VARÓN DE 49 AÑOS CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y ASCITIS

July 27, 2014, 3:46 am

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Un hombre de 49 años fue internado por ascitis.

El paciente había estado bien hasta 4 años antes cuando comenzó con parestesias en ambos pies, debilidad de miembros inferiores y caída de ambos pies todo lo cual desarrolló lentamente.  Tres años  antes el paciente consultó con un neurólogo quien hizo análisis de laboratorio para autoanticuerpos que fueron informados como normales. Se le realizó un electromiograma (EMG), cuyo informe fue respuestas prolongadas F en ambos pies, con respuestas motoras y sensitivas normales en segmentos distales de ambos brazos y no respuestas motoras en los músculos intrínsecos de los pies. Se hizo diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), y se comenzó tratamiento con gamaglobulina inmune intravenosa.

Dos años y medio antes de la internación se derivó al paciente a una clínica neurológica. En el examen, la prueba de Romberg era marcadamente anormal; había caída bilateral de pies, y el paciente era incapaz de caminar sobre sus talones o en puntas de pie. Era capaz de firmar pero sin control visual. La fuerza, en una escala de 0 a 5 donde 5 es normal, la dorsiflexión del tobillo fue de 1 a 2; la eversión como la inversión de los tobillos, el extensor del dedo gordo y los flexores plantares iban de 4- a 4. El pie izquierdo tenía algo menos de fuerza que el derecho. Los reflejos osteotendinosos estaban ausentes. La sensación de vibración estaba ausente en ambos dedos gordos, disminuida en ambos tobillos y normales en ambas rodillas y en dedos de las manos. La sensación de posición estaba disminuida en ambos dedos gordos. No había atrofia muscular ni fasciculaciones y el resto del examen neurológico era normal.

Cuando se comparó con un estudio de EMG y velocidad de conducción  previo se vio disminución de las respuestas sensoriales, ausencia d respuesta del nervio sural, prolongación de las latencias de las ondas F y denervación más prominente  en el músculo tibial anterior y gastrocnemio, hallazgo consistente con polineuropatía desmielinizante.

Durante los siguientes 6 meses presentó aumento de la debilidad en las piernas y brazos y dolor punzante intermitente en la parte distal de las piernas. Se suspendió la inmunoglobulina intravenosa y se comenzó con azatioprina y gabapentin. Dos años antes de la internación el paciente refirió dificultad en la respiración mientras estaba en decúbito supino así como cambio de coloración de sus pies. Los tests de función renal y hepática, los electrolitos séricos, TSH, hemoglobina glicosilada, homocisteína urinaria y metilmalónico urinario  eran normales. 

Tests para factor reumatoideo, factores antinucleares; anticuerpos anti Borrelia burgdorferi, contra las células parietales, contra el factor intrínseco y contra la glicoproteína asociada a la mielina, anti DNA de doble cadena, autoanticuerpos anti sulfátidos, autoanticuerpos  GALOP  (gait disturbance, autoantibody, late-age onset, and polyneuropathy), fueron todos negativos, así como fue negativo el test de la triada anticuerpos co-GD1b, co-Asialogangliósidos,  y anticuerpos anti GM1. Tests adicionales son mostrados en la Tabla 1. El EMG mostró disminución en las respuestas de los potenciales evocados y ausencia de las respuestas sensoriales en los nervios mediano y cubital derechos. La espirometría mostró una presión inspiratoria máxima de 23 cm de agua mientras el paciente estaba en decúbito supino (20% del valor predicho), y una presión espiratoria máxima de 98 cm de agua (45% del predicho); los volúmenes pulmonares eran normales.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Se comenzó plasmaféresis. La función respiratoria del paciente mejoró; subjetivamente sentía mejoría de la fuerza en brazos y piernas pero apareció edema en piernas intermitente. Ocho meses antes de la internación actual tuvo otra internación por bacteriemia por estafilococo coagulasa negativo que se trató con vancomicina. Después del tratamiento notó tinitus.   Seis meses antes de la internación actual comenzó a tener episodios de visión borrosa, a veces  relacionados con cambios posicionales,  pérdida de campos visuales periféricos y escotomas. Aproximadamente dos meses y medio antes de la internación se suspendió la plasmaféresis y se reinició gama globulina endovenosa. El edema en piernas y el perímetro abdominal aumentaron y apareció fatiga.  Un examen oftalmológico y otorrinolaringológico 2 meses antes de la internación actual mostraron edema de papila bilateral y aumento de la mancha ciega así como pérdida de audición de tipo sensorial.

Seis meses antes de la internación actual una RMN de cerebro con angio-resonancia reveló realce paquimeníngeo a lo largo del cráneo y de la hoz del cerebro, realce de la duramadre y de varios nervios craneales, y las granulaciones aracnoideas que estrechaban el seno transverso venoso. Se realizó una punción lumbar. La presión de apertura fue de 120 mm de agua; los resultados del líquido cefalorraquídeo se muestran en la tabla 1. El edema en miembros inferiores y la hinchazón abdominal aumentaron. Se comenzó con furosemida sin mejoría. Una TC de abdomen mostró ascitis y linfadenopatías retroperitoneales con ganglios de 1,7 cm de diámetro. El paciente fue internado.

No se quejaba de dolor en el cuello, dolor lumbar ni articular, no tenía síntomas vesicales ni intestinales. Tenía disfunción eréctil desde el último año. Tenía dislipemia e hipercolesterolemia controlada con dieta y había tenido cirugía de rodilla en el pasado. Era alérgico a la penicilina y al ondasentron. Vivía con su esposa e hijo, usaba un andador para caminar y era un hombre de negocios. Bebía alcohol raramente y no fumaba. No había antecedentes de diabetes, coagulopatía  ni enfermedades hematológicas o neurológicas. La medicación incluía azatioprina 250 mg/día, gabapentin, duloxetina e hidrocodona/acetaminofén. 

En el examen la temperatura era de 36,3°C, la presión sanguínea de 122/76 mm Hg, el pulso 72 por minuto, la frecuencia respiratoria 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras respiraba aire ambiente. Había rales crepitantes en las bases pulmonares . Los ruidos intestinales estaban presentes y el abdomen estaba tenso, distendido pero indoloro. Había contracturas en las manos, edema 3  + en piernas hasta la cintura con disminución de la fuerza en brazos y piernas.  Se llevó a cabo una paracentesis de 2 litros de líquido ascítico con lo cual mejoró la molestia abdominal. El resultado del estudio dl líquido ascítico se muestra en la Tabla1. La ultrasonografía de abdomen reveló aumento de la ecogenicidad hepática, esplenomegalia (diámetro de 16,6cm), y ascitis; la vasculatura hepática y portal era permeable. Los análisis de orina revelaron una densidad de más de 1.040, albúmina 1+, proteínas totales d 320mg/litro (normal 0 a 135), y relación proteína total sobre creatinina 0,18.

Se obtuvo una muestra de una biopsia percutánea guiada por TC de un ganglio retroperitoneal. El examen anatomopatológico de la biopsia mostró hiperplasia reactiva; no había células malignas. La citometría de flujo identificó poblaciones d células T y B. El análisis de orina reveló pequeñas cantidades de proteínas de Bence-Jones y trazas de albúmina; no había proteínas de Bence Jones en suero. Durante la semana siguiente se llevaron a cabo múltiples paracentesis; no se encontraron células malignas. Los tests para anticuerpos contra el virus de HIV y herpes virus humano tipo 8 (HHV-8) fueron negativos y los niveles de factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF) y folato fueron normales. Los tests de función renal se normalizaron.   

Una TC de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de contraste mostró nódulos dispersos en ambos pulmones de 2 a 3 mm de diámetro, adenopatías difusas incluyendo una masa paraaórtica de 2,2 x 2,1 mm de diámetro, ascitis, pequeño derrame pericárdico y derrame pleural bilateral. Una biopsia de médula  ósea mostró médula normocelular con las tres series hemopoyéticas normales; una tinción para amiloide fue negativa. La inmunohistoquímica y la citometría de flujo no mostró evidencias de células B monoclonales o células plasmáticas; el cariotipo era normal. La tinción con rojo Congo de la grasa de pared abdominal fue negativo para amiloide. Una radiografía esquelética corporal total mostró radiolucencias en la diáfisis de la tibia derecha. La azatioprina fue interrumpida y el paciente fue dado de alta el día 11 regresando cada una o dos semana para realizar nuevas paracentesis de allí en más.

Tres semanas más tarde una RMN de pierna derecha mostró heterogeneidad de médula ósea y realce de la lesión focal dentro de la cavidad medular a nivel de la parte media de la diáfisis (de 3,7 cm de largo) que era hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.Una biopsia percutánea de hueso no mostró evidencias de neoplasia. La biopsia de un nervio de antebrazo mostró desmielinización y remielinización crónicas con degeneración axonal afectando tanto a las fibras mielinizadas como las amielínicas. 

Once días después del alta  una TC de cuello, tórax, abdomen  junto a un PET mostró intensa captación de 18F-fluorodeoxiglucosa en la lesión lítica (5,4 cm por 3,8 cm) en el sacro que tenía márgenes escleróticos y componentes centrales de tejidos blandos. Linfadenopatías y nódulos pulmonares no habían cambiado respecto a una TC previa y no se asociaban a aumento de captación de 18F-FDG.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial.

La TC de abdomen después de la administración de contraste oral e intravenoso reveló moderada ascitis, anasarca, esplenomegalia y adenomegalias retroperitoneales que realzaban con el material de contraste (Figura 1A). Una Rx completa del esqueleto mostró una lesión radiolúcida en el tercio medio de la diáfisis derecha (Figura 1B). Una RMN de pierna derecha confirmó la presencia de reemplazo de médula ósea en la parte media de la tibia. Un PET-TC de tórax, abdomen y pelvis reveló un reemplazo de médula ósea por una lesión de bordes escleróticos que estaba centrada en el sacro y mostró aumento de la captación de 18F-FDG (Figura 1C y D). Ganglios axilares, hiliares retroperitoneales y pélvicos estaban presentes pero no mostraban  aumento de captación de 18F-FDG.

Figura 1. Imágenes.

Una imagen de abdomen superior de una TC obtenida después de la administración de contraste (Panel A) muestra ascitis y ganglios paraaórticos (flechas). Una Rx anteroposterior de la pierna derecha muestra una lesión radiolúcida en la parte media de la diáfisis tibial (PanelB flechas). Una PET-TC de pelvis muestra reemplazo de médula ósea con bordes escleróticos (Panel C flecha recta) y ganglios en la pared derecha de la pelvis (flecha curva). La captación aumentada de 18F-fluorodeoxiglucosa es evidente  en la región sacra (Panel D flecha) en una reformación de la línea media sagital. La actividad con 18F-FDG anterior, representa acumulación del trazador en la vejiga.

Un corte de nervio de antebrazo teñido con tricrómico de Gomori reveló una marcada reducción de las fibras mielinizadas (Figura 2A). Las preparaciones de nervio muestra múltiples segmentos de axones mielínicos afinados, varios y ocasionales ovoides de mielina internodales (Figura 2B). Se ve severa  disminución en el grosor de las fibras mielinizadas y aumento del tejido conectivo endo y perineural y dispersas fibras mielínicas agrupadas. (Figura 2C). Además de varias células de Schwann estaban presentes indicando pérdida de axones no mielinizados con dgeneración axonal que afectaba tanto las fibras mielínicas como amielínicas.

Figura 2. Biopsia de Nervio.

La biopsia de nervio muestra evidencia de desmielinización y remielinización . La tinción con tricrómico de Gomori (Panel A) muestra severa reducción del número de fibras mielinizadas. En el Panel B se muestra múltiples segmentos d fibras mielinizadas afinadas  (un ejemplo se muestra entre las dos flechas) y acortamiento de la distancia internodal. En el Panel C hay una marcada disminución del grosor de las fibras mielinizadas (rectángulo). La microscopía electrónica (Panel D) muestra ovillos de células de Schwann con formación de bulbos de cebolla

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se publicará el domingo 03/08/2014

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ADENITIS SUBMAXILAR AGUDA

August 8, 2014, 2:32 am

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Hospital "Ángel Pintos" de Azul.

Paciente de 18 años con  dolor en premolar de arcada dentaria inferior de 4 días de evolución. Posteriormente comenzó a sentir tumefacción de la hemicara izquierda a predominio submaxilar izquierdo, con poco dolor y continuó con dolor dentario.

En fauces no se veía faringoamigdalitis, no se veían placas. La palpación de la región submaxilar era ligeramente sensible pero no francamente dolorosa y aumentada de consistencia pero no pétrea. No se palpaba fluctuación en la región tumefacta. El exa...Ver más

Se solicitó interconsulta con odontología donde se realizó diagnóstico de infección dentaria con indicación de tratamiento ATB. Se comenzó con amoxicilina/clavulánico por vía EV.

El informe de la ultrasonografía fue adenitis submaxilar. En las imágenes puede verse que lo que produce la tumefacción clínicamente visible son adenomegalias submaxilares. Se puede apreciar claramente la forma de las adenomegalias con su cápsula y con su polo linfático. No existe adenitis supurada. 

El paciente evolucionó muy bien con tratamiento ATB.

La última imagen es la buena evolución que presentó con ATB 72 horas después de comenzado el tratamiento.

Diagnóstico adenitis submaxilar aguda.

QUILOPERITONEO EN CIRROSIS ALCOHÓLICA

August 12, 2014, 3:23 am

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Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 65 años con ascitis crónica por hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. Las características del líquido ascítico evacuado eran de aspecto quiloso.El nivel de triglicéridos en el líquido fue de 205 mg/dl. No se encontraron otras causas de quiloperitoneo que la cirrosis hepática que presentaba el paciente. 

Hernia  inguinal y hernia umbilical secundarias a ascitis crónica.

ASCITIS QUILOSA

La ascitis quilosa es un líquido peritoneal de apariencia lechosa  rico en triglicéridos y debido a la presencia de la linfa torácica o intestinal en la cavidad abdominal [1].

La ascitis quilosa es un hallazgo poco frecuente, con una incidencia de aproximadamente 1 por 20.000 internaciones en un hospital universitario grande [2]. Aunque no se han realizado grandes estudios epidemiológicos recientes, se cree generalmente que la incidencia ha aumentado debido a la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer y también debido a las cirugías cardiotorácicas más agresivas.

FISIOPATOLOGÍA

La ascitis quilosa se ​​desarrolla cuando hay una interrupción del sistema linfático debido a una lesión traumática u obstrucción (por causas benignas o malignas). Se han propuesto tres mecanismos [3]:

• La obstrucción del flujo linfático debido a cáncer, provocando fugas de vasos linfáticos dilatados subserosos en la cavidad peritoneal. Los efectos de una presión elevada continua del sistema linfático intestinal pueden dar lugar a la deposición de colágeno en la membrana basal de los vasos linfáticos, deteriorando aún más la capacidad de absorción de la mucosa intestinal pudiendo finalmente  conducir a desarrollo de una enteropatía perdedora de proteínas con diarrea crónica (esteatorrea), malabsorción y malnutrición.
• La exudación de linfa a través de las paredes de los vasos linfáticos retroperitoneales dilatados, y carecientes  de válvulas (linfangiectasia congénita)  hacen que escape linfa  a través de una fístula hacia la cavidad peritoneal
• La obstrucción adquirida del conducto torácico por trauma quirúrgico, causando fugas directa de quilo a través de una fístula linfoperitoneal.

ETIOLOGÍA

Existen múltiples causas de ascitis quilosa. Las causas más frecuentes en los países occidentales son las neoplasias abdominales, las alteraciones linfáticas, y la cirrosis, que representan más de dos tercios de todos los casos. Por el contrario, las etiologías infecciosas (la tuberculosis, filariasis) son responsables de la mayoría de los casos en los países subdesarrollados. Otras causas son: congénitas, inflamatorias, postoperatorio, traumático y trastornos diversos.

Los mecanismos que conducen a la formación de ascitis quilosa varían de acuerdo con cada cuadro clínico .

Como ejemplos:

• Las enfermedades cardiovasculares, principalmente la pericarditis constrictiva, la insuficiencia cardíaca derecha, y la miocardiopatía dilatada pueden conducir a desarrollo de ascitis quilosa aumentando la presión linfática [5,6].
• El aumento de la presión en las venas suprahepáticas y en la  vena cava  (obstrucción vascular) causan un gran aumento en la producción hepática de linfa.
• La cirrosis provoca aumento de la formación de la linfa hepática. La descompresión de la vena porta en pacientes con hipertensión portal (por ejemplo TIPS), puede aliviar la hipertensión linfática [7-10].

CÁNCER

El cáncer es una causa frecuente de ascitis quilosa en adultos. El linfoma representaba por lo menos la mitad a un tercio de los casos en una gran serie de pacientes identificados más de 20 años [2]. La obstrucción y la invasión en los canales linfáticos conducen a la interrupción del flujo linfático normal [11]. Otras causas incluyen neoplásicas de mama, esófago, páncreas, colon, riñón, endometrio,  testículo, cuello uterino, ovario, y cáncer de próstata, sarcoma de Kaposi, tumores carcinoides, y linfangiomatosis [2,12-14]. Se debe sospechar  tumor carcinoide  en pacientes con ascitis quilosa y diarrea secretora.

CIRROSIS.

La ascitis quilosa está presente en 0,5 a 1 por ciento de los pacientes con cirrosis que tienen ascitis [7,8,15,16]. La fisiopatología subyacente se debe a ruptura de los canales linfáticos serosos, que se dilatan debido a un exceso de flujo de la linfa (hasta 20 litros / día). El por qué sólo un subgrupo de pacientes con cirrosis desarrolla ascitis quilosa no está claro. Puede ser un síntoma de comienzo de la enfermedad u ocurrir más tarde en el curso del proceso cirrótico o como consecuencia de un hepatocarcinoma  injertado, posterior a una cirugía de derivación o  secundaria a  una lesión del conducto torácico como complicación de escleroterapia [16-18]. Otras causas de la hipertensión portal como la trombosis de la vena porta, también han estado relacionados con ascitis quilosa [19,20].

INFECCIOSAS.

Tuberculosis peritoneal y la filariasis son las causas infecciosas comunes de ascitis quilosa.

• Tuberculosis peritoneal se produce en todo el mundo, particularmente en áreas de bajo nivel socioeconómico,  desnutrición y la falta de acceso a la atención médica.
• Filariasis linfática, una enfermedad causada por el parásito Wuchereria bancrofti que  conduce a la ascitis quilosa por una reacción inflamatoria severa de los vasos linfáticos, que conduce a linfedema y ascitis quilosa [22].
• La infección por Mycobacterium avium-intracellulare se ha descrito como una causa de la ascitis quilosa en pacientes con SIDA [23,24].

CONGÉNITAS

Las anomalías congénitas linfáticos son más frecuentes en la población pediátrica y se deben buscar en los niños con ascitis quilosa.

• HIPOPLASIA LINFÁTICA PRIMARIA: es una condición caracterizada por linfedema, quilotórax, y / o ascitis quilosa [25]. Ascitis quilosa también pueden ser vista en la hiperplasia linfática primaria [26]. Dos formas se han descrito: "hiperplasia bilateral", en la que los vasos linfáticos no están severamente dilatados y contienen válvulas, y la linfangiectasia (megalinfáticos), en la que los vasos linfáticos están muy dilatados y carecen de válvulas.
• SÍNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY:  es un trastorno autosómico dominante en el que las malformaciones venosas y linfáticas (hipoplasia),  causan hipertrofia de los tejidos de un miembro afectado, y que a menudo se asocia con ascitis quilosa [27].
• SÍNDROME DE LAS UÑAS AMARILLAS: es un trastorno de etiología poco clara que se ve en la infancia. Los pacientes tienen hipoplasia linfática que  conduce a derrames quilosos. La tríada característica consiste en: linfedema, derrame pleural y / o ascitis quilosa, y una coloración amarilla asociada a distrofia de las uñas [28].

INFLAMATORIA.

 Una variedad de condiciones inflamatorias se han asociado con ascitis quilosa incluyendo:

• RADIOTERAPIA EN EL ABDOMEN, causando fibrosis y obstrucción de los vasos linfáticos en el intestino delgado y mesenterio [29].
• PANCREATITIS AGUDA O CRÓNICA, que puede causar la compresión de los canales linfáticos adyacentes, lo que resulta en la ascitis quilosa y efusiones pleurales [30].
• PERICARDITIS CONSTRICTIVA, que pueden causar ascitis quilosa mediante el aumento de la presión venosa hepática, aumentando así la producción linfática [6]. Esta es una causa reversible y tratable de la ascitis.
• OTROS TRASTORNOS INFLAMATORIOS RAROS, como la fibrosis retroperitoneal idiopática o enfermedad de Ormond, sarcoidosis, mesenteritis retráctil, y la enfermedad de Whipple [31-35].

POSTOPERATORIO Y POSTRAUMÁTICO

La ascitis quilosa pueden ocurrir temprano (alrededor de una semana) después de una cirugía abdominal debido a compromiso de vasos linfáticos o tardías ( varias semanas a meses después), debido a adherencias o a compresión extrínseca de vasos linfáticos [36]. Los procedimientos quirúrgicos que se han asociado con ascitis quilosa incluyen la reparación de la aorta abdominal y aneurismas de aorta abdominal, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, duodenopancreatectomía,  resección de la vena cava inferior,  implantación de catéter para  diálisis peritoneal, funduplicatura de Nissen laparoscópica, derivaciones esplenorrenal distales, nefrectomía laparoscópica del donante, bypass gástrico,  trasplante de hígado, y la cirugía bariátrica laparoscópica en Y de  Roux [37-50].

El Trauma abdominal cerrado que resulta en una lesión intestinal y / o mesentérica también puede causar ascitis quilosa [51]. En los niños, el síndrome del niño Maltratado representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos de ascitis quilosa en la población pediátrica. [52].

OTRAS CAUSAS

• La insuficiencia cardíaca derecha y la miocardiopatía dilatada pueden causar alteraciones en el drenaje linfático con  aumento de la presión linfática causando estasis linfática, dilatación, y ascitis quilosa [5]. Ascitis quilosa también puede ser secundaria a  insuficiencia cardíaca por miocardiopatía tirotóxica o amiloidosis cardíaca [53,54]. El tratamiento oportuno de la insuficiencia cardíaca y el hipertiroidismo pueden resolver la ascitis [53].
• El síndrome nefrótico se ha reportado que causa ascitis quilosa y quilotórax [55,56]. La patogénesis subyacente no se entiende bien.
• Linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad rara de etiología poco clara que se caracteriza por la proliferación del músculo liso en los vasos linfáticos, los pulmones y los ganglios linfáticos en el mediastino, el abdomen y la región cervical inferior. Afecta casi exclusivamente a las mujeres en edad fértil. El trastorno puede estar asociado con una variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo derrames pleurales y ascitis quilosa
• Los antagonistas del calcio también se han implicado como causa de la ascitis quilosa en pacientes sometidos a diálisis peritoneal [58-61].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La ascitis quilosa se presenta como  distensión abdominal progresiva e indolora, que se instala en el transcurso de semanas o meses, dependiendo de la causa subyacente. El síntoma de presentación más frecuente fue distensión abdominal (81 por ciento) [4]. Los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal o torácica pueden presentarse con un inicio agudo.

Los pacientes pueden presentar aumento de peso, dificultad para respirar, y  disnea provocada por aumento de la presión abdominal. Otras características incluyen dolor el cual es inespecífico, pérdida de peso, diarrea, esteatorrea, malnutrición, edema, náuseas, ganglios linfáticos aumentados de tamaño, saciedad precoz, fiebre y sudoración  nocturna [2,3,12]. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el diagnóstico no se sospecha antes de realizar una paracentesis diagnóstica.

EVALUACIÓN

Una historia clínica cuidadosa y un examen físico exhaustivo deben realizarse como en cualquier paciente que presente ascitis. El paciente debe ser interrogado en relación con la pérdida o ganancia de peso, síntomas de malignidad, antecedentes  familiares, cirugía abdominal reciente, viajes, trauma abdominal y acerca de enfermedades hepáticas o renales previas. Los síntomas constitucionales como anorexia, debilidad y malestar general son muy comunes, pero inespecíficos.

Puede haber signo de la oleada ascítica  en el examen físico,  derrames pleurales, edemas en miembros inferiores, linfadenopatías, caquexia,  masas abdominales y hernias. Estigmas de hepatopatía crónica, como ictericia, eritema palmar, arañas vasculares o spiders, telangiectasias en el tórax, y encefalopatía propia de cualquier paciente con cirrosis.

PARACENTESIS Y DATOS DE LABORATORIO

La paracentesis abdominal es la herramienta de diagnóstico más importante en la evaluación y manejo de los pacientes con ascitis. El  quilo típicamente tiene una apariencia opalescente y turbia en contraste con el aspecto citrino clásico de la ascitis de la  cirrosis e hipertensión portal

Los niveles de triglicéridos en el líquido ascítico son fundamentales en la definición de ascitis quilosa. Estos están típicamente por encima de 200 mg /dl, aunque algunos autores utilizan un valor de corte de 110 mg / dl [1,2,63,64]. El contenido total de proteína varía dependiendo de la causa subyacente, que oscila entre 2,5 a 7,0 g / dl [63]. El gradiente seroascítico (GASA), debe calcularse para determinar si la ascitis está relacionada con la hipertensión portal o puede haber otras causas [15,65].

Además de los niveles de triglicéridos, el líquido ascítico debe ser enviado por  recuento de células, la cultivo,  tinción de Gram y dosaje de proteínas totales, albúmina, glucosa, lactato deshidrogenasa, amilasa, y para citología [65,66]. Pruebas para tuberculosis (ADA), así como cultivos para TBC deben realizarse en casos seleccionados cuando se sospecha de la tuberculosis. ADA es una enzima implicada en la conversión de adenosina a inosina que se libera por macrófagos y linfocitos durante la respuesta inmune celular. Valores de ADA en el líquido peritoneal se usan como una guía para el diagnóstico indirecto de los derrames tuberculosos.

Por ssupuesto que son necesarios también análisis generales  como recuentos  sanguíneos completos, electrolitos, pruebas hepáticas, proteínas totales, albúmina, lactato deshidrogenasa, triglicéridos, colesterol, amilasa, lipasa etc [65,66].

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

La tomografía computarizada del abdomen es útil para identificar  ganglios patológicos intra-abdominales, retroperitoneales  y masas. En el contexto de causas postoperatorias o traumáticas de ascitis quilosa, es de gran utilidad, y también para determinar  extensión y localización de líquido, sobre todo si hay  sospecha de lesión del conducto torácico. Otros estudios, como el linfografía y linfogammagrafía, pueden ayudar en la detección de ganglios retroperitoneales anormales,  fugas por vasos linfáticos dilatados, fistulización, y la permeabilidad del conducto torácico [19,68]. La linfografía (GAL) es el gold standard  en la definición de los casos de obstrucción, pero puede presentar  complicaciones tales como necrosis de tejidos, embolia grasa, e hipersensibilidad relacionada con el volumen y el tipo de contraste utilizado [68].

MANEJO

La causa subyacente debe ser tratada siempre que sea posible. En la mayoría de los casos, la corrección de la patología subyacente dará lugar a la resolución de los síntomas y de las ascitis. Esto es particularmente cierto de los pacientes que tienen una causa infecciosa, inflamatoria, o hemodinámica.

Sólo unos pocos estudios han abordado los tratamientos específicos destinados a reducir la formación de ascitis [36,70,71]. En base a los datos limitados, un enfoque inicial razonable para pacientes en los que la causa no se puede encontrar o para aquellos que no responden al tratamiento de la afección subyacente es recomendar un alto valor proteico y dieta hipograsa  con triglicéridos de cadena media (TCM) . La restricción dietética de triglicéridos de cadena larga (TCL) evita su conversión a monoglicéridos y ácidos grasos libres (AGL), que se transportan como quilomicrones a los conductos linfáticos intestinales. Por el contrario, los TCM son absorbidos directamente en las células intestinales y se transportan como AGL y glicerol directamente al hígado a través de la vena porta. Por lo tanto, una dieta baja en grasas con suplementos de TCM reduce la producción y el flujo de quilo [70,71].

La dosis usual inicial para adultos de TCM  como suplemento nutricional es 1 cucharada tres a cuatro veces por día. Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos ocasionales, dolor abdominal y diarrea. Aceites TCM deben mezclarse con jugos de frutas, o  utilizarse en  ensaladas y verduras, incorporados en salsas etc. El aceitecon TCM no debe utilizarse en pacientes con cirrosis avanzada porque pueden producir narcosis y coma. Estos pacientes deben ser tratados con una dieta baja en sodio y diuréticos como la espironolactona [66].

• El orlistat, un inhibidor reversible de las lipasas gástricas y pancreáticas, se informó que puede disminuir  la ascitis y los niveles de triglicéridos en el líquido ascítico en un paciente con ascitis quilosa por cirrosis [72].

● La somatostatina y octreótido se han utilizado con éxito para tratar derrames quilosos en pacientes con el síndrome de las uñas amarillas y fugas linfático debido a la cirugía abdominal y torácica [20,73-77]. Los informes de casos han sugerido que tanto la somatostatina y octreotida subcutánea también son eficaces en el tratamiento de la ascitis quilosa [20,75,76,78]. El mecanismo puede implicar la inhibición de la excreción de líquido linfático a través de receptores específicos que se encuentran en la pared intestinal normal de los vasos linfáticos [79,80].

La cirugía puede beneficiar a los pacientes con postoperatorio, neoplásicos, y algunas causas congénitas [12]. Antes de la cirugía, una linfografía o linfogammagrafía es útil en la identificación de la localización anatómica de la fuga o la presencia de una fístula.

En los pacientes con una gran cantidad de ascitis, una paracentesis total alivia el malestar abdominal y la disnea que a veces presentan estos pacientes y se debe realizar según necesidad. La sustitución del volumen intravascular con albúmina para prevenir disfunción hemodinámica porto sistémica post evacuatoria puede ser necesaria en pacientes con cirrosis. Repetidas paracentesis de gran volumen es una opción razonable para los pacientes que tienen  enfermedad  terminal no pasibles de tratamiento médico o quirúrgico.

En los pacientes con cirrosis y ascitis quilosa refractarios al tratamiento médico y que han conservado la función hepática, la inserción de una derivación portosistémica intrahepática (TIPS) puede ser una medida eficaz que reduce significativamente la ascitis al disminuir la presión portal [9,10]. Una serie de casos de cuatro pacientes con cirrosis reveló que TIPS es seguro y eficaz para el tratamiento de las ascitis quilosas  relacionada con cirrosis[81]. La colocación de TIPS en un paciente con cirrosis debe evaluarse cuidadosamente debido a los importantes problemas que puedan surgir después de su colocación

En el pasado, la derivación peritovenosa se consideró una opción para los pacientes que fueron refractarios al tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, las derivaciones se asociaron con una alta tasa de complicaciones, incluyendo sepsis, coagulación intravascular diseminada, desequilibrio electrolítico, obstrucción del intestino delgado, y el riesgo de embolia gaseosa y son por lo tanto rara vez se utilizan. Además, la alta viscosidad del quilo produce una alta tasa de oclusión de la derivación [82,83].

Fuente: UpToDate

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REUNIÓN LATINOAMERICANA DE PSORIASIS EN OLAVARRÍA.

August 14, 2014, 2:05 am

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Invitación para la 12 ° Reunión Latinoamericana de Psoriasis , que se desarrollará en Olavarría el 22 y 23 de Agosto. También viene AEPSO ( asociación civil de pacientes con psoriasis) y el viernes 22 a las 19 hs habrá una reunión abierta para pacientes, así que si tienen pacientes con psoriasis serán bienvenidos a la reunión.
Estamos invitando además de Dermatólogos, a Clínicos, Pediatras, Reumatólogos, radiólogos entre otros.
En los últimos años ha cambiado el modo de ver la psoriasis, hoy está englobada dentro de las enfermedades inflamatorias mediadas por inmunidad (EIMI); se sabe que es una enfermedad inflamatoria crónica, frecuente y multisistémica con comorbilidades asociadas ( CV, sd metabólico etc.). Hace unos meses específicamente el 26 de mayo pasado la OMS en la ” 67 Asamblea Mundial de la Salud reconoce a la psoriasis como una enfermedad crónica no transmisible grave”


ENTRADA LIBRE Y GRATUITA

UN DIAGNÓSTICO APRISIONADO...

August 16, 2014, 1:47 am

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 67 años fue visto por su clínico debido a un cuadro de 2 meses de evolución de dificultad respiratoria, tos no productiva y e edema en ambos miembros inferiores. También refirió una sensación opresiva en el cuello, sibilancias ocasionales y aumento de la disnea después de las comidas. El paciente notó que el inicio de los síntomas fue inmediatamente después de un viaje de caza durante el invierno. Entre sus antecedentes refería reflujo gastroesofágico y había padecido una  neumonía hacía muchos años. No tenía antecedentes de enfermedades pulmonares ni cardiacas, exposiciones ocupacionales, alergias o uso de tabaco. 

El inicio de los síntomas después de una cacería debe disparar la sospecha de que dicho viaje tenga relación con los síntomas actuales. Sin embargo, el paciente no refirió exposiciones inusuales. Dado su antecedente de reflujo gastroesofágico y aumento de la disnea a después de las comidas, el broncoespasmo debido a reflujo puede ser un factor contribuyente. Sin embargo, el edema en ambos miembros inferiores es sugestivo de una causa cardíaca de la disnea. La forma de comienzo de los síntomas es sugestiva  de una enfermedad pulmonar o cardiaca por lo que el diagnóstico diferencial en este momento incluye infecciones pulmonares, enfermedad obstructiva de la vía aérea, neumonía por hipersensibilidad, hipertensión pulmonar y fallo cardiaco.

Debido al empeoramiento de los síntomas respiratorios, el paciente fue internado en un hospital local. En el momento de la internación el paciente tenía tos no productiva y sólo podía caminar una corta distancia sin disnea. Refirió ortopnea pero no disnea paroxística nocturna. En el examen estaba afebril, su presión sanguínea era de 150/86 mm Hg, su frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, y su frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El peso era de 109 kg, con un índice de masa corporal (BMI) de 34,4. El examen respiratorio demostró escasas sibilancias espiratorias en ambos pulmones. La presión venosa yugular era difícil de observar. Los ruidos cardiacos estaban alejados sin soplos, frotes, ni galope audibles. Las extremidades inferiores tenían edema bilateral (2+).

Los resultados de laboratorio mostraban: hemoglobina 13,1 g/dl, hematocrito 40 por ciento; plaquetas 182.000/mm3; recuento de blancos 6000 por mm3 con una fórmula normal; sodio 136 meq/l; potasio 5,0 meq/l; cloro 105 meq/l; bicarbonato 24 meq/l; nitrógeno ureico en sangre 13 mg por dl; creatinina sérica  1,1; glucemia 128 mg/dl; proteínas totales 6,9 g/dl; albúmina 3,5 g/dl; bilirrubina total 1 mg/dl; aspartato aminotransferasa 33 U/L; alanino aminotransferasa 33U/L; fosfatasa alcalina 160 U/L. Los análisis de orina y los de función hepática eran normales. Los gases en sangre con el paciente respirando aire ambiente revelaron pH 7,47; pCO2 34 mm Hg; pO2 62 mm Hg; bicarbonato 25 meq/L. Una RX de tórax mostró cardiomegalia y leve aumento de la vasculatura pulmonar. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 110 por minuto con inversión difusa de la onda T y bajo voltaje. Los valores de creatin-kinasa y la fracción MB de la misma eran normales. 

Aunque la tos y la disnea pueden reflejar un problema cardiaco como pulmonar, la presencia de ortopnea sugiere presiones ventriculares izquierdas elevadas en el contexto de un retorno venoso aumentado y apunta a una causa cardíaca. El examen físico es a menudo útil en distinguir la causa de los síntomas pero es de poco valor en este caso. Desafortunadamente la presión venosa yugular no puede ser observada por las características del paciente (obesidad), dado que la presión venosa elevada sería indicativa de un origen cardíaco de la disnea. Los hallazgos en la Rx de tórax son compatibles con causa cardíaca. Quisiera saber cómo está el nivel de péptido natriurético tipo-B dado que un nivel elevado apuntaría a una causa cardíaca de la disnea particularmente en el contexto de disfunción sistólica ventricular izquierda.

Un ecocardiograma transtorácico mostró un tamaño y función ventricular izquierda normales. El ventrículo derecho estaba hipocontráctil. La válvula aórtica estaba engrosada sin estenosis ni insuficiencia. No había otras anormalidades valvulares. Un estudio de imágenes de perfusión fue llevado a cabo con el uso de SPECT con dobutamina. Durante la infusión de dobutamina (30 µg por kilogramo por minuto intravenoso), la frecuencia cardiaca del paciente aumentó a 132 latidos por minuto (85% del valor predicho) Las imágenes de perfusión del ventrículo izquierdo era normal en el pico de la frecuencia cardíaca y en reposo.

Los hallazgos ecocardiográficos de engrosamiento del ventrículo derecho sin evidencias  de dilatación sugieren  que la presión de la arteria pulmonar está elevada, pero la ausencia de regurgitación tricuspídea impide la estimación de la presión sistólica ventricular derecha, y así la presión arterial pulmonar. Aparentemente no hay disfunción sistólica ventricular izquierda ni anormalidades valvulares. Sería útil saber si había evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica. Los resultados de las imágenes de perfusión sugieren que la isquemia miocárdica no es la causa de la disnea.

Se llevó a cabo una TC helicoidal con administración de contraste EV la cual no evidenció embolia ni infiltrados pulmonares. Había pequeños ganglios calcificados hiliares, subcarinales y pretraqueales y un pequeño derrame pleural derecho. Un estudio ultrasonográfico de ambos miembros inferiores no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. 

El paciente buscó una segunda opinión en otro centro médico. Los tests de función pulmonar mostraron capacidad vital forzada (CVF) de 2,5 litros (59% del valor predicho), un VEF1 de 1,9 litros,  una relación VEF1 sobre CVF de 76%, un flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la CVF de 1,5 litros por segundo (54% del valor predicho). No había respuesta a los broncodilatadores. Un estudio de sueño mostró 21 episodios apneicos y 12 episodios hipopneicos por hora de sueño con una saturación mínima de oxígeno de 83 por ciento. El tratamiento con presión positiva de la vía aérea nasal (CPAP) de 17 cm de agua dio por resultado una reducción de los episodios apneicos e hipopneicos a 20 por hora y una saturación mínima de oxígeno de 90 por ciento. Se comenzó con CPAP nocturno y terapia con diuréticos.

El tromboembolismo pulmonar, posible causa de  disnea e hipoxemia  no es probablemente la causa de los síntomas del paciente en base a la TC de tórax. Los resultados de los tests de función pulmonar indican un proceso mixto restrictivo y obstructivo. La obesidad del paciente puede contribuir al componente restrictivo. Presumiblemente la apnea del sueño fue sospechada dado la obesidad del paciente, la hipertensión y edema. Sin embargo la disnea no es un síntoma común de la apnea del sueño. Una minoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño tiene hipertensión pulmonar, condición que ha estado asociada a elevación de las presiones de llenado ventriculares izquierdas y a la duración de los episodios de desaturación en estos pacientes. La apnea del sueño se asocia con disfunción ventricular izquierda sistólica y diastólica las cuales pueden mejorar con CPAP.

A pesar de esas intervenciones la disnea y el edema del paciente empeoraron. Su peso aumentó a 130 kg. Consultó al hospital para evaluación nueve meses después de este cuadro. Una Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y aumento de la trama intersticial con posibles líneas septales (Figura 1).

Figura 1. Radiografía De tórax que muestra cardiomegalia y aumento de la trama intersticial.

Para evaluar una posible enfermedad pulmonar intersticial se llevó a cabo una TC helicoidal de alta resolución de tórax; la misma no mostró evidencias de enfermedad pulmonar pero sí mostró en cambio un pericardio engrosado (Figura 2).

Figura 2. TC de tórax mostrando engrosamiento pericárdico (flecha), y un pequeño derrame pericárdico.

El foco de atención ha sido ahora desviado desde el sistema pulmonar hacia el sistema cardiovascular. Una TC de tórax mostró un pericardio engrosado lo que aumenta la probabilidad de pericarditis constrictiva. Aunque la evidencia radiográfica de engrosamiento pericárdico no es específico de pericarditis constrictiva y puede ocurrir en pacientes sin constricción fisiológica. Inversamente, pacientes con pericarditis constrictiva pueden no tener engrosamiento pericárdico en las imágenes. Las medidas hemodinámicas durante el cateterismo cardiaco pueden ser necesarias para diagnosticar pericarditis constrictiva si los métodos no invasivos tales como el ecocardiograma no son concluyentes.

El paciente fue sometido a cateterización cardíaca derecha e izquierda lo que mostró los siguientes valores hemodinámicos: presión auricular derecha media 20 mm Hg; presión ventricular derecha 48/20 mm Hg; presión de la arteria pulmonar 48/22 mm Hg (presión media 30 mm Hg);  presión capilar pulmonar-wedge 20 mm Hg; presión ventricular izquierda 130/20 mm Hg; presión aórtica 130/80 mm Hg.  Las presiones diastólicas ventriculares derecha e izquierda tomadas en forma simultánea mostraron igualamiento y un patrón de onda “dip-plateau”; las medidas simultáneas de las presiones sistólicas ventriculares mostraron  discordancia, hallazgo que es compatible con interacción ventricular aumentada (Figura 3).

Figura 3.  Trazado hemodinámico simultáneo de presiones de ventrículo derecho (RV) y ventrículo izquierdo (LV), mostrando discordancia de las presiones sistólicas durante la respiración (flechas finas), e igualación de las presiones diastólicas (flecha gruesa).

El gasto cardiaco medido por el método de Fick  fue de 5,3 litros por minuto, y el índice cardiaco fue de 2,2 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. La fracción de eyección ventricular izquierda fue normal. No había estenosis de arterias coronarias significativas

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se agregará el domingo 25 de agosto de 2014

MUJER DE 22 AÑOS CON HIPERCALCEMIA Y UNA MASA PÉLVICA.

August 30, 2014, 1:10 am

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Una mujer de 22 años fue internada por hipercalcemia y una masa pélvica.

La paciente había estado bien hasta un mes antes de la admisión, cuando comenzó a presentar dolor abdominal inicialmente en el cuadrante inferior derecho; durante las siguientes 3 semanas, el dolor aumentó en severidad generalizándose a todo el abdomen e irradiándose a la espalda. Dos semanas antes de la admisión notó distensión abdominal. Un test casero de embarazo dio negativo. Durante el mismo intervalo notó aumento de la sed, fatiga y anorexia y perdió 2,3 kg de peso. Dos días antes de la internación aparecieron náuseas y vómitos. La noche antes de la internación presentó múltiples episodios de nocturia. El día de la internación ella concurrió al departamento de emergencias.

Allí refirió incremento de la sensación de distensión abdominal pero sin aumento del perímetro abdominal.  Era una constipada crónica y evacuaba el intestino una vez por semana lo cual no se había modificado. No tenía fiebre, escalofríos, dolor torácico, dificultad respiratoria, palpitaciones, mareos, hemorragia vaginal flujo vaginal ni dispareunia. El examen físico era normal. Los niveles de proteínas, albúmina, bilirrubina total, lipasa y los test de función hepática y renal eran normales; los análisis de orina eran consistentes con contaminación y un test de embarazo era negativo. Otros resultados se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Laboratorio.

Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 70 por minuto y un interval QT acortado, el resto del ECG era normal. Una TC de tórax, abdomen y pelvis mostró una masa pélvica compleja en el anexo derecho de 16,7 por 13,4 por 13 cm que desplazaba el útero hacia atrás y a la izquierda. La masa contenía elementos sólidos en la pared lateral e inferior los cuales mostraban realce progresivo en las  imágenes de fase tardía y densidad líquida central que podría corresponder ya sea a un quiste líquido o necrosis tisular.   No había calcificaciones o tejidos con densidad de grasa dentro de la masa y no había obstrucción ureteral; la vejiga era normal. Se le administró ácido zoledrónico y ondasentron así como líquidos por vía EV; los resultados del laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se derivó a otro hospital.

La menarca había sido a los 13 años; los ciclos menstruales eran regulares y de 4 días de duración. Su última menstruación había sido 23 días antes y había un poco de flujo de aspecto claro. Tres años antes había tenido un PAP grado 3 por lo que se llevó a cabo una colposcopía y una criocirugía; los estudios de control de allí en más fueron normales. Era sexualmente activa con una pareja única y no utilizaba métodos anticonceptivos desde hacía 8 meses. No tomaba medicamentos y era alérgica a la amoxicilina y penicilina. Vivía con su pareja, trabajaba en una oficina y era vegetariana, no fumaba, ni utilizaba drogas ilícitas. Sus padres y hermanas estaban sanos. No había antecedentes de cáncer en la familia.

En el examen la temperatura era de 36,6°C, la presión arterial de 117/63 mm Hg, el pulso de 78 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era blando, indoloro; una masa de 13 cm de diámetro se palpaba en la línea media. El resto del examen era normal. Los niveles de proteínas albúmina, globulina,  bilirrubina total y directa, y fosfatasa alcalina y el resto de los test de función renal y hepática eran normales. Otros resultados se muestran en la Tabla1.

Furosemida, sulfato de magnesio, fosfato de potasio y cloruro de potasio se administraron por vía EV, e hidróxido de magnesio por vía oral.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Imágenes:

Una TC axial  con imagines de pelvis (Figura 1A), mostró una lesión quística compleja en la pelvis derecha, extendiéndose hacia la parte superior del centro del abdomen y desplazando el útero a la izquierda. La lesión tenía un componente de baja densidad  que impresionaba como líquido o tejido necrótico y una gruesa corteza  de tejido con densidad de partes blandas a lo largo del borde posterior izquierdo. No había áreas de calcificación o áreas de densidad grasa dentro de la lesión que sugieran teratoma benigno. Una imagen tardía de la pelvis (Figura 1B) mostró realce progresivo de la lesión de partes blandas. Estos hallazgos eran sospechosos de tumor maligno de ovario.

Figura 1. TC de the pelvis con contraste intravenoso y contraste oral 

Una lesión sólida y quística compleja en la hemipelvis derecha (Panel A, flechas blancas), desplaza el útero posteriormente y a la izquierda (flecha negra). Una fase tardía axial de pelvis (Panel B) al mismo nivel, muestra realce progresivo del componente sólido de la lesión junto a su pared lateral izquierda (flecha).

Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 07/09/2014

MECANISMOS DE LA HIPERCALCEMIA EN CÁNCER.

September 12, 2014, 1:27 am

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Las enfermedades neoplásicas pueden generar hipercalcemia y la misma es relativamente común en pacientes con cáncer, tanto como 20 a 30 por ciento de los casos en algunas series.

El cáncer es la principal causa de hipercalcemia en pacientes internados  y se ve tanto en tumores sólidos como en neoplasias hematológicas. Las causas más comunes de hipercalcemia asociadas a neoplasias son el cáncer de mama y el mieloma múltiple y es en sí misma un factor de mal pronóstico.  

Existen tres mecanismos básicos por los que puede ocurrir hipercalcemia en cáncer:

1. Metástasis osteolíticas con liberación local de citoquinas (incluyendo factor activador de los osteoclastos)
2. Secreción tumoral de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) 
3. La producción por el tumor de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol)

Las METÁSTASIS OSTEOLÍTICAS dan cuenta del 20 por ciento de los casos. Es más común en tumores sólidos metastásicos a hueso o mieloma múltiple pero también se ve en linfomas y leucemias. La inducción de osteólisis por las células tumorales es mediada por los osteoclastos y no por efecto directo de las células tumorales. Por ejemplo el cáncer de  mama  expresa proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) en forma local en hueso en ausencia de niveles altos séricos de PTHrP, aunque algunas pacientes con cáncer de mama e hipercalcemia tienen los niveles séricos de PTHrP elevados sugiriendo también efecto sistémico. El PTHrP producido localmente en hueso por las células tumorales aumenta la expresión del ligando del receptor del activador del  factor nuclear kappa B (RANKL). El RANKL contribuye a la hipercalcemia por unión al receptor del activador del factor nuclear kappa B (RANK) en la superficie de los precursores de osteoclastos. La interacción RANKL/RANK,  produce una activación, migración, diferenciación y fusión de las células hematopoyéticas de la estirpe o línea osteoclastos lo cual inicia un proceso de reabsorción. Además, citoquinas tales como IL-6, IL-8, IL-1, y factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF), son secretados por el cáncer de mama y contribuyen a los efectos de la PTHrP en la reabsorción ósea.

Entre pacientes con cáncer de mama y metástasis esqueléticas, la administración de antiestrógenos tales como tamoxifeno, o altas dosis de estrógenos pueden producir hipercalcemia. El mecanismo por el que lo hacen no es conocido pero se presume que hacen liberar sustancias reabsortivas de las células tumorales. 

El mieloma múltiple y a veces algunos linfomas, que son neoplasias que infiltran la médula ósea producen hipercalcemia por liberación de un factor activador de los osteoclastos. La reabsorción ósea inducida por osteoclastos puede ocurrir en áreas focales pequeñas (lesiones líticas), o en forma generalizada en todo el esqueleto. Las altas tasas de reabsorción no se asocian a formación ósea mediada por osteoblastos lo que da como resultado una pérdida absoluta de hueso.  El desacoplamiento entre reabsorción y formación de hueso es el resultado de factores paracrinos que por un lado potencian la formación y actividad de los osteoclastos y por otro inhiben la capacidad de las células estromales de la médula ósea de diferenciarse en osteoblastos. En el mieloma múltiple varios estudios han involucrado a la interleukina 6 (IL-6), al RANKL, a la proteína inflamatoria macrofágica, a la osteoprotegerina y a la IL-3 como factores contribuyentes a la formación de lesiones líticas y al desarrollo de hipercalcemia.  

PROTEÍNA RELACIONADA CON LA PTH.

La causa más común de hipercalcemia en pacientes con tumores sólidos no metastásicos y en algunos pacientes con linfoma no-Hodgkin es la secreción e PTHrP; esta situación también llamada hipercalcemia humoral maligna (HHM), es la causa del 80 por ciento de los pacientes con hipercalcemia y cáncer. Los pacientes con hipercalcemia humoral tienen más comúnmente carcinomas de células escamosas de pulmón, cabeza y cuello, renal, vejiga, mama u ovario.

La PTHrP es un producto génico normal expresado en una amplia variedad de tejidos epiteliales y mesodérmicos. Además de tumores sólidos,  linfomas no-Hodgkin, leucemia mieloide crónica en fase blástica y leucemia-linfoma de células T del adulto pueden ocasionar hipercalcemia inducida por PTHrP

Los pacientes con hipercalcemia humoral maligna  por PTHrP tienen la PTH suprimida por la hipercalcemia. Por lo tanto en la HHM  las concentraciones de PTH están suprimidas o muy bajas. La PTHrP muestra similitud con PTH particularmente en  la porción amino terminal en la que los 13 aminoácidos son casi idénticos, y por  lo tanto la PTHrPse une a los mismos receptores  que lo hace la PTH y activa vías similares post receptor. Por lo tanto la PTHrP simula los mismos efectos que la PTH como por ejemplo el aumento de la reabsorción  ósea de calcio y reabsorción de calcio en el túbulo distal así como la inhibición de la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal.

Las diferencias estructurales del resto de la molécula aparte de los primeros 13 aminoácidos dan cuenta de su diferencia inmunológica respecto de la PTH. La PTHrP es menos estimulante de la producción de 1,25-dihidroxivitamina D (la cual está generalmente normal o baja en estos pacientes), y por lo tanto no está aumentada la absorción de calcio intestinal. Como resultado de todo esto, la intensa reabsorción ósea de calcio, y la reducida capacidad renal de eliminar calcio resultan una importante hipercalcemia.

La HHM debe ser sospechada como causa de hipercalcemia en cualquier paciente con tumor sólido en ausencia de metástasis óseas que presenta hipercalcemia. También en pacientes con hipercalcemia y PTH baja en suero. Estos pacientes con hipercalcemia inducida por PTHrP típicamente tienen enfermedad avanzada y mal pronóstico. El diagnósticode HHM se confirma entonces con un dosaje de PTHrP alta en suero lo cual generalmente no es necesario ya que estos pacientes tienen signos de enfermedad maligna avanzada.     

1,25-DIHIDROXIVITAMINA D                          

La producción aumentada de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es la causa de casi todas las hipercalcemias de los linfomas de Hodgkin y un tercio de los no-Hodgkin. En las personas normales la conversión de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) a 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol, el más activo de los metabolitos de la vitamina D), ocurren vía de la 1-hidroxilasa en el riñón, que en condiciones fisiológicas está bajo control de la PTH e inhibido por alto fosfato sérico vía factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23). La hipercalcemia debe suprimir la liberación de PTH y de esa manera la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D. La falta de supresión de la producción de 1,25 D en los linfomas es debido a la producción extrarrenal independiente de la PTH de 1,25 D desde la 25-D por los linfocitos malignos, macrófagos o ambos.                        

La absorción aumentada de calcio en intestino inducida por altos niveles séricos de 1,25 D es la alteración primaria aunque también puede jugar un papel el aumento de la resorción ósea inducida por 1,25 D. Esta hipercalcemia responde a los corticosteroides.

SECRECIÓN DE PTH ECTÓPICO

Se han descripto unos pocos pacientes con secreción ectópica de PTH; ellos suelen tener carcinoma de ovario, carcinoma escamoso y de células pequeñas de pulmón, tumores neuroectodérmicos primitivos, carcinoma papilar de tiroides, rabdomiosarcoma y neoplasias malignas de páncreas.

COEXISTENCIA CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Hay una mayor incidencia de cáncer en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Así, debe medirse la PTH sérica en todo paciente con cáncer que está hipercalcémico. Si la PTHrP y la PTH están ambas altas entonces coexisten hiperparatiroidismo primario con el cáncer. Una leve hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo primario a menudo precede a la hipercalcemia más severa de la malignidad. Si la PTH está elevada y la PTHrP suprimida, entonces el hiperparatiroidismo primario probablemente sea la única causa de la hipercalcemia. 

Para resumir entonces digamos que la hipercalcemia no es un fenómeno prevalente en pacientes con cáncer y que los pacientes que más la presentan son aquellos con cáncer de mama, mieloma múltiple, linfoma y carcinomas epidermoides, y que los mecanismos por los cuales se produce son principalmente tres, las metástasis osteolíticas (mama, mieloma, linfoma, leucemias),  a través de la liberación de citoquinas , la secreción de PTHrP (epidermoides, renales, vejiga, mama, ovario, linfomas, leucemias), y la producción de 1,25-dihidroxivitamina-D (linfomas, disgerminomas de ovario). En el caso analizado en este ejercicio el mecanismo fue el último como se vio demostrado en el dosaje de PTHrP en suero el cual estaba francamente elevado asociado a una PTH baja.

Fuente:

UpToDate

“Hypercalcemia of malignancy

GRANULOMA PIÓGENO.

September 15, 2014, 3:47 am

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Gentileza:
Dr Miguel Ángel Ordóñez Taco


GRANULOMA PIÓGENO

Se discute si es  una lesión de naturaleza hiperplásica o neoplásica aunque laprimera opción es  lamás probable. Aunque se le conoce por el nombre de granuloma piógeno, es un término algo desafortunado ya que ni contiene pus ni se trata de un proceso granulomatoso. Claro que aún menos apropiado sería el término más clásico “botriomicoma”, ya que en absoluto es una lesión de origen micótico. Otros hablan de “hemangioma capilar lobulillar”, pero también se considera inapropiado. De manera que nos quedamos con el de granuloma piógeno a falta de uno mejor, ya que es el más aceptado.

Clínicamente puede localizarse tanto en piel (85%) como en las mucosas (15%), como una pápula o una lesión polipoide de aspecto vascular y que suele sangrar con gran facilidad, a veces de manera profusa. Aunque se han descrito en cualquier localización, son especialmente frecuentes en los dedos, labios, lengua o cara. Parece que son algo más frecuentes en varones y es una patología típica de gente joven y niños (pico de incidencia máxima en la 2ª década de la vida).

Es típico que se desarrollen en un sitio que ha sufrido algún traumatismo, por lo general leve, como un pinchazo, erosión, roce, y crece rápidamente en pocas semanas. Si lo dejáramos evolucionar casi siempre involucionarían espontáneamente en pocos meses. Lo que ocurre es que debido a las molestias que provoca (sobre todo el sangrado que puede ser muy importante) pocas veces adoptaremos una actitud expectante y, si es posible, siempre intentaremos realizar algún tratamiento.

Aunque suele tratarse de lesiones aisladas, a veces se presentan de manera eruptiva en forma de múltiples lesiones, sobre todo después de extirpar un granuloma piógeno solitario. Ojo porque las lesiones eruptivas y diseminadas se han descrito como una manifestación paraneoplásica en pacientes con enfermedad de Hodgkin, aunque lo normal es que no exista ninguna patología de base. También aparecen con relativa frecuencia durante el embarazo (en este caso las lesiones que se desarrollan en las encías, conocidas como épulis del embarazo, son idénticas al granuloma piógeno). Por último pueden aparecer en pacientes en tratamiento con diversos fármacos (retinoides orales).

Una vez más, la dermatoscopia puede ser de ayuda en el diagnóstico de estas lesiones. Se observa un área homogénea rojiza o blanco-rojiza rodeada por un collarete blanquecino (collarete epidérmico). Otros criterios dermatoscópicos adicionales son líneas blancas dividiendo la zona rojiza (septos fibrosos), estructuras vasculares (vasos en horquilla, vasos puntiformes, etc.) y costras hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de esos patrones es específico.

Histológicamente, las lesiones en fase inicial son idénticas al tejido de granulación (capilares y vénulas dispuestos radial y perpendicularmente a la superficie cutánea, que suele aparecer erosionada y con costras hemáticas. El estroma es edematoso, con un infiltrado inflamatorio mixto a expensas de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, neutrófilos y mastocitos). Las lesiones desarrolladas tienen morfología polipoide y con un patrón multilobular, con septos de tejido conectivo que separan lóbulos de capilares sanguíneos, con un infiltrado inflamatorio escaso en esta fase.

Tratamiento

Las lesiones de granuloma piógeno habitualmente pueden extirparse mediante electrocoagulación y curetaje bajo anestesia local, siempre con un electrocoagulador a mano, ya que el sangrado puede ser de difícil control si no se tienen los medios adecuados.

Se recomienda realizar SIEMPRE confirmación histológica, ya que la lista de patologías que pueden presentarse de manera similar es larga y variada (desde angiomatosis bacilar, pasando por nevus de Spitz hasta un melanoma amelanótico).

Fuente

Dermapixel.com

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Un conocido insospechado...

September 17, 2014, 2:38 am

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Un paciente de 17 años se despertó con dolor torácico izquierdo de tipo pleurítico. Notó también disnea de esfuerzo durante una competencia deportiva. No refirió expectoración, fiebre, escalofríos o trauma reciente.

El dolor pleurítico refleja inflamación, irritación, o estiramiento de las fibras nerviosas sensoriales en la pleura parietal. A menudo el proceso primario involucra a la pleura como en el caso del neumotórax, un proceso inflamatorio o infeccioso pleural, o un tumor con compromiso pleural. En forma alternativa, el dolor pleurítico puede ser consecuencia de un proceso parenquimatoso pulmonar que se extiende a la superficie de la pleura visceral, y secundariamente compromete la pleura parietal como sucede en el caso de la neumonía o la embolia pulmonar. El comienzo agudo de dolor pleurítico en un adolescente por otro lado sano es sugestivo de neumotórax espontáneo o inicio de neumonía, aunque la ausencia de fiebre escalofríos o producción de esputo hace menos probable este último diagnóstico.

El paciente fue evaluado por su clínico quien solicitó una radiografía de tórax la cual reveló una costilla dislocada siendo el resto normal. En el transcurso de los siguientes cuatro meses desarrolló disnea progresiva; la disnea posteriormente ocurría cuando el paciente estaba en reposo asociada a ortopnea de tres almohadas.

No sé bien qué significa “costilla dislocada” por lo que exploraría más en profundidad este hallazgo costal para confirmar o descartar la presencia de alguna anormalidad. La disnea progresiva se ha transformado en el síntoma predominante y su severidad y progresión es sorprendente. Los trastornos pulmonares que pueden progresar a este ritmo incluyen las enfermedades del parénquima pulmonar (un amplio espectro yendo desde un tumor diseminado a la proteinosis alveolar pulmonar y el síndrome de Goodpasture), las enfermdedades de la vía aérea (asma, bronquiolitis obliterativa), o enfermedad vascular pulmonar (hipertesnsión pulmonar primaria o enfermedad tromboembólica oculta). La presencia de ortopnea aumenta la probabilidad de insuficiencia cardiaca asociada con aumento de la presión auricular izquierda como se ve en la enfermedad de válvula mitral o en una miocardiopatía.

En el primer día de internación al hospital el paciente presentó sensación de mareos y debilidad al ponerse de pie seguido de un episodio de síncope cuando salía del baño. En el momento de la internación también refirió haber tenido tos seca en forma intermitente durante dos años con episodios ocasionales de hemoptisis. Había notado adelgazamiento de 9 kg en los últimos meses.

Sensación de mareos, vahídos, seguido de síncope no son síntomas típicos de las enfermedades del parénquima pulmonar o de la vía aérea. Yo apuntaría más hacia las enfermedades vasculares pulmonares o cardiacas que producen obstrucción del flujo anterógrado, gasto cardiaco disminuido y disminución de la perfusión sistémica. La tos seca intermitente y la hemoptisis son más sugestivas de enfermedad vascular que de patología cardiaca, con la posible excepción de la estenosis mitral o algún trastorno que imite a la estenosis mitral como cor triatum, o mixoma auricular izquierdo. Aunque es infrecuente cualquier trastorno vascular pulmonar primario asociado con hipertensión pulmonar puede producir esta constelación de síntomas, incluyendo el tromboembolismo pulmonar crónico recurrente, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal produciendo obstrucción venosa pulmonar, obstrucción arterial pulmonar o ambas. La coexistencia de ortopnea con otros síntomas sugieren hipertensión pulmonar post capilar más que precapilar como origen de la hipertensión pulmonar y puede por lo tanto aumentar la probabilidad de enfermedad venooclusiva pulmonar, o fibrosis mediastinal con obstrucción venosa pulmonar.

El paciente no recibía ninguna medicación y dijo que no fumaba ni usaba drogas recreacionales. Refirió uso ocasional de alcohol. No había recibido transfusiones de sangre ni había estado involucrado en actividades sexuales de riesgo. Vivía en una zona rural de Michigan con su madre y su hermano. Iba a la escuela secundaria, jugaba al fútbol, y practicaba actividades  atléticas competitivas. Su tía abuela había tenido embolismo pulmonar a los 40 años de edad.

La temperatura del paciente era de 36,7°C, la frecuencia cardiaca 110 por minuto, su frecuencia respiratoria de 24 por minuto, su presión arterial de 101/67  mm Hg, y su saturación de oxígeno era de 88 por ciento mientras respiraba aire ambiente.  Tenía una constitución atlética y no impresionaba comprometido. En el examen cardiovascular estaba taquicárdico con un S2 intenso. No tenía soplos y no tenía ingurgitación yugular. Sus pulmones estaban limpios y no había hipocratismo digital. El resto del examen físico era normal.

El examen físico fue útil en este caso en cuanto a que el paciente tenía alterado los signos vitales acompañado de un segundo ruido aumentado de intensidad. Este patrón de hallazgos es consistente con hipertensión pulmonar aunque no hay hallazgos en el examen que sugieran una causa específica. Sin embargo, la información de la historia provee algunas pistas. Causas relacionadas con drogas o con virus HIV parecen improbables en este paciente. La residencia en una zona rural del medio oeste aumenta el espectro a neumonitis por hipersensibilidad o histoplasmosis (una potencial causa de mediastinitis fibrosante). Aunque una tía abuela es un parentesco lejano, la posibilidad de una trombofilia heredada debiera ser considerada.

Además de los tests básicos de laboratorio yo solicitaría inicialmente una radiografía de tórax, tests de función pulmonar, electrocardiograma, y ecocardiograma. Necesita además, realizarse una TC de tórax, preferentemente una angio-TC lo cual nos permitiría no sólo ver su parénquima pulmonar sino evaluar sus vasos pulmonares y la posibilidad de tromboembolismo subclínico.

El recuento de glóbulos blancos fue de 8100/mm3, el hematocrito era de 47 por ciento, el recuento de plaquetas fue de 288000/mm3, el tiempo parcial de tromboplastina era de 39 segundos (normal de 19 a 30), y el RIN fue de 1,6. La aspartato aminotransferase fue de 35 U/L, la alanino aminotransferasa de 81 U/L y la albúmina sérica de 3,3 g/dl. El electrocardiograma  reveló un patrón de sobrecarga de ventricular  derecha, y la Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y campos pulmonares limpios. El ecocardiograma de superficie era sugestivo de hipertensión pulmonar con una presión sistólica de VD estimada de 76 mm Hg, agrandamiento ventricular derecho y función ventricular derecha disminuida, con función ventricular izquierda levemente disminuida.

El ecocardiograma confirma la presencia de hipertensión pulmonar. La demostración de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax y la ausencia de patología cardiaca significativa sugieren que el foco está en una enfermedad primaria vascular pulmonar. El diagnóstico diferencial gira ahora en torno de formas  pre y poscapilares de hipertensión pulmonar.  La  presencia de ortopnea es sugestiva de hipertensión pulmonar pos capilar (tal como la enfermedad venooclusiva), mientras que el hallazgo de campos pulmonares limpios en la Rx de tórax es sugestivo del origen precapilar (tal como la hipertensión pulmonar primaria o la enfermedad o la enfermedad tromboembólica recurrente). El paciente tiene alteraciones leves en los exámenes de coagulación que hasta ahora no tienen explicación y que requieren ulterior caracterización.

Un TC helicoidal de tórax mostró múltiples embolias pulmonares en los segmentos póstero-basales y segmentos anteriores del lóbulo inferior derecho y lóbulo superior izquierdo, un trombo no oclusivo en el lóbulo superior izquierdo y arterias pulmonares prominentes.

La TC helicoidal confirma la presencia de enfermedad tromboembólica como la causa de la hipertensión pulmonar. En ausencia de cualquier causa de base de trombosis en los brazos o el abdomen, las grandes venas de los miembros inferiores son el origen probable de la tromboembolia.

La embolia pulmonar es un hecho totalmente infrecuente en un adolescente en ausencia de trauma o embarazo y es sugestivo de un estado trombofílico. Excepto por los anticuerpos antifosfolipídicos (del tipo anticoagulante lúpico), los estados trombofílicos adquiridos o hereditarios no se expresan por prolongación ni del tiempo de protrombina ni del tiempo de tromboplastina parcial. Dado que en este caso están ambos prolongados yo consideraría la posibilidad de anticoagulante lúpico Aunque el fenómeno del anticoagulante lúpico causa tradicionalmente sólo prolongación del tiempo de tromboplastina parcial, el tiempo de protrombina puede también afectarse en algunos casos.

Una TC de cráneo, cuello, abdomen y pelvis no revelaron evidencias de cáncer. El eco Doppler venoso en brazos y piernas no reveló trombos. Una evaluación de hipercoagulabilidad  (incluyendo la medición de nivel de actividad de la proteína C, proteína S, antitrombina III, plasminógeno, fibrinógeno, cofactor II de la heparina, y homocisteína), el análisis del gen de factor V de Leiden, el gen 20210 de la protrombina, y las mutaciones de la metiltetrahidrofolato-reductasa, análisis inmunológicos para anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico fueron negativos.

Se inició terapia con heparina y el paciente recibió terapia trombolítica con reteplasa. Fue transferido a una unidad de cuidados intensivos pediátricos para evaluar la causa de las embolias pulmonares.

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se publicará el domingo 28 de Setiembre de 2014 

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA.

October 1, 2014, 1:13 am

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Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul.

Paciente de 40 años con diagnóstico de infección por HIV desde 2002. En el  año 2004 comenzó tratamiento antirretroviral (LPN/RTV/AZT/3TC)  por disminución del nivel de CD4 (menos de 200/mm3) pero sin haber presentado enfermedad marcadora. 

Lesiones de sarcoma de Kaposi sobre un fondo de linfedema severo.

Las mismas lesiones de la imagen superior en una vista ampliada

Lesiones de Kaposi con linfedema. Se observan lesiones hiperqueratósicas interdigitales asociadas a Kaposi crónico y sobreinfección crónica por hongos y bacterias.

Lesiones de Kaposi plantares con evolución a hiperqueratosis y agrietamiento profundo que dificulta la deambulación. Tendencia a las formas vegetantes. 

Se observa la tendencia a lesiones proliferativas vegetantes. 

Las sobreinfecciones fúngicas crónicas favorecidas por el severo inmunocompromiso se combinan con las lesiones proliferativas del SK. 

Linfedema y signo de Kaposi-Stemmer muestra la imposibilidad de producir un pliegue en la piel entre los dedos. 

Signo de Kaposi-Stemmer

Lesiones de Kaposi en escroto.

Desde entonces ha tenido poca adherencia al tratamiento que hace aproximadamente un año tiene suspendido. Desde hace algunos años presentó lesiones en piel de tipo maculo papular en brazos que biopsiadas fueron informadas como sarcoma de Kaposi. Las mismas se mantuvieron estables y posteriormente con tendencia involutiva mientras realizaba tratamiento antirretroviral. Desde hace 1 año estas lesiones se mantuvieron en miembros superiores pero aparecieron nuevas en ambos miembros inferiores desde la raíz de los mismos. Las lesiones tienen aspecto papular, son relativamente duras de color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada a ovales y desde algunos mm hasta algunos centímetros de diámetro. Desde hace 6 meses las lesiones adoptaron el aspecto hiperqueratósicas en los pies con tendencia a la adopción de formas vegetantes, despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los pies. Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral  que dificulta  la marcha y que altera severamente la calidad de vida.

El paladar duro se observa una lesión mucosa de aspecto Kaposiforme.

Lesiones de aspecto Kaposiforme en paladar duro. 

Otra imagen de paladar duro.

En miembro superior derecho presenta una sola lesión que es la originalmente biopsiada.

Se palpan algunas adenopatías en región laterocervical de alrededor de 1 cm omenos de diámetro, móviles.

No refiere síndrome de impregnación general, y sólo dice haber tenido sensación febril aunque no se cuantificó la temperatura hace 72 horas coincidiendo con el comienzo de una tos escasamente productiva.

Último valor de CD4  que figura en la historia clínica es de julio de 2011 y es de 29 células/mm3 con carga viral no detectable en ese momento en el que recibía tratamiento ARV(6 meses antes la carga viral había sido de 108.404 copias /ml y el dosaje de CD4 de 2 células/ml.

Se solicitó carga viral,CD4,  análisis completos de sangre y Rx de tórax F y P.

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO  AL SIDA

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular que está etiológicamente asociado con el herpesvirus humano 8 (HHV-8), que también se conoce como el herpesvirus asociado-SK (VHSK) [1].

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Hay cuatro formas epidemiológicas de SK, todos los cuales han sido relacionados con la infección por HHV-8. Estos incluyen:

• SARCOMA DE KAPOSI  RELACIONADO CON EL SIDA o  SK epidémico es el tumor más común que surge en las personas infectadas por el VIH. El SK   se considera una enfermedad marcadora de SIDA (CDC)  pero su incidencia ha disminuido sustancialmente desde la era de la terapia de alta intensidad (TARGA).
• SARCOMA DE KAPOSI  ENDÉMICO O AFRICANO. El SK  era endémico en toda  África ecuatorial, en particular en el África subsahariana, con anterioridad a la epidemia del VIH. Desde el comienzo de la epidemia del VIH, la incidencia de SK se ha incrementado dramáticamente en esas regiones [3,4].
• SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO CON EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS.  La incidencia de SK  se incrementa después de un trasplante de órgano sólido, presumiblemente, al menos parcialmente, debido a la inmunosupresión crónica. Además, el propio trasplante puede transmitir HHV-8 infección. La presentación clínica en esta configuración es similar a la de SK clásicos.
• SARCOMA DE KAPOSI CLÁSICO. Es una enfermedad proliferativa cutánea indolente que afecta principalmente a los hombres mayores de Mediterráneo y de origen judío [5,6].

EPIDEMIOLOGÍA DE SK RELACIONADO CON EL SIDA  

Aunque el SK ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH, es más común en hombres homosexuales o bisexuales, y  es mucho menos común en los heterosexuales o drogadictos por vía EV, o en receptores de transfusiones,mujeres y niños.  [2].

En los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, el recuento de CD4 parece ser el factor más importante asociado con el desarrollo de SK. En una serie de 70 pacientes que se presentaron con un nuevo diagnóstico de SK mientras estaban en tratamiento con terapia antirretroviral combinada (TAR), las tasas de desarrollo de SK para los pacientes con recuentos de CD4  menores a 200, de 200 a 349 y de 350 a 499 células / mm 3 fueron:  18.9, 3.6, y 4.1, respectivamente en comparación con aquellos con  más de 500 células / mm3 [7].

En los países desarrollados, el SK relacionado con el SIDA es predominantemente una enfermedad de hombres. Por el contrario, en las zonas pobres en recursos, como  África subsahariana, el SIDA relacionados con SK  también es más frecuente en varones, aunque la diferencia es menos pronunciada.

IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

 Desde la introducción de la terapia antirretroviral combinada (TAR), la incidencia de SK ha disminuido notablemente en los pacientes infectados por el VIH [8-11]. Estudios epidemiológicos a gran escala han reportado una disminución similar en la incidencia de SK se correlaciona con la introducción de la terapia antirretroviral [9,12].

La incidencia de SK es especialmente alto en los primeros seis meses después del inicio de la terapia antirretroviral  (TAR), y luego cae dramáticamente con la continuación del tratamiento [13]. La alta incidencia inmediatamente después del inicio del TAR puede ser atribuible a la inmunosupresión relativamente severa que llevó a la TAR  o a la exacerbación  del SK por el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

La disminución de la incidencia de SK no puede atribuirse a una disminución de la incidencia de la infección por HHV-8. En un informe, la prevalencia de la infección por HHV-8 se mantuvo aproximadamente constante entre los hombres en San Francisco desde 1978 a 1979 (26,5 por ciento), de 1984 a 1985 (29,6 por ciento) y de 1995-1996 (26,4 por ciento) [14].

HERPES VIRUS HUMANO 8

Existe una fuerte relación entre el desarrollo de SK y la infección por   HHV-8  y la infección por el VIH [15-17].

En un estudio llevado a cabo en San Francisco,  la seropositividad para HHV-8 se observó en el 38 por ciento de los 593 hombres que tenían sexo con hombres (HSH) en comparación con ninguno de 195 hombres heterosexuales [15]. Entre los pacientes infectados por el VIH que se infectaron con el VIH y el HHV-8 al inicio del estudio, la probabilidad a 10 años de padecer SK fue de aproximadamente 50 por ciento. El riesgo a los 10 años fue de aproximadamente 30 por ciento en los hombres infectados por el VIH que no eran seropositivos para HHV-8 al inicio del estudio, mientras que no hubo casos de SK entre los hombres VIH-negativos. Este estudio se llevó a cabo antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral de alto impacto (TARGA),  y la frecuencia de la progresión de la infección por HHV-8 a SK parece haber disminuido desde entonces.

ESTEROIDES E INFECCIÓN.

El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK y la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes no-SIDA que reciben corticosteroides por trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativas [18].

La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos como la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [18,19].

Las infecciones oportunistas también se han asociado con la inducción de KS y con la exacerbación de la preexistente KS similar a la descrita con la terapia con corticosteroides. Los altos niveles de citoquinas proinflamatorias, que se ha demostrado en el contexto de las infecciones oportunistas, pueden ser responsables de estos efectos sobre el SK

SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO

 Aunque el SK  puede implicar prácticamente cualquier sitio en el cuerpo, la enfermedad cutánea es más común y es la presentación inicial habitual para SK.

Las manifestaciones clínicas - Las lesiones cutáneas del SK aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la cara (especialmente la nariz), la mucosa oral, y los genitales (figuras 1 a 11). Las lesiones son a menudo elípticas y pueden estar dispuestas en forma lineal a lo largo de las líneas de tensión de la piel; pueden estar distribuidas simétricamente. Las lesiones no son dolorosas ni pruriginosas y por lo general no producen necrosis de la piel suprayacente o estructuras subyacentes.

Figura 1. Una placa eritematosa está presente en la nariz de este paciente con SK.

Figura 2  Múltiples placas violáceas en la cara.

Figura 3 Placa violácea correspondiente a lesión por sarcoma de Kaposi.

Figura 4. Multiple placas ovales,  violáceas en extremidades superiores  y tronco  en este paciente con Kaposi relacionado al SIDA.

La variedad  de colores asociados a estas lesiones se debe a su vascularización e incluye  tonos de rosa, rojo, púrpura y marrón. Halos perilesionales amarillos ocasionalmente pueden ser vistos (imagen 2).

Las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus. Más comúnmente, sin embargo, las lesiones de SK son papulares, que varían en tamaño desde varios milímetros a varios centímetros de diámetro. Con menos frecuencia, las lesiones de SK pueden ser de tipo placa, especialmente en las plantas de los pies y los muslos, o exofíticas y vegetantes con hiperqueratosis de  de la piel que las recubren (figuras).

Figura 5.  Lesiones eritematosas en la pierna de este paciente con Kaposi.

Figura 6. A) Pápula eritematosa en lapierna de este paciente de 54 años, Afro-Americano. B) Vista más cercana del mismo paciente. Es más dificultoso identificar lesions de Kaposi en pacientes con piel oscura.

Figura 7. Sarcoma de Kaposi relacionado al SIDA. Múltiples pápulas violáceas presentes en los miembros inferiores.

Figura 8. Pápula vascular consistente con Kaposi en pene.

Figura 9. Multiple placas eritematosas hiperqueratósicas presents en la planta delpie de este paciente con Kaposi.

Figura 10.  Placa ulcerada presente en planta de pie.

Figura 11. Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía.

Figura 12. Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar.

El linfedema, sobre todo en la cara, los genitales y extremidades inferiores puede estar fuera de proporción con el grado de la enfermedad y puede estar relacionados con obstrucción vascular por las  linfadenopatía  pero también por  las citoquinas implicadas en la patogénesis del SK.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un diagnóstico presuntivo de SK cutáneo con frecuencia puede ser hecho por un observador entrenado. Sin embargo, las lesiones tempranas pueden ser fácilmente confundidas como se dijo antes con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus.

La angiomatosis bacilar es el diagnóstico diferencial  más importante en el diagnóstico diferencial. La angiomatosis bacilar es causada por especies de Bartonella, una, fastidioso, bacilo gram-negativo de crecimiento lento, y se trata fácilmente con antibióticos. Las lesiones de la piel de la angiomatosis bacilar generalmente aparecen como numerosas pequeñas pápulas rojas a púrpura que pueden agrandarse gradualmente y evolucionar a grandes lesiones o nódulos pediculados que pueden ser friables. La erupción puede estar asociada con síntomas como fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza  y anorexia. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar la angiomatosis bacilar.

SK  y angiomatosis bacilar pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Además, las lesiones de angiomatosis bacilar pueden estar asociadas a neovascularización y áreas sólidas de células fusiformes que imitan al SK. El diagnóstico de angiomatosis bacilar es establecido por la identificación  de los organismos causales con tinción de plata de Warthin-Starry.

Con menos frecuencia el SK  puede ser confundido con lesiones por  Pneumocystis jirovecii extrapulmonares, incluso en ausencia  infección pulmonar [20].

DIAGNÓSTICO

Aunque un diagnóstico presuntivo de SK a menudo se puede hacer basándose en la apariencia característica de las lesiones, esto debe ser confirmado por una biopsia siempre que sea posible. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar  angiomatosis bacilar.

PATOLOGÍA

Hay tres rasgos histológicos característicos de SK tanto en sitios cutáneos como viscerales: la angiogénesis, la inflamación y la proliferación. Las lesiones generalmente muestran dos grandes anomalías: espirales de células fusiformes con infiltración leucocitaria y neovascularización con proliferación aberrante de vasos pequeños.

Estos pequeños vasos carecen de una membrana basal y muestran un comportamiento con fugas y microhemorragias con depósitos de hemosiderina [21]. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan  placas y a continuación evolucionan a la forma nodular. El patrón histológico característico de SK no difiere entre los 4 grupos epidemiológicos afectados.

ENFERMEDAD VISCERAL

El SK  se ha observado en casi cualquier sitio visceral, incluidos los ganglios linfáticos, hígado, páncreas,  corazón,  testículos,  médula ósea,  hueso y músculo esquelético [22,23]. Los sitios más frecuentes de  enfermedad no cutánea son la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, y el sistema respiratorio. Sin embargo, la afectación visceral como manifestación inicial de SK es relativamente poco común. Además, la enfermedad visceral ahora parece ser mucho menos frecuente, dado el uso de la terapia antirretroviral [24].

CAVIDAD ORAL

La participación de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposi y es el sitio inicial en un 15 por ciento. El odontólogo es a menudo el primero en identificar estas lesiones (Figuras 11 y 12). El diagnóstico de SK  debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible.

Figura 11.  Nódulos de sarcoma de Kaposi  en la encía.

Figura 12.  Nódulos de sarcoma de Kaposi en paladar.

El sitio intraoral más comúnmente afectada es el paladar, seguido de la encía [25]. Lesiones intraorales pueden llegar fácilmente traumatizadas durante la masticación normal, lo cual puede resultar en dolor, sangrado, ulceración o infección secundaria.  Las lesiones avanzadas  pueden interferir con la nutrición y el habla.

La presencia o ausencia de síntomas de lesiones orales es a menudo un factor importante en las decisiones de tratamiento.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Antes de la introducción generalizada de la terapia antirretroviral, el tracto gastrointestinal participaba en aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi en el diagnóstico inicial y en hasta el 80 por ciento en las autopsias.

La afectación gastrointestinal puede ocurrir en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o pueden causar pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia digestiva alta o más baja, mala absorción, obstrucción intestinal, y / o diarrea [26,27].

Lesiones gastrointestinales SK  son fácilmente reconocidas  por el endoscopista (Figura 13) [28]. 

Figura 13. Lesiones gástricas de sarcoma de Kaposi en un paciente HIV vositivo que se presentó con hemorragia digestiva, lesiones endobronquiales y compromiso de piel, asociados a derrame pleural hemorrágico.

Por lo general son nódulos  hemorrágicos  que pueden ser aislados o confluentes y pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (Figura 14) [22]. El diagnóstico de SK debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible, a pesar de las biopsias pueden no demostrar SK  debido a que las lesiones tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado son más propensas a  la invasión y diseminación.

Figura 14. Sarcoma de Kaposi del tracto digestivo en un paciente con SIDA que se presentó como una gran masa anular circunferencial con obstrucción luminal de colon y recto.

SISTEMA RESPIRATORIO

La afectación pulmonar es frecuente en el SK relacionado con el SIDA. No nos detendremos a analizar las manifestaciones clínicas del SK del aparato respiratorio pero digamos que los pacientes afectados pueden presentar dificultad para respirar, fiebre, tos, hemoptisis o dolor en el pecho, o bien la afectación pulmonar puede ser un hallazgo asintomático observado por primera vez en una radiografía de tórax. Los hallazgos radiológicos son variables y pueden incluir imágenes  nodulares, intersticiales y / o infiltrados alveolares, derrame pleural, hiliares y / o adenopatías mediastinales, o incluso un nódulo aislado.

Las lesiones del SK tienen un aspecto característico de las lesiones, rojo cereza ligeramente levantadas visto en broncoscopia, lo que puede dar lugar a un diagnóstico presuntivo de KS pulmonares. Aunque la broncoscopia y las imágenes radiológicas se correlacionan bastante bien, los pacientes que han SK documentados por broncoscopia  en ocasiones tienen las radiografías de tórax normales.

ESTADIFICACIÓN

Los pacientes se clasifican en función de tres parámetros (tabla 1:

1. Extensión de la enfermedad (T): Se  considera T0 a la enfermedad limitada a la piel con mínima o ninguna participación de la cavidad oral. T1 se considera a pacientes que presentan linfedema asociado, más amplia participación de la cavidad oral u otra enfermedad visceral  los cuales tienen un pronóstico pobre.
2. Estado Inmunológico (I): Los pacientes con más de 200 CD4 se los considera I0, y a los que tienen menos de 200 CD4 se los considera I1 y tienen mal pronóstico.
3.  Severidad de la enfermedad sistémica (S): S1 se considera a los pacientes con infecciones oportunistas, aftas, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida significativa de peso, diarrea de más de dos semanas). Los que no tienen nada de esto se los considera S0.

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial de un paciente con SK consiste en un examen físico completo con especial atención a aquellas zonas típicamente afectadas por la enfermedad, como las extremidades inferiores, la cara, la mucosa oral, los genitales, el tracto gastrointestinal y los pulmones.

La valoración de la afectación visceral es guiada por la sintomatología y las pruebas básicas de laboratorio:

1 Prueba de  sangre oculta en heces es la forma más sencilla de detectar afectación gastrointestinal. La endoscopia suele reservarse para los pacientes que dan positivo para sangre oculta o tienen síntomas gastrointestinales.

2 Radiografía de tórax  es útil para detectar lesiones pulmonares. La broncoscopía debe reservarse para aquellos con una radiografía anormal y síntomas respiratorios persistentes en ausencia de otra causa.

TAC de tórax de abdomen y pelvis no son normalmente necesarias.

El recuento de CD4 y la carga viral del VIH son importantes para la estadificación y el pronóstico, y por lo tanto puede ser útil en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento son la paliación de los síntomas, la prevención de la progresión de la enfermedad, y la contracción del tumor para aliviar el edema, el compromiso de órganos, y el estrés psicológico [33].

Se recomienda el tratamiento sistémico con combinaciones potentes de antirretrovirales (TAR) para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA [33-35]. La necesidad de un tratamiento más allá del TAR y la elección entre las distintas opciones depende de la extensión de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del tumor, la carga viral  VIH-1 , el recuento de CD4, y la condición médica general del paciente [36].

La terapia dirigida localmente se utiliza a menudo para paliar los síntomas causados ​​por un tumor específico o para tratar una desfiguración cosmética. La terapia sistémica se utiliza para la enfermedad más extensa, pero un  mayor deterioro con quimioterapia asociada, a un sistema inmunológico que ya está gravemente comprometido debe evitarse siempre que sea posible.

Se recomienda TAR con combinación de antirretrovirales para prácticamente todos los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y puede ser el único tratamiento necesario en ausencia de indicaciones específicas para la quimioterapia asociada.

La introducción de la terapia antirretroviral se ha asociado con una disminución sustancial en la incidencia y severidad de SK recién diagnosticados en pacientes infectados por el VIH. Un estudio de base de datos francesa que incluyó 54.999 pacientes con más de 180.000 pacientes-año de seguimiento se encontró que la tasa de incidencia de nuevos casos de SK se redujo de 32 por cada 1.000 personas-año en el período 1993-1994 a 3 por 1000 personas-años después de 1999 [37 ]. Por otra parte, la incidencia de afectación visceral en la presentación se redujo de más del 50 por ciento a menos del 30 por ciento. Disminuciones dramáticas similares se han visto en otros estudios [38.39].

Los estudios observacionales indican que la historia natural de SK relacionado con el SIDA ha cambiado desde la introducción de la terapia antirretroviral, además de una disminución en la incidencia del SK [40,41]. Un estudio retrospectivo que analizó SK  de una base de datos de 4.439 personas con infección por VIH, tanto antes TAR (1990 a 1996) y después de tar (1997 a 2002) encontró que la media de los niveles de CD4 y los niveles medios de ARN del VIH fueron similares en los 366 pacientes desde la era pre-TAR y en los 40 pacientes en la era post-TAR [41]. Sin embargo, el riesgo general de morir fue significativamente menor en la era post-TAR .

El síndrome de reconstitución inmune debido al control de la infección por VIH es la explicación más probable para este pronóstico alterado en lugar de un efecto directo sobre el tumor. Aunque los inhibidores de la proteasa del VIH tienen propiedades antiangiogénicas y bloquean el desarrollo y la progresión de las lesiones de SK [42], no había diferencia en la probabilidad de respuesta clínica asociada con el uso de estos agentes [40,43]. Además, la disminución de la incidencia de SK se ha observado con los regímenes de TAR que no contienen inhibidores de la proteasa [37].  

Aunque el tratamiento con TAR provoca aumentos en los recuentos de CD4 por encima de los niveles típicamente asociados con una mayor susceptibilidad a la infección, algunos pacientes desarrollan SK relacionado con el VIH a pesar de la aparente corrección de su inmunodeficiencia [44].

SÍNDROME  DE RECONSTITUCIÓN INMUNE(SIR).

El término "síndrome de reconstitución inmune " (SIR) es una serie de respuestas del huésped  que pueden ocurrir después de la iniciación de la terapia antirretroviral. Además del empeoramiento de los síntomas de las infecciones preexistentes con SRI, la iniciación de la terapia antirretroviral se ha asociado con la progresión de SK dentro de tres a seis semanas después de comenzada la terapia antirretroviral [45,46].

Los factores asociados con un mayor riesgo de SRI en pacientes que inician tratamiento antirretroviral para el VIH incluyen SK más extenso  (T1), una mayor carga viral del VIH, y el uso de TAR sin quimioterapia [47]. La progresión de SK en pacientes con SRI puede ser grave y se ha asociado con la muerte en algunos casos [47-49].

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO LOCAL

Las modalidades de tratamiento local son útiles para la cosmética o la gestión de las lesiones de SK voluminoso sintomáticos, pero que no impiden el desarrollo de nuevas lesiones en áreas no tratadas.

Los enfoques de tratamiento locales más utilizados son:

1 Quimioterapia intralesional: la quimioterapia intralesional puede inducir la regresión de los tumores inyectados y se prefiere para lesiones pequeñas.

La vinblastina es el agente más ampliamente utilizado. Se puede inyectar directamente en la lesión SK como una solución de 0,2 a 0,3 mg / ml con un volumen de 0,1 ml por 0,5 cm2 de la lesión. Múltiples inyecciones pueden ser necesarias para lesiones más grandes. Una segunda serie de inyecciones a menudo es necesario tres a cuatro semanas más tarde. Lesiones tratadas se desvanecen y retroceder aunque normalmente se resuelve por completo [50-52]. En una serie de 42 pacientes con SK oral, por ejemplo, 74 por ciento mostró una reducción de más del 50 por ciento en las lesiones; La paliación se logró durante una media de 4,3 meses [50].

2 Radioterapia: La función principal de la radioterapia es el tratamiento de la enfermedad sintomática que es demasiado extensa para ser tratada con quimioterapia intralesional [53], pero no es lo suficientemente importante como para requerir tratamiento sistémico. Aunque las molestias de la radioterapia son frecuentes, por lo general se resuelve dentro de dos semanas de tratamiento. La radioterapia no tiene un papel en pacientes con lesiones de SK extensas, como se ilustra en un ensayo aleatorio de Zimbabwe [54]. En este ensayo, la radioterapia no mejoró  la calidad de vida o la supervivencia en comparación con la atención de apoyo general sola en 495 pacientes que no fueron tratados con medicamentos antirretrovirales.

Alitretinoína tópica:  La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico) está disponible como un gel tópico que el paciente puede aplicarse para tratar las lesiones cutáneas del SK. Este agente se utiliza muy poco, ya que el gel tópico puede causar inflamación y conducir a cambios en la pigmentación en los pacientes de piel oscura

Quimioterapia sistémica: quimioterapia sistémica se utiliza generalmente para los pacientes con SK más avanzados o cuando hay evidencia de progresión rápida de la enfermedad [34]. Cuando está indicada la quimioterapia, el tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal en general se recomienda como tratamiento de primera línea para SK [34]. Otros agentes que se han utilizado incluyen paclitaxel, bleomicina, vinblastina, vincristina y etopósido [57].

Generalmente se acepta que las  indicaciones para añadir quimioterapia sistémica a  la TAR incluyen:

• Afectación cutánea generalizada (por ejemplo, más de 25 lesiones)
• SK cutáneo extenso que no responde al tratamiento local
• Linfedemadema extenso
• Afectación visceral sintomática
• Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

Antraciclinas liposomales:  El tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal se recomiendan generalmente como el tratamiento de primera línea para el SK relacionado con el SIDA cuando se indica la quimioterapia sistémica [34].

Las antraciclinas pegiladas tienen una vida media plasmática más larga que las formulaciones no liposomales. Las formulaciones liposomales tienen menos toxicidad en órganos no diana que las antraciclinas convencionales y proporcionan la ventaja teórica de concentraciones más altas de fármaco tumorales.  Pueden reducir el tamaño  los tumores, disminuir el edema, y hacer que el color de las lesiones  desaparezca. Las tasas de respuesta varían del 30 al 60 por ciento dependiendo de la definición de respuesta clínica y las características específicas de los diferentes ensayos.

Los efectos secundarios de estos productos liposomales son en general leves. La alopecia y neuropatías son inusuales con estas preparaciones, en contraste con el perfil de efectos secundarios de los regímenes de quimioterapia de combinación convencionales. La cardiotoxicidad disminuida con antraciclinas liposomales permite mayores dosis acumuladas de antraciclina a administrar, el alargamiento de la duración en el que se pueden utilizar estos agentes [62,64].

El potencial para el control prolongado de SK fue ilustrado por un estudio de 98 pacientes tratados con TAR más doxorrubicina liposomal pegilada entre 1997 y 2002 [65]. Con una mediana de seguimiento de 29 meses, 29 pacientes (30 por ciento) habían muerto, incluyendo tres con SK progresivos. Entre los 61 pacientes que tuvieron una respuesta completa o parcial de sus SK, sólo ocho (13 por ciento) tuvieron  recaídas después de terminar la quimioterapia. La duración óptima del tratamiento con antraciclina liposomal es incierto. Un curso de cuatro a seis ciclos de doxorrubicina liposomal seguido por un periodo de observación puede ser razonable.

Taxanos : Aunque paclitaxel es potencialmente más tóxico que las antraciclinas liposomales, tiene gran eficacia como tratamiento de segunda línea para SK [66-70], y pueden ser una alternativa para el tratamiento inicial de los pacientes con SK sintomático avanzado.

La administración de paclitaxel requiere premedicación con glucocorticoides. Debido a la preocupación de que los esteroides pueden promover inmunosuprimir pacientes infectados por el VIH y exacerbar el SK, la dosis de dexametasona se reduce típicamente a 10 mg por vía oral 12 y 6 horas antes de la quimioterapia, en lugar de la dosis habitual de 20 mg. Paclitaxel se metaboliza a través de las enzimas del citocromo P450, al igual que muchos de los medicamentos antirretrovirales

Esteroides: El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK  y con la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes sin SIDA que reciben corticosteroides para  trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativos [74]. La asociación de corticosteroides con SK es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos, incluyendo la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

En los pacientes en tratamiento con esteroides, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides [74,75].

Otros agentes: Un número de otros agentes se han estudiado de forma más limitada en pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y éstos pueden tener utilidad como terapia de segunda línea:

• Vinorelbina - vinorelbina puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SK relacionado al SIDA que han fracasado otros tratamientos, incluyendo otros alcaloides de la vinca. En una serie de 35 pacientes tratados con vinorelbina (30 mg / m 2 cada dos semanas), tres (9 por ciento) tuvieron una respuesta clínica completa, y 12 (34 por ciento) tuvieron una respuesta parcial, que se prolongó durante una media de 151 días [76].
• Etopósido:  Etopósido oral se ha informado que tiene actividad en el SK relacionado con el SIDA cuando se les da ya sea en dosis fraccionadas (20 mg / m 2 cada ocho horas durante 7 de 21 días) [77] o como una dosis una vez al día de 50 mg por 7 de cada 21 días [78].
• Interferón-alfa - interferón-alfa (IFNa) es un modificador de la respuesta biológica que produce respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, especialmente aquellos con enfermedad limitada a la piel e inmunosupresión relativamente modesta [79.80]. Sin embargo, IFNa se utiliza muy poco debido a la disponibilidad de otros agentes con una relación beneficio-riesgo más favorable.
• Imatinib: La activación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y los receptores de c-kit (ambos receptores tirosina quinasas) son importantes en el crecimiento de las lesiones de SK, e imatinib inhibe estos receptores. En un estudio multicéntrico de fase II, 30 pacientes fueron tratados con imatinib durante un máximo de 12 meses [83].
• Bevacizumab:  Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular, lo que contribuye a la patogénesis de SK. En un estudio de fase II, el tratamiento de 17 pacientes con VIH asociada SK usando bevacizumab resultó en una respuesta objetiva (completa o parcial) en cinco casos y la enfermedad estable en nueve casos adicionales [86].

Estudios de casos y controles de cohortes históricas de sujetos seropositivos al VIH sugieren que hay una menor incidencia de SK en los pacientes tratados con ganciclovir o foscarnet, pero no aciclovir [96,97

PRONÓSTICO

La combinación de TAR y quimioterapia  ha dado lugar a una notable disminución en la incidencia de SK y una mejora en el pronóstico de los pacientes con SK relacionado con el VIH, lo que con frecuencia se habían asociado con la muerte temprana.


Fuente: UpToDate 2014


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MUJER DE 54 AÑOS CON MAREOS Y CAÍDAS.

October 4, 2014, 2:46 am

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Una mujer de 54 años de edad fue internada en el hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.

Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y fibrilación auricular intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25 mg tres veces al día),  furosemida, y propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron cambios ortostáticos tanto en el pulso como  en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron la furosemida y la propafenona,  y la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.

Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos  episodios de mareos los que aumentaron en frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos. Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron una resonancia magnética (RMN) de cerebro y  ecografía Doppler  carotídea que fueron informadas como  normales. Se inició tratamiento con meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.

En el día de la última  internación, presentó un episodio de mareo  con la sensación de estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un amigo.

A la llegada, la paciente refirió mareos continuos, así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de mareos se producían  sólo cuando estaba en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis, debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para evitar tambalearse o caer. No  presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia, fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones  en los hábitos evacuatorios intestinales.

Quince años antes, la paciente había tenido varios episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni  asociados a tinnitus o pérdida de audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.

Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones. Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.

En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico detallado en general era normal.

El recuento sanguíneo completo, el recuento diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de coagulación,  función renal y los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue  negativo. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje a la izquierda,  hemibloqueo anterior izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas  del segmento ST y de la onda T. La RMN y la angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma  ovoides, de 5 a 6 mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin realce anormal,  difusión dsiminuida  en las imágenes de difusión ponderada que se interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN  no mostró evidencia de aneurisma o estenosis hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.

La medición inicial de los signos vitales ortostáticos revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se asociaban  a mareos. Se administró solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.

Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes. 

El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias  que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con enoxaparina y aspirina.

En el cuarto día, la paciente manifestó aparición repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina, triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se instituyó  una dieta rica  en sal. Cuando  fue evaluada por el personal de terapia física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10 segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos vitales son los que se muestran en la Tabla 1.  Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.

En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a palpitaciones.

Se recibió el resultado de una prueba de que fue diagnóstica.

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso estará disponible  el domingo 11/10/2014 

NEUROCISTICERCOSIS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

October 15, 2014, 1:26 am

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La Dra Ana Aquino y el Dr Jham Hinojosa, lectores y colaboradores del blog  nos envían dos casos de neurocisticercosis de diagnóstico reciente en los que les tocó asistir a los pacientes.

Caso n° 1

Varon de 19 años. Si antecedentes patológicos previos .

Acude con tiempo de enfermedad  de 20 minutos, de desvanecimiento  y discurso incoherente, movimiento tónicos clónicos generalizados de 2 minutos con post ictal de 2 minutos ( segun su compañera de trabajo). No relajación de esfínteres .

Niega fiebre nauseas vómitos cefaleas .

Hace 1 año sucedió algo parecido.

Llegó caminado sin referir molestias. No recuerda el episodio.

Al ex físico sin alteraciones

Hemograma 12000 leucocitos con 12% de eosinofilos

Presentó

Dra. Ana Aquino

Universidad Peruana Cayetano Heredia

                                                                                                

Caso n° 2.

Doctor me comunico con usted para enviarle algunas fotos de un paciente que vimos acá con Neurocisticercosis  cerebral parenquimatosa  que nos  fue referido al servicio de neurocirugía.El paciente tenía problemas de conciencia con obnubilacion y enlentecimiento de la misma además de hemiparesia izquierda, fue sometido a cirugia extrayendo el quiste del cisticerco con una recuperacion en el post operatorio del 100% actualmente el paciente fue dado de alta y continua medicacion con albendazol a 15 mg/kg dia mas prednisona 0.4 mg/kg

Presentó el Dr.  Jham Hinojosa

 Residente de Neurocirugía                                                                       

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA CISTICERCOSIS

INTRODUCCIÓN.

La cisticercosis humana está producida por la infestación de los tejidos por los cisticercos de la Taenia solium, a los que se llamó, al ser interpretados originalmente como una especie distinta, Cysticercus racemus.

En el ciclo vital de T. solium, el cisticerco que, como todas las formas larvales de los cestodos aparece por lo general en un hospedador diferente del que aloja al parásito definitivo, es una forma intermedia en el desarrollo del parásito, entre el embrión hexacanto, presente en los huevos liberados por los segmentos maduros del gusano con las heces del hospedador, y el nuevo individuo adulto, que se desarrolla en el intestino de las personas afectadas, a partir de la ingestión de carne porcina contaminada. Cuando accidentalmente el ser humano incorpora los huevos embrionados del parásito, desarrolla las formas larvales, convirtiéndose en hospedador intermediario, pero en este caso, el ciclo se interrumpe. Puesto que el humano es el único huésped definitivo de la T. solium, la prevalencia del complejo teniasis/cisticercosis depende exclusivamente del vínculo que el hombre establece con los animales y en particular con el cerdo (principal huésped intermediario, junto con el jabalí) y, fundamentalmente, de sus hábitos higiénicos y alimentarios.

Los síndromes clínicos relacionados con este parásito se dividen en neurocisticercosis (NCC) y cisticercosis extraneural. La neurocisticercosis, a su vez, se divide en formas parenquimatosas y extraparenquimatosas. Las formas extraparenquimatosa incluyen la localización intraventricular, subaracnoidea, intraocular, y la enfermedad de la médula.

La cisticercosis, caracterizada por la proliferación de estos quistes o vesículas en los tejidos de diversos animales, depende de la ingestión de los huevos de los parásitos liberados al ambiente por los individuos portadores del gusano adulto, conocidos como huéspedes definitivos.

La infestación en el ser humano puede ocurrir de dos maneras:

• Por ingestión de huevos del parásito emitidos con las heces de personas infestadas, por la vía fecal-oral. Para ello, las proglótides liberadas a la luz intestinal, las cuales tienen la facultad de moverse y arrastrarse por sí solas hasta el ano, causan prurito en el área perianal, de tal modo que al rascarse el enfermo recoge los huevos en sus dedos, ropa, sábanas, etc. y los esparce, siendo ingeridos por la misma persona o por otra que tenga contacto directo o indirecto con ella, a través, por ejemplo, de la manipulación de elementos contaminados, incluyendo el agua o alimentos.1
• Por autoinfestación a partir de la ruptura de los segmentos o proglótidos grávidos de los adultos alojados en el intestino del mismo hospedador, con lo que se liberarían huevos del parásito a la luz intestinal, que llegarían a las porciones anteriores del tracto digestivo por mecanismos antiperistálticos.

En ambos casos, el embrión liberado del huevo penetra la pared del intestino y es transportado por los vasos sanguíneos a cualquier lugar del cuerpo, donde se desarrollan los quistes. La ubicación definitiva suele ser preferentemente el tejido cerebral, ocasionando neurocisticercosis, y también pueden ubicarse en tejido subcutáneo, sobre todo del pecho y la espalda, así como también pueden llegar a ubicarse en órganos como el hígado y los riñones e, incluso, el ojo.

FISIOPATOLOGÍA.

Los cisticercos tisulares se desarrollan durante un período de tres a ocho semanas después de la ingestión de huevos de T. solium eliminados  en las heces de un portador humano. Los cisticercos se puede desarrollar en uno o varios sitios; durante la fase inicial viable,  los cisticercos no causan mucha inflamación en los tejidos circundantes. Esta fase de la infección suele ser asintomática y los cisticercos normalmente permanecen en esta etapa durante muchos años.

Las tenias  tienen sofisticados medios de evadir la destrucción por parte del huésped, y a su vez el huésped tienen  un número de mecanismos de tolerancia inmune. Los metacestodos elaboran una variedad de sustancias, incluyendo taeniaestatina (un inhibidor de la serina proteasa parasitaria), paramiosina, polisacáridos sulfatados, y proteasas secretoras, que inhiben o desvían las respuestas inflamatorias  [1]. Taeniaestatina también puede interferir con la proliferación de linfocitos y la función de los macrófagos, inhibiendo de esta manera las defensas inmunitarias celulares normales [1]. Las proteasas secretadas degradan moléculas anfitrionas incluyendo citoquinas. Además, los anticuerpos humorales no matan a los metacestodos maduros.

Eventualmente (después de un número variable de años) los quistes degeneran y pierden su capacidad para modular la respuesta inmune del huésped [2]. En ese momento las células inflamatorias atacan al cisticerco, lo que conduce a la aparición de edema y / o realce en los estudios de contraste en las imágenes. Esta respuesta inflamatoria se asocia con la aparición de convulsiones. Moléculas inflamatorias del huésped tal como la sustancia P pueden ser los causantes de convulsiones [3,4].

Finalmente  las lesiones quísticas, o bien se resuelven o forman un granuloma calcificado. Cuando están presentes, las calcificaciones se asocian con convulsiones recurrentes, aunque el mecanismo de las convulsiones asociadas con lesiones calcificadas no está claro. Las convulsiones pueden ser el resultado de la inflamación, tal vez de la liberación de antígenos intermitente, o de cicatrices [5,6]. Por otra parte, los cambios en la plasticidad del cerebro y la cicatrización (por ejemplo, esclerosis del hipocampo) pueden dar lugar a focos epileptógenos [7,8]. Los estudios han puesto de manifiesto un posible papel de las metaloproteinasas de la matriz en la patogénesis de las convulsiones en la neurocisticercosis, especialmente en pacientes con lesiones calcificadas [9].

En contraste con la enfermedad del parénquima, que se asocia con convulsiones, la enfermedad extraparenquimatosa se ​​asocia con síntomas de  hidrocefalia [7,10]. Los cisticercos en los ventrículos a menudo quedan atrapados en el foramen o acueducto, causando hidrocefalia obstructiva. Cuando los cisticercos se desarrollan en el espacio subaracnoideo, pueden  causar efecto de masa (especialmente cuando se encuentra en la cisura de Silvio) o una respuesta inflamatoria que puede conducir a aracnoiditis crónica. La aracnoiditis puede ir acompañada de hidrocefalia comunicante, vasculitis,  meningitis,  y accidentes cerebrovasculares  [10]. Los pacientes  con frecuencia tienen quistes en más de un lugar, y no es raro tener lesiones viables, inflamadas, y calcificadas presentes en el mismo paciente.

Algunos expertos han denominado a los cisticercos como "activos" si son viables o en proceso de degeneración. Si los granulomas se visualizan calcificados radiográficamente en ausencia de cisticercos las lesiones se consideran "inactivas". Quistes activos e inactivos pueden estar presentes en el mismo paciente simultáneamente. Sin embargo, estos términos no se correlacionan con los síntomas o la respuesta inflamatoria del huésped y probablemente deberían abandonarse.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Las manifestaciones clínicas dependen de si los quistes se localizan en el parénquima cerebral, los tejidos extraparenquimatosos, o ambos. En general, los quistes parenquimatosos están asociados con convulsiones y cefalea, mientras que los quistes extraparenquimatosos están asociados con síntomas de hipertensión endocraneana (cefalea, náuseas y vómitos) y pueden ir acompañados de un estado mental alterado. Otras manifestaciones menos comunes incluyen  efecto de masa, visión alterada, signos neurológicos focales, alteración del estado mental, y  meningitis. La fiebre no está normalmente presente. El examen neurológico por lo general no muestra signos focales en  ausencia de efecto de masa o un derrame cerebral.

NEUROCISTICERCOSIS PARENQUIMATOSA.

Los quistes parenquimatossos, o lesiones que realzan  en las imágenes son las formas más comunes en los pacientes internados.  Son las lesiones más comunes y se ven en más del 60% de los pacientes. [2,11-14]. El inicio de los síntomas se ha estimado en un pico de tres a cinco años después de la infección, pero puede aparecer 30 años después [13,15,16]. Inicio más tardío puede ser debido a las lesiones calcificadas.

La evaluación de los estudios de imagen en zonas endémicas ha sugerido que la mayor parte de las infecciones  parénquimatosas nunca causan síntomas ; como resultado, muchos casos se encuentran incidentalmente durante procedimientos de imagen o nunca se diagnostican [17-19]. Sin embargo, algunas pequeñas calcificaciones nodulares (generalmente de 1 a 10 mm de diámetro),  pueden ser una causa importante de epilepsia [5,17,20,21].

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y el número de parásitos y la respuesta inflamatoria asociada [2,14,22]. Las convulsiones son las manifestaciones clínicas más comunes de cisticercosis del parénquima y suelen ser focales, pero pueden tener generalización secundaria [2,12,13,20,23-25​​]. Los niños con neurocisticercosis típicamente se presentan con convulsiones y una sola lesión; esta presentación también es muy común entre los adultos (por ejemplo, en India y  América). En muchos países con neurocisticercosis endémica, la neurocisticercosis  es la causa más común de convulsiones de inicio en el adulto [2,20,22].

En el contexto de  un número masivo de quistes en el parénquima cerebral, una respuesta inmunitaria intensa con edema cerebral difuso puede causar un cuadro clínico que se asemeja a  encefalitis. Este síndrome se puede presentarse con convulsiones, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, alteración de la conciencia, disminución de la agudeza visual, y en ocasiones fiebre. Puede ocurrir de forma espontánea o puede ser provocada por la terapia que hace que un gran número de quistes degeneren simultáneamente. Esta manifestación es más común en los niños y las mujeres jóvenes.

El pronóstico varía con el número de cisticercos y el grado de la inflamación [22]. Los pacientes con  lesiones únicas por supuesto tienen un pronóstico más favorable que aquellos con cisticercos viables múltiple.

NEUROCISTICERCOSIS EXTRAPARENQUIMATOSA

Los cisticercos extraparenquimatosos  puede ocurrir en el espacio intraventricular o subaracnoideo. La hidrocefalia parece ser más común en los adultos que en los niños (que son más propensos a tener enfermedad del parénquima) [11]. Otras manifestaciones de neurocisticercosis extraparenquimatosa  incluyen enfermedad de la médula y del ojo.

Quistes intraventriculares.

Los cisticercos que se desarrollan en el sistema ventricular (como quistes que flotan libres en la cavidad ventricular o adheridas a los plexos coroideos), se ven en 10 a 20 por ciento de los pacientes que consultan. Generalmente, los síntomas se desarrollan cuando los cisticercos se alojan en las vías de salida del ventrículo, con la consiguiente hidrocefalia obstructiva y aumento de la presión intracraneal de inicio gradual a agudo. [13,14,26]. Los síntomas asociados incluyen dolores de cabeza, náuseas y vómitos, alteración del estado mental, y disminución de la agudeza visual asociada con edema de papila. Los síntomas menos frecuentes son  convulsiones y signos neurológicos focales. Quistes móviles en el cuarto ventrículo en ocasiones pueden causar obstrucción intermitente, dando lugar a episodios de pérdida súbita de la conciencia relacionada con movimientos de la cabeza (síndrome de Bruns) [27].

Quistes subaracnoideos.
Los cisticercos que se alojan en el espacio subaracnoideo de las cisuras o cisternas basilares puede generar una respuesta inflamatoria que conduce a aracnoiditis crónica, que puede ir acompañada de hidrocefalia, meningitis, apoplejía y vasculitis [10,13,14,26,28] . Los pacientes con neurocisticercosis subaracnoidea basal son más propensos a tener la participación del espacio subaracnoideo espinal de pacientes con quistes cerebrales intraparenquimatosa sólo [29].

Oclusión secundaria de los agujeros de Luschka o Magendie puede provocar hidrocefalia obstructiva. Además, la inflamación de las meninges y engrosamiento leptomeníngeo en la base del cerebro pueden llevar a defectos del campo visual y parálisis de los nervios craneales debido al atrapamiento de los nervios craneales que surgen del tronco cerebral. Afectación vascular puede conducir a angeítis proliferativa y obstrucción vascular con infartos cerebrales secundarios [10,28,30,31]. Signos focales neurológicos motor, ataxia y disfunción sensorial puede sobrevenir; esta presentación tiende a estar asociada con un pronóstico relativamente malo.

Cisticercosis racemosa 
Cisticercosis racemosaes un término  antiguo de la cisticercosis que se caracteriza por la proliferación de quistes lobulados sin escólex, que generalmente se encuentran en el espacio subaracnoideo. Estos cisticercos se cree que tienen un crecimiento desproporcionado de su membrana que se agrupan en racimos, y se asemeja a racimos de uvas. Es muy difícil distinguir esta forma de otras formas de cisticercosis subaracnoidea clínica o radiográficamente.

Los cisticercos en el espacio subaracnoideo puede crecer hasta 10 cm o más. Esto es particularmente común con cisticercos en la cisura de Silvio, ya que no están limitados por la presión de la parénquima cerebral [2,10]. Estos cisticercos, denominan "cisticercos gigantes", y se acompañan de inflamaciónque  puede causar  efecto de masa y signos neurológicos focales.

Cisticercosis espinal.
El compromiso de la médula espinal se produce en aproximadamente el 1 por ciento de los casos [32,33]. Además, muchos casos de cisticercosis subaracnoidea intracraneal también tienen lesiones en la médula [29]. Los cisticercos espinales están generalmente ubicados en el espacio subaracnoideo donde pueden causar cambios inflamatorios y desmielinizantes en las raíces de los nervios periféricos. Generalmente, los pacientes se presentan con dolor radicular, parestesias y / o trastornos de esfínteres. Déficits neurológicos varían con la localización de la lesión y no pueden distinguirse clínicamente de otras lesiones de la médula espinal.

Con menor frecuencia, la cisticercosis intramedular puede ocurrir y puede asociarse a  mielitis transversa.

Cisticercosis ocular
La cisticercosis ocular ocurre en aproximadamente 1 a 3 por ciento de los casos [34]. Los pacientes con cisticercosis ocular pueden tener afectación el espacio subretiniano, humor vítreo, cámara anterior, conjuntiva o los músculos extraoculares. Los síntomas pueden incluir problemas de visión, dolor ocular recurrente y diplopía.

Los pacientes con cisticercos subretinianos puede considerarse que tienen  neurocisticercosis; la presencia de cisticercos en la cámara anterior del ojo es una forma de cisticercosis extraneural. Aunque muchos pacientes están asintomáticos, la  inflamación alrededor de los cisticercos en degeneración puede comprometer  la visión al causar coriorretinitis, desprendimiento de retina, o vasculitis. La cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia.

Cisticercosis extraneural 
La cisticercosis extraneural puede incluir una amplia gama de tejidos, pero se diagnostica normalmente en forma casual cuando se procede a  la fijación de los músculos o del tejido subcutáneo. Quistes cardíacos también se han descrito [2]. Dependiendo de su ubicación, estos pueden ser asintomáticos o pueden dar lugar a arritmias y / o alteraciones de la conducción.

Cisticercosis subcutánea e intramuscular.  La cisticercosis muscular o subcutánea es más común en pacientes de Asia y África que de América Latina. No se sabe si las oncosferas migran activamente a tejidos específicos o entran en los tejidos de forma pasiva [1]. Los pacientes pueden notar nódulos  subcutáneos  de 0,5 a 2,0 cm de diámetro; los cisticercos en estos sitios suelen ser asintomáticos, pero puede causar incomodidad cuando se inflaman. Quistes intramusculares a menudo se  calcificacan y pueden ser detectados incidentalmente como "calcificaciones en forma de cigarro", en radiografías que  se realizan por razones no relacionadas [2]. En el contexto de una amplia participación muscular puede desarrollarse miopatía aguda.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de neurocisticercosis se basa en gran parte en la presentación clínica y las imágenes. [2,14,35,36]. Las pruebas serológicas pueden ser útiles, pero no siempre son necesarias; rara vez se requieren procedimientos invasivos tales como la biopsia cerebral.

El alcance de la evaluación diagnóstica necesaria depende de la presentación clínica [36]. Por ejemplo, en un paciente de un área endémica que presentan convulsiones (en ausencia de signos focales neurológicos, fiebre, sudores, o evidencia de otras enfermedades), junto con una lesión típica como único dato,  sin desplazamiento de la línea media en las imágenes cerebrales, la probabilidad del diagnóstico de neurocisticercosis es muy alta [35,37], y otros procedimientos de diagnóstico pueden no ser necesarios. Sin embargo, para los casos en que el diagnóstico es menos claro, una evaluación diagnóstica adicional puede estar justificada, incluyendo  pruebas serológicas.

Se han propuesto criterios diagnósticos basados ​​en:  clínica, imagenología, inmunológicas, y los datos epidemiológicos [36]. Estos incluyen categorías estratificadas sobre la base de su fuerza de diagnóstico (absoluto, mayores, menores y epidemiológica). La interpretación de estos criterios permite grados definitivos o probables de certeza diagnóstica.

Imágenes

Las  imágenes radiológicas son una herramienta importante para el diagnóstico de neurocisticercosis y cisticercosis extraneural. Los pacientes con sospecha de NCC deben ser evaluados con tomografía computarizada (TC) o  resonancia magnética (MRI) del cerebro; La TC  es a menudo suficiente a los fines de diagnósticos  aunque la RMN es útil en algunas situaciones como veremos a continuación. Además, los pacientes con NCC subaracnoidea basal deben someterse a imágenes de espina dorsal [29]. Los hallazgos radiológicos dependen de la localización y el estadio de la lesión (s) y la respuesta inmune del huésped.

En la neurocisticercosis parenquimatosa, los cisticercos tienden a alojarse en la corteza cerebral o en el tronco cerebral; el desplazamiento de las estructuras de la línea media es raro. Lesiones quísticas y calcificadas  pueden estar presentes en un mismo paciente simultáneamente. Los quistes viables son redondos, hipodensos  que no realzan con el contraste generalmente, y de 5 a 20 mm de diámetro. A medida que el quiste comienza a degenerar, la pared del quiste aumenta su densidad y suele ir acompañada de edema o realce del contraste. Posteriormente, la cavidad aumenta de densidad y puede realzar  con contraste. Tras el colapso del quiste, se puede ver un granuloma calcificado residual; las calcificaciones son por lo general lesiones nodulares sólidas de 2 a 4 mm de diámetro (rango de 1 a 10 mm).

Los hallazgos más comunes de la NCC parenquimatosa  incluye la participación del tronco cerebral, cerebelo o los ganglios basales, efecto de masa, edema cerebral difuso, infarto cerebral, quistes gigantes de más de 20 cm y múltiples quistes, hasta más de 50.

En la neurocisticercosis extraparenquimatosa  se puede visualizar con imágenes cerebrales dependiendo de la localización de las lesiones. Las manifestaciones pueden incluir quistes intraventriculares, quistes subaracnoideos, realce leptomeníngeo, o hidrocefalia con dilatación ventricular.   La TC también es útil para el diagnóstico de  infestación de cisticercosis del ojo y  músculos extraoculares [34,38].

La identificación de un escólex en una lesión quística es el único hallazgo radiológico patognomónico. Los escólices aparecen nódulos brillantes  redondeados o alargados de 2 a 4 mm de diámetro dentro de la cavidad del quiste. Normalmente, el escólex no es identificable en las lesiones calcificadas, pero en ocasiones puede ser visible en la RM. Otros hallazgos radiográficos altamente sugestivos de neurocisticercosis incluyen lesiones quísticas,  aumento de lesiones y calcificaciones en parénquima cerebral. Los hallazgos radiológicos compatibles con neurocisticercosis incluyen hidrocefalia, realce leptomeníngeo y mielogramas con defectos de llenado con contraste.

La TC es menos costosa que la RMN, es excelente para la detección de calcificaciones, y es a menudo suficiente para hacer el diagnóstico. La RM es útil para la detección de lesiones relativamente pequeñas, así como las lesiones intraventriculares y subaracnoideas. También es útil para evaluar los cambios degenerativos, edema alrededor de las lesiones calcificadas, y para visualizar escólices dentro de las lesiones calcificadas [36,38-44]. Mientras que las lesiones quísticas son generalmente visibles  sin contraste, el contraste facilita la visualización de las imágenes. El  FLAIR en la RM es particularmente útil en la identificación de cisticercos en el parénquima, y las imágenes FIESTA (reconstrucciones finas),  son útiles para la identificación de los cisticercos en el líquido cefalorraquídeo. Los cisticercos del parénquima finalmente degeneran de forma espontánea o después del tratamiento con albendazol. Por lo tanto, la resolución de las lesiones, ya sea espontáneamente o después de la terapia antiparasitaria se piensa que es muy sugestiva de la neurocisticercosis.

Las radiografías simples puede ser útiles para la evaluación de  cisticercosis extraneural tales como lesiones calcificadas ("calcificaciones en forma de cigarro") en el músculo o tejido subcutáneo, aunque la TC es más sensible a estos hallazgos. En un estudio de 25 pacientes con lesiones cerebrales intraparenquimatosas calcificadas, sin contraste de imagen de TC de los muslos demostraron una  o más calcificaciones musculares compatibles con cisticercosis extraneural en el 52 por ciento de los casos; las calcificaciones eran visibles en las radiografías simples en sólo el 46 por ciento de estos casos [45].

Para la evaluación de las lesiones de la médula espinal La RM es superior a la TC; mielografía también puede ser útil.

Serología.

Las pruebas serológicas son un complemento importante en casos de sospecha de cisticercosis cuando los estudios de neuroimágenes no son diagnósticos. Sin embargo, la serología negativa no excluye el diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico y hallazgos radiográficos compatibles. Además, para las personas de  zonas altamente endémicas con resultados serológicos positivos también es importante tener en cuenta la posibilidad de una infección previa y / o la cisticercosis extraneural.

Una serie de pruebas serológicas se han desarrollado en suero y  LCR. Algunos ensayos detectan anticuerpos anticisticerco; otros a identificar antígenos de cisticerco. Una variedad de técnicas se pueden utilizar para detectar anticuerpos contra T. solium, incluyendo ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA),  fijación del complemento (FC), radioinmunoensayo, hemaglutinación y de inmunotransferencia. En general, los ensayos para la detección de anticuerpos contra los antígenos específicos de T. solium son preferibles a los ensayos que emplean antígenos no fraccionados, que tienen escasa especificidad y sensibilidad [46,47].

La prueba de elección para la detección de anticuerpos es la  inmunoelectrotransferencia ligado a enzimas (EITB) desarrollado por los CDC [36]. El ensayo EITB se puede realizar en suero o LCR pero la sensibilidad es generalmente más alta con suero [48].Ttiene mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas de ELISA  (83 a 100 versus casi 100 por ciento) [46-48]. Los resultados falsos  positivos son raros.

El rendimiento diagnóstico de la EITB puede variar en diferentes poblaciones de pacientes dependiendo de la actividad del quiste y número de lesiones. En un estudio de 50 pacientes con neurocisticercosis confirmados anatomopatológicamente , los anticuerpos detectables se observaron con mayor facilidad en los pacientes con dos o más lesiones que en los pacientes con una lesión única (94 frente a 28 por ciento, respectivamente) [48]. Los pacientes con quistes sólo calcificados (simples o múltiples) también fueron menos propensos a tener resultados positivos que aquellos con EITB, el aumento de lesiones calcificadas. Además, los anticuerpos pueden persistir durante años después de la muerte de los parásitos, por lo que una prueba de anticuerpos positiva no indica necesariamente la presencia de parásitos vivos o enfermedad activa [51].

Examen de fondo de ojo

 La visualización directa del parásito mediante un examen del fondo de ojo es patognomónico para el diagnóstico de la cisticercosis [36]. Aunque la  cisticercosis ocular es relativamente poco común y muchos pacientes están  asintomáticos, la inflamación alrededor de los cisticercos en degeneración puede amenazar la visión, particularmente en el contexto del tratamiento antiparasitario. Por esta razón, la cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia.

Estudios del LCR.

Una punción lumbar para examen del LCR por lo general no es necesaria para el diagnóstico de NCC, pero puede ser útil para excluir otros diagnósticos. Este procedimiento está contraindicado en el contexto de un aumento de la presión intracraneal.

Si una punción lumbar se realiza en el contexto de  lesiones del parénquima, el examen del LCR típicamente demuestra los recuentos de células blancas ligeramente elevados con concentraciones normales de glucosa y proteína. En el contexto de aracnoiditis activa o ventriculitis sin embargo, hay pleocitosis con concentraciones de proteína marcadamente elevadas y  disminución de las concentraciones de glucosa. Los recuentos de células pueden presentar un predominio de células mononucleares, neutrófilos o eosinófilos [58]. El diagnóstico diferencial de una pleocitosis eosinofílica incluye coccidioidomicosis, gnatostomiasis, baylisascariasis, angiostrongyloidiasis, y  causas no infecciosas.

La inmunoelectrotransferencia (EITB) ligada a enzima se puede realizar en suero o LCR pero la sensibilidad es generalmente más alta con suero. Ensayos de detección de antígeno son más sensibles con CSF.

Patología

La biopsia cerebral se justifica sólo en casos excepcionales para los que la prueba no invasiva es insuficiente para establecer el diagnóstico de la cisticercosis. Sin embargo, la biopsia excisional de una lesión de  piel o  músculo puede ser útil para el diagnóstico de  cisticercosis extraneural.

Un cisticerco viable aparece como una membrana llena de líquido translúcido (alrededor de 5 a 10 mm de diámetro) que contienen un sólido escolex o tenia larval (2 mm de longitud). La histopatología demuestra típicamente paredes membranosas llenas de líquido. Con menos frecuencia, escólex (compuesto por órganos rudimentarios y cabezas con ventosas y ganchos) también pueden ser visualizados; este hallazgo es patognomónico para el diagnóstico de la cisticercosis [59]. El grado de inflamación puede ser variable. A medida que el parásito se degenera, los colapsos de la cavidad del quiste y las paredes de parásitos son incorporados gradualmente en la inflamación granulomatosa. El escólex  por lo general no puede ser identificado en lesiones calcificadas.

Laboratorio

 La mayoría de los pacientes con cisticercosis no tienen ninguna dato diagnóstico específico en los recuentos sanguíneos de rutina y pruebas de función hepática. La eosinofilia periférica suele estar ausente. El examen de las heces es insensible ya que la mayoría de los individuos con cisticercosis no tienen una tenia intestinal viable en el momento del diagnóstico.

Enfoque clínico.

Un enfoque clínico razonable para el diagnóstico de la cisticercosis es comenzar con una TC del cerebro y  serología con inmunoelectrotransferencia ligado a enzimas (EITB). Si los resultados de la TC no son concluyentes en el entorno de una alta sospecha clínica, la resonancia magnética es adecuada para la evaluación de lesiones pequeñas, subaracnoidea o intraventricular lesiones, y la visualización de escolex [18,41]. Si la aparición en las imágenes radiográficas no es específica y pruebas serológicas son negativas, puede que no sea posible diferenciar NCC de otras lesiones cerebrales como absceso o tumor maligno.

Cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia. No hay estudios de laboratorio de rutina son necesarios; los pacientes a menudo no tienen eosinofilia periférica significativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .

Otras condiciones que pueden simular lesiones únicas o múltiples incluyen tuberculomas, abscesos cerebrales, granulomas piógenos micóticas y  tumores cerebrales primarios o metastásicos. Las lesiones quísticas del cerebro incluyen  equinococosis quística, cenurosis y gliomas quísticos y glioblastomas. Calcificaciones cerebrales parenquimatosas se pueden encontrar en trastornos metabólicos, malformaciones vasculares intracraneales, neoplasias, anomalías congénitas y otras infecciones. Aracnoiditis con dilatación ventricular se puede observar en el contexto de meningitis tuberculosa y micótica y carcinomatosis meníngea.

Tratamiento.

El tratamiento óptimo para los pacientes con neurocisticercosis sintomática (NCC) no siempre es sencillo y depende de muchos factores, incluyendo la ubicación, el número y tipo de quistes. A pesar de muchas incertidumbres, algunos principios acuerdo general adoptado por la mayoría de los expertos para el manejo de situaciones específicas:

Tratamiento antiepiléptico

La terapia con fármacos antiepilépticos debe administrarse a los pacientes que se presentan con convulsiones. Sugerimos el tratamiento antiepiléptico en los pacientes que no presentan con convulsiones, pero se encuentran en alto riesgo de sufrir convulsiones. El riesgo de ataques parece ser mayor cuando hay  múltiples lesiones, especialmente cuando las lesiones están degeneradas y  rodeadas por  inflamación.  Lesiones inactivas calcificadas también pueden ser focos epilépticos pero no se consideran generalmente una indicación para el tratamiento antiepiléptico profiláctico en pacientes asintomáticos.

 Se administra  tratamiento antiepiléptico durante seis a doce meses después de la resolución radiológica de infección parasitaria activa, seguido de un juicio fuera de la terapia antiepiléptica. Las convulsiones recurrentes deben pedirá reiniciar el tratamiento antiepiléptico crónico. (Ver "terapia antiepiléptica" arriba.)

Terapia antiparasitaria

 Para los pacientes con un quiste único y realce con contraste sugerimos tratamiento con antiparasitarios y corticosteroides.

Para los pacientes con quistes múltiples, sugerimos tratamiento con antiparasitarios y corticosteroides . Sin embargo, se recomienda  NO administrar  terapia antiparasitaria para los pacientes con edema cerebral difuso asociado con cisticercos  múltiple con inflamación; estos pacientes deben ser tratados con  terapia de corticosteroides solo.

Para los pacientes con quistes calcificados (en ausencia de lesiones viables) no ameritan  terapia antiparasitaria; los medicamentos antiparasitarios no son útiles en ausencia de parásitos viables.

Para los pacientes con quistes subaracnoideos, se recomienda el tratamiento con antiparasitarios y  terapia con corticosteroides . La duración del tratamiento y la elección de los agentes y las dosis deben ser individualizadas. Las personas con hidrocefalia también requieren derivación de LCR.

Para los pacientes con quistes intraventriculares o espinales en sitios anatómicos accesibles a la resección endoscópica, sugerimos la resección endoscópica . Otros pacientes requieren un enfoque individualizado incluyendo la terapia antiparasitaria, terapia con corticosteroides, y / o intervención quirúrgica.

Para los pacientes con afectación de los músculos extraoculares o nervio óptico, sugerimos la terapia antiparasitaria y corticosteroides . Para los pacientes con enfermedad intraocular, sugerimos la escisión quirúrgica.

Para los pacientes con lesiones subcutáneas o intramusculares sintomáticos, sugerimos tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Si los síntomas persisten, la extirpación de lesiones solitarias puede ser consideradA.

El tratamiento antiparasitario consiste en albendazol  15 mg / kg por día (por lo general de 800 mg / día en dos dosis divididas; se toma con alimentos para aumentar la biodisponibilidad). La combinación de albendazol 15 mg / kg por día, junto con praziquantel 50 mg / kg por día puede ser más eficaz.

 La duración óptima del tratamiento depende del tipo de enfermedad. Para los pacientes con una única lesión con realce , sugerimos tratamiento durante siete días. Para los pacientes con múltiples lesiones quísticas, sugerimos el tratamiento durante 10 a 14 días. Para los pacientes con enfermedad subaracnoidea, se sugiere el tratamiento durante al menos 28 días.

Se recomienda la administración concomitante de corticoides . Una dosis típica es de 1 mg / kg / día de prednisona o prednisolona o 0,1 mg / kg / día de dexametasona durante 5 a 10 días.

Cirugía

Se recomienda que los pacientes con alteración del estado mental o herniación inminente debido a la hidrocefalia asociada con NCC . Esto se puede lograr a través de ventriculostomía o la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal.

Se sugiere la extracción endoscópica de los quistes intraventriculares para los pacientes con hidrocefalia . Medicamentos antiparasitarios no deben administrarse antes de la cirugía, ya que pueden debilitar la membrana quiste, causando la friabilidad y / o adherencia a la pared ventricular. Medicamentos antiparasitarios y corticosteroides no son necesarias en la mayoría de los casos después de la extirpación del quiste

Se recomienda la resección quirúrgica abierta para pacientes con cisticercos gigante y efecto de masa en peligro de vida y  cisticercos en sitios inaccesibles por endoscopia flexible (como NCC ocular o  médula).

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Un derrame caprichoso...

October 19, 2014, 1:07 am

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina. 

Un hombre de 36 años de edad, que venía siendo  sometido a hemodiálisis crónica fue hospitalizado por un cuadro de dos días de empeoramiento de la disnea de esfuerzo que el paciente tenía habitualmente de grado leve. Él paciente refirió que no tenía tos, ortopnea, ni sudoración nocturna.

En el examen presentaba una dificultad respiratoria leve, con una tensión arterial de 156/68 mm Hg, una frecuencia respiratoria de 22 por minuto, un pulso de 80 por minuto, y una temperatura de 38,3 °C. El sitio de entrada de un catéter de diálisis subclavio derecho impresionaba sin complicaciones. Había edema de la mano izquierda y un soplo audible sobre una fístula arteriovenosa en el antebrazo izquierdo. El corazón y el pulmón derecho eran normales en el examen, pero todo el hemitórax izquierdo era mate a la percusión, con una disminución de los ruidos respiratorios. No había ascitis ni edema en miembros inferiores.

Una Rx de tórax reveló un derrame masivo, del lado izquierdo pleural (Figura 1). El nivel de nitrógeno de urea en sangre fue de 73 mg por decilitro, el nivel de creatinina en suero fue de 11,3 mg por decilitro, y el nivel de hemoglobina fue de 10,6 g por decilitro. Los niveles séricos de potasio, sodio, y bicarbonato fueron normales. En la sangre arterial, el pH fue de 7,33, la presión parcial de dióxido de carbono fue de 41 mm Hg, y la presión parcial de oxígeno era de 84 mm Hg.

Figura 1

Radiografía de tórax al ingreso.

Las posibles causas de derrame pleural son la infección, neoplasia, insuficiencia cardíaca congestiva, y muchos otros trastornos. Los hallazgos clínicos en este paciente ayudan a enfocar el diagnóstico diferencial. Incluso la fiebre de bajo grado en un paciente con insuficiencia renal crónica sugiere la presencia de la infección; deben ser excluidos empiema y  tuberculosis. La presencia de un gran derrame confinado al hemitórax  izquierdo hace que la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de líquidos y trastornos hipoalbuminémicos menos probables como causas. La presencia tanto de un catéter subclavio y una derivación arteriovenosa plantea preguntas acerca de la historia de diálisis del paciente. Por ejemplo, ¿ha recibido también diálisis peritoneal (que a veces se complica con derrame pleural)? La pleuropericarditis urémica pueden presentarse de esta manera, al igual que las enfermedades que pueden haber sido la causa principal de insuficiencia renal del paciente, como trastornos del tejido conectivo, amiloidosis y síndromes inducidos por fármacos. Se necesitan más información y una toracocentesis diagnóstica se impone

.

El paciente había comenzado a hemodiálisis tres años antes por nefropatía hipertensiva en fase terminal. Se había diagnosticado apnea obstructiva del sueño  unos meses antes de la internación. El paciente  había perdido su turno de hemodiálisis el día antes de la internación, pero nunca antes le había pasado. Nunca se había sometido a diálisis peritoneal. No fumaba ni consumía alcohol. No había presentado vómitos. Tres meses antes de la internación, una prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana y una prueba de la tuberculina con derivado proteico purificado fueron negativos.

A su ingreso, se practicó una  toracocentesis que mostró 3 litros de líquido de color amarillo pajizo, con un nivel de lactato deshidrogenasa de 132 U por litro ( LDH en suero 228 U por litro), una proporción de lactato deshidrogenasa líquido pleural para deshidrogenasa láctica sérica de 0,57, un nivel de proteína de 3,7 g por decilitro (nivel de proteína de suero, 7,6 g por decilitro, y el nivel de albúmina de suero, 3,9 g por decilitro), la relación entre proteína pleural y  la proteína de suero era de 0,48, pH de 7,44, y un nivel normal de células y de glucosa. Los resultados de la tinción de Gram y el frotis para ácido-alcohol resistentes fueron negativos. La disnea del paciente mejoró después de la toracocentesis.

En los pacientes que se someten a diálisis, sólo unas pocas condiciones comúnmente causan trasudados: insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos, síndrome nefrótico, y la diálisis peritoneal. Este paciente no tiene antecedentes de diálisis peritoneal, y el nivel de albúmina de suero normal excluye la posibilidad del síndrome nefrótico. La insuficiencia cardíaca puede estar asociada con derrame pleural unilateral del lado izquierdo (en menos de 10 por ciento de los casos), pero un derrame unilateral masivo sería muy inusual. Además, no hay otra evidencia clínica de insuficiencia cardíaca aunque la historia de la apnea del sueño es intrigante. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen presiones intrapleurales negativas que pueden contribuir al aumento de la formación de líquido pleural.

Causas poco frecuentes de trasudados incluyen pericarditis constrictiva, mixedema, atelectasia pulmonar, obstrucción de la vena cava superior, embolismo pulmonar, y escapes de orina hacia  el tórax, a partir de escapes primero al retroperitoneo como consecuencia de falla de una nefrostomía o como complicación de una biopsia renal. La embolia pulmonar provoca trasudados en un 20 por ciento de los casos, pero estos derrames son raramente masivos. Entre estas posibilidades, la diálisis inadecuada con sobrecarga de líquidos parece la causa más probable.

La mañana después de la internación, un ecocardiograma no mostró alteraciones.  El paciente había sido admitido en un hospital universitario local seis veces en los seis meses anteriores por el mismo problema, la última tres días antes. En cada ocasión, la toracocentesis mejoró temporalmente los síntomas del paciente.

Un trasudado unilateral masivo es inusual en sí mismo, pero cuando se repite rápidamente y en repetidas ocasiones después de la toracocentesis, especialmente en ausencia de insuficiencia cardíaca o en ausencia de una presión oncótica baja de plasma, es de lo más extraño. El ecocardiograma normal no excluye completamente la posibilidad de una pericarditis constrictiva, pero de todos modos aleja la probabilidad de causas  cardiogénicas.  Tal vez necesitamos considerar causas no cardíacas de presiones venosas elevadas en la pleura parietal - el síndrome de la vena cava superior, por ejemplo.

En este punto, la sobrecarga de líquido que está de alguna manera relacionada con la diálisis inadecuada sigue siendo la causa más probable del derrame. Me gustaría solicitar registros desde el otro hospital para confirmar el informe del paciente y para revisar los resultados de estudios anteriores.

Se obtuvieron registros de hospitalizaciones previas del paciente. Durante cada admisión, un derrame masivo, en el lado izquierdo pleural fue evacuado por toracocentesis, y cada vez, un análisis del líquido pleural reveló un trasudado. Exámenes citológicos repetidos y cultivos para hongos y enfermedades por micobacterias fueron negativos. A pesar de la naturaleza de líquido trasudado, una biopsia pleural también se había realizado y había revelado sólo células mesoteliales benignas. Las radiografías de tórax obtenidas después de las toracocentesis no habían mostrado ninguna anomalía subyacente aparente en el pulmón o el  hilio izquierdo.

A pesar de una evaluación completa, incluyendo toracotomía, la causa del derrame pleural sigue siendo desconocido hasta en un 20 por ciento de los casos. Tales derrames están etiquetados como "idiopáticos" o "sin diagnosticar y persistente", pero suelen ser exudados. En muchos de estos pacientes, la biopsia pleural muestra pleuritis inespecífica; en algunos, el cáncer o la tuberculosis se diagnostica en el curso de la evolución. 

En un joven que no fuma, es muy poco probable el cáncer de pulmón. Sin embargo, la sobrecarga de líquidos sistémica en pacientes con insuficiencia renal crónica puede confundir los resultados del análisis de líquido pleural tanto  que los derrames pleurales aparecen trasudados cuando en realidad son exudados. Con esa posibilidad poco probable en mente, sospecho que la biopsia pleural anterior se realizó para descartar la tuberculosis.

Me gustaría observar cuidadosamente al paciente después de la toracocentesis, reanudar la diálisis para eliminar que  la sobrecarga de líquidos confunda el cuadro , y considerar la tomografía computarizada de tórax. Los hallazgos normales en la radiografía de tórax obtenidas después de la toracocentesis son tranquilizadores, pero la tomografía computarizada de tórax es más sensible para excluir una anormalidad pulmonar ,  pleural,  hiliar, o mediastinal de base. Una alteración del drenaje linfático del espacio pleural del lado izquierdo como resultado de alguna anormalidad del conducto torácico también debe ser considerado.

En el segundo día de internación, el paciente fue sometido a hemodiálisis. El equipo de hemodiálisis no pudo utilizar la fístula arteriovenosa del antebrazo izquierdo a causa de "pobreza de flujo"; el shunt  parecía sin embargo normal, con un frémito fuerte y un soplo intenso. La diálisis se completó sin problemas con el uso del catéter de subclavia derecho.

Esa noche, la disnea del paciente empeoró. La tomografía computarizada de tórax (Figura 2) confirmó que el gran derrame pleural había reaparecido, pero no reveló otras anomalías. Un tubo de toracotomía se colocó para su posible pleurodesis. Un consultor pulmonar fue llamado.

Figura 2. TC de tórax obtenida después de las 24 horas después de la toracocentesis inicial  mostrando un derrame pleural masivo del lado izquierdo con atelectasia completa del pulmón izquierdo y desviación de la tráquea hacia la derecha. El hemitórax derecho es normal excepto por la presencia del catéter de diálisis subclavio.

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso estará disponible el domingo 26/10/2014

ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS.

October 31, 2014, 12:39 am

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Síndromes de fiebre periódica y otras enfermedades autoinflamatorias:

INTRODUCCIÓN

En las enfermedades autoinflamatorias la inflamación del proceso patogénico se caracteriza por una activación del sistema inmune independiente de antígeno. Muchas de estas enfermedades se presentan con fiebre recurrente y se las conoce como síndromes de fiebres periódicas aunque a veces otros elementos pueden dominar el cuadro clínico. Las enfermedades autoinflamatorias mejor caracterizadas tienen su origen en la mutación de genes únicos, pero otros mecanismos participan en muchas enfermedades en los que la inflamación contribuye a la injuria tisular.

PATOGENIA

El sistema inmune  requiere de ambos mecanismos, los  específicos de antígeno y los antígeno-independiente. El brazo-antígeno específico de la respuesta inmune, se refiere a la inmunidad adaptativa, y se basa en la discriminación aprendida de lo propio y de lo no propio  y está mediado por la expansión clonal de células T y B en los que la recombinación genética ha generado receptores específicos de antígeno.

Sin embargo, estas respuestas "aprendidas" no son el único mecanismo de defensa inmunológico. La inmunidad innata es  una red de células y proteínas que responden a la infección o a la lesión de los tejidos a través del reconocimiento genéticamente "programados" de moléculas extrañas (por ejemplo, componentes de la pared celular bacteriana) o moléculas producidas o liberadas por las células dañadas (por ejemplo, interleucina 1 (IL-1) y cristales de ácido úrico). Los neutrófilos, macrófagos, mastocitos, y células natural killer están entre los principales efectores celulares de la inmunidad innata. El complemento, un conjunto de proteínas que reconocen y se unen a objetivos “nonself”, ejemplifica la inmunidad innata celular.

Los mecanismos de la inmunidad innata y adaptativa trabajan en estrecha colaboración. El reconocimiento de las señales de peligro por los mecanismos de inmunidad innata dirigen el desarrollo de la respuesta inmune adaptativa, mientras que la falta de tal reconocimiento favorece la tolerancia. A su vez, la respuesta inmune adaptativa establecida recluta a la  inmunidad innata para colaborar  con la respuesta efectora. Como ejemplos, las células T pueden reclutar neutrófilos y los anticuerpos derivados de células B pueden actuar contra las  bacterias activando  la lisis por complemento.

Las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, la miastenia gravis y la diabetes tipo I, representan errores en los mecanismos inmunes adaptativos  en la discriminación de lo propio con lo no propio. Las características  de esas enfermedades  incluyen la presencia de autoanticuerpos, un predominio por el sexo femenino (por lo general), y la asociación con alelos específicos en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), cuyas proteínas son responsables de presentar péptidos a las células T.

Por el contrario, las enfermedades autoinflamatorias surgen a través de la activación inapropiada de los mecanismos inflamatorios  independientes de antígenos. Por lo tanto, en términos generales estas enfermedades autoinflamatorias pueden ser consideradas  como   enfermedades primarias de la inmunidad innata, aunque las células más típicamente asociadas con la inmunidad adaptativa (por ejemplo, linfocitos) pueden también contribuir a la autoinflammation (1,2). En consecuencia, estas enfermedades generalmente carecen de autoanticuerpos o asociaciones de MHC y se producen comúnmente tanto en varones como en mujeres.

Muchas enfermedades autoinflamatorias son raras y por lo tanto (con la excepción de la fiebre mediterránea familiar (FMF) y la fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA) ) es poco probable que se den en la práctica clínica habitual. Sin embargo, ilustran el principio importante que los mecanismos que controlan la inmunidad innata son críticos para la regulación de la inflamación. Variantes más sutiles en estos mecanismos probablemente contribuyen a la presentación de otras enfermedades mucho más comunes.

A modo de ejemplo, la mayoría de los portadores heterocigotas  para las mutaciones en el gen de la fiebre Mediterránea familiar FMF (MEFV) no manifiestan franca FMF, pero pueden demostrar fiebres más frecuentes,  cuadros de sepsis fisiológicamente más dramáticos, una mayor incidencia de artritis idiopática juvenil, espondilitis anquilosante,  ciertas  vasculitis  y  artritis reumatoide más grave (3-8). El cuadro  emergente es que muchos trastornos generalmente considerados como autoinmunes probablemente también incluyan aspectos que podrían considerarse autoinflamatorios (9). Además, las enfermedades comunes tales como la gota, la seudogota y la enfermedad  coronaria aterosclerótica incluso, involucran mecanismos autoinflamatorias incluyendo inflamosoma produciendo la IL-1 beta [(0,11).

MARCADORES DE LAS ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS

Las enfermedades autoinflamatorias deben sospecharse cuando un paciente se presenta con episodios recurrentes de inflamación  no explicados por otras causas como  infección o malignidad. Las manifestaciones clínicas  pueden incluir fiebre, erupción cutánea, serositis (pleuritis o peritonitis), artritis, meningitis y uveítis. Puede haber también  linfadenopatía, esplenomegalia, y  amiloidosis secundaria (por amiloide A),  pueden complicar la enfermedad de larga data. La mayoría de los pacientes desarrollan sus primeras manifestaciones de la enfermedad en la infancia.

Los marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), se elevan durante los brotes de la enfermedad y pueden estar  a veces anormales también  entre los episodios. En contraste con las enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos con títulos altos están  generalmente ausentes.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico es considerado en pacientes que presentan una historia de fiebres que se repiten durante meses o años en ausencia de infección viral o bacteriana asociadas. Infecciones inusuales y  tumores malignos son las causas que se excluyen inicialmente. La evaluación procede entonces con un intento de identificar un patrón clínico consistente con uno de los principales trastornos autoinflamatorias (12). Resultados de los ensayos terapéuticos empíricos utilizando glucocorticoides, colchicina, y algunas veces el bloqueo de la interleucina-1 (IL-1)  (anakinra) pueden ser de carácter informativo para seguir pensando en este diagnóstico. Para la confirmación de una sospecha clínica de una entidad determinada se emplean las pruebas genéticas específicas para esa enfermedad, pero cuando existe incertidumbre y no se sabe bien cuál de las entidades puede  estar jugando un papel en el cuadro clínico entonces se emplean pruebas genéticas de paneles múltiples.

Los discriminadores más útiles en cuanto a diferenciar cada uno de estos cuadros son la duración y la periodicidad de las fiebres; origen étnico (por ejemplo, la ascendencia mediterránea en la fiebre mediterránea familiar (FMF),  antecedentes familiares de un síndrome similar, lo que sugiere un trastorno hereditario,  y la presencia de las características clínicas asociadas.

El diagnóstico es importante debido a posibles implicaciones para la terapia, el seguimiento para el desarrollo de (amiloide A) amiloidosis secundaria 815), y la necesidad de asesoramiento genético (16). Sin embargo, muchos pacientes todavía desafían la clasificación diagnóstica a pesar de los avances en las pruebas de diagnósticas (17). En estos pacientes, la reconsideración del diagnóstico diferencial completo es esencial, pero la terapia empírica con tratamientos empleados en otras enfermedades autoinflamatorias es a menudo justificada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

El diagnóstico diferencial incluye infecciones inusuales, tales como la fiebre recurrente, cáncer, neutropenia cíclica,  la artritis idiopática juvenil sistémica y  la enfermedad de Still del adulto.

La fiebre recurrente es similar en el nombre de los síndromes de fiebre periódica. Sin embargo, la fiebre recurrente es una enfermedad infecciosa transmitida por artrópodos, causada por espiroquetas del género Borrelia, y no es una enfermedad autoinflamatoria. También se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre.

Una consideración adicional es el diagnóstico de la artritis-febril aparición conocida en la infancia como artritis idiopática juvenil sistémica sistémica y en la enfermedad de Still del adulto. Los pacientes con estas enfermedades se presentan con características que incluyen fiebres altas en picos, exantema, serositis y linfadenopatía. La artritis es a menudo evidente en el inicio, pero a veces puede retrasarse durante semanas o meses y aparecer en la evolución. Estas características clínicas, así como la respuesta al efecto bloqueador de la interleuquina-1 (IL-1)  en muchos pacientes, ha llevado a muchos a concluir que la artritis idiopática juvenil y la enfermeda de Still del adulto también pertenecen a la familia de las enfermedades autoinflamatorias, aunque las diferencias siguen siendo importantes .

TRATAMIENTO.

Los agentes biológicos que bloquean diversas citoquinas han sido utilizados para tratar estas condiciones. (IL-1) bloqueo de la interleucina-1 es eficaz en la mayoría de estos trastornos. Sin embargo, el bloqueo de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa puede ser más beneficiosa en ciertos síndromes autoinflamatorias, tales como receptor de TNF-1 síndrome asociado periódico (TRAPS) y posiblemente la  osteomielitis multifocal recurrente crónica.

PRINCIPALES SÍNDROMES DE FIEBRE PERIÓDICA.

 Los síndromes de fiebre periódica incluyen fiebre mediterránea familiar (FMF), el (TNF) síndrome periódico asociado al receptor de factor de necrosis tumoral 1 (TRAPS), síndrome de hiper IgE D (HIDS), síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), y el síndrome de fiebre periódicas con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA). Aunque estos trastornos se denominan comúnmente síndromes de fiebre periódica, en la mayoría de los casos de fiebre es episódica y recurrente en lugar de realmente periódica, con la excepción de PFAPA.

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR .

FMF (MIM 249100) es el más común de los síndromes de fiebre periódica monogénicas. FMF es una enfermedad autosómica recesiva en la que existe una mutación en el gen FMF (MEFV) que codifica la proteína pirina, una de cuyas funciones es la regulación de la producción de interleucina-1 beta (IL-1beta), un mediador también implicado en varios otros trastornos autoinflamatorios.

La FMF se caracteriza por ataques episódicos de fiebre que dura uno a tres días. La mayoría de los pacientes también experimentan dolor abdominal, pleuresía, y artralgias o artritis, el resultado de acompañar serositis y sinovitis. Los ataques se acompañan de una elevación del   recuento periférico de glóbulos blancos y de los reactantes de fase aguda, mientras que el líquido de las articulaciones inflamadas exhibe una leucocitosis con predominio de neutrófilos. La inflamación persistente puede llevar a amiloidosis secundaria (amiloide A, AA) .

El diagnóstico puede ser sugerido fuertemente por el origen étnico del paciente. Judios sefarditas, armenios, magrebíes, turcos y, en menor medida, los Judios Ashkenazi, los griegos y los italianos son portadores potenciales. Sin embargo, los individuos fuera de estos grupos también se han visto afectados.

SÍNDROME PERIÓDICO ASOCIADO A RECEPTOR DE TNF-1.

La segunda fiebre periódica para el que se describe el defecto genético es TRAPS (MIM  142680), anteriormente conocida como fiebre familiar Hiberniana o fiebre periódica familiar. TRAPS se hereda de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta. El defecto genético en TRAPS reside en el gen que codifica el receptor del factor de necrosis tumoral de 55 kDa (el gen TNFR1).

Los pacientes pueden presentar desde la infancia hasta los 40 años e incluso más allá, aunque más de la mitad desarrollan síntomas en la primera década de la vida. Aunque los primeros pacientes identificados eran de ascendencia irlandesa (Hibernian), también están representadas otras etnias. Los brotes comúnmente duran al menos cinco días y, a menudo continúan por más de dos semanas. Por lo general se acompañan de conjuntivitis y edema periorbital, además de  mialgias focales migratorias, erupción cutánea, dolor abdominal y, en ocasiones, monoartritis. La erupción puede tomar una forma relativamente característica, con placas eritematosas únicas o múltiples que se extienden en sentido distal hasta una extremidad.

SÍNDROME DE HIPERINMUNOGLOBULINA D. (HIDS)

HIDS (MIM 260920) es un síndrome de fiebre periódica autosómica recesiva normalmente asociado con mutaciones en el gen que codifica MVK mevalonato quinasa, una enzima clave en la ruta de biosíntesis de isoprenoides no esteroideos. Estas mutaciones reducen, pero no eliminan, la actividad de la mevalonato quinasa. Las mutaciones en MVK que suprimen la actividad de la enzima resultan en aciduria mevalónica (MIM  610377), una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por retraso en el desarrollo, hepatoesplenomegalia, dismorfismo, y retraso del crecimiento, además de fiebres episódicas.

Más de dos tercios de los pacientes con HIDS presentes dentro del primer año de vida con ataques episódicos de fiebre que dura de tres a siete días, acompañados, en la mayoría de los casos, por los escalofríos, adenopatías cervicales, dolor abdominal y vómitos o diarrea. Algunos pacientes experimentan dolor de cabeza, artralgias o artritis, úlcera aftosas, una erupción pleomórfica, y ocasionalmente esplenomegalia. Los ataques pueden ser precipitados por la vacunación, infección viral, trauma y estrés.

La mayoría de los pacientes tienen anormalidades características en inmunoglobulinas, incluyendo niveles elevados de inmunoglobulina D (IgD) (más de 100 . Unidades / ml), y 80 por ciento de inmunoglobulina también han elevado A (IgA). Los reactantes de fase aguda aumentan notablemente con fiebre y a veces permanecen elevados entre los episodios.

SÍNDROMES PERIÓDICOS ASOCIADOS A CRIOPIRINA 

Los síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS),  representan una familia de los síndromes asociados a mutaciones de la criopirina ahora denominado NLRP3  
( NOD-like receptor family, pyrin domain containing 3 ) gene .NLRP3 es una proteína andamio que permite un montaje o un correcto ensamblado del  inflamasoma, un complejo de proteínas que escinde a la prointerleukin-1 beta (pro-IL-1 beta),  inactiva , en su forma madura altamente inflamatoria. Las mutaciones en NLRP3 afectan el control del ensamblado del  inflamasoma y por lo tanto llevan a la producción aberrante de IL-1 beta. En consecuencia, estas mutaciones "de ganancia de función" son típicamente autosómico dominantes. El inflamasoma también actúa sobre otras proteínas tales como IL-18 e IL-33, y puede desencadenar la muerte celular inflamatoria a través de un proceso denominado pyroptosis, de tal manera que los mecanismos que conducen de la mutación NLRP3 a la enfermedad son probablemente más complejos.

Los pacientes con CAPS  (cryopyrin-associated periodic syndrome)

● La forma  más leve que es el síndrome familiar autoinflamatorio por frío (FCAS1, MIM 120100), se manifiesta por breves (generalmente menos de 24 horas), episodios de fiebre y erupciones maculopapulares o urticarianas provocados por la exposición al frío, como entrar  a un edificio con aire acondicionado. Otros síndromes inflamatorios inducidos por frío incluyen FCAS2 (9,20).

● síndrome de Muckle-Wells (MWS, MIM 191900) se asocia con fiebre y erupciones de urticaria que no están típicamente  asociadas al frío. Con el tiempo, algunos pacientes desarrollan pérdida de audición y  amiloidosis sistémica.

● El más grave de todos que es el  trastorno multisistémico inflamatorio de inicio neonatal     (NOMID), que se caracteriza por fiebre persistente y erupciones cutáneas, esencialmente desde el nacimiento, asociado a  meningitis crónica y deformidades óseas y cartilaginosas.

SÍNDROME PFAPA.

El PFAPA es una entidad relativamente común en comparación con los otros síndromes de fiebre periódica. La etiología de la PFAPA no se ha definido. Se discute aquí por su presentación como  fiebre inexplicable, pero si la enfermedad realmente representa una condición autoinflamatoria  no se sabe hoy.

En pocas palabras, el trastorno se caracteriza por episodios febriles que comienzan en la primera infancia que se repiten aproximadamente cada tres a cuatro semanas. Estos episodios se asocian con las características clínicas típicas y no se encuentra otra causa.

Los episodios son comienzan abruptamente, duran tres a seis días, y pueden ir acompañados de uno o más de los siguientes signos y síntomas:

● Faringitis (exudativa o no exudativa)

● Ulceraciones aftosas leves

● Linfadenopatía

● Escalofríos  

● Fatiga

● Dolor de cabeza

● Dolor abdominal leve

Sin embargo, en muchos pacientes, la fiebre regularmente recurrente es el único hallazgo clínico importante. La leucocitosis y elevación de los marcadores inflamatorios aumentan notablemente en forma aguda durante episodios y vuelven a la normalidad entre los episodios. Los pacientes son sanos y crecen normalmente. La mayoría de los pacientes con PFAPA superan los episodios febriles con el tiempo, y no hay consecuencias a largo plazo han sido identificados.

OTROS TRASTORNOS AUTOINFLAMATORIOS

No todos los trastornos autoinflamatorios presentan fiebre como una importante manifestación de la enfermedad. El espectro de estas condiciones se está expandiendo. Algunos miembros bien definidos se presentan aquí.

DEFICIENCIA DEL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE INTERLEUCINA -1 
Deficiencia del antagonista del receptor de interleucina-1 (DIRA, también llamada osteomielitis, multifocal estéril, con periostitis y pustulosis (OMPP), MIM 612852) es un síndrome que se presenta en la primera infancia con  erupciones pustulosas  difusas en la piel, osteomielitis estéril, y periostitis con dolor articular y marcadores inflamatorios muy elevados, pero sin fiebre. Esta rara condición autosómica recesiva es debido a mutaciones en IL-1RN, el gen que codifica el antagonista del receptor de  la interleucina-1 (IL-1). El tratamiento con IL1RA recombinante anakinra, se traduce en una marcada mejoría.

SÍNDROME PAPA 
El síndrome de PAPA (MIM 174200) (Pyogenic sterile Arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne),  es un trastorno autosómico dominante poco común que se presenta en la primera década de la vida con artritis destructiva pauciarticular, que suele involucrar  codo, rodilla y / o tobillo (21). Acné quístico grave se desarrolla en la mayoría de los pacientes en la adolescencia temprana, mientras que los abscesos estériles, pioderma gangrenoso y patergia  en los sitios de inyecciones se producen en un subgrupo de pacientes. Supresión de la médula ósea en el caso de la exposición a medicamentos sulfonamidas también se puede observar.

Se han  identificado mutaciones en el gen PSTPIP1. Estas mutaciones sorprendentemente aumentan la unión de la proteína a PSTPIP1 pirina, presumiblemente interfiriendo con el efecto inhibidor de pirina en la producción de interleucina-1 activa (IL-1) (23). Los glucocorticoides son el tratamiento estándar, aunque el anti  factor de necrosis anti-tumoral (TNF),  etanercept, así como el antagonista  IL-1  anakinra, parecen prometedores (24-26).

SÍNDROME DE BLAU

El síndrome de Blau (MIM 186580, también llamada granulomatosis  sistémica juvenil ) es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la inflamación granulomatosa de la piel, ojos y articulaciones (27,28). Los pacientes presentan una erupción eritematosa papular, a veces sólo de forma transitoria. La artritis se desarrolla en la primera década de la vida, a menudo como mínimamente sintomática hinchazón en las muñecas, los tobillos, las rodillas y / o los codos con contracturas en flexión progresiva de los dedos. La biopsia suele mostrar granulomas sinoviales. Uveítis granulomatosa pueden también ocurrir y puede conducir a glaucoma y ceguera. Las manifestaciones atípicas incluyen fiebre, neuropatías craneales, arteritis, y  participación granulomatosa de los órganos viscerales (29).

El síndrome de Blau es debido a mutaciones en NOD2 (proteína de unión a dominio de oligomerización de nucleótidos-2, también llamado dominio de reclutamiento de caspasas que contienen proteína de 15 (CARD15) o enfermedad inflamatoria  intestinal  1 (IBD1). Estas mutaciones en NOD2 son distintas de aquellos en el mismo gen visto en algunos casos de la enfermedad de Crohn, otra enfermedad  granulomatosa (30). NOD2 tiene varias funciones potenciales, incluyendo la mediación de la capacidad de respuesta a la pared celular bacteriana componente muramil dipéptido, la activación del factor nuclear (NF) kappa B, y la regulación de la apoptosis. El papel de la sobreproducción de interleucina-1 beta (IL-1 beta) es controvertida (31,32). Las mutaciones en NOD2 también se encuentran en los niños con sarcoidosis de inicio temprano, una afección que ocurre esporádicamente suele aparecer antes de las cuatro años que comparte un fenotipo idéntico al síndrome de Blau. Síndrome de Blau y sarcoidosis temprana se cree que pertenecen al mismo espectro de la enfermedad (33,34). Al menos cuatro portadores asintomáticos de la mutación relacionada con la enfermedad se han reportado (35).

Un registro internacional de pacientes con artritis granulomatosa pediátrica, incluyendo el síndrome de Blau y la sarcoidosis de inicio precoz, se ha establecido para avanzar en el estudio de este síndrome (36).

DERMATITIS NEUTROFÍLICA ATÍPICA CRÓNICA CON LIPODISTROFIA Y TEMPERATURA ELEVADA
La dermatitis neutrofílica atípica crónica y el síndrome de lipodistrofia con temperatura elevada ( MIM 256040) es uno de varios trastornos que resultan de la superposición de las mutaciones, generalmente homocigotas, en la subunidad beta de tipo 8  del proteasoma (PSMB8). Los pacientes presentan erupciones recurrentes de la piel, hepatomegalia, hinchazón digital, e inflamación sistémica, a veces incluyendo fiebres. A diferencia de la mayoría de las enfermedades autoinflamatorias, la inflamación no es muy sensible al bloqueo de la  IL-1  y parece ser el resultado de una deficiencia en el inmunoproteasoma para borrar proteínas ubiquitinadas (37,38).

DEFICIENCIA DEL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA INTERLEUCINA-36 - Deficiencia del receptor antagonista (DITRA, MIM 614204) interleuquina-36, un miembro de la familia IL-1, se manifiesta como psoriasis pustulosa difusa (39).

OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE 
El término osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO) refleja un espectro de trastornos no infecciosos, autoinflamatorios que se caracterizan por episodios recurrentes de lesiones inflamatorias estériles en los huesos. Un subgrupo de estos pacientes con inicio perinatal de lesiones osteolíticas estériles tienen una enfermedad monogénica, el síndrome de Majeed (MIM 609628), que es causada por mutaciones recesivas autosómicas en el gen de la lipina 2 (LPIN2).

Fuente:"Periodic fever syndromes and other autoinflammatory diseases: An overview"

 UpToDate 2013

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VARÓN DE 48 AÑOS DE EDAD CON TOS Y DOLOR EN EL HOMBRO IZQUIERDO

November 7, 2014, 12:41 am

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Un hombre de 48 años de edad que acude a consultorio externo de ortopedia a causa de  tos, dolor en el hombro izquierdo, y una lesión radiográficamente hipodensa en la escápula.

El paciente había estado bien hasta aproximadamente dos meses y medio antes, cuando comenzó con dolor en el hombro izquierdo, que inicialmente era intermitente y luego se convirtió en constante. Dos meses antes de la consulta, comenzó con tos productiva de esputo verdoso, pero no presentó hemoptisis, dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, ni fatiga. Una radiografía de tórax se informó como  neumonía y  posible hipodensidad en la escápula izquierda. Se le prescribió antibióticos con lo que mejoró la tos para reaparecer al tiempo.  Cinco días más tarde, una gammagrafía ósea informó dos focos de hipercaptación de material radiactivo, uno  afectando la escápula izquierda y otro la corteza medial de la diáfisis femoral derecha. Una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis reveló una lesión hipodensa dentro de la espina de la escápula izquierda, con la erosión de la superficie cortical a lo largo de la cara ventral dejando intacta la posterior de la corteza. Había numerosos ganglios linfáticos ligeramente aumentados de tamaño en mediastino e hiliares bilaterales, así como nódulos pulmonares mal definidos, una lesión indeterminada (5 mm de diámetro) en el lóbulo hepático izquierdo, otras tres lesiones quísticas (5 mm de diámetro) dentro del hígado. Había aparente engrosamiento de la pared del ciego. Una colonoscopia se informó como normal.

Aproximadamente 6 semanas antes de la evaluación, un PET/TC se realizó después de la administración de 18F-FDG (18F-FDG), y supuestamente mostró una lesión lítica bien circunscrita, de 13 mm de diámetro, en la espina escapular izquierda con marcada captación de 18F-FDG (valor de absorción específica, de aproximadamente 5,5 a 6), que se interpretó como sospechoso de neoplasia. El PET/TC también mostró nódulos hipodensos en el polo inferior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y en el lóbulo izquierdo del hígado así como ganglios linfáticos diseminados de menos de 1 cm de diámetro en el mediastino, sin captación de 18F-FDG . El examen citológico de una muestra a partir de una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por TC de la lesión escapular mostró sangre y algunas células inflamatorias no diagnósticas.

Unas imágenes por resonancia magnética (RMN) del hombro izquierdo y fémur derecho, tras la administración de gadolinio, se observó una lesión (23 mm por 14 mm) en la espina de la escápula izquierda, que fue isointensa en las imágenes en T1 e hiperintensa  en T2, con realce heterogéneo y extensión a través de la corteza ventral de la escápula y  reacción perióstica, densidad de partes blandas  y una corteza posterior intacta. Una lesión bien definida osteolítica que realzaba con gadolinio dentro de la corteza de la diáfisis femoral distal derecha mostró una leve reacción perióstica y engrosamiento cortical. El paciente fue remitido a ortopedia.

El paciente informó que el dolor se localizaba inicialmente en la región de la espina escapular izquierda, aparecía en reposo, y lo despertaba de noche. Lo describió como un dolor punzante y constante y le dio una puntuación de 5 (en una escala de 1 a 10, donde 10 es el dolor más severo). El dolor disminuía con  reposo y analgesia con narcóticos y aumentaba cuando el paciente yacía de costado, levantaba los brazos sobre la cabeza, levantaba objetos, o movía el cuello. No tenía fiebre, escalofríos, cambios en el apetito o peso, o dolor en las piernas. Era diestro, tenía antecedentes de trastorno bipolar, y de apendicectomía en el pasado. No era alérgico a los medicamentos. Los medicamentos que tomaba incluían oxicodona, según dolor, lamotrigina, litio, y pantoprazol. Estaba divorciado y trabajaba en una oficina. Había fumado dos paquetes de cigarrillos por día durante los últimos 3 años, pero más de dos paquetes  al día durante los últimos meses. No bebía alcohol ni usaba drogas ilegales. Su padre había muerto a los 68 años de edad por cáncer de colon metastásico, su madre tenía 83 años de edad y tenía enfermedad de Paget, y un hermano tenía diabetes mellitus.

En el examen, la altura era de 175 cm y el peso 90,7 kg. Los signos vitales eran normales. El paciente estaba en relativo malestar general a causa del dolor en la zona escapular y el hombro que le provocaban los movimientos movimiento activos y pasivos; el rango de movimiento se restringía cuando su brazo estaba por encima de la posición horizontal. La espina de la escápula izquierda era sensible a la palpación. El recuento de glóbulos blancos era de 13.000 por milímetro cúbico (rango de referencia, 4500 a 11.000), con un recuento diferencial normal, y el nivel de proteína C reactiva fue de 11,7 mg por litro (normal menos de 8). El recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular, glucemia, electrolitos plasmáticos, calcio, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina, lactato deshidrogenasa, inmunoglobulinas y proteínas en orina de Bence Jones eran normales; estudios de electroforesis de proteínas séricas y pruebas de función renal y hepática también fueron normales. Dos días más tarde, una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada del fémur derecho se llevó a cabo; examen anatomopatológico de la muestra de la biopsia reveló células inflamatorias, músculo estriado, restos celulares, y algunos histiocitos epitelioides, datos que no fueron diagnósticos.

Seis días más tarde, el paciente fue internado. El recuento de glóbulos blancos era 15.800 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal, y el nivel de proteína reactiva-C fue de 19 mg por litro; el resto del hemograma fue normal, al igual que los niveles séricos de la enzima convertidora de la angiotensina, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), y vitamina D. La radiografía de tórax reveló volúmenes pulmonares bajos. Se llevó a cabo una biopsia excisional abierta y curetaje de la lesión de la espina escapular izquierda; se administró cefazolina antes y después de la cirugía. El examen anatomopatológico mostró granulomas necrotizantes e inflamación aguda, hallazgos consistentes  con osteomielitis granulomatosa. La tinción de Gram de un frotis mostró pocas células mononucleares, muy pocos leucocitos polimorfonucleares, y ningún microorganismo; las muestras se cultivaron para bacterias, micobacterias, y hongos pero fueron  estériles.

Al día siguiente, un consultor en enfermedades infecciosas obtuvo datos adicionales d la historia. El paciente reportó tener fatiga severa, sudoración, mialgias, y ansiedad durante varias semanas previas. Una prueba cutánea para tuberculosis había sido negativa un año antes, lo mismo que una  prueba de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente había viajado a Europa del Este y América del Sur durante los 16 años anteriores, pero no había estado en las zonas rurales o estado expuesto a animales recientemente. Se informó que no tuvo actividad sexual de alto riesgo, ni exposiciones ocupacionales, ni había viajado  al centro  o el suroeste de Estados Unidos. Las pruebas para Coxiella burnetii, Treponema pallidum, Bartonella henselae, Bartonella quintana y Burkholderia pseudomallei, y el antígeno histoplasma urinaria fueron negativos. Fue dado de alta ese mismo día.

Cinco días después, en una visita de seguimiento, consulta por aumento del dolor escapular. Una radiografía de la escápula izquierda mostró una lesión lítica de la espina escapular izquierda, con fractura asociada. Las pruebas de función pulmonar mostraron una reducción de la difusión del  monóxido de carbono (21,38 ml por minuto por milímetro de mercurio, o 68% del valor predicho) y disminución del volumen residual (0,94 litros, o 47% del valor predicho). Durante los siguientes 3 días, aparecieron aumento de la fatiga, malestar general, debilidad, sudoración, mialgias y dolor escapular por lo que fue reinternado.

Los signos vitales eran normales. Había un leve eritema circundante de la incisión quirúrgica en la escápula izquierda, que estaba limpia y seca, con sus puntos de sutura en su lugar; el resto del examen no mostraba cambios. Un electrocardiograma fue normal. Las pruebas para las especies de Brucella y cryptococcus fueron negativos. El recuento de glóbulos blancos era de 15.000 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. TC de tórax, abdomen y pelvis mostró múltiples nódulos (2 a 4 mm de diámetro) e imágenes radiolúcidas  quísticas en ambos pulmones, ganglios linfáticos en ambas axilas (hasta 1,2 cm de diámetro) y  abdomen (hasta 1,7 cm de diámetro ), y un nódulo de la tiroides (1,2 cm). Se instituyeron medidas profilácticas para enfermedades transmitidas por vía aerógena. Las muestras de sangre y de esputo se cultivaron para bacterias, micobacterias, y hongos siendo todos los cultivos estériles. Se inició vancomicina y doxiciclina. Las pruebas para virus respiratorios y anticuerpos contra el VIH fueron negativos, al igual que múltiples muestras de esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes; se eliminaron las medidas profilácticas paa enfermedades transmitidas por vía aerógena a partir del tercer día. La vancomicina se interrumpió, y se inició ceftriaxona y gentamicina.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Imágenes

Una vista del hombro izquierdo de una radiografía de tórax obtenida en el día del primer ingreso del paciente al hospital muestra una lesión osteolítica bien definida en la escápula izquierda (Figura 1A). Una imagen de la TC del estudio PET-CT, realizado 6 semanas antes, muestra una lesión lítica bien definida con apariencia de "sacabocados" (Figura 1B). Un estudio PET mostró una intensa captación de 18F-FDG en la lesión (Figura 1C). Una TAC sin contraste del eje distal del fémur derecho, realizado en el momento de la biopsia guiada por TC, muestra una hipodensidad claramente definida similar en la corteza del fémur (Figura 1D).

Figura 1. Imágenes del hombro izquierdo y fémur.

Una radiografía de tórax (Panel A) muestra una lesión hipodensa claramente definida en la escápula izquierda (flecha). Una exploración de la tomografía por emisión de positrones combinación y la TC realizada 6 semanas antes muestra una lesión osteolítica bien definida con aspecto en "sacabocados" (Panel B, flecha) y una intensa captación de 18F-FDG en la lesión (Panel C). Una tomografía computarizada sin contraste axial del eje distal del fémur derecho obtenido en el momento de la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada (Panel D) muestra una hipodensidad claramente definida en la corteza del fémur. La lesión tiene un aspecto en sacabocados, con márgenes que se asemejan a los de la lesión escapular izquierda.

Una radiografía de tórax obtenida en el primer ingreso del paciente al hospital muestra opacidades reticulonodulares sutiles, finos en ambos pulmones que parecen respetar los surcos costofrénico (Figura 2A). Una imagen axial de TC de tórax realizada en el segundo ingreso (Figura 2B) muestra nódulos pulmonares pequeños, irregulares que miden de 2 a 3 mm de diámetro. Varios nódulos parecen estar cavitados, con pequeñas áreas centrales de baja atenuación, y algunos aparecen centrolobulillares en la distribución. Pequeños quistes de diversos tamaños también se observan en ambos pulmones. Los pequeños nódulos y quistes involucran predominantemente las zonas superior  y media de los pulmones y parecen respetar las bases pulmonares y senos costofrénicos. Esta distribución es más evidente en reconstrucción coronal en TC  (Figura 2C). No había linfadenopatía mediastinal o hiliares ni derrame pleural

Figura 2. Imágenes de los pulmones.

Una radiografía de tórax obtenida en el momento de la internación al hospital (Panel A) muestra opacidades reticulonodulares sutiles, finos en ambos pulmones que parecen respetar los senos costofrénicos. Una TAC de tórax (Panel B) muestra nódulos pulmonares pequeños, irregulares que miden de 2 a 3 mm de diámetro; algunos nódulos aparecen centrolobulillar en la distribución. Varios nódulos parecen estar cavitados, y hay pequeñas zonas centrales de baja atenuación. Pequeños quistes de diversos tamaños también se observan en ambos pulmones. Los pequeños nódulos y quistes involucran predominantemente las zonas alta y media de los pulmones y parecen respetar las bases pulmonares y senos costofrénicos. Esta distribución de los resultados es más evidente en una imagen de TC de reconstrucción coronal (Panel C).

La resolución del caso estará disponible el domingo 16/11/2014

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MUJER DE 76 AÑOS CON SÍNDROME DE REEL

November 21, 2014, 1:23 am

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Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Una paciente de 76 años de sexo femenino fue sometida a la colocación de un marcapaso ventricular en febrero de 2013 a causa de bloqueo aurículo-ventricular completo que había cursado con episodios de vahídos, mareos y en una oportunidad síncope. Evolucionó favorablemente hasta hace 1 semana en que volvió a presentar mareos asociado a hipo durante todo el día acompañado de una contracción muscular involuntaria y rítmica a nivel de los músculos oblicuos del abdomen con irradiación a fosa lumbar. No consultó y al cabo de 72 horas desapareció esta sintomatología pero persistiendo mareos y ahora contracción a nivel del músculo pectoral izquierdo por lo que se decide consultar. Se realiza un ECG que muestra bloqueo AV completo con una frecuencia de 40 por minuto y una Rx de tórax.

En la Rx de tórax se observa  enrollamiento del catéter del marcapaso alrededor del generador del marcapaso (síndrome de reel). Por tal motivo se extrae el dispositivo colocándose otro contralateral con buena evolución.

Enrollamiento del catéter del marcapaso alrededor del generador del marcapaso (síndrome de reel).

SÍNDROME DE REEL.

El síndrome de reel es un defecto de captura del estímulo del marcapaso ocasionado por rotación del generador en el bolsillo y la lógica tracción y desplazamiento del catéter y enrollamiento alrededor del generador, con pérdida de estimulación auricular o ventricular según el caso. Este síndrome puede considerarse una variante extrema del síndrome de twiddler en el que el catéter queda completamente enrollado alrededor del generador a la manera de un reel que se utiliza en la pesca deportiva. En el síndrome de twiddler, el generador gira también en el bolsillo subcutáneo, y la diferencia radica en el eje de la rotación del marcapasos: cuando la rotación se produce en el eje longitudinal se la describe como “twiddler” y cuando ocurre en el eje transversal se la denomina “reel”. El primer mecanismo genera desplazamiento y/o fractura de los catéteres-electrodo; el segundo, por su parte, sólo suele producir el desplazamiento de esos elementos. En ambos síndromes los pacientes en forma inconsciente o voluntaria manipulan el generador haciendo que este traccione del catéter y que este se desplace de su contacto cavitario. El sexo femenino, un bolsillo demasiado amplio, y la obesidad parecen ser factores de riesgo para ambos síndromes.  Muchas veces la causa es un fallo en el procedimiento técnico de fijación del generador al músculo pectoral en la cavidad que lo aloja. El tiempo que transcurre entre el implante del marcapaso y la aparición del síndrome de reel es variable pero puede ser desde pocos días hasta varios meses o aún años. El tratamiento es lógicamente la recolocación del marcapaso y una fijación correcta al bolsillo. Una pequeña cavidad que aloje el generador es menos probable que presente este tipo de complicaciones.

Bibliografía

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COMPAGINANDO UNA HISTORIA COHERENTE...

November 26, 2014, 12:17 am

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 36 años se presentó al departamento de emergencias con un antecedente de 2 semanas de edema en miembros inferiores, fatiga progresiva y disnea de esfuerzo.

Los edemas reflejan alteración de la homeostasis e indican típicamente patología cardiaca, renal, hepática, venosa, o linfática. Un dato semiológico importante en el examen incluiría una estimación de la presión venosa central, la presencia o ausencia de edema de pulmón, la localización del edema y si el edema deja fóvea o no. La fatiga y la disnea de esfuerzo son inespecíficas pero pueden ser consecuencia de edema pulmonar y aumentan la preocupación de una causa cardiaca.

Entre los antecedentes del paciente se destaca una caída desde el techo 10 meses antes de la presentación de este cuadro. Tuvo traumatismo de cráneo con múltiples fracturas craneales incluyendo base de cráneo y hubo que someterlo a craneotomía bifrontal. Después de un intenso período de rehabilitación, el paciente recuperó casi totalmente su capacidad funcional.  Ocho meses antes de la presentación le diagnosticaron dislipemia; el nivel de colesterol total era de 383 mg/dl, el LDL colesterol era de 236 mg/dl, los triglicéridos de 461 mg/dl, y las HDL colesterol de 56 mg/dl. El screening metabólico reveló glucemia, albúmina, y funciones hepáticas y renal normales. Se comenzó con atorvastatin el cual fue suspendido poco tiempo después por mialgias y aumento de la CPK (794 U/L), y aspartato aminotransferasa (TGO), de 40 (normal hasta 30 U/L); la alanino aminotransferasa  (TGP), era normal. Un mes más tarde sus síntomas habían mejorado pero el nivel de CPK aumentó a 1200 U/L. El nivel de TSH fue de 0,32 mUI (normal de 0,3 a 5.00), y los anticuerpos antinucleares (FAN) fueron negativos. El inicio de disnea de esfuerzo, fatiga y edema  motivó que consultara a emergencias antes que sea derivado a un consultorio de reumatología. El paciente estaba tomando sulfato ferroso que había sido prescripto por anemia en el momento del alta hospitalaria, así como un laxante. En ese momento el paciente refirió que sus padres y hermanos eran sanos. Dijo además no ser fumador, no tomar alcohol ni consumir drogas ilícitas.

Su exagerada hiperlipemia aumenta la preocupación por un trastorno familiar o una dislipemia secundaria como puede ocurrir en el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico o con ciertas medicaciones (diuréticos tiacídicos, agentes antipsicóticos y en mujeres que toman anticonceptivos orales), sin embargo, ni la historia clínica ni  el laboratorio son reveladores. La aparición de mialgias y la documentación de CPK elevada mientras el paciente tomaba atorvastatina hicieron que se pensara inicialmente en miopatía relacionada a estatinas, pero la persistencia de esos niveles después de la suspensión de las estatinas sugiere una causa diferente. El cuadro clínico actual, sugestivo de insuficiencia cardiaca hace que debamos buscar causas que produzcan ambas situaciones, patología músculo-esquelética y patología cardiaca.

En el examen físico el paciente impresionaba crónicamente enfermo y con leve dificultad respiratoria. La temperatura era de 36°C, la presión arterial de 80/60 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 80 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto. La saturación de oxígeno era de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La presión venosa yugular era de 14 cm de agua. Se auscultaban rales hasta la mitad de ambos campos pulmonares. El choque de la punta no se palpaba. Los ruidos cardiacos se auscultaban lejanos junto a un tercer ruido con galope pero sin soplos ni frotes. No había órganomegalias ni evidencias de ascitis. Los brazos y piernas estaban fríos con pulsos periféricos 1+ y edema con signo de godett 3+ hasta la rodilla en ambos miembros inferiores. El examen neurológico era normal excepto por una leve debilidad del brazo y la pierna izquierdos que el paciente presentaba crónicamente.

Los rales, el galope por tercer ruido y la elevación de la presión venosa yugular indican severa disfunción ventricular izquierda con sobrecarga de volumen. La constelación hipotension, presión de pulso estrecha y extremidades frías que ha sido descripta como “frío y húmedo” (“cold and wet”, )en la clasificación de fallo cardiaco agudo, el cual es una forma menor de shock cardiogénico. El shock cardiogénico puede ser causado por un proceso agudo fulminante o por descompensación de una cardiomiopatía crónica o subaguda. Elementos de la presentación, incluyendo requerimientos mínimos de oxígeno y edema importante sugieren una micardiopatía subaguda o crónica. A pesar de la ausencia de knock pericárdico, esta constelación de hallazgos puede también ser compatible con pericarditis constrictiva. La prioridad en este momento es estabilizar al paciente.

El recuento de glóbulos blancos fue de 6800 por mm3 con un recuento diferencial normal, el nivel de hemoglobina de 13.0/dl, y el recuento de plaquetas de 150.000/mm3. El sodio era de 129 mmol/l, potasio 3,4 mmol/l, el nitrógeno ureico de 10 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl (elevada desde valores previos que estaban entre 0,8 y 1,2 mg/dl), la aspartato aminotransferasa era de 109 U/L y la alanino aminotransferasa de 61 U/L (normal de 7 a 52). La CPK era de 1110 U/L  con una CKMB de 12 ng/ml; la troponina I  era indetectable. La eritrosedimentación era de 8 mm/hora. El ECG inicial de 12 derivaciones mostró ritmo sinusal, bajo voltaje en las derivaciones de los miembros, un intervalo QT prolongado, baja progresión de la onda R en las precordiales, y aplanamiento difuso de la onda T (Figura 1). La radiografía de tórax reveló cardiomegalia con edema pulmonar y derrame pleural bilateral (Figura 2). Un ecocardiograma reveló un derrame pericárdico moderado sin alteraciones valvulares y un ventrículo izquierdo globalmente hipoquinético y dilatado con una fracción de eyección de 10 a 15% (Figura 3).

Figura 1. ECG inicial donde se ve bajo voltaje en las derivaciones de los miembros ,un intervalo QT prolongado, mala progresión de la onda R en las precordialesy aplanamientodifuso de la onda T.

Figura 2.

La Rx de tórax mostraba cardiomegalia con una silueta pleuropericárdica globalmente aumentada, edema pulmonar, y derrame pleural bilateral

Figura 3.

El eco transtorácico reveló agrandamiento biventricular, function sistólica severamente deprimida con una fracción de eyección de 15% y un derrame pericárdico moderado. La vista apical  de cuatro cámaras  mostrada en la diastole (Panel A) y sístole (Panel B), con  diámetros finales diastólicos y final sistólicos de 59 mm y 46 mm, respectivamente. LA:auricular izquierda. LV: ventrículo izquierdo. PE: derrame pericárdico,R: aurícula derecha, y RV: ventrículo derecho.  

La presencia de hiponatremia y derrame pleural sugiere que la micoardiopatía del paciente refleja un proceso subagudo más que un proceso agudo fulminante. Esta distinción es útil dado que un proceso fulminante agudo puede requerir la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular y requiere una pronta evaluación para la realización de un trasplante, mientras que un proceso subagudo es más probable que responda al tratamiento médico agresivo. El ECG de bajo voltaje en combinación con un punto de transición diferido en las precordiales sugiere miocardiopatía dilatada con desplazamiento apical lo cual fue confirmado por el ecocardiograma.  El amplio diagnóstico diferencial de una miocardiopatía dilatada incluye causas isquémicas, tóxicas, metabólicas, endocrinas, infecciosas, inflamatorias, familiares, genéticas y miocardiopatía inducida por taquicardia. El nivel elevado de CPK con una CK MB y troponina  normales (así como un desproporcionado aumento de la  AST comparado con la ALT), son hallazgos compatibles con miopatía.

Un agresivo tratamiento con inotrópicos, diuréticos, vasodilatadores se requiere en este momento. Yo estaría a favor de llevar a cabo un cateterismo cardiaco mediante el cual se puede caracterizar mejor el perfil hemodinámico, pudiéndose iniciar soporte mecánico. A pesar de que no existan alteraciones regionales de la motilidad es importante llevar a cabo una angiografía coronaria. La biopsia endomiocárdica puede ser útil  en una micardiopatía de reciente diagnóstico particularmente si sospechamos un proceso fulminante o una causa que pueda requerir terapia específica (por ejemplo inmunosupresión).

El paciente se sometió a un cateterismo cardíaco. La angiografía reveló arterias epicárdicas normales. El cateterismo derecho reveló una presión auricular derecha de 15 mm Hg,una presión ventricular derecha de 43/14 mm Hg, una presión en la arteria pulmonar de 40/28 mm Hg, una presión wedge o enclavada de 32 mm Hg, y un índice cardiaco de 1,8 L por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. Se colocó un  balón de contrapulsación intraaórtico y se comenzó con  dobutamina y dopamina para soporte inotrópico. El paciente tuvo varios episodios de taquicardia ventricular monomorfa y polimorfa que requirieron múltiples cardioversiones. 

El cateterismo derecho reveló elevadas presiones de llenado y flujo anterógrado comprometido compatible con fallo ventricular izquierdo y shock cardiogénico. La reducción de la poscarga y el aumento del gasto cardiaco pueden ser logrados con la colocación de una bomba intraaórtica y soporte inotrópico. La arritmia ventricular y las taquiarritmias son comunes en este contexto y a menudo responden a la amiodarona y a lidocaína.

Mientras se estabiliza médicamente al paciente, se deben simultáneamente ir llevando a cabo las investigaciones pertinentes para buscar causas posibles que expliquen la miocardiopatía y una miopatía de músculo esquelético teniendo en cuenta el nivel elevado de CPK. El diagnóstico diferencial incluye las miopatías inflamatorias, miopatías inducidas por drogas, miopatías infecciosas (incluyendo la causada por el virus de HIV, coxsackievirus, citomegalovirus, echovirus, y enfermedad de Lyme), y miopatías metabólicas (particularmente trastornos del metabolismo de los ácidos grasos), así como distrofias musculares y endocrinopatías.  La edad de inicio aleja la probabilidad de distrofias, y tampoco hay antecedentes de abuso de alcohol o uso de drogas ilícitas. Dado que las miopatías inflamatorias e infecciosas y las endocrinopatías siguen estando en el diagnóstico diferencial, yo repetiría los tests de FAN y los estudios de función tiroidea, así como también solicitaría otros estudios virales, proteinograma electroforético en sangre y orina para evaluar amiloidosis AL y estudios de hierro , aunque la hemocromatosis es muy improbable dado la ausencia de antecedentes familiares.

Los tests serológicos para HIV, enfermedad de Lyme, hepatitis A, B, y C, virus de Epstein-Barr, CMV, y coxsackievirus fueron todos negativos. La electroforesis con inmunofijación fue normal como también lo eran los estudios de hierro. Los FAN fueron negativos. La electromiografía y velocidad de conducción fueron normales. La TSH repetida fue baja de 0,21 mUI por litro ; la T4 libre fue baja de 0,3 ng/dl (normal de 0,8  a 1,8 ng/ml), y la T3 total era indetectable.

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se publicará el domingo 7 de diciembre de 2104

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO EN VARÓN DE 83 AÑOS

December 14, 2014, 12:19 am

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Paciente masculino de 83 años.

                                          

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

MOTIVO DE INTERNACIÓN: ascitis

ENFERMEDAD ACTUAL: Hace tres meses  el paciente comienza con sintomatología abdominal alta, inespecífica, dolorosa  especialmente localizada en epigastrio y saciedad precoz, por lo que se solicita una ecografía abdominal que muestra una masa compatible con tumor más probablemente pancreático. Se solicitó una  TC de tórax, abdomen y pelvis para el estudio de la misma.  Dado la masa vista en la TC se comenzaron estudios tendientes a localizar el órgano de asentamiento de tal masa siendo todos los estudios negativos incluyendo una fibroendoscopía digestiva alta y  fibrocolonoscopía. En ecografías posteriores también se descartó al páncreas como órgano involucrado en el origen de la tumoración. Se programó una laparoscopía diagnóstica pero en ese contexto, hace dos meses comenzó a presentar compromiso severo  de su estado general que había sido casi normal hasta entonces, acompañado de distensión abdominal la cual fue progresiva en forma ininterrumpida hasta la fecha. 

Hace un mes se agrega dolor en miembro inferior izquierdo y síndrome de repercusión general. El paciente ha adelgazado a pesar del cuadro de distensión abdominal que impresionó al ingreso como ascitis. El dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo se lo interpretó como secundario a discopatías crónicas múltiples en el contexto de estenosis espinal ya estudiados en el pasado reciente con RMN.

TOMOGRAFÍA DE 2 MESES ANTES DE LA INTERNACIÓN

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: tabaquismo de entre 10 y 20 cigarrillos /día desde hace más de  50 años. Diabetes tipo2 tratada con Glemaz y Euglucon. Trabajó durante más de 20 años en una fábrica de fibras de poliéster donde estuvo fuertemente expuesto al asbesto. Muchos compañeros de trabajo de esa época actualmente padecen asbestosis y mesoteliomas pleurales.

EXAMEN FÍSICO: lúcido, afebril, hemodinámicamente estable, TA 110/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 95 por minuto. Eupneico. Saturación digital 97%. Soplo sistólico eyectivo aórtico grado 3/6.

Abdomen distendido, percutoriamente matidez desplazable compatible con ascitis libre.

Edema en miembros inferiores  y sacro 1+

Dolor a la movilidad pasiva de miembro inferior izquierdo. Lumbociatlagia izquierda con Lasegue positivo.

LABORATORIO 09/11/2014: GR: 3.050.000 Hto 25% Hb 8,7 g/dlGB: 32.100 (Neutrófilos 87%, Linfocitos 10%, Monocitos 3%). Plaquetas 413.000. Urea 185 mg/dl, creatinina 3,77 mg/dl. Na 134 meq/l, K 5.3 meq/l. Cl 98 meq/l.

Diez días antes (30/10/2014): urea: 73 mg/dl. Creatinina: 1.2 mg/dl. LDH 615UI/L

Una Rx de tórax mostró calcificaciones pleurales difusas que también involucraban la pleura diafragmática compatible con asbestosis.

Líquido ascítico: color Amarillo. Aspecto ligeramente turbio. Ph 7,5. Hb contiene +. Glucosa 146mg/dl. Proteínas 2,8 g/dl. Albúmina 2,1 g/dl. Leucocitos: abundante cantidad. Piocitos 2 a 3 por campo. GASA:0,9.

Después de la paracentesis comenzó a palparse una tumoración centroabdominal dura que despierta dolor y que parece estar fija a los tejidos abdominales profundos.

Se comenzó tratamiento como peritonitis bacteriana espontánea con ceftriaxona 1 gr/12 horas.

Se realizó una ecografía abdominal (ver informes)

Los cultivos fueron negativos

Se realiza una segunda paracentesis   que mostró un cambio en la citología que en la primera había sido a predominio neutrofílico y la segunda mostró un franco predominio linfocitario.

No se observaron células neoplásicas

El paciente evolucionó con un rápido deterioro de su estado general con ascitis de rápida reproducción e insuficiencia renal con valores nitrogenados crecientes y oligoanuria.

Dado su condición clínica severamente deteriorada los familiares decidieron suspender medidas de sostén aprobando solo medidas que brinden confort al paciente.

Se produce óbito

CONCLUSIONES DEL CASO

Lamentablemente este paciente de 83 años no dio tiempo a determinar la causa de su enfermedad a todas luces neoplásica y de evolución sumamente agresiva. La presencia de una masa abdominal de densidad de partes blandas seguida de ascitis de rápida reproducción, severo cuadro de repercusión general, sumado a la ausencia de enfermedad infecciosa, inflamatoria o inmunológica por los estudios diagnósticos, con ininterrumpida evolución al óbito en un plazo corto hacen tener la firme presunción de que se trataba de una enfermedad neoplásica agresiva. El antecedente de fuerte exposición a asbesto  varias décadas atrás, la aparición de neoplasias relacionadas con asbesto como mesoteliomas pleurales  en varios compañeros de trabajo,  la presencia de severa calcificación pleural bilateral con afectación de pleura diafragmática,  y la presencia de una masa abdominal seguida de la aparición de ascitis nos hacen suponer con alto grado de probabilidad que se trataba de un mesotelioma peritoneal maligno.

No se solicitó autopsia.

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO:

INTRODUCCIÓN

El  mesotelioma maligno es un tumor maligno altamente letal de las membranas serosas de la pleura, peritoneo, pericardio, o túnica vaginal de los testículos. Esta es una rara enfermedad. A modo de ejemplo, de los aproximadamente 3.300 casos de mesotelioma diagnosticados en Estados Unidos cada año, sólo el 10 a 15 por ciento son peritoneales 1-4. El peritoneo es el segundo sitio más frecuente de origen de mesotelioma, después de la pleura. La patogénesis de todas las formas de mesotelioma está fuertemente asociado con los contaminantes industriales, de los que el amianto es el cancerígeno principal asociado con la enfermedad.

El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) es una enfermedad poco estudiada, en gran parte porque la mayoría de los estudios moleculares y clínicos se han llevado a cabo predominantemente en pacientes con la variante más común que es la pleural. Sin embargo, no está claro que las dos enfermedades sean similares. Mientras que comparten el mismo factor de riesgo predominante (la exposición al amianto), los perfiles de expresión de genes de mesoteliomas pleurales y peritoneales son distintos, lo que sugiere diferencias en la patogénesis molecular entre los dos 5,6.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) representa alrededor del 10 al 15 por ciento de todos los casos de mesotelioma, y hay alrededor de 400 casos nuevos diagnosticados cada año en EE UU 1,2. Las tasas de mesotelioma están aumentando en todo el mundo, en gran parte un reflejo de la exposición al amianto en el trabajo 1,4,7,8. Se espera su punto máximo entre 2015 y 2025. Sin embargo, el mesotelioma pleural más que el peritoneal representa la mayor parte del aumento del número de casos. Por lo menos en los EE.UU., las tasas de incidencia de MPM se han mantenido estables durante los últimos 30 años4,9.

En contraste con el  mesotelioma pleural, que tiene un predominio masculino (relación hombre-mujer de entre cuatro y cinco a uno), los hombres comprenden una menor proporción de casos de MPM 1,2,4,10.

La edad media de presentación es de 53 años, más joven que la del paciente promedio con mesotelioma pleural 4,12. Aunque MPM es típicamente una enfermedad de los adultos, se han reportado casos de la infancia 13-15.

FACTORES DE RIESGO

Asbesto 

Existe una fuerte relación entre la exposición al amianto y el desarrollo de mesotelioma en cualquier ubicación. El riesgo de por vida de desarrollar mesotelioma entre los trabajadores del asbesto se piensa que es tan alto como el 10 por ciento, y el período de latencia entre la exposición y el desarrollo de mesotelioma es de aproximadamente 30 años.

La relación entre la exposición al amianto y MPM es menos fuerte de lo que es para el mesotelioma pleural, especialmente entre las mujeres 11,16-18.

Sin embargo, el asbesto es el mejor factor de riesgo definido para MPM.

El tipo de fibra principal implicado en los EE.UU. es amosita (un anfíbol); en contraste con mesotelioma pleural, el crisotilo no ha demostrado  causar MPM 3.

 Radioterapia

A pesar de que la exposición al amianto es el factor de riesgo predominante definido, también hay informes de casos de MPM que surgen en los campos irradiados, aunque el número es pequeño en general y la magnitud del riesgo no está definido 25-27. Debido al bajo número de casos reportados, los estudios epidemiológicos a gran escala sobre la relación entre la irradiación previa y mesotelioma peritoneal no ha sido posible.

Otros factores

La exposición a otras fibras minerales (por ejemplo, erionita, una fibra de silicato, de la familia de zeolita) se reporta como un factor de riesgo para peritoneal, así como el mesotelioma pleural 28.

Un gran número de mesoteliomas pleurales contiene secuencias de la papovavirus, virus de simio 40 (SV40), y esto se ha visto en el mesotelioma peritoneal también.

PRESENTACIÓN E IMÁGENES.

 No hay signos o síntomas  específicos para el mesotelioma peritoneal maligno (MPM). Aunque la mayoría de los casos son sintomáticos, algunos son diagnosticados por cierto, después de la investigación en un proceso no relacionado, como la infertilidad, o reconocido durante un examen físico de rutina 37-39.

La mayoría de los casos de MPM  se presenta con compromiso peritoneal difuso y se lo conoce como mesotelioma peritoneal difuso, mesotelioma peritoneal maligno o simplemente  mesotelioma peritoneal. Sin embargo, una minoría de los casos tiene enfermedad  localizada. 40,41

El  MPM es altamente agresivo, con algunas excepciones (como los mesoteliomas papilares bien diferenciados que se producen en las mujeres)

En cambio, los pacientes con un MPM localizado por lo general tienen un buen pronóstico después de la extirpación quirúrgica completa.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Mesotelioma difuso versus localizado:

Las manifestaciones clínicas de MPM difuso están relacionados con la ascitis o la progresión del tumor dentro de la cavidad abdominal 42,43. Las quejas más comunes incluyen distensión abdominal y / o el aumento de la circunferencia abdominal, dolor o malestar abdominal, náuseas, anorexia y pérdida de peso. Las complicaciones gastrointestinales tales como la obstrucción intestinal son generalmente una manifestación de la enfermedad avanzada.

Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas de presentación, muchos pacientes ya tienen una carga de  enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Una minoría de los pacientes son asintomáticos y se diagnostican a menudo como  masa abdominal palpable 38,39.

Distensión abdominal (aumento de la circunferencia abdominal), el síntoma inicial más frecuente, está presente en 30 a 80 por ciento de los pacientes. Puede causar saciedad precoz, disfagia, y falta de aire, todo lo cual contribuye a la pérdida de peso, el estado funcional deficiente, e inanición total. Distensión abdominal también puede manifestarse como una aparición o empeoramiento de hernia de la pared abdominal.

La mayoría de los pacientes con distensión abdominal debido a exceso de alimentación  o que desarrollan progresiva acumulación de ascitis asociada a condiciones no malignas (por ejemplo, cirrosis), aumentan de peso. La disminución de peso asociado con la pérdida de la masa corporal magra en un paciente con aumento progresivo del perímetro abdominal debe plantear la sospecha de ascitis maligna secundaria a un tumor maligno  peritoneal.

El dolor es el segundo síntoma inicial más común y está presente en el diagnóstico en el 27 a 58 por ciento de los pacientes 38,44-46. En la mayoría de los casos, el dolor es difuso y no específico, aunque una pequeña minoría se presenta con un abdomen agudo secundario a perforación u obstrucción 47.

La forma localizada, menos común de MPM presenta como una masa circunscrita focal que pueden invadir localmente y extenderse a órganos adyacentes, pero por lo general no se propaga de forma difusa en toda la cavidad peritoneal 40,41. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal localizado o tener una masa abdominal o pélvica palpable 40.

Patrón de diseminación

La morbilidad y la mortalidad por MPM son casi invariablemente debido a la progresión de la enfermedad dentro de la cavidad peritoneal. Sin embargo, MPM también puede extenderse a la cavidad pleural durante las últimas etapas de progresión de la enfermedad, causando un derrame pleural.

Con poca frecuencia, MPM hace metástasis a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos. Metástasis en los ganglios linfáticos se encuentran en aproximadamente 20 a 28 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía citorreductora.

Las metástasis a distancia son muy poco frecuentes 50-54.

Fenómenos paraneoplásicos.

Un número de fenómenos paraneoplásicos se han descrito en el contexto de mesotelioma, incluyendo 55-59:

Fiebre

Trombocitosis

Trombosis relacionada con malignidad

Hipoglucemia

En raras ocasiones la anemia hemolítica, Coombs positiva

IMÁGENES RADIOLÓGICAS

Mesotelioma difuso

La tomografía computarizada (TC) es el estudio diagnóstico inicial más útil y por lo general es la primera prueba ordenada en un paciente con dolor abdominal y  aumento de la circunferencia abdominal. Las masas peritoneales y nódulos pueden mejorar en la TC después de la inyección intravenosa de material de contraste yodado. Sin embargo, la TC, al igual que con otras modalidades de imagen, tiende a subestimar la carga real de la enfermedad. La tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha utilizado para la estadificación, pero no es fiable para evaluar la extensión de la enfermedad en MPM 60.

Los patrones y características de MPM de imagen se muestran igualmente bien en imágenes de resonancia magnética (MRI). Informes describen la intensidad de la señal de MPM como intermedia a baja en las imágenes ponderadas en T1 e intermedia a alta en T2  imágenes 61. Más recientemente, con ponderación de difusión y dinámica se ha demostrado en la MRI con gadolinio es más específica para precisar la masa total de enfermedad.

Además del tumor primario, de moderada a extensa (rara vez masiva) ascitis está presente en el 60 al 100 por ciento de los pacientes de nuevo diagnóstico 44,64.

Las calcificaciones dentro MPM difusa se consideran raras. Placas calcificadas se ven con menos frecuencia que con mesotelioma pleural; Sin embargo, las placas pleurales calcificadas y otros signos asociados con la exposición al asbesto pueden estar presentes en el tórax de estos pacientes  hasta en el 50 por ciento 68.

Mesotelioma localizado.

El mesotelioma localizado es una manifestación poco común de la enfermedad. El tipo localizada de MPM se presenta como una masa intraperitoneal heterogénea, sólida en las imágenes de la sección transversal. Los márgenes suelen ser irregulares, y puede haber festoneado o invasión directa de las estructuras viscerales adyacentes tales como el hígado, el bazo o los órganos pélvicos. Localizada, líquido ascítico loculado puede estar presente, pero las manifestaciones de afectación difusa peritoneal (ascitis generalizada, apelmazamiento de epiplón, y nodularidad peritoneal) están ausente 63.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con base en los hallazgos de imagen, el diagnóstico diferencial de un MPM típico difusa incluye carcinomatosis peritoneal, carcinoma peritoneal seroso, el carcinoma de ovario en las mujeres, linfomatosis, y peritonitis tuberculosa. No hay características de imagen que son específicas para el MPM 44, aunque algunas características pueden ayudar a sugerir un diagnóstico específico:

Las metástasis hepáticas y adenopatías son más comunes con carcinomatosis peritoneal de los tumores primarios del tracto gastrointestinal de lo que son con MPM 65.

El hallazgo de adenopatías difusas con la falta de participación de epiplón debe plantear la sospecha de linfoma.

Peritonitis tuberculosa generalmente se caracteriza por el engrosamiento peritoneal, adenopatías mesentéricas con necrosis central, ascitis con una alta atenuación, y esplenomegalia.

En las mujeres, el diferencial principal es difusa entre MPM y el carcinoma seroso del peritoneo 69. Esta entidad es una neoplasia primaria se plantee dentro del peritoneo, pero no es probable de origen de células mesoteliales. En lugar de ello, se considera que surgen de restos epiteliales de ovario que son un remanente del descenso del ovario en la pelvis. Cualquiera de los anexos de la pelvis puede, de hecho, ser una fuente de estas células. Estos tumores son histológicamente, inmunofenotípicamente, y clínicamente distinta de mesotelioma, pero similar a carcinomas epiteliales del ovario.

Dos tumores malignos primarios del peritoneo relacionados con características distintivas en la TC son el mesotelioma papilar bien diferenciado, y el mesotelioma multiquístico. Estos tumores son importantes para distinguir de mesotelioma peritoneal difuso debido a que su estrategia de tratamiento es principalmente quirúrgico y la evolución clínica es en gran parte benigno.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.

La bioquímica sérica y los marcadores tumorales no tienen ningún valor en el establecimiento de un diagnóstico de MPM. Los niveles elevados de hialuronano, CA-125, alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, y la mesotelina se encuentran en algunos pacientes, y con frecuencia hay una correlación entre los niveles elevados y progresión de la enfermedad. Sin embargo, para propósitos de diagnóstico, la especificidad de todos estos marcadores tumorales es baja 44,70.

Algunos de estos marcadores (particularmente CA-125 70 y la mesotelina) puede resultar útil para seguir la respuesta a la terapia o para la vigilancia después del tratamiento, si se elevan inicialmente.

La mesotelina y el péptido relacionado con la mesotelina soluble - La mesotelina es una glucoproteína que se expresa en la superficie de las células mesoteliales normales y altamente sobreexpresado en el mesotelioma maligno. Péptidos relacionados con la mesotelina soluble  se cree que son o bien fragmentos de péptido escindido de mesotelina, o variantes anormales de mesotelina que no son capaces de unirse a las membranas y se encuentran en el suero. La mesotelina y sus fragmentos peptídicos asociados parecen ser de algún valor como marcadores tumorales en el mesotelioma, aunque limitado a la epitelioide y subtipos bifásicos. La mayor parte de los datos se encuentran en los pacientes con la variante pleural.

DIAGNÓSTICO E HISTOLOGÍA

El diagnóstico de mesotelioma peritoneal debe ser considerados en cualquier individuo con la evidencia de un proceso maligno difuso en el abdomen en la evaluación clínica y radiográfica inicial, y por lo general se pueden establecer con citología o  biopsia.

En general, el análisis citológico del líquido ascítico es de utilidad diagnóstica limitada. La citología del líquido es a menudo poco concluyente y tiene un bajo rendimiento 45,58. La diferenciación entre causas benignas o malignas de la proliferación de células mesoteliales puede ser especialmente difícil. La citología no permite la evaluación de la verdadera invasión del estroma en el peritoneo o las vísceras subyacentes, el parámetro que define de malignidad es la invasión.

La biopsia con aguja gruesa guiada por TC o biopsia laparoscópica pueden proporcionar tanto material suficiente para hacer un diagnóstico del tejido. Características visto en hematoxilina y eosina  teñidas secciones y características de tinción inmunohistoquímica suele permitir la diferenciación de mesotelioma de otros tumores. Debido a la propensión a las siembras de  mesotelioma en el trayecto de la aguja o de los sitios de punción con trocar.

HISTOLOGÍA

Macroscópicamente, MPM se caracteriza macroscópicamente por cientos de miles de nódulos tumorales individuales de diferente tamaño y consistencia que suelen estar difusamente diseminados por toda la cavidad peritoneal (imagen 1). Las lesiones pueden variar desde difusas subcentimétricos grises nódulos duros a grandes masas nodulares que se propagan en las hojas y se unen para formar placas y masas, en sustitución del epiplón, encierra circunferencialmente las vísceras, y la invasión de órganos sólidos, mesenterio, y el diafragma. Estos tumores pueden tener una consistencia gelatinosa, dependiendo del contenido en ácido hialurónico, y a medida que progresan, obstruyen linfáticos peritoneales y producen  líquido exudativo de sus superficies, lo que resulta en  ascitis.

Imagen 1: macroscopía de un mesotelioma peritoneal maligno; nótense los nódulos difusos en la superficie peritoneal.

El examen histológico de secciones teñidas de rutina hematoxilina-eosina permite la clasificación de MPM en uno de los tres subtipos histológicos:  epitelioides, sarcomatoides, y bifásica (mixtos); los patrones histológicos característicos son similares a los encontrados en el mesotelioma pleural (imagen 2) 76. Mesotelioma tubulopapilar (bien diferenciado), una variante poco frecuente que se ve más a menudo en el peritoneo que en la pleura, se discute a continuación.

Imagen 2 Microscopía (hematoxilina-eosina) de los tres tipos histlógicos de MPM: A:epitelioide, B: sarcomatoide, C: tubulopapilar

Al igual que en la pleura, mesotelioma peritoneal con un componente sarcomatoide tienen un peor pronóstico 45,77. En un informe, la mediana de supervivencia para los subgrupos epitelioides de MPM fue de 55 meses, en comparación con 13 meses para el sarcomatoide combinado y subtipos bifásicos 45.

La distinción entre proliferaciones mesoteliales benignas y malignas es a veces un desafío:

La evidencia histológica de invasión es el parámetro que define en la distinción entre proliferaciones mesoteliales malignas o benignas. Sin embargo, incluso en la biopsia o piezas quirúrgicas, las células mesoteliales son con frecuencia objeto de atrapamiento en las adherencias, lóbulos de grasa y tejido inflamatorio que pueden sugerir falsamente invasión del estroma.

La atipia y la necrosis son más comunes en los tumores malignos, pero no son ni suficientemente sensibles ni específicos para distinguir entre mesotelio benigno y maligno.

Un prometedor pero aún reciente método de investigación que pueden ayudar a diferenciar mesotelioma  benigno de malignos es la inmunohistoquímica de la telomerasa.

En contraste con los adenocarcinomas, MPM produce grandes cantidades de ácido hialurónico, y la distinción se puede hacer fácilmente con el uso de hierro coloidal o azul alcián y hialuronidasa.

● Otra característica diferenciadora es la presencia o ausencia de mucina neutra tal como se determina por el ácido periódico de Schiff (PAS) y diastasa; MPM está invariablemente desprovista de mucina neutral 80-82.

● Los mesoteliomas generalmente marcan negativo para otros marcadores de adenocarcinoma, incluyendo CEA, LeuM1, Ber-Ep4, B72.3, BG8, y MOC-31.

● La mayoría de los mesoteliomas presentan tinción positiva para calretinina, citoqueratinas 5/6, tumor de Wilms-1 (WT-1), trombomodulina, y mesotelina.

En general, la tinción  para citoqueratina 5/6, calretinina y WT-1 (marcadores positivos para el mesotelioma), y CEA, Ber-Ep4, LeuM1 y BG8 (negativo en el mesotelioma) representa el panel más útil de los marcadores para MPM 63,67 , 76 se recomienda .El uso de al menos dos marcadores de mesotelioma y dos marcadores de carcinoma 76.

Ocasionalmente, cuando un mesotelioma epitelioide es extremadamente indiferenciado o si es una variante desmoplásica, el análisis ultraestructural mediante microscopía electrónica puede ser beneficiosa, aunque rara vez es necesaria. Entre los pacientes que tienen un tumor primario peritoneal, la microscopía electrónica es menos útil para la diferenciación de un mesotelioma sarcomatoso de un sarcoma de tejidos blandos 40.

DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN

No hay un sistema de estadificación aceptado uniformemente para MPM.

Debido a la baja frecuencia de  enfermedad extraperitoneal, generalmente no se necesita una evaluación de estadificación para metástasis a distancia, a menos que haya síntomas sugestivos de metástasis en un órgano distante. Para los pacientes que se presentan con derrame pleural, hay que realizar   toracocentesis o  cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)  para eliminar la posibilidad de  tumor diseminado a la cavidad pleural, lo que podría alterar el enfoque terapéutico. El sistema sistema de estadificación "TNM"  (estadio T) peritoneo, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intraabdominales (N), y la ausencia o presencia enfermedad de extra-abdominal (M) 54. T  se calcula con base en el índice de cáncer peritoneal ICP 83, una medida del volumen.

● Etapa I - T1 N0 M0; cinco años de supervivencia del 87 por ciento

● Etapa II - T2-3 N0 M0; cinco años de supervivencia del 53 por ciento

● Etapa III - T4 N0-1 M0, T1-4 N1 M01-, y T1-4 N0-1 M1; cinco años de supervivencia del 29 por ciento

El tratamiento no será abordado en este apartado

Fuente UpToDte

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METAHEMOGLOBINEMIA POR DAPSONAEN UNA MUJER DE 39 AÑOS.

December 20, 2014, 12:14 am

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Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 39 años que se interna en  shock room de nuestro hospital enviada por su médico cardiólogo por disnea y cianosis.

Su enfermedad comenzó el día antes de la internación (19/10/2014), con cefalea de tipo opresiva de baja intensidad y sensación de mareo y embotamiento, cambios de humor y astenia marcada. La paciente notaba que “estaba lenta” en sus movimientos lo cual fue confirmado por su madre quien también dice que todos sus movimientos eran pausados.  Al día siguiente por la mañana (20/10/2014) en su trabajo (maestra de grado), sus alumnos le hacen notar que tenía un color azulado de piel y mucosas (y que “parecía Morticia”, de la familia Adams), por lo que decide consultar a un centro de enfermería donde la encuentran normotensa pero con una frecuencia cardíaca de 120 por minuto por lo que se le aconseja que vea a su cardiólogo. En la consulta con el cardiólogo pocos minutos después este constata cianosis generalizada, taquicardia y taquipnea por lo que la interna.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 

Obesidad BMI 30. HTA , colecistectomía por litiasis y psoriasis de larga data. Tabaquismo intenso de 40 cigarrillos por día desde hace varios años

El día 14/10/2014, es decir 5 días antes de comenzar su enfermedad actual,   comienza a tomar dapsona 100 mg/12 horas y ataraxone 25 mg/día  indicados por su dermatólogo debido a psoriasis.

Al ingreso al shock room y posteriormente a UTI, la paciente presenta temperatura axilar 36,3°C,  TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca de 124 por minuto, y frecuencia respiratoria de 24 por minuto.

En el examen físico no hay signos de insuficiencia cardíaca, no hay soplos, frotes ni galope, y el examen del aparato respiratorio no reveló anormalidades. El abdomen era globoso pero indoloro a la palpación superficial y profunda.

Laboratorio de ingreso Hto 41% GB 8800 Plaquetas 272.000/mm3. Na 141 meq/L, K 3,54. Creatinina 0,70 mg/dl, urea 19 mg/dl. Bilirrubina 0,89, FAL 136 UI/L, TGO 11, TGP 17, DAP TEST negativo. Coagulograma normal. PH 7,43. Gases venosos PO2 34, PCO2 33, HCO3 22, Sat 69%.

Rx de tórax parece haber una mayor densidad bibasal que podría corresponder a densidades mamarias, pero sin signos de redistribución de flujo ni otros signos de insuficiencia cardíaca.

En el ECG se observó taquicardia sinusal, eje a la derecha y patrón de S1 Q3 T3

Se interpretó el cuadro inicialmente como tromboembolismo pulmonar y se comenzó anticoagulación con enoxaparina 80 mg/12 horas.

Se solicitó dímero D que fue 112 ng/ml (normal hasta 400).

Ecocardiograma 2D: insuficiencia mitral de grado leve, cavidades derechas con diámetro y función conservadas, cavidades izquierdas con diámetro y función conservadas, pericardio libre. No se pudo realizar eco Doppler venoso de miembros inferiores. 

TC de tórax con angio TC: “estudio subóptimo para la evaluación de las arterias pulmonares por falta de fase arterial pulmonar. Consolidaciones del espacio aéreo basal bilateral con broncograma aéreo y líquido pleural laminar asociado”

Se descartó tromboembolismo pulmonar con estos elementos y se comenzó a pensar en metahemoglobinemia asociada a administración de  Dapsona.

Se solicitó dosaje de metahemoglobina

Por no tener disponibilidad de azul de metileno se comenzó con ácido ascórbico (vit C)

Al día siguiente los gases:  PH 7,16, PO2 76,2, PCO2 35,9, HCO3 12,7, EB -15,9. Sat 91,6%

La PCO2 esperada es de 27,05 +/- 2= Acidosis metabólica + acidosis respiratoria

Anión GAP 33,3

Delta GAP (13,3) mayor que delta bicarbonato (11,3) (Acidosis metabólica con GAP alto + alcalosis metabólica oculta). Por lo tanto no se indica bicarbonato para corregir acidosis metabólica. Probable sobredosis de ácido ascórbico.

Se recibió dosaje de metahemoglobina que fue de 16% (Método HPLC). (Valor de referencia hasta 1%). La muestra fue tomada 3 días después de internada y después de la administración de ácido ascórbico.

Se solicitan gases venosos para ver diferencia A-V.

Gases venosos: PH 7,49, PCO2 36,1, PO2 92, HCO3 27,3 Sat de O2 97,6.

Ionograma:  Na 140,  K 3,24,  Cl 94.

Diferencia A-V menos de 5 vol (no se está entregando oxígeno en los tejidos lo que apoya el diagnóstico de metahemoglobinemia.

CONCLUSIONES DEL CASO

Paciente de 39 años tratada hacía pocos días con una dosis alta de dapsona por psoriasis que presentó síntomas clínicos de metahemoglobinemia y que evolucionó favorablemente con el correr de las horas una vez suspendido el agente agresor. Los niveles de metahemoglobina fueron de 16% por lo que no era estrictamente necesario el uso de azul de metileno como agente reductor. En su lugar se utilizó ácido ascórbico ya que la paciente estaba sintomática. 

Digamos que dapsona es un fármaco que produce con frecuencia metahemoglobinemia por lo que hay que estar atentos a su aparición sobre todo los primeros días de tratamiento. 

METAHEMOGLOBINEMIAS

INTRODUCCIÓN.

Hay dos tipos de metahemoglobinemias: congénitas y adquiridas.

La metahemoglobinemia congénita se caracteriza por una incapacidad en la reducción enzimática de la metahemoglobina con lo cual aumenta la hemoglobina en estado  férrico en lugar de volver a su estado natural funcional que es el estado ferroso. Los pacientes afectados están cianóticos pero generalmente asintomáticos.

La metahemoglobinemia adquirida típicamente resulta de la ingestión de fármacos específicos o agentes que causan un aumento en la producción de metahemoglobina. Puede ser una enfermedad fatal.

FISIOPATOLOGÍA.

La metahemoglobina es un estado alterado de la hemoglobina en la que el hierro en estado ferroso (Fe2 +)  se oxida al estado férrico (Fe3 +). Los grupos hemo férricos de metahemoglobina son incapaces de unirse al oxígeno. Además, se aumenta la afinidad por el oxígeno de los hemos ferrosos restantes en el tetrámero de hemoglobina (1). Como resultado, la curva de disociación de oxígeno se "-desplazar a la izquierda" (figura1)

Figura 1. Se ve la curva de disociación de la oxihemoglobina normal del adulto (hemoglobina A línea sólidas). Se  nota que la hemoglobina està saturada al 50% con una presiòn parcial de oxìgeno de 27 mm Hg (la P50 es 27 mm Hg), y està 100 por ciento saturada a una PaO2 de 100 mm Hg. Se muestra aquì las curvas que estàn desviadas a la izquierda (lìnea azul que representa un aumento de la afinidad por el oxìgeno) y desviada a la derecha (línea roja representando disminución de afinidad por el oxìgeno). El efecto “a la derecha” o “a la izquierda” de la curva es màs pronunciado a bajas presiones parciales de oxìgeno.  En el ejemplo mostrado la curva a la derecha significa que la hemoglobina puede suministrar aproximadamente 70% de su oxìgeno unido  a una Po2 de 27 mm Hg. En contraste lacurva a laizquierda puede liberar solo 35% de su oxìgeno unido a esa Po2.  

 El efecto neto es que el paciente con aumento de las concentraciones de metahemoglobina tiene una anemia funcional mayor de lo que sugieren los datos de laboratorio. Las moléculas de hemoglobina circulantes que contienen metahemoglobina son incapaces de transportar oxígeno, y el resto de la oxihemoglobina tiene un aumento de la afinidad por el oxígeno lo que hace que no se libere en los tejidos.  

FORMACIÓN Y REDUCCIÓN DE LA METAHEMOGLOBINA.

En individuos normales, la autooxidación de la hemoglobina a metahemoglobina se produce de forma espontánea a una velocidad lenta, cada día la conversión es de 0,5 a 3 por ciento de la hemoglobina disponible para metahemoglobina (2,3). Este autooxidación es contrapesada con la reducción de metahemoglobina por los mecanismos descritos a continuación, mecanismos que actúan para mantener un nivel  de metahemoglobina de aproximadamente 1 por ciento de la hemoglobina total en individuos normales.

Hay dos vías para la reducción de la metahemoglobina en hemoglobina:

• La vía sólo fisiológicamente importante es la reacción dependiente de NADH catalizada por el citocromo b5 reductasa (B5R).
• Una vía alternativa que no es fisiológicamente activa utiliza NADPH generado por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en la derivación de la hexosa monofosfato. Sin embargo, normalmente no es portador de electrones presente en las células rojas de la sangre para interactuar con metahemoglobina reductasa NADPH. Receptores de electrones administrados Extrínsecamente, como el azul de metileno (MB) y riboflavina (figura 2) son obligatorias para esta vía para que se active (4). Esta vía se vuelve clínicamente importante para el tratamiento de la metahemoglobinemia.

Figura 2. La vía mayor para la reducción de la metahemoglobina es la vía de la citocromo b5 reductasa (flecha gruesa). The major pathway for methemoglobin reduction is via cytochrome b5 reductase (thick arrows).  Un avìa alternative que require un acceptor de electrons exògeno tal como el azul de metileno  es la vìa de la NADPH metahemoglobina reductasa.

ETIOLOGÍA

CAUSAS CONGÉNITAS. 

La mayoría de los casos de los metahemoglobinemias hereditarias menos comunes son debido a deficiencia homocigota o heterocigota  de  citocromo b5 reductasa 3. Otra causa es la hemoglobina M 

CAUSAS ADQUIRIDAS. 

La mayoría de los casos de metahemoglobinemia son adquiridas y son el resultado del aumento de la formación de metahemoglobina por diversos agentes exógenos (tabla 1) (5,8).

Los medicamentos y anestésicos tópicos - dapsona y agentes anestésicos tópicos (por ejemplo, benzocaína, lidocaína, prilocaína) parecen ser los agentes precipitantes más comunes de la metahemoglobinemia adquirida (tabla 1)

DAPSONA. En una revisión de 138 pacientes con metahemoglobinemia adquirida, el uso de dapsona representó el 42 por ciento de los casos, con un nivel de metahemoglobina media de 7,6 por ciento (rango de 2 a 34 por ciento) (9). En un segundo estudio, metahemoglobinemia se observó en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes de oncología pediátrica que recibieron dapsona para el tratamiento / prevención de la infección por Pneumocystis carinii (PCP) (11).

Dado que  dapsona sufre recirculación enterohepática, los niveles sanguíneos de este medicamento puede permanecer elevado durante algún tiempo. Por consiguiente, los niveles  de metahemoglobina deben seguirse; retratamiento con azul de metileno puede ser necesario si los niveles de metahemoglobina se mantienen elevados.

AGENTES ANESTÉSICOS TÓPICOS. Los casos más graves de metahemoglobinemia adquirida se han visto después del uso de benzocaína al 20 por ciento en pulverización tópica. A modo de ejemplo, los niveles de metahemoglobina pico medias altas (media del 32 por ciento) tras la administración benzocaína se observaron en 19 de 28.478 pacientes que fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica en una institución (10). La incidencia de la metahemoglobinemia fue de 0,07 por ciento. El mecanismo molecular que explica esta asociación no se ha dilucidado. 

ÓXIDO NÍTRICO INHALADO (NO). El óxido nítrico inhalado (NO) está aprobado para el tratamiento de niños con hipertensión pulmonar debido a su efecto vasodilatador sobre los vasos pulmonares. Durante la liberación de unión y de NO a la hemoglobina, metahemoglobina se forma a una velocidad superior. En un estudio de 81 prematuros y 82 recién nacidos a término, metahemoglobina fue por encima del 5 por ciento en un recién nacido a término, y entre 2,5 y 5 por ciento en 16 lactantes (13).

ANILINA Y SUS DERIVADOS. Una mujer joven que trabaja en una pintura y tinte de fundición a presión empleando tintes de anilina se presentó al servicio de urgencias con cianosis, fiebre y alteración del sensorio y murió de metahemoglobinemia severa. Mientras que la metahemoglobinemia se atribuyó inicialmente a un medicamento que estaba tomando (cloroquina), la relación casual a colorante de anilina no se pudo excluir 14).

Dos jóvenes que consumieron drogas recreativas desarrollaron metahemoglobinemia severa y el agente agresor fue identificado por la Administración de Control de Drogas de Estados Unidos (DEA) y la Food and Drug Administration (FDA) como anilina (15). Anilina y sus derivados (por ejemplo, tintes de anilina, aminofenol, fenilhidroxilamina) son compuestos oxidantes altamente tóxicos que se utilizan en la industria. Además de la ingestión accidental o deliberada, que puedan ser absorbidos sistémicamente a través de la piel o los pulmones. Tal absorción puede llevar a concentraciones extremadamente altas de metahemoglobina, que pueden durar hasta 20 horas después de la exposición y ser relativamente resistentes al tratamiento con azul de metileno o ácido ascórbico (15). En los casos graves, resistentes, el tratamiento con oxígeno hiperbárico o exanguinotransfusión se ha indicado (16).

CLÍNICA

METAHEMOGLOBINEMIA CONGÉNITA.

La mayoría de los individuos con concentraciones de metahemoglobina congénitamente , elevadas son asintomáticos (aunque algunos se quejan de dolor de cabeza y fatiga fácil), incluso con niveles de metahemoglobina de hasta el 40 por ciento de la hemoglobina total (17).

La principal queja de sujetos con metahemoglobinemia congénita es la cianosis, un color azul pizarra de la piel y  mucosas que es debido al diferente espectro de absorción de metahemoglobina en comparación con la oxihemoglobina. La cianosis se detecta clínicamente cuando la concentración absoluta de metahemoglobina supera 1,5 g / dl, equivalente a 8 a 12 por ciento de metahemoglobina en concentraciones de hemoglobina normales (5,17).

La cianosis se observa cuando el nivel absoluto de la hemoglobina desoxigenada (hemoglobina reducida) supera los 4 a 5 g / dl, como en la insuficiencia respiratoria grave o alteraciones cardíacas debidas a shunts de derecha a izquierda.

Con menos frecuencia, cianosis está presente cuando los niveles de sulfohemoglobina superan 0,5 g / dl.

Estos forma de cianosis no puede ser clínicamente diferenciadas; por lo tanto, se requiere una prueba de metahemoglobinemia si sospecha.

METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA.

La  metahemoglobinemia adquirida  típicamente resulta de la ingestión de fármacos o agentes específicos (tabla 1) que causan un aumento en la producción de metahemoglobina, la cual puede ser fatal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS. 

Los síntomas en los pacientes con  metahemoglobinemia adquirida son de una dificultad grave en la entrega de oxígeno a los tejidos lo que no permite tiempo suficiente para que los mecanismos de compensación tengan  lugar. Los primeros síntomas incluyen dolor de cabeza, fatiga, disnea, y  letargo. Con niveles más altos de metahemoglobina, depresión respiratoria, alteración de la conciencia, shock, convulsiones y muerte pueden ocurrir (8). La metahemoglobinemia adquirida es mortal cuando metahemoglobina supera el 30 por ciento de la hemoglobina total.

CIANOSIS DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS. La aparición de cianosis aguda durante los procedimientos endoscópicos, tales como broncoscopia, puede ser debido a la obstrucción de las vías respiratorias, pero otra posibilidad es la inducción de la metahemoglobinemia aguda como resultado del agente anestésico tópico utilizado antes del procedimiento (por ejemplo, benzocaína, lidocaína, prilocaína) (24).

Las pistas para pensar en metahemoglobinemia  incluyen el desarrollo de cianosis en presencia de una PO2 arteria normal y / o la presencia de "sangre marrón chocolate" en el campo videoscópico (25). Varias muertes se han atribuido a esta complicación. El reconocimiento rápido, junto con la infusión inmediata de azul de metileno, puede salvar la vida delpaciente.

FACTORES DE RIESGO GENÉTICO SUBYACENTE. Un factor de riesgo de metahemoglobinemia adquirida aguda es el estado heterocigotos asintomáticos para la  deficiencia de citocromo B5R. La descripción clásica de metahemoglobinemia tóxica aguda en el personal militar de los Estados Unidos que recibieron profilaxis para malaria en Vietnam demostró por primera vez que los heterocigotos para esta enfermedad autosómica recesiva pueden, bajo ciertas condiciones,  desarrollar un estado de enfermedad.

Sin embargo, la mayoría de las personas que se presentan con metahemoglobinemia aguda adquirida no son heterocigotos para la deficiencia de citocromo b5 reductasa (27).

DIAGNÓSTICO

SOSPECHA CLÍNICA. La metahemoglobinemia se puede sospechar clínicamente por la presencia de "cianosis" con PO2 normal de pO2 (PaO 2) obtenida por gasometría arterial. La sangre en la metahemoglobinemia ha sido descrito como de color rojo oscuro, chocolate, o marrón a azul en color, y, a diferencia de la desoxihemoglobina, el color no cambia con la adición de oxígeno.

OXIMETRÍA DE PULSO. La oximetría de pulso de rutina puede ser inexacta para el seguimiento de la saturación de oxígeno en presencia de metahemoglobinemia, y no debe ser utilizada para hacer el diagnóstico de este trastorno. La presencia de metahemoglobina se puede sospechar cuando la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso es significativamente diferente de la saturación de oxígeno calculado a partir del análisis de gases en sangre arterial ("brecha de saturación") (9,28,29). Los oxímetros de pulso  estándar  para determinar la saturación arterial de oxígeno no son fiables para metahemoglobina y otros derivados de la hemoglobina.

Los oxímetros de pulso que utilizan múltiples longitudes de onda para analizar varias hemoglobinas diferentes se han desarrollado para superar las deficiencias de los oxímetros de pulso estándar (30).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO. El diagnóstico de laboratorio de la metahemoglobinemia se basa en el análisis de su espectro de absorción, que tiene una absorbancia máxima a 631 nm. Una muestra fresca debe ser obtenida ya que los niveles de metahemoglobina tienden a aumentar con el almacenamiento de la muestra. El método estándar dosaje de metahemoglobina utiliza un microprocesador de  longitud de onda fija (co-oxímetro). Este instrumento interpreta todas las lecturas en la zona de 630 nm como metahemoglobina; por lo tanto, los falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de otros pigmentos incluyendo sulfahemoglobina y azul de metileno (32,33).

Como resultado, la metahemoglobina detectada por co-oxímetro debe ser confirmada por el método Evelyn-Malloy específico (34). Este ensayo implica la adición de cianuro que se une a la metahemoglobina cargada positivamente, eliminando el pico a 630-635 nm en proporción directa a la concentración de metahemoglobina. La adición posterior de ferricianuro convierte todo el espécimen a cianometahemoglobina para la medición de la concentración total de hemoglobina. La metahemoglobina se expresa entonces como un porcentaje de la concentración total de hemoglobina.

El uso del método Evelyn-Malloy para determinar la concentración de metahemoglobina es especialmente importante después de la utilización terapéutica de azul de metileno, ya que el co-oxímetro "lee" azul de metileno como si se tratara de metahemoglobina.

Sulfahemoglobina, en concentraciones mayores de 0,5 g / dl también causa "cianosis" con una PaO2 normal y se puede medir erróneamente como metahemoglobina. Sulfahemoglobina se puede distinguir de metahemoglobina en virtud de su pico de absorción a 620 nm, que, a diferencia de metahemoglobina, no es abolida por la adición de cianuro.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la metahemoglobinemia depende de la situación  clínica (es decir, si la  aparición de metahemoglobinemia es aguda, si es debida a fármacos u otros agentes tóxicos frente y si es una metahemoglobinemia congénita de toda la vida.

Precauciones generales - Todos los pacientes con metahemoglobinemia hereditaria deben evitar la exposición a derivados de anilina, nitratos y otros agentes que pueden, incluso en individuos normales, inducir metahemoglobinemia (tabla). Los heterocigotos conocidos de deficiencia B5R citocromo deben ser asesoradas de manera similar.

En la metahemoglobinemia adquirida, los agentes ofensivos en metahemoglobinemia adquirida debe interrumpirse (tabla 1).

• En grados menores de metahemoglobinemia (es decir, un paciente asintomático con un nivel de metahemoglobina  de menos de 20 por ciento) puede no ser necesaria ninguna terapia que no sea la suspensión del agente agresor.
• Si el paciente está sintomático o si el nivel de metahemoglobina es mayor de 20 por ciento, que es a menudo el caso en las sobredosis deliberada o accidental o ingestión de toxinas, la terapia específica con azul de metileno se indica.
• La transfusión de sangre o la exanguinotransfusión puede ser útil en pacientes que están en estado de shock. El oxígeno hiperbárico se ha utilizado con éxito anecdótico en los casos graves (50).

USO AGUDO DE AZUL DE METILENO. La  metahemoglobinemia adquirida es potencialmente mortal cuando metahemoglobina es mayor de  30 por ciento de la hemoglobina total. Aunque no existe de ningún estudio sistemático que compare el uso de azul de metileno con otros agentes o con placebo, el uso de azul de metileno se considera el tratamiento de elección.

Administrado por vía intravenosa en una dosis de 1 a 2 mg / kg durante cinco minutos, proporciona un transportador de electrones artificial para la reducción final de la metahemoglobina través de la vía dependiente de NADPH (figura 2) (5,1)

La respuesta suele ser rápida; la dosis se puede repetir en una hora si el nivel de metahemoglobina es todavía alto una hora después de la infusión inicial, pero el retratamiento con frecuencia no es necesario.

Sin embargo, la  metahemoglobinemia de rebote puede ocurrir hasta 18 horas después de la administración azul de metileno, 60 por ciento son debidos a la absorción prolongada del agente implicado en sitios tópicos o entéricos (29). En consecuencia, es razonable realizar mediciones seriadas de los niveles de metahemoglobina después del tratamiento con AM con el fin de evaluar al paciente por empeoramiento posterior.

TOXICIDAD. Se debe tener precaución para evitar la sobredosificación, como grandes (mayores de  7 mg / kg) o las dosis acumuladas de AM puede provocar disnea y dolor en el pecho, así como la hemólisis en algunos sujetos susceptibles (51,52). Dado que la co-oximetría detecta AM como metahemoglobina, esta técnica no se puede utilizar para seguir la respuesta de los niveles de metahemoglobina a tratamiento con MB. Si fuera necesario, el método específico Evelyn-Malloy discriminará entre metahemoglobina y AM.

AM es un potente inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A, una enzima responsable de descomponer la serotonina en el cerebro. Su uso en pacientes que toman medicamentos psiquiátricos serotoninérgicos puede resultar en altos niveles de serotonina del cerebro (es decir, el síndrome de la serotonina) y debe evitarse siempre que sea posible (53).

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA DAPSONA.

Marcada metahemoglobinemia puede ocurrir después del tratamiento de la dermatitis herpetiforme o infección por Pneumocystis (PCP) con dapsona.

La cimetidina, utilizada como un inhibidor selectivo de N-hidroxilación, puede ser eficaz en el aumento de la tolerancia del paciente a la dapsona, bajando el nivel de metahemoglobina crónicamente en más de un 25 por ciento (54,55). Dado que funciona lentamente, cimetidina no es útil para la gestión de la metahemoglobinemia sintomática aguda provocadas por el uso de dapsona.

PACIENTES CON DEFICIENCIA DE G6PD.  No  se les debe  administrar AM a pacientes con deficiencia conocida de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que la reducción de la metahemoglobina por AM es dependiente de NADPH generado por G6PD (figura 2). Como resultado, AM no sólo pueden ser ineficaz, sino que también es potencialmente peligroso, ya que tiene un potencial oxidante que puede inducir hemólisis en sujetos con deficiencia de G6PD (56).

Fuente UpToDate

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A TODOS LOS INTEGRANTES DE "EL RINCÓN"

December 24, 2014, 2:07 am

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FELICES FIESTAS PARA ESTA GRAN FAMILIA DE "EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA"