Paciente de sexo masculino de 67 años, apicultor, sus fines de semana esquila ovejas, presenta hace dos años múltiples lesiones en piel sobresalientes hipercromicas que genera picazón, hace aproximadamente 6 meses aparece una úlcera sobresaliente acude a consulta, le prescriben permetrina en crema y Ketoconazol oral
Estas son las lesiones, típicas de queratoacantomas. Se indica exéresis de las mismas dabido a la imposibilidad clínica de diferenciar del carcinoma escamoso.
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de queratoacantomas. No podemos hablar de queratoacantomas múltiples porque esos cuadros contemplan la aparición de cientos de estas lesiones
Gentileza
Dra. Fiorela E. Solano, de Piura Perú
El queratoacantoma (KA) es un tumor cutáneo que se presenta más comúnmente como un nódulo en forma de cúpula con un cráter central lleno de queratina [ 1 ]. El KA se desarrolla con mayor frecuencia en pieles expuestas al sol y con pelo. Los adultos de mediana edad y ancianos con tez clara son los más afectados [ 2 ].
Una característica distintiva de KA es un curso clínico caracterizado por un rápido crecimiento inicial seguido de un período variable de estabilidad de la lesión y posterior resolución espontánea [ 2 ]. El reconocimiento de esta característica única en un tumor con características clínicas e histopatológicas que se asemejan mucho al carcinoma cutáneo de células escamosas ha llevado a un debate importante sobre la clasificación de esta lesión.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque el KA es un tumor común, el potencial de resolución espontánea, la variabilidad en la documentación de lesiones como KA o carcinoma de células escamosas y la relativa escasez de estudios epidemiológicos realizados sobre esta enfermedad dificultan las conclusiones definitivas sobre la incidencia del tumor. La gran mayoría de los casos notificados de KA se han producido en personas de piel clara [ 3 ].
El KA puede ocurrir a cualquier edad y puede presentarse como una lesión solitaria (la presentación más común) o con poca frecuencia en el contexto de trastornos específicos asociados con queratoacantomas múltiples [ 4-7 ]. El KA solitario tiene una incidencia máxima entre los 50 y los 69 años [ 2 ]; raramente, las lesiones se desarrollan en individuos menores de 20 años [ 4 ]. Los datos sobre la distribución de KA entre los sexos varían. Las estimaciones de la proporción de sexos oscilan entre una incidencia similar en ambos sexos y un riesgo tres veces mayor de KA entre los hombres [ 3,8,9 ].
No está claro si la incidencia de KA está sujeta a variaciones estacionales en climas templados. Un estudio retrospectivo en un centro médico de Rhode Island que analizó datos de pacientes obtenidos entre 1990 y 1992 encontró que se diagnosticaron más lesiones en los meses de verano que en el invierno (razón de incidencia 1,38: 1) [ 10 ]. Sin embargo, los estudios retrospectivos en Minnesota y Texas no han podido confirmar estos hallazgos [ 3 ].
PATOGÉNESIS
La patogenia de KA es poco conocida. En general, se acepta que lo más probable es que el KA se derive del infundíbulo folicular [ 11 ]. Sin embargo, los mecanismos detrás del fenómeno característico de crecimiento rápido de la lesión seguido de resolución espontánea no están bien definidos. Según los datos disponibles, los cambios en la expresión de genes y proteínas implicados en la proliferación de células epidérmicas, la adhesión celular y la supervivencia celular pueden desempeñar funciones importantes en el desarrollo de lesiones. Los contribuyentes propuestos a la regresión de la lesión incluyen la regulación al alza de factores que promueven la apoptosis, eventos relacionados con el ciclo normal del folículo piloso y activación de una respuesta inmunológica contra el tumor [ 12 ].
Ejemplos de factores específicos identificados como potencialmente relevantes en el ciclo de vida de KA incluyen el gen de la proteína quinasa 2 que interactúa con el homeodominio (HIPK2) (un regulador del ciclo celular y la apoptosis) [ 13 ], la proteína supresora de tumores p53 [ 14 ], la proteína H- ras proto-oncogén [ 15 , 16 ], las moléculas de adhesión beta-catenina y CD44 [ 17 ], y los niveles de la proteína reguladora de la apoptosis bcl-2 y la proteína proapoptótica de Bak [ 14 , 18-20 ]. Otros contribuyentes potenciales incluyen granzima B, una serina proteasa expresada por células T citotóxicas y células asesinas naturales que promueve la apoptosis [ 21 ], y p27 (kip), un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclina que puede promover la regresión de la lesión [ 22]. Es necesario realizar más estudios para aclarar los mecanismos implicados en el desarrollo y la involución de KA.
RELACIÓN CON EL CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
La relación entre el KA y el carcinoma de células escamosas es controvertida [ 2,23 ]. Mientras que algunos autores perciben el KA como una proliferación escamosa de base folicular distinta que generalmente sigue un curso clínico benigno [ 24-28 ], otros contrarrestan que el KA es en realidad una variante clínica del carcinoma cutáneo de células escamosas con tendencia a la regresión espontánea y comportamiento agresivo ocasional y metástasis [ 5,29-31 ]. La disolución de esta controversia se ve obstaculizada por la falta de criterios histopatológicos que distingan definitivamente el KA y el carcinoma de células escamosas [ 32]. Los informes que documentan la transformación de KA en carcinoma de células escamosas también plantean preguntas sobre si estas lesiones representan un continuo de una sola enfermedad en lugar de entidades distintas [ 27,33,34 ].
FACTORES DE RIESGO
Una variedad de factores pueden influir en la probabilidad de que un individuo desarrolle KA [ 1 ]. Los ejemplos incluyen pigmentación de la piel; exposición a traumatismos por radiación ultravioleta, carcinógenos químicos o ciertos medicamentos; y anomalías genéticas.
●Color de la piel: el riesgo de KA disminuye con el aumento de la pigmentación de la piel [ 2,9,35 ]. Entre los 22,000 pacientes atendidos en una práctica quirúrgica especializada en cáncer de piel en Houston, Texas, entre 1998 y 2006, los 234 pacientes con KA eran caucásicos con fototipos de piel de Fitzpatrick I, II o III [ 3 ]. Además, las diferencias en la incidencia de la enfermedad reportados a finales del 20 º siglo en la población predominantemente de piel clara de Australia (150 por cada 100.000 personas), los japoneses-hawaianos (22 por cada 100.000 personas), y los filipinos en Hawai (7 por cada 100.000 individuos ) también prestan apoyo a un papel importante para el tipo de piel [ 36-38 ]. El KA es raro entre personas con piel profundamente pigmentada [ 35 ].
●Radiación ultravioleta: aunque faltan estudios en humanos que relacionen definitivamente la exposición a la radiación ultravioleta con el desarrollo de KA, la observación de que KA ocurre con mayor frecuencia en la piel expuesta al sol y en personas de piel clara apoya el papel de la radiación ultravioleta como factor contribuyente [ 9 ]. Además, un gran número de tratamientos con psoraleno más fototerapia ultravioleta A (PUVA) se ha relacionado con un mayor riesgo de KA. En un estudio retrospectivo de aproximadamente 500 pacientes con psoriasis que fueron tratados con PUVA, los pacientes que recibieron altas dosis acumulativas de PUVA tuvieron una probabilidad significativamente mayor de desarrollar KA que aquellos que recibieron cantidades menores de PUVA [ 39 ].
●Trauma: con poca frecuencia, el KA se desarrolla en sitios de traumatismos iatrogénicos (p. Ej., Cirugía, terapia con láser, crioterapia) o traumatismos accidentales [ 40-48 ]. Aunque la mayoría de los casos notificados de KA inducida por traumatismo se han producido en adultos, este fenómeno también se ha documentado en un adolescente [ 41 ]. El KA posquirúrgico suele aparecer de uno a tres meses después de la cirugía [ 42-44 ]. El tratamiento con radiación ionizante también se ha relacionado con el desarrollo de múltiples KA en un paciente con epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE, también conocida como enfermedad de Ferguson-Smith) [ 49 ]. (Consulte 'Queratoacantomas múltiples' a continuación).
Se desconoce la explicación del desarrollo de KA en sitios de trauma. Algunos autores han especulado que en la piel previamente expuesta a carcinógenos como la radiación ultravioleta, los factores asociados con la respuesta de cicatrización de heridas pueden promover el desarrollo de estos tumores [ 23 ].
●Genética: varios síndromes genéticos están asociados con KA, incluida la variante del síndrome de Lynch conocida como síndrome de Muir-Torre, xeroderma pigmentosum y MSSE. El síndrome de Muir-Torre puede presentarse con KA, tumores sebáceos y malignidad visceral. En este síndrome, la formación de tumores se produce como resultado de mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de errores de apareamiento del ADN.
Los KA pueden desarrollarse temprano en la vida tanto en xeroderma pigmentosum como en MSSE. Xeroderma pigmentosum es un síndrome autosómico recesivo asociado con defectos en la reparación del ADN [ 50-52 ]. Por el contrario, la MSSE es un trastorno autosómico dominante asociado con mutaciones de pérdida de función en el gen del receptor 1 del factor de crecimiento transformante beta (TGFBR1 o ALK5) [ 53 ].
●Exposición a fármacos: los inhibidores de BRAF (p. Ej., Vemurafenib , dabrafenib ) son agentes dirigidos molecularmente que se utilizan en el tratamiento de múltiples neoplasias malignas. El desarrollo de KA o carcinoma cutáneo de células escamosas es un efecto adverso potencial de estas terapias [ 54,55 ]. Una activación paradójica de la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) que da como resultado la proliferación y supervivencia de células anormales puede contribuir a la aparición de estas lesiones [ 56 ]. Los agentes adicionales que se han asociado con el desarrollo de KA incluyen sorafenib , un inhibidor de la tirosina quinasa utilizado en el tratamiento del cáncer [ 57,58 ], y la terapia inmunosupresora [ 59-64].
●Carcinógenos químicos: la exposición a carcinógenos químicos, como alquitrán, brea, hidrocarburos poliaromáticos en aceites minerales y fumar cigarrillos, puede aumentar el riesgo de KA [ 8,23,65 ]. El tabaquismo se asoció con un mayor riesgo de KA solitario en un estudio de casos y controles de 78 pacientes con KA y 199 controles; El 69 frente al 22 por ciento de los sujetos eran fumadores [ 8 ]. Un estudio sueco respalda un efecto contribuyente de los aceites minerales refinados con ácido que encontró tasas de KA más altas de lo esperado en las manos o antebrazos de los trabajadores expuestos a estas sustancias [ 65]. En concordancia con el efecto incitador de estos aceites particulares, los KA ya no se detectaron después de un cambio a aceites minerales refinados con solvente, que contienen concentraciones mucho más bajas de hidrocarburos poliaromáticos.
●Infección por virus del papiloma humano: similar al carcinoma cutáneo de células escamosas, el papel del virus del papiloma humano (VPH) en el KA es incierto. Aunque se han detectado múltiples serotipos de VPH en lesiones de pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos con KA, los datos son insuficientes para confirmar una asociación causal entre KA y este virus ubicuo [ 23,66-68 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la literatura se describen múltiples presentaciones clínicas de KA que incluyen KA solitario (la manifestación más común) y varias variantes menos comunes caracterizadas por lesiones aisladas o múltiples (Tabla 1).
Queratoacantoma solitario - solitario KA por lo general, pero no siempre, se desarrolla en las zonas expuestas al sol de la piel [ 34 ]. La cara (especialmente los párpados, la nariz, las mejillas y el labio inferior), el cuello, las manos y los brazos son lugares comunes de afectación [ 12 ]. Los signos de daño solar constante (p. Ej., Despigmentación, telangiectasias y atrofia) suelen estar presentes en la piel circundante.
Aunque el KA solitario se describe clásicamente como una pápula de 1 a 2 cm con forma de cúpula, de yema o de baya con un tapón queratinoso central, la apariencia de las lesiones varía con la etapa de desarrollo de la lesión (imágenes 3,4,5,6,7) [ 9 ]. Tres fases caracterizan la evolución de KA: proliferación, maduración e involución.
Imagen 3. Queratoacantoma
Nódulo crateriforme con hiperqueratosis central.
Imagen 4. Queratoacantoma
Un nódulo crateriforme con hiperqueratosis central en el hélix.
Imagen 5. Queratoacantoma
Un queratoacantoma con una característica acumulación central de queratina en la cara dorsal de la mano.
Imagen 6. Queratoacantoma
Un nódulo en forma de cúpula con un núcleo queratósico en la piel.
Imagen 7. Queratoacantoma
Un nódulo con hiperqueratosis central en el párpado inferior.
●Proliferación: la proliferación, la primera etapa del desarrollo de KA, se define por un crecimiento rápido que puede persistir hasta seis a ocho semanas. La lesión inicial suele ser una pequeña mácula rosada que posteriormente adquiere una calidad papular y finalmente forma un nódulo circunscrito. La periferia del nódulo tiende a ser del color de la piel o levemente eritematosa y puede tener telangiectasias acompañantes [ 9 ]. El centro del nódulo muestra típicamente un núcleo queratinoso prominente. La eliminación de este núcleo da como resultado una apariencia crateriforme.
El KA solitario suele crecer hasta un diámetro de 1 a 2 cm [ 29,69 ]. Las lesiones que superan los 2 cm de tamaño se clasifican como KA gigantes (imagen 2) [ 12 ].
●Maduración: en la fase de maduración, cesa el crecimiento. El KA mantiene la apariencia nodular o crateriforme, pero puede comenzar a mostrar signos de fragmentación [ 9,34,70 ]. Esta fase suele durar de varias semanas a varios meses.
●Involución: la etapa de involución se caracteriza por una regresión espontánea de la lesión. Este proceso suele tardar de cuatro a seis semanas, pero puede tardar más. Durante la involución, se expulsa el tapón de queratina central restante. El tumor finalmente se resuelve completamente dejando una cicatriz atrófica, a menudo hipopigmentada [ 71,72 ].
El tiempo que transcurre para que las lesiones pasen por las tres fases suele ser de cuatro a nueve meses [ 2,9,73 ]. Sin embargo, algunos KA persisten durante más de un año, lo que complica la distinción clínica de estas lesiones del carcinoma cutáneo de células escamosas.
Variantes clínicas: las principales variantes clínicas del KA solitario incluyen KA gigante, KA subungueal, KA mucoso y queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM).
● KA gigante - KA puede convertirse en grandes lesiones, con diámetros que van desde más de 2 cm hasta 15 cm (imagen 8) [ 74-79 ]. Estas lesiones se conocen como KA gigantes. Giant KA tiene predilección por la nariz y los párpados [ 78 ]. Aunque la resolución espontánea suele producirse con el tiempo, estas lesiones pueden causar una desfiguración estética considerable a través de la destrucción de las estructuras subyacentes [ 76,80 ].
Imagen 8. Queratoacantoma gigante
Hay un gran nódulo crateriforme en la nariz.
●KA Subungueal. El queratoacantoma subungueal se desarrolla en los lechos ungueales y puede presentarse con dolor, la hinchazón y la inflamación [ 81,82 ]. Al igual que con el KA clásico, las lesiones se desarrollan rápidamente. Los dedos pulgar, índice y medio son los dedos afectados con mayor frecuencia [ 12 ]. Además, la erosión del hueso subyacente suele ser evidente en el examen radiológico. En comparación con los KA clásicos, es menos probable que se produzca una resolución espontánea en esta variante [ 82 ].
●KA mucoso: en raras ocasiones, los KA se desarrollan en las superficies mucosas. La mucosa oral, la conjuntiva, los genitales o la mucosa nasal pueden verse afectadas [ 7,9,83,84 ]. También se pueden observar lesiones de las mucosas en pacientes con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski.
●Queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM): KCM se distingue del KA gigante por su patrón de crecimiento horizontal prominente. La lesión presenta un crecimiento periférico progresivo acompañado de una involución central. Las lesiones de KCM pueden alcanzar diámetros de 20 o más centímetros y pueden ocurrir en la cara, el tronco o las extremidades (imagen 9) [ 9 ]. La resolución espontánea es poco probable [ 85 ].
Imagen 9. Queratoacantoma centrifugum marginatum
En la extremidad hay una gran placa con hiperqueratosis periférica y atrofia central.
Además de estos cuatro subtipos principales de KA solitario, se han descrito otras presentaciones poco frecuentes, incluido KA vulvar en mujeres [ 86-90 ] y KA dentro del nevo sebáceo, una presentación informada principalmente en niños y adultos jóvenes [ 91,92 ].
Queratoacantomas múltiples: varios trastornos con nombre pueden presentarse con múltiples KA (imagen 4 y Tabla ). Los principales trastornos caracterizados por esta presentación son el epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE), los queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski y la atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo):
●Epitelioma escamoso autocurativo múltiple: el epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE, enfermedad de Ferguson-Smith, OMIM # 132800) es un trastorno autosómico dominante atribuido a mutaciones de pérdida de función en el receptor 1 del factor de crecimiento transformante beta ( TGFBR1 o ALK5). ) gen [ 53 ]. Las mutaciones de TGFBR1 pueden conducir a defectos en la función de TGF-beta que dan como resultado la desregulación de la proliferación y migración celular. La mayoría de las familias afectadas son de origen escocés.
Las características de MSSE aparecen con mayor frecuencia durante la adolescencia o la edad adulta temprana, pero también pueden aparecer antes o después en la vida [ 9,93 ]. Los pacientes afectados desarrollan varios KA a cientos de KA que se resuelven espontáneamente, a menudo dejando cicatrices profundas y destructivas [ 23 ]. Las áreas expuestas al sol son las más afectadas, pero es posible que no sean los únicos sitios afectados. Se ha informado de una exacerbación de este trastorno después de la radioterapia [ 49,94 ].
●Queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski: los queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski son un trastorno esporádico raro que se caracteriza por la aparición abrupta de numerosos KA [ 9,95,96 ]. El trastorno suele aparecer entre la quinta y la séptima décadas de la vida [ 97 ].
Los pacientes con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski desarrollan repentinamente cientos o miles de pápulas foliculares de 1 a 5 mm con núcleos queratósicos centrales en el tronco y las extremidades [ 12 ]. También puede haber afectación de la palma, la planta del pie, los genitales y las mucosas [ 9 ]. Los individuos afectados pueden experimentar prurito, ectropión debido a la afectación del párpado y cambios esclerodermoides de la cara debido a la afectación extensa en esta área [ 2,9,23,98 ].
●Atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo): la atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo) es una proliferación idiopática de carcinoma de células escamosas bien diferenciado con atipia. Este proceso a veces es propenso a la koebnerización y, por lo tanto, la escisión quirúrgica puede resultar en un mayor desarrollo de atipia escamosa eruptiva en los sitios de la cirugía [ 99]. Algunas de estas lesiones pueden no cumplir los criterios histológicos de queratoacantomas y pueden representar otras entidades, como hiperplasia pseudoepiteliomatosa o hiperplasia infundibulocística. El uso de 5-fluourouracilo intralesional se ha descrito como un tratamiento exitoso de la atipia escamosa eruptiva con una tasa de resolución del 67% y el 90% de los pacientes que necesitan menos cirugía / menos escisiones quirúrgicas 12 meses después del inicio del 5-fluourouracilo intralesional [ 99 ] .
Se ha informado de una presentación rara de múltiples KA caracterizada por características tanto de MSSE como de queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski, y se conoce como queratoacantoma familiar múltiple de Witten y Zak [ 95,100 ].
Los pacientes con la variante del síndrome de Lynch conocida como síndrome de Muir-Torre, una condición genética autosómica dominante caracterizada por KA, tumores sebáceos y neoplasias viscerales, también pueden presentar varios KA [ 98,101-106 ].
Además, en varios pacientes se ha descrito una presentación clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y múltiples KA en piel pruriginosa y actínicamente dañada [ 107 ].
DIAGNÓSTICO
Aunque algunos médicos han utilizado la observación de lesiones con características clínicas compatibles con KA desde la fase proliferativa hasta la resolución espontánea para diagnosticar y tratar KA [ 72 ], este proceso suele tardar al menos varios meses, y el diagnóstico permanece en duda hasta la regresión de la lesión. . Una de las principales preocupaciones relacionadas con este enfoque es el diagnóstico erróneo de carcinoma cutáneo de células escamosas, una lesión con un riesgo relativamente mayor de metástasis y muerte. Debido a la dificultad para distinguir clínicamente el KA del carcinoma cutáneo de células escamosas, realizamos una biopsia y tratamos todas las lesiones sospechosas de KA. En el caso de la atipia escamosa eruptiva, también sería razonable considerar el 5-fluourouracilo intralesional como una opción de tratamiento [ 99]. El reconocimiento de características clínicas e histopatológicas compatibles con KA se usa para hacer el diagnóstico.
Evaluación clínica : la evaluación clínica de pacientes con lesiones sospechosas de KA siempre debe incluir la obtención de una descripción clara de la evolución temporal de la lesión, ya que un historial de crecimiento rápido en semanas favorece este diagnóstico. Los pacientes también deben ser interrogados sobre antecedentes de lesiones similares, tumores sebáceos y neoplasias viscerales. Estas preguntas pueden ayudar a identificar la presencia de un trastorno sindrómico.
Dado que la exposición prolongada al sol es probablemente un factor desencadenante de KA, así como de muchos otros tumores cutáneos, se debe realizar un examen cuidadoso de toda la superficie de la piel. Además, la detección incidental de múltiples lesiones sospechosas de tumores sebáceos durante el examen de la piel puede sugerir la posibilidad de la variante Muir-Torre del síndrome de Lynch.
La dermatoscopia puede ayudar a distinguir clínicamente el KA de otras lesiones, pero no puede distinguir de forma fiable el KA del carcinoma de células escamosas [ 108 ]. Los círculos blancos, la queratina, las manchas de sangre y las zonas blancas sin estructura son hallazgos dermatoscópicos comunes tanto en el KA como en el carcinoma de células escamosas.
Biopsia: el reconocimiento de la arquitectura patológica clásica de KA es un componente clave del diagnóstico y, por lo tanto, realizar el procedimiento de biopsia adecuado es crucial para una evaluación precisa. Siempre que sea posible, las biopsias deben incluir la extirpación de la lesión completa.
El método preferido para obtener una muestra de biopsia es una biopsia por escisión que se extiende a la grasa subcutánea. Por lo general, se toma un margen de al menos 4 mm cuando es posible para que sea suficiente para el tratamiento.
Un método alternativo para obtener la muestra de tejido es la realización de una biopsia por raspado profundo (también conocido como procedimiento de saucerización) que elimina toda la lesión y se extiende a la grasa subcutánea. Dado que las biopsias de afeitado realizadas incorrectamente a menudo son inadecuadas para el diagnóstico, las biopsias de KA por afeitado solo deben ser realizadas por médicos con amplia experiencia en el procedimiento de afeitado [ 2 ]. Las biopsias con sacabocados no permiten el examen de la arquitectura de la lesión y, por lo tanto, no se recomiendan.
La extirpación de la lesión completa para el diagnóstico puede ser imposible en pacientes con lesiones gigantes o queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM). En tales casos, se puede realizar una biopsia incisional fusiforme a través del centro de la lesión que incluye una sección transversal de la lesión (periferia y centro) y se extiende hacia la grasa subyacente [ 9,109 ]. Esto proporciona una muestra que representa la arquitectura de la lesión sin la eliminación total de la lesión.
Histopatología: aunque ningún hallazgo histopatológico único confirma de manera confiable un diagnóstico de KA, se utiliza una imagen general de hallazgos histopatológicos y clínicos consistentes para respaldar el diagnóstico. Las características histopatológicas que caracterizan típicamente a KA incluyen [ 32,110 ]:
●Hiperplasia epidérmica con queratinocitos eosinofílicos grandes
●Invaginación central con núcleo queratósico (esto puede ser menos evidente en las lesiones en etapa temprana)
●"Labio" o "refuerzo" de la epidermis sobre el borde periférico del tapón queratósico central
●Demarcación marcada entre el tumor y el estroma circundante
●Infiltrado inflamatorio mixto en la dermis
La mayoría de los queratinocitos en KA no presentan signos de atipia y las mitosis no son una característica destacada, aunque pueden observarse en los componentes más profundos de algunas lesiones [ 32 ]. Pueden estar presentes islas de células tumorales debajo de la porción principal del tumor. Las islas tumorales generalmente no se extienden más allá de la profundidad de las glándulas ecrinas.
Se pueden observar características agresivas como la invasión perineural y la afectación intravascular en una minoría de muestras de lesiones de KA, y algunos autores las han utilizado para respaldar la clasificación de KA como una variante del carcinoma cutáneo de células escamosas [ 29,111 ]. La importancia de la invasión perineural, un factor de pronóstico negativo en el carcinoma cutáneo de células escamosas, no está clara en KA.
Diferenciación del carcinoma de células escamosas: diferenciar el KA del carcinoma de células escamosas cutáneo basándose en el examen histopatológico es un desafío [ 30,32 ]. Un análisis de aproximadamente 300 KA y carcinomas de células escamosas encontró que ningún criterio histopatológico era lo suficientemente sensible o específico para distinguir de manera confiable entre estas lesiones [ 32 ]. Sin embargo, entre las características patológicas típicamente atribuidas a KA, la presencia de un labio epitelial y un contorno definido entre el tumor y el estroma parecían ser los factores más útiles para el diagnóstico de KA. Por el contrario, la presencia de ulceración, mitosis y pleomorfismo o anaplasia favorecieron el diagnóstico de carcinoma de células escamosas.
Debido a la falta de características histopatológicas que distingan definitivamente el KA del carcinoma de células escamosas, los estudios de biomarcadores específicos y análisis genéticos han intentado identificar métodos adicionales para diferenciar estas lesiones [ 25,28,112-127 ]. Ejemplos prometedores incluyen el reconocimiento del patrón de marcaje del receptor citolítico de los canales de calcio p2X 7 , un marcador de apoptosis [ 25 ], y la detección de aberraciones cromosómicas específicas dentro de estas lesiones [ 28 ]. Se necesitan más estudios para determinar si estas pruebas y otros estudios serán útiles para el diagnóstico en el entorno clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de KA es amplio e incluye otros tumores nodulares y crecimientos de la piel. La combinación de antecedentes de crecimiento rápido, formación de cráter queratósico central y hallazgos histopatológicos consistentes a menudo son útiles para distinguir el KA de otros trastornos.
Como se señaló anteriormente, el carcinoma de células escamosas es el trastorno más difícil de distinguir del KA debido a las múltiples similitudes clínicas e histopatológicas entre estas lesiones. Ejemplos de lesiones adicionales a considerar en el diagnóstico diferencial de KA solitario incluyen lo siguiente:
●Carcinoma nodular de células basales (imagen 10)
Imagen 10. Carcinoma nodular de células basales
Esta pápula nacarada con telangiectasias es representativa de un carcinoma nodular de células basales.
●Carcinoma de células de Merkel (imagen 11)
Imagen 11. Carcinoma de células de Merkel
Este nódulo azul-rojo con forma de cúpula es un carcinoma de células de Merkel.
●Prurigo nodular (imagen 12)
Imagen 12. Prurigo nodularis
Nódulos discretos excoriados en la pierna de un paciente con prurigo nodular.
●Molusco contagioso gigante (imagen 13)
Imagen 13. Molusco contagioso
Hay un nódulo grande en la cara de este paciente con molusco contagioso.
●Infección fúngica profunda (p. Ej., Esporotricosis) (imagen 14)
Imagen 14. Esporotricosis cutánea fija
Lesión fungosa en miembro superior (mano).
●Sarcoma de Kaposi nodular (imagen 15)
Imagen 15. Sarcoma de Kaposi clásico
En este paciente con sarcoma de Kaposi clásico se encuentran múltiples pápulas y nódulos en la parte inferior de la pierna.
●Metástasis cutáneas [ 128,129 ]
La combinación de evaluación clínica y biopsias también es útil para estrechar el diagnóstico diferencial para otras presentaciones de KA. La posibilidad de paroniquia, carcinoma de células escamosas periungueales, verrugas virales y tumores subungueales asociados con incontinencia pigmentaria debe considerarse en pacientes con lesiones sospechosas de KA subungueal [ 130 ].
Además, el aspecto clínico de la KCM puede parecerse a la poroqueratosis gigante de Mibelli o la halogenodermia [ 131 ].
En pacientes con sospecha de síndromes múltiples de KA, se debe considerar la posibilidad de otros trastornos que pueden presentarse con lesiones nodulares generalizadas, como prurigo nodular y trastornos perforantes (p. Ej., Enfermedad de Kyrle). ("Dermatosis perforantes" ).
MANEJO
●Sugerimos la escisión quirúrgica como tratamiento de primera línea para KA ( Grado 2C ). La escisión quirúrgica proporciona una confirmación patológica de la extirpación del tumor. La escisión quirúrgica convencional se puede realizar en la mayoría de las lesiones. Las lesiones en áreas donde se desea preservar el tejido, como la cara central, pueden tratarse con cirugía de Mohs.
●Otras opciones eficaces para el tratamiento de la KA incluyen la electrodesecación y el legrado (ED&C), la terapia farmacológica intralesional, la radioterapia y la terapia tópica. Una desventaja de estas intervenciones en comparación con la escisión quirúrgica es la falta de confirmación histopatológica de la extirpación del tumor.
●Para los pacientes que optan por aplazar el tratamiento y prefieren esperar la resolución espontánea de la lesión, se debe implementar un seguimiento clínico cercano. La resolución espontánea puede tardar varios meses o más. Si las lesiones se desvían del curso clínico esperado, está indicada la escisión quirúrgica para confirmar el diagnóstico.
●Las terapias locales comúnmente utilizadas para el manejo de KA solitario pueden no ser prácticas para pacientes con cientos o miles de lesiones. Para pacientes con numerosos KA, sugerimos tratamiento con terapia con retinoides orales ( Grado 2C ).
FUENTE: UPTODATE 2020
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