9 Las directrices recomiendan 6 meses de terapia con múltiples fármacos para el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar10. Aunque la elección de los agentes antimicobacterianos está influenciada por condiciones coexistentes, interacciones farmacológicas potenciales y la probabilidad de tuberculosis resistente a los medicamentos, la fase de inducción de 2 meses generalmente consiste en el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y es seguida por 4 meses de tratamiento de consolidación con isoniazida y rifampina

La tuberculosis genitourinaria viene a la mente cuando un paciente de México que ha tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva pero nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis presenta disuria no resuelta y piuria estéril. Sin embargo, durante el primer año de la enfermedad de este paciente, estas características aparentemente no se apreciaron en el contexto de citas de atención de urgencia aisladas con varios proveedores diferentes, cada uno de los cuales recetó antibióticos convencionales para la sospecha de cistitis bacteriana. La caracterización final de todos los resultados de la prueba de orina como piuria estéril condujo a una evaluación urológica y una tomografía computarizada. Solo cuando se desarrolló la sepsis después de que se sometió a cistoureteroscopía se acumuló un conjunto completo de datos, incluido el país de origen del paciente, su exposición potencial a patógenos durante la infancia y su resultado anterior de la prueba cutánea de tuberculina, y se reconoció como característica del genitourinario tuberculosis.

En la práctica habitual, la mayoría de los casos de disuria no justifican una exhaustiva historia clínica y un examen físico completo, y la piuria estéril rara vez refleja la tuberculosis11,12. Sin embargo, debido a las repetidas presentaciones, se describió detalladamente la historia del problema teniendo en cuenta la duración de la misma. los síntomas y la falta de respuesta a la terapia antibiótica previa estaban justificados y habrían cuestionado el diagnóstico de cistitis bacteriana. Sin este completo replanteamiento de todo el curso de la enfermedad y sin una apreciación de la información epidemiológica, algunos de los médicos que atendieron a la paciente habían elaborado un marco de pensamiento equivocado.

Fuente

The Wrong Frame of Mind

Joseph A. McBride, M.D., Alexander J. Lepak, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,

Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Nasia Safdar, M.D., Ph.D.

The New England Journal of Medicine

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Un hombre de 34 años ingresó en este hospital debido a diarrea y debilidad.

Tres días antes de la admisión, desarrolló debilidad en la mano derecha, seguida de una mayor debilidad en la mano izquierda. Durante los siguientes 2 días, la debilidad involucró progresivamente a todo el cuerpo, limitando la capacidad del paciente para caminar, y se asoció con dolor muscular difuso, vómitos episódicos y episodios múltiples de diarrea. Como consecuencia de ello quedó postrado en la cama y requirió asistencia con las actividades de la vida diaria. Fue llevado al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente había tenido diarrea durante 6 meses, que según los informes había comenzado después de haber bebido "agua sucia" cuando estaba nevado en el norte de Nueva Inglaterra. Las deposiciones tenían mal olor y eran intermitentemente acuosas o blandas, sin sangre ni mucosidad, y se asociaron con dolor transitorio epigástrico; la frecuencia de las deposiciones había aumentado desde el comienzo de los síntomas hasta ser de 10 veces por día. Los episodios de vómitos no hemáticos y no biliosos habían ocurrido una o dos veces al día durante el mes anterior. El paciente refirió pérdida de 27 kg de peso durante ese tiempo, desde su peso habitual de 82 kg. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, cambios en la visión, dificultad para respirar, tos, síntomas urinarios, entumecimiento u hormigueo. Cuatro años antes, había tenido un período prolongado de diarrea recurrente, que se había resuelto espontáneamente y no fue tan grave como la presente enfermedad. Se había fracturado el brazo en el pasado y su nariz después de un accidente automovilístico 5 meses antes. No tomó ningún medicamento, no buscó atención médica por su enfermedad debido a creencias religiosas, y no tenía alergias conocidas a los medicamentos. Había nacido en Brasil, se mudó al noreste de los Estados Unidos 8 años antes y vivía con amigos en la costa de Nueva Inglaterra. Era sexualmente activo con hombres y mujeres, incluida una pareja que era positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente tenía antecedentes de abuso de alcohol y consumo ocasional ilícito de drogas (cocaína y marihuana); refirió que suspendió el consumo de alcohol 6 meses antes y dejó de fumar un año antes de mudarse a los Estados Unidos. Había consumido leche y productos lácteos no pasteurizados, pescado y carne crudos aproximadamente 6 meses antes de la presentación. No había exposición a contactos o animales enfermos. Viajó solo en Brasil y el noreste de los Estados Unidos. No se sabía cuándo había sido la última vez que visitó Brasil. Varios parientes habían tenido cáncer; no había antecedentes familiares de enfermedades diarreicas.

En el examen, el paciente estaba alerta y parecía enfermo y demacrado. La temperatura era de 36.6 ° C, la presión arterial de 90/50 mm Hg, el pulso de 148 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba el aire ambiente. Las membranas mucosas estaban secas. Hubo un soplo de eyección sistólica de grado 2/6. Los ruidos intestinales eran hiperactivos, y el abdomen era blando, con sensibilidad suprapúbica y sin organomegalia o rebote. La fuerza de agarre fue de 1 de cada 5, y la fuerza de los flexores y extensores de bíceps, muñeca y dedos, los abductores de brazo y los músculos de las piernas fue 0 de 5. Los reflejos tendinosos profundos estaban ausentes, y los reflejos plantares eran flexores; El resto del examen era normal. Un electrocardiograma reveló taquicardia supraventricular con frecuencias auricular y ventricular de 131 latidos por minuto, con anomalías difusas, inespecíficas del segmento ST y de la onda T; el intervalo QT fue de 276 mseg, con un intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca (QTc) de 407 mseg. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1

Tabla 1 Datos de laboratorio

Las proteínas totales eran de 6.7 g/dl, la albúmina de 3,3 g/dl, y las globulinas de 2,6 g/dl

Una muestra de heces fue guayaco negativo, y una radiografía de tórax fue normal. Se inició un monitoreo cardiaco continuo. Se administraron cristaloides intravenosos y suplementos de cloruro de potasio, sulfato de magnesio y fosfato de sodio; cloruro de potasio oral también se le fue administrado. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la ingesta oral se limitó a medicamentos. El nivel de tirotropina sérica fue de 6.7 μU por mililitro (rango de referencia, 0.0 a 5.0) y tiroxina libre 0.9 ng por decilitro (rango de referencia, 0.9 a 1.8 ng por decilitro) . Las pruebas de virus de hepatitis B y C fueron negativas, y los niveles de metahemoglobina y carboxihemoglobina fueron normales.

Durante el día de la admisión, las pruebas de laboratorio se repitieron cada 2 a 3 horas; los resultados adicionales de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló un pH de 6.0 (rango de referencia, 5.0 a 9.0), 2+ sangre, trazas de albúmina y mucina; era por lo demás normal. Las radiografías del abdomen mostraron una leve dilatación del intestino delgado, probablemente representativa de un íleo del intestino delgado, con una sugerencia de aire libre en el cuadrante superior derecho. La producción acumulada de heces fue de 1600 ml durante las primeras 11 horas, y la producción de orina fue de 1600 ml; la ingesta intravenosa y oral acumulada fue de 2900 ml.

En la mañana del segundo día, el análisis de una muestra de heces reveló un nivel de sodio de 87 mmol por litro, un nivel de potasio de 50.6 mmol por litro, osmolalidad de 271 mOsm por kilogramo de agua y 33% de grasa (rango de referencia, menos de 20). El recuento de células T CD4 + fue de 125 por milímetro cúbico de sangre.

Una radiografía simple de abdomen obtenida en el servicio de urgencias mientras el paciente estaba en decúbito supino muestra una dilatación difusa y leve del intestino delgado sin un punto de transición. El intestino grueso no está dilatado. Estas características pueden ser consistentes con un íleo. Una lucencia extraluminal en el cuadrante superior derecho despertó preocupación por la posibilidad de aire libre en la cavidad (Figura 1A)

Figura 1 Una radiografía simple de abdomen obtenida con el paciente en posición supina muestra una dilatación difusa y leve del intestino delgado sin un punto de transición. El intestino grueso no está dilatado. Estas características sugieren un íleo. En el cuadrante superior derecho, hay una luminosidad extraluminal que sugiere aire libre (Panel A, flechas). La columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas impresionan normales. No se observan cálculos biliares ni calcificación en la región pancreática.

Una tomografía computarizada abdominal obtenida 2 días más tarde (Panel B) muestra un intestino delgado prominente lleno de gas y líquido, sin una lesión obstructiva focal. El intestino grueso no está dilatado. No hay aire libre. Estas características son consistentes con un íleo del intestino delgado.

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 34 años presentó debilidad hasta el punto de parálisis. El paciente no refirió entumecimiento u hormigueo; sin embargo, sí refirió dolor muscular y los reflejos osteotendinosos profundos estaban ausentes. Las consideraciones iniciales en el departamento de emergencia deberían haber incluido neuropatía periférica grave (p. Ej., El síndrome de Guillain-Barré), efectos farmacológicos, intoxicación y afecciones neuromusculares, como el síndrome miasténico de Lambert-Eaton. Aunque las parestesias de manos y pies son comunes en pacientes con el síndrome de Guillain-Barré, el dolor muscular difuso sería atípico. Este paciente estaba demacrado y refirió diarrea crónica de al menos 6 meses de duración, con hasta 10 deposiciones voluminosas al día, lo que ocasionó la pérdida de más del 30% de su peso corporal. Es importante determinar si la debilidad y la parálisis son manifestaciones directas de una infección intestinal. Aunque hay ejemplos de infecciones intestinales con manifestaciones neurológicas (Tabla 2), ninguna de los patógenos clásicos parece probable en este caso. La causa más probable de la debilidad de este paciente parecería ser la malabsorción y la pérdida de electrolitos debido a la diarrea crónica.

Tabla 2 Infecciones intestinales y Síndromes Neurológicos, Neuromusculares o Musculares.

DIARREA CRÓNICA

La evaluación adicional de este caso debe enfocarse en dilucidar la naturaleza de la diarrea crónica. ¿El proceso intestinal es inflamatorio o no inflamatorio? Se nos dice que el paciente no tenía antecedentes de fiebre y que no había sangre en las heces, características que podrían sugerir un proceso intestinal no inflamatorio. La diarrea no inflamatoria se puede categorizar como secretora u osmótica, y la osmolalidad de las heces de 271 mOsm por kilogramo de agua sería consistente con un proceso secretor.1 Este paciente también tiene una serie de características que son consistentes con malabsorción, incluyendo 33% de grasa fecal ( rango normal, menos de 20%), anemia con trombocitosis (sugiriendo deficiencia de hierro), un tiempo de protrombina elevado (sugiriendo deficiencia de vitamina K), un nivel de albúmina sérica bajo normal (consistente con pérdida de proteína o síntesis pobre) y bajo contenido total de calcio en la sangre y niveles de fósforo. Estas características serían consistentes con la mala absorción de grasas, vitaminas y micronutrientes. La malabsorción de carbohidratos también puede estar presente; sin embargo, la anormalidad de laboratorio más llamativa es la hipokalemia severa.

HIPOKALEMIA

La hipokalemia puede deberse a una ingesta deficiente; pérdidas excesivas a través del intestino, los riñones o la piel; y la redistribución de las reservas de potasio al entorno intracelular. La hipokalemia de este paciente probablemente fue multifactorial. Estaba perdiendo potasio a causa de la diarrea y los vómitos, tal vez estaba perdiendo potasio en la orina en el contexto de la pérdida de bicarbonato asociado al vómito y contracción del volumen, y probablemente tuvo un consumo deficiente debido a los vómitos recurrentes. La hipokalemia (y la hiperkalemia) pueden asociarse con síntomas neuromusculares que van desde debilidad y calambres musculares hasta parálisis completa2-4; se cree que el mecanismo de acción se debe a alteraciones relacionadas con el potasio de los potenciales de acción nerviosa. Las características clínicas incluyen debilidad, íleo, cambios electrocardiográficos y miopatía. Se debe considerar la parálisis hipopotasémica periódica en este paciente; sin embargo, la naturaleza crónica de su enfermedad argumentaría en contra de esta entidad.3,5

TRASTORNOS INTESTINALES QUE CAUSAN HIPOPOTASEMIA

¿CUÁLES SON LOS PROCESOS INTESTINALES MÁS PROBABLES QUE PODRÍAN RESULTAR EN PARÁLISIS ASOCIADA A LA HIPOKALEMIA EN UN PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA, EMACIADO, CON MALABSORCIÓN ASOCIADA A DIARREA SECRETORA VOLUMINOSA?

Muchas entidades infecciosas y no infecciosas pueden causar diarrea crónica (Tabla 3).

TABLA 3 CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA).

La falta de marcadores inflamatorios argumentaría en contra de la enfermedad inflamatoria intestinal. El síndrome del intestino corto sería poco probable en ausencia de cirugía abdominal previa. Los tumores neuroendocrinos pueden presentarse de manera similar, pero son relativamente raros. La diarrea asociada con el abuso de laxantes generalmente es osmótica. La enfermedad celíaca no suele ser tan grave como la enfermedad de este paciente. Aunque la insuficiencia pancreática puede presentarse con una diarrea malabsortiva crónica, el paciente no tiene antecedentes de pancreatitis grave, no hay calcificaciones en las imágenes abdominales del lecho pancreático y el paciente no tiene diabetes, aunque la función endocrina y exocrina puede ser dispar. El grado de enfermedad en este paciente sería altamente atípico para la intolerancia a la lactosa como un diagnóstico único. Del mismo modo, la aparición de la esprúe tropical 8 años después de inmigrar a los Estados Unidos sería altamente inusual.

No hay características clínicas que sugieran trastornos de la motilidad o síndromes asociados con mala absorción de sales biliares, y la diarrea de Brainerd, una entidad de causa indeterminada, se ha definido de forma clásica en situaciones epidémicas. Es posible la enteropatía posinfecciosa y el síndrome del intestino irritable, pero no se nos ha dado un historial de un evento incitador, y la naturaleza voluminosa de la diarrea con ausencia de calambres severos y periodos alternantes de estreñimiento lo hacen poco probable. La colitis microscópica puede presentarse con una diarrea secretora crónica, pero la malabsorción sería rara. Otra entidad que al menos debería considerarse en un paciente con diarrea y cambios neurológicos sería la pelagra debido a la deficiencia de niacina, pero la neuropatía periférica y la ausencia de una dermatitis clásica descartan con eficacia ese diagnóstico8.

Las causas infecciosas de la diarrea crónica suelen ser protozoarios, aunque se debe considerar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, así como la colitis crónica por Clostridium difficile y la campilobacteriosis, pero la ausencia de sangre y marcadores inflamatorios en las heces argumentan fuertemente en contra de estos últimos diagnósticos. La infección con microsporidios puede producir diarrea crónica, aunque generalmente en personas que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzada (SIDA) o que están gravemente inmunodeprimidos con otras deficiencias mediadas por células.9 De forma similar, la criptosporidiosis intestinal crónica, la leishmaniasis y la cistocosporiasis (anteriormente conocida como isosporiasis). ) también podría resultar en una enfermedad debilitante y un proceso diarreico crónico, pero el grado de enfermedad de este paciente generalmente se observaría en personas con inmunidad celular comprometida, como aquellos con infección avanzada por VIH, 10 aunque la infección por Cystoisospora belli (también conocida como Isospora belli) puede causar diarrea crónica en personas inmunocompetentes. Sin embargo, en personas inmunocompetentes con cistodisporosis crónica, a menudo se presenta eosinofilia periférica, una característica que este paciente no tiene. La amebiasis intestinal y la balantidiasis también pueden causar diarrea crónica, pero la ausencia de sangre en las heces o los marcadores intestinales de inflamación en este paciente argumentan en contra de estos diagnósticos. La giardiasis crónica causada por Giardia lamblia se debe considerar seriamente en este paciente, ya que puede causar diarrea secretora crónica con malabsorción y no requiere un estado inmunocomprometido subyacente.

¿CUÁL DE ESTOS ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE EN ESTE PACIENTE?

Una pregunta fundamental es si creemos que está severamente inmunocomprometido, en particular con una inmunodeficiencia que afecta la inmunidad celular, como la que se observa en la infección crónica por VIH tipo 1 (VIH-1). Sabemos que tiene un recuento muy bajo de células T CD4 +, ha tenido encuentros sexuales con una persona VIH positiva, tiene una enfermedad crónica consuntiva y ha ingresado con un nivel de globulina sérica moderadamente elevado. Todas estas características son consistentes con la infección avanzada por VIH-1. Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos periférico de 18,000 a 22,600 por milímetro cúbico y un recuento de plaquetas de 485,000 por milímetro cúbico son algo atípicos en personas con infección por VIH avanzada.

Por lo tanto, consideraría dos enfoques para generar un diagnóstico diferencial final. Aunque se han asociado varias infecciones intestinales con parálisis hipopotasémica, que incluye giardia, salmonella, yersinia, strongyloides y cistoisospora, 12-16 si el paciente no tiene infección por VIH, creo que el diagnóstico más probable es la giardiasis. Sin embargo, la giardiasis de esta gravedad sugeriría una deficiencia de inmunoglobulina subyacente, ya que la hipogammaglobulinemia se asocia con giardiasis grave, recalcitrante y recurrente.17 La ausencia de una infección anterior de cabeza y cuello o vía aérea es contraria a una deficiencia de IgA, y el elevado nivel de globulina sérica argumenta contra panhipogammaglobulinemia.

Si este paciente está infectado con el VIH, creo que los principales diagnósticos serían la criptoisporiasis intestinal, la cistoisosporiasis, la leishmaniasis o la microsporidiosis. Todas estas infecciones intestinales pueden dar como resultado procesos diarreicos intestinales graves y crónicos. De estos, la cistoisosporiasis se ha asociado con la parálisis hipopotasémica en una persona infectada por el VIH.

Nos queda la realidad de que ninguna de estas infecciones se asocia clásicamente con leucocitosis periférica o trombocitosis, características presentes en este caso. La trombocitosis puede reflejar una infección crónica, un estado inflamatorio y quizás anemia por deficiencia de hierro. La leucocitosis puede reflejar una pequeña perforación intestinal que podría estar asociada con el íleo grave y podría sugerirse por el hallazgo radiográfico de posible aire intraperitoneal libre. Aunque la perforación intestinal no es una característica típica de ninguna de estas infecciones, hay un caso de informe de perforación intestinal en un paciente infectado con VIH con microsporidiosis.18

RESUMEN

En resumen, creo que este paciente tiene parálisis asociada a hipokalemia debido a una infección crónica por protozoos o microsporidios intestinales, ya sea giardiasis grave si no está infectado con el VIH y tiene una deficiencia en un subtipo de inmunoglobulina o cistoisospoiasis intestinal, criptosporidiosis, microsporidiosis, o leishmaniasis si él está infectado por el VIH. Todas estas infecciones pueden dar como resultado procesos diarreicos intestinales graves y crónicos. Cistoisospora se ha asociado con parálisis hipopotasémica en una persona infectada por VIH, 16 por lo que posiblemente sería la mejor opción si este paciente está infectado por el VIH. ¿Cómo debemos proceder?

Debido a la posibilidad de una perforación intestinal, recomendaría iniciar antibióticos de amplio espectro, incluido el metronidazol. Repondría potasio por vía parenteral y minimizaría la ingesta de alimentos orales para minimizar la secreción de insulina a corto plazo y evitar la exacerbación de los cambios de potasio. También repondría otros electrolitos, incluido el magnesio, e hidrataría al paciente y lo controlaría cuidadosamente.

Para hacer un diagnóstico, haría una prueba de anticuerpos anti-VIH. También examinaría una muestra de materia fecal para detectar la presencia de huevos y parásitos, usando tinciones ácido-resistentes, tinción con tricrómico y ensayos de inmunofluorescencia para protozoos y microsporidios intestinales y ensayos de detección de antígenos para giardia y criptosporidios. Si estas pruebas no son reveladoras, repetiría los estudios de heces y realizaría análisis serológicos adicionales, incluida la evaluación de los anticuerpos anti-gliadina. Si el estudio nuevamente no revela, procedería a imágenes y endoscopia adicionales después de la estabilización clínica del paciente.

SERVICIO DE PATOLOGÍA

En vista de la historia clínica y la presentación clínica del paciente, pensamos que podría haber avanzado la infección por el VIH; por lo tanto, preferimos un diagnóstico de diarrea crónica con causas infecciosas, particularmente microsporidios, cistoisosporas, criptosporidios, giardia y Entamoeba histolytica.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

PARÁLISIS ASOCIADA A HIPOPOTASEMIA DEBIDO A UNA INFECCIÓN PROTOZOARIA INTESTINAL CRÓNICA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se realizó una prueba de infección por VIH al ingresar en este hospital. Un inmunoensayo enzimático fue positivo para anticuerpos contra VIH-1 o VIH-2. Un análisis de transferencia de Western para HIV-1 también fue positivo y reveló una respuesta de anticuerpos maduros. Esto confirmó el diagnóstico de infección por VIH-1. Además, las pruebas de ARN del VIH revelaron una carga viral de 334,000 copias por mililitro de plasma, verificando independientemente el diagnóstico.

Una muestra de materia fecal recogida el día 2 del hospital se examinó en busca de huevos y parásitos y reveló la causa de la diarrea prolongada del paciente. Se detectaron oocistos de C. belli en una preparación húmeda después de que la muestra de heces se había concentrado con el uso de la técnica de formalina-acetato de etilo (Figura 2A).

FIGURA 2 ESTUDIOS DE MATERIA FECAL.

Se detectaron ooquistes de Cystoisospora belli en un soporte húmedo no teñido preparado después de la concentración de la muestra de heces mediante la técnica de formalina-acetato de etilo (Panel A, flecha) y en un frotis fecal teñido mediante el método de tinción ácido-modificado de Kinyoun (Panel B). Los oocistos de Cystoisospora son de paredes delgadas y elipsoidales y varían de 20 a 33 μm de largo y de 10 a 19 μm de ancho19. Los oocistos son inmaduros (no esporulados) cuando se encuentran en heces recién pasadas y pueden contener un solo esporoblasto esférico (punta de flecha) o puede carecer de un esporoblasto distinto (flechas) .19 Después de algunos días de incubación a temperatura ambiente, los oocistos maduran a oocistos esporulados que contienen dos esporoquistes (Panel C, puntas de flecha). Los ooquistes mostrarán autofluorescencia cuando los montajes húmedos se examinen mediante microscopía de fluorescencia, lo que facilita la detección.

El hallazgo se confirmó mediante el examen de un frotis tratado con una tinción ácido-resistente modificada (Figura 2B), que resalta los ooquistes, y mediante la observación de las características morfológicas correctas después de la maduración del oocisto en una solución de dicromato de potasio (Figura 2C).

Cystoisospora se distribuye en todo el mundo, pero las infecciones son más comunes en áreas tropicales y subtropicales (www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/cystoisosporiasis.htm). Se adquiere a través de la ruta fecal-oral. Aunque nuestro paciente informó haber consumido "agua sucia" antes del inicio de la diarrea, esta exposición tuvo lugar en el norte de Nueva Inglaterra, una región en la que el organismo es poco común. Es más probable que la infección haya sido adquirida durante una visita a su Brasil natal; no se sabe qué tan recientemente el paciente viajó allí. También se podría considerar la posibilidad de que la infección se haya adquirido antes de la inmigración y se haya reactivado después de la inmunosupresión. La recurrencia de la infección latente se ha propuesto como una posible explicación de la mayor prevalencia de cistoisospora entre los inmigrantes con SIDA que entre los nacidos en EE. UU con SIDA.20 Sin embargo, el organismo infecta principalmente el epitelio intestinal, que experimenta un rápido recambio y, por lo tanto, es improbable sirven como un reservorio a largo plazo para organismos latentes.20 También se ha sugerido la transmisión sexual a través del contacto oral-anal21, pero parece improbable, ya que los oocistos excretados en las heces suelen ser inmaduros y deben existir fuera del huésped durante 1 o 2 días antes de volverse infectivos.

El paciente ingresó en la UCI médica. El potasio fue repuesto agresivamente lo que resolvió su debilidad. Fue tratado inicialmente con agentes antimicrobianos de amplio espectro, y una vez que los resultados del análisis de las heces para los huevos y parásitos estuvieron disponibles, el tratamiento se redujo a trimetoprim-sulfametoxazol. La diarrea disminuyó durante los siguientes 5 o 6 días, y luego fue transferido fuera de la UCI. El curso hospitalario se complicó con una trombosis venosa profunda asociada con un catéter central insertado periféricamente, infección del tracto urinario con especies de klebsiella y neumonía adquirida en el hospital, pero finalmente el paciente se recuperó y fue dado de alta después de 11 días en el hospital. Fue seguido por el servicio de enfermedades infecciosas mientras estaba en el hospital, y el plan era continuar el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol e iniciar la terapia contra el VIH de forma ambulatoria durante las siguientes 2 semanas. Desafortunadamente, él no vino a sus citas de seguimiento. Después de varias llamadas telefónicas, dijo que no quería atención médica adicional. Debido a sus creencias religiosas, prefirió buscar terapias alternativas.

Cuatro meses después, el paciente fue readmitido con fiebre, debilidad en el brazo derecho y una afasia expresiva. Se descubrió que tenía una lesión que realzaba el anillo en los ganglios basales en el lado izquierdo y cambio en la línea media, presumiblemente debido a la toxoplasmosis. Después del tratamiento para la toxoplasmosis, mejoraron la afasia y la debilidad. Después del alta, se inició la terapia antirretroviral. En el último seguimiento, el paciente tomaba su medicamento y su recuento de células T CD4 + era de 233 por milímetro cúbico.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

ENTERITIS POR CYSTOISOSPORA BELLI E INFECCIÓN POR VIH.

Fuente

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